DE LA SAIGNÉE

1» Chez les sujets morts d'affection tjphoide.

De cinquante-deux malades qui ont succombé ( i ) , trente-neuf furent saignés un plus ou moins

(i) J'ai cru pouvoir user, dans cette partie de mon ouvrage, de deux observations qui , n'offrant pas toute l'exactitude désirable sous le rapport de la description des organes, n'ont pas été employées jusqu'ici, mais qui ne laissent pas le moindre doute cependant sur la nature de la maladie à laquelle le sujet a succombé.

SAIGNEE. 4^'

gran d nombre de fois, les autres ne le furent pas. La durée moyenne de l'affection fut de vingt-cinq jours et demi chez les premiers, de vingt- huit chez les seconds ; en sorte qu'au premier abord la saignée semblerait avoir accéléré la marche funeste

de la maladie.

On objectera sans doute que dans plusieurs des cas où elle a été faite, la saignée était peut-être insuffisante , ou si peu considérable qu'on pourrait en faire abstraction , et placer les cas de ce genre parmi ceux où l'on s'est abstenu d'émissions sanguines; qu'il faudrait en faire autant pour les sujets qui ont été saignés à une époque éloignée du début ; que la durée moyenne dont il s'agit n'aura de valeur que quand on aura tenu compte de cette double circonstance. Calculant d'après ces principes, et retranchant du nombre des individus saignés ceux qui ne l'ont été qu'après la seconde moitié de l'affection, ou dont la saignée n'a pas été de douze onces, au moins, à cette époque, c'est-à-dire dix-huit sujets, la durée moyenne change effectivement un peu, devient pour les individus non saignés, ou tardivement, ou trop peu saignés, de vingt-six jours, et de vingt-six un quart pour ceux qui se trouvent placés dans des circonstances contraires; en sorte que la saignée semblerait ne pas avoir eu d'influence sur le cours de la maladie, dans les cas dont nous nous occupons.

Si maintenant on remarque qu'il n'est ici question que de savoir si les émissions sanguines ont retardé le terme fatal, on conviendra que j'ai beaucoup accordé à l'abondance et à l'opportunité de

la saignée, en en faisant abstraction dans tous les cas où l'on aurait pu la croire pratiquée tardivement, ou avec trop de parcimonie; d'autant mieux que de cette manière le plus grand nombre des individus dont l'affection a été rapidement mortelle se trouve parmi ceux qui n'ont pas été saignés , et qu'on peut justement douter que, chez eux, une saignée , même large et pratiquée dès le début des premiers symptômes, eût retardé le terme fatal.

Quelque étrange que puisse paraître ce résultat, il est néanmoins confirmé par un examen plus approfondi des faits. Car chez cinq malades qui furent saignés plus ou moins largement, au moyen de la lancette ou des sangsues, ou par l'un et l'autre moyens réunis, dans les cinq premiers jours de l'affection, sa durée moyenne fut de vingt-un jovirs; et chez sept autres sujets saignés de la même manière, aussi abondamment, du sixième au dixième jour, elle fut de vingt-trois. C'est-à-dire que la marche funeste de là maladie a été plus rapide chez ces sujets que chez ceux qui ont été moins promptement et moins largement saignés, et d'autant plus que la première émission sanguine était plus rapprochée du début.

On dira peut-être encore que si les individus largement saignés, dans les premiers dix jours de la maladie, ont succombé pkis rapidement que ceux qui se trouvaient dans des conditions opposées, cela ne pouvait provenir que de l'intensité de l'affection, probablement plus considérable chez les premiers que chez les seconds. A quoi je répondrai que les cas les plus graves, ou plutôt ceux

SAlGiVÉT'. /|G5

dans lesquels la mort est arrivée le plus rapidement, ne sont pas relatifs aux sujets en question; et après tout on se demandera en quoi consiste l'utilité de la saignée si, quand on la pratique largement et dès le début ( obs. 8 , 28 , 42 , etc. ), elle ne diminue ni le péril des affections graves, ni leur intensité, si elle ne peut en retarder de quelques jours la terminaison funeste.

