PHARYNX
au 25; puis à cent vingt-cinq, plus pu moins : la chaleur généralement peu élevée.
Le petit-lait et la limonade furent continués; on prescrivit l'infusion de quinquina et une potion tonique, dans laquelle entraient vingt grains de sulfate de quinine , le 28 seulement. De nouveaux vésicatoires furent appliqués aux cuisses le 26; et ceux des jambes, qui étaient saignants le 24, prirent un meilleur aspect le lendemain, après avoir été pansés avec du cérat camphré.
OÏVERTDRE DB CADAVRE VINGT-NEUF HE€RES APRES lA MORT.
État extérieur. Rien de remarquable: muscles fermes , d'une bonne couleur , non poisseux.
Tète. Des éraillures de la dure-mère donnaient passage à des granulations de l'arachnoïde ( glandes de Pacchioni ) ; il y avait quelques traces d'infiltration au-dessous de cette membrane, deux petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux, et pas une goutte dans les fosses occipitales. La pie-mère était injectée, la substance corticale du cerveau et surtout celle du cervelet d'un rose assez vif; la médullaire sablée de sang : toute la masse encéphalique d'une bonne consistance.
Cou. Le pharynx était d'un blanc mat un peu inégal, comme ondulé; tout son tissu cellulaire sous muqueux infiltré d'un pus presque concret, épais d'une ligne à une ligne et demie en haut, et successivement moins en approchant de la base- Le plan charnu correspondant avait la même épaisseur. On voyait outre cela du côté droit, à la hauteur du sommet de l'épiglotte , une ulcération
l(!4 l" PARTIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
arrondie, d'une ligne et demie de diamètre, reposant sur le tissu cellulaire infiltré. Le larynx et la trachée-artère étaient dans l'état naturel; les ligaments de l'épiglotte épais d'une ligne.
Poitrine. Cœur sain : aorte rouge depuis son origine jusqu'au tronc céliaque. — Adhérences universelles entre le poumon et la plèvre du côté gauche; ce poumon d'un petit volume, rouge, en arrière surtout, ne contenant que très peu de liquide presque sans air. Le droit était un peu plus volumineux, parfaitement libre, ferme et assez élastique, à peu près de la même couleur que le gauche, et comme lui sans hépatisation ni engouement.
Abdomen. Œsophage sain. — Estomac d'un médiocre volume, un peu au-dessous de sa position ordinaire; contenant une petite quantité de liquide trouble et jaunâtre. Sa membrane muqueuse était très pointillée de rouge dans le grand culde-sac, d'un rose tendre à sa face antérieure, grisâtre le long de la grande courbure dans une surface de quatre à cinq pouces, blanchâtre ailleurs* légèrement amincie dans une portion du gran cul-de-sac, d'une épaisseur convenable dans le reste de son étendue; un peu ramollie, excepté V où elle avait une teinte grise, ou une couleur blanche. — L'intestin grêle avait son volume ordinaire. Sa membrane mriqueuse était un peu rose vX très ramollie dans les trois pieds de l'iléum le.s plus voisins du cœcum , grisâtre et d'une bonne consistance ailleurs. Dans la portion ramollie se trouvaient douze plaques elliptiques, d'autant
PHARYNX. l65
plus ramollies, rouges et largement ulcérées qu'on les examinait plus près de la valvule iléo-cœcale : en sorte que clans le voisinage de celle-ci, la muqueuse était détruite dans presque toute la surface de la plaque, et dans la largeur de quelques lignes seulement sur les premières. La portion restante avait une demi-ligne d'épaisseur, et le tissu cellulaire sous-muqueux, plus ou moins rouge et boursouflé, était détruit dans un cercle d'une ligne et demie de diamètre, au centre d'une seule ulcération. Tout le pourtour de l'iléum était rouge, inégal , dans la largeur d'un pouce et demi, contre la valvule indiquée, par suite du développement des petites plaques ordinairement si nombreuses de cette partie, dans l'état normal, ici plus ou moins épaisses et non ulcérées. — Le gros iniestin contenait une médiocre quantité dematières fécales pultacées; son volume était un peu augmenté; sa membrane muqueuse généralement grisâtre, rouge dans quelques points, d'une bonne épaisseur et d'une consistance moindre de moitié que dans l'état naturel. — Les glandes mésentériques correspondantes aux plaques ulcérées étaient d'im rouge peu foncé, mêlé de gris; du volume d'une noisette, et très ramollies. Les ganglions lymphatiques de la grande courbure de l'estomac étaient aussi plus ou moins rouges et volumineux, mais non ramollis. — Le foie dans l'état normal ; la bile de la vésicule pâle et un peu trouble. — La rate doublée de volume, ramollie à un médiocre degré.— Les reins un peu gorgés de sang. La membrane muqueuse de la vessie saine.
l66 II" PA.RÏJE, ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE.
Non seulement le tissu cellulaire sous - muqueux du pharynx était infiltré d'un pus concret , .formant une couche fort épaisse; mais le plan charnu de l'organe n'offrait pas un épaississement moindre. Et cette double lésion qui a eu, à n'en pas douter, une grande part à la mort du sujet, ne fut annoncée par aucun symptôme j ni par la dysphagie, ni par le retour des boissons par le nez, qu'on observe également dans des cas analogues, chez les sujets qui jouissent de l'intégrité des fonctions cérébrales. En sorte qu'il faut admettre que l'inflammation du tissu sous-muqueux et l'épaississement des muscles du pharynx ont débuté après le délire , et que la dernière lésion est parvenue au degré où nous l'avons observée en quelques jours seulement. Bien que fort digne d'attention ce fait n'a cependant rien qui sorte des règles générales, puisqu'on voit la membrane musculaire de l'intestin grêle, par exemple, s'hypertrophier dans un espace de temps aussi peu considérable , quand un obstacle quelconque vient à gêner le cours des matières fécales : et il concourt à démontrer , pour sa part , que l'hypertrophie des fibres musculaires n'est pas une affection essentiellement chronique, comme la plupart des auteurs semblent l'avoir pensé.
Relativement à l'absence des symptômes qui auraient dû annoncer la lésion qui nous occupe, ce fait a aussi son importance; puisque cette absence , ne pouvant être attribuée qu'aux accidents cérébraux, indique comment il se fait que des organes profondément situés ne donnent aucun
piiARYJSrx. 167
signe de souffrance chez des sujets dont le délire a été plus ou moins prolongé.
Il est à peine nécessaire d'observer, après tout ce qui précède, que si les premiers symptômes de la maladie accusaient une lésion de l'intestin , la plus grave, et sans doute aussi la plus ancienne, était celle des plaques elliptiques du jéjunum ; qu'il y avait un rapport exact entre les uns et les autres; que, sous ce point de vue, l'affection ne différait en rien de celles que nous avons étudiées jusqu'ici.
D'ailleurs les ulcérations du pharynx n'eurent pas indifféremment lieu chez tous les sujets ; je n'en ai vu chez aucun de ceux qui succombèrent avant le quinzième jour de la maladie, et je n'en ai recueilli qu'un exemple parmi les individus qui furent emportés après le trentième ( art. 1 5 ). En sorte qu'il est exact de dire, à très peu de chose près du moins, que je ne les ai observées que dans les cas où l'affection n'avait offert une marche ni trop lente ni trop rapide. Et, soit par ce motif, soit à raison du petit nombre d'individus qui en ont offert, les ulcérations du pharynx ne peuvent pas être considérées comme essentielles à la maladie qui nous occupe, comme formant un de ses caractères anatomiques fondamentaux.
2'' Chez les sujets morts autres affections aiguës.
Sur soixante-dix d'entre eux dont j'ai examiné le pharynx avec soin , je n'ai trouvé aucun exemple d'ulcération de cet organe. Si ces faits ne sont pas
l68 II" PARTIE, ANA.TOM1E PATHOLOGIQUE.
assez nombreux pour permettre d'affirmer qua les ulcères du pharynx n'ont lieu dans le cours des maladies aiguës, que chez les sujets emportés par des affections de la nature de celle qui nous occupe spécialement, ils rendent la chose très vraisemblable, font de ces ulcérations une lésion très importante, et, comme nous le verrons plus tard, un des caractères anatomiques secondaires de cette affection.
Quant aux autres lésions du pharynx , j'ai rencontré le tissu cellulaire sous-muqueux infiltré de pus dans un cas de péripneumonie , et le plan musculaire de cet organe hypertrophié à sa partie moyenne , chez un sujet mort des suites de la scarlatine. A part quelques ecchymoses , le plan charnu n'offrait pas d'autres lésions. Je n'ai noté dans ce cas, ni infiltration du tissu sous-muqueux correspondant, ni altération quelconque de la membrane muqueuse; et je me demande s'il n'y aurait pas eu oubli de ma part , n'ayant jamais rencontré, jusqu'à ce jour, l'hypertrophie des muscles du pharynx que consécutivement à une inflammation de la muqueuse, ou du tissu cellulaire sousmuqueux. Quoi qu'il en soit, c'est à ces deux faits que se réduisent les lésions que m'a présentées le pharynx des soixante-dix sujets dont il s'agit.
ARTICLE II
De l'œsophage.
1 " Chez les sujets morts d'affection typhoïde. A part deux cas d'hypertrophie de sa membrane
OESOPHA.GE. 1^9
musculaire, l'œsophage ne m'a offert d'autres lésions que des ulcérations, le les ai observées sur sept sujets , c'est-à-dire dans la même proportion , ou à très peu de chose près, que celles du pharynx; encore que les cas dans lesquels on observait les unes et les autres ne fussent pas toujours les mêmes ( obs. 3 1 , 02 ).
Peu nombreuses, elles étaient limitées aux environs du cardia ( obs. 26, 3i , 36, 4^ ), ou à la partie moyenne de l'organe ( obs. 32 ). En grand nombre elles existaient dans toute sa longueur , ou du moins ne s'arrêtaient qu'à un pouce ou deux de la base du pharynx; et alors elles étaient à la fois plus multipliées et plus larges près du cardia que partout ailleurs (obs. l\2). — Ovalaires et disposées verticalement, leur grand diamètre variait de deux à douze lignes. Superficielles pour la plupart, quelques unes étaient profondes, et reposaient sur la tunique musculaire qui n'en était pas sensiblement altérée ( obs. 36 ).
Bien qu'elles n'eussent pas un rapport évident avec l'état de la membrane muqueuse de l'estomac, il est vrai de dire néanmoins que dans la plupart des cas où elles avaient lieu, cette membrane était profondément altérée.
D'ailleurs, comme cela a été remarqué pour les ulcérations du pharynx , on ne les observait pas chez les sujets qui avaient succombé du huitième au quinzième jour de l'affection , mais seulement chez ceux qui étaient morts seize jours au moins après le début. Cinq des cas dont il s'agit ont été offerts par des individus emportés du seizième au
vingt-septième jour de la maladie , les deux autres par des sujets enlevés après cette époque ; c'est-àdire que, proportion gardée, ces ulcérations étaient à peu près également fréquentes chez ceux qui avaient succombé dans l'une ou l'autre période.
2° Chez les sujets morts d'autres maladies aiguës.
Les ulcérations de l'œsophage semblent, comme celles du pharynx, exclusivement propres aux sujets qui meurent de l'affection qui nous occupe spécialement; au moins n'en ai-je pas rencontré d'exemple à la suite des autres maladies aiguës. J'ai bien observé , dans trois de ces cas, une altération profonde de l'œsophage, dans laquelle sa membrane muqueuse était détruite dans une certaine largeur; le tissu cellulaire sous-jacent ramolli, aminci , presque entièrement détruit ; ra4tération s'étendant à la membrane muqueuse de l'estomac, sans interruption. Mais évidemment cette lésion n'était pas la même que celle dont il s'agit, et la proposition énoncée n'en reste pas moins rigoureusement vraie.
ARTICLE III
De l'estonvac 1° Chez les sujets morts de l'ajfection typhoïde. Son volume était ordinairement le même que dans l'état normal; assez souvent néanmoins il m'a paru un peu diminué. Trois fois je l'ai trouvé supérieur de moitié à ce qu'il est chez la grande majorité des sujets ( obs. i/| , 25 , 45); et dans un quatrième cas il était doublé (obs. — Bien entendu que
KSTOMAC. 1 7 1
je fais abstraction des sujets emportés par la perforation de l'intestin grêle, et chez lesquels l'augmentation du volume de l'estomac était assez souvent considérable, mais accidentelle.
La muqueuse gastrique était, dans la plupart des cas, plus ou moins profondément altérée; tantôt ramollie et amincie, et même détruite; tantôt ulcérée; tantôt plus ou moins ramollie, altérée ou non dans sa couleur, et sans amincissement; tantôt mamelonnée. Quelquefois simples, ces lésions étaient le plus ordinairement combinées : je vais les passer successivement en revue.
Du l'amollissement avec amincissement , et de la destruction de la membrane muqueuse de l'estomac.
Le ramollissement avec amincissement de cette membrane offrait les deux variétés que j'ai décrites ailieu rs ( 1 ) ; se présentait tan tôt sous forme continue, tantôt sous forme de bandes plus ou moins larges et nombreuses ; occupait la plus grande partie de la surface de l'estomac (obs. lo, i5, 28, 34)r ou seulement son grand cul-de-sac, en totalité ou en partie (obs. 6, 27, 36 , 42} ; ou une plus petite étendue de ce viscère, le voisinage du pylore.
Dans quelques cas où cette double lésion avait lieu par bandes, la membrane muqueuse était détruite dans une étendue paripis considérable ; et dans l'un d'eux, en même temps qu'elle perdait de
(0 Voyez mon mémoire sur celle lésion , en téte dec(nix que j'ai publics en un volume in-8. 1826.
son extrême mollesse vers l'extrémité de la bande, sa teinte blanche et bleuâtre était remplacée par une teinte rouge foncé , ce qui pouvait faire croire que telle avait été sa couleur à une époque moins avancée (obs. 36). Dans un autre où la destruction de la muqueuse était plus étendue , le tissu cellulaire correspondant était aussi presque entièrement détruit, et les parois de l'estomac sans consistance dans le même point (obs. i3). D'ailleurs la membrane muqueuse intermédiaire à ces bandes était plus ou moins profondément altérée. Quelquefois rouge, très ramollie, elle reprenait ordinairement l'épaisseur qui lui est naturelle d'une manière graduée; beaucoup plus rarement d'une manière brusque.
Dans presque tous les cas où elle se présentait sous forme continue, la lésion qui nous occupe était moins évidente au premier coup d'œil , n'offrait pas l'aspect blanc et bleuâtre qui la faisait si aisément reconnaître sous forme de bandes ; la membrane muqueuse n'était complètement détruite dans aucun point , et avait une couleur jaunâtre ou grisâtre , ou bistre , comme cela a lieu , dans de semblables cas, chez les sujets qui succombent à des maladies chroniques.
Le ramollissement avec amincissement eut lieu chez neuf des quarante-six sujets dont il s'agit , ou la cinquième partie des individus environ; dans une proportion à peu près égale chez ceux qui avaient succombé du huitième au quinzième jour de l'affection, du quinzième au vingtième et du vingtième au trentième; un peu moins frécjuem-
ment chez ceux qui monriirent après cette époque. Et si nous partageons ces sujets en deux groupes, de manière à réunir dans l'un tous ceux qui ont succombé du huitième au vingt-cinquième jour de l'affectiorî , et dans l'autre ceux qui ont été emportés après le vingt-septième jour, nous aurons pour les premiers, au nombre de trente, huit cas de ramollissement avec amincissement ; et pour les seconds , au nombre de dix-sept, un seul exemple de la même lésion; encore était-elle bornée au voisinage du pylore, moins étendue et moins profonde que chez les autres sujets (obs. 43)'
Ce fait est remarquable , en ce qu'il indique que la longueur des affections dites fièvres typhoïdes ou ataxiques , n'est pas la circonstance la plus favorable au développement de l'altération qui nous occupe, et que celle-ci contribue probablement beaucoup à accélérer le terme fatal.
