LU"" OBSERVATION

Diarrhée , délire au début avec assoupissement , plus tard douleurs de ventre , mëte'orisme non interrompu , eschare au sacrum et aux trochanters ; délire fréquement interrompu, intelligence parfaite; mort au cinquante-cinquième jour. — Médiocre épanchemeiit de sérosité dans les ventricules latéraux ; muqueuse du gros intestin ramollie partiellement; foie gras ; rein gauche en partie détruit.

Un limonadier , âgé de quatorze ans, d'une constitutipn délicate , fut conduit à l'hôpital de la Charité le i5 février 1825. On me dit qu'il était malade depuis dix-neuf jours, que l'affection avait débuté par des vomissements , l'anorexie , tme diarrhée considérable qui avait persisté quatorze jours; qu'il y avait eu, dès le troisième, du délire pendant la nuit, de l'assoupissement dans la journée, et quelquefois alors des pi^opos sans suite. La céphalalgie avait été considérable, dans les quatre derniers jours, et les vomissements n'avaient pas reparu depuis le premier. — Des sangsues avaient été mises au cou et aux tempes, à différentes reprises.

AFFECTION TYPHOÏDE SlMUL]éE. 4^7

Le 16, air d'abattement, pommettes bien colorées, faiblesse considérable, soubresauts des tendons, céphalalgie intense, mémoire débile, imparfaite, réponses brèves et promptes, sens intègres; langue pâle et humide, soif médiocre, déglutition facile, ventre souple, indolent, si ce n'est lors d'une pression forte: pouls régulier , un peu faible, à cent vingt-deux; chaleur peu élevée; respiration pure. (Orge éd. ; un vésic. à l'une des cuisses ; pot. gomm. ; lav. ém. ; deux bouill.)

Dès lors, jusqu'au 26 mars, jour de la mort, c'est-à-dire dans l'espace de six semaines, voici ce que j'observai. — La céphalalgie fut considérable, il y eut de fréquents soupirs et des cris plaintifs du 20 au 27^ jour de l'affection. Du 27 au 3i% tout le corps fut doidoureux, vers les épaules principalement , par le moindre contact , et le malade poussait des cris semblables à celui qu'on désigne par le mot hydrencéphalique. Ils furent très répétés jusqu'au 57° jour, et bien que l'exercice de l'intelligence ne fût pas complet, il n'y eut pas de délire proprement dit, depuis l'entrée du malade à l'hôpital jusqu'à cette époque; mais depuis lors jusqu'au terme fatal, le délire fut constant, la nuit surtout, et mêlé de cris. L'assoupissement en occupait les intervalles, et quelquefois, après avoir répondu d'une manière assez satisfaisanîe, le malade criait tout-à-coup, à la garde! — On observa le 52^ jour une eschare au sacrum, une rougeur érysipélateuse à la hanche gauche et à la partie supérieure de la cuisse du même côté. Cette dernière était plus étendue le 54" jour, presque dis-

4 ^ ^ ni" PAKTIE , SYMPTÔMES.

sipée le 35% la cuisse conservant encore un excès (le volume qui persista jusqu'au 59'. Ce dernier, la jambe gauche était érysipélateuse, la desquamation de 1 epiderme considérable, les grands trochanters offraient de larges taches brunâtres. Ces eschares et celles du sacrum étaient détachées le 45% et Ton voyait des taches comme scorbutiques au cou et aux bras , le 53'. — La chaleur fut toujours assez, vive ; il y eut un frisson le 55° jour. Le pouls était à cent dix le 21% à cent vingt-neuf le 28% à cent six le 49% à cent le 55% et devint successivement plus faible.— Quelquefois un peu collante, la langue fut d'ailleurs naturelle du 20* au 29*^ jour, puis sèche par intervalles, et du 45° au 54^ j'y observai, comme à la lèvre inférieure, quelques petites ulcérations. Les selles furent sollicitées par l'huile de ricin du 24° au 28% puis plus ou moins fréquentes et souvent involontaires. Le ventre était un peu sensible à la pression le 22% le malade s'en plaignait le 23", assurait y souffrir depuis cinq jours; et dès ce moment jusqu'au 44' jour l'abdomen fut météorisé. La tisane fut souvent vomie du 22^ au 53°. — Je n'entendis de râle à aucune époque de la maladie, et la respiration fut médiocrement accélérée.

L'agonie dura environ douze heures, pendant lesquelles les yeux, couverts destries muqueuses, semblaient osciller mécaniquement dans leurs orbites , tandis que la téte faisait de continuels mouvements à droite et à gauche.

On ordonna, le 22° jour, une infusion froide de quiiiquina, des fomentations aromatiques, et un la-

A-FFKCTION TYPTIOÏDK SIMULÉE.

Vement de camomille camphré; les 22° et 27" de h\ manne et de l'huile de ricin; des sangsues aux oreilles le 25% un bain le 32% le 34» une potion tonique avec vin et sirop de quinquina, une once de chaque, qui fut continuée jusqu'au 44° ; ^P^ès quoi l'on s'en tint à une potion gommeuse simple.

