CHAPITRE IV

DU PRONOSTIC

Ce qu’on a dit depuis long- temps de l’incertitude du pronostic dans les maladies aiguës ( je prends le mot pronostic dans sa signification la plus restreinte ), est surtout applicable à l’aflèction typhoïde-, et il mesuflira, pour en convaincre le lecteur, de lui rappeler les principaux symptômes de cette maladie, leurs proportions dans les cas légers et dans les cas graves , dans ceux qui se sont terminés par le retour à la santé, ou par la mort , en commençant par les symptômes qui sont plus particulièrement liés au siège de l’affection ; je veux dire les symptômes abdominaux.

Ainsi, la diarrhée est généralement plus intense chez les individus qui succombent que chez ceux qui guérissent après avoir éprouvé des symptômes graves ; mais elle est aussi incommode chez quelques-uns de ceux-ci , par la fréquence du retour des selles, que chez un plus grand nombre des premiers : en sorte que la violence de ce symptôme, dans un cas particulier , est insuffisante pour en fixer le pronostic.

Les selles involontaires n’ont pas , non plus, sous ce rapport, l’importance qu’on serait tenté de leur attribuer; puisque sur trente sujets dont les garde-robes ont eu ce carac-

■PKONOSTir,

tère, cl dont il est parlé dans la Clinique de M. Chomel , treize seulement ont succombé : chiffre qui n’est pas très supérieur à celui de la mortalité de l’affection typhoïde, dans sa division à l’Hôtel-Dieu , pendant plusieurs années.

Considérées d'une manière générale, et abstraction faite des cas particuliers, les hémorrhagies intestinales sont assurément un des symptômes les plus graves de la maladie qui nous occupe, et elles doivent en rendre le pronostic fâcheux; car sur sept sujets qui ont éprouvé des pertes de sang par l’anus, et qui ont été traités par M. Chomel , six ont succombé. Mais ce fait est la preuve qu’on peut encore guérir à la suite d’une hémorrhagie intestinale, qu’ainsi on ne saurait prédire la mort avec certitude , dans un cas particulier, à raison de ce symptôme, qui, d’ailleurs, chez cinq des sujets dont il s’agit, ne paraît pas avoir été funeste par lui-même, ou par l’extrême abondance du sang perdu. — La proportion des cas de guérison fut beaucoup plus considérable chez les malades dont j’ai recueilli l’histoire, puisque sur sept de ceux qui eurent des hémorrhagies intestinales, trois guérirent, après avoir perdu par les selles une grande quantité de sang, pendant (rois, quatre et six jours de suite. En sorte que la persistance de l’hémorrhagie intestinale, pendant plusieurs jours , ne permet pas même un pronostic assuré , ne le rend pas nécessairement funeste.

Le météorisme est un peu plus fréquent chez les sujets qui succombent que chez ceux qui guérissent d’une affection typhoïde, après avoir éprouvé des symptômes graves : mais cette différence est peu considérable ( 34 sur 46 pour les uns, 40 sur 57 pour les autres), et n’est d’aucune impor-

342 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

tance pour le pronostic envisagé pour chaque individu en particulier.

Le degré du météorisme a plus de valeur que sa fréquence, sous le point de vue qui nous occupe; car, parmi les sujets que j’ai observés, il fut considérable dans la moitié des cas terminés par la mort, et chez la sixième partie seulement des sujets qui guérirent d’une affection typhoïde grave. En sorte qu’envisagé d’une manière générale , ce symptôme doit rendre le pronostic grave , quand il existe à un degré remarquable : mais on ne peut en rien conclure rigoureusement, dans un cas particulier, puisqu’un assez grand nombre de malades guérirent après l’avoir éprouvé au plus haut degré.

Les symptômes gastriques (douleurs à l’épigastre , nausées , vomissements) ont lieu dans des proportions peu différentes, chez les sujets qui ont succombé et chez ceux qui ont guéri : et ils ne peuvent fournir d’élément de quelque valeur au pronostic. J’en dirai autant de l’état de la langue , et, par les mômes raisons.

La dysphagie , celle dont on ne peut se rendre compte par l’état de la bouche et de l’arrière-bouche, a quelque importance sous le point de vue qui nous occupe; car on l’observe plus souvent dans les cas graves terminés par la mort, que dans les autres. D’ailleurs celte dysphagie est ordinairement liée, comme le lecteur se le rappelle sans doute , à des ulcérations de l’œsophage.

