OUVERTURE DU CADAVRE TRENTE-TROIS HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Ventre un peu metéorisé, verdàlre infe-

rieurement : point de vergetures.

Tête. Des granulations Manches, nombreuses, opaques et

larges, naissaient de l'arachnoïde, près de la faux. La subll. 16

stance cérébrale était ferme et peu injectée chacun des ventricules latéraux contenait une petite cuillerée de sérosité; le reste était parfaitement sain.

Cou. Le larynx, l'épiglotte, la trachée-artère et le pharynx étaient dans l'état naturel.

Poitrine. Les poumons étaient unis aux plèvres, dans presque toute leur surface, au moyen d'un tissu cellulaire médiocrement serré; ils avaient l'un et l'autre, à leur sommet, dans la hauteur de 50 millimètres, une fermeté considérable, due au développement d'un ass^z grand nombre de granulations grises ou blanchâtres, solitaires ou agglomérées, formant des masses plus ou moins considérables, au milieu desquelles se trouvaient quelques tubercules ramollis. Il y avait encore quelques granulations disséminées dans le reste du lobe supérieur. L'inférieur offrait à peine quelques traces d'engouement, et se laissait néanmoins déchirer avec beaucoup de facilité. — Le cœur était petit, ses chairs fermes; l'aorte parfaitement saine.

Abdomen. On trouva un liquide roussàtre, trouble, fétide, d'une odeur spécitique, dans les flancs el dans le petit bassin ; un grand verre de pus bien lié, jaunâtre, entre le rectum et la vessie; des fausses membranes minces et peu consistantes sur le foie, dans les fosses iliaques, et sur une partie de l'intestin grêle; le péritoine sur lequel elles étaient appliquées. d'un rouge vif, dans beaucoup de points. L'œsophage était parfaitement sain. — L'estomac était volumineux ; sa membrane muqueuse était jaune, mince, d'une médiocre consistance, dans le grand cul-de sac et à sa face postérieure; rose, mamelonnée, d'une épaisseur et d'une fermeté convenables, ailleurs. Elle offrait, au milieu de ses mamelons, une centaine de pet iles ulcérations ; elle était complètement détruite dans les points correspondant!, trèi friable,

JJlAGiNOSllC : AFFECTIoa ÏUHOIUE LATENTE. 243

et on ne pouvait l'enlever, par traction, près du pylore, dans la largeur de4omillimètres.— L'inteslin grêle était médiocrement distendu par des gaz, universellement rose, et, dans quelques points, d'un rouge vif à l'extérieur. Il présentait, à 20 centimètres du cœcum, un trou de 2 millimètres de diamètre environ, en partie obstrué par une pellicule jaunâtre encore adhérente à son pourtour, et il contenait une médiocre quantité de bile. Sa membrane muqueuse était un peu ramollie dans le voisinage du cœcum, et saine ailleurs. Les plaques elliptiques des 1 3 derniers décimètresde l'iléum, au nombre de vingt, étaient ulcérées, et quelquesunes de celles qui les précédaient, un peu roses et boursoufflées, dans une partie de leur étendue. Les ulcérations étaient très irrégulières, largement dentelées; leurs bords, plus ou moins larges ou étroits, fermés par la membrane muqueuse épaissie, ramollie, d'une teinte rose très légère, et par le tissu cellulaire sous-muqueux, non moins épaissi, un peu infiltré, d'ailleurs blanchâtre. Inégalement profondes, les unes résultaient de la destruction de la membrane muqueuse seulement ; les autres de la destruction de cette membrane et du tissu sous-muqueux ; en sorte que la tunique musculaire, un peu épaissie et rougeàtre, était à nu. Enfin, cette dernière, dans un cercle de A millimètres de diamètre, et le péritoine, dans une largeur un peu moins considérable, étaient détruits, au fond de l'ulcération où se trouvait la perforation.— Le gros intestin contenait une petite quantitéde matières fécales, pullacées ou en morceaux ; sa membrane muqueuseetait pâle, ramollie, ne donnait, par traction, que des lambeaux de 2 ai millimètres, dans son premier sixième; puis elle devenait successivement plus consistante, et reprenait, dans son dernier quart, la fermeté qui lui est naturelle.—Les glandes mesentériques étaient violacées, volumi-

