DE LA PERFORATION DE L’INTESTIN GRÊLE (J

Cette perforation qui, dans le cours des maladies aiguës, est propre aux malades atteints d’affection typhoïde, eut lieu chez huit des cinquante-cinq sujets quej’ai ouverts, ou dans la septième partie des cas où la maladie a eu une terminaison funeste (2); proportion considérable, et qui augmente l’étonnement qu’on éprouve en songeant qu’un accident si grave, ordinairement annoncé par les symptômes les plus formidables, esta peine connu d’un petit nombre de médecins, depuis quelques années, et encore ignoré du plus grand nombre.

Ordinairement unique, la perforation était quelquefois double ou triple (obs. 53), avait lieu dans le voisinage du cæcum, au milieu des plaques elliptiques ulcérées, cl, dans la majeure partie des cas, chez des sujets dont l’affection ne paraissait pas offrir de gravité, ou était plus ou moins complètement latente (obs. 41, 42, 43, 44, 45) ; ce qui rendait

(1) Voyez, pour plus amples details, mon Mémoire sur la perforation de l’intestin grêle (Mémoires sur diverses maladies, Paris, 1 8 26, pag. 1 SG et suiv.), dont j’ai emprunte' les deux observations de ce chapitre.

(2) Je compte ici les cas dont l’histoire n’était à peu près complète que sous le rapport anatomique.

3e PARTIE, SYMPTOMES.

les symptômes qui l’accompagnent encore plus saillants (1).

La perforation n’eut lieu qu’une fois, à 40 millimètres de la valvule iléo-cœcale, dans cette partie de l’iléum qui olïre, dans tout son pourtour, une foule de petites plaques irrégulières dues à des cryptes, à la face antérieure de l’intes- Lin, et non à l’oppositedu mésentère, ainsi que je l’observai dans les autres cas.

L’époque de son apparition variait beaucoup. Elle eut lieu le douzième jour de l’affection dans un cas (obs. 54), le dixhuitième, dans deuxautres (obs. 45, 53)-, du vingt-deuxième au quarante-deuxième, dans les cinq derniers (obs. 3\, 41, 42, 43, 44).

Des symptômes extrêmement graves l’annoncèrent chez cinq sujets ; elle fut, pour ainsi dire, latente chez les trois autres, sans que la mort parût en être moins promptement la suite. Ces symptômes étaient une douleur vive et déchirante, ressentie tout à coup dans l’abdomen, bientôt suivie de la décomposition des traits, de nausées, de vomissements; ordinairement accompagnée de frissons et de tous les symptômes les plus caractéristiques d’une péritonite aiguë intense. On reconnut aisément, dans tous les cas où ces symptômes eurent lieu, quelle en était la source; de manière que si, dans le cours d’une aflection typhoïde, forte ou légère, ou même dans des circonstances inattendues, la maladie ayant été latente jusque-là (obs. 41,42, 43), il survenait tout-àcoup, chez un malade atteint d’une diarrhée, des douleurs de ventre exaspérées par la pression, accompagnées de la décomposition des traits, et, plus ou moins promptement,

( 1 ) Des cas semblables avaient été observes, avant la première édition de ceL ouvrage par M. Bretonneau, qui a vu succomber, au 1 8e jour, des malades dont 1 aflection, bien reconnue, n’avait inspiré, jusque-là, aucune crainte {Archives generales rie inérl, t. 10, p. 175)

PERFORATION DE ï.’ilÉTÎM.

de nausées et de vomissements ; il faudrait annoncer une perforation de l’intestin grêle.

La subite apparition d’une douleur violente de l’abdomen, accompagnée de l’altération de la physionomie , serait insuffisante, pour porter, avec toute la certitude possible, un pareil diagnostic ; il faut que la douleur soit exaspérée par la pression. Ainsi, j’ai vu mourir, en moins de trois jours, à l’hôpital de la Charité, une femme atteinte de phthisie pulmonaire encore peu avancée, qui offrait, pour toute lésion récente, à l’ouverture de son corps, une foule de taches rouges, lenticulaires, dans toute l’étendue de la membrane muqueuse du colon ; bien qu’elle eût éprouvé, dans toute leur violence, les symptômes indiqués. Mais la douleur de ventre n’avait pas été exaspérée par la pression.

