CHAPITRE II

DU DIAGNOSTIC

Si le diagnostic n’est qu’une partie de l’histoire des maladies, cette partie en est assurément une des plus importantes, surtout quand il s’agit d’une affection grave, qui, comme celle qui nous occupe, se montre dans les degrés et sous les aspects les plus variés, qui peut facilement être confondue avec une autre, comme on le voit encore assez souvent, môme de la part de quelques médecins expérimentés. On ne saurait par cela môme porter une trop grande attention à cette partie de l’histoire de l’affection typhoïde, surtout si l’on considère son traitement, sur lequel il est impossible de s’entendre si l’on n’est préalablement d’accord sur les symptômes dont la réunion est nécessaire pour caractériser la

maladie : aussi ne craindrai-je pas d’entrer ici dans les nombreux détails qui me semblent indispensables à l’intelligence du sujet.

Dans un premier article, je montrerai comment on peut arriver au diagnostic de l'affection typhoïde dans les cas graves et légers, quand les symptômes plus ou moins caractéristiques sont assez nombreux. Dans un second article, j’exposerai l'histoire de quelques malades dont l’affection eut une terminaison fâcheuse et fut méconnue, à une époque déjà éloignée , il est vrai , quand la confusion régnait encore dans l’étude de la maladie qui nous occupe. Dans un troisième article, j’exposerai des faits dans lesquels les symptômes caractéristiques étant beaucoup plus prononcés que les lésions, la maladie eût certainement été méconnue à l’ouverture du corps, sans une attention assez grande, qui, du reste, ne doit jamais abandonner l’observateur. Entin, dans autant d’articles séparés, j’exposerai des faits qui auraient pu être pris pour autant de cas d’affection typhoïde, bien qu’étrangers à cette maladie, et je recherche-! rai si le typhus des camps et le typhus lever de l’Angleterre , sont la môme maladie que l’affection typhoïde.

ARTICLE PREMIER

Du diagnostic dans les cas graves et légers, non hlenls.

Si les douleurs de ventre, et surtout la diarrhée qui eut lieu, à I rois exceptions près, chez tous lesmalades dont nous avons étudié l'histoire, sont d’une grande importance pour la détermination dudébut de l’affection, elles en ont encore beaucoup relativement au diagnostic ; vu que si on les rencontre encore dans le cours d’autres maladies a'guès, c’est, (j’en exceptel’entérite proprement dite) dans une proportion beau-

DIAGNOSTIC

coup moindre, à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie, et très différente, par conséquent, de celle à laquelle apparaissent ces symptômes dans le cours de l’affection typhoïde.

Les symptômes gastriques, les douleurs à l’épigastre, les nausées et les vomissements, sont d’une bien moindre valeur sous le point de vue qui nous occupe , puisqu’ils se montrent à peu près de la môme manière et à un degré souvent plus remarquable, dans d’autres affections. J’en dirai autant de la chaleur et de l’accélération du pouls , bien qu’elles soient plus marquées dans le cours de l’affection typhoïde que dans aucune autre ; de la céphalalgie , des douleurs dans les membres, et même, jusqu’à un certain point, du délire. Mais les autres symptômes, dont quelques uns , considérés en eux-mémes, n’offrent pas de gravité, sont plus ou moins caractéristiques de l’affection typhoïde , et méritent une grande attention.

Parmi eux se trouvent l’épistaxis, qu’on observe si souvent dans celte maladie ; les taches roses, lenticulaires, de la peau, qui ont beaucoup plus d’importance, puisqu’elles existent dans presque tous les cas, et sont fort rares dans d’autres maladies aiguës , si môme on les y observe quelquefois; les sudamina , quand ils sont larges et nombreux; le météorisme , les bourdonnements d’oreille , la surdité , le trouble de la vue, l’hémorrhagie intestinale, l’augmentation du volume de la rate , l’assoupissement, la stupeur , une débilité extrême, peu en rapport avec les autres symptômes ; les eschares au sacrum , les ulcérations, puis la destruction entière de la peau sur laquelle ont été appliqués des vésicatoires ; les mouvements spasmodiques ou la contraction permanente des muscles des différentes régions du corps: phénomènes extrêmement rares, ou qui n’ont pas

],S(J 3e PARTIT, SYMPTÔMES.