2H 'Sr Pir.HL, SYMPTÔMES.

neuses pour la plupart, surtout dans le voisinage du cœcum. — Le foie avait un volume médiocre, une couleur fauve pale, uniforme. — La rate était doublée de volume, avait une teinte claire et une consistance à peu près naturelle. — Les autres viscères étaient parfaitement sains.

Si les symptômes éprouvés par le sujet de cette observation ressemblent, par leur peu de gravité , à ceux qui ont été décrits dans les trois précédentes , ils offraient aussi des différences assez remarquables, qu'il importe de signaler. Les frissons ne revinrent pas seulement plusieurs fois dès le début, ils se répétèrent huit jours de suite , à la même heure, après quoi ils cessèrent spontanément, pour se reproduire de nouveau au vingt-cinquième jour de l'affection. Au lieu d'être indolent, le ventre fut un peu douloureux dès le début; la diarrhée se déclara peu après, et, quelquefois suspendue, elle revint à différentes reprises, alternativement légère et forte. La faiblesse fut aussi plus marquée que dans les autres cas d'affection typhoïde latente; de manière que , malgré l'absence de plusieurs des symptômes les plus caractéristiques, il est vrai de dire que la maladie avait suivi assez exactement sa marche la plus ordinaire. Il faut encore remarquer que la veille du jour où le malade fut admis à l'hôpital , il rendit un verre de sang liquide; symptôme extrêmement rare dans le cours de toute autre maladie aiguë que laffection typhoïde, et qui avait lait soupçonner à INI. Chôme! le véritable caractère de l'affection. Mais d'autres symptômes caractéristiques n'ayant pas eu lieu, il abandonna cette idée, à laquelle je ne m'arrêtai pas davantage; de manière que je ne reconnus la maladie qu'au moment de la perforation. Jusque-là l'état du malade fui un problème pour moi. el la solution m'en pa-

raissait d'autant plus diilicile qu'il y avait une complication pulmonaire, dont la nature était incertaine.

Il faut convenir cependant qu'avec plus d'attention, et en discutant d'une manière rigoureuse les symptômes, j'aurais dû reconnaître la maladie. Sans doute elle avait commencé, jusqu'à un certain point , comme une fièvre quotidienne , les frissons s'étaient renouvelés huit jours de suite régulièrement; mais l'appétit ne revenait pas dans les intervalles , des douleurs de ventre avaient eu lieu peu après le début, la diarrhée avait bientôt suivi : ce n'était réellement ni la marche d'une fièvre intermittente , ni celle de l'entérite. Les symptômes indiquaient néanmoins une affection qui avait son siège dans l'abdomen ; la persistance de la diarrhée, quelquefois seulement interrompue, puis l'évacuation du sang par les selles, la diminution des forces, l'inutilité du régime relativement à la marche de la maladie, etc., etc., tout cela aurait du, malgré le peu d'accélération habituelle du pouls , m'arréter exclusivement à l'idée de l'affection typhoïde. Ajoutons que les taches roses, lenticulaires , ne furent pas recherchées, que l'abdomen ne fut pas exploré convenablement , qu'il en fut de môme de l'état des sens, et que d'un examen plus complet auraient pu jaillir de nouvelles lumières pour le diagnostic.

D'ailleurs, comme dans la précédente observation, il faut nécessairement admettre que l'affection pulmonaire a eu quelque, part aux symptômes éprouvés par le malade. Mais le début de l'affection typhoïde a été très tranché . el l'altération des pbiques elliptiques de Peyer a été si exactement la mémo que celle qu on observe chez les sujets qui succombent ;ï celte maladie, sans complication, qu'il est impossible d'en attribuer la im indre part aux tubercules : en sorte qu'en niellant le fait qui nous occupe parmi les cas

240 3e PARTIT., SYMPTÔMES.

d'affection typhoïde latente , nous le mettons à sa véritable place.

