XXXIII'»« OBSERVATION

Constipation, diminution de l’appe'tit, douleurs dans les membres, puis diarrhée, chaleur, frisson, le'ger déliré, assoupissement successivement plus profond, météorisme considérable ; mort au vingt-huitième jour. — Cerveau sain, muqueuse gastrique ramollie, rouge, ulcérée ; plusieurs plaques dures, ulcérées ou non ulcérées dans l’iléum; glandes mésentériques correspondantes volumineuses, ramollies, d’un rouge violet; reins, rate, foie, ramollis.

Un serrurier , âgé de vingt-sept ans , petit , large, fort , cheveux noirs, peau bien colorée, muscles bien dessinés, fut admis à l’hôpital de la Charité, le 21 juillet 1823. A Paris depuis sept mois , il s’y était mal nourri pendant les quatre premiers, faute d’ouvrage; il accusait quinze joursde maladie, | avait continué à travailler jusqu’au 18 juillet, disait avoir eu , dix années avant cette époque, une maladie grave avec délire, dont il ne se rappelait aucun autre symptôme.

Au début : céphalalgie, douleurs lombaires, diminution de l’appétit, constipation. Ces symptômes continuèrent, des douleurs de ventre s’y joignirent dans les quatre derniers

jours; à la même époque l’anorexie fut complète, la constipation fit place à la diarrhée, qui parut à la suite d’une décoction très chaude donnée au malade par un pharmacien; il y eut des sueurs nocturnes, et de légers frissons dans la soirée. Le sommeil fut toujours assez bon , et des étourdissements, qui avaient précédé l’affection de quinze jours, n’avaient pas sensiblement augmenté depuis. — Le malade avait mangé, jusqu’au 18, un peu de viande, sans en être incommodé; et une demi-bouteille devin, prise la veille de son admission à l’hôpital , parut augmenter la diarrhée , sans exciter ni douleurs à l’épigastre, ni nausées.

Le 22], la figure était médiocrement colorée, naturelle d’ailleurs, le sommeil paisible; il y avait de légères douleurs dans les lombes et dans les membres inférieurs , la langue étaitjun peu rouge au pourtour, villeuse et jaunâtre au centre, bien humide; la soif vive, l’anorexie complète, sans dégoût, l’épigastre légèrement sensible à la pression; le malade avait eu au moins douze selles pendant la nuit, sans la moindre colique : il avait expectoré quelques crachats clairs et avait un peu de toux depuis quatre jours ; un peu de râle sec et sonore existait dans l’inspiration; le pouls était régulier, assez large, à quatre-vingt-huit; la chaleur franche et élevée , avec une sueur légère ; le malade se plaignait de sa faiblesse et ne demandait qu’à être délivré de son dévoiement ( Tis. d’orge èd. ; lav. lin ter).

Il eut quatre selles -dans la journée, et un peu de délire pendant la nuit. Le 23 , à l’heure de la visite, il ne se le rappelait pas, témoignait des craintes sur l’issue de sa maladie et sur l’effet de la saignée qu’on lui prescrivait ; sa langue était moins humide que la veille; il n’y avait aucun autre changement. (Saignée de 300 grammes ; orge èd. ; lav. lin.)

Le sang ne prit aucun retrait et se couvrit d’une couenne

SOMNOLENCE

assez épaisse , demi-transparente, peu consistante. L’assoupissement fut continuel dans la journée , il y eut du délire et de l’agitation pendant la nuit. Le 24, la physionomie n’oflïait rien de remarquable , la langue était aride , le ventre météorisé, indolent; le pouls à quatre-vingt-seize, quelquefois intermittent ; la chaleur sèche et élevée. ( Quinze sangsues à F anus. )

L'assoupissement fut considérable le jour, et le délire à peu près au môme degré que la veille, pendant la nuit. Le 25 : stupeur légère, surdité commençante; le malade ne se rappelle pas où les sangsues ont été appliquées; la langue et l’abdomen sont dans le môme état que la veille. ( Petit lait ; lav. étn. ; vésic. )

Les 26 et 27 , l’assoupissement est continu et toujours croissant , le malade délire la nuit, a l’air distrait, tient des propos incohérents à l’heure de la visite ; son pouls est régulier, à quatre-vingt-dix-huit, il a quelques stries rouges sur les yeux, des douleurs aux vésicatoires ; la sécheresse de la langue et le météorisme sont les mômes que les jours précédents. ( Douze sangsues aux oreilles , le 27.)