lieu dans les autres affections aiguës, et qui s’y présentent, quand on les y observe, à un médiocre degre. Quand ces symptômes existent en plus ou moins grand nombre chez le môme sujet, on ne peut doulcr qu’il ne soit atteint de l’affection typhoïde, que les plaques elliptiques de l’intestin grêle ne soient le siège de la lésion qui a été décrite: car si on les observe encore quelquefois isolément, dans le cours d’autres maladies aiguës, il n’en est pas de môme de leur réunion en certain nombre. Aucune difliculté , dèslors, dans les cas où ces symptômes existent. Mais les plus importants manquent quelquefois, la plupart ne se montrent qu’à une certaine époque de l’affection : il faut donc pour la reconnaître dans tous les cas, et à une époque assez rapprochée du début, examiner avec soin l’ordre et la succession des symptômes qui , considérés indépendamment de celle succession, seraient insuffisants pour le diagnostic. # Si la maladie atteint un jeune sujet, et débute, comme cela a lieu dans la majeure partie des cas , sans cause appréciable, par un frisson plus ou moins violent, la céphalalgie, des douleurs de ventre , la diarrhée, l’anorexie, la soif; si la faiblesse devient promptement considérable, supérieure à ce qu’elle est dans l’entérite proprement dite ; si les ma-' lades chancellent sur leurs jambes, le mouvement fébrile étant beaucoup plus considérable que dans cette dernière affection ; on doit, sinon affirmer de la manière la plus positive l’existence de l’affection typhoïde, au moins la soupçonner fortement, et beaucoup plus que toute autre maladie. Bientôt viennent de nouveaux symptômes qui ne permettent plus de doute ; des taches roses, lenticulaires, se développent, du septième au douzième jour de l’affection, sur l’abdomen et sur la poitrine ; il existe des bourdonnements d’oreilles, des vertiges , un peu d’assoupissement et de

ni AGNOSTIC.

toux, un râle sec et sifflant dans toute l’étendue de la poitrine, un léger météorisme; dès lors la maladie ne peut être méconnue; il est inutile d’attendre, pour reconnaître ou annoncer son existence, que la langue devienne sèche et noirâtre , que les dents soient encroûtées ; avec d’autant plus de raison que ces symptômes peuvent manquer et manquent en effet très souvent, dans tout le cours de l’affection, qu’ils se montrent fréquemment, comme on l’a vu plus haut, dans d’autres maladies, et n’ont par cela môme rien de caractéristique. Il n’est pas non plus nécessaire d’attendre, pour se prononcer, l’apparition de la stupeur, du délire ou des spasmes , malgré leur importance, quand ils existent, puisqu’ils n’ont’pas constamment lieu, à beaucoup près.

Ces cas, dans lesquels l’affection suit sa marche accoutumée, n’offrent pas de ditlieultés réelles; mais il n’eu est pas ainsi dans des circonstances différentes, quand, par exemple, les malades n’ont, plusieurs jours de suite, ni diarrhée, ni douleurs de ventre. Toutefois, alors môme, et avant le développement des symptômes les plus graves ou les plus caractéristiques, on peut très bien présumer ou reconnaître la maladie, quoiqu’avec moins de certitude assurément, que quand la diarrhée est plus ou moins intense. Car si cette diarrhée n’existe pas, c’est une raison d’écarter toute idée d’une entérite proprement dite; et si le mouvement fébrile est prononcé, si la prostration est considérable, si aucun organe 11e donne les signes d’une lésion plus ou moins profonde, si l’appétit est très diminué ou nul, le malade dans les circonstances (l’âge et de lieu indiquées; ces symptômes 11e convenant guère qu’à l’affection typhoïde, on 11e peut soupçonner qu’elle, comme je l’ai fait remarquer à la suite de plusieurs observations.

IBS 3r PARTIT, SYMPTOMES.

Mais dans ccs cas, comme dans ceux où la maladie suit la marche la plus ordinaire , le diagnostic devient plus certain à mesure qu’on s’éloigne du début; car alors les symptômes les plus caractéristiques se développent, et si tous n’ont pas lieu , on en trouve toujours quelques-uns dont la présence, rapprochée de la marche des moins significatifs , ne peut laisser de doute. Là où le météorisme manque, il y a de la somnolence, du délire, une faiblesse extrême, des taches roses, lenticulaires, des bourdonnements d’oreille, de la surdité , des éblouissements, des soubresauts, etc., etc.; et aucune autre affection n’offre cet ensemble de symptômes.