Autre objection. La saignée n'a pas été le seul moyen employé dans les cas dont il s'agit, des toniques ont été administrés plus tard , peut-être ont-ils paralysé l'influence des émissions sanguines. Les faits ne viennent pasi..à l'appui de cette objection; car de vingt-un sujets qui furent saignés assez largement, et avant la seconde moitié de la maladie, sept prirent des toniques ( deux des toniques forts ), et la durée moyenne de l'affection fut chez eux de trente-un jours; en sorte que de ces deux agents appliqués aux mêmes sujets, la saignée et les toniques, ceux-ci sembleraient avoir été les seuls utiles. Mais je reviendrai plus tard sur ce point, et je remarquerai seulement ici que la saignée n'a pas été plus largement pratiquée dans les sept derniers cas que dans les autres, qu'on ne saurait par conséquent lui attribuer la prolongation de la durée moyenne de l'affection ( obs. 1, 17, 25, 56, 46,47,48).

H paraîtra peut-être superflu maintenant d'étudier l'effet des émissions sanguines, sur chacun des symptômes, le jour ou le lendemain du jour où elles ont été prescrites. Mais, moins les résultats

464 IV* pautik, traitement.

qui viennent . d'être exposés sont d'accord avec l'opinion la plus générale, plus il répugne d'y donner son assentiment, et plus il importe d'entrer dans des détails qui, sans les expliquer, deviennent par leur unanimité une nouvelle raison de les admettre.

Quatre malades éprouvèrent un soulagement réel, bien que passager, des émissions sanguines. Ce soulagement eut lieu, chez l'un d'eux, après chacune des deux premières saignées, faites avant le septième jour de l'affection; ce qui ne l'empêcha pas de mourir au quatorzième, après une nouvelle saignée et trois applications de sangsues ( obs. 42 ). D'autres sujets, au contraire, furent plus souffrants, plus mal à leur aise le lendemain du jour où les émissions sanguines eurent lieu, qu'auparavant. Si, à raison de la marche ordinaire de la maladie, on ne doit pas en conclure que la saignée ait été réellement nuisible dans ces cas , au moins estil vrai de dire qu'elle n'a pas empêché les progrès de l'affection ( obs. 21 , 26 ).

Le pouls fut observé le jour et le lendemain delà saignée, dans la moitié des cas ; jele trouvai un peu moins accéléré après qu'avant l'émission sanguine, chez quatre sujets saignés à des époques très variées de la maladie, mais pour peu de temps. Il conserva, chez les autres, le caractère et la vitesse qu'il avait au moment de la saignée , ou devint plus accéléré le lendemain du jour où elle fut pratiquée, encore que l'un de ceux qui se trouvaient dans ce cas ait éprouvé un peu de soulagement après l'émission sanguine.

Bien, comme on le verra dans un instant, qu'on ne pnisse pas attribuer, d'une manière sûre , la diminution de la vitesse du pouls, observée dans les cas précédents , à la déplétion du système circulatoire, il est vrai de dire néanmoins qu'elle était plus ordinaire après la saignée par la lancètte, qu'à la suite de l'application des sangsues; en sorte que si les émissions sanguines pouvaient être utiles dans le cours de l'affection typhoïde, et qu'on pût conclure rigoureusement d'après le petit nombre de sujets dont il s'agit, le premier moyen serait préférable au second , le but immédiat de la saignée étant la diminution de la vitesse du pouls.

Le délire diminua, le lendemain de la saignée, dans deux cas , et cessa dans un troisième où il existait à un faible degré. Dans les autres, les fonctions cérébrales, dans quelque état qu'elles fussent, n'éprouvèrent pas de changement appréciable; ou bien, le délire débuta le soir même, ou le lendemain du jour où la saignée fut faite, ou il prit plus de violence. Cette persévérance , ou cette augmentation des symtômes cérébraux, eut lieu chez un assez grand nombre de sujets, quelque abondantes que fussent les saignées, et de quelque manière qu'on les pratiquât ( obs. 2 , S , 21 , 28 , ."54 )• — Il convient encore de remarquer que l'amélioration observée dans les trois cas dont il vient d'être question, suivit, non l'application des sangsues, mais la saignée par la lancette: ce qui vient en preuve de ce qui a été dit tout à l'heure , de la préférence à donner à ce mode d'émission sanguine.