Des ulcérations de la membrane muqueuse de l'estomac.
Ces ulcérations, si différentes par leur peu d'étendue, leur exacte circonscription, leurs bords coupés net et à pic, de la destruction de la membrane muqueuse gastrique à la suite du ramollissement qui vient d'être décrit, étaient aussi beaucoup plus rares. Je ne les ai observées que quatre fois, chez des sujets morts aux quatorzième , vingtquatrième et trente-sixièmejour de l'affection (obs. 1 5', 35, 59, Elles étaient plus ou moins multipliées, au nombre de vingt ét au-delà ; avaient lieu
174 11' PARTIE, A.NATOMIF. PATHOLOGIQUE.
à la face antérieure de l'estomac chez deux individus, près du pylore et de la grande courbure chez les deux autres. — La membrane muqueuse était mamelonnée dans une certaine étendue , là où elles avaient leur siège, dans un cas ; elle n'offrait point d'altération de consistance et d'épaisseur dans le même point, chez les autres sujets.
Comme je l'ai indiqué, ces ulcérations étaient petites (deux à trois lignes de superficie), incomplètes pour la plupart; c'est-à-dire que la partie de la membrane muqueuse où elles avaient lieu n'était pas entièrement détruite. — Le plus ordinairement arrondies , elles avaient , dans im cas , une forme alongée, semblable à celle d'une boutonnière dont on écarterait les bords par le milieu (obs. 23).
Elles n'étaient d'ailleurs , chez aucun sujet, la lésion unique de la membrane muqueuse de l'estoïnac. Celle-ci était ramollie et amincie dans deux cas, simplement ramollie dans deux autres, et dans une étendue plus ou moins considérable.
Du ramollissement simple de la membrane muqueuse de
l'estomac.
Cette espèce de ramollissement existait chez un assez grand nombre d'individus; quelquefois universel , le plus ordinairement limité à une région de l'estomac, son grand cul-de-sac surtout; avec ou sans rougeur.
Le ramollissement était universel, la membrane
lîSTOMAC.
muqueuse avait perdu la moitié ou les deux tiers de la consistance qui lui est naturelle , chez quatre sujets emportés du vingtième au vingt-sixième jour de l'affection (obs. 3, 7, 19, 45). Sa couleur était orange ou grisâtre , ou offrait un mélange de rouge et de gris dans les mêmes cas; et, à une exception près, elle était plus ou moins largement mamelonnée.
Le ramollissement était borné au grand cul-desac qu'il comprenait en totalité ou en partie chez dix sujets, qui tous, si l'on en excepte un, l'offraient à un degré peu considérable. — Une couleur rouge plus ou moins vive, continue ou disposée en losanges plus ou moins irréguliers, s'y joignait dans la moitié des cas. — La membrane muqueuse offrait en outre, chez trois sujets, un aspect mamelonné, plus ou moins étendu et assez prononcé.
De l'état mamelonné de Ja membrane muqueuse de l'eslomac.
Cet état existait chez treize individus , ou environ les deux septièmes d'entre eux ; occupait , à part le grand cul-de-sac, la presque totalité de la surface de l'estomac dans neuf cas; était limité dans d'autres, à sa face antérieure, au voisinage du cardia , ou à sa grande courbure. Quelquefois simple (obs. 1, 16, 20), il se compliquait ordinairement , comme on l'a déjà vu, de quelque autre lésion; soit du ramollissement simple de la membrane muqueuse du grand cul-de sac, soit du ramollissement avec amincissement du même or-
gane (obs. 28, 36), soit de quelque ulcération (1 ).
Que l'état mamelonné fût simple ou compliqué, la partie de la muqueuse qui en était le siège n'avait plus la couleur qui lui est naturelle , était tantôt d'une légère teinte rouge, tantôt orange clair, le plus ordinairement grisâtre et bleuâtre; et cette dernière couleur était plus fréquente chez les sujets qui avaient succombé après le vingtième jour que chez ceux qui avaient été emportés avant cette époque. La consistance de la membrane se trouvait aussi plusoumoins diminuée dans plusieurs cas, et trois fois je l'ai vue manifestement épaissie.
D'ailleurs, l'état mamelonné était beaucoup plus fréquent chez les sujets morts du huitième au vingtième jour de l'affection , que chez ceux qui avaient succombé plus tard. Les premiers, au nombre de dixsept, offraient sept exemples de cette lésion ; et les seconds, au nombre de trente, six seulement. Et si l'on groupe encore un peu différemment les individus dont il s'agit, que l'on mette d'un côté ceux qui sont morts avant le vingt-septième jour (trente-un), de l'autre, ceux qui ont été emportés plus tard (seize) , la différence devient beaucoup plus considérable encore ; on trouve douze estomacs mamelonnés chez les premiers, et un seulement chez les seconds. En sorte que si, comme je l'ai dit ailleurs , l'état mamelonné de la muqueuse gastrique a fi equemment une marche lente, cette marche peut aussi, dans un certain nombre de cas, être plus
(i) "Voyez pour de plus amples détails sur celte lésion , l'appendice placé à la suite de mon mémoire sur le ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac.
OU moins aiguë. Il serait difficile en effet d'admettre que, dans ceux qui nous occupent, l'état mamelonné fût antérieur à l'affection typhoïde ; les sujets chez lesquels il a été observé paraissant jouir d'une parfaite santé au moment où ils furent atteints de cette dernière maladie.
Le ramollissement et la couleur plus ou moins rouge que présente assez souvent, comme on l'a vu, la membrane muqueuse mamelonnée, déposent en faveur de cette manière de voir ; ces attributs étant ceux de l'inflammation aiguë. Et relativement aux cas où l'état mamelonné était uni à une couleur plus ou moins grisâtre et bleuâtre , la muqueuse conservant sa consistance ordinaire, ils ne sont pas une objection aussi réelle qu'on pourrait l'imaginer à ce qui vient d'être dit; puisque la couleur rouge de la période aiguë de l'inflammation des plaques elliptiques de l'intestin grélë , passe assez rapidement, comme nous l'avons remarqué dans la première partie de cet ouvrage, au gris-bleu; qu'au commencemefltde cette marche rétrograde ces plaques offrent ce mélange de gris et de rouge qui formait la couleur de la muqueuse gastrique dans un des cas dont il s'agit. Et ce qui montre encore combien cette interprétation des faits est naturelle , c'est que la couleur grise était , suivant ce qui a été dit tout à l'heure, plus commune chez les sujets qui avaient succombé après le vingtième jour, que chez ceux qui étaient morts avant cette époque; à peu près comme cela a lieu po(u^ les plaques elliptiques de l'iléum ; et comme on aurait pu le prévoir, les traces de la marche
1 7ti h" rARTllL , A NAÏOM I E PATHOLOGIQUE.
rétrograde des lésions devant être d'autant plus fréquentes et plus prononcées, qu'il s'agit d'individus morts à une époque plus éloignée du début de l'affection.
De quelque manière que nous considérions l'état mamelonné de la muqueuse de l'estomac, toujours est-il que cet état est une lésion; qu'ainsi toutes les altérations de cette membrane ont été d'autant plus fréquentes et plus profondes , que la marche de l'affection avait été plus rapide.
Enfin , la muqueuse gastrique avait , chez treize sujets , ou un peu moins de la troisième partie des cas, la consistance, l'épaisseur et le velouté qui lui sont naturels , était en conséquence parfaitement saine ; sauf une légère nuance rose dans le grand cul-de-sac, chez quelques individus, rarement dans toute l'étendue de l'estomac, et qu'on ne peut considérer que comme l'effet d'une simple congestion.
2" Chez les suj^s morts d'autres maladies aiguës.^ "
1" De soixante- douze individus dont la muqueuse gastrique a été observée avec soin , douze , ou un sixième, l'avaient ramollie et amincie , sous l'une ou l'autre des formes qui ont été indiquées. L'un avait succombé à la péritonite, les autres à la péripneumonie , à la dysenterie, à l'arrachnitis , au ramollissement aigu du cerveau, à l'érisypèle phlegmoneux des membres. Le dernier était mort dans des circonstances tout-à-fait inattendues, à la suite d'une légère éruption assez mal dessinée. La plupart étaient plus âgés que ceux qui succoni-
bent aux fièvres ty phgïdes ; mais chez le plus grand nombre , les deux tiers , l'affection avait eu une marche rapide, et la mort était arrivée du sixième au vingtième jour, à compter du début. Elle avait eu lieu du vinat-huitième au soixante-neuvième chez les autres sujets.
2° Des ulcérations existaient chez trois individus , ou dans la vingt-quatrième partie des cas.
3° Le ramollissement simple de la muqueuse eut lieu chez dix-huit sujets ; huit fois dans toute l'étendue, ou la plus grande partie de l'étendue dfe l'estomac , dix fois dans son grand cul-de-sac seulement. Il était considérable dans cinq des premiers cas, dans six des seconds ; et médiocre dans les autres. — Universel ou borné au grand cul-de-sac , la muqueuse qui en était le siège était plus ou moins rouge chez onze sujets : et, comme celui qui était accompagné d'amincissement , on le rencontrait plus souvent chez les individus qui avaient succombé rapidement, que chez ceux dont la maladie avait traîné en longueur. On en trouvait des traces chez des péripneumoniques morts en quatre ou cinq jours seulement.
4° Ijètat mamelonné existait chez vingt-huit sujets, ou les quatre dixièmes environ, et, chez seize d'entre eux, dans la plus grande partie de la vçiwqueuse ; ordinairement à un degré remarquable , plus prononcé que dans l'affection typhoïde. — Comme dans celle-ci, la couleur de la portion mameloimée était plus ou moins profondément altérée ; en sorte qu'elle n'avait la blancheur qui lui est naturelle que dans un des vingt - trois cas où
1 8o H* PARTIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE'.
elle a été décrite. Elle était rose ou rouge dans sept , tous relatifs , à une exception près, à des individus morts assez rapidement, ou du sixième au vingtneuvième jour de l'affection; grisâtre ou bleuâtre chez le reste des sujets. — D'ailleurs, l'état mamelonné n'était simple , ne formait la lésion unique de la membrane muqueuse, que dans treize cas. Il coïncidait avec le ramollissement et l'amincissement chez six individus , et chez plusieurs autres avec le ramollissement simple de la muqueuse qui tapisse le grand cul-de-sac. La partie mamelonnée était elle-même ramollie chez cinq sujets.
J'avais cru d'abord pouvoir attribuer la différence qui existe dans la proportion des cas où j'ai rencontré la lésion qui nous occupe, à la suite des affections typhoïdes et des autres maladies aiguës , à la différence d'âge des sujets; ceux qui succombèrent à ces dernières étant généralement d'im âge avancé (i). Je suis bientôt revenu de cette explication en examinant mes tableaux plus en détail ; l'état mamelonné étant proportionnément aussi commun chez les individus qui n'avaient pas au-delà de vingt-cinq ans , que chez ceux qui étaient d'un âge beaucoup plus avancé^. — Une dernière remarque qu'on ne doit pas o^iblier, c'est qu'ici, comme à la suite des affections typhoïdes , l'état mamelonné était un peu plus fréquent chez les. sujets dont la mort était survenue rapidement, que chez ceux qui avaient succombé, après un laps de temps plus ou moins considérable.
(i) L'âge des individus dont il s'agit , était terme moyen , de quarante-six ans.
Enfin, j'ai trouvé la membrane muqueuse de l'estomac parfaitement saine, sauf une légère altération de couleur dans quelques cas, ordinairement bornée au grand cul-de-sac, chez quinze individus, ou environ la cinquième partie de ceux dont il s'agit.
En résumé , non seulement les altérations de la membrane muqueuse de l'estomac étaient les mêmes chez les sujets emportés par l'affection qui fait l'objet spécial de ces recherches , et chez ceux qui avaient succombé à d'autres maladies aiguës; mais la proportion des cas dans lesquels ces lésions existaient n'offrait que des différences assez légères.
Ainsi l'on trouvait le ramollissement avec amincissement chez la cinquième partie des individus morts d'affection typhoïde , et chez la sixième partie de ceux qui avaient été empor|:és par d'autres maladies non moins aiguës ;
Des ulcérations chez la douzième partie des premiers, et la vingt-quatrième partie des seconds;
Le ramollissement simple dans un peu moins du tiers des cas d'affection typhoïde, et le quart de ceux relatifs à d'autres maladies ;
L'état mamelonné dans une proportion inverse et à peu près la même.
Enfin, la membrane muqueuse de l'estomac était dans l'état normal chez les deux septièmes des sujets morts d'affection typhoïde, et chez la cinquième partie de ceux qui avaient succombé à d'autres maladies.
Pnisf[ue la membrane muqueuse de l'estomac
l82 II" PARTIT'., A.NATOMTE PATHOLOGIQUE.
n'est pas altérée dans tous les cas où l'affection qui nous occupe a lieu; qu'on la trouve dans l'état normal chez des sujets qui succombent très rapidement et chez lesquels on ne saurait admettre que la lésion , si elle eût existe, ait pu disparaître complètement ; que dans les cas où l'une des lésions indiquées existe, elle ne se développe, comme je l'ai indiqué dans la première partie de cet ouvrage, qu'à une époque plus ou moins éloignée du début: il s'ensuit rigoureusement qu'une fièvre typhoïde ou putride , ou ataxique, n'est pas plus une gastro-entérite qu'une péripneumonie n'est une gastro-péripneumonie, bien qu'on trouve la membrane muqueuse de l'estomac plus ou moins profondément altérée chez un grand nombre de sujets qui succombent àuneinflammation du parenchynepulmonaire. En sorte que tout ce qu'on peut conclure des faits exposés, et cette conclusion est d'une extrême importance , c'est que dans tous les cas où une affection aiguë, quelle qu^elle puisse être, donne lieu à lin mouvement fébrile de quelque durée, la membrane muqueuse de l'estomac devient, à une époque variable de la maladie, le siège d'une lésion plus ou moins grave, suivant la prédisposition du sujet: lésion qui accélère plus ou moins la mort, et en est, dans certains cas, la véritable cause.
Si d'ailleurs je me suis abstenu d'apprécier la nature des diverses lésions qui viennent d'être décrites, c'est qu'elles n'ont rien offert de particulier, que je m'en suis occupé dans un autre ouvrage (i).
([) Voyez clans mes recherches sur la plitliisic le rhapitn» relatifà la incinbrauc inuciucuse de l'estomac.
DIIOUKJNUM.
Toutefois, je dirai, relativement au ramollissement avec amincissement de la muqueuse gastrique, que les doutes que j'éprouvais sur sa nature, à l'époque où je m'en suis spécialement occiq^é, n'ont fait que s'accroître; qu'il me parait extrêmement vraisemblable que chez un certain nombre desujets, la lésion dont il s'agit n'est point inflammatoire; soit parcequ'on ne trouve pas alors de traces évidentes d'inflammation autour de la partie ramollie, amincie et pâle; soit parceque , dans ces cas , le tissu cellulaire sous-muqueux participe à l'altération de la membrane muqueuse , est ramolli et aminci comme elle, n'est enflammée dans aucun point ; ce qui est tout le contraire de ce qui arrive dans l'inflammation violente de la muqueuse colite; ce qu'on ne saurait concevoir dans Thypo thèse où la lésion serait inflammatoire. Les faits relatifs à la membrane muqueuse de l'un et l'autre intestin viendront d'ailleurs à l'appui de ces réflexions.
ARTICLE IV
Du duodénum.
C'était la partie du tube digestif la moins fréquemment et la moins profondément altérée.
1 " Chez les sujets morts affection lyphoide.
La membrane muqueuse était dans Tétat naturel sur huit des vingt - deux sujets chez lesquels je l'ai décrite avec soin ; (i) rose ou rouge chez quatre ,
(i) JTai examiné le duodënum chez tous les individus; mais n'en ayant pris note que dans vingt-deux cas , mon analyse ne pçiil porter que sur ce nombre.