Aucune amélioration ne suivit la perle de sang, qui fut médiocrement abondante. Le 28, on ne pouvait réveiller le malade, tant l’assoupissement était profond ; son pouls était redoublé, tremblotant, à cent-huit; sa langue un peu moins sèche que la veille , son ventre très météorisé ; ses selles étaient peu fréquentes : les taches roses lenticulaires, observées le 26, étaient plus nombreuses, et la faiblesse très considérable. {Glace sur la tète ; sinap. aux membres inférieurs. )

On prescrivit encore de la glace le lendemain , sans le moindre succès. Le 30, à l’heure de la visite, on ne pouvait qu’à grande peine obtenir quelques monosyllabes du

malade, on le découvrait, on auscultait sa poitrine, sans faire cesser l’assoupissement^ la langue était sèche et rouge antérieurement, encroûtée en arrière, le ventre ballonné; le pouls petit, régulier, à cenf-seize, la chaleur élevée; la respiration fréquente. (Lim. bis.; petit-lait-, quatre liv. de glace sur la tète ; poudre de kk. sur les vésicatoires.)

Dans la soirée , après la fonte de la glace , la ligure était très rouge, l’assoupissement toujours profond, la chaleur intense , le pouls d’une extrême mollesse. Le 31 , la figure était un peu bouille, le malade faisait des efforts impuissants pour parler ; il avait de la dysphagie, de larges sudamina au cou , et les taches roses lenticulaires de l’abdomen étaient élargies ; un peu de râle sonore ou muqueux existait à droite et à gauche de la poitrine ; on entendait des grognements continuels. ( Lav . de camoin. camph.)

Il y eut des selles involontaires dans la journée. Le lendemain, je trouvai un râle sous-crépitant du côté gauche de la poitrine ; le ventre était toujours très météorisé, un peu sensible à la pression du côté gauche , le pouls et l’assoupissement étaient comme à l’ordinaire.

Les symptômes é!ant les mêmes le 2 août , on ordonna un vésicatoire au cou et une potion avec deux grammes d’extrait de quinquina.

Le malade prit par erreur la potion purgative d’un peintre, eut cinq selles sans vomissements et des sueurs copieuses. Le 3 : chaleur acre , sudamina énormes, semblables à de grosses gouttes d’eau. Mort à quatre heures de l’aprèsmidi.

OUVERTURE DU CADAVRE DIX-NEUF HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Météorisme considérable; destruction incomplète de la peau dans quelques points de la plaie des

somnolence.

vésicatoires des jambes; épaississement du même organe dans les parties non ulcérées.

Tête. Peu desanget beaucoup d’air dans les veines cérébrales; tissu sous-arachnoïdien très légèrement injecté; petite cuillerée de sérosité dans les ventricules latéraux; toute la masse encéphalique peu injectée, d’une bonne consistance.

Cou. Trachée-artère rouge, comme par suite de macé- •ration.

Poitrine. Cœur d’un rouge pale, très mou, facile à pénétrer. Aorte très rouge à l’intérieur , contenant quelques caillots de sang noirâtre; sa membrane propre, rouge, bien qu’à un médiocre degré, dans la moitié de son épaisseur. Nul épanchement de sérosité dans le péricarde. — Poumons volumineux, légèrement, engoués en arrière, d’àilleurs sains.

' Jbdomen. La cavité abdominale ne contenait pas d’air , et l’intestin , très météorisé, se précipitait à travers les incisions pratiquées à l’abdomen. — L’estomac était doublé de volume, contenait une médiocre quantité de liquide brunâtre , dans lequel nageaient beaucoup de petits corps noirs, dont une partie restait adhérente au mucus visqueux et épais qui tapissait la membrane muqueuse dans sa portion pylorique. Cette membrane était brune et extrêmement ramollie, sans augmentation d’épaisseur, dans le grand cul-de-sac; rose et beaucoup moins ramollie ailleurs, où se trouvait un assez grand nombre de petites ulcérations superficielles. — Le duodénum offrait deux ulcérations semblables, de trois à quatre millimètres de diamètre. — L’intestin grêle contenait peu de mucosités. Sa membrane interne était mince, grisâtre , sablée de noir, d’une bonne consistance, excepté dans son dernier tiers, où elle était ramollie. Près du cæcum, dans la longueur de 33 centi-