Les améliorations du côté de Cabdomen n'étaient

pas plus marquées Le dévoiement ne diminua un peu, le lendemain de la saignée , que dans trois cas où elle fut pratiquée avec la lancette ( obs. 5, 54 )• Il persista au même degré, ou prit de l'accroissement, chez les autres sujets. — Les douleurs augmentèrent vingt-quatre heures après la saignée dans un cas ( obs. 25 ), furent stationnaires dans les autres, ne diminuèrent dans aucun. — Le météorisrae se montra , pour la première fois , ou prit plus de développement , le lendemain de l'ouverture de la veine , chez deux sujets ( obs. 2, 28 ). Il ne diminua chez aucun , de quelque manière que la saignée eût été faite.

La langue fut sensiblement plus humide le lendemain que le jour de la saignée, dans un cas ( obs. 46 ).

Ainsi , les changements heureux observés dans l'état du pouls, de la chaleur et des fonctions cérébrales, à la suite de la saignée, ont été rares; bien plus souvent l'état de la circulation ou des autres fonctions resta le même, ou devint plus grave, dans les mêmes circonstances ; de manière qu'il n'est pas possible d'affirmer que l'amélioration indiquée fût réellement le résultat de la saignée; avec d'autant plus de raison que les sujets dont le pouls fut moins accéléré après les émissions sanguines qu'avant, périrent, terme moyen , au vingt-troisième jour de l'affection , à la même époque que ceux chez lesquels une semblable et apparente amélioration n'avait pas eu lieu , après des émissions sanguines 'd'ailleurs semblables, sous le rapport de la quantité et de l'époque à laquelle on les avait ordonnées.

L'observation des symptômes chez les sujets qui ne furent pas saignés , ou , à quelque distance des émissions sanguines, chez ceux qui perdirent une certaine quantité de sang , fortifie ces doutes. Le pouls offrit des variations en plus et en moins , du huitième au vingtième jour de l'affection , chez neuf sujets qui ne furent pas saignés ; et chez l'un d'eux, qui peut servir d'exemple, il battit successivement, cent huit, cent douze et quatre-vingt-dix fois par minute. Il en fut de même chez cinq sujets saignés dans les dix premiers jours de la maladie, et chez deux autres qui le furent après cette époque. — La chaleur offrit les mêmes alternatives d'augmentation et de diminution, dans la quatrième partie des cas. — Des variations analogues eurent lieu pour le délire^ chez deux sujets. — Elles furent très prononcées pour les selles , chez le quart des individus, quatre, cinq et six jours de suite; soit chez ceux qui furent saignés une ou plusieurs fois, avant ou après l'émission sanguine, à une distance plus ou moins considérable; soit chez les malades auxquels on n'avait soustrait de sang par aucun moyen , et indépendamment des toniques , qui ne furent administrés qu'à des époques plus éloignées. Et pour en donner un exemple, ces variations spontanées, dans la fréquence des selles, furent représentées , dans un cas , du quinzième au dix-huitième jour de l'affection, par les nombres cinq, dix , trois et huit. — La langue offrait aussi , dans des circonstances analogues, des alternatives de mieux et de pis.

Ces variations spontanées justifient ce que j'ai

4 <38 1 V" P A RTl F, , TR A 1 l EMEN f.

dit précédemment, de la difficulté d'apprécier l'effet immédiat des moyens thérapeutiques les plus énergiques en apparence; ils indiquent, ce me semble, qu'il y aurait de la témérité à attribuer, du moins sans exception , les faibles améliorations survenues après la saignée, à celle-ci; et ils montrent la nécessité d'observer avec attention, et jour par jour, l'état des fonctions, afin de connaître parfaitement la marche des symptômes.

Chez les sujets atteints d'ajfeclion typhdide, qui ont guéri.

Des quatre-vingt-huit malades qui étaient dans ce cas, soixante-deux furent saignés; on s'abstint d'émissions sanguines chez les autres , soit à raison de la faiblesse de la réaction, soit parceque les sujets vinrent à l'hôpital à une époque trop éloignée du début. La durée moyenne de l'affection fat de trente-un jours chez ceux-ci, et de trente-deux chez les autres (i); premier résultat peu favorable à l'action de la saignée.

