EN TEMPS FRAIS

État extérieur. Aucune trace de putréfaction, roideur cadavérique très prononcée ; muscles non poisseux , d’une couleur naturelle.

Tête. Petite quantité de sérosité dans les ventricules latéraux -, pie-mère , cerveau et cervelet , d’une fermeté normale, parfaitement sains.

Poitrine. Cœur peu volumineux et mou , facile à déchirer, contenant une médiocre quantité de sang liquide, semblable à celui de l’aorte dont les parois étaient pales. — Poumons dans l’état naturel, à part un léger engoûment du lobe inférieur droit, et quelque peu d’emphysème vésiculaire, au bord tranchant de l’un et de l’autre, supérieurement.

Abdomen. Un peu de sérosité limpide était épanchée dans le péritoine, qui n’offrait rien autre chose de remarquable. — La membrane muqueuse de l’estomac était grisâtre, d’ailleurs saine. Il en était de môme de celle du duodénum et de l’intestin grêle, jusqu’à trois mètres de la valvule iléocœcale. Mais on trouvait, dans cette dernière partie , à l’opposile du mésentère , un grand nombre de plaques ovalaires, ulcérées, jaunes à leur surface, ayant pour fond une matière homogène , infiltrée dans le tissu cellulaire sousmuqueux, colorée par la bile, à sa surface libre. Ces ulcérations avaient des bords saillants , et, dans le dernier mètre voisin du cæcum , elles étaient plus rapprochées

3e PARTIE, S\ MPTOMES.

qu’ailleurs ; de manière à n’êlre séparées les unes des autres, que par des espaces de dix à douze millimètres. Entre ces dernières ulcérations la membrane muqueuse était rouge , tandis qu’elle n’offrait rien de remarquable entre les premières. — Le gros intestin était très météorisé, et sa membrane muqueuse dans l’état naturel. — Les glandes mésentériques étaient très volumineuses, rouges et ramollies. La rate , dont le volume était augmenté , était ramollie au poiut qu’on pouvait à peine la tenir par une extrémité, sans la rompre. — Les autres viscères et le canal de l’urètre lui-mème n’offraient rien de remarquable.

Les symptômes éprouvés par le sujet qui nous occupe, et les lésions trouvées à l’ouverture de son corps, sont assurément bien faits pour exciter l’attention ; non , à la vérité, qu’on doive en conclure que l’affection typhoïde ait été, dans le cas actuel, la suite d’une mauvaise alimentation. Il semblerait plus logique , au contraire , de n’admettre ici qu’une 'simple coïncidence, puisque les symptômes aussi bien que les lésions observées lors de l’autopsie cadavérique, étaient les memes que ceux qu’on observe chez des sujets qui se trouvent dans les meilleures conditions hygiéniques-, dont les aliments, en particulier , ont toujours été de la meilleure qualité. On sent, d’ailleurs, que l’eau croupie, conseillée au malade, aurait un peu moins de vogue chez les gens de la classe ouvrière, si son usage était fréquemment et promptement suivi d’effets aussi graves que ceux qui ont eu lieu chez le sujet dont il s’agit ; en sorte , comme je le disais tout à l’heure , qu’il n’y a probablement eu ici qu’une simple coïncidence. Comment, d’ailleurs, tirer quelque conclusion générale d'un fait particulier, quand la relation dofleause à effet n'est pas évidente et nécessaire,

CAUSES

en quelque sorte- Sans doute, comme je l’ai déjà remarqué, une alimentation de mauvaise qualité, et l’usage des substances à demi putréfiées, doivent avoir, en définitive, après un temps plus ou moins considérable , une influence fâcheuse sur la santé ; et , à une époque où l’affection typhoide ne rappellait aux médecins que des idées de putridité, on a pu facilement admettre l’influence d’une mauvaise alimentation sur la production de cette maladie. Mais aujourd’hui que ces idées sont très modifiées, 011 peut, sans nier cette influence, se demander dans quelles limites elle s’exerce; si elle est beaucoup plus favorable au développement de l’afl’ection typhoïde qu’à celui de toute autre maladie aiguë; si elle agit comme cause prédisposante ou comme cause occasionnelle , et quelles sont les conditions qui en favorisent l’action. Car il ne faut pas oublier que l’affection typhoïde n’est pas une maladie de tous les âges , qu’on ne l’observe pas au-delà de cinquante ans, qu’il est môme bien rare de l’observer à cette époque de la vie; bien qu’on puisse admettre, sans crainte d’erreur , que plus l’homme avance en âge, plus, dans la classe ouvrière du moins, ses aliments laissent à désirer. Le problème relatif à l'effet d’une mauvaise alimentation sur le développement de l’affection typhoïde, n’est donc pas aussi facile à résoudre qu’on aurait pu le croire au premier abord , et les faits que je vais exposer, relativement à la contagion , me semblent devoir encore reculer la solution du problème, en la rendant plus complexe et plus difficile.