Ol'VERTTJBE DU CADAVBÉ QUINZE HEURES APRES LA MORT.

Élal extérieur. La figure avait la même expression que pendant les derniers jours de la vie ; l'épiderme du milieu- du dos formait une large vésicule remplie d'un fluide séro-sanguinolent , et iin peu au-dessous, la peau était incomplètement détruite dans une petite largeur. — Le sacrum et les trochanters étaient à nu, au fond d'une idcération de trois pouces et demi de diamètre pour le sacrum, de trois pouces seulement pour les trochanters ; la peau était amincie et décollée à leur pourtour dans une certaine étendue.

Tête. Très léger épanchement de sérosité rosé , dans l'arachnoïde supérieure du côté droit. Infiltration sous-arachnoïdienne assez considérable et universelle; une cuillerée et demie environ de sérosité claire'dans/ chacun des ventricules latéraux. Cerveau humide, d'une bonne consistance. Le reste 'de l'encéphale parfaitement sain.

Coa. Membrane muqueuse du larynx et de la trachée-artère dans l'état normal; celle des gros tuyaux bronchiques d'un rose tendre.

Poitrine. Adhérences celluleuses très circonscrites entre le poumon et la plèvre du côté droit.

450 iri'^ PAI\TI15, STMPTÔMKS.

Nul épanchement. — Poumons roses et légers antérieurement; leur lobe inférieur d'un rouge pâle en arrière, dur, npn grenu, ne laissant pas écouler de liquide à la coupe , restant à fleur d'eau. — Cœur et aorte parfaitement sains.

Abdomen. OEsophage dans l'état naturel. — Estomac d'un médiocre volume, contenant un peu de bile et quelques mucosités. Sa membrane interne était légèrement tachée de rouge dans le grand cul-de-sac, veloxitée, d'une consistance et d'une épaisseur convenables, dans toute son étendue. — Le duodénum sain. — La membrane muqueuse de l'intestin grêle était pâle et parfaitement saine dans toute sa longueur. Il en était de même des plaques elliptiques de l'iléum, toutes minces, blanches, ou légèrement tiquetées de gris, comme on l'observe dans l'état naturel. — La membrane muqueuse du gros intestin était blanche, ramollie dans le colon droit, puis augmentait assez rapidement de consistance. — Les glandes mésentériques étaient pâles, petites et saines. — Le foie avait un médiocre volume , une couleur fauve, graissait le couteau. — La rate était dans l'état naturel; — le rein gauche un peu bosselé, sans altération appréciable. Il ne restait de celui du côté droit que le sommet, qui était parfaitement sain; on ne trouvait plus au-dessous qu'un sac membraneux , demi-transparent, formé par l'enveloppe extérieure des reins et la membrane interne du bassinet , contenant un liquide d'odeur et de couleur d'urine, La muqueuse du bassinet était un peu épaissie , et l'uretère correspondant , du vo-

AFFECTION TYPHOÏDE SIML'L^ÉF. 4!><

îiimedu petit doigt , s'ouvrait par un orifice béant dans la vessie. — Le reste sain.

Ce fait offre, comme on voit, la réunion de presque tous les symptômes les plus caractéristiques de l'affection typhoïde. Au début, diarrhée, alternative d'assoupissement et de déhre; un peu plus tard, doideurs de ventre, météorisme plus ou moins prononcé , qui persiste jusqu'à la mort;

I puis, eschare au sacrum et aux grands trochanters, retour du délire. Que fallait-il de plus pour donner la certitude que le sujet était atteint de l'affection typhoïde, et qu'on trouverait à l'ouverture du cadavre les plaques elliptiques de l'intestin grêle, plus ou moins profondément altérées ? Cependant ces plaqueset les'glandesmésentériques qui leur correspondent étaient saines; à part une

j petite étendue de la membrane muqueuse du colon, tout le canal intestinal était dans l'état naturel, et comment admettre alors que le malade observé ait eu l'affection typhoïde? A la vérité le sujet n'étant mort qu'après cinquante - cinq jours de souffrance, on poilrrait croire que l'altération des plaques elliptiques a disparu, et due que leur intégrité ne prouve rien. Encore que la chose ne soit pas impossible et qu'une semblable supposition prit tout concilier, je ne la crois pas adrnis- » sible, dans l'état actuel de la science, vu que quelques uns des sujets dont il a été question antérieurement, sont morts après un espace de temps à peu près aussi considérable , sans que les traces de la maladie fussent effacées.