1 84 11' l»AilTlE , AJNATOMIE PAÏIIOLOGIQUE .
d'une manière continue ou par taches ; grisâtre chez deux autres emportés à une époque assez avancée de la maladie; ramollie à divers degrés dans trois cas où elle était rouge. — Les cryptes offraient un développement remarquable dans sa portion valvulaire chez le même nombre d'individus, dont deux présentaient le ramollissement indiqué. — Enfin , il y avait une ou deux petites ulcérations peu profondes , d'une ligne et demie à deux lignes de diamètre, près de la valvule pylorique ou au-delà, chez deux sujets.
2° Chez les sujets morts d'autres maladies aiguës.
La membrane muqueuse du duodénum était saine chez un peu moins de la troisième partie des sujets dont il s'agit ; rose ou ronge , inégalement ou d'une manière uniforme dans neuf des trente-six cas où j'ai fait mention expresse de sa couleur; grisâtre et rougeâtre chez la neuvième partie des individus ; ramollie chez trois d'entre eux. — Ses cryptes étaient plus ou moins développées, jaunâtres ou blanchâtres chez six. — Aucun ne présentait la plus légère ulcération.
A part cette dernière lésion , l'état de la membrane muqueuse du duodénum n'offrait donc pas de différence sensible chez les sujets emportés par l'affection typhoïde, ou par toute autre maladie aiguë. Mais cette exception est remarquable, en ce qu'elle indique, avec les faits déjà mis sous les yeux du lecteur, une grande disposition à l'ulcération ,
dans le cours des maladies qui sont l'objet spécial de cet ouvrage.
ARTICLE V
De l'intestin grêle.
Volume; nature des matières contenues; couleur, consistance, épaisseur de la membrane muqueuse; altération des plaques elliptiques'' ou glandes agminées de Peyer; cryptes solitaires.
1° Chez les sujets morts d'affection typhoïde. Volume de l'intestin.
Il n'offrait ordinairement rien de remarquable ; en sorte que je ne l'ai trouvé un peu augmenté que sur quatorze des trente-neuf sujets chez lesquels je l'ai examiné, parmi lesquels je ne compte pas ceux que la perforation de l'iléum avait emportés. Il était considérable chez deux individus morts aux vingt-huitième et vingt-neuvième jours de l'affection. (Obs. 29, 33.)
La marche plus ou moins rapide de la maladie semble avoir eu quelque influence sur la proportion des cas dans lesquels ce faible degré de météorisme existait ; au moins l'ai-je observé sur la moitié des sujets morts dans les première, seconde et quatrième périodes , et sur la sixième partie seulement de ceux qui avaient succombé dans la troisième.
Ces faits indiquent que le météorisme de l'intestin grêle n'est pas l'effet des ulcérations; celles-ci étant rares, superficielles, de peu d'étendue, chez
1 86 11^ PARTIE , AWATOMÎF, PATHOLOGIQUE.
les sujets morts du huitième au quinzième jour de l'affection , et chez lesquels la proportion des cas de météorisme est plus considérable que chez les individus morts du vingtième au trenlième, dont les ulcérations se présentent dans des conditions opposées. Ce qui sera dit plus tard au sujet du gros intestin confirmera cette manière de voir; et l'on verra en outre que si le météorisme de l'intestin grêle n'est ni plus fréquent ni plus marqué après la mort, il n'est pas possible de croire à sa disparition avant le terme fatal.
De l'invagination de l'intestin.
J'ai rencontré l'invagination du bout supérieur de l'intestin grêle dans l'inférieur dans trois cas ; et , comme cela a ordinairement lieu , sans observer de symptômes qu'on pût lui rapporter. Deux des sujets dont il s'agit étaient morts au huitième jour de l'affection ( obs. 1 1 , 1 3 } , l'autre au vingtsixième (obs. 6). Que conclure d'un si petit nombre de faits ?
Des matières contenues dans l'inlestm.
Deux fois seulement j'ai noté la présence d'un certain nombre d'ascarides lombricoïdes dans l'mtestin grêle, chez des sujets morts aux onzième et vingt-troisième jour de l'affection. Mais j'ai la certitude d'avoir souvent omis d'en faire mention dans mes notes; de manière que ce iiombre est
[INTESTIN GKÊLE. 1 87
loin d'expriiTier celui des cas dans lesquels ils existaient réellement^ plus forte raison de donner une juste idée de tous les faits de complication vermineuse ; plusieurs individus chez lesquels je n'ai pas trouvé de vers après la mort, en a3^ant rendu un plus ou moins grand nombre pendant la vie.
A part un cas de perforation où il. y avait à peine quelques traces de mucus dans l'intestin , tous les sujets en offraient une quantité plus ou moins considérable. Il était surtout abondant près du duodénum, chez la moitié des individus morts du huitième au quinzième jour de l'affection , et chez la quatrième partie de ceux qui avaient succombé après cette époque. Différence ^dont on ne peut se rendre qu'imparfaitement raison par l'état de la membrane muqueuse.
I.a bile était ordinairement abondante et très liquide, quelle que fût sa couleur. Celle-ci était le plus souvent, roussâtre ou jaune clair. On rencontrait plus fréquemment la teinte orange chez les sujets qui avaient succombé rapidement ou avant le vingtième jour de l'affection , que chez ceux qui étaient morts plus tard ; non pas dans toute la longueur de l'organe, mais seulement, ou presque toujours, dans les points où la membrane muqueuse était plus ou moins rouge. Ce qui semble indiquer que cette teinte avait pour cause l'exhalation d'une plus ou moins grande quantité de sang: et les faits qui suivent viennent à l'appui de cette manière de voir. — Un sujet mort au onzième jour de la maladie et dont la membrane muqueuse de l'iléum était
rouge , offrait dans cette partie un liquide de même couleur, assez abondai^ et très visqueux (obs. 9). Chez deux autres qui furent emportés aux quatorzième et vingt-deuxième jours , cette même portion de l'intestin , la seule dont la membrane muqueuse fût altérée, contenait un liquide noir, brunâtre, ou jaune foncé brun, assez épais (obs. 24, 36). Chez un quatrième qui mourut au vingtième jour, il y avait une matière au moins aussi foncée et plus épaisse dans toute la longueur de l'intestin , dont la muqueuse était aussi généralement plus oii moins rouge , offrait quelques taches noires et un ramollissement plus ou moins considérable; abstraction faite, comme chez les autres sujets, des plaques elliptiques de l'iléum.
Il est remarquable d^ailleurs, que ces cas , les seuls de ce genre qui se soient présentés à mon observation, étaient relatifs à des individus dont la maladie avait eu une marche rapide.
De la couleui" de la membrane muqueuse.
Cette couleur offrait plusieurs variétés qu'il n'est pas inutile d'étudier avec soin.
Elle était blanche dans toute l'étendue de l'intestin , ou à très peu de chose près , chez douze individus dont:
4 sur 10 de la 1" série.
3 sur 7 de la a*
5 sur 20 de la 3" I fiur n de la 4*
C'est-à-dire que la proportion des cas dans lesquels l'intestin conservait la blancheur qui lui est naturelle , était d autant plus considérable que la maladie avait été plus promptement funeste.
C'était le contraire pour la couleur grise , dont j'ai à peine trouvé des traces chez deux sujets morts avant le vingtième jour de l'affection; qui existait dans presque toute l'étendue de l'intestin chez sept de ceux qui avaient succombé du vingtième au trentième, le plus ordinairement après le vingt-septième (obs. 2, 19,25,33,35,59), et chez quatre des individus qui avaient péri à une époque plus éloignée (obs. i5,i6, 17,00).
La couleur rouge avait lieu chez un plus grand nombre de sujets que les précédentes, ou dans la troisième partie dés cas; à peu près dans la même proportion pour chacun des groupes entre lesquels j'ai réparti mes observations ; six fois dans toute la longueur ou presque toute la longueur de l'intestin (obs. 3, 11, i4, 4^ 5 44- ) ? dix fois dans la moitié, le tiers ou le quart de l'organe, et presque toujours alors dans la portion la plus raprochée du coecura.
Enfin , la couleur j aune , àont j'aurais pu réunir les exemples avec ceux de la couleur blanche, puisqu'elle semble n'être que celle-ci masquée par la bile, cette couleur n'existait que dans quatre cas; chez un des sujets de la première série , dans presque toute la longueur de l'intestin (obs. 58) ; chez un de ceux de la seconde , dans quelques points seulement (obs. 27 ); chez deux des individus de la troisièmc( obs. 22, ).
Il est digne de remarque que la couleur grise est la seule que je n'aie rencontrée, à très peu près du moins, que chez un certain ordre de sujets, ceux qui ont succombé à une époque plus ou moins éloignée du début. En sorte qu'à supposer ce fait l'expression d'une loi, il s'ensuivrait que la couleur grise n'a lieu à la suite des affections de la nature de celle qui rîous occupe, que chez les sujets morts vingt jours , et ordinairement bien davantage après le début. Ce qui ne pourrait avoir lieu, ce me semble, que par Tune de ces deux raisons; ou parceque cette couleur ne se développerait telle, ou de prime-abord , qu'à cette époque de la maladie ; ou parcequ'elle serait une transformation de la couleur rougCc Et cette dernière supposition paraîtra de beaucoup la plus vraisemblable, si l'on se rappelle que la dégradation dont il s'agit a lieu , à la même époque, pour les glandes mésentériques, les plaques elliptiques de l'iléum , et même , bien que d'une manière moins évidente, pour la membrane muqueuse de l'estomac , dans les cas où elle est mamelonnée , et dans quelques autres encore.
Consistance de la membrane muqueuse.
Cette consistance, à part les plaques elliptiques dont il sera parlé tout à l'heure, était naturelle dans toute la longueur de l'intestin , ou à très peu près, chez neuf des quarante-deux individus chez lesquels je l'ai examinée; savoir :
INTESTIN tillÊLI'.. 1 I
chez 2 sujets, sur 9 du 1" groupe.
2 sur 7 du 2"
2 ?ur 18 du 3'
3 sur 9 du
En sorte que la membrane muqueuse de l'intestin grêle avait plus souvent la consistance qui lui est naturelle chez les individus dont l'affection avait traîné en longueur, que chez ceux qui avaient succombe rapidement ; surtout du vingtième au trentième jour.
Elle était ^lus ou moins ramollie dans les autres cas; treize fois dans toute l'étendue de l'intestin, vingt fois dans les trois quarts , la dernière moitié, le dernier quart, ou les trois ou quatre derniers pieds de la longueur de l'organe.
Ce ramollissement avait lieu chez les quatre groupes de sujets de la manière suivante :
1° Il était universel chez deux des individus qui avaient succombé du huitième au quinzième jour de l'affection , et très peu considérable chez l'un d'eux (obs. lo) ; presque universel chez trois autres (obs. 9, 11, 1 3), et si profond chez l'un, que la membrane n'avait que la consistance du mucus; borné aux deux ou trois pieds de l'iléum voisins du cœcum , chez les deux derniers.
2° Il était universel et très considérable chez deux sujets emportés dans la période suivante (obs. 3o, 36.) 11 occupait la moitié ou le dernier tiers de l'organe chez trois autres ; et chez l'un d'eux la muqueuse était^sans la moindre consistance.
v3° 11 était général chez huit sujets enlevés du vingtième au trentième jour de Taffection, et à un
médiocre degré dans trois cas; borné au dernier tiers ou aux trois ou quatre derniers pieds dans huit autres, dont quelques uns l'offraient au degré le plus considérable.
4° Enfin; il était universel chez un des sujets du dernier groupe , borné au dernier tiers de l'intestin chez deux autres ( obs. i5, 3o), aux trois pieds voisins du cœcum chez les deux derniers (obs. 14, 16).
Le ramollissement dont il s'agit étant une lésion secondaire, il serait assez naturel de croire que s'il est moins fréquent chez les sujets qui ont succombé après trente jours de maladie, que chez ceux qui ont été emportés plus tôt, c'est peut-être parcequ'il rétrograde ; d'autant plus, comme nous l'avons vu tout à rheure,que la couleur grise (dégra dation probable de la couleur rouge) est plus fréquente chez les mêmes sujets que chez les autres. Mais on peut faire à cette manière de voir plus d'une objection plausible, ainsi que nous le verrons plus tard.
J'ai dit que le ramollissement de la membrane muqueuse de l'intestin grêle était secondaire ou accessoire; et cela résulte incontestablement de ce que chez plusieurs des sujets morts du huitième au quinzième jour de l'affection, et chez lesquels on ne saurait admettre que la lésion ait pu disparaître entièrement, cette membrane avait la consistance qui lui est naturelle.
Mais, quelle était la nature de ce ramollissement? On ne peut essayer la solution de ce problème qu'en comparant entre elles l'épaisseur , la
INTESTIN GRÊLE. - IQ-)
consistance et la couleur de la muqueuse qui nous occupe. Or, voici les éléments de la question rapprochés les uns des autres.
Dans huit des douze cas où le ramollissement existait à un degré plus ou moins considérable danà toute ou presque toute la longueur de l'intestin , la membrane muqueuse était pâle ou grisâtre; elle était plus ou moins rouge dans les autres, à la fin, ou dans la dernière moitié, ou dans toute l'étendue de l'iléum; et le ramollissement n'était pas plus considérable dans ceux-ci que dans les premiers. Il n'y avait d'épaississement manifeste que chez deux sujets dont la muqueuse était blanche , ou seulement tachée de rouge pâle dans quelques points. Que conclure de ces faits? Faut-il admettre que le ramollissement rouge et le ramollissement blanc ont chacun une cause à part? que l'un est inflammatoire, l'autre d'une nature différente? Cette question que je me suis déjà faite ailleurs sans pouvoir la résoudre (i) me semble pouvoir être décidée aujourd'hui affirmativement, au moins dans certains cas. Car s'il est vrai que le ramollissement soit l'effet ordinaire de l'inflammation aiguë; que là où l'on trouve réunis la rougeur , l'épaississement et le ramollissement , l'inflammation soit certaine; que là où le ramollissement et la rougeur existent sans épaississement , la chose soit encore très vraisemblable; il n'en est pas ainsi quand le ramollissement a lieu dans des circonstances opposées, c'est-à-dire sans rougeur et sans épaississe-
(i) Voyez mes recherches sur la phlhisie, page 99^
lîieiiL. Une autre mariière de voir n'aurait de fondenient , ce nie semble, qu'autant qu'il serait prouvé que la nature n'a qu'un mode pour arriver au ramollissement qui nous occupe; et le contraire me paraît positivement établi pour le ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac et du tissu cellulaire correspondant , comme il a été dit plus haut; et nous verrons dans peu qu'il en est encore ainsi pour d'autres organes , dans beaucoup de cas. Loin donc de penser que le ramollissement de la membrane interne de l'intestin grêle soit toujours inflammatoire, il me semble nécessaire d'admettre qu'il est d'une autre nature chez quelques sujets.
On objectera peut- être à cette manière de voir, que dans quelques cas où la membrane muqueus( du jéjunum était ramollie sans rougeur ni épais sissement, les plaques elliptiques de cette portion de l'intestin étant d'ailleurs dans l'état naturel, on a trouvé les glandes lymphatiques correspondantes plus ou moins rouges et volumineuses; ce qui semblerait indiquer une inflammation de la muqueuse. A quoi je répondrai que le même état des glandes a été observé dans des cas où cette membrane était parfaitement saine , comme nous le verrons fort en détail dans la suite; de manière que cette objection est sans force.
Nous avons vu dans la première partie de cet ouvrage, au sujet des plaques elliptiques de l'intestin grêle, que toutes les fois qu'elles sont ramollies et épaissies , elles sont rouges ; que toutes les fois qji'clles sont ramollies et rouges, elles sont épais-
sies : et c'est une nouvelle raison de croire que les divers attributs de l'inflammation ne s'isolent pas aussi aisément qu'on pourrait l'imaginer; qu'un seul de ces attributs , la rougeur, l'épaississement ou le ramollissement, ne suffit pas pour attester l'inflammation de l'organe où on l'observe.