Non-seulement cette exaspération est nécessaire, mais il faut encore, pour la sûreté du diagnostic, que la douleur s’étende plus ou moins promptement à tout l’abdomen. Le fait suivant en est la preuve. Il s’agit d’un homme de trente ans, que j’observai en 1823, à la Charité, où il était venu se faire traiter d’une maladie de l’estomac. Il offrait, effectivement, tous les symptômes d’une gastrite chronique; mais, après quelques jours dé repos, il fut pris subitement d’une violente douleur à l’épigastre, bientôt accompagnée de nausées, de vomissements, de l’altération des traits. Cette douleur, qui était exaspérée par la pression, occupait un espace peu considérable, fut toujours bornée à la région où elle s’était déclarée, eut, comme les autres symptômes, plus ou moins de violence pendant quatre jours, après lesquels le malade mourut. Et, à l’ouverture de son corps, on trouva, pour principale lésion, un épanchement considérable de sang derrière le péritoine, par suite de la rupture d’un anévrysme de l’artère cœliaque. Le sujet n’avait d’ailleurs

32n 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

éprouvé, à aucune époque, de pulsat ions à l'épigastre, et je n’en avais pas senti non plus dans cette région, bien que je l’eusse palpée avec soin, à différentes reprises.

Sans doute le siège de la douleur devait écarter le soupçon d’une perforation de l’intestin grêle; mais l’anévrysme aurait pu avoir lieu et se rompre immédiatement au-dessus de la bifurcation de l’aorte, et alors le siège de la douleur ne pouvant plus éloigner l’idée d’une perforation de l’intestin grêle, il n’eût été possible d’éviter l’erreur qu’en faisant réflexion que la douleur restait bornée au point où elle s’était manifestée à son début, qu’ainsi elle n’avait plus le caractère de celle qui serait produite par l’épanchement d’un liquide quelconque dans la cavité péritonéale.

Toutefois, après avoir présenté les caractères que j’ai indiqués, la douleur peut diminuer assez promptement pour que les malades soient sans crainte sur leur situation (obs. 42, 44). Mais d’autres symptômes doivent empêcher le médecin de partager celte sécurité : les traits restent grippés, les nausées et. les vomissements continuent ; ou bien la ligure, sans être profondément altérée, est pâle et violacée, les malades éprouvent des frissons continuels, s’enveloppent le plus exactement possible dans leurs couvertures (obs. 54, 42), craignent le moindre déplacement, ont l’attitude d’un homme qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se réchauffer ; ce que j'ai observé au plus haut degré, dans un cas de perforation de l’intestin grêle par une balle qui l’avait traversé dans plusieurs points. En présence de pareils symptômes, on ne peut se départir de son diagnostic, surtout quand la douleur a été violente à son début et a persisté un certain espace de temps. Et l’amélioration serait beaucoup plus marquée, en apparence, qu’on ne devrait pas se désister de son premier jugement (obs. 43).

PERFORATION DR l’iLÉUM.

Si les symptômes dont il s’agit venaient à se déclarer dans d'autres circonstances, chez des sujets dont l’âge écarte tout soupçon d’affection typhoïde, etc.; on devrait encore an noncer une perforation, mais non de l’intestin grêle.

L’observation suivante est un exemple des symptômes qui nous occupent, à un remarquable degré.

LIIIme OBSERVATION.

Malaises indéfinissables pendant un mois, puis mouvement fébrile violent, spasmes de la gorge, et, au sixième jour, léger délire, et bientôt tousles symptômes d’une perforation. . — Ulcérations dans l’intestin grêle, trois d’entre elles perforées ; léger ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac ; glandes mésentériques volumineuses et rougeâtres.