On pourrait encore reconnaître la maladie dans des cas où les symptômes caractéristiques sont moins nombreux, ou très passagers. Si, par exemple, un individu jeune encore (car cette condition est de rigueur) avait une diarrhée légère, accompagnée d’un mouvement fébrile un peusupérieur à celui qui a lieu dans l’entérite proprement dite; si cette diarrhée ne cédait pas à la diète et aux adoucissants ; si les matières fécales étaient mêlées, à une certaine époque de l'affection , d’une médiocre quantité de sang liquide ou en caillot; s’il y avait eu parfois un peu de météorisme , des bourdonements d’oreilles et un peu de surdité, la faiblesse étant considérable : bien qu’on n’eùt observé ni sudamina, ni taches lenticulaires, ni délire , on devrait annoncer une affection typhoïde (obs. 44). Ce dont nous aurons des preuves bien positives dans l’article suivant, par l’exposition des faits relatifs à la forme latente de la maladie.

On conçoit d’ailleurs qu’il serait possible, pendant quelques jours, de confondre l’affection I yphoïde avec toutes celles qui , comme cette dernière, ne donnent pas lieu à des symptômes caractéristiques à leur début , ou pendant un certain nom-

DIAGNOSTIC

brede jours. Ainsi les symptômes de lu variole avant l’éruption, ou pendant un espace de temps qui peut varier de deux à huit jours, pourraient faire croire à une affection typhoïde dans laquelle les symptômes locaux manqueraient ou se feraient long-temps attendre, comme cela arrive quelquefois. Car pendant cette période on n’observe guère qu’un mouvement fébrile plus ou moins considérable, de la céphalalgie , des douleurs dans les membres et dans les lom bes, du malaise, quelquefois beaucoup d’anxiété , ou môme une sorte de stupeur avec une congestion plus ou moins marquée de la face, sans altération spéciale d’une fonction quelconque, à part les vomissements qui ont lieu quelquefois. Mais ce symptôme lui-même se présente aussi quelquefois dans l'affection typhoïde, à une époque rapprochée de son début, et il est loin d’être très fréquent dans la variole ellemême , au moins chez l’adulte 5 en sorte que sa présence ne ferait pas disparaîtrelesdidicultés du diagnostic. Une anxiété extrême, survenue dans les circonstances indiquées, au quatrièmeou au cinquième jour de l'affection, devrait faire pencher pour l’existence d’une variole ; car ce symptôme est bien rare dans l’affection typhoïde , à une époque i'i rapprochée du début de la maladie. La violence des douleurs lombaires conduirait encore au même soupçon : mais évidemment il y aurait de l’incertitudependant un espace de temps qui pourrait varier de trois à huit ou même neuf jours, ou jusqu’au moment où l’éruption variolique ouïes symptômes caractéristiques de l’affection typhoïde apparaitraient : et celte incertitude serait d’autant plus inévitable qu’il y aurait, dans le pays qu’on habiterait , un plus ou moins grand nombre de cas de variole.

On pourrait encore confondre avec l’affection typhoïde, le ramoliisement central du cerveau, dans les premiers

jours de son existence, ainsi que cela m’est arrivé à l’hôpital de la Pitié en 1830. A cette époque , en effet , j’eus occasion d’observer un jeune garçon qui avait éprouvé, au début de sa maladie , après un frisson plus ou moins intense, une céphalalgie violente, accompagnée a’une chaleur forte, de soif, d’anorexie, avec une diminution considérable des forces Bientôt , après quatre ou cinq jours , la faiblesse faisant des progrès continuels, sans qu’il y eut d’ailleurs de paralysie véritable, la langue devint sèche, puis encroûtée et brunâtre, 1’intelligence fut chaque jour plus obtuse , l’assoupissement plus profond , comme au plus haut degré de la fièvre typhoïde-, et le malade mourut au huitième jour de l’affection, sans avoir eu de diarrhée ; sans qu’on eût observé de taches roses, lenticulaires, de gonflement de la rate, de météorisme: et à l’ouverture de son corps, on trouva pour toute lésion, ou pour lésion principale, un ramollissement blanc de la voûte à trois piliers et du corps calleux dans sa partie moyenne , tandis que l’intestin grôle, les plaques elliptiques dePeyeretîes glandes mésentériques étaient dans l’état naturel.

Ici évidemment, le diagnostic avait été précipité , et s’il pouvait encore rester incertain après un examen approfondi, au moins était-il possible d’éviter l’erreur. Car s’il y eut dans ce cas, comme dans l’affection typhoïde, un mouvement fébrile considérable, une grande prostration des forces, la céphalalgie avait été plus considérable qu’elle ne l’est ordinairement dans cette maladie, ce qui pouvait déjà , comme le font remarquer MM. Rilliet et Taupin , au sujet de la méningite des enfants comparée à l’affection typhoïde du premier âge, donner des doutes sur l’existence de cette maladie: et ces doutes auraient été confirmés par le manque de diarrhée, de météorisme, de taches