Je suis loin de prétendre néanmoins qu'il ne faille reconnaître pour enflammés que les organes à la fois épaissis, rouges et ramollis, ou seulement ramollis et rouges ; l'histoire des membranes séreuses suffir^^p^our faire justice de cette manière de voir. On rie saurait douter non plus que quelques membranes muqueuses, celles de la trachéeartère et du larynx , ne soient quelquefois enflammées sans être sensiblement épaissies et ramollies.- On peut en dire autant de celle de la vessie ; et nous avons vu, chez un sujet dont l'histoire précède, la membrane muqueuse delà vésicule biliaire manifestement enflammée, puisqu'elle avait sécrété une certaine quantité de pus, sans être ramollie ou épaissie d'une mani'ère appréciable (Obs. i ). Mais cela n'a pas toujours lieu , à beaucoup près ; et pour en revenir à notre sujet , quand on observe une inflammation partielle, évidente, de la muqueuse de l'intestin grêle, au-dessus des cryptes solitaires, par exemple, on trouve cette membrane à la fois ramollie, plus ou moins rouge et épaissie. Tout cela prouve que la question qui nous occupe n'est pas aussi facile à décider qu'on pourrait le croire, et que l'histoire du ramollissement des membranes muqueuses est loin d'être complète.
Des plaques elliptiques, ou glandes agminees de Peyer.
Les plaques elliptiques de l'iléum étaient plus on moins profondément altérées chez tous les sujets , dans l'espace de deux à huit pieds. Elles l'étaient dans toute l'étendue de l'intestin dans un seul cas.
Cette altération se présentait sous deux formes bien distinctes, et ordinairement faciles à reconnaître au premier coup d'oeil. Je les exposerai successivement.
Première forme de l'altéralion des plaqnes elliptiques.
Elle offrait chez les mêmes individus de nombreux degrés, dont les plus graves occupaient 1 voisinage du coecum , et les plus faibles les plaques qui en étaient le plus éloignées.
Entre les plaques plus ou moins altérées on n'en trouvait presque jamais dans l'état naturel : ce qui indique , comme je l'ai remarqué plus haut , que leur altération avait lieu d'une manière progressive, du coecum vers le duodénum; et non pas simultanément , dans des points plus ou moins éloignés les uns des autres.
he passage des plaques saines à celles qui étaient altérées avait lieu dans quelques cas d'une manière graduée , le plus ordinairenlent d'une manière brusque; et l'on trouvait chez quelques sujets tous, ou presque tous les degrés de la lésion. En allant des plaques les moins altérées vers celles qui Tétaient le plus , ou vers le cœcum , voici ce qu'on observait.
INTESTIN GRÊLE. i Q'J
Les premières formaient une saillie peu considérable, avaient une couleur pâle ou d'un rose tendre. Les points grisâtres qui , dans l'état naturel , existent chez presque tous les sujets et indiquent l'orifice des cryptes, avaient disparu, et le ramollissement de la muqueuse était fort peu considérable. Après ces plaques en venaient d'autres dont l'épaisseur, le ramollissement et la rougeur étaient progressivement plus marqués. Les premières d'entre elles offraient, dans quelques cas, une surface comme grenue , ou finement mamelonnée , sur laquelle on distinguait un plus ou moins grand nombre d'orifices béants, qui tenaient la place des points gris dont il vient d'être question, et n'étaient autre chose que les orifices des cryptes. De manière que dans ce degré, l'effet le plus remarquable de la lésion était le développement et pour ainsi dire l'exagération de la structure des parties (obs. 1,10, 1 3 , 21). Bien que la simple inspection fendît cette disposition évidente, on pouvait en avoir une nouvelle preuve en enlevant la plaque elle-même , ou plutôt la portion de membrane muqueuse qui concourt à sa formation ; car alors on trouvait les saillies observées à sa face fibre plus ou moins marquées à sa face adhérente ; et en mettant cette plaque entre l'oeil et la lumière, on voyait alternativement des points opaques et des points demitransparents qui indiquaient (ces derniers) les intervalles des cryptes. — Le tissu cellulaire sousmuqueux était plus ou moins épaissi , d'un rouge tendre, analogue à celui de la muqueuse : en sorte que la saillie formée par les plaques était ,
dans ce premier degré de la lésion , le résultat du double épaississement de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent.
A la suite de ces plaques s'en trouvaient d'autres plus rouges, plus épaisses, plus larges, plus molles , uniformes , non mamelonnées , sans orifices béants , dont les cryptes n'étaient plus distinctes. On ne pouvait pas les enlever par traction comme les précédentes , et le tissu cellulaire sous-muqueux était aussi plus rouge et plus épais qu'au-dessous des plaques dont la muqueuse était moins altérée.
Enfin , à une distance plus ou moins rapprochée du cœcum , les plaques offraient des ulcérations : les unes commençantes ou superficielles, avec destruction incomplète de la muqueuse ; les autres plus profondes, avec destruction entière de cette membrane ; tantôt uniques , tantôt multiples su une même plaque : en sorte que la destruction d la muqueuse, dans toute la largeur de la plaque, était due tantôt à la réunion de plusieurs petites ulcérations , tantôt à l'auginentation progressive d'une seule et même ulcération.
Le tissu cellulaire sous-muqueux qui formait la surface des ulcérations était, sur plusieurs d'entre elles , à peu près dans le même état que sur les plaques non ulcérées ; n'offrait pas de traces de destruction : tandis que sur d'autres plus voisines du cœcum , il était détruit dans une épaisseur et dans une étendue variables; et la tunique musculaire mise à nu était ordinairement plus ou moins rouge et épaissie, ses fibres bien distinctes. Dans quelques (;as ell(\s étaient détruites dans une certaine éten-
INTESTIN GRÈLlï. 1^9
j due; et la membrane péi itonéale venant à se rom- ()re, il en résultait une perforation , ordinairement unique, quelquefois double chez le même sujet. Huit des quarante-six individus dont j'analyse les * lésions en étaient l'exemple.
D'ailleurs tous ces degrés d'une même altération avaient eu lieu, dans quelques cas, très rapidement ; de manière que la perforation , qui en était le dernier terme, existait chez un sujet mort au quatorzième jour de l'affection, et quarante heures après le début des accidents dont elle avait été la cause. Plus tard je reviendrai sur ces perforations ; mais il convient dès à présent de remarquer qu'elles avaient constamment lieu près du cœcum , dans les dix derniers pouces de l'iléura: ce qui esit une conséquence du fait signalé plus haut; savoir, que l'altération des plaques était d'autant plus profonde qu'elles étaient plus rapprochées de la valvule iléo- , cœcale.
A part leur profondeur et leur étendue qui étaient, comme on vient de le voir, extrêmement variées, les ulcérations offraient entre elles de notables différences. Leur pomtour qui était ordinairement régulier, ovalaire ou arrondi , était anguleux, comme dentelé dans quelques cas. Ou biçn, au lieu d'être coupés perpendiculairement, leurs . bords l'étaient en dédolant; de manière que la destruction de la muqueuse, avait lieu dans une largeur plus considérable que celle du tissu cellulaire, q(ù à son tour était plus largement détruit que la membrane musculaire. Chez quelques sujets aussi, les bords, au lieu d'être coupés net, offraient
des lambeaux plus ou moins larges, étaient plus ou moins décollés dans une certaine largeur (obs. i , i3, 5i,4/|).
C'est surtout chez les individus morts du quinzième au trentième jour de l'affection, que l'altération qui nous occupe présentait toutes les nuances et les caractères indiqués. Mais il- n'en était pas ainsi che^ ceux qui avaient succombé avant le quinzième jour, ou après le trentième. Chez les premiers les ulcérations étaient généralement petites , peu profondes et peu nombreuses; ou bien (cette disposition eut lieu dans deux cas) elles manquaient, et les plaques elliptiques étaient seulement pius ou moins rouges , épaissies et ramollies dans une partie de l'iléum. Un cas de cette espèce s'est encore offert chez un des sujets morts à une époque plus avancée, au vingt-deuxième jour de l'affection (obs. 22) ; mais c'est le seul que j'aie observé parmi les individus dont la marche de la maladie n'avait pas été extrêmement rapide.
Chez ceux qui avaient été emportés plus tard , ordinairement après le trentième jour, les plaques elliptiques, ulcérées ou non ulcérées, offraient les modifications suivantes. Leur couleur rouge plus ou moins intense, indiquée plus haut, était remplacée par un mélange de rouge , de gris et de bleu , dans des proportions variées. Ou bien elles étaient grisâtres et bleuâtres , sans mélange de rouge , avaient une épaisseur moindre et une consistance plus marquée que les plaques rouges : de manière que plus elles s'éloignaient de la couleur de celles-ci, moins elles étaient épaisses et molles
INTESTm GRÊLE. 201
Ces diverses nuances de couleur, depuis le rouge jusqu'au gris ; ces divers degrés d'épaississement , de ramollissement , de la. manière et dans la progression indiquées , dans des cas où lamort avait eu lieu à une époque éloignée du début , me paraissent démontrer que les plaques qui en étaient le siège avaient eu, à une certaine période de l'affection , tous les caractères des plaques rouges , et que les différences observées entre elles et celles-ci étaient une suite de la marche rétrograde de la nature, et du retour des plaques à l'état normal : ce dont nous avions déjà pu nous convaincre dans la première partie de cet ouvrage.
Le tissu sous-muqueux offrait les mêmes dégradations de couleur, de consistance et d'épaisseur; que les plaques fussent ou ne fussent pas ulcérées. Celles qui étaient ulcérées n'avaient, dans quelques uns des cas dont il s'agit , rien autre chose de remarquable : dans d'autres leurs bords étaient plus ou moins affaissés dans toute ou seulement dans une partie de leur étendue ; et dans quelques uns la surface de l'ulcération , plus ou moins déprimée, était brillante et polie, revêtue d'une pellicule extrêmement mince, transparente comme les membranes séreuses, et continue avec le tissu sousmuqueux placé au pourtour de l'ulcération. C'était une véritable cicatrice, attestant une marche rétrograde et un travail réparateur de quelque durée. Aussi n'en ai-je rencontré d'exemple que chez les sujets morts à une époqile éloignée du début de l'affection; c'est-à-dire après trente-sept, quarante et quarante-trois jours de maladie (obs. 1 5, 1 6, 1 7).
202 11* PARTIE, ANATOMlli PATHOLOGIQUE.
D'ailleurs les ulcérations cicatrisées, ou seulement en voie de cicatrisation , offraient , clans quelques cas, les mêmes particularités que les ulcérations de la peau qui affectent la même tendance. Tandis que la cicatrice commençait d'un côté , elle semblait ne pouvoir se faire de l'autre , la muqueuse et le tissu sous-muqueux étant décollés dans une partie du pourtour de l'ulcération (obs. 36). On trouvait, dans un autre cas , au milieu d'une cicatrice déjà avancée, des débris de membrane muqueuse, ou espèces d'îlots qui indiquaient que sur la plaque où on les observait, comme sur beaucoup d'autres où il n'y avait pas de cicatrice, plusieurs ulcérations s'étaient manifestées à la fois.
Enfin, dans les cas où il y avait des cicatrices entières ou commençantes , toutes les ulcérations n'en offraient pas : le travail réparateur, plus ou moins avancé , n'existait que dans le voisinage du cœcum : de manière, comme je l'ai déjà remarqué plus haut, que la nature suivait toujours la même marche, soit dans la production, soit dans la réparation du désordre.
Les petites plaques qui, dans l'état naturel , existent ordinairement entre les plaques elliptiques de l'iléum , partageaient assez souvent l'état de celles-ci; offraient les mêmes lésions, et au même degré. 11 en était à peu près de même de celles qui précèdent immédiatement la valvule iléo-cœcale , et occupent, dans la largeur d'un pouce et demi à deux pouces et demi, tout le pourtour de l'intestin, ou à très peu près. Elles étaient plus ou moins rouges ou bleuâtres , ramollies , épaissies, ulcérées ;
INTESTIN GRÊLE. 2,o3
plus exactement confluentes que dans l'état normal; mais moins profondément ulcérées, en général , que les dernières plaques elliptiques de l'iléum. Aussi, comme je le rappellerai plus tard, n'ai-je observé qu'un cas de perforation dans l'espace qu'elles occupent.
Seconde forme de l'altération des plaques elliptiques.
Entre cette forme et la précédente , toute la différence consistait dans le mode d'altération du tissu sous-muqueux ; de manière que nous n'avons à nous occuper que de celui-ci.
Au lieu d'être plus ou moins rouge, épais et humide, sans autre altération de structure; de partager seulement à un degré plus ou moins remarquable l'inflammation de la muqueuse qui le recouvre , comme dans la variété précédente ; le tissu cellulaire sous-muqueux était transformé , dans toute ou presque toute la longueur de la plaque, en une matière homogène , sans organisation apparente , d'une teinte rose plus ou moins faible ou jaunâtre , aride ou luisante à la coupe , plus ou moins résistante ou friable , de deux à trois lignes d'épaisseur.
Il était facile de se convaincre que le développement de cette matière avait heu, non à la surface du tissu sous-muqueux, mais dans son épaisseur , en faisant une incision perpendiculaire à la plaque qui en était le siège ; car alors on voyait , à son pourtour, le tissu dont il s'agit se bifurquer, et ses lames, encore rcconnaissables dans la largeur do
deux lignes ou environ , écartées l'une de l'autre par la matière en question.
Tant que les plaques n'étaient pas ulcérées, que leur membrane muqueuse était seulement plus ou moins rouge, épaissie et molle, elles avaient une surface plane et uniforme ; la matière qui les distingue des premières offrait une certaine consis- . tance à sa face supérieure , et cette consistance était plus considérable à mesure qu'on s'approchait de la tunique musculaire, à une certaine distance de laquelle elle était comparable à celle des glandes lymphatiques saines. Mais une fois ulcérées, ces plaques étaient inégales , plus ou moins profondément sillonnées , ordinairement dans le sens de leur petit diamètre ; reconnaissables à la première vue, à raison de ces inégalités et de la couleur jaune qu'elles empruntaient à la bile ; et la matière qui les formait spécialement était très friable à leur surface , bien que d'une bonne consistance près de la tunique charnue.
D'ailleurs cette friabilité n'avait pas seulement lieu dans les points découverts ; on l'observait encore , chez quelques sujets , dans ceux qui ne l'étaient pas ; et alors on séparait sans effort la matière qui nous occupe des parties avec lesquelles elle était encore unie. Dans quelques cas cette séparation s'était faite spontanément, et la portion détachée, sans odeur, ne tenait au pourtour de l'ulcération que dans une très petite étendue.
Aucun liquide n'était uni à cette matière dans les points, non découverts, où elle était friable; en sorlo qu'on ne peut comparer son mode de sé-
paration à celui de la matière tuberculeuse, à laquelle sa couleur et, dans beaucoup de cas , la rapidité de son développement ne permettent pas d'ailleurs de la comparer. On ne peut pas non plus l'assimiler à celui des eschares gangréneuses , auxquelles elle ne ressemblait sous aucun rapport. De manière que si nous connaissons quelques unes des circonstances principales de son développement et de sa destruction, nous ignorons sa nature.
Ordinairement bien circonscrite par le contour des plaques, elle envoyait, dans quelques cas, des prolongements étroits , ou espèces d'appendices, à une ou deux lignes de distance.
On l'observait aussi dans l'épaisseur des petites plaques irrégulières qtii" se trouvent dans l'intervalle des plaques elliptiques, et elle se présentait chez plusieurs sujets sous forme déboutons, de deux à trois lignes de diamètre et d'une hauteur égale.