L'observation suivante forme, jusquà an certain point, un lien naturel entre les cas dans lesquels la maladie avait la forme la plus latente, et ceux où elle se montrait avec les symptômes les plus caractéristiques.

XLV«»e OBSERVATION.

Anorexie, diarrhée légère, affaiblissement considérable au début, moindre ensuite ; au seizième jour douleurs à l'épigastre et à l'oreille gauche , surdité le'gère, puis somnolence, quelques vomissements, et enfin, au vingt-troisième jour, altération profonde des traits, douleurs à l'hypo^astre, météorisme, mort le même jour. — Ulcérations au pharynx, destruction partielle de l'épiglotte ; plaques de l'ilèuin ulcérées une d'elles perforée ; glandes mésentériques correspondantes, rouges, volumineuses et ramollies, avec des points purulent--.

Un menuisier, d'une constitution peu forte, d'une (aille moyenne , n'ayant jamais éprouvé d'affection grave , fut admis à l'hôpital de la Charité le 3 novembre 1823. Arrivé à Paris dans la dernière semaine du mois d'août, il était malade depuis quinze jours, et avait presque constamment gardé le lit depuis cette époque.

Au début, au milieu du jour : anorexie, diarrhée légère, sentiment de faiblesse si considérable que le malade ne peut regagner son habitation quavec peine: ces symptômes persistèrent ; seulement la faiblesse diminua un peu , à compter du troisième jour. D'ailleurs, point de frissons, île douleurs de ventre , de nausées ou de vomissements; parfois un peu de chaleur et de sueur pendant la nuit.

Le i novembre : figure un peu animée, sommeil médiocre et calme, intelligence peu développée, fatigue légère dans les membres, faiblesse assez considérable, bien que

pourtant le malade soit venu à pied à l'hôpital , aidé dan bras ; langue un peu rouge au pourtour , anorexie , soif médiocre , ventre souple , indolent , trois selles liquides 5 pouls à quatre-vingt-quatre , chaleur médiocre , un peu de toux , quelques crachats demi-vitrés; attitude convenable. (Décoct. de riz éd. : la». lin; pot. f/omm. simple. )

Le soir : chaleur intense, et, dans la nuit, légères douleurs à l'épigastre, élancements insupportables dans l'oreille gauche, surdité presque complète de ce côté. Le lendemain : môme état de l'oreille, pouls un peu plus accéléré que la veille , chaleur naturelle , langue un peu rouge et sèche au centre, toux plus incommode, crachats plus visqueux et un peu louches ; deux selles liquides, moiteur assez considérable pendant la nuit.

Dans la nuit du 5 au 6 : sueur copieuse, nausées, vomissements débile. Le 6, au matin : môme état que la veille, sauf un peu plus d'accélération du pouls (cent), qui était aussi plus étroit.

Il y eut des coliques assez vives pendant la nuit, autour de l'ombilic. Le 7, elles persistaient, la langue était un peu rouge au pourtour , humide et blanchâtre au centre, la soif médiocre , la chaleur assez forte , le pouls médiocrement accéléré, la céphalalgie intense, la physionomie naturelle; une selle liquide. (Douze sangsues à ïanus. )

Les douleurs se dissipèrent dans la journée , pour reparaître le lendemain ou le surlendemain. Il y eut trois selles chaque jour, et comme le malade rendit quelques vers lombrics, et qu'il en avait rendu huit jours de suite, une semaine avant de tomber malade, on ordonna 30 grammes d'huile de ricin mêlée à pareille quantité de sirop tartareux, à prendre dans la 1 latinée du 9.