On dira peut-être encore que le malade qui nous occupe étant beaucoup plus jeune que les autres, je compare des choses peu comparables; que l'altération qui. ne se serait pas effacée, clans un certain espace de temps, chez un homme de trente ans, a pu disparaître, dans le même intervalle, chez un enfant. Cette objection n'est pas sans force, assurément, mais elle ne peut pas établir le fait dont il s'agit, la lésion spéciale fies cryptes agmir^és de l'iléum; elle montre seulement qu'il convient de îie pas la rejeter d'une manière absolue. C'est à ceux qui s'occupent de la médecine des enfants qu'il appartient de résoudre ce problème, de nous faire connaître si les altérations des plaques elliptiques sont les mêmes à cet âge et à une époque plus avancée de la vie, et, dans cette supposition, la plus ou moins grande rapidité avec laquelle la nature répare le désordre.

Tout serait concilié, disais- je tout à l'heure, si l'on pouvait démontrer, dans le cas dont il s'agit, que les plaques elliptiques ont été altérées; car si elles ne l'ont pas été, à quel organe, à quelle lésion rapporter les premiers symptômes? La membrane muqueuse du colon n'était ramollie que dans une petite longueur , et on ne peut lui attribuer, avec certitude, la diarrhéedespremiers temps, encore moins le délire. On ne peut pas non plus voir dans les premiers symptômes, la preuve d'une hydrocéphale aiguë, et la quantité de sérosité qui existait, dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou dans les ventricules latéraux n'était que dans la proportion de la durée de l'agonie: La lésiofi du

rein gauche était certainement ancienne, et l'état gras du foie ne donne pas lieu aux symptômes observés avant le développement des eschares.

Quoiqu'il en soit, quand le problème dont il s'agit serait résolu négativement, quand il serait démontré que les plaques elliptiques n'ont pas été altérées, ce fait ne diminuerait en rien la certitude des caractères anatomiques attribués à l'affection typhoïde , ne prouverait nullement qu'elle est indépendante de l'altération des cryptes agminées de Peyer. N'a-t-on jamais vu, dans le jeune âge surtout, une affection en simuler une autre presque parfaitement? Et pourquoi n'arriverait-il pas dans l'affection typhoïde ce qui arrive dans d'autres maladies? Si un individu venant à succombera une affection prise pour une péripneumonie, on n'en trouvait aucune trace à l'ouverture du corps, on ne soutiendrait pas , contre le témoignage des organes, que le sujet a éprouvé une péripneumonie; on dirait que cette maladie a été simulée, que la véritable a été masquée; on n'en conclurait rien contre les caractères anatomiques de la péripneumonie. Ce qu'on ferait pour cette affection , il faut le faire pour celle qui nous occupe spécialement, sans quoi ce serait avoir deux mesures, et substituer le caprice à la raison.

m' PARTIE, SYMPl'ÔMES.

GHAPITKE VI.

DE LA PEllFORATlON DE L'IiNTESTlN GRÊLE (i).

Cette perforation qui, dans le cours des maladies aiguës , est propre aux sujets atteints d'affection typhoïde, eut lieu chez huit des cinquante-cinq que j'ai ouverts, ou la septième partie des individus (2) ; proportion considérable et qui augmente l'étonnement qu'on éprouve en songeant qu'un accident si grave, ordinairement annoncé par les symptômes les plus formidables, est à peine connu d'un petit nombre de médecins depuis quelques années , et ignoré du plus grand nombre.

Ordinairement unique, elle était quelquefois double ou triple ( obs. b3 ) , avait lieu dans le voisinage du cœcum, au milieu des plaques elliptiques ulcérées, et, dans la majeure partie des cas, chez des sujets dont l'affection ne paraissait pas. offrir de gravité, ou était plus ou moins complètement latente ( obs. 4 i -, 4^ ? 4^5 44^ 4^ ) ; ce qui rendait les symptômes qui l'accompagnent encore plus saillants.

Elle n'eut lieu qu'une fois à un pouce et demi de la valvule iléo-cœcale , dans cette partie de l'iléum qui offre, dans tout son pourtour, une foule

(1) Voyez, pour plus amples détails, mon Mémoire sur la perforation de l'intestin grêle , dont j'ai emprunté les deux observations de ce chapitre.

(2) Je compte ici les cas dont l'histoire n'était à peu près complète que sous le rapport anatomiqiie.

PERFOTÎATJON DE l'iLÉUM. /|35

(îe petites plaques irrégnlières dues à des cryptes , à la face antérieure de l'intestin, et non à l'opposite du mésentère, ainsi que je l'observai dans les autres cas.

L'époque de son apparition variait beaucoup. Elle eut lieu le douzième jour de l'affection dans un cas ( obs. 54 ) , le dix-huitième dans deux autres { obs. 45, 55 ), du vingt-deuxième au quarantedeuxième dans les cinq derniers ( obs, 3 1 , 4 î » 4^?