Ce mode d'altération des plaques existait chez un peu moins de la troisième partie des individus, ou chez treize des quarante-six dont nous étudions l'histoire; était réuni au premier dans trois cas (obs. 5, 18, 24); sans complication du même genre dans les autres (obs. 4 , 6, 7 , 8, 9 , 10, 23, 52 , 58 , 45 ) ; et n'occupait pas une moindre étendue de l'intestin que le premier. Il est même à remarquer que le seul cas dans lequel les plaques aient été altérées dans toute la longueur de l'organe , appartient à la forme qui nous occupe (obs. 4); forme qu'on- pourrait appeler dure^ par opposition à la première qu'on appellerait molle,
206 11" PARTIE, ANATOMIE P ATHOLOGIQUIÎ .
et que je désignerai désormais par les expressions de plaques dures et de plaques molles.
Un fait digne d'attention, c'est que les plaques dures avaient lieu , proportion gardée , beaucoup plus fréquemment chez les sujets morts du huitième au quinzième jour de l'affection , que chez ceux qui avaient succombé après cette époque. Les cas où on les observait étaient distribués de la manière suivante :
6 chez les lo sujets du i" groupe.
2 chez les 7 du 2'
5 chez les 20 du y
Ces proportions tiennent-elles à une loi ? Fautil au contraire les attribuer au hasard ? La première supposition me semble la plus vraisemblable , vu que la proportion des cas diminue du premier au second groupe, de celui-ci au troisième, et que je n'ai pas observé un seul exemple de plaques dures chez les sujets qui ont succombé après le troisième jour de l'affection. Y aurait-il plus de péril attaché à ces plaques qu'aux plaques molles?
Si les plaques altérées offraient entre elles de notables différences relativement au mode de lésion du tissu cellulaire, elles se rapprochaient, en ce que la lésion de ce tissu avait lieu dans tous les cas où les plaques étaient altérées , quelle que fût leur altération; que les sujets eussent été emportés rapidement ou après un espace de temps plus ou moins considérable ; que la membrane muqueuse des plaques fût très rouge, très ramollie et très épaissie, ou que cetie lésion existAt à im degré très modéré;
que les cryptes dont la réunion forme la partie principale de la plaque fussent o\i non reconnaissablés. De manière qu'il n'est pas possible de décider si l'une de ces deux lésions était primitive ou consécutive, et que, les ayant toujours rencontrées réunies, nous devons être portés à croire qu'elles se sont développées simultanément. Conclusion presque rigeureuse, la seule qui ne soit pas en opposition avec les faits, et qui ajoute encore au caractère spécifique de la lésion, puisque dans la plupart des cas où les membranes muqueuses sont enflammées, le tissu cellulaire sous-muqueux ne participe pas à l'inflammation.
Je devrais peut-être tirer de l'état des plaques dures une conséquence plus inattendue. Car sur plusieurs d'entre elles la membrane mucpieuse, bien que ramollie, ne l'était pas à un degré extrême, et la matière dure placée au-dessous n'en était pas moins fort épaisse alors. I^oin donc de considérer cette dernière lésion comme conséquence de la première, ce qui serait admettre un effet disproportionné avec la cause, on conclurait plus rigoureusement des faits, en admettant que chez un certain nombre de sujets atteints d'affection typhoïde, l'altération du tissu cellulaire des plaques commence avant celle de la membrane muqueuse correspondante. N'oubHons pas toutefois qu'il n'y a ici que des probabilités.
D'ailleurs, que les plaques elliptiques fussent dures ou molles, le nombre de celles qui étaient plus ou moins profondément altérées était ordinairement considérable, de douze à qunrante dans
les deux tiers des cas, et dans ceux où elles étaient le plus larges et le plus rapprochées, elles occupaient , réunies aux cryptes solitaires et aux petites plaques, dans les deux derniers pieds de l'intestin ,, la plus grande partie de sa surface.
Un autre fait , qu'il importe de remarquer, c'est que , quand la mort arrivait peu après le début , le nombre des plaques plus ou moins pi»ofondément altérées était considérable , généralement plus que dans la circonstance opposée.
Des cryptes isolées, ou gîandes de Brunner.
Ces cryptes, qu'on n'aperçoit pas dans l'état naturel, existaient dans l'intervalle des plaques elliptiques plus ou moins profondément altérées dans douze cas , dans une étendue de deux a trois pieds, rarement plus ; "toujours dans le voisinage du cœcum; et, à une exception près, elles étaient d'autant plus rapprochées et plus volumineuses , qu'on les observait plus près de cet intestin.
Ordinairement un peu aplaties et blanches, elles étaient quelquefois arrondies , d'une couleur rousse ou grisâtre. Elles ne m'ont offert un point gris à leur centre , commer on le voit le pins souvent sur les plaques elhptiques dans l'état normal, ou sur les cryptes plus ou moins éparses du gros intestin, que chez un sujet. Chez deux autres elles étaient plus ou moins rouges , miliaires d'abord, puis successivement plus volumineuses en approchant du cœcum; avaient subi, dans cette dernière partie, une ulcération semblable à celle des plaques elliptiques.
Les cryptes plus ou moins rouges n'étaient pas les seules au-dessous desquelles le tissu cellulaire sous-muqueux fût plus ou moins altéré. Ce tissu formait ordinairement une petite saillie arrondie , blanchâtre, qu'on ne pouvait enlever par le grattage, au-dessous de celles qui avaient une couleur blanche; et , comme ces petites tumeurs ne m'ont paru avoir d'orifice chez aucun sujet, on peut se demander, ce me semble , si elles sont réellement des cryptes , au moins dans le plus grand nombre des cas. L'observation suivante , la seule qui m'ait offert l'altération qui nous occupe dans toute la longueur de l'intestin grêle , offre aussi quelque sujet de doute à cet égard.
Il est d'ailleurs remarquable que les cryptes n'ont offert d'ulcérations que dans trois cas , et toujours dans le voisinage du coecum (obs. 1 1, 18, 59).
XX»' OBSERVATION (i).
Diarrhée, anorexie, ddcourageiiient au début, douleur de gorge depuis trois jours; progression de la diarrhée et des douleurs de gorge; symptômes du croup, délire; mort au quatorzième Jour. — Granulations blanches dans toute l'étendue de l'intestin grêle ; plaques elliptiques de l'iléum rouges et ramollies; glandes mésentériques rouges, volumineuses et ramollies, près du coecum surtout; fausse membrane sur le pharynx et les voies ;te'riennes , etc. , etc.
Un domestique , âgé de vingt-trois ans , à Paris depuis onze mois, d'un tempérament bilioso-san-
(i) Cette observation fait partie de celles qui se trouvent dans mon mémoire sur le croup. J'avais cru pouvoir en retrancher, lors de sa publication, des détails que je rétablis ici, notamment ceux qui regardent l'intestin grêle.
2 1 O li' PARTIK , ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
giiin, fort , large , bien développé, ordinairement bien portant, fut admis à l'hôpital de la Charité le 12 août 1823, alorsmalade depuis trois jours pleins. L'affection, qui ayait été précédée d'un le'ger mal de gorge pendant quarante-huit heures , avait débuté par un sentiment de fatigue universelle, le découragement, l'anorexie, la soif, la diarrhée, de légères douleurs à l'épigastre , qui était sensible à la pression ; et le lendemain étaient survenus des frissons, la chaleur et des sueurs. Ces symptômes avaient persisté, la diarrhée était devenue tous les jours plus considérable ; les douleurs de gorge n'avaient pas sensiblement augmenté.
Le 1 3 au matin : figure médiocrement colorée , tête lourde, un peu d'abattement, douleurs dans les membres et dans les lombes : anorexie, langue grisâtre, soif vive , déglutition facile; ni douleurs ni rougeur au pharynx ; ventre bien conformé , mou, indolent; dix selles dans les dernières vingtquatre heures , quelquefois accompagnées de coliques; urine facile et rouge: chaleur douce, pouls à soixante-seize, sans caractère particulier: toux rare , existant depuis le mal de gorge ; bruit respiratoire sans mélange de râle.
Le lendemain , au moment de la visite, la chaleur était un peu plus élevée , le pouls à quatrevingt-quatre , les autres symptômes comme la veille, et il n'y avait pas de bourdonnements d'oreille. ( Dix-huit sangsues à l'anus ; eau de riz gommée , ter. )
La diarrhée continuant ( dix à douze selles en vingt-quatre heures), on réitéra l'application des
INTKSTIN GRÊLE. 3 1 1
sangsues les 1 5 et. 1 6 , et il n'y eut pas de sellé le 1 7. La chaleur fut assez élevée , il y eut beaucoup de malaise , quelques nausées dans la nuit du 1 5 au 16, et ce dernier jour des éblouissements et de la céphalalgie : le pouls était un peu étroit, à soixante-seize; la langue blanchâtre et villeuse.
Dans la nuit du >7 au 1 8, épistaxis considérable, douleurs de gorge. Le 18 au matin ces douleurs subsistaient, le voile du palais était rouge, sans enflure, la déglutition difficile et souvent excitée ; il y avait des picotements et de la chaleur dans la partie enflammée ; le pouls était assez large , à quatre-vingt-huit ; la chaleur modérée , la faiblesse moins considérable que les jours précédents ; les facultés intellectuelles en bon état, la physionomie assez naturelle. [Eau de riz ; jidep.)
Le 19 la douleur de gorge continuait; on voyait sur les amygdales et les côtés de la luette qui était rouge et infiltrée , une f;msse membrane luisante, incomplètement opaque , qui tapissait aussi le pharynx; la voix était un peu altérée, le malade éprouvait une sorte d'embarras dans le larynx et la trachée-artère, au moment de la déglutition; craignait de satisfaire la soif qui était vive, à cause de la douleur de gorge; avait eu quatre selles et des sueurs assez copieuses pendant la nuit. Son pouls était un peu étroit, à quatre-vingts; sa figure exprimait le malaise et l'abattement; on voyait quelques taches roses lenticulaires sur l'abdomen. {Vingt sangsues aux mâchoires.)
Le 20 , abattement moins considérable , physionomie beaucoup plus naturelle; fausse membrane
212 PARTIE , ANATOMIJÎ PATHOLOGIQU j:.
bien plus opacjue que la veille, voix altérée comiiie dans l'angine gutturale, région laryngée un peu sensible à la pression , respiration peu accélérée (dixsept) ; le malade se trouve encore moins bien qu'à l'ordinaire. ( Vingt sangsues au cou ; petit' lait. )
Le 21 (les sangsues n'avaient pas été appliquées), la fausse membrane enveloppait toute la luette, et s'étendait un peu au-devant; la déglutition causait des picotements et des déchirements insupportables à la gorge ; la respiration était à vingt-cinq, le pouls à quatre-vingt-dix, un peu étroit; il y avait eu quatre selles et quelques coliques, le ventre était souple; les autres symptômes comme la veille. ( Vingt sangsues au cou ; frict. au cou avec quatre gros d'ong. mercariel ; deuxpil. de merc. doux dix fois ; garg. adouc. ; petit-lait.)
Les frictions ne furent pas faites , et il y eut du délire pendant la nuit. Le 22 , haleine très fétide, voix croupale, déglutition impossible, parole très gênée , espèce d'embarras inexprimable dans la gorge ; à peine quelques traces de sensations pénibles au larynx et à la trachée artère; fausse membrane un peu plus avancée que la veille sur la voûte palatine; insomnie, plaintes, gémissements; air d'inquiétude ; pouls régulier, à quatre -vingt deux. (^Acide muriat. pour toucher le pourtour de la fausse membrane. )
Le soir, l'aphonie était complète, la toux peu fréquente : il n'y avait pas de sifflement trachéal, on entendait, à une certaine dislance, ime sorte de tremblotement qui semblait avoir lieu dans la trachée-artère. La déglutition était impossible, et
INTESTIN GRÊLE. 2l3
quand le malade essayait de boire, les boissons sortaient par le nez. Il était fort inquiet de son sort, bien qu'il n'eût pas éprouvé d'accès de suffocation. Il eut de nouveau du délire pendant la nuit, sortit du lit, et en descendit le lendemain, à six heures, pour se jeter sur son voisin, qu'il pressait si vivement, que trois hommes eurent de la peine à l'en arracher. Un quart d'heure après il expira,
01 VtmUUE Dll CADAVRE VllNGT-QlIATfiE HElUlEb AlMlÈ? LA MORT.
Etal extérieur. Raideur cadavérique extrêmement difficile à vaincre. Point de vergetures sur les côtés , ni à la face antérielire du tronc.
Tête. Veines cérébrales gorgées de sang; piemère très rouge , substance corticale rose dans toute son étendue , substance médullaire très injectée ; l'une et l'autre d'une consistance convenable ; trois petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux. Le cervelet dans le même état que le cerveau.
Cou. Glandes cervicales triplées de volume, d'un rouge cramoisi , d'une bonne consistance. Fausse membrane sur le pharynx, la luette,. le voile du palais, l'épiglotte, le larynx; très adhérente à la partie supérieure du pharynx , et d'autant moins qu'on s'approchait davantage de l'œsophage où elle s'arrêtait. Son épaisseur et sa consistance diminuaient aussi dans le même sens; d'un tiers de ligne sur l'épiglotte, elle devenait tout-à-coup bien moins épaisse et moins consistante sur le larynx, deux [)ouces au-dessous duquel elle finissait insensiblement. La m(!mbrane muqueuse du phai-ynx
2 l4 n" PARTJE, ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE.
était plus ou moins rouge, et cette rougeur, comme plaquée ou mise avec un pinceau, existait aussi, bien que moins vive, dans la trachée-artère et dans le larynx. Les follicules muqueux du pharynx étaient considérablement développés. Son plan charnu avait trois lignes d'épaisseur près de la base du crâne, un peu moins ailleurs, était généralement ferme et un peu pâle, offrait par intervalles, et surtout dans le voisinage de la membrane muqueuse , des ecchymoses. Le larynx était seulement un peu moins large que dans l'état naturel.
Poitrine. Les poumons remplissaient exactement la cavité de la poitrine. Un peu violacés en arrière , ils avaient une couleur naturelle antérieurement, étaient d'un rose vif et parsemés à l'intérieur d'une infinité de taches distinctes du tissu environnant, par leur fermeté, leur aspect grenu, leur couleur rouge dont l'intensité augmentait du sommet à la base de l'organe. — Le cœur était dans l'état naturel; l'aorte présentait quelques taches rouges.
Abdomen. OEsophage sain. — L'estomac contenait une médiocre quantité de liquide jaunâtre et trouble. Sa membrane muqueuse était d'un rose tendre dans le grand cul- de-sac, offrait au-dessous, jusqu'à trois pouces du pylore , des marbrures rouges qui se croisaient sous forme de losange; un aspect mamelonné peu prononcé et irrégulier le long de la grande courbure ; avait une épaisseur un peu plus considérable (d'un tiers), et une consistance un peu moindre que dans l'état normal , si ce n'est dans les trois pouces voisins du pylore. — Membrane muqueuse du duodénum un pou
lamoUie. — L'intestin grêle contenait une assez grande quantité de mucus jaunâtre , dans toute sa longueur. Sa membrane interne était généralement jaunâtre dans le jéjunum , offrait six zones rouges de six à huit pouces dans l'iléum ; était dans toute son étendue à peu près doublée d'épaisseur; moins consistante que dans l'état normal, et soulevée par des espèces de granulations blanches miliaires dans le voisinage du duodénum , puis d'autant plus volumineuses et plus rapprochées qu'elles étaient plus voisines de la valvule iléocœcale, près de laquelle elles n'étaient distantes les unes des autres que de deux à trois lignes, sans orifices béants , ni points grisâtres ou noirâtres à leur centre. Elles suivaient, pour la plupart, la muqueuse, quand on l'enlevait par traction ; et le tissu cellulaire n'offrait rien de remarquable au-dessous. Les plaques elliptiques étaient minces et pointillées de gris dans le jéjunum ; d'un rouge plus ou moins vif , épaissies dans l'iléum; et cet épaississement était dû à la fois à la membrane muqueuse et au tissu cellulaire sous-jacent, non moins rouge qu'elle. — Le cœcum était d'un rouge obscur, le colon marbré de rouge vif par intervalle sa mem-. brane muqueuse doublée d'épaisseuf et notablement ramollie : — les glandes mésentériques volumineuses, d'u'-n rouge amaranthe, surtout dans le voisinage du cœcum , où elles étaient ramollies ; les mésocolites plus que doublées, d'un rouge obscur. — Le foie était un peu rouge et mollasse ; la vésicule biliaire distendue par une grande quantité de liquide roussâtre et clair; — le pancréas.,
d'un rose tendre; — la rate très ramollie , couleur lie de vin , trois fois plus volumineuse que dans l'état ordinaire.