Otte potion n'augmenta pas le nombre des selles et ne fil

243 ÎV P\P.TIF. SïtiPTOAIES.

pas rendre de vers. Le 10, le pouls était à quatre-vingt-dix,

la figure moins naturelle que de coutume, avec l'empreinte d'une sorte d'embarras et de malaise.

Dans la journée : assoupissement fréquent , deux selles, dont une involontaire, avec quelques ascarides lombricoïdes. Au milieu de la nuit, vomissement de bile considérable. Le landemain : persistance de l'assoupissement, figure peu altérée, faiblesse extrême, réponses brèves, soif vive, épigastre très sensible à la pression, ventre bien conformé; pouls un peu plus accéléré que la veille; respiration un peu haute et fréquente, poitrine sonore dans toute son étendue, un peu de râle crépitant, gros, en arrière, à droite, près de la colonne vertébrale. {Deux vésic. aux jambes ; foment. émail, sur l'abdomen.)

On remarqua, dans le cours de la journée, une profonde altération des traits , bien que le malade ne parût pas beaucoup souffrir. Le 12, à l'heure de la visite , sa figure était pâle , encore plus décomposée que la veille ; il se plaignait d'une faiblesse extrême, n'accusait pas de grandes douleurs, et néanmoins la région hypogastrique était extrêmement sensible à la pression , et un peu météorisée. Il semblait d'ailleurs très attentif à tout ce qui se passait autour de lui.

Cet état ne changea pas sensiblement dans la journée, et le malade mourut vers sept heures du soir, sans délire, sans râle, et sans qu'on eût remarqué le moment précis où il rendit le dernier soupir.

OUVERTDBE DO CADAVRE TRENTF.-SEl'T HEURES APIVKS I.A MOUT.

Etat extérieur. Peau plus dense et plus épaisse dans le points correspondants aux vésicatoires que dans les parties environnantes.

DIAGNOSTIC { AfPECTION TVPHOÏ0B LATENTE. 249

Tito. Gouttelettes de sang très nombreuses à la surface <lt> ladure-mère; granulations multipliées sur l'arachnoïde cérébrale, près de la faux ; pie-mère très injectée: substance corticale du cerveau d'un rose tendre et ponctuée de sang, la médullaire très injectée; une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux-, deux cuillerées du môme liquide dans les fosses occipitales inférieures. — Les substances corticale et médullaire du cervelet dans le môme état que celles du cerveau.

Cou. La luette et les amygdales n'offraient rien de remar quablc ; il y avait, du côté droit du pharynx, six ulcérations ovalaires, de 6 à 1 2 millimètres dans leur grand diamètre, dont une, plus profonde, reposait sur le tissu musculaire, tandis que les autres avaient pour fond la tunique sous-muqueuse. Le bord correspondant de l'épiglotte était détruit, dans la largeur de deux millimètres environ. La membrane muqueuse de la trachée-artère était d'un rouge vif, inférieurement surtout.

Poitrine. Le cœur était un peu moins ferme que dans l'état ordinaire, d'ailleurs sain ; on trouva des concrétions succiniformes dans chacun de ses ventricules. L'aorte était remplie d'un sang noirâtre et violet, d'une blancheur parfaite. — Les poumons étaient libres, légers, un peu rouges antérieurement ; bleuâtres, lourds et flasques en arrière, où ils ne contenaient presque point d'air, et rendaient , par expression, une petite quantité de liquide noirâtre, assez ténu; offrantà peu près la même résistanceà la traction, dans toute leur étendue. — Les bronches contenaient un peu de mucus et étaient d'un rouge livide intense.