La somnolence , un des symptômes les plus importants de l’affection typhoïde, est aussi un de ceux qui mérite le plus d’attention quand il s’agit déporter un pronostic quelcon-

PRONOSTIC

que, dans un cas particulier. Elle fut plus fréquente et généralement plus considérable chez les malades qui succombèrent que chez ceux qui guérirent après avoir éprouvé des accidents graves. Elle ne débuta, avec les premiers symptômes, chez les sujets soumis à mon observation , que dans les cas où la maladie eut une terminaison funeste ; et une seule fois je l’ai vue paraître au deuxième jour de l'affection, chez un sujet qui guérit. Elle ne s’est montrée, avant le cinquième jour, dans aucun des cas où la maladie fut légère; en sorte que ce qui doit surtout fixer l’attention des praticiens dans la considération du météorisme, sous le rapport du pronostic, c’est son début.

Le délire fut plus fréquent dans les cas graves que dans les cas légers ; chez les malades qui succombèrent que chez ceux qui guérirent; et il débuta moins fréquemment le premier jour chez ceux-ci que chez les autres ; de manière que, pour le délire comme pour la somnolence, c’est surtout le début qu’il importe de considérer quand il s’agit du pronostic.

L'agitation , je parle de celle qui était portée au point de rendre la camisole de force nécessaire , eut lieu dans la huitième partie des cas qui eurent une terminaison heureuse, et chez la troisième partie des sujets qui ont succombé : en sorte que, considéré d’une manière générale, et indépendamment des cas particuliers, ce symptôme doit aussi être regardé comme d'une grande importance pour le pronostic.

Mais il en a bien moins que cette 'perversion de l'intelligence, qui faisait dire à un des malades dont j’ai donné l’histoire, au milieu des accidents les plus graves, qu’il était

bien ; car ce symptôme , dont la valeur a été signalée depuis long-temps par les pathologistes, je ne l’ai rencontré chez aucun de ceux qui ont guéri.

Les mouvements spasmodiques de la face ou des membres sont beaucoup plus fréquents chez les individus qui succombent que chez ceux qui guérissent, môme après avoir éprouvé des symptômes graves; en sorte que je les ai rencontrés chez la troisième partie des premiers, et seulement chez la huitième partie des seconds ; et , chez ceux-ci , à un moindre degré. Ce symptôme a donc une assez grande valeur sous le rapport du pronostic, en même temps qu’il montre combien il est nécessaire , pour appréciera leur juste valeur les causes de mort, de tenir compte de l’état des fonctions du cerveau, indépendamment de ses lésions, puisqu’il n’offrait pas de lésions appréciables dans les cas dont il s’agit.

La raideur permanente des membres a, pour le pronostic, une valeur égale à celle de cette perversion de l’intelligence, signalée tout à l’heure. Au moins ne l’ai-je observée dans aucun des cas terminés par le retour à la santé , et je ne connais que M. Chomel, parmi les contemporains, qui ait observé une exception à cette loi; car on peut dire, à raison de l’universalité du fait, que c’est une loi.

La prostration des forces, un des principaux symptômes de l’affection qui nous occupe, fut considérable chez les sujets qui succombèrent et chez ceux qui guérirent : mais le plus haut degré de cet état fut plus fréquent chez les premiers que chez les seconds; de telle sorte que la troisième partie des sujets qui succombèrent se mit au lit dès le premier jour de l’affection , et la septième partie seulement des seconds, de ceux dont les symptômes furent graves. D’où il

rP.ONOSTÎC,

suit que la prostration des forces, portée, dès le début, à un haut degré, doit rendre le pronostic grave, au moins en général ; car on ne peut rien en conclure rigoureusement, pour un cas particulier. Un des faits exposés dans l’article qui a rapport au traitement de l’afTection typhoïde par les toniques (obs. 5), suffirait pour prouver la vérité de cette assertion. Dans ce cas, à la vérité, la prostration n’eut pas lieu dès le début; elle ne se manifesta qu’à une époque déjà avancée de la maladie ; et ce fait semble indiquer que quand la prostration ne coïncide pas avec d’autres symptômes graves , elle n’est pas un état aussi redoutable qu’on pourrait le croire au premier abord , alors môme qu’elle est portée au plus haut degré.