Des symptômes extrêmement graves l'annoncèrent chez cinq sujets; elle fut, pour ainsi dire , latente chez les trois autres , sans que la mort parût en être moins promptement la suite. Ces symptômes étaient une douleur vive et déchirante, éprouvée lout-à-coujr^ dans l'abdomen, bientôt suivie delà décomposition des traits, de nausées, de vomissements, ordmairement accompagnée de frissons et de tous les symptômes les plus caractéristiques d'une péritonite aiguë intense. On reconnut aisément, dans tous les cas où ces symptômes eurent lieu, quelle en était la source; de manière que, si, dans le cours d'une affection typhoïde forte ou légère, on mêipe dans des circonstances inattendues, la maladie ayant 'été latente jusque-là ( obs. 4' , 4^, 4^ ), il "survenait tout-àcoup , chez.un malade atteint de diarrhée, des dou-> leurs de ventre, exaspérées par la pression , accompagnées de la décomposition, des traits, et, plus ou moins promptement, de nausées et de vomissements, il faudrait annoncer urie perforation de l'intestin grêle.

/|36 III* PAlîTIE, STMFrOMKS.

La subite apparition d'une douleur violente de l'abdomen , accompagnée de l'altération de la physionomie, serait insuffisante pour porter, avec toute la certitude possible, un pareil diagnostic; il faut qu'elle soit exaspérée par la pression. Ainsi , j'ai vu périr, en moins de'trois jours, à l'hôpital de la Charité, une femme atteinte de phthisie pidmonaire encore peu avancée, qui offrait, pour toute lésion récente, à l'ouverture de son corps, une foule de taches rouges lenticulaires, dans toute l'étendue de la membrane muqueuse du colon, bien qu'elle eût éprouvé, dans toute leur violence, les symptômes indiqués. Mais ici , la douleur de ventre n'était pas exaspérée par la pression.

Non seulement cette exaspération est nécessaire, mais il faut encore, pour la sûreté du diagnostic, que la douleur s'étende plus ou moins promptement à tout l'abdomen. Le fait suivant en est la preuve. Il s'agit d'un homme de trente ans , que j'observai en 1823 , au même hôpital , oû il était venu se faire traiter d'une maladie de l'estomac. Il offrait effectivement tous les symptômes d'une gastrite chronique; mais, après quelques jours de repos, il fut pris subitement d'une violente douleur à Fépigastre, bientôt accompagnée de nausées, de vomissements, de l'altération des traits ; cette douleur, qui était exaspérée par la pression, occupait un espace peu considérable, fut toujours bornée à la région où elle s'était déclarée, eut comme les autres symptômes, plus ou moins de violence pendant quatre jours, après lesquels le malade mourut; et à l'ouverture de son corps on trouva ,

PERFORATION DE l'iLÉOM. 4^>7

pour principale lésion,. un épanchement considérable de sang derrière le péritoine, par suite de la rupture d'un anévrysme de l'artère cœliaque. Le sujet n'avait d'ailleurs éprouvé, à aucune époque, de pulsations à l'épigastre , et je n'y en avais pas senti non plus , bien que je l'eusse palpé à différentes reprises.

Sans doute le siège de la douleur devait écarter le soupçon d'une perforation de l'intestin grêle ; mais l'anévrysme aurait pu avoir lieu et se rompre immédiatement au-dessus de la bifurcation de l'aorte , et alors le siège de la douleur ne pouvant plus éloigner l'idée d'une perforation de l'intestin grêle, il n'eût été possible d'éviter l'erreur qu'en faisant réflexion que la douleur restait bornée au point où elle s'était manifestée à son début, qu'ainsi elle n'avait plus le caractère de celle qui serait produite par lepanchement d'un liquide quelconque dans la cavité péritonéale.

Toutefois, après avoir présenté les caractères que j'ai indiqués, la douleur peut diminuer assez promptement pour que les malades soient sans crainte sur leur situation ( obs. 1^2 , 44 ) • i^^ais d'autres symptômes doivent empêcher le médecin de partager cette sécurité; les traits restent grippés, les nausées et les vomissements continuent, ou bien la figure, sans être profondément altérée, est pâle et violacée; les malades éprouvent des frissons continuels , s'enveloppent le plus exactement possible dans leurs couvertures ( obs. 54, 4^ ) ■< craignent lemoindre déplacement, ont l'attituded'un homme qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se ré-

4v'^8 Wl" PA.RTIR, SYMPTOMES.

chauffer ; ce que j'ai observé au plus haut degré, dans un cas de perforation de l'intestin grêle par une balle qui l'avait traversé dans plusieurs points. En présence de pareils symptômes on ne peut se départir de son diagnostic , surtout quand la douleur a été violente à son début , et a persisté un certain espace de temps. Et l'amélioration serait beaucoup plus marquée en apparence, qu'on ne devrait pas se désister de son premier jugement fobs. 43). (i)

L'observation suivante est un exemple des symptômes qui nous occupent , à un remarquable degré.

LIIP" OBSERVATION.

Malaises indéfinissables pendant un môis , puis mouvement fébrile violent, spasmes de la gorge , et au sixième jour léger délire, et bientôt tous les symptômes d'une perforation. — Ulcérations dans i'intestin grêle , trois d'entre elles perforées ; léger ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac; glandes mésentériques volumineuses et rongeàtres.