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ARTICLE VI

De ia contagion.

L’affection typhoïde est-elle contagieuse ? La réponse à cette question se trouve dans les faits que la science possède ; et il me suüira d’en rappeler quelques-uns pour en convaincre le lecteur.

Au mois d’octobre 1828, quelques jours avant la publication de mes Recherches sur l’affection typhoïde, M. Leuret, dont le nom rappelle de grands services rendus à la science, faisait connaître, par des faits suffisamment détaillés, une maladie qui lui avait offert tous les caractères de l’affection typhoïde pendant la vie comme après la mort de ceux qui y avaient succombé , et qui s’était développée successivement, chez des personnes qui avaient communiqué avec d’autres qui en étaient atteintes, ou qui leur avaient donné des soins, dans les hôpitaux ou dans des maisons particulières; alors môme que leurs habitations n’offraient pas de cause d’insalubrité.

Avant cette époque, et depuis quelques années (1), M. Bretonneau avait vu l’affection , à laquelle il a donné le nom de dothinenlérie , passer d’un village où elle régnait, dans un autre où elle n’existait pas, après l’arrivée, dans celui-ci, d’une personne qui avait séjourné, un espace de temps plus ou moins considérable, dans le premier. Et le môme médecin atllrmait (séance de l’Académie royale de médecine , 1829 ) que si la duthinentérie ne paraissait pas aussi évidemment contagieuse à Paris que dans les provinces, c’est que la trace delà contagion est difficile à saisir, et s’efface promptement dans les grandes villes; que d’ailleurs elle était favo-

(l) Cette circonstance est indiquée dans le Mémoire de M. Trousseau j sur la dothinenlérie, publié en < 826, {Archives de médecine /T ome X, pag. 1 GG et suiv.). /V

CAUSfcS.

risée dans les villages par les rapports plus intimes des habitants , et à raison de l’agglomération des familles.

Plus tard, dans son beau Mémoire sur les épidémies des petites localités (1), M. Gendron, de Châleau-du-Loir, montrait, par l’exposition de faits nombreux, observés par lui, la dothinentérie atteignant successivement tous ou presque tous les habitants d’une môme maison, après l’arrivée, dans celleci, d’une personne qui avait séjourné dans un village ou dans une commune où elle avait eu des relations avec des malades atteints de la même affection. 11 racontait aussi que, dans les mômes circonstances, après l’arrivée d’une personne malade dans un village, la dothinentérie s’était répandue de proche en proche dans les différentes maisons qui le composaient, quand il y avait eu des communications plus ou moins multipliées entre leurs habitants; que les personnes les plus constamment et les premières atteintes étaient celles qui avaient donné les soins les plus assidus aux malades; et, des faits nombreux et bien observés qu’il avait exposés , il concluait :

Que la dothinentérie se transmet de quatre manières différentes :

1° Directement et immédiatement, par le contact des malades, ou médiatement, par le séjour dans leur atmosphère.

2° Indirectement , à la suite de rapports médiats avec les individus qui approchent les malades, ou de rapports immédiats avec les effets qui ont servi aux dothinentériques.

3° Que ces quatre modes sont, quant à la fréquence, dans une proportion successivement décroissante.

4° Que les épidémies de fièvre typhoïde ont souvent pour origine l’importation de la maladie : que lorsque l’importation n’est pas constatée, l’ordre si constant de la propagation

I ) Journal des con/itliminccà nicdico-chiriirÿiçalcs, cihikc 183 V.