Une femme, âgée de vingt-six ans, d’une constitution médiocrement forte, d’une taille moyenne, d’un embonpoint médiocre, d’une sensibilité assez vive, fut admise à l’hôpital de la Charité, le 22 septembre 1822. Elle était à Paris depuis trois ans, et malade depuis huit jours. L’affection avait été précédée, pendant un mois, de malaises indéfinissables; avait débuté par un frisson violent suivi de chaleur, l’anorexie et la soif. Cet état, auquel se joignirent des spasmes à la gorge, se prolongea pendant quelques jours ; le sixième, les idées de la malade furent parfois désordonnées; le septième, elle eut une céphalalgie assez intense et fut conduite à l’hôpital, où elle passa une partie de la nuit à crier. Elle n’avait point accusé de douleurs dans l’abdomen.

Le 23, sa figure était pâle et un peu altérée , quelquefois grimaçante , quelquefois calme et sans expression remarquable ; il y avait des mouvements spasmodiques à la mâchoire inférieure ; la malade, qui ne répondait que par monosyllabes, et ne semblait, pas jouir constamment de sa

3e PARTIE, SYMPTÔMES.

raison, satisfaisait assez bien aux questions de la sœur de service , assurait n’avoir de douleurs qu’aux pieds , où on lui avait appliqué des sinapismes pendant la nuit; sa langue était un peu gluante et d’une couleur naturelle; elle était sans soif, avait le ventre un peu niétéorisé et sensible à la pression, le pouls à quatre-vingt-dix, ni plein, ni dur, la chaleur élevée; la respiration assez fréquente ; le bruit respiratoire était mêlé d’un râle sec et sonore, les crachats étaient assez liquides, et quelques-uns teints de sang; la toux était rare. (Saignée de 300 grammes ; lotions froides sur la tête ; sinap.j vésicat. aux cuisses ; limon.)

Le calme se rétablit ; il n’y eut de cris ni le jour ni la nuit ; la malade causa un peu et raisonnablement avec les personnes qui vinrent la voir.

Cependant, le lendemain 24, sa figure exprimait l’anxiété ; elle disait souffrir tantôt de tout le corps, Lantôt de la tête seulement; les spasmes de la mâchoire inférieure persistaient, la bouche était remplie de mucosités épaisses , le ventre souple et insensible à la pression, la chaleur toujours élevée, le pouls un peu moins fréquent, plus développé que la veille; les crachats visqueux ( Id .).

La malade fut assez tranquille, le reste du jour; mais, au milieu de la nuit, elle fut prise tout à coup d’une violente douleur de ventre, qui lui arracha des cris aigus.

Le 25, au moment de la visite : décomposition des traits, affaissement considérable, yeux ternes, visage plus pâle encore que de coutume, intelligence entière , langue sèche, en partie noirâtre et encroûtée, ventre météorisé, extrêmement douloureux. La douleur était brûlante, exaspérée par la moindre pression et par les boissons, le pouls médiocrement accéléré, petit et faible; la respiration plus fréquente que la veille : il n’v avait ni nausées, ni vomissements.

PERFORATION DF. l’iLÉUM.

M. Chomel , qui avait reconnu la cause de la péritonite , prescrivit des émollients sous toutes les formes.

Les douleurs de ventre furent très vives le jour et la nuit, et bientôt il y eut des vomissements de bile.

Le 26, la malade répondait parfaitement bien aux questions; sa ligure était entièrement décomposée, portait l’empreinte de la douleur et de l’abattement, était pâle, comme le reste du corps ; ses dents et sa langue étaient sèches-, elle avait des nausées continuelles-, les selles, auparavant rares et difficiles , étaient nombreuses et liquides-, l’hypogastre, extrêmement douloureux, tendu-, le pouls, filiforme -, les parties découvertes, froides.

La malade passa la nuit au milieu des cris et des vomissements, qui continuèrent jusqu’à la mort; c’est-à-dire jusqu’au lendemain 27, à six heures, cinquante ou cinquantequatre heures après le début d’une péritonite extrêmement douloureuse.