Une femme, âgée de vingt-six ans , d'une constitution médiocrement forte , d'une taille moyenne, d'un embonpoint modéré , d'une sensibilité assez vive, fut admise à l'hôpital de la Charité, le 22 septembre i8'22. Elle était à Paris depuis trois ans, et malade depuis huit jours. L'affection avait été

• (1) Si les symptômes dont il s'agit venaient à se déclarer dans d'autres circonstances, cbez des sujets dont l'âge écarte les soupçons de l'afFection typhoïde, etc., on devrait encore annoncer une perforation, mais non de l'intestin grêle; et pi obablement qu'aussi alors les symptômes auraient moins de violonoc que dans cette dinuièrc.

PERFORATION DE l'iLFUM. /j-^Q

précédée, pendant un mois , de malaises indéfinissables , avait débuté par un frisson violent suivi de chaleur, l'anorexie et la soif. Cet état, auquel se joignirent des spasmes à la gorge , se prolongea pendant quelques jours ; le sixième, les idées de la malade furent parfois désordonnées ; le septième, elle eut une céphalalgie assez intense , et fut conduite à l'hôpital, où elle passa une partie de la nuit à crier. Elle n'avait point accusé de douleurs dans l'abdomen.

Le 20 , sa figure était pâle et un peu altérée , quelquefois grimaçante , quelquefois calme et sans expression remarquable ; il y avait des mouvements spasmodiques à la mâchoire inférieure ; la malade, c[ui ne répondait à M. Chomel que par monosyllabes , et ne semblait pas jouir constamment de sa raison, satisfaisait assez bien aux questions de la soeur de service, assurait n'avoir de douleurs qu'aux pieds, où on lui avait appliqué des sinapismes pendant la nuit ; sa langue était un peu gluante et d'une coideur naturelle, la soif nulle, le ventre un peu météorisé et sensible à la pression : le pouls à quatre-vingt-dix, ni plein , ni dur , la chaleur élevée ; la respiration assez fréquente, le bruit respi- ^ ratoire mêlé d'un râle sec et sonore, les crachats assez liquides, et quelques uns teints de sang; la toux rare. (Saignée de ^x; lotions froides sur la lêle; sinap. ; oésicat. aux cuisses j limon. )

f^e calme se rétablit ; il n'y eut décris ni le jour ni la nuit, la malade causa un peu et raisonnablement avec les personnes qui vinrent la voir.

Cependant, le lendemain 2 , sa figme exprimait

l'anxiété, elle disait souffrir tantôt de tout le corps, tantôt de la tête seulement, les spasmes de la mâchoire inférieure persistaient, la bouche était remplie de mucosités épaisses, le ventre souple et insensible à la pression ; la chaleur toujours élevée, le pouls un peu moins fréquent, plus développé que la veille; les crachats visqueux. [Id.)

La malade fut assez tranquille le reste du jour; mais, au milieu de la nuit, elle fut prise tout-àcoup d'une violente douleur de ventre , qui lui arracha des cris aigus.

Le 25, au moment de la visite, décomposition des traits, affaissement considérable, yeux ternes, visage plus pâle encore que de coutume, intelligence entière; langue sèche, en partie noirâtre et encroûtée, ventre météorisé, extrêmement douloureux; douleur brûlante, exaspérée parla moindre pression et par les boissons; pouls médiocrement accéléré, petit et faible; respiration plus fréquente que la veille; ni nausées, ni vomissements. M. Chomel , qui avait reconnu la cause de la péritonite, prescrivit des émollients sous toutes les formes.

Les douleurs de ventre furent très vives le jour et la nuit, et bientôt il y eut des vomissements de bile.

Le 26, la malade répondait parfaitement bien aux questions, sa figure était entièrement décomposée, portait l'empreinte de la douleur et de l'abattement, était pâle, comme le reste du corps; les dents et la langue étaient sèches, les nausées continuelles , les selles, auparavant rares et difficiles.

PERFORATION DE l'iLÉUMI 44 *

nombreuses et liquides, l'hypogastre extrêmement douloureux, tendu; le pouls filiforme, les parties découvertes froides.

La malade passa la nuit au milieu des cris et des vomissements, qui continuèrent jusqu'à la mort, le lendemain 27, à six heures, cinquante ou cinquante-quatre heures après le début d'une péritonite extrêmement douloureuse.

OrVEBTtRE DU CADAVBE yiNGT-SIX HECRES APRES LA MORT.

État extérieur. Pâleur sans vergetures, rien autre chose de remarquable.

Têle.Yeuies cérébrales gorgées de sang; cerveau humide, d'ailleurs parfaitement sain.

Poitrine. Léger épanchement de sérosité rougeâtre dans la cavité des plèvres; infiltration séreuse, peu considérable, de la partie postérieure des poumons, du côté droit surtout. — Le cœur et l'aorte parfaitement sains.