mètres, se trouvaient six ulcérations et plusieurs plaques rouges, ovalaires, non ulcérées. Les ulcérations les plus considérables étaient les plus rapprochées du cæcum, au nombre de deux, de 200 millimètres de surface, jaunâtres et inégales. La membrane muqueuse était entièrement détruite dans le point correspondant, et la couleur jaune était due à la bile appliquée sur une matière blanchâtre, légèrement nuancée de jaune et de rose, épaisse de 2 à 3 millimètres, développée dans le tissu cellulaire, un peu friable à sa surface libre et dans tout son pourtour, de manière qu’on la séparait aisément des parties environnantes. Dans ce point les fibres musculaires étaient un peu rouges et épaissies. Quant aux plaques non ulcérées, la muqueuse qui en faisait partie était épaissie, moins molle que dans les points intermédiaires, et le tissu placé au-dessous, semblable à celui qui vient d’étre décrit, mais un peu moins épais, plus ferme et plus rose. — Le gros intestin contenait une médiocre quantité de matières fécales pultacées; sa membrane muqueuse était blanche et parfaitement saine, à part quelques taches rouges où elle était épaissie et ramollie. — Les glandes mésentériques voisines du cæcum étaient volumineuses, violacées et ramollies; les autres, d’une couleur ardoisée, d'ailleurs saines. — Le foie était mou , d’un jaune verdâtre , et offrait , dans son épaisseur comme â sa surface, un grand nombre de taches rouges, de 100 à 120 millimètres de diamètre, anguleuses, comme étoilées,' sans ramollissement. La vésicule biliaire contenait une grande quantité de liquide très visqueux. — La rate était doublée de volume , très ramollie. — Les autres viscères sains.

Si l’assoupissement n’eut lieu qu’à une époque assez

SOMJNOUÎ.NCE.

avancée de l’affection, il lit des progrès rapides, fut bientôt si considérable qu’on ne pouvait en tirer momentanément le malade -, et comme le cerveau n’offrait rien de remarquable, il faut en chercher la cause ailleurs. On ne saurait la placer dans la membrane muqueuse de l’estomac, dont les lésions les plus graves, chez les sujets qui succombent à des maladies aigues, différentes de celle dont il s’agit, ne sont pas accompagnées de somnolence. II faut en dire autant des autres lésions secondaires, des divers ramollissements, môme de celui de la membrane muqueuse de l’intestin grêle intermédiaire aux plaques altérées, par les mômes raisons ; du météorisme qui n’a pas lieu dans tous les cas de somnolence. En sorte qu’on arrive, par voie d’exclusion, à placer la cause de l’assoupissement dans l’altération spéciale des plaques de l’iléum, ou dans la cause, quelle qu'elle soit, qui préside à leur développement; proposition rigoureusement vraie pour tous les cas, et sur laquelle je reviendrai dans le paragraphe suivant, au sujet du délire.

La marche de la maladie, obscure et incertaine dans la première moitié de son cours, puis rapide et accompagnée des symptômes les plus caractéristiques et les plus graves, mérite d’ailleurs d’ôtre remarquée. Ce n’est effectivement qu’après douze jours d’un état dans lequel la perte des forces était trop peu considérable pour empêcher le malade de se livrer à ses occupations, qu’il éprouve un mouvement do fièvre bien prononcé, de la diarrhée, une extrême faiblesse et un manque complet d’appétit. Après quatre jours de ce nouvel état, le délire survient, puis la somnolence et le météorisme, l’un et l’autre promptement extrêmes : la veille de sa mort, quand il était au plus mal, le sujet prend, par erreur, la potion purgative d’un peintre, n’a que quelques selles dans la journée , sans vomissements; cl, à l’ouver-

ture de son corps, on trouve la membrane muqueuse de l’estomac plus ou moins rouge et ramollie dans toute son étendue, superficiellement ulcérée près du pylore; plusieurs plaques de l’iléum profondément altérées , ulcérées ou non ulcérées; la membrane muqueuse de l’intestin grêle ramollie à un degré remarquable dans son dernier tiers; la rate, le cœur, le foie non moins ramollis : dernières lésions auxquelles l’altération cadavérique commençante n’est probablement pas étrangère, comme on l’a vu dans la seconde partie de cet ouvrage.

On dirait, au premier abord, qu’il y a eu ici deux affections : la première, antérieure ; la seconde, postérieure au dévoiement; et l’on peut croire qu’à une époque encore peu éloignée de celle-ci, on aurait désigné la première sous le nom d’embarras gastrique, et la seconde sous celui de lièvre typhoïde. Mais un examen un peu approfondi des symptômes et des lésions, me semble repousser cette manière de voir. Car, d’un côté, la constipation, ou la régularité des selles, n’est pas très rare au début de l’affection typhoïde, qui peut rester latente dans tout son cours; et, de l’autre, l’altération des plaques elliptiques étant la plus profonde de celles qui ont été observées, doit être considérée comme la plus ancienne, antérieure, par conséquent, à celle de l’estomac.