Abdomen. In liquide jaunâtre et roussàtre , trouble, peu abondant, très fétide, existait dans le petit bassin et dans les fosses iliaques. — L'intestin grêle était un peu météorisé; ses circonvolutions étaient réunies entre elles par quel-

2">0 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

<]ues fausses membranes très minces. Tout ce qu'on en voyait était rouge , et cette rougeur, qui devenait très vive après l'enlèvement des fausses membranes, appartenait au péritoine, qu'on pouvait détacher, sans le rompre, du tissu sous-jacent. Une légère pression, exercée sur l'intestin grêle , donna issue à quelques bulles d'un gaz, qui, en traversant le liquide épanché, montrèrent le lieu de la perforation de l'iléum, à 30 centimètres du cœcum, au centre d'une des plaques que je décrirai tout à l'heure. L'estomac était doublé de volume ; sa membrane muqueuse, enduite d'un mucus visqueux , d'un gris mêlé de rouge, mamelonnée dans toute son étendue, si ce n'est le long de la petite courbure et près du pylore; très épaissie et très ramollie le long de la grande courbure, non moins ramollie dans le grand cul-de-sac, où il était impossible d'en avoir des lambeaux par traction. — L'intestin grôle contenait une assez grande quantité de bile et de mucosités. Sa membrane interne était saine, dans la plus grande partie de sa longueur ; offrait, dans sa seconde moitié, un assez grand nombre de plaques elliptiques, grisâtres, tiquetées de gris-bleu, comme cela existe ordinairement dans l'état sain. Deux d'entre elles étaient ulcérées, et le tissu cellulaire sous-muqueux correspondant un peu épaissi et d'un rose tendre. Dans le dernier mètre de l'iléum se trouvaient trente autres plaques, de même forme, placées, comme les premières, à l'opposite du mésentère, épaisses de 4 à 6 millimètres et plus dans quelques points-, et quelques- unes d'entre elles avaient, dans leur grand diamètre, 72 millimètres. La muqueuse était plus ou moins largement détruite à leur surface, et elles étaient formées par une matière homogène, d'une consistance assez généralement la même que celle des glandes lymphatique! légèrement enflammées, jaunâtre ou d'un

rose tendre, assez ferme au centre, plus ou moins friable à leur pourtour , de manière qu'on la séparait sans peine, dansce point, des parties environnantes. Cette matièro, plus ou moins profondément sillonnée , suivant le petit diamètre de quelques plaques, envahissait, dans plusieurs points, la tunique musculaire, de laquelle on la séparait toujours difficilement: elle était intacte sur la moitié des plaques, plus ou moins largement et profondément détruite sur les autres ; et cette destruction était complète sur celle où se trouvait la perforation. Celle-ci avait 3 millimètres de diamètre, et des bords très minces, formés par le péritoine et la tunique musculaire mise à nu, dans la largeur de 2 millimètres. Cette tunique était plus ou moins épaissie dans les points correspondants aux autres plaques; il en était de môme du tissu cellulaire, à leur pourtour , dans la largeur de 12 à 25 millimètres; tandis que la membrane muqueuse était plus ou moins rouge, très ramollie et un peu épaissie, dans leur intervalle. — Les glandes mésentériques, correspondantes au dernier tiers de l'intestin grêle, étaient volumineuses, plus ou moins rouges et friables; et, au centre de quelques-unes d'entre elles, se trouvait un peu de pus. — La membrane muqueuse du gros intestin était rose dans quelques points, et généralement un peu ramoliie et épaissie. Le foie était plus volumineux , plus rouge, plus gorgé de sang , plus friable que dans l'état naturel ; la bile de la vésicule était rousse , claire et assez abondante. - La rate était haute de 15 centimètres , large de 14, épaisse de 6, bleuâtre à l'extérieur, rouge clair à l'intérieur, pt un peu ramollie. — Les autres viscères de l'abdomen étaient sains.