Sans doute ce résultat n'aurait aucune importance, ne prouverait absolument rien, si, d'un côté, se trouvaient tous les cas d'affection typhoïde grave, et de l'autre, tous ceux d'affection typhoïde légère. Mais il n'en était pas ainsi , et , sous ce rapport, la différence entre ces deux ordres de faits n'était pas considérable. Car, parmi les individus non saignés ,

(i) J'ai place la fin de la maladie ou l'époque de la convalescence, au moment où les malades ont commencé à manger un peu de pain. (Voyez la noie do la p. 12 de ce vol.)

La maladie fui grave dans i5 cas, légère dans 1 1.

Parmi les individus saignés.

Elle fui grave dans /ja cas , légère dans 20.

Et sa durée moyenne fut de

35 et 28 jours chez les premiers, 54 et 29 chez les seconds.

D'où il semblerait naturel de conclure que l'inefficacité des émissions sanguines était la même, quel que fût le degré de l'affection, et que la durée moyenne de celle-ci n'était que peu influencée par son degré.

Mais ici, comme chez les sujets qui ont succombé, on se demandera sans doute si l'inutilité de la saignée ne proviendrait pas de 1 époque tardive à laquelle on l'aurait pratiquée, de ce qu'elle aurait été trop peu abondante, ou paralysée par l'action des toniques?

Relativement aux première et seconde objections, voici les faits. Chez dix-sept individus dont l'affection offrit des symptômes graves , la saignée fut pratiquée deux fois, du premier au dixième jour, à la dose de dix à douze onces chaque fois, et; la durée moyenne de la maladie fut de trente jours, que la première émission sanguine eût eu lieu dans les cinq premiers ou au-delà. Cette durée fut de trente-deux jours et trois quarts, chez les sujets dont la première saignée fut faite du dixième au vingtième; c'est-à-dire que, dans les cas graves»

47^ iV PAlllIE, TRAITEMENT.

OÙ la saignée fut pratiquée dans les dix premiers jours, de la manière indiquée, il semble que la marche de l'affection en ait été abrégée de trois jours ; effet peu considérable sans doute , mais qui doit paraître d'autant plus vraisemblable qu'il n'est pas en contradiction avec ce qui a été exposé cidessus, de la durée de l'affection , qui ne varie pas, à beaucoup près, proportionnément à son degré, dans l'ensemble des cas.

L'effet des émissions sanguines fut à peu près le même chez les sujets dont l'affection fut légère; en sorte que chez ceux qui furent saignés du premier au dixième jour , la durée moyenne de l'affection fut de vingt -cinq jours , ou trois de moins que dans les cas analogues où aucune espèce de saignée ne fut faite. Elle fut de près de trente jours chez ceux dont la première saignée n'eut lieu que du dixième au vingtième.

Pratiquée dans les dix premiers jours de l'affection, la saignée semble donc en abréger le cours, quel qu'en soit le degré: et elle paraît être plus nuisible qu'utile quand on la pratique après cette époque , dans les cas où la maladie est légère.

Bien que les faits dont ces corollaires ne sont que l'expression, soient en trop petit nombre pour faire loi, ils me semblent dignes d'attention , vu l'accord qu'ils présentent, dans les deux principales nuances de la maladie.

J'ai encore cherché si la durée moyenne de l'affection n'offrait pas quelque variété, suivant le mode d'émission sanguine, par la lancette, ou par ' les sangsues , et je n'en ai trouvé aucune.

Quant à la troisième objection, relative à l'action des toniques , voici ce qui eut lieu. Quatre malades saignés du premier au dixième jour, et dont l'affection fut grave, prirent des toniques, à compter des quinzième, vingt-sixième et vingt-huitième jours, et la durée moyenne de la maladie fut de trente-trois jours ; précisément ce qu'elle était dans les cas analogues où la saignée n'eut pas lieu, et plus longue de trois jours que dans l'ensemble de ceux où les émissions sanguines furent assez abondantes, dans les premiers dix jours de l'affection. Les toniques furent encore administrés à quatre individus dont la maladie était grave , et auxquels on ne pratiqua de saignée que du dixième au vingtième jour, et chez eux la durée moyenne de la maladie fut de trente-huit jours; de manière qu'on pourrait croire, au premier abord, que les toniques ont retardé la convalescence. Mais cette conséquence n'est pas rigoureuse à beaucoup près, vu que les huit malades traités par les toniques étaient des exemples de l'affection à un plus haut degré que dans la plupart des cas , que ces toniques ont été administrés à une époque très éloignée du début, rapprochée du trentième jour de la maladie, ou de sa durée moyenne, et que la gravité des symptômes , à cette époque, ne permettait pas d'espérer une con~ valtscence très prochaine, quel que fût le traitemerï; rnis en usage.