Bien que les granulations de l'intestin grêle suivissent, pour la plupart, la membrane muqueuse quand on l'enlevait par traction, elles étaient blanches , n'offraient , dans toute la longueur de l'intestin, ni orifices béants, ni points noirâtres à leur centre, quel que fût leur volume; le tissu cellulaire correspondant n'était pas sensiblement altéré; de manière que sous quelque rapport qu'on les examinât , on les voyait différer beaucoup des plaques elliptiques de l'iléum , dont la muqueuse et le tissu cellulaire correspondant étaient également rouges, plus ou moins profondément altérés; et qu'on peut conserver des doutes sur leur nature et leur siège.— ^Les glandesmésentériques, ramollies et plus volumineuses près du cœcum que partout ailleurs, attestent d'ailleurs que l'altération des plaques elliptiques avait suivi, dans le cas dont il s'agit , la marche observée dans les précédents. D'un autre coté , ces plaques n'étant pas ulcérées , la membrane muqueuse de l'un et l'autre intestin étant fort épaissie et plus ou moins ramollie, on ne saurait dire si les plaques et la membrane qui les entoure ont été affectées simultanément ou successivement.
Quant aux symptômes propres à l'affection qui nous occupe , s'ils furent peu prononcés , ils annoncèrent néanmoins, à leur début, que ie siège de la maladie était dansj'abdomen ; en sorte que,
JNtESTlN GRÊLE. 2 l 7
SOUS quelque point de vue qu'on étudie l'observation actuelle, on voit que la maladie a suivi la marche qu'elle offre chez la plupart des sujets.
Les accidents qui accompagnèrent le croup furent aussi prononcés que dans les cas où il se déclare chez des individus sains. Et, ce qu'il importe de remarquer, tandis que dans l'une des observations qui précèdent la même maladie n'a paru exciter aucune douleur , elle lut vive et déchirante ici : ce dont il est facile de se rendre compte par l'état des fonctions cérébrales qui .s'exerçaient avec une régularité presque parfaite chez le sujet dont il s'agit, quand l'affection croupale se développa ; tandis qu'elles étaient profondément troublées chez celui de l'autre observation. (Obs. 7.)
s° Chez les sujets morts d'autres maladies aiguës.
]" L'intestin grêle était plus volumineux que dans l'état ordinaire chez treize des soixante-cinq sujets dont il s'agit ; mais l'excès de volume n'était un peu remarquable que dans deux cas de péripneumonie. — Je ne parle pas de deux autres individus morts de scarlatine et de péripneumonie dont le météorisme était considérable, ce météorisme étant survenu après la mort, avec un emphysème du tissu-cellulaire sous-cutané.
La membrane-muqueuse était fort ramollie chez les deux péripneumoniques non emphysémateux.
•2° Luiteslin offrait une plus ou moins grande
quantité de mucus dans tous les cas. Il était abondant chez la troisième partie des sujets, à peu près danslaméme proportion que chez ceux qui avaient succombé à l'affection typhoïde ; mais cette proportion était plus considérable dans la péripneumonie , où elle existait chez la moitié des individus, qu'à la suite de toute autre affection.
D'ailleurs on ne se rend pas mieux compte ici que dans les cas précédents de ces différences par l'état de la membrane ; et , comme à la suite de l'affection typhoïde, la quantité de mucus était d'autant plus considérable que les sujets avaient succombé plus rapidement. De manière que la durée moyenne de la maladie était de quinze jours chez les uns , et de vingt-sept chez les autres.
3° Tua. bile n'était abondante que chez sept individus ; bien moins fréquemment dès lors que chez les sujets emportés par la maladie qui fait l'objet spécial de cet ouvrage : ce qui s'accorde , comme nous le verrons plus tard, avec l'état de la bile encore renfermée dans la vésicule. — Sa couleur n'était pas toujours la même, et cinq fois je l'ai trouvée colorant le rnucus en jaune-orange foncé, voisin du rouge : coloration qui peut être attribuée , comme précédemment, à l'exhalation d'une petite quantité de sang; la membrane muqueuse étant plus ou moins rouge et ramollie dans ces cas, principalement là où la bile avait la couleur dont il s'agit.
Des faits semblables à ceux que j'ai rapportés au sujet de l'affection typhoïde ne peuvent guère
laisser de doute sur cette manière de voir. Ainsi le mucus était tout-à-fait rouge chez deux péripneumoniques dont la membrane muqueuse était ramollie et d'un rouge plus ou moins foncé dans le point correspondant. La même couleur existait encore chez quatre sujets morts de péripneumonie, de péricardite ou de ramollissement du cerveau , là où l'on trouvait une certaine quantité de liquide couleur lie de vin.
4° La muqueuse était blanche dans toute sa longueur sur dix-huit des soixante-quatre sujets chez lesquels cette membrane a été examinée avec soin sous ce rapport; à peu près dans la même proportion chez les péripneumoniques et chez les autres individus.
Cette blancheur n'était interrompue que dans quelques points par une nuance rose ou rouge, dans huit cas; dans un neuvième la rougeur n'avait lieu que près du cœcum dans l'étendue d'un pied. On l'observait à divers degrés, dans toute la longueur du jéjunum, chez deux sujets, et tout le long de l'intestin grêle chez onze.
La couleur jaune existait, çà et là, chez six d'entre eux.
Enfin, la muqueuse était grisâtre dans toute son étendue dans deux cas, et bleuâtre près du cœcum, dans la longueur de deux pieds ou environ, dans trois autres.
Ce dernier fait est remarquable, en ce qu'il vient à l'appui de ce qui a été dit plus haut sur l'origine de la couleur bleue; la couleur rouge , dont elle semble une dégradation , étant plus
intense près du cœciim , quand elle existe dans une grande étendue de l'intestin grêle, que partout ailleurs, et se trouvant bornée à cette région chez un grand nombre de sujets qui ne l'offrent que dans une petite étendue. Je remarquerai toutefois que dans un cas où elle était due à une infinité de points noirs très distincts, plus ou moins rapprochés, dans toute la longueur du jéjunum, la couleur grise avait lieu chez un péripneumonique âgé de cinquante-sept ans, mort à la fin du quatrième jour de l'affection , et qu'il n'est pas possible d'attribuer cet aspect à une coloration récente qui aurait rétrogradé ( i ).
5° La membrane muqueuse conservait, dans toute son étendue , la consistance qui lui est naturelle, dans un peu plus de la quatrième partie des cas. Elle était plus ou moins ramollie, dans les autres, de la manière suivante. Dans quelques points de son étendue seulement, chez trois sujets; dans les trois ou quatre derniers pieds de l'iléum chez huit; dans la seconde moitié de cet intestin chez un treizième; dans toute sa longueur chez
(i) Peul-étre dira-l-on que cette couleui' grise était la suite d'une ancienne inflammation. Mais ce serait une assertion sans preuve , à laquelle il ne serait possible de s'arrêter qu'autant qu'il serait dc'montre, par une longue série de faits, que la cou leur grise qui succède à la couleur rouge des parties enflammées , peut subsister très long-temps , plusieurs années peutêtre, et qu'il n'y a pas d'autre source de coloration acciden telle que l'inflammation. Ce qu'on ne saurait admettre, h couleur de nos organes, celle des poumons culri: autres, su bissant avec l'âge des changements qu'on ne peut attribuer qu a une loi primordiale, dont l'appbcation a lieu chez tous les sujets.
INTESTIN GRÊLK. 221
un quatorzième; dans toute celle du jéjunum et de l'iléum réunis, dans vingt-cinq des soixantequatre cas où la consistance dont il s'agit a été notée avec soin.
D'ailleurs la proportioji des cas de ramollissement n'était pas la même dans toutes les maladies. Elle était plus considérable chez les sujets qui avaient succombé à la péripneumonie, que chez ceux qui avaient été enlevés par une autre affection ; de manière que parmi les premiers, quatre sur trente seulement avaient la membrane muqueuse d'une bonne consistance dans toute son étendue. — Variable dans son degré, le ramollissement était, si l'on en excepte deux cas, toujours plus marque' près du cœcum que partout ailleurs; et une seule fois je l'ai trouvé assez considérable aux deux tiers extrêmes de l'intestin, le tiers moyen en étant exempt.
Ces faits confirment les considérations auxquelles j'ai été conduit relativement aux causes auxquelles on doit attribuer le ramollissement dont il s'agit, dans l'affection typhoïde. La muqueuse était, comme on a pu le remarquer en effet, moins souvent rouge que ramollie; quand ces deux lésions existaient simultanément, le ramollissement était plus étendu que la rougeur , et l'épaississement n'existait que dans deux cas. Comment concevoir que le ramollissement fût toujours ici la suite de l'inflammation ?
6° Les plaques elliptiques n'offraient ni rougeur, ni épaississement particulier ; ne participaient pas même toujours au ramollissement et à larougeur
222 II" PARTIE, ANATOMIK PA.THOLOGIQU1' .
de la membrane muqueuse environnante.Une seule fois , chez un sujet qui sembla succomber à une scarlatine, le second jour de son admission à l'hôpital, j'ai trouvé trois des plaques dont il s'agit rouges et un peu épaissies, sans aucune autre altération : et comme une lésion si légère, chez un individu dont j'ignore presque complètement l'histoire des symptômes, ne saurait véritablement entrer en ligne de compte, ma proposition n'en est pas moins rigoureusement exacte.
7° Enfin , j'ai observé sur cinq sujets, dans la dernière partie de l'iléum , un plus ou moins grand nombre de cryptes solitaires^ plus ou moins largement développées, blanches ou roussâtres; et, ce qui me semble digne d'attention , trois de ces cas étaient relatifs à des individus morts de scarlatine, les seuls atteints de cette affection que j'aie ouverts. Ce qui semblerait indiquer que le développement des cryptes (en supposant que telle soit la lésion dont il s'agit) est, sinon constant, au moins très fréquent chez ceux qui meurent de cette affection.
Ainsi, hors l'altération des plaques elliptiques, toutes les lésions de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, observées dans les cas d'affection typhoïde, existaient chez les individus qui avaient succombé à des maladies aiguës très différentes. La proportion dans laquelle on les observait présentait fort peu de différence même chez ces deux ordres de sujets , à l'exception des cryptes solitaires dont l'altération était plus fréquente chez les premiers que chez les seconds.
Ces désordres, communs à des individus morts d'affections si variées, n'avaient rien de caractéristique , et attestaient , pour leur part , la loi que des lésions analogues nous ont révélée pour la membrane muqueuse de l'estomac; savoir, que quand une affection aiguë, quel qu'en soit le siège, donne lieu à un mouvement fébrile de quelque intensité et de quelque durée, la membrane muqueuse de l'intestin grêle est, dans la grande majorité des cas, plus ou moins profondément affectée à une certaine époque de la maladie, suivant la prédisposition du sujet. L'intensité de la fièvre paraît avoir une grande part à ces altérations secondaires; le ramollissement qui en est la plus remarquable ayant été plus commun cbez les péripneumoniques que chez ceux qui avaient succombé ( à part l'affection typhoïde ) à d'autres maladies.
D'un autre côté, les plaques elliptiques de l'intestin grêle n'ayant offert d'altération que chez les sujets morts de l'affection qui fait l'objet principal de ces recherches ; cette altération ayant été constante, ordinairement très grave, toujours développée suivant la même loi, que la mort soit arrivée après huit jours de maladie, ou après un intervalle de temps beaucoup plus considérable; et dans quelques cas, pour ainsi dire la seule lésion : il faut non seulement la considérer comme propre aux affections typhoïdes, mais comme en formant le caractère anatomique, ainsi que les tubercules forment celui de la phthisie, quelle que soit la cause qui ait excité leur développement. Ce
2^4 '1° PARTIE, \NATOMIE PATHOLOGIQIJi:.
que l'histoire générale des lésions qui me restent à décrire rendra encore plus évident s'il se peut.
ARTICLE VI
Du gros intestin.
Volume; nature des matières contenues; couleur, consistance, épaisseur de la membrane muqueuse; cryptes; tumeurs aplaties, ulcérations,
1° Chez les sujets morts d'affection typhoïde.
Volume.
Le volume du colon était plus souvent augmenté que celui de l'intestin grêle , ou vingt-deux fois sur trente-neuf cas, au nombre desquels ne se trouvent pas ceux de perforation. Il l'était surtout à un degré beaucoup plus remarquable.
Le météorisme était considérable, chez les trois quarts des sujets qui en offraient l'exemple, ou seize des vingt-deux en question. Alors il s'arrêtait ou un peu avant ou après VS du colon; et dans quelques cas où cet intestin fut mesuré dans trois points à peu près également éloignés , entre cette dernière limite et le cœcum , il avait , à partir de celui-ci, quatre pouces et demi, cinq pouces et demi, et trois pouces de développement. Distension énorme , qui devait être pendant la vie la cause d'un profond malaise, former un grand obstacle à l'action des viscères de l'abdomenet de la poitrine , et qui paraît avoir été la même avant et après la mort.
Le météorisme parvenu au degré dont il s'agit,
le gros intestin offrait un plus ou moins grand nombre de circonvolutions dans les points où il est fixé de la manière la plus lâche; était placé audevant de l'estomac, qu'il masquait plus ou moins complètement, et refoulait en haut les viscères de l'abdomen; ce qu'il importe dé se rappeler dans la pratique, pour éviter des erreurs de diagnostic.
Ainsi j'ai vu un habile médecin annoncer une hépatisation du poumon droit chez un sujet atteint d'une affection typhoïde, dont le ventre était très météorisé, parceque, percutant la poitrine du côté droit , il trouvait un son mat beaucoup plus haut qu'on ne le trouve dans l'état naturel. Mais l'ouverture du cadavre ne tarda pas à faire voir que le poumon était réellement sain , que la cause du son mat observé était le foie refoulé très haut par l'énorme distension du gros intestin. On conçoit aussi, à raison du déplacement de cet organe dans ces circonstances , pourquoi le développement plus ou moins considérable de la région épigastrique , sa résonnance extrême , la douleur dont elle est quelquefois le siège, ne peuvent pas être attribués d'une manière sûre à l'estomac ; avec d'autant plus de raison que le volume de ce viscère est rarement considérable, comme il a été dit plus haut.
Un fait que j'ai déjà signalé,' et Sur lequel il importe de revenir, c'est que l'épaisseur des parois de l'intestin n'était pas diminuée dans les cas où sa distension était le plus considérable; que (juelquefois même alors elle était ïuanifestement augmentée I. i5
226 11" PARTIIL, ATVATOMIE PA.TIIOLOGIQLII:.
aux dépens des tuniques muqueuse et musculaire , sans aucune trace d'inflammation. Et comme un semblable épaississement ne peut avoir lieu quand le météorisme se développe après la mort, on ne pourrait avoir , dans le cas où l'on n'aurait pas vu le sujet pendant la vie , de doute sur l'époque de son apparition, si lepaississement dont il s'agit avait lieu. Épaississement qui rentre d'ailleurs dans les lois générales , qu'on observe dans les parois de l'intestin grêle plus ou moins distendu dans l'étranglement ou l'engouement prolongés, et qui est sans doute une suite de la réaction des membranes sur les gaz qui les distendent.
On ne saurait attribuer le météorisme à une lésion appréciable de la membrane muqueuse du colon, aucune n'étant constante, comme nous le verrons bientôt ; et moins aux ulcérations qu'à toute autre , puisqu'elles n'existaient que dans six des cas dont il s'agit. Et il est d'autant moins permis de s'arrêter à cette lésion , qu'elle était large , profonde et presque constante dans l'intestin grêle qui était moins fréquemment météorisé que le colon ; et toujours, à deux exceptions près, à un degré très peu considérable.