On ne saurait assurément faire remonter la perforation

252 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

au-delà de l'époque à laquelle on remarqua une profonde allération des traits, c'est-à-dire avant les vingt-quatredernières heures de l'existence du malade ; de manière que les symptômes observés antérieurement doivent être attribués aux autres lésions. Bien que peu proportionnés à l'état de l'intestin grêle, plusieurs de ces symptômes pouvaient, au début, à la fin, ou dans le cours delà maladie, indiquer son véritable caractère. Au début, c'était une faiblesse remarquable, dont ne pouvait rendre compte la diarrhée • le lendemain de l'admission du malade à l'hôpital, un commencement de surdité; et , un peu plus tard, l'assoupissement et l'altération des traits. Si à cette dernière époque on ne pouvait guère admettre qu'une affection typhoïde, on devait encore en soupçonner l'existence, peu après son début. Car si la diarrhée ne rendait pas compte de la faiblesse qui avait lieu alors, elle indiquait le siège de l'affection, et celle-ci ne paraissant pas être une entérite proprement dite, on devait pensera l'affection typhoïde; avec d'autant plus de raison qu'il n'était pas possible non plus, à l'époque dont il s'agit, d'attribuer l'affaiblissement à une maladie de la membrane muqueuse de l'estomac , dont les symptômes ne se développèrent que beaucoup plus tard.

Les plaques dures ou molles de l'iléum étaient d'ailleurs fort remarquables : les plaques molles, en ce que le tissu cellulaire qui entre dans leur composition était plus altéré que la membrane qui le recouvre ; ce qui semble indiquer, comme je l'ai dit antérieurement, que l'altération de ce tissu est peut-être primitive, dans certains cas : les plaques dures, en ce que le tissu cellulaire environnant était fort épaissi , dans la largeur de 25 à 40 millimètres, épaississi'tnent qu'on ne pouvait regarder (pie comme consécutif à L'altération plus profonde de celui qui concourait à la formation des plaques.

diagnostic: affection typhoïde LATENTE. Io.j

Cependant, il faut le dire, à celte époque comme plus tard, le nombre des symptômes observés était trop peu considérable pour qu'on put porter un diagnostic certain : on ne rechercha ni les taches roses, lenticulaires, ni les sudamina, ni l'état de la rate; en un mot, l'observation fut recueillie incomplètement- et l'affection, qui fut latente alors, et qui mérite encore ce nom par la bénignité des symptômes, aurait sans doute été reconnue, si le malade eût été ob serve avec plus de soin.

Il faut encore remarquer que l'état, en quelque sorte latent, des plaques de Peyer, ne fut pas le seul ; qu'il en fut de môme des ulcérations du pharynx et de la destruction partielle de l'épiglotte, qui'ne donnèrent lieu à aucun symptôme capable d'en révéler l'existence.

A part un fait qui a la plus grande analogie avec les cinq observations qui viennent'd'ètre exposées, celles-ci sont les seules de cette espèce'que j'aie recueillies ; et bien que les réllexions déjà faites à leur sujet me laissent peu de chose à dire sur leur ensemble, il ne sera pas inutile de revenir rapidement.sw les trois premières, qui offrent entre elles beaucoup de similitude, par le peu de gravité des symptômes, aulant que par le caractère des lésions.

Relativement aux symptômes, les malades éprouvèrent, dès K' début, des frissons, des maux de tète, une soif plus ou moins vive, une diminution plus ou moins considérable de l'appétit; les frissons se renouvelèrent irrégulièrement un certain nombre de fois, la chaleur et la soif furent très médiocres, la diminution ou la perte de l'appétit continuèrent au même degré, l'affaiblissement l'ut peu considérable, jusqu'au moment de la perforation : il n'y eut ni douleurs de ventre, ni diarrhée, dans toute ou presque toute la durée de l'allée-

254 ;>c PARTIE, SIMPTÔMES,

Lion. Loin de là, les selles furent rares, de manière qu'aucun symptôme n'indiquait directement la nature ou le siège de la maladie, et que dans l'absence de beaucoup de symptômes qui n'ont pas été recueillis, et qui peut-être n'existaient pas, on ne pouvait arriver au diagnostic que par voie d'exclusion. Rien ne portait à soupçonner une affection de l'encéphale ou de la poitrine ; et, parmi celles de l'abdomen, on ne pouvait, comme je l'ai dit , penser à l'embarras gastrique, ni à l'embarras intestinal, ni à la gastrite, dont il n'y avait aucun symptôme caractérbtique ; ni à une maladie du foie ou des reins, ni à l'entérite proprement dite-, cette maladie ne pouvant être soupçonnée là où il n'y a ni selles nombreuses et liquides, ni douleurs de ventre. Et comme les sujets qui nous occupent étaient, par leur âge et les circonstances au milieu desquelles ils se trouvaient, du nombre de ceux qui sont les plus exposés à l'affection typhoïde, on arrivait ainsi, par voie d'exclusion , au diagnostic de cette maladie.