V épistaxis ne mit en péril, par son abondance, les jours d’aucun des sujets dont j’ai recueilli l’histoire. La proportion des cas dans lesquels elle s’est développée peu après le début, ou celle de ses retours chez le même sujet, fut à peu près la môme dans les cas graves qui se sont terminés par le retour à la santé, et dans ceux qui sont relatifs à des sujets qui ont succombé ; de manière que cesymptôme est, jusqu’ici, sans importance pour le pronostic.

La surdité fut extrême et de longue duree, dans les cas graves terminés par la mort ou par le retour à la santé, dans une proportion presque égale. Et si les t;'its ne permettent pas de la considérer comme un symptôme u'un heureux présage, ainsi que l’ontfait quelques médecins, il faut aussi reconnaître qu’elle n’ajoute pas d’une manière évidente à la gravité du pronostic, môme du pronostic considéré d’une manière générale ; encore qu’aucun des sujets dont l’affection fut légère, n’ail eu l’oreille très dure.

Les bourdonnements d’oreilles ont encore moins d’importance que la surdité, relativement au pronostic; car, si j’en juge d’après les faits que j’ai recueillis, ils sont moins fréquents dans les cas graves, chez les sujets qui ont succombé, que chez ceux qui ont guéri; et leur proportion, au début de la maladie, paraît être la môme dans ces deux ordres de sujets.

Uinjcction des yeux fut seulement un peu moins fréquente dans les cas graves terminés par le retour à la santé, que dans ceux dont la terminaison a été fâcheuse, et dont j’ai recueilli l’histoire. L’analyse d’un plus grand nombre de faits conduirait sans doute au môme résultat; de manière que l’injection des yeux ne paraît pas devoir venir en aide au pronostic. — Il en est tout autrement du trouble permanent de la vue, dans le repos du lit ; car je l’ai observé dans la septième partie des cas terminés d’une manière fâcheuse, et seulement dans la vingt-troisième partie de ceux qui ont guéri, après avoir éprouvé des symptômes graves.

Les sudamina eurent lieu dans la môme proportion chez les sujets dont l’affection fut grave, quelle qu’en ait été la terminaison, et chez ceux qui n’éprouvèrent que de légers symptômes; en sorte que, de leur présence ou de leur absence, on ne peut rien conclure pour le pronostic. Mais les sudamina ne furent larges et nombreux, que dans les cas graves, les seuls aussi dans lesquels on put enlever l’épiderme dans l’intervalle de ces petites vésicules, par un très léger frottement. Ces cas, à la vérité, étaient dans la môme proportion chez les individus qui succombèrent et chez ceux qui guérirent; de manière que s’ils indiquent, considérés en général, un cas grave, on ne peut rien en conclure pour un malade en particulier, du moins rigoureusement.

J'ai observé Yerysipèle dans un des trente cas où l’nffec-

PRONOSTIC. 3 \7

tion fut légère, un peu plus souvent chez ceux qui guérirent après avoir éprouvé des symptômes graves, beaucoup plus souvent encore chez eeux qui succombèrent ; en sorte que la vingtième partie des uns et la huitième partie des autres éprouvèrent ce symptôme, et que s’il doit rendre le pronostic grave, envisage d’une manière générale, on ne peut rien en conclure dans un cas particulier. D’un autre côté, l’érysipèle ne fut pas toujours grave et de longue durée chez les sujets qui succombèrent ; en sorte que sa bénignité et sa prompte disparition ne peuvent pas rassurer sur le danger de la maladie.

S’il est vrai de dire que le pouls est généralement moins accéléré chez les individus qui guérissent que chez ceux qui succombent ; qu’ainsi une médiocre accélération du pouls est favorable au pronostic de l’affection typhoïde, envisagée d’une manière générale ; il est également vrai que la connaissance de ce fait n’est pas d’une grande ressource dans les cas particuliers , puisqu’on voit des malades guérir après avoir eu le pouls très accéléré (140 pulsations par minute) -, tandis que, d’autre part, on en voit succomber après avoir eu le pouls très peu accéléré dans les huit et quinze derniers jours de l’existence. Huit des malades que j’ai observés étaient dans ce cas (80 à 90 pulsations par minute).