OUVERTURE DU CADAVRE VINGT-SIX HEURES APRES LA MORT

État extérieur, râleur sans vergetures ; rien autre chose de remarquable.

Tête. Veines cérébrales gorgées de sang ; cerveau humide, d’ailleurs parfaitement sain.

Poitrine Léger épanchement de sérosité rougeâtre dans la cavité des plèvres ; infiltration séreuse, peu considérable, de la partie postérieure des poumons, du côté droit surtout. — Le cœur et l’aorte dans l’état normal.

Abdomen. Une petite incision faite aux parois de l’abdomen en laissa échapper un gaz sans odeur. L’épiploon recouvrait tout l’intestin grêle, et y adhérait faiblement. Un liquide trouble etroussâtre, contenant des flocons albumi-

332 3e PARTIE, SYMPTOMES.

neux , remplissait le petit bassin et se répandait jusqu’à la face concave du foie. Les circonvolutions intestinales adhéraient entre elles, au moyen de fausses membranes jaunâtres et molles. Sur l’iléum , à 80 millimètres du cæcum, on voyait un trou de 4 millimètres de diamètre, placé au centre de l'une des ulcérations qui s’y trouvaient : deux autres plus petits existaient au dessus. Autour de tous trois le péritoine était d’un rouge clair, dans la largeur de 1 1 millimètres. A l’intérieur, la membrane muqueuse avait une teinte jaune, verdâtre , fort légère , une épaisseur et une consistance convenables, et elle offrait, à sa terminaison, près du cæcum, dans la longueur d’un demi-mètre, dix ulcérations. Cellesci avaient 18 à 22 millimètres de largeur, des bords anguleux , saillants et grisâtres, formés par l’épaississement de la muqueuse des plaques elliptiques sur lesquelles elles se trouvaient, et par celui du tissu cellulaire correspondant. Leur fond était pâle , formé par la membrane musculaire saine, encore recouverte, dans la plupart des points, par une lame mince de tissu cellulaire. Enfin, ces membranes et la péritonéale étaient détruites, dans les points où se trouvaient les perforations. — Les glandes mésentériques , correspondantes aux plaques elliptiques altérées , étaient volumineuses et rougeâtres. — La membrane muqueuse du gros intestin n’offrait rien de remarquable. — Celle de l’estomac était pointillée de*rouge, un peu ramollie dans le grand cul-de-sac, et saine ailleurs. — Le foie était dans l’état naturel ; la bile de la vésicule peu épaisse , d’une couleur très foncée. — La rate était volumineuse et ramollie.

La subite apparition de la douleur de ventre, son étendue, son augmentation par la pression , la décomposition des traits, puis les nausées et les vomissements, ne pou-

l’CU l'UI'vATIOM JJ L l.’lLLU-M.

vaient laisser de doute sur l’existence d’une péritonite, ni sur la cause qui l’avait amenée. Et, dans un cas semblable, le doute sur cette cause serait d’autant moins proposable , qu’à une exception près , chez une femme atteinte de métrite puerpérale , je n’ai rencontré de péritonite , dans le cours des maladies aigues, qu’à la suite de la perforation de l’intestin grêle , chez les sujets atteints d’affection typhoïde. Une péritonite développée dans le cours de cette maladie indique donc, d’une manière presque certaine, indépendamment de la violence de son début, l’existence d’une perforation.

Un fait qui me semble digne d’être remarqué, c'est que les mouvements spasmodiques cessèrent du moment où la perforation eut lieu , c’est-à-dire dans la circonstance qui aurait semblé la plus capable d’exciter des symptômes nerveux de toute espèce , et de rendre plus saillants ceux qui existaient.