3/ü 3' PARTIE, SYMPTÔMES.

des premiers malades à leurs gardes , établit la vérité de ce principe : l’épidémie est l’effet et non la cause de la contagion.

5° Que la contagion agit en raison de la fréquence des communications et du nombre des malades, indépendant ment de l’insalubrité des lieux et de la misère des habitations.

6° Que partout où une épidémie de dothinentérie avait reparu , il a été prouvé que celte recrudescence ne pouvait pas être attribuée aune insalubrité locale; qu’elle n’était point un effet épidémique , mais le résultat d’une nouvelle importation , ou de communications suspectes.

7o Qu’une dothinentérie isolée peut se propager , même quand tout porte à croire qu’elle a été spontanée.

8° Que cette maladie a une époque où elle est surtout contagieuse; que les convalescents peuvent la propager.

9° Que les immunités ne prouvent rien contre la contagion ; qu’elles sont l’effet d’inaptitudes acquises, ou inexplicables et passagères.

L’immunité acquise par une première attaque de dothinentérie est surtout remarquable dans les faits cités par M. Gendron, faits que je m’empresse de citer, parce qu’ils sont aussi la preuve du caractère contagieux de l’affection typhoïde.

Ainsi, dit M. Gendron : 1» Trois journaliers contractèrent la maladie chez la veuve Rousseau ; deux la communiquèrent à leur famille; le troisième ne la propagea pas: il fut soigné par sa femme, qui avait eu cette maladie quelques années auparavant.

2° Un domestique de Contereau transmit la fièvre typhoïde à sa sœur, à la nièce de ses maîtres ; et ces derniers l’approchèrent sans danger. Us avaient eu l’affection typhoïde quatre années avant lui.

3° Au Petit-Gènes, Juniet fils infecte tous ceux qui lui

(; ui.sts.

donnent des soins, excepté son père et sa mère. Tous deux avaient eu , précédemment la dolhinentérie ; le mari vingt ans , la femme deux ans avant l’épidémie, dont ce même fils est le point de départ.

4° En 1829, la môme maladie est importée dans une nouvelle famille du Petit-Gônes, et ne va pas au-delà, malgré les visites des habitants du hameau, déjà frappé une fois.

5° A huit années de distance , deux épidémies affligent - Coëmont , et la deuxième respecte tous ceux que n’a pas respectés la première.

Ces faits sont assurément d’une importance et d’un intérêt bien grands, puisqu’ils montrent, comme je le disais en commençant , deux choses : d’une part , l’effet préservatif d’une première attaque; d’autre part, la faculté de la maladie de se propager par contagion ; car elle ne se développait que chez ceux qui donnaient des soins aux malades, quand , d’ailleurs, ils n’avaient pas été atteints de l’affection auparavant.

Mais la maladie observée et décrite par MM. Bretonneau, Leurct etGendron, soit à l’état sporadique, soit à l’état épidémique, était incontestablement l’affection typhoïde; puisque la lésion qui la caractérise anatomiquement a été constamment trouvée chez ceux qui ont succombé : il faut donc reconnaître que l'affection typhoïde est contagieuse, au moins dans les départements.

D’ailleurs, ce qu’ont observé MM. Leurel, Bretonneau et Gendron, l’a été, depuis, par beaucoup d’autres médecins. Et assez récemment, M. le docteur Putégnat a rapporté qu’après une visite faite à une personne qui revenait d’un village où régnait la fièvre typhoïde, une femme fut atteinte de cette affection, et, peu de jours après, son mari et leurs

3/2 3' PAHT1E, SYMPTOMES.

six enfants. Une seule personne échappa ; elle était âgée de quatre-vingt-deux ans (1). M. Putegnat rapporte encore d’autres faits semblables qui ne laissent aucun doute sur le caractère contagieux de la maladie.

Il n’est pas, d’ailleurs, comme l’observe M. Gendron, de contagion infaillible, qui attaque, sans exception, tous ceux qui s’y exposent; et ce médecin cite beaucoup d’exemples d’immunité remarquable, relatifs à des personnes qui ont fréquenté, sans inconvénient, soit en leur donnant des soins, soit autrement, des malades atteints d’affection typhoïde.