Les autres caractères du pouls ont un peu plus d’importance sous le point de vue qui nous occupe. Ainsi, le pouls fut étroit, serré, chez la moitié des sujets qui succombèrent, pendant tout le temps qu’ils furent soumis à mon observation, à compter du huitième jour de la maladie. Il eut le môme caractère chez la sixième partie des individus qui guérirent après avoir eu des symptômes graves; il fut irrégulier, intermittent, chez la neuvième partie des sujets

M S \ ? AP.TlKj SYMPTÔMES.

qui se trouvaient clans cette dernière catégorie, et chez la sixième partie de ceux qui succombèrent.

La courte exposition des faits que je viens de rappeler au lecteur, doit justifier à ses yeux ce que j’ai dit, au commencement de ce chapitre, sur l’incertitude du pronostic dans l’affection typhoïde: car si, envisagé d’une manière générale, abstraction faite des cas particuliers , il existe un certain nombre de symptômes dont l’existence rend nécessairement le pronostic grave, il n’en est plus de môme quand on descend des faits généraux aux faits particuliers; puisque, si l’on fait abstraction de la raideur permanente des membres, de cette espèce de perversion de l’intelligence et des sensations qui fait dire à un malade qui éprouve les accidents les plus graves, qu’il est bien, il n’est aucun symptôme, si redoutable qu’il soit, qu'on ne rencontre quelquefois chez des individus qui guérissent ; de manière que l’existence de l’un de ces symptômes, ou leur réunion en certain nombre, la considération attentive de leur marche et de toutes les circonstances qui les environnent, ne peuvent conduire qu'à des à peu près.

Non-seulement les symptômes dont l’existence peut faire prédire une mort certaine sont rares-, on ne peut, dans l’immense majorité des cas, que donner des probabilités à ce sujet ; mais le pronostic n’est pas moins incertain quand il s’agit de prédire l’issue heureuse de la maladie, dans un cas particulier, môme dans les plus légers, dans ceux où le mouvement fébrile et la perte des forces sont peu marqués, quand les sujets sont dans les conditions les plus favorables, sous le rapport de la constitution, des forces, de l’àge, et de tout ce qui concerne l’hygiène ; puisqu’une perforation de l’intestin grêle peut toujours [avoir lieu, et emporter le ma-

pronos rie.

ladc très rapidement, il est môme à remarquer que la perforation de l’iléum est moins rare ; au moins cela résulte de mes observations et de celles de plusieurs autres médecins, dans les cas légers que dans les cas graves ; en sorte que, si cette perforation était plus fréquente, les cas les plus légers, en apparence, seraient, en réalité, les plus redoutables.

Au reste, en dehors des symptômes qui viennent d’étre passés en revue, il existe encore quelques circonstances qu’on ne saurait négliger dans l’étude du pronostic. Ainsi , comme le remarque M. Chomel , quand, après une courte rémission des symptômes de l’alTection typhoïde, on voit reparaître les accidents avec plus d’intensité qu’auparavant, le pronostic doit être grave ; car l’expérience montre qu’alors la terminaison de la maladie est presque toujours funeste. Deux faits exposés dans cet ouvrage viennent à l’appui de cette assertion ; et , naguère encore, j’en ai observé un semblable qui m'a été fourni par une jeune dame de vingt ans. Après avoir éprouvé les symptômes les plus caractéristiques de l'affection typhoïde, elle prenait, depuis six jours, quelques aliments légers, dont la quantité pouvait être évaluée au quart de portion des hôpitaux, quand elle éprouva une émotion morale profonde Aussitôt la fièvre se rallume, les symptômes les plus graves reparaissent , et, après huit joui s, la malade succombe à cette rechute, dont la cause parait avoir été la même que chez les sujets dont j’ai donné l’histoire.

La lenteur de l’invasion serait encore, d’après M. Chomel, une circonstance défavorable à la terminaison heureuse do Mèdion typhoïde, et elle rendrait son pronostic fâcheux;

car, sur trente-neuf malades qu’il a observés, et qui étaient dans ce cas, vingt ont succombé, ou près de la moitié; tandis que sur soixante-treize cas dans lesquels l’affection avait eu une invasion subite, vingt-six seulement, ou un peu plus du tiers , ont eu une terminaison fâcheuse. Les deux groupes de sujets, dont parle M. Chomel , avaient-ils le même âge , terme moyen ?