L’atïeclion suivit, d’ailleurs, sa marche accoutumée, les ulcérations les plus larges et les plus profondes étant les plus voisines du cæcum. Mais à quelle époque lixer le début de l’altération des plaques de Peyer ? Si l’on remarque que la couleur de ces plaques n’était pas celle qu’on observe chez les sujets qui périssent aussi rapidement qu’il faudrait l’admettre, si l’on plaçait le début de la maladie au moment où il y eut un frisson violent , on sera porté à faire remonter l’affection au moment où la malade commença à éprouver les malaises indéfinissables dont il a été quesiion, et à admettre qu'elle a eu, pendant cette époque, la forme latente exposée au deuxième article. J’ajouterai qu’en adoptant cette manière de voir , qui semble la plus probable, on se rend compte du dérangement de la santé antérieurement à l’époque où débutèrent les symptômes graves, ce qui serait itn-

334 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

possible dans toute autre supposition, l’intestin grêle étant presque le seul organe malade , le seul dont l’altération parût déjà ancienne à la mort du sujet.

Mais , comme je l’ai dit, malgré la violence de sa cause , la péritonite fut douteuse ou très obscure dans trois cas. Il n’y eut, dans l’un d’eux, trente-six heures avant le terme fatal , qu’une légère douleur à l’hypogastre et une expression de dégoût très prononcée ; qui n’existaient pas auparavant-, et ces symptômes, qui dépendaient sans doute de la perforation , étaient trop faibles, non-seulement pour en annoncer l’existence d’une manière positive, mais pour la faire soupçonner. La perforation avait eu lieu , dans ce cas, à la partie antérieure de l’iléum , et n’avait pas laissé aux matières fécales un passage aussi libre dans la cavité abdominale que chez les autres individus : mais celte circonstance ne pouvait expliquer, d’une manière satisfaisante, le défaut des symptômes caractéristiques (obs. 32). — La perforation fut moins complètement latente chez un autre sujet. S’il n’éprouva pas une douleur violente et subite dans l’abdomen , au moment où elle eut lieu , ses traits offrirent une profonde altération, plus de vingt-quatre heures avant la mort-, et, quand je le vis pour la dernière fois, l’hypogastre était météorisé et très sensible à la pression. Le malade ne s’en plaignait pas, son attention semblait entièrement absorbée par le sentiment d’une extrême faiblesse, il ne parlait de rien autre chose. Malgré l’absence de la douleur subite, 1 altération profonde et rapide des traits, réunie au météorisme et à la sensibilité de l’hypogastre , devait faire fortement soupçonner l’existence d’une péritonite, et, d après ce que j’ai dit tout à I heure, une perforation (page 333).

VlitlFORATlON 1)K k’ilÉUM.

L’observation suivante, qui est la troisième de celles dont il s’agit, est l’exemple d'une nouvelle modification des symptômes qui nous occupent, assez difficile à apprécier.

LIVC OBSERVATION.

Anorexie, diarrhée, toux au début, puis frissons fréquemment renouvelés ; plus tard léger météorisme, léger délire, frissons continuels; mort au vingtième jour. — Plaques dures de l’iléum, ulcérées ou non ulcérées, l’une d’elles perforée ; glandes mésentériques correspondantes volumineuses, d’un rose tendre, peu ramollies.

Un tailleur de pierres, âgé de vingt-trois ans, d’une taille moyenne, d’une constitution assez forte, bien développé, à Paris depuis six mois, avait eu, à différentes reprises, depuis cette époque, un léger dévoiement, et, chaque fois, un peu de fièvre, saris néanmoins être obligé d’interrompre ses occupations. La diarrhée avait reparu, dans les deux dernières semaines d’octobre, accompagnée, à son début, de toux, de céphalalgie, de perte d’appétit, de soif; et le malade ayant été mouillé au cinquième jour de cette récidive, avait eu des frissons presque aussiiôt; après quoi les selles étaient devenues très nombreuses, la soif très vive, la chaleur restant toujours peu considérable. Les frissons s’étaient renouvelés par les moindres causes, il n’y avait eu de céphalalgie que dans les quatre premiers jours, et le malade ayant renoncé au vin pur ou mêlé d’eau, la soif avait beaucoup diminué dans les trois derniers. Ce malade, qui était sobre et n’avait commis aucun excès, fut admis à l’hôpital de la Charité le 31 octobre 1822.