On ne saurait objecter, en faveur de la doctrine contraire, que le météorisme de Vinteslin grêle disparaissait quelque temps avant la mort. Car sa cause supposée, les ulcérations, existant toujours et n'étant pas en voie de guérison dans la plupart des cas, lors du terme fatal, on ne voit pas comment l'effet aurait cessé. A supposer d'ailleurs que le météorisme de l'intestin grêle eût disparu avant
GUOS INTESTIN. 2 2"^
la mort, chez les sujets qui avaient succombé à une époque assez éloignée du début, du vingtième au trentième jour de l'affection, par exemple, il aurait dû être considérable chez ceux qui meurent du huitième au quinzième jour ; ce qui n'est pas ; comme nous l'avons vu précédemment. A quoi il faut encore ajouter que, si le météorisme de l'intestin grêle eût existé pendant un certain temps , et à un degré considérable, on en aurait probablement retrouvé des traces après la mort , dans l'épaississement de ses parois, qui aurait eu lieu chez un certain nombre de sujets. On ne peut donc admettre que si l'intestin grêle est peu et assez rarement météorisé après le terme fatal, c'est que son météorisme est ou considérablement diminué ou a disparu avant cette époque. Et il faut conclure de ce qui précède que pendant la vie comme après la mort, le siège principal et souvent unique du météorisme est le gros intestin.
D'ailleurs le météorisme était beaucoup plus fréquent chez les sujets qui avaient succombé du vingtième au trentième jour, que chez ceux qui avaient été emportés avant ou après cette époque : en sorte que quatorze des vingt-deux cas dont il s'agit sont relatifs à dix-huit sujets morts dans l'espace indiqué.
Matières contenues dans l'inleslin.
JEUes étaient généralement peu abondantes , avaient la consistance d'une bouillie claire dans la majorité des cas, étaient molles et moulées dans
une plus ou moins grande étendue chez un petit nombre de sujets. On trouvait trois exemples de ce dernier degré de consistance parmi ceux qui avaient succombé du huitième au quinzième jour de l'affection ; autant chez les individus morts du vingtième au trentième, et quatre chez les malades emportés après cette époque. Et, ce qui est digne de remarque, la membrane muqueuse du colon était ramollie chez plusieurs d'entre eux, comme je l'ai déjà fait voir ailleurs, dans des cas analogues, chez des sujets morts de maladies chroniques (i). Enfin les matières fécales n'avaient que la consistance d'un simple liquide plus ou moins visqueux chez quatre sujets ; et dans trois de ces cas la membrane mucj[ueuse offrait une altération assez profonde (obs. 4 , 8,11,35).
Relativement à la couleur , les matières étaient vertes ou jaunes , très rarement rouges. La couleur jaune était la plus fréquente; la verte dominait quand les matières étaient ténues. Deux fois j'ai trouvé un liquide rouge dans le cœcum et le colon droit, qui offraient l'un et l'autre des ulcérations assez nombreuses et profondes , auxquelles il convient sans doute de rapporter cette couleur.
Couleur de la membrane muqueuse.
Elle offrait les mêmes variétés que celle de l'intestin grêle.
Elle était blanche dans treize des quarante-trois
(0 ^oycz mes Recherches sur la phtJiisie.
cas où elle a été examinée; mais dans des proportions diverses, suivant l'époque de l'affection à laquelle les malades avaient succombé ; savoir :
chez 5 sujets, sur 10 du 1" groupe ,
1 sur 6 du a' , 5 sur 18 du 5%
2 sur 9 du 4''
La rougeur existait d'une manière continue dans quinze cas. Elle était universelle chez trois sujets de la première série , bornée à une partie plus ou moins étendue de l'intestin chez douze autres; savoir:
Chez 5 sujets du 1" groupe, au cœcurn dans un cas; à VS
ducolon et au rectum dans deux anlres, chtz 3 du 2' groupe, au rectum ,
chez 4 . du 3" à ha moitié de Tinteslin ,
chez 2 du 4' à l'^S", ou au cœcum.
On l'observait sous forme de bandes ou de plaques plus ou moins larges et distantes les unes des autres, chez quatre sujets.
La couleur jawie, qui était celle des matières fécales, avait lieu chez deux individus, dans la moitié ou dans toute la longueur de l'intestin.
La couleur grise se présentait chez neuf sujets, parmi lesquels ne se trouvait aucun de ceux qui avaient succombé du huitième au vingtième jour de l'affection. vSix étaient morts du vingtième au trentième ( obs. /|, 19, 24, 29, ); les trois au-
2v.)0 II' PA.RTJK, ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
très beaucoup plus tard. C'est-à-dire que la membrane muqueuse du gros intestin, comme celle de l'intestin grêle , n'offrait de couleur plus ou moins grisâtre qiie chez les sujets morts à une époque assez éloignée du début, et que la fréquence de cette coloration était en raison de la durée de la maladie. Et si l'on se rappelle ce qui a été dit relativement à la couleur grise de l'intestin grêle, on sera porté à croire qu'ici encore cette couleur était , au moins chez plusieurs individus , la suite d'une dégradation de la couleur rouge.
Cousistance de la membrane.
Cette consistance était naturelle dans toute la longueur de l'intestin dans treize cas, ou un peu moins de la troisième partie de ceux que nous, étudions. Savoir :
Ghez 4 sujets, sur 9 du 1" groupe ,
1 sur 6 du 2*,
7 sur 20 du 3* ,
I sur 7 du 4'-
Elle était diminuée dans une étendue variable et à divers degrés dans les autres cas , de la manière suivante : 1° dans toute l'étendue de l'intestin ,
Chez 5 sujets du 1" groupe , 1 du 2',
8 du 3%
4 dw 4%
et à un degré très considérable chez deux individus
des première et seconde série , quatre de la troisième, et deux delà quatrième.
2° Dans la première ou la seconde moitié de l'intestin ,
Chez 1 sujet, du i" groupe, 2 du 2' ,
5 du 3* ,
2 du 4°,
à un degré médiocre dans la plupart des cas.
3° Dans le cœcurn et le rectum chez un sujet de la secoude série.
4" Dans le cœcum seulement , chez deux individus des première et troisième séries.
5" Enfin , çà et là , dans différents points de la longueur de l'intestin chez trois sujets; un de la première, deux de la seconde série.
C'est-à-dire que la proportion de cas de ramollissement était plus considérable chez les individus qui avaient succombé à une époque avancée de l'affection, que chez ceux qui avaient été emportés plus tôt.
Ici revient encore la question de savoir si le ramollissement avait toujours la même cause, s'il tenait constamment à l'inflammation, s'il en était quelquefois indépendant. Examinons d'abord les seize cas dans lesquels il était général , et commençons par ceux( huit ) qui l'offraient à un degré très prononcé.
Au ramollissement se joignait, dans cinq des iiuit cas dont il s'agit, un épaississement plus ou moins considérable de la muqueuse; et en outre
•2 J2 II" VA.[{'Vn:, ANATOMIE PATUOLOGIQUJ?.
imc rougeur plus ou moins vive, universelle cliez deux sujets ( obs. 20, 34 ); bornée à la première moitié de l'intestin chez un autre ( obs. 32 ), par taches chez un quatrième ( obs. 3 ). Une teinte grisâtre avait lieu chez le cinquième ( obs. 62 ).
Nul doute que dans les deux premiers cas le ramollissement ne fût inflammatoire; qu'il n'en fût encore ainsi dans les troisième et quatrième , là où la couleur rouge existait. Mais en était-il de même dans ces derniers, pour les points où la muqueuse était pâle; et dans le cinquième cas où elle n'avait dans toute sa longueur qu'une nuance grise? Si l'on ne voit pas trop comment deux parties continues d'un même organe, également épaissies et ramollies, seraient, l'une rouge et l'autre blanche, leur épaississement et leur ramollissement étant dus à la même cause, on conçoit encore moins que cette cause puisse être repoussée , uniquement parcequ'un de ses effets ne se retrouve pas, a disparu peut-être, les deux autres , les plus graves , existant à un remarquable degré. De manière qu'il y a presque certitude que dans les troisième et quatrième cas la membrane muqueuse était enflammée dans toute son étendue. Il en était sans doute encore ainsi dans le cinquième , puisque la couleur grise paraît être bien souvent une suite plus ou moins éloignée de la couleur rouge inflammatoire, et qu'ici encore les glandes mésocolites offraient tous les caractères d'une inflaiTiTnation forte : dernier fait qui n'a cependant pas, comme nous le verrons
GllOS INTESTIN. 235
bientôt , toute la valeur qu'on serait tenté (le lui attribuer relativement à l'objet qui nous occupe.
Quant aux trois cas dans lesquels le ramoUissenient grave était sans épaississement , une rougeur vive s'y joignait dans l'un ( obs, 07 ), une couleur grisâtre dans un autre (obs. i5 ); et très probablement il avait, dans tous deux, l'inflammation pour cause. Il n'a pas été fait mention de la couleur dans le troisième.
Dans les cas où la membrane muqueuse était encore universellement ramollie, mais à un moindre degré , elle n'offrait pas d'épaississement , n'était rouge dans toute son étendue chez aucun sujet. Sa rougeur était bornée au coecum et au rectum chez deux individus ( obs. 19, 18 ), existait par taches plus ou moins larges , entremêlées de gris et de bleu chez un troisième, mort au vingt-cinquième jour de l'affection. Chez les autres la muqueuse était jaune ou pâle. Evidemment il n'est pas possible , . d'après les raisons rapportées au sujet du ramollissement de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, de considérer celui dont il s'agit comme inflammatoire: rien n'indiquant d'ailleurs qu'il eût rétrogradé, si l'on en excepte le cas-où la rougeur amarante et par taches était entremêlée de gris et de bleu, cas véritablement douteux et que l'inflammation semble réclamer.
Des quinze sujets chez lesquels le ramollissement était partiel, trois l'offraient â un degré remarqiiabie ; la membrane muqueuse était épais-
234 11''PA11TIC, AWAIOMIE PA.TUOL0GIQUE.
sie dans le point correspondant chez l'un deux ( obs. 1 i ), rouge chez le second ( obs. il] ), grisâtre ou injectée chez le troisième ( obs. 24 ). Le ramollissement était peu, considérable chez les autres sujets, dont trois seulement avaient la muqueuse à la fois épaissie et ramollie. Elle était d'un rose pâle chez un de ces derniers. — Comme le ramollissement général le ramollissement partiel semble donc ne pas toujours reconnaître l'inflammation pour cause.
Cryptes, lumeurs aplaties, ulce'ratious.
Des cryptes plus ou moins aplaties, blanchâtres, de la largeur et de la forme d'une lentille, ayant un point gris-brun à leur centre, existaient chez huit sujets; ordinairement peu nombreuses, dans un espace plus ou moins considérable, sans altération évidente de la membrane muqueuse dans le point correspondant. Chez un neuvième, mort au huitième jour de l'affection, les cryptes étaient répandues dans toute la longueur de l'intestin, nombreuses, plus rapprochées dans le voisinage du cœcuin que partout ailleurs, rouges et ulcérées pour la plupart à leur sommet; les tuniques sous- muqueuses et musculaire étant un peu épaissies dans le point correspondani ( obs. 4 )• .
Qttatre sujets offraient des plaques dures semblables à celles de l'intestin grêle, u»ais beaucoup moins étendues, de trois à quatre lignes do diamètre, plus ou moins irrégulièremenl arron-
dies, bornées au cœcum et au colon droit dans deux cas ( obs. lo, 12 ), répandues dans un espace plus considérable , du cœcum à l'S du colon , dans les deux autres.
Ces cas étaient relatifs à des individus morts aux huitième, neuvième, vingt-huitième et trentième jours de l'affection ; en sorte qu'ici comme dans l'intestin grêle on ne rencontrait pas les plaques dures chez les sujets dont la maladie avait traîné en longueur, et qu'elles étaient proportionnément plus fréquentes chez ceux qui avaient succombé rapidement, que chez ceux qui se trouvaient dans des circonstances opposées. D'ailleurs elles n'étaient ulcérées que dans un cas, et n'offraient pas la friabilité de leurs analogues dans l'intestin grêle.
On trouvait des ulcérations chez quatorze sujets; ordinairement au nombre de deux à trois, rarement de douze : petites, de quatre à dix Hgnes de surface, de vingt à trente dans quelques cas. Leurs bords, à une exception près relative à un individu qui offrait des plaques dures plus ou moins saillantes et un peu ulcérées, étaient plats, plus ou moins irrégulièrement arrondis; leur fond formé par le tissu sous-muqueux assez souvent épaissi dans ce point. Ce tissu offrait aussi un commencement de destruction dans plusieurs cas; était entièrement détruit et la tunique musculaire mise à nu, dans un seul (obs. Sa ).
Leur siège le plus ordinaire élait le cœcum où on les observait sur dix sujets; soit qu'elles fusseul bornées à celle partie de l'intestin, soit qu'elles
existassent simultanément aussi dans d'autres. On en trouvait à la fois dans le cœcum et le colon droit chez cinq sujets (obs. 2, 5, i4, '22), dans le cœcum et le colon gauche chez un sixième ( obs. 35 ). Elles étaient bornées au colon transverse chez un septième ( obs. 33 ); à la réunion de cette partie de l'intestin avec le droit et le gauche, chez un huitième; au rectum dans le dernier cas , où elles étaient voisines de l'anus et d'un petit abcès sous-muqueux, le seul que j'aie observé parmi les individus qui nous occupent.
La proportion des cas dans lesquels on rencontrait ces ulcérations n'était pas d'ailleurs la même chez les différents groupes de sujets :
Les 10 du 1" groupe en offrirent 1 exemple, 7 dn 2° 2 ,
20 du 5' 9»
9 du 4" 2.
C'est-à-dire qu'en général la fréquence de cette lésion était en raison de la durée de la maladie.
Mais quel était le siège de ces ulcérations? Avaient-elles lieu dans les points correspondants aux cryptes, ou dans leur intervalle? J'ai citr précédemment un cas dans lequel les cryptes étaient manifestement ulcérées; en sorte qu'il est naturel de croire qu'elles étaient le siège des ulcérations chez plusieurs sujets. Il doit paraître au moins aussi probable que ces ulcérations se soient développées dans l'intervalle des cryptes, dans plusieurs cas, principalement dans ceux où Ion n'apercevait de ces (M-yptes dans aucun point. En
sorte que les ulcérations du gros intestin semblent avoir un double siège: les cryptes et leurs intervalles.
Si l'on peut diviser les ulcérations du gros intestin comme celles de l'intestin grêle en deux classes, les u^nes molles, les autres dures, elles en différaient d'ailleurs beaucoup par la fréquence, le nombre , la profondeur et la structure. Larges , nombreuses , profondes dans l'intestin grêle , qui en offrait dans presque tous les cas, elles étaient petites, superficielles, peu nombreuses dans le gros intestin où l'on n'en trouvait que chez un peu plus de la quatrième partie des sujets. La tunique celluleuse qui en faisait le fond n'offrait ni la rougeur , ni l'épaississement qui avaient lieu dans tous les cas d'ulcération de l'intestin grêle; la tunique musculaire correspondante n'était à nu que chez un sujet , et elles ne présentaient de commencement de cicatrice chez aucun. En sorte qu'il faut les considérer comme étant consécutives à celles de l'iléum; que par conséquent , bien qu'elles aient quelque chose de spécial à l'affection qui nous occupe ( comme je le dirai en terminant cet article), elles ne peuvent être considérées comme formant un de ses caractères an atomiques, du moins essentiels.
Ce qui vient d'être dit relativement au début des ulcérations s'applique avec non moins de raison à celui des plaques dures qui n'étaient pas friables à leur surface, et n'offraient d'ulcérations que dans un cas ; encore très superficielles, ainsi que je l'ai observé plus haut.
a58 11' PARTIE, ANAtOMllS PATIfOLOGIQUK.