L'âge , en effet, nous l’avons déjà remarqué, a une inlluence manifeste sur le mode de terminaison de la maladie qui nous occupe ; et, sur ce point comme sur beaucoup d’autres , les résultats de l’observation de M. Chomel sont d’accord avec ceux quej’ai exposés. Le lecteur se rappelle très probablement, en effet, que les six sujets dont j’ai recueilli l’histoire, et qui n’avaient pas vingt ans , ont tous guéri ; et la terminaison de la maladie n'a pas été moins heureuse chez neuf malades observés par M. Chomel à l’IIôtel-Dieu , et qui, tous aussi, n’avaient pas atteint leur vingtième année. J’ajoute que depuis dix ans je n’ai observé, dans les hôpitaux , qu’un fait qui fasse exception à ceux-ci ; en sorte que l’âge doit être considéré comme une des circonstances dont il importe le plus de tenir compte dans le pronostic.

Le pronostic de l’affection typhoïde est généralement moins grave dans l 'enfance que dans l’âge adulte ou après quinze ans. Et cela ne surprendra personne, si l’on se rappelle ce qui a été dit de la terminaison de la maladie chez les sujets de moins de vingt ans, observés par M. Chomel et par moi; si l’on n’a pas oublié que la perforation de l’iléum et l’hémorrhagie intestinale sont également rares dans l’enfance. Mais l’incertitude du pronostic est à peu près la même à toutes les époques de la vie quand on l’envisage individuellement.

PRONOSTIC

Ainsi , dit M. Rilliet , les symptômes fournis par les fonctions digestives ne peuvent guère servir à établir le pronostic. La diarrhée a été aussi abondante chez les sujets qui ont guéri, que chez ceux qui ont succombé. Cependant, ajoutet-il, une diarrhée de long cours est d’un mauvais augure chez les jeunes enfants de deux à trois ans-, elle les épuise et tend à amener la mort par adynamie. — Les selles involontaires se sont rencontrées plus souvent chez les enfants qui ont succombé que chez ceux qui ont guéri. — Le ballonnement considérable de l’abdomen est un signe très grave -, mais une rétraction permanente du ventre, accompagnée d’un mouvement fébrile intense, présente une gravité plus grande encore. — Les taches, les sudamina , le gargouillement , ne nous ont jamais paru pouvoir servir utilement le pronostic. — Les vomissements ont été plus fréquents chez les sujets qui ont succombé. L’état de la langue est très variable, quelle que soit la terminaison de la maladie.

Les différents accidents du côté du système nerveux , continue M. Rilliet, sont d’une plus grande utilité pour le pronostic. Un délire persistant et intense est. un signe très fâcheux : c’est sous cette forme qu’il s’est montré chez deux de nos malades qui ont succombé. — La somnolence a moins de gravité ; mais la perte complète des sensations est un signe des plus funestes : nous l’avons observée, la veille de la mort, chez celui de nos malades qui succomba le septième jour. — La carphologie est un symptôme très grave : elle a eu lieu chez trois enfants qui ont succombé, et chez un de ceux qui ont guéri.— Laroideurdu tronc n’a été mentionnée que dans les cas suivis de mort. — Les soubresauts des tendons sont d’un pronostic moins défavorable; ils ont été très intenses chez un sujet qui a guéri. — L’état des pupilles ne peut nous être d’aucune utilité; leur dilatation ou

3e l'AIVX’lEj SïMPlÔMES.

leur contraction, qui, du reste, est rare, s’est montrée, dans la môme proportion, chez des sujets dont la maladie s’est terminée par la mort ou par le retour à la santé.

Les eschares au sacrum, un peu étendues, ne sc sont guère montrées que chez les sujets qui ont succombé.

L’intensité du mouvement fébrile présente moins de gravité que certains états particuliers du pouls, tels que son irrégularité et sa petitesse : un pouls petit, filant, est d’ordinaire de mauvais augure.

Ainsi , non-seulement l’incertitude du pronostic, dans les cas particuliers, est la meme, dans Ycnfance et après quinze ans-, mais les symptômes qui ont le plus de valeur sous le point de vue du pronostic , dans l’àge adulte et dans l’enfance, sont aussi les mômes.