Le 1«>- novembre : attitude naturelle, faiblesse médiocre, figure convenablement colorée, réponses faciles et nettes ; langue aride et blanchâtre au centre, rose sur les bords, soif vive, anorexie , selles nombreuses et sans coliques;

33G 3r rJurriE, symptômes.

urine facile, ventre indolent; toux légère, bruit respiratoire sans mélange de râle; peau un peu injectée, chaleur médiocre , pouls large, régulier à quatre-vingt-seize, sans dureté. ( Saignée de 360 grammes ; orge édulc. et acid.-, lav. de lin bis.)

Aucun changement appréciable dans la journée : selles plus nombreuses qu’à l’ordinaire pendant la nuit; le sang se couvrit d’une couenne épaisse de 4 millimètres et assez consistante.

Le 2, la peau était très injectée, le pouls à quatre-vingtquatre, un peu plus plein et plus dur que la veille -, la chaleur un peu plus élevée. Il y avait eu des sueurs copieuses, on voyait beaucoup de sudamina ; le ventre était légèrement météorisé ; les autres symptômes n’étaient pas modifiés d’une manière sensible. (Tis. d’orge ; lav. lin.)

La journée fut assez bonne-, il y eut une légère épistaxis pendant la nuit; et, le lendemain, à l’heure de la visite, l’état de l’intelligence et des organes des sens était très satisfaisant; la figure était violacée, la langue verdâtre, le ventre toujours indolent, un peu météorisé ; la chaleur forte ; le pouls variable, plus accéléré que la veille ; la respiration fréquente, le bruit respiratoire mêlé d’un râle sec et sonore. Les selles avaient été moins nombreuses que les autres jours ; il n’y avait pas eu de sueurs, (/d.)

Le malade eut un peu de délire pendant la nuit. Le 4, à six heures du matin, je le trouvai très affaissé ; l’exercice de l’intelligence était pénible, la vue faible, la langue comme la veille, le météorisme augmenté, le ventre insensible à la pression, la chaleur forte; et cependant le malade se couvrait avec soin. ( Vès. aux jambes.)

Le délire fut considérable le jour et la nuit, les frissons furent presque continuels. Le lendemain, à l’heure delavi-

perfora iio.n jl»i; lileu.u.

site, le malade parlait sans suite, on pouvait à peine fixer son attention pendant une seconde, et, comme pendant la nuit, il faisait des efforts continuels pour sortir du lit ; son visage, ses mains et le haut de sa poitrine étaient violacés ; il avait l’extérieur d’un homme qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se réchauffer ; son ventre était météorisé, indolent, si ce n’est par une pression forte, qui faisait un peu grimacer ses traits.

Les mômes symptômes continuèrent jusqu’à la mort, qui arriva le môme jour, à sept heures du soir, sans que le malade eût eu de vomissements. Sa respiration avait commencé à s’embarrasser à une heure.

OUVERTURE DU CADAVRE QUATORZE HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Embonpoint médiocre, système musculaire bien développé, raideur extrême, point de vergeturcs.

Tête. Cerveau très ferme, légèrement injecté; deux petites cuillerées de sérosité dans chacun des ventricules latéraux.

Poitrine. Cœur parfaitement sain. Poumons violacés en arrière, d’ailleurs dans l’état naturel; bronches d’un rouge Yif.

abdomen. La face interne de la paroi antérieure de l’abdomen était d’un rouge plus ou moins vif, dû à l’injection du péritoine ; les intestins offraient la môme coloration dans plusieurs points, et, partout où elle existait, on enlevait le péritoine avec assez de facilité. Les circonvolutions intestinales étaient unies entre elles par quelques fausses membranes; le petit bassin et les flancs offraient une assez

grande quantité de liquide trouble , jaunâtre et grisâtre ,

338 3- VAKTIU, SYMrxÔMJiS.