Cependant, et bien que les faits rappelés dans cet article aient été admis par tout le monde, ils ont causé un certain étonnement à Paris, où le caractère contagieux de l’affection typhoïde, dans les hôpitaux ou ailleurs, n’est pas facile à constater; de manière que ce caractère est bien loin d’étre généralement admis. Dans les hôpitaux de la capitale, en effet, on ne voit pas, comme l’observe M. Andral, que la maladie passe de celui qui l’apporte du dehors à celui qui est couché dans le lit voisin. Hors des hôpitaux, les circonstances les plus favorables à la contagion semblent réunies chez les élèves en médecine qui soignent leurs camarades atteints d’affection typhoïde : renfermés dans des chambres ordinairement peu spacieuses, ils leur prodiguent les soins les plus assidus; silamaladie était contagieuse, ditle mômemédecin, presquctousdevraientla contracter; eteependant, ajoute-t-il, nous ne nous rappelons pas avoir vu la maladie naître une seule fois de cette manière, chez un individu sain.

A cela MM. Bretonneau et Gendron répondent, comme je l’ai déjà indiqué, que si la fièvre typhoïde ne paraît pas contagieuse à Paris, c’est que la trace de la contagion est difficile à saisir, et s’efface promptement dans les grandes villes.

(l) Gazelle médicale, 18 37.

causes.

Et cela est tellement vrai, que si la variole, la scarlatine, la rougeole n’étaient pas aussi incontestablement contagieuses, on pourrait en douter en se bornant à la pratique des hôpitaux d’adultes , où il est bien rare de pouvoir s’assurer que tel individu, atteint de l’une de ces maladies, a communiqué directement ou indirectement avec une personne atteinte de la môme affection. Il est encore d’observation qu’il est assez rare de voir Tes maladies contagieuses, la rougeole par exemple, se propager de lit en lit dans les mômes hôpitaux.Mais si l’on peut s’expliquer ce fait en admettant que les malades reçus dans ces établissements, onteu, pour la plupart, la rougeole avant d’y entrer ; cela n’est pas moins vrai, dans une certaine mesure, pour l’affection typhoïde, dont tant d’enfants, en très bas âge, sont atteints ; de manière que les objections que j’examine n’ont pas toute la valeur qu’on est tenté de leur accorder au premier abort],.

A la vérité , hors des hôpitaux , quand , dans une môme famille, plusieurs personnes n’ont pas eu la rougeole, et que l’une d’elles en est atteinte , les autres ne tardent pas à l’avoir, môme en évitant les communications directes ; ce qui n’a pas lieu pour l’affection typhoïde. Mais d’abord on conviendra que la rougeole est une maladie bien plus facile à reconnaître que l’affection typhoïde; et comme beaucoup de personnes, jeunes encore, qui soignent des malades atteints de cette affection, l’ont eue dans leur enfance, sans qu’on s’en doutât ; les chances de contagion s’en trouvent diminuées proportionnellement; et tel individu qui ne gagne pas la maladie, peut devoir cette immunité , non à ce qu’elle n’est pas contagieuse, mais à ce qu’il l’a eue une première fois: et alors le parallèle que j’établis ne prouve rigoureusement rien, si ce n’est que la rougeole est beaucoup plus contagieuse que l’affection typhoïde; ce dont per-

3e P U'. TI*: , SYMPTOMES.

sonne ne Joule, pas même ceux qui croient le plus fermement à la faculté contagieuse de cette dernière maladie.

Quant à l'objection tirée des étudiants en médecine qui soignent leurs camarades atteints d’affection typhoïde, impunément , on peut dire, avec MM. Bretonneau et Gendron, que ces étudiants se relèvent, qu’ils ne se trouvent pas, à beaucoup près, dans des conditions aussi défavorables que les habitants de la campagne qui sont souvent réunis dans une seule chambre, logés dans des maisons peu spacieuses, mal aérées, mal éclairées. Les rapports des paysans entre eux sont très fréquents, et les chances de contagion, multipliées, dès qu’ils ont un seul malade. L’air de leur appartement, peu renouvelé, doit être plus imprégné de poison, quel qu’il soit. Aussi, les ouvriers qui travaillent au dehors, pendant la journée, contractent moins vite l’affection que ceux qui font l’oflice de garde-malade.