Je ne prétends pas néanmoins qu'il soil possible, dans l'absence des symptômes que je vais rappeler, d'établir, d'une manière positive, l'existence de l'affection typhoïde , car un pareil degré de certitude, dans la méthode d'exclusion, supposerait dans la pathologie une perfection qu'elle est loin d'avoir, et aussi que l'état latent n'a lieu , dans les maladies aiguës, que chez les sujets atteints d'aflection typhoïde -, ce qui n'est pas. Ce que je veux dire seulement, c'est que dans des cas analogues à ceux dont il s'agit, tous les soupçons devraient se diriger vers cette dernière affection. Mais qu'aux symptômes indiqués se joignent quelques taches roses, lenticulaires, une évacuation de sang par les selles, la surdite, des éblouissements ou une faiblesse marquée, dès le début, comme dans les deux dernières observations, le diagnostic

DIAGNOSTIC : AFFECTION TU'llOiDt LATENTE. 2.j ;

devient beaucoup plus positif, et l'on peut, comme on l'a vu plus haut, indépendamment d'une prostration extrême, du météorisme et des symptômes cérébraux, attester l'existence de l'affection typhoïde. — L'examen des fonctions des organes des sens et celui de la surface du corps, sont dune d'une grande importance dans les maladies aiguës dont le diagnostic offre de l'obscurité. Il n'est pas moins nécessaire alors d'explorer avec soin la région de la rate, et si on ne la sentait pas à travers les parois de l'abdomen, de percuter méthodiquement la poitrine, puisque l'augmentation du volume de la rate a lieu, comme nous avons vu, dans presque tous les cas où les plaques elliptiques de Peyer sont altérées.

On se rappelle d'ailleurs que dans un grand nombre de cas où les symptômes de Paffection typhoïde ont été très prononcés, à une époque plus ou moins éloignée du début, ils n'ont été , pendant une ou plusieurs semaines , ni plus graves, ni plus caractéristiques que chez les sujets dont il s'agit-, de manière que la différence la plus réelle qui existe entre ces deux formes d'une môme affection., c'est que dans l'une les caractères négatifs de la maladie se prolongent, restent à peu près les mêmes dans tout son cours, tandis qu'à une certaine époque de l'autre, ils font place aux symptômes les plus graves et les plus caractéristiques.

Mais la bénignité des symptômes observés, qui est si remarquable à raison delà terminaison fâcheuse delà maladie, est, jusqu'à un certain point, facile à concevoir ; vu que dans deux des trois cas dont il s'agit spécialement ici, le nombre des plaques altérées était peu considérable ; que dans tous trois, leur pâleur, qui ne pouvait être attribuée à une marche rétrograda, indiquait, comme il a été observé, que l'inflammation n'avait eu que la moindre part à leur altération, à l'ulcération en particulier. — En admettant que le traite

2j6 •')' 1.W.1IL, SïMl>TÙM£S.

mentanliphlogistique soit généralement approprié à l'aftection typhoïde, que pourrait-il dans des cas analogues à ceux dont il s'agit?

Si ces conclusions sont rigoureuses, c'est une nouvelle preuve que dans la description des lésions aucun détail n'est à négliger, puisque se borner ici à indiquer le nombre et la grandeur des ulcérations n'eut pas suffi.