Le. toniques ne furent administrés que dans un cas d'îffection typhoïde légère , où la saignée fut faite d^s les premiers dix jours, de manière que je n'ai ten à dire sur la complication d'effets de

47 2 PARTIE, TKAliJ',MJi]\T.

ces deux agents thérapeutiques, dans ce degré de l'affection.

Si d'ailleurs je n'ai pas tenu compte des complications dans l'appréciation des effets de la saignée, c'est qu'ici , comme dans les cas où l'issue de la maladie a été funeste, la chose m'a paru inutile , les complications tenant à la nature de l'affection, en étant une suite plus ou moins nécessaire , et ne devant pas en être séparées , quand il s'agit d'apprécier sa mortalité ou sa durée moyenne.

Quant aux effets immédiats , ils ne furent pas plus prononcés que chez les individus qui succombèrent. Ainsi , chez la troisième partie de ceux qui furent saignés dans les dix premiers jours de l'affection , le pouls resta stationnaire le lendemain de l'opération ; il fut un peu plus accéléré, à la même époque , chez un pareil nombre de sujets ; tandis que sa vitesse diminua de quelques pulsations chez les autres, mais pour un petit nombre de jours seulement. — Il n'offrit aucun changement appréciable le lendemain delà saignée, dans les cas où elle ne fut pratiquée que du dixième au vin^jtième jour ; ses pulsations étaient moins nombreuses de cinq chez deux malades; plus nombreuses au contraire chez un troisième , après les deuxième et troisième saignées , et chez quatre autres aprfs la première. — Chez le petit nombre de sujet? qui ne furent saignés qu'après le vingtième joir, la vitesse du pouls augmenta ou diminua le lendemain de l'opération, dans un égal nombrede cas.

Pans la très grande majorité de ceux (M la sai-

gnée fut faite du premier au dixième jour de 1 affection, la chaleur fut stationnaire, douze et vingtj quatre heures après ; elle augmenta chez deux sujets , fut moindre chez un autre. — Elle n'offrit pas de changement appréciable chez les trois cinquièmes de ceux qui furent saignés dans la période suivante , me parut un peu diminuée chez la plupart des autres, mais pour peu de temps; et elle augmenta , comme la vitesse du pouls, après chaque émission sanguine, chez un sujet qui fut saigné trois fois, avant le quatorzième jour de la maladie.

Que la saignée fût faite dans les dix premiers jours de l'affection, ou dans ceux qui suivirent , le délire , la somnolence et la stupeur n'en furent diminués dans aucun cas; dans la plupart, au contraire, ils furent plus marqués le lendemain que le jour même de l'émission sanguine. D'où il faut au moins conclure que le traitement antiphlogistique n'empêchait pas le développement de ces symptômes. — Chez deux individus le délire débuta douze heures après la saignée.

Les douleurs de ventre cessèrent le lendemain du jour où elle fut pratiquée, dans trois cas. L'inverse eut lieu dans deux autres, où elles débutèrent à cette même époque.

Le météorisme augmenta beaucoup , chez deux sujets, dans les mêmes circonstances. Les selles furent aussi très nombreuses, après la première ou la seconde saignée, dans cinq cas, le lendemain d'une application de sangsues à l'anus, dans un autre. Elles diminuèrent après le même mode d'évacuation

474 IV PARTIE, TRAITKMKNT.

sanguine chez im septième sujet, furent stationnaires chez les autres.

La langue n'offrit pas de changements appréciables, le lendemain de la saignée, dans la moitié des cas; elle fut plus humide ou plus sèche, dans l'autre moitié , à peu près un égal nombre de fois.

En définitive , les faits consignés dans cet article semblent indiquer: i° que l'effet immédiat des émissions sanguines , ou celui qu'on pourrait observer le lendemain de la saignée , sur l'état des symptômes de l'affection typhoïde , est nul , ou presque nul , ou qu'il n'est pas évident ; 2° que la saignée pratiquée deux fois , dans les premiers dix jours de l'affection , peut en abréger un peu le cours.