D’ailleurs, s’il est vrai de dire que l’affection typhoïde se montre rarement dans les hôpitaux de Paris consacrés aux adultes, chez les sujets qui y sont entrés pour d’autres maladies ; elle s’y développe cependant quelquefois. J’en ai été témoin à l’hôpital de la Pitié, chez un sujet ; et, au commencement. de l’année dernière, j’ai observé deux cas semblables à l’Hôlel-Dieu, dans l’espace do deux mois, chez des individus de moins de trente ans, dont l’un avait une maladie organique du cœur. Et ces faits, qui n’ont pas de valeur au premier abord, sont néanmoins très concluants relativement à l’objet qui nous occupe : car les deux cas d’affection typhoïde développés à l’Hôtel-Dieu, dans l’espace de deux mois, ont été observés à une époque où cette maladie, à raison du nombre d’individus qui en étaient atteints et qui se trouvaient dans ma division , pouvait être considérée comme vraiment épidémique ; ce qui n’avait pas eu lieu de-

causes . 375

pu is dix. ans. En sorte que, si l’on pouvait t irer de faits si peu nombreux une conclusion générale, on devrait admettre que les cas d’affection typhoïde qui se développent dans les hôpitaux de Paris, sont proportionnés au nombre des individus qui y sont admis pour cette maladie, dans un temps donné ; ce qui s’expliquerait mieux dans l’hypothèse de la contagion que dans toute autre.

Le nombre des ouvriers ou des étudiants récemment arrivés à Paris, et qui sont atteints de l’affection typhoïde, parle encore en faveur du caractère contagieux de cette maladie. En admettant, en effet, que l’affection typhoïde soit contagieuse, comme elle n’existe pas constamment dans les hameaux ou dans les villages, on conçoit, sans peine, que des jeunes gens arrivant dans une ville où cette affection règne constamment à divers degrés, la contractent en plus ou moins grand nombre par suite des rapports directs ou indirects qu’ils ont avec les malades; surtout par suite des rapports indirects, puisque, d’après les faits recueillis par M. Bretonneau et par M. Gendron, il suffît de coucher dans une chambre habitée, pendant quelque temps, par un do- Ihinentérique , pour contracter la maladie dont celui-ci était atteint. Et, ajoute M. Bretonneau (1), « pense-t-on » que l’on prenne souvent le soin, dans les hôtels garnis, de » lessiver les matelas et les fournitures du lit sur lequel un » jeune homme affecté de dothinentérie sera resté pendant » plusieurs jours, et sur lequel môme il aura succombé? Et » qu’un autre étranger, que la dothinentérie peut encore » atteindre, vienne la contracter dans le môme appartement, >' sur le môme lit ; d’où viendront les renseignements qui » pourraient mettre sur la voie de la contagion ? »*

Il me semble désormais impossible, après (ont ce qui

(l) Archives générales rie médecine , septembre 1890.

3*0 3P PAr.Tir, SYMPTÔMES,

luéot ilt* , de nier le caractère contagieux «le l'affection typhoïde, même à Paris. Car, qu’on le remarque bien, aucun

doute ne s’élève sur le caractère de la maladie observée par

M. Bretonneau, M. Gendron et ceux qui partagent leur opinion ; les symptômes observés par eux pendant la vie, et les lésions trouvées après la mort, sont les mômes que chez les individus atteints de l’affection qui nous occupe -, et comment admettre que la môme maladie soit contagieuse à Tours et à Château-du-Loir, et ne le soit pas à Paris? La seule différence qu’on puisse établir à cet égard entre Paris, les villages et les hameaux, c’est qu’à raison des rapports multipliés des paysans entre eux, de leurs maisons peu spacieuses, mal aérées, mal éclairées, etc., etc., les chances de contagion sont réellement moindres en ville et dans les hôpitaux que dans les familles nombreuses des petites localités; ce que M. Gendron , dont j’emprunte ici les propres expressions , s’empresse de reconnaître la réalité. J’ajouterai , comme un dernier fait en faveur du caractère contagieux de l’affection typhoïde, que, suivant toutes les apparences, et d’après ce qui a été dit dans l’article précédent, l’affection typhoïde et le typhus sont la môme maladie, et qu’il n’est personne, je le crois du moins, qui ne reconnaisse que le typhus se propage par contagion.