La lésion de l’intestin grêle avait d’ailleurs suivi sa marche accoutumée, les ulcérations des plaques elliptiques de l’iléum étant plus larges près de la valvule iléo-cœcale que dans tout autre point. Et il est remarquable que la membrane muqueuse des plaques non ulcérées n’était que médiocrement ramollie, que l’altération du tissu sous-muqueux correspondant était profonde; en sorte qu’il n’est pas vraisemblable, comme je l’ai dit dans la première partie

SOMNOLENCE. 15

de cet ouvrage, que cette lésion fût consécutive à celle de la muqueuse-, qu’on peut seulement admettre qu’elles se sont développées l’une et l’autre en môme temps.

N’oublions pas, en terminant, un fait important, je veux parler de l’absencede tout vomissementà lasuitedu drastique donné, par erreur, au malade, la veille de sa mort. A raison de l’état où était alors la membrane muqueuse de l’estomac, le fait semble d’abord avoir quelque chose d’extraordinaire ; mais il s’explique sans peine par l’assoupissement profond du sujet, et il devient une nouvelle preuve de la vérité de ce qui a été dit plus haut, de l’influence des accidents cérébraux sur les symptômes gastriques, dont ils empêchent le développement chez les sujets dont la membrane muqueuse de l’estomac est profondément altérée.

2° Chez les sujets atteints d’ affection typhoïde , qui ont guéri.

Huit, sur cinquante-sept sujets dont l'affection fut grave, n’eurent pas d’assoupissement manifeste. Et dans quarante cas où j’ai noté avec soin le début, la durée et le degré de ce symptôme, voici ce que j’ai observé. Il n’eut lieu, le premier jour de la maladie, chez aucun individu. Un seul en fut affecté le deuxième. Il débuta les sixième et huitième chez deux autres, le plus ordinairement le neuvième; dans un cas extrême, le quarantième, et, terme moyen, le quatorzième jour de l’affection. — Sa durée moyenne fut de huit jours ; les extrêmes de cette durée, un et vingt. Quatre sujets n’eurent d’assoupissement bien marqué que pendant vingt-quatre ou trente-six heures ; trois éprouvèrent ce symptôme pendant quinze, dix-huit et vingt jours. — Il fut profond dans la quatrième partie des cas, c’est-à-dire qu’alors les malades retombaient dans l’assoupissement

](J 3r PARTIE, SYMPTOMES.

d’où on les avait tirés par quelques questions, dès qu’on cessait de les interroger. 11 était médiocre ou léger dans les autres, ordinairement continu ^ et il remplissait les intervalles du délire quand celui-ci avait lieu, comme chez les individus dont la maladie eut une terminaison funeste.

Parvenu au summum de son développement, il diminuait par degrés, de manière que je ne l’ai vu suivre une marche contraire , ou augmenter le dernier jour de sa durée , que dans un cas.

Dans ceux où l’affection fut légère , la somnolence manqua assez fréquemment ; c’est-à-dire que dix-neuf sujets seulement , sur trente-un , l’éprouvèrent à divers degrés, Elle était généralement beaucoup moins considérable , de moindre durée, plus tardive dans ces cas que dans les précédents. Elle débuta au cinquième jour chez un seul sujet ; aux septième et neuvième chez deux autres , terme moyen , au dix-huitième jour de l’afTection.

La somnolence est aussi un des symptômes le plus ordinaire de l’affection typhoïde dans Y enfance; mais nous ignorons dans quelle proportion elle a lieu. Comme chez l’adulte la somnolence débute rarement chez les enfants avec les premiers symptômes de la maladie, de manière que M. Rilliet ne l’a observée, à cette époque, que chez deux sujets dont un a succombé. Et bien rarement, ajoutet-il, la somnolence est aussi marquée avant qu’après quinze ans.

3U Chez les sujets atteints d'autres maladies aiguës , qui ont succombé ou qui ont guéri.

Je n’ai recueilli d'exemple de somnolence chez les sujets emportés par des maladies aiguës de cette espèce, que dans

somnolence. 17

deux cas. Parmi ceux dont l'affection eut une heureuse issue , un péripneumonique éprouva ce symptôme à un remarquable degré , les huitième et neuvième jours de la maladie. 11 débuta chez trois varioleux aux troisième et quinzième ; et l’on conçoit sans peine que la somnolence jetterait aisément dans l’erreur, dans des cas analogues, si elle venait à se manifester avant l’éruption , puisque les symptômes généraux étant alors les mômes que dans beaucoup de cas d’affection typhoïde , on pourrait croire avoir affaire à cette maladie. Toutefois, comme dans l’affection typhoïde la somnolence débute bien rarement avant le quatrième jour , 011 devrait soupçonner , dans le cas où elle se manifesterait plus tôt, qu’elle est le signe précurseur d’une fièvre éruptive. — J’ai encore observé la somnolence dans un casd e scarlatine, chez quelques sujets atteints d'érysipèle à la face , et chez deux autres affectésd’angine gutturale.— Il n’y eut ni somnolence ni stupeur dans les cas d 'entérite proprement dite. Et si quelques-uns des quatre-vingt-quatre sujets qui furent atteints de cette maladie à divers degrés , eurent un peu de tendance au sommeil , ce fut seulement dans la proportion du nombre des selles et de l’affaiblissement qu’elles produisaient.