Mais la saignée a-t-elle arraché à la mort quelques uns des sujets qui ont guéri ? Ce qui précède semble l'indiquer ; car si la saignée peut abréger de trois à quatre jours la durée de l'affection, c'est sans doute en modifiant les altérations auxquelles elle se trouve liée, en arrêtant peut-être celles dont la marche eût été funeste, et en diminuant les chances des lésions secondaires, qui deviennent dans bien des cas les véritables causes de mort. Et le rapprochement de ceux dans lesquels l'issue de la maladie a été heureuse ou malheureuse, semble confirmer cette manière de voir.

^ De quatre-vingt-un sujets qui éprouvèrent des symptômes graves et qui furent saignés , trenteneuf, ou près de la moitié, périrent.

De vingt -huit dont l'affection offrait le même

SAIGNEE. 4?^

caractère et qui ne furent pas saignés, treize , ou près de la moitié, succombèrent.

Ce premier résultat, comme plusieurs de ceux qui précèdent, semble indiquer que les émissions sanguines n'ont point eu de résultat appréciable sur la mortalité.

Mais de vingt -neuf sujets qui furent saignés deux fois, du premier au dixième jour de la maladie, douze seulement périrent, ou les quatre dixièmes environ ; c'est-à-dire que, traitée de cette manière , la maladie fut un peu moins fréquemment mortelle que dans l'ensemble des cas où la saignée fut pratiquée , ou dans ceux où l'on s'en abstint entièrement.

Parmi les cinquante-deux autres sujets qui furent encore saignés , les uns le furent dans les premiers dix jours de l'affection , à la dose de moins de douze onces ; les autres après cette époque, et perdirent, pour la plupart (les six septièmes), de vingt à vingtquatre onces de sang, quelques uns plus. Des premiers, au nombre de quatorze, sept, ou moitié, périrent; et parmi les seconds , au nombre de trentehuit, vingt succombèrent.

Il semblerait donc, i° que la saignée faite dans les dix premiers jours de la maladie , à la dose de douze onces, et re'pétée deux fois, dans les cas graves, a sauvé la vie à quelques individus; puisque, parmi les sujets qui ne furent pas saignés, le nombre de ceux qui guérirent ne fut supérieur au nombre de ceuxqui succombèrent, que d'un quatorzième; et que parmi ceux qui furent saignés de la manière indiquée, cet excédant fut d'un sixième;

/|7^ IV" PAimii , TRAITEMENT.

2° que, faite encore à la même époque , mais une seule fois, et à la dose de moins de douze onces, elle a été sans effet; 3° qu'elle a été nuisible, pratiquée, pour la première fois , du vingtième au vingt - cinquième jour , et assez largement.

Ainsi , sous quelque point de vue que nous considérions les faits, nous voyons, dans la saignée, un moyen thérapeutique de quelque utilité , dans le cours de l'affection typhoïde, quand oii l'emploie convenablement et à une époque rapprochée du début ; et cet accord dans les résultats doit leur prêter une force que le petit nombre de faits sur lesquels ils reposent semblerait leur refuser.

D'ailleurs, ce peu d'effet de la saignée, dans l'affection typhoïde, n'a rien qui doive surprendre, vu qu'on l'observe , presque au même degré , dans des affections d'un autre genre, et les plus franchement inflammatoires , la péripneumonie , l'érysipèle , etc. (i). J'ai employé à dessein le mot franchement^ parceque, dans plusieurs cas d'affection typhoïde, la tendance des plaques elliptiques de l'intestin grêle à l'ulcération domine ; que l'inflammation y est très peu considérable, comme je l'ai fait remarquer plus haut (pag. SSg); et qu'on peut se demander si les émissions sanguines, pratiquées peu après le début-, auraient quelque utilité clans celte variété de l'affection , qui d'ailleurs ne s'accompagne que d'un mouvement fébrile peu considérable.

(i) Aboyez mes Recherches sur l'effel du traitement anliphlogistiquc , etc. Archives géne'rales de médecine , cahier de iiov. de celte anne'e.

TONfQTJES.