On dira peut-être maintenant qu'il est difficile de concilier la propriété contagieuse de l’affection typhoïde avec les faits exposés dans les deux premières parties de cet ouvrage , et desquels il résulte que l’altération des plaques elliptiques dePeyer, qui forme le caractère anatomique de la maladie, commence dès son début, ou avec les premiers symptômes, au moins dans la très grande majorité des cas ; ce qui n’a pas lieu dans plusieurs affections contagieuses.

Colle objection me paraît beaucoup moins embarrassante

qu’on ne pourrait le croire, vu qu’un fait une fois bien constaté, il faut l’admettre, quelles que soient les conséquences qui paraissent en découler ; et la faculté contagieuse de l’affection typhoïde me paraissant démontrée par les faits, je l’admets sans hésitation. D’ailleurs , si les symptômes généraux qui devancent ordinairement le développement des lésions qui caraclérisentles maladies contagieuses éruptives, persistent pendant un certain espace de temps avant l’apparition de ces lésions , cet espace est très variable , quelquefois très rapproché du début , comme on l’observe dans la rougeole, où l’éruption a quelquefois lieu moins de vingtquatre heures après l’apparition des premiers symptômes. Ajoutons que les caractères généraux des affections éminemment contagieuses ne sont pas tous les mômes -, en sorte que les unes n’ont lieu qu’une fois chez le môme sujet, tandis que les autres peuvent se répéter indéfiniment ; qu’ainsi les différences signalées entre les affections contagieuses éruptives et l’affection typhoïde, sous le rapport des symptômes précurseurs, ne prouvent absolument rien contre le caractère contagieux de cette maladie. D’ailleurs, comment établir, sur tous les points, un parallèle entre des maladies dont les caractères anatomiques ne se ressemblent ni pour la forme , ni pour l’importance, ni pour le siège ?

Quelle que soit, au reste, l’opinion qu’on adopte sur les causes prochaines ou éloignées de l’affection typhoïde, ces causes ont sans doute une certaine part à la mor talité et au développement des lésions secondaires-, ce qu’on peut dire de beaucoup d’autres maladies graves. Toutefois, il ne faut pas attribuer à ces causes une trop grande part dans la mortalité ou dans le mouvement fébrile, comme me semblent l’avoir fait quelques personnes qui ont plus particulièrement fixé leur attention sur des cas où l’altération de l’intestin

3e P A HT I K j SYMPTÔMES.

grêle était peu considérable, et sans proportion avec la violence des symptômes. On a vu, en effet, dans la première partie de cet ouvrage , que le nombre des plaques elliptiques altérées était généralement considérable, de douze à quarante chez les deux tiers des sujets dont j’ai recueilli l’histoire. Ces plaques avaient, terme moyen, plus de 9 centimètres de superficie, H centimètres environ , et formaient , par leur réunion, une surface considérable, supérieure, dans la plupart des cas, à celle de la peau enflammée dans l’érysipèle de la face. Ces plaques à peine altérées , les glandes mésentériques correspondantes l’étaient aussi d’une manière analogue; bientôt la membrane muqueuse intermédiaire aux plaques subissait, dans la plupart des cas, une lésion plus ou moins grave. Si l’on ajoute que les plaques altérées étaient perpétuellement en contact avec des matières devenues irritantes pour elles, on conviendra que le mouvement fébrile observé dans l’affection typhoïde, n’était guère moins proportionné à l’état de l’intestin grêle, que celui qui a lieu dans l’érysipèle de la face ne l’est à l’étendue de la peau enflammée. Si les sens n’apprécient pas tout, s’il y a autre chose que ce qu’on voit dans une affection typhoïde, il en est de même dans presque toutes les maladies internes, qui ne sont guère moins mystérieuses, sous ce rapport, que les fièvres.

Encore un mot relativement aux causes de l’affection typhoïde. J’ai dit, au sujet de son diagnostic différentiel , qu’il n’était pas possible, aujourd’hui, d’amener le développement de cette maladie par un moyen quelconque; mais si, comme tout porte à le croire , elle ne diffère pas du typhus, on devrait s’attendre à la voir apparaître chez des personnes qui seraient placés dans des circonstances semblables à celles au milieu desquelles se trouvent les soldats, par exemple, quand il y a encombrement.