Chez aucun des sujets dont il s’agit , la somnolence n’a été comparable à ce qu’elle était ordinairement chez les malades atteints d’affection typhoïde , môme à un faible degré; en sorte qu’il faut la considérer comme un des symptômes les plus caractéristiques de cette maladie.

Du de'lire.

1° Chez les sujets morts d’affection tyhoide.

Le délire eut lieu chez sept des quarante-six sujets dont il s’agit. Les huit qui n’en offrirent pas succombèrent, pour la plupart, à la suite de la perforation de l’intestin grêle (obs. 8, 15, 20 , 32, 41 , 42, 43, 44 , 45). Deux autres ne l’eurent que de vingt-quatre à quarante-huit heures, à une certaine période de l’affection (obs. 2, 16). Je ne l’observai que dans les deux ou trois derniers jours de l’existence, chez deux sujets emportés aux vingt-troisième et vingt-quatrième jour de la maladie, comme cela est assez ordinaire chez ceux qui succombent à d’autres affections aiguës (obs. 24, 3?) : de manière qu’il serait exact de dire, à très peu de chose près, que sur quarante-six sujets emportés par l’affection qui nous occupe, trente-quatre seulement, ou les trois quarts environ , eurent du délire.

Ce symptôme offrait des différences remarquables relativement au degré , au début et à la durée, même chez les malades qui succombèrent dans la même période, du huitième au quinzième jour, par exemple.

Il fut accompagné d’une violente agitation, surtout pendant la nuit, chez douze sujets qu’on fut obligé de maintenir avec le gilet de force, la nuit seulement, ou le jour et la nuit , pendant un espace de temps plus ou moins considérable, suivant le degré de l’agitation. Et cette agitation fut si considérable chez un malade , que les liens les plus nombreux suffisaient à peine pour le maintenir dans son lit, au dixième jour de l’affection , la veille de sa mort (obs. 9). — Cette forme de délire était plus fréquente chez

DELIRE. 19

les sujets emportés du huitième au vingtième jour de la ma ladie, que chez ceux qui succombèrent plus tard; dans la proportion de sis à treize pour les premiers , de six à vingt pour les seconds.

Au milieu de cette violente agitation, la plupart des malades, dix sur douze, poussaient des cris, la nuit principalement, de manière à empêcher leurs camarades d’une même salle de dormir un instant. Ces vociférations insupportables, dont la durée offrit de nombreuses variétés , se prolongèrent, sans interruption , du treizième au vingt-cinquième jour de l’affection , chez un sujet qui mourut à cette dernière époque (obs. 36). Tant que cette extrême agitation durait, il était impossible d’obtenir quelque réponse des malades ; ou bien elles étaient d'une bizarrerie extrême. Ainsi l’un ne savait pas son nom, l’autre ignorait s’il était malade (obs. 3, 38). Les mêmes individus témoignaient souvent beaucoup d’impatience , et l’un d’eux, avant d’être maintenu avec le gilet de force, me frappait du poing pour m’empêcher de lui tâter le pouls.

D’autres, sans éprouver la même agitation, parlaient presque sans interruption pendant la nuit (obs, 1,10, 17, 22) ; et, chez quelques-uns, au lieu de paroles intelligibles, c’était un grognement continuel, plus ou moins fort, presque aussi insupportable que les vociférations, qui se prolongait au milieu de l’assoupissement (obs. 3, 29).

Un fait fort digne d’attention d'ailleurs, c’est qu un seul des dix malades qui poussèrent des cris plus ou moins violents au milieu du délire, m’a offert, après la mort, quelques fausses membranes dans les voies aériennes ; que chez aucun il n’y eut destruction partielle de l’épiglotte ; et que le sujet dont les vociférations se prolongèrent pendant quinze jours, avait le larynx et l’épiglotte dans l’état naturel. Preuve,

3e PAIU'IE, SYMPTOMES.

entre mille , que les causes occasionnelles sont sans action , ou presque sans action , là où les causes prédisposantes n’existent pas.