La rougeur, le ramollissement et l'épaississement de la membrane muqueuse du gros intestin n'ayant pas eu lieu , à beaucoup près, dans tous les cas de l'affection typhoïde, quel que soit le groupe dont ils fissent partie, doivent encore être considérés comme des lésions secondaires ou consécutives à celles de l'intestin grêle ; en sorte que toutes celles du colon avaient ce caractère.
Je ne prétends pas toutefois que les altérations de la membrane muqueuse dont il s'agit n'aient jamais lieu en même temps que celles des plaques elliptiques de l'iléum ; on voit bien quelquefois la diarrhée débuter avec la péripneumonie. Mais ce cas est certainement très rare.
L'observation suivante pourrait sembler, au premier aperçu, un exemple du fait dont il s'agit, et c'est une raison de la placer ici.
XXP* OBSERVATION.
Diarrhée, frisson, anorexie, soif, agitation au début; puis toux légère , douleurs passagères aux hypocondres et à l'épigastre, délire peu agité, assoupissement, métdorisme; mort au vingt-deuxième jour. — Plaques elliptiques de l'iléum épaissies et ramollies ; glandes mésentériques correspondantes volumineuses, ramollies, pelure d'ognon ; deux petites ulcérations dans le cœcum, une au larynx; destruction partielle de l'épiglotte.
Une cuisinière^, d'une constitution très forte, d'une taille élevée, vint à Paris dans les derniers jours du mois de février 1826, et fut admise à l'hôpital de la Charité le 5 avril suivant, alors malade depuis deux semaines. Aimant la marche, elle était
venue à Paris à pied, avait fait soixante- dix Jieues en six jours; et se trouvant peu fatiguée du voyage , elle avait pris du service le surlendemain de son arrivée. Ses règles, établies à l'âge de seize ans, avaient toujours eu lieu à des époques fixes; et depuis leur dernière apparition, quinze jours avant le début de la maladie, un écoulement tout-à-fait indolent était survenu, attribué par la malade à l'obligation récente tie frotter.
Au début, frissons, tremblements, suivis de chaleur et de sueur ; lassitudes, douleurs dans les membres, tendance au sommeil, agitation pendant la 'nuit; soif, diminution de l'appétit, diarrhée légère. Ces symptômes continuèrent; les frissons eurent lieu tous les jours à des heures variables, à une ou plusieurs reprises; l'anorexie fut complète dans la dernière semaine; il y eut une ou deux selles liquides en vingt-quatre heures; et à partir du cinquième jour, des maux de tète, sans épistaxis. — La malade mangea peu, prit pour toute boisson une infusion de fleurs de tilleul, et n'employa aucun autre moyen.
Le 6 , figure médiocrement animée, physionomie naturelle, intelligence développée, mémoire sûre et prompte; céphalalgie peu considérable, insomnie, douleurs dans les membres, sens intègres : lèvres sèches, langue médiocrement humide, blanchâtre au centre, d'un rouge assez vif au pourtour; anorexie complète, soif intense; tout le ventre mou et indolent , deux selles liquides : pouls large, régulier, à cent huit; chaleur élevée, peau bien colorée, sans injection et sans éruption d'aucime espèce:
.a4o h" partie , ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
toux légère et rare depuis deux jours, respiratioii peu accélérée , râle sonore du côté droit de la poitrine , quelques-crachats blancs ou jaunâtres ; la malade ne se plaint que des douleurs qu'elle éprouve dans les membres. ( Solut. d'oxym. simple ter.; saignée de xij 2 lav. émoi.; diète. )
Il n'y eut qu'une selle et point d'assoupissement dans la journée. Le 7, bien que la physionomie parût encore naturelle, la malade se trouvait moins bien que la veille , était faible , se plaignait toujours de souffrir dans les membres, avait une céphalalgie intense ; l'épigastre et l'hypocondre gauche étaient un peu sensibles à la pression pour la première fois ; le pouls à cent, large et un peu mou ; la chaleur sèche et élevée, la respiration grande, le râle sonore, universel; les autres symptômes comme la veille. ( Petit-lait émuls.; solut. de sir, tartar. bis; lav. lin; foment. émoi. )
La malade ne prononça pas un mot de tout le jour ; le soir, ayant beaucoup de fièvre et la figure rouge , elle dit à la sœur de service qu'elle se mourait. A minuit elle se leva, parcourut les salles , puis vint se recoucher sans bruit; elle n-e se le rappelait pas le lendemain 8, au moment de la visite ; alors sa figure était plus rouge qu'à l'ordinaire, un peu vultueuse , morne , exprimant l'embarras et le malaise : ses membres lui semblaient engourdis; elle n'aurait pu faire un pas, tant elle se sentait faible! La langue était blanchâtre et verdâtre, moins rouge au pourtour que la veille; le. ventre moins bien conformé que d'ordinaire, indolent, si ce n'est à la région cœcale où la pression élait pénible;
GROS INÏESTlîf.
l'hypocondre gauche aussi souple que le reste dil ventre. On voyait quelques taches roses, lenticulaires à sa surface, et l'urine avait été rendue involontairement pendant la nuit. [Snlut. de sir.tartar.: petit-lait tamar.; lav. émoi.; sinap. aux Jambes; dix-huit sangsues aux oreilles. )
Nul assoupissement le jour, le soir et pendant la nuit , léger délire , menaces de sortir du lit. Le 9, figure un peu plus naturelle que là veille , surdité légère ; la malade assure qu'elle ne vivra pas deux jours , et ne peut indiquer le siège de sa maladie. L'épigastre et l'hypocondre gauche sont sensibles à la pression ; la chaleur un peu élevée, le pouls à cent; il y avait eu pendant la nuit une I selle involontaire. ( Solut. de sir. tart. bis; lai), ém.; ! fom. ém.; vésic. aux jambes. )
La malade fut assoupie, voulut se lever à plu- > sieurs reprises pendant la nuit, et, comme la veille, l'urine fut involontaire. Le 1 0, figure plus pâle que ) rouge , altérée , comme pulvérulente ; réponses brèves, par oui et par non; langue sèche, ventre très météorisé , un peu sensible à îa pression ; pouls à cent vingt, régulier; bruit respiratoire, mêlé de râle sonore ; chaleur peu élevée.
Dans le cours de la journée la malade fut assez tranquille , dit quelques paroles raisonnables , chercha souvent à se découvrir, et eut des nausées. Le 1 1 , expression d'égarement , aspect pulvérulent de la figure encore plus prononcé que la veille, taciturnité; ventre légèrement météorisé , hypocondres un peu sensibles à une pression forte; crépitation au-dessous des I. 16
2/|2 n* PA-HTIE, ANATOMIE PATHOLOGIQl.iJl.
mamelles, respiration très accélérée; pouls quelquefois inégal.
Il y eut beaucoup de délire et de nausées pendant la nuit; le 12, la physionomie était plus profondément altérée que la veille, l'assoupissement considérable, la région précordiale ne rendait aucun son.
La malade mourut le lendemain matin, à six heures, ayant dit la veille, dans la soirée, qu'elle se sentait mourir.
OrVEUriRE DU CADAVRE VINGT-SIX HEUKES APRES LA MORT.
Etat extérieur. Ventre parfaitement bien conformé , embonpoint modéré , muscles forts et bien colorés.
Têle. Suture occipito-frontale très saillante, légères éraillures à la dure-mère, à travers lesquelles passent quelques granulations blanches et opaques, nées de l'arachnoïde, contre le sillon médian. Veines cérébrales peu remphes de sang ; nulles traces d'infiltration sous-arachnoïdienne , quelques gouttes de sérosité dans le ventricule gauche seulement. Pie-mère un peu injectée, substance corticale du cerveau et du cervelet d'un rose violet bien prononcé ; la médullaire très sablée de sang; l'une et l'autre d'une bonne consistance.
■ Cou. Les amygdales avaient le double de leur volume ordinaire , la droite contenait deux petits foyers de pus. L'épiglotte était détruite à son sommet, du côté gauche, dans toute son épaisseur, dans la hauteur de deux lignes. Entre les cartilages arythénoïdes se trouvait une ulcération superficielle, d'une ligne de diamètre. La trachée-artèrer
était d'un rouge vif, sa membrane muqueuse d'ailleurs sainé.
Poitrine. Cœur un peu moins ferme que d'ordinaire. Aorte dans l'état normal — Poumon gauche pesant ; son lobe supérieur engoué à son sommet, dans la hauteur de deux pouces, et à son bord tranchant dans une épaisseur moindre de moitié, hépatisé, d'un rouge pâle, médiocrement friable dans le reste de son étendue. Son lobe inférieur noirâtre en arrière , très légèrement engoué. Même engouement dans la totalité du poumon droit , à part quelques lobules hépatisés dans le lobe supérieur.
Abdomen. OEsophage sain. — Estomac un peu plus volumineux que dans letat naturel, contenant une petite quantité de liquide jaunâtre. Sa muqueuse était rouge dans une partie de sa grosse extrémité (rougeur pointillée, paraissant continue à quelque distance, à raison de la confluence des points); d'une épaisseur et d'une consistance convenables dans cette région ; soulevée dans quelques points par l'infiltration du tissu cellulaire correspondant ; un peu mamelonnée et légèrement ramollie dans sa moitié pylorique. — Duodénum sain, à part une légère diminution de consistance de sa muqueuse. — L'intestin grêle avait un médiocre volume, contenait une "petite quantité de mucus coloré en rouge par intervalles. Sa membrane interne était plus ou moins rouge, finement injectée dans son premier quart; puis d'un blanc jaunâtre, ou pâle, ou faiblement injectée; ramollie dans toute son étendue; donnait, par traction, des
a'i 'l 'l' PARTIE, ANATOMIK PATHOLOGIQUE.
lambinai IX de trois à quatre lignes dans ses deux premiers tiers, d'une à deux ligues seulement, quelquefois moins, dans les cinq derniers pieds de l'iléum , où se trouvaient douze plaques elliptiques d'un rouge généralement peu foncé. Ces plaques, de quinze à trente lignes dans leur grand diamètre, beaucoup plus larges près du.cœcum que partout ailleurs , formaient une saillie d'un millimètre et plus au-dessus des parties environnantes, n'étaient pas ulcérées , n'offraient en quelque sorte que l'exagération de leur structure naturelle ; car on distinguait encore les cryptes qui les composent, et leurs orifices béants avaient la largeur d'une petite tête d'épingle. Mises dans l'eau, on voyait se détacher de leur surface un grand nombre de petites pellicules ou franges. Le tissu cellulaire correspondant était rouge et épaissi. La portion de l'intestin grêle placée contre la valvule iléo-cœcale, était , dans la largeur de deux pouces et demi , et dans toute sa circonférence, rouge et boursouflée, par suite du développement des petites plaques irrégulières qu'on trouve plus ou moins confluentes et rapprochées dans ce point, dans l'état naturel. Il n'yavait que trois cryptes miliaires , blanchâtres , solitaires , dans les cinq derniers pieds. — Le gros intestin contenait une assez grande quantité de matières fécales non moulées , mais épaisses : le cœcum était très distendu , le colon d'un médiocre volume. Sa membrane muqueuse élait blanchâtre ou verdâtre, très ramollie dans son premier tiers, puissuccessivement plus consistante, de manière à donner,par traction, des lambeaux de cinq à dix lignes de Ion-
gueiir. Il y avait deux petites ulcérations à bords plats, à fond celluleux, dans le cœcum. — Les glandes mésentériques correspondantes aux plaques elliptiques du jéjunum avaient le volume d'une aveline, tantôt plus, tantôt moins ; une couleur rouge pelure d'ognon peu foncée; étaient ramollies. — Le foie était volumineux, un peu mou, aride à l'intérieur, et d'une couleur uniforme, dans laquelle on distinguait difficilement ses deux substances. La bile de la vésicule était d'un jaune abricot et très visqueuse; — la rate plus volumineuse que dans l'état naturel , un peu. ramollie ; d'une couleur foncée, noirâtre: — les ovaires mous et d'un rouge livide à l'intérieur. — Le reste n'offrait rien de remarquable..
Bien que la diarrhée ait été fort peu considérable , le météorisme très médiocre et très passager, il était facile de reconnaître la nature de la maladie, tant à raison des symptômes nerveux, que par la succession des accidents , et aussi parcequ'ils ne convenaient, comme nous le verrons dans la suite , à aucune autre affection. Mais tandis que chez les sujets qui succombent au vingtième jour et bien avant, les plaques elliptiques de l'iléum sont plus ou moins largement ulcérées , elles n'offraient ici , pour toute altération , qu'une rougeur plus ou moins vive, un certain degré de ramollissemenl ''t d'épaississement ; et la membrane muqueuse du cœcum était, au contraire, ulcére'e dans une petite étendue: de manière qu'on pourrait croire, au premier abord, que l'affection a suivi une mar-
che différente de celle que nous avons observée jusqu'ici ; qu'elle a débuté par le cœcum , et non par la portion de l'intestin grêle la plus rapprochée de la valvule iléo-cœcale.
A supposer qu'il en fût réellement ainsi, le fait qui nous occupe étant le seul de ce genre que j'aie observé, ce qui a été dit de l'altération des plaques elliptiques de l'iléum et de l'époque de son début n'en serait pas moins exact ; d'autant plus que les ulcérations du gros intestin ont lieu , comme je l'ai déjà fait pressentir, dans d'autres maladies aiguës : et il résulterait seulement de ce fait que l'affection qui nous occupe aurait été précédée, dans ce cas, et pendant un nombre de jours indéterminé, d'une colite. Mais un examen plus approfondi conduit à une manière de voir différente.
L'ulcération du cœcum n'était pas effectivement la seule qui existât chez le sujet dont nous analysons l'histoire : on en observait encore au larynx , et l'épiglotte était détruite dans une partie de son étendue. Mais nous verrons bientôt que cette destruction est presque exclusivement propre aux sujets qui meurent d'affection typhoïde : et s'il est impossible d'admettre qu'elle ait devancé la lésion à laquelle elle semble liée (l'altération des plaques elliptiques de l'iléum) , il n'y a plus de raison de croire qu'il en ait été autrement des deux petites ulcérations du cœcum ; et il faut reconnaître que les lésions du gros intestin sont très probablement encore ici, comme dans les autres cas, consécutives à celles de l'intestin grêle; qu'elles en sont la conséquence. Ce fait n'en est pas moins
extrêmement remarquable, comme preuve de lextréme difficulté, ou même de l'impossibilité d'apprécier les faits particuliers quand on ignore les lois qui ressortent de l'étude comparée d'un grand nombre d'observations du même genre. De quel œil , après cela, considérer ces énormes commentaires dont tant d'auteurs surchargent les faits isolés qu'ils publient, sans connaître les lois auxquelles ils se rattachent? et à quoi aboutissent ces vaines démonstrations de profondeur et de sagacité?
A. part les signes tirés de la percussion et dé l'auscultation, la péripneumonie n'a donné lieu à aucun symptôme capable d'en faire soupçonner l'existence ; ce qui n'a« rien que de fort ordinaire d'ailleurs, la maladie ayant débuté à une époque où les symptômes cérébraux existaien'i déjà. Mais on peut s'étonner que la diarrhée ait été si faible, si peu proportionnée à l'altération des membranes muqueuses de l'intestin grêle et du colon ; à moins d'admettre, comme cela est vraisemblable, que cette double lésion ait eu lieu en trois ou quatre jours : car alors cette espèce d'état latent serait expliqué, comme celui de la péripneumonie, par des accidents cérébraux.
Ceux-ci furent peu considérables , bien que la substance corticale du cerveau fût très injectée, d'un rouge violet. Mais ce n'est pas la première fois que cette apparente anomahe nous frappe; et nous saurons bientôt à quoi nous en tenir sur ce point.
L'observation suivante est l'exemple du petit abcès développé dans le tissu sous-muqueux du rectum, dont il a été question plus haut.
II" PARTIE , ANATOMIK PATHÔLOGIQ Uli.