Toutefois, les faits qui précédent n'auraient qu'une médiocre valeur, si l'on n'y voyait que la preuve de la difficulté du diagnostic et le moyen d'y parvenir, dans certains cas. Leur grande importance consiste, ce me semble, en ce qu'ils doivent faire naître, comme je l'ai indiqué, des doutes légitimes sur toutes les affections fébriles sans siège déterminé, qu'on appelle générales, et mettre, par conséquent, sur la voie des problèmes dont il nous importe le plus d'avoir la solution. Quoi de plus semblable, en effet, à une lièvre continue, légère, que l'une ou l'autre des trois observations qui nous occupent? Et, à supposer que, dans ces cas, la terminaison de la maladie eut été heureuse, que les ulcérations, au lieu de gagner continuellement en profondeur, se lussent cicatrisées; quel médecin aurait dit que l'individu malade avait éprouvé une affection typhoïde? que chez lui les plaques elliptiques de l'intestin grêle avaient subi une certaine altération? Je ne veux pas conclure de ces faits que toutes les maladies fébriles, sans siège détermine jusqu'ici, qui atteignent des sujets jeunes et placés dans les conditions les plus favorables au développement de l'affection typhoïde, no sont autre chose que cette maladie ; car il s'agit ici, non de ce qu'on appelle conclusions hardies, mais de conclusions rigoureuses; et celles-ci ne peuvent résulter que d'une masse de faits supérieure à celle que j'ai recueillie relativement à l'objet en question. Mes remarques tendenl seule-

DIAGNOSTIC ! AVll.i.liO.N I ïl lluï|>L 1-AIL.MI.. 25"

nu;nt à fixer l'attention des médecins sur une série du faits qu'il importe beaucoup d'éclairer.

Le nombre de ces maladies fébriles, sans siège déterminé ou sans lésions locales, devient, d'ailleurs, chaque jour plus restreint ; et tel fait qu'on a d'abord placé parmi les affections de ce genre, est mis ailleurs, si on l'examine avec [dus d'attention : au moins est-ce ce qui m'est arrivé. J'avais d'abord réuni, sous le titre de lièvres simples, vingt-quatre des ob servalions que j'ai recueillies; mais, en les examinant avec soin, il ne m'en est resté que six, que je n'ai pu ranger sous un autre titre. Ces six observations étaient-elles autant d'exemples de l'affection typhoïde? Les autres étaient évidemment ou une entérite proprement dite, ou un catarrhe pulmonaire peu intense, accompagné d'un léger mouvement fébrile, ou une angine dans laquelle les symptômes locaux avaient été devancés, pendant vingt-quatre heures, par des symptômes généraux (1).

Enfin, les faits contenus dans cet article confirment entièrement ce qui a déjà été dit, au commencement de ce chapitre, que V affection typhoïde est distincte des autres maladies aiguës, et en particulier de l'entérite proprement dite, bien moins par la gravité, que par le nombre et la variété des symptômes.

Je vais passer maintenant à un ordre de faits différents, opposés, à certains égards, à ceux dont je viens de donner

(i) T'ai donné, dans mon Mémoire sur les. morts subites, l'histoire d'un malade qui offrait trois petites ulcérations dans l'intestin gièU: (page 478), el à l'occasion duquel je «lisais que si l'on pouvait conclure quelque chose d'un fail isolé, on serait porte à croire que les fièvres continues, bénignes, sout ordinairement accompagnées de quelques ulcérations de l'intestin grêle el «le l'inflammation des -lande- un scnlcriques. Ce cas était effectivement un exemple d'affection typhoïde. 11. 17

2J8 3« PARTIE, SÏMFTOMES.

l'histoire. Il y aura bien encore de la disproportion entre les lésions et les symptômes observés; mais tandis que ceux-ci étaient fort légers, dans les précédentes observations, ils seront violents chez les sujets dont nous allons nous occuper, et l'altération des plaques elliptiques peu considérable, au contraire; en sorte quon pourrait se demander, au premier aperçu, si c'était toujours la môme affection.

ARTICLE m.

Affections typhoïdes dont le caractère anatomique pouvait paraître douteux au premier abord.