d’une odeur extrêmement fétide. Sur l’iléum, à 16 centimètres du cæcum, existait un trou de la largeur d’une grosse tête d’épingle, placé au centre d’une ulcération circulaire, de 13 millimètres de diamètre, près de laquelle s’en trouvaient trois autres, mais imperforées, ayant pour fond la tunique musculaire, et des bords plus ou moins épais. Ces ulcérations étaient placées au milieu de plaques fort saillantes, dures, et en assez grand nombre , dans les 7 derniers décimètres de l’iléum. Toutes ces plaques, plus ou moins ulcérées, étaient dues au développement d’une matière faiblement nuancée de rose ou de jaune. Dans le point correspondant, la tunique musculaire était épaissie, jaunâtre, friable, plus ou moins profondément altérée. La membrane muqueuse était généralement grisâtre et un peu ramollie.— Les glandes mésentériques avaient un volume considérable, quelques-unes 27 millimètres de diamètre, et une consistance assez forte ; la plupart, une couleur rose tendre ; aucune n’était d’un rouge brun dans toute son épaisseur. — Les membranes muqueuses de l’estomac., du duodénum et du gros intestin étaient dans 1 état naturel, sauf quelques taches rouges, qui se trouvaient dans le grand cul-de-sac du ventricule. — Le foie était un peu mou et violacé ; la bile de la vésicule, épaisse et d’un vert foncé. — La rate était volumineuse, avait de 23 a 26 centimètres de haut, la consistance et la couleur qui lui sont propres. - Les autres viscères de l’abdomen n’offraient rien de remarquable.

C’est sans doute aux accidents cérébraux qu’il faut attribuer le développement incomplet des symptômes de la perforation. Toutefois, il n’était pas impossible de reconnaître cette lésion : car quelques heures après l’apparition du délire, le malade fut affaissé, très sensible au froid, se

PERFORATION DE L’iLEUM.

couvrit avec soin , ce qui n’avait pas eu lieu auparavant. Dès-lors, jusqu’au terme fatal , ou pendant un jour et demi, il eut des frissons presque continuels -, et douze heures avant la mort, sa figure, ses mains, le haut de sa poitrine étaient violacés , son ventre un peu sensible à la pression et très météorisé. Si les frissons indiquaient le développement d’une affection nouvelle, la douleur abdominale, jointe à la grande augmentation du météorisme, montrait que le ventre en était le siège, et l’on ne pouvait guère alors soupçonner qu’une perforation. Car, quand une autre affection se déclare dans le cours d’une maladie aiguë, et donne lieu à un frisson, celui-ci est ordinairement de peu de durée; et, dans aucun cas , hors ceux de perforation , je n’ai trouvé ses effets aussi énergiquement prononcés. En sorte que je crois pouvoir dire, d’une manière générale , que si un sujet atteint d’une affection typhoïde venait à éprouver du délire, puis un frisson qui durât sans interruption , ou presque sans interruption, pendant vingt- quatre heures et plus; si bientôt sa figure, ses membres et une partie de son corps étaient violacés, le météorisme promptement considérable, le ventre paraissant douloureux pour la première lois ; si ces symptômes se trouvaient ainsi réunis, on devrait annoncer qu’il existe très probablement une perforation.

J’ajouterai à ce qui précède que l’espace écoulé entre le début de la perforation et la mort, a varié de vingt à cinquante-quatre heures; que même un des sujets n’a suc combé que sept jours après le développement des premiers symptômes, bien qu’ils fussent très énergiques à leur début, et qu’ils ne se soient calmés qu’au commencement du quatrième jour (obs. /j3). Fait doublement remarquable, en ce qu’il montre : l' que, les symptômes de lu perforation

une fois bien prononcés, on ne doit pas revenir sur son diagnostic, quand, après avoir duré quelque temps, ils viennent à diminuer ; 2° que la résistance d’individus placés dans des circonstances analogues, en apparence, aux mêmes causes de mort, est extrêmement variable.