Abdomen. Une petite incision faite aux parois de l'abdomen en laissa échapper un gaz sans odeur. L'épiploon recouvrait tout l'intestin grêle, et y adhérait faiblement. Un liquide trouble et roussâtre, contenant des flocons albumineux, remplissait le petit bassin, et se répandait jusqu'à la face concave du foie. Les circonvolutions intestinales adhéraient entre elles, au moyen de fausses membranes jaunâtres et molles. Sur l'iléum, à trois pouces du coecum, on voyait un trou de deux lignes de diamètre, placé au centre d'une des ulcérations qui s'y trouvaient ; deux autres plus petits existaient au-dessus. Autour de tous trois le péritoine était

44^* PARTIE, SyMPJÔMES.

d'un rouge clair, dans la largeur de cinq lignes. A l'intérieur , la membrane muqueuse avait une teinte jaune verdâtre, fort légère, une épaisseur et une consistance convenables , offrait, à sa terminaison , près du cœcum, dans la longueur d'un pied et demi, dix ulcérations. Celles-ci avaient de six à dix lignes de largeur, des bords anguleux , saillants et grisâtres, formés par l'épaississement de la muqueuse des plaques elliptiques sur lesquelles elles se trouvaient, et à celiii du tissu cellulaire correspondant. Leur fond était pâle, formé par la membrane musculai/e saine, encore recouverte, dans la plupart des points, par une lame mince de tissu cellulaire. Enfin, ces membranes et la péritonéale étaient détruites dans lé pôint où se trouvaient les perforations. — Les grandes mésentériques , correspondantes aux plaques elliptiques altérées, étaient volumineuses et rougeâtres. — La membrane muqueuse du gros intestin n'offrait rien de remarquable. — Celle de l'estomac était pointilléé dé i'ouge,un peu ramollie dans le graWd cul-de-sac, et saine ailleurs; — le foie dans l'état naturel; la bile de la vésicule peu épaisse, 'd une couleur très foncée; — • la rate volumineuse et ramollie.

La subite apparition de la douleur tl'e ventre , sou augmentation par la pression, la décomposition des traits , puis les nausées et les vomissements, ne pouvaient laisser de doute, ni sur l'existence, de la péritonite, ni sur la cause qui l'avait amenée. Et dans un cas semblable , le doute sur

PÉRFOkATION DM LILÉUM.

cette cause serait d'autant moins proposable qu'à une. exception près, chez une femme atteinte de métrite puerpérale, je li'ai rencontré de péritonite, dans le cours des maladies aiguës, qu'à la suite de la perforation de l'intestin grêle, chez les sujets atteints d'affection typhoïde. Une péritonite développée dans le cours de cette maladie, indique donc, d'une manière presque certaine, l'existence d'une perforation, indépendamment de la violence de son début.

Un fait qui me semble digne d'être remarqué , c'est que les mouvements spasmodiques cessèrent du moment où la perforation eut lieu , c'est-àdire dans la circonstance qui aurait semblé le plus capable d'exciter des symptômes nerveux de toute espèce, et de rendre plus saillants ceux qui existaient.

L'affection suivit d'ailleurs sa marche accoutumée, les ulcérations les plus larges et les plus profondes étant les plus tûisines du coecum. Mais à quelle époque en fixer le début? Si l'on remarque que la couleur des plaques n'était pas celle qu'on observe chez les sujets qui périssent aussi rapidement qu'il faudrait l'admettre si Ton plaçait le début de la maladie au moment où il y eut un frisson violent, on sera porté à faire remonter l'af fection au moment où la malade commença à éprouver les malaises indéfinissables dont il a été question, et à admettre qu'elle a eu, pendant cette époque, la forme latente exposée au deuxième chapitre. .T'ajouterai qu'en adoptant cette manière de voir, qui send)!e la plus probable , on se rend

compte du dérangement de la santé antérieurement à l'époque où débutèrent les symptômes graves, ce qui serait impossible dans toute autre supposition, l'intestin grêle étant presque le seul organe malade, le seul dont l'altération parût déjà ancienne.

Mais, comme je l'ai dit, malgré la violence de sa cause, la péritonite fut douteuse ou très obscure dans trois cas. Il n'y eut dans l'un d'eux, trente-six heures avant le terme fatal, qu'une légère douleur à l'hypogaslre et une expression de dégoût très prononcée, qui n'existaient pas auparavant; et ces symptômes, qui dépendaient sans doute de la perforation , étaient trop faibles non seulement pour en annoncer l'existence d'une manière positive, mais pour la faire soupçonner. La perforation avait eu'lieu, dans ce cas, à la partie antérieure de l'iléum , et n'avait pas laissé aux matières fécales un passage aussi libre dans la cavité abdominale que chez les autres individus; mais cette circonstance ne pouvait expliquer d'une manière satisfaisante le défaut des symptômes caractéristiques ( obs. 32 j. — La perforation fut moins complètement latente chez un autre sujet. S'il n'éprouva pas une douleur violente et subite dans l'abdomen, ses traits offrirent une profonde altération plus de vingt-quatre heures avant la mort, et , quand je le vis pour ïa dernière fois, l'hypogastre était méléorisé et très sensible à la pression. Le malade ne s'en plaignait pas, son attention semblait entièrement absorbée par le sentiment d'une extrême faiblesse, il ne parlait

PERFORATION DE l'fLÉUM. 44^

de rien autre chose. Malgré l'absence de la douleur subite, l'altération profonde et rapide des traits, jointe au météorisme et à la sensibilité de l'hypogastre, devait faire fortement soupçonner l'existence d'une péritonite, et, d'après ce que j'ai dit tout à l'heure, une perforation (obs. 53J.