Dans les autres cas , le délire avait principalement lieu pendant la nuit; il n’était pas continu , et l’on pouvait assez ordinairement fixer, pour quelque temps, l'altemion des malades qui faisaient alors quelques réponses sensées. Mais leur attention se fatiguait promptement, et pour peu que l’interrogatoire se prolongeât, ils ne répondaient plus ad rem. — Quelques-uns , au milieu des symptômes les plus graves , répondaient se trouver bien ; espèce de perversion des sensations et du j ugement que les pathologistes ont regardée, avec raison, comme un des signes les plus graves, et que je n’ai pas rencontrée parmi les malades qui ont guéri. — Une femme , qui mourut à une époque assez éloignée du début, parlait du danger qui la menaçait, le dix-septième jour de l’affection ; elle y était profondément indifférente, comme à tout ce qui l’environnait, le vingt-unième ; elle se trouvait mieux le vingt-troisième, passant ainsi rapidement de la crainte à l’indifférence et à l’espoir (obs. 29 ).

Si l’on en excepte un malade qui assurait, dans les intervalles d’agitation, que son argent lui avait été pris, le délire ne portait dans aucun cas sur une idée fixe.

Le déliré débutait , chez presque tous les sujets, après la somnolence. Il eut lieu, dès le troisième jour de l'affection, chez deux malades qui succombèrent les huitième et quatorzième; le quatrième, chez un homme qui mourut le trente-troisième ; le cinquième , chez deux individus emportés les dix-neuvième et vingtième jour; du huitième au vingt- cinquième , dans les autres cas. U débuta, terme moyen, le dixième, jour de l’affection chez les sujets qui mou-

manu;.

rurent du quinzième au vingtième , et le quinzième seulement, chez ceux qui succombèrent après cette époque.

Quanta sa durée , elle fut la môme chez les malades qui moururent du quinzième au vingtième jour, et chez ceux qui furent emportés après cette époque, terme moyen, de dix jours. Ce qui provient de ce que le délire débuta plus tard chez ceux qui succombèrent lentement, quechezceux qui arrivèrent plus ou moins rapidement au terme fatal ; et de ce que, chez cesderniers, il était continu, persistait jusqu’à la mort-, tandis que chez les autres, il cessait parfois avant , ou offrait quelque intermittence plus ou moins marquée (obs. 17, 18 , 21 , 22 , 28 , 34 ). — Les extrêmes de la durée ne différaient môme que fort peu chez les individus qui succombèrent avant ou après le trentième jour de l’affection, cette durée étant de cinq à quinze jours pour les premiers, de quatre à seize pour les autres.

Maintenant, y avait-il un rapport appréciable entre le délire et l’état du cerveau , ou celui de quelque autre organe? Pouvait-on en trouver la cause dans leur état anatomique ? Yoici les faits :

Des douze sujets qui n’eurent pas de délire dans le cours de l’affection, ou qui n’en eurent que momentanément, pour vingt-quatre heures, ou pendant les deux ou trois derniers jours delà vie, quatre avaient la substance corticale du cerveau plus ou moins rose, dans toute sa circonférence. Ce viscère était parfaitement sain chez six autres. Il était très injecté, une de sescouches optiques était un peu ramollie, dans un cas-, toute sa masse était un peu moins consistante que dans l’état ordinaire, dans le dernier. — Une si grande variété dans l’état apparent du cerveau, chez

des sujets qui n’eurent pas de délire , doit faire craindre de ne pouvoir trouver, dans les lésions appréciables de l’encéphale, l’explication des symptômes dont il est la source; et elle indique que ces altérations diverses sont probablement , comme je l'ai dit dans la seconde partie de cet ouvrage, le produit des derniers temps de l’existence (obs. 2, 8,15, 16 , 20 , 24 , 32 , 37 , 42 , 43 , 44 , 45 ).

Ces inductions se trouvent confirmées par l’état du cerveau des douze sujets dont le délire a été le plus violent. Chez cinq d’entre eux, en effet, la substance corticale était d’un rose plus ou moins vif (obs. 9 , 19, 23 , 27 , 36 ) ; chez cinq autres, toute la masse encéphalique était dans l’état normal. Elle était un peu molle chez un onzième (obs. 14), très injectée chez le dernier (obs. 18). — Entre l’état du cerveau chez ces sujets et chez les précédents, la différence est si petite, qu’on peut dire à très peu près, qu’il y a identité; tandis que les fonctions cérébrales étaient dans un état opposé , ou entièrement différent, chez les uns et chez les autres.

La consistance du cerveau ne parut un peu supérieure à ce qu’elle est dans l’état naturel, que chez deux des vingt-quatre sujets dont il s’agit. L’un eut un délire violent, l’autre conserva l’usage des facultés de l’intelligence (obs. 19, 45). Nouvelle raison de ne pas considérer ce degré de consistance comme un état pathologique (page 387 du premier volume).

Il est inutile, après cela , de comparer en détail l’état du cerveau et celui des fonctions cérébrales chez les autres individus ; et je me contenterai de dire que cette comparaison n’est pas moins concluante que celle qui précède ; en sorte que bien évidemment l’état apparent du cerveau ne pouvait expliquer les symptômes dont il avait été la source, à peu près comme l’état de la membrane mu-

DELIRE

queuse de l’estomac ne rend pas compte de l’anorexie et d’autres symptômes gastriques, dans un grand nombre de circonstances. Et comme alors on trouve ordinairement la cause de ces altérations de fonctions dans les lésions plus ou moins graves de quelque autre viscère, on peut croire qu’il en est encore de même ici des symptômes cérébraux ; ce qu'il s’agit maintenant de rechercher.

On a souvent attribué aux maladies de l’estomac l’altération plus ou moins profonde des fonctions cérébrales. Sans leur dénier cette influence , qu’elles doivent nécessairement avoir , comme tant d’autres , dans quelques cas , voici ce que j’ai observé à cet égard, chez les sujets qui nous occupent. Des douze qui n’avaient pas eu de délire , on n’en avaient eu que dans les deux ou trois derniers jours de l’éxistence, un avait la membrane muqueuse de l’estomac dans l’état naturel, sauf une légère nuance rose (obs. 37) ; trois l’avaient légèrement ramollie, sans altération de couleur ou d’épaisseur, dans le grand cul-de-sac ou dans le voisinage du pylore (obs. 15, 32,43); cette membrane n’offrait guère que quelques petites ulcérations chez deux autres sujets (obs. 24, 42); elle était mamelonnée dans une étendue variable , ordinairement avec altération de couleur, de consistance et d’épaisseur, dans les six autres cas (obs. 2, 8 , IG, 21 , 44 , 45). — Ces divers états existaient à peu près dans la même proportion chez les sujets dont le délire avait été plus ou moins violent ; de manière que deux d’entre eux avaient la membrane muqueuse de l’estomac dans l’état naturel (obs. 14, 18); deux l’avaient seulement ramollie dans le grand cul-de-sac (obs. 9, 19); deux l’avaient ramollie et amincie ou détruite par bandes (obs. 10, 27); enfin, cette membrane était plus ou moins largement mamelonnée , ordinairement plus ou moins rouge et épaissie, chez les six

derniers sujets (obs. 3,23, 30, 36 , 38 , 39). — Il n’est donc pas possible d’attribuer à l’état de la membrane muqueuse de l’estomac les symptômes cérébraux qui ont eu lieu chez les sujets morts d’affection typhoïde.

Le môme défaut de rapport existait entre les symptômes cérébraux , parmi lesquels il ne faut pas oublier la somnolence, l’état de la membrane muqueuse du gros intestin, et celui des autres organes. Et, comme il n’v eut qu’une seule lésion constante et toujours la même chez tous les sujets , l’altération des plaques elliptiques de l’intestin grêle , il faut en conclure que c’est dans cette lésion, et sans doute aussi dans la cause, quelle qu’elle soit , qui avait favorisé le développement de l’affection , que se trouvait la véritable cause du délire, de la somnolence surtout; ce dernier symptôme n’existant que chez un bien petit nombre d’individus emportés par d’autres affections aiguës, bien que dans celles-ci les altérations des membranes muqueuses soient presque aussi fréquentes que dans le cours de l’affection typhoïde.

On dira peut-être que si le cerveau et l’estomac n’étaient pas altérés dans tous les cas où les fonctions cérébrales avaient été plus ou moins profondément troublées , si l'on ne peut pas expliquer le trouble de ces fonctions par l’altération de l’un et de l’autre organe réunis , on le peut sans doute, par l'un ou par l’autre isolément ; qu’ainsi, mes conclusions ne sont pas rigoureuses. Mais les faits repoussent cette manière de voir , le cerveau et l’estomac n’ayant rien offert de remarquable dans plusieurs cas.

Le défaut de relation entre les symptômes cérébraux et l’état delà membrane muqueuse de l’estomac, est d’ailleurs parfaitement d’accord avec ce qui a été dit précédemment, de l’époque à laquelle débutent ordinairement les lésions de

DË1.IRK.

ce dernier viscère, à une période avancée de la maladie, quand déjà les fonctions encéphaliques sont plus ou moins profondément altérées. L’observation suivante va nous offrir une nouvelle preuve de ce fait.

XXXIVe OBSERVATION.

Anorexie, soif, chaleur, constipation, puis diarrhée, léger délire ; somnolence bientôt considérable, continue les dix derniers jours; météorisme très prononcé ; mort au vingt-cinquième jour. — Ramollissement , amincissement de la muqueuse gastrique; ramollissement extrême, épaississement de la muqueuse colite ; plaques elliptiques de l'iléum ulcérées ou non ulcérées, glandes mésentériques correspondantes volumineuses, ramollies, d’un rouge livide.