L'observation suivante , qui est la troisième de celles dont il s'agit, est l'exemple d'une nouvelle modification des symptômes qui nous occupent, assez difficile à apprécier.

LÏV°« OBSERVATION.

Anorexie , diarrhée , toux au début, puis, frissons fréquemment renouvelés; plus tard léger météorisme, léger délire, frissons continuels ; mort au vinglième jour. — Plaques dures de l'iléum , ulcérées ou non ulcérées, une d'elles perforée; glandes mésentériques correspondantes volumineuses, d'un rose tendre, peu ramollies.

Un tailleur de pierre, âgé de vingt-trois ans, d'une taille moyenne , d'une constitution assez forte , bien développé , à Paris depuis six mois , avait eu, à différentes reprises, depuis cette époque , un léger dév oiement , et à chacune d'elles , un ppu;de fièvre, sans néanmoins être obligé d'interrompre ses occupations. La diarrhée avait reparu, dans les deux dernières semaines d'octobre, accompagnée , à son début , de toux , de céphalalgie, de perte d'appétit , de soif; et le malade , ayant été mouillé au cinquième jour de cette récidive, avait eu des frissons presque aussitôt ; après quoi les selles étaient devenues très nombreuses , la soif très vive, la chaleur restant toujours peu consi-

44^ 'f'" PARTIE, SYMPTÔMKS.

dérable. Les frissons s'étaient renouvelés par les moindres causes, il n'y avait eu de céphalalgie que dans les quatre premiers jours, et le malade ayant renoncé au vin pur ou mêlé d'eau , la soif avait beaucoup diminué dans les trois derniers. Ce malade, qui était sobre et n'avait commis aucun excès , fut admis à l'hôpital de la Charité le 3 1 octobre 1822.

Le 1" novembre, attitude naturelle, faiblesse médiocre, figure convenablement colorée, réponses faciles et nettes; langue aride et blanchâtre au centre , rose sur les bords, soif vive, anorexie, selles nombreuses et sans coliques, urine facile , ventre indolent; toux légère, bruit respiratoire sans mélange de râle; peau un peu injectée, chaleur médiocre , pouls large , régulier à quatrevingt-seize, sans dureté. {Saignée de 5 xij ; orge édulc. etacid.; lav. de lin bis.)

Aucun changement appréciable dans la journée; selles plus nombreuses qu'à l'ordinaire pendant la nuit; le sang se couvrit d'une couenne épaisse de deux lignes , et assez consistante.

IjC 2, la peau était très injectée, le pouls à quatre-vingt-quatre, un peu plus plein et plus dur que la veille , la chaleur un peu plus élevée. Il y avait eu des sueurs copieuses, ou voyait beaucoup de sudamina ; le ventre était légèrement météorisé ; les autres symptômes n'avaient pas changé d'une manière sensible. [Tis. d'orge; lav. lin.)

La journée fut assez bonne; il y eut une légère épistaxis pendant la nuit, et le lendemain, à l'heure

PFJlFO RATION BF. l'iLIÉUM. /|47

delà visite, l'état fie rintelligence et des organes des sens était très satisfaisant, la figure violacée, la langue verdâtre, le ventre toujours indolent, un peu météorisé; la chaleur forte, le pouls variable, plus accéléré que la veille; la respiration fréquente, le bruit respiratoire mêlé d'un râle sec et sonore. Les selles avaient été moins nombreuses que les autres jours; il n'y avait pas eu de sueurs. (Ici. )

Le malade eut un peu de délire pendant la nuit. Le 4, à six heures du matin, je le trouvai très affaissé ; l'exercice de l'intelligence était pénible , la vue faible , la langue comme la veille , le météorisme augmenté, le ventre insensible à la pression, la chaleur forte; et cependant le malade se couvrait avec soin. [Vés. aux jambes.)

Le délire fut considérable le jour et !a nuit, les frissons presque continuels. Le lendemain, à l'heure de la visite, le malade parlait sans suite, on pouvait à peine fixer son attention pendant une seconde, et, comme pendant la nuit, il faisait des efforts continuels pour sortir du lit ; son visage , ses mains et le haut de la poitrine étaient violacés ; il avait l'extérieur d'un homme qui, ayant pris un bain froid , ne pourrait se réchaiiffer ; son ventre était très météorisé, indolent, si ce n'est par une pression forte qui faisait un peu grimacer les traits.

Les mêmes symptômes c.onîinuèrent jusqu'à la mort , qui arriva le même jour, à sept heures du soir , sans que le malade eût eu de vomissements. La respiration avait commencé à s'embarrasser à une heure.

m' PARTIE, SYMPTÔMES.

ODVEllTUBE DXJ CADAVKE QUATORZE HETIRES APfifes LA MORT.

Etat extérieur. Embonpoint médiocre, système musculaire bien dévelojDpé, raideur extrême, point de vergetures.

Tête, Cerveau très ferme, légèrement injecté; deux petites cuillerées de sérosité dans chacun des ventricules latéraux.

Poitrine. Coeur parfaitement sain. Poumons violacés en arrière, d'ailleurs dans l'état naturel; bronches d'un rouge vif.

Abdomen. La face interne de la paroi antérieure de l'abdomen était d'un rouge plus ou moins vif, dû à l'injection du péritoine; les intestins offraient la même coloration dans plusieurs points , et partout où elle existait, on enlevait le péritoine avec assez de facilité. Les circonvolutions intestinales étaient unies entre elles par de fausses ifiembranes; le petit bassin et les flancs offraient une assez grande quantité de liquide trouble, jaunâtre et grisâtre , d'une odeur extrêmement fétide. Sur l'iléum , à six pouces du cœcum, existait un trou de la largeur d'une grosse tête d'épingle, placé au centre d'une ulcération circulaire de six lignes de diamètre ; près d'elle s'en trouvaient trois autres, mais imperforées, ayant pour fond la tunique musculaire, et des bords plus ou moins épais. Elles étaient placées au milieu de plaques fort saillantes, dures, et en assez grand nombre, dans les deux derniers pieds de l'iléum. Toutes ces plaques, plus ou moins ulcérées , étaient dues au développement d'une matière faiblement nuancée de rose ou de

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jaune. Dans le point correspondant, la tunique musculaire était épaissie, jaunâtre j friable, plus ou moins profondément altérée. La membrane muqueuse était généralement grisâtre et un peu ramollie. — Les glandes mésentériques avaient un volume considérable, quelques unes un pouce de diamètre et une consistance assez forte j la plupart une couleur rose tendre ; aucune n'était d'un rouge brun dans toute son épaisseur. — Les membranes muqueuses de l'estomac , du duodénum et du gros intestin étaient dans l'état naturel, sauf quelques taches rouges qui se trouvaient dans le grand cul-de-sac du ventricule. — Le foie était un peu mou et violacé ; la bile de la vésicule épaisse et d'un vert foncé; — la rate volumineuse, ayant huit à neuf pouces de haut, la consistance et la couleur qui lui sont propres. — Les autres viscères de l'abdomen n'offraient rien de remarquable.

Le développerïient incomplet des symptômes de la perforation fut , probablement , le résultat des accidents cérébraux. — Toutefois, il n'était pas impossible de reconnaître cette lésion ; car quelques heures après l'apparition du délire, le malade est affaissé , très sensible au froid , se couvre avec soin, ce qui n'avait pas eu lieu auparavant; dès lors, jusqu'au terme fatal, ou pendant un jour et demi, il a des frissons presque continuels, et douze heures avant la mort , sa figure , ses mains , le haut de sa poitrine sont violacés , son ventre un peu .sensible à la pression et très météorisé. Si les frisu. 29

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sons indiquaient le développement d'une affection nouvelle, la douleur abdominale, jointe à la grande augmentation du météorisme, montrait que le ventre en était le siège , et l'on ne pouvait guère alors soupçonner qu'une perforation. Car, quand une autre affection se déclare dans le cours d'une maladie aiguë, et qu'elle donne lieu à un frisson, celui-ci est ordinairement de peu de durée; et dans aucun cas, hors ceux de perforation , je n'ai trouvé ses effets aussi énergiquement prononcés. En sorte que je crois pouvoir dire, d'une manière générale , que si un sujet atteint d'une affection typhoïde venait à éprouver du délire, puis un frisspn qui durât sans interruption, ou presque sans interruption pendant vingt - quatre heures et plus; si bientôt sa figure, ses membres et une partie de son corps étaient violacés, le météorisme promptement considérable , le ventre paraissant douloureux pour la première fois ; si ces symptômes se trouvaient ainsi réunis, on devrait annoncer qu'il y a très probablement une perforation.

J'ajouterai à cç qui précède que l'espace écoulé entre le début de la perforation et la mort a varié de vingt à cinquante-quatre heures; que même un des sujets n'a succombé que sept jours après le développement des premiers symptômes, bien (ju'ils fussent très énergiques à leur début , et qu'ils ne se soient calmés qu'au commencement du quatrième jour ( ohs. 45). Fait doublement remarquable, en ce qu'il montre i° que les symptômes de la perforation une fois bien prononcés , on ne

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doit pas revenir sur son diagnostic, quand, après avoir duré quelque temps, ils viennent à diminuer; 2° que la résistance d'individus, placés dans des circonstances analogues en apparence, aux mêmes causes de mort, est extrêmement variable.