Une fille, âgée de dix-sept ans, vive et intelligente, d’une petite taille, d’un embonpoint médiocre, vint àl hôpital de la Charité le 9 février 1823. A Paris depuis près de neuf mois, elle y était venue malgré elle, y avait pris un peu d’embonpoint, était malade depuis quinze jours, et au lit depuis six.

Au début, à la suite d’une nouvelle affligeante : céphalalgie, perte de l’appétit et des forces , soif, chaleur élevée , constipation. Ces symptômes persistèrent, la céphalalgie cessa au huitième jour, peu après l'application de dix sangsues à l’anus. A la même époque , la malade prit, sans avoir éprouvé de symptômes gastriques, quelques grains d’ipécacuanha qui furent suivis de vomissements de bile; ses évacualions alvines, rares jusqu’alors, devinrent liquides et assez nombreuses; elle eut, par intervalles, des douleurs de ventre, à l’hypogastrc surtout; elle se mit au lit, eut des frissons, et fut, dès ce moment, très sensible au froid. Toussant depuis quatre semaines, à l’époque du début, elle toussa un peu davantage ensuite.

Le 10 ; figure violacée, d’ailleurs assez naturelle somno -

3e partie, symptômes.

lence fréquente , mais facile à vaincre ; réponses justes , léger délire pendant la nuit, comme depuis quelques jours; céphalalgie gravative, yeux assez vifs, soubresauts presque continuels dans les bras, sentiment de gêne autour de la mâchoire inférieure ; langue rouge et sèche à la pointe, jaunâtre et villeuse en arrière, soif vive, déglutition facile, anorexie sans dégoût ; ventre universellement sensible à la pression , souple , non météorisé , une selle pendant la nuit ; pouls assez plein, un peu dur , à cent quinze; chaleur sèche^ intense ; quelques taches roses , lenticulaires, au dos et sur les parties antérieures et latérales de la poitrine ; toux médiocrement fréquente, parole un peu brève, oppression, râle muqueux, ou comme produit par une espèce de corde de basse dans toute la partie postérieure de la poitrine. ( Limon. ter; pot. gom. ; lav. de lin. )

Le soir : délire tranquille , mais profond , de manière que la malade ne reconnaissait pas les personnes qui lui donnaient des soins. Ce délire persista long-temps encore au môme degré, après une légère émission sanguine. Le lendemain , à l’heure de la visite, la malade se le rappelait et se disait assez bien; sa figure portait l’empreinte de la tristesse et de l’ennui , sa langue était rouge et humide, son ventre météorisé, un peu sensible à la pression ; la chaleur élevée, le pouls enfoncé; les soubresauts continuaient. ( Fèsic. aux jambes.)

Il y eut des propos incohérents dans la journée. Le 12 , l’intelligence était complète , la tendance au sommeil, considérable; et la malade faisait d’inutiles efforts pour la surmonter. La langue était sèche et rouge antérieurement , le météorisme considérable, le pouls plus enfoncé que la veille, à cent dix; les autres symptômes comme le jour précédent.

DÉLIRE

L’assoupissement fut continuel pendant le jour, et il y eut du délire pendant la nuit. Le 13 au matin: pouls encore plus faible que de coutume, à quatre-vingt-douze seulement, crachats muqueux, parmi lesquels plusieurs étaient striés de rouge ; un peu de crépitation au bas du poumon droit en arrière, continuation des soubresauts et du météorisme. ( Quatre sangs, à chaque oreille , sinap. aux pieds ; pot. gom.)

Dès-lors, jusqu’au 19, l’assoupissement fut profond, difficile à vaincre ; il y eut du délire pendant la nuit. Cependant la malade se plaignait , le 14 , des nouveaux vésicatoires qu’on lui ordonnait, le premier l’ayant fait inutilement souffrir, parcequ’elle n’avait aucun mal! Le météorisme diminua progressivement, et les selles, au nombre de trois à quatre dans la journée, furent involontaires. La chaleur fut assez élevée, le pouls médiocrement développé. On entendait un peu de râle crépitant sur les côtés de la poitrine. — Les vésicatoires des jambes et des cuisses eurent un bon aspect; on en ordonna un cinquième à la poitrine le 17. Des sangsues, appliquées aux oreilles , le 14 , n’eurent aucun effet heureux appréciable, et une infusion de quinquina, prise le 18 , fut vomie.

Le 19: figure décolorée, persistance de l’assoupissement; et si l’on en tire la malade, elle assure ne pas souffrir. (Suppression du kk.)

Dans la soirée , la respiration fut très gônée , très fréquente, répétée soixante fois par minute; la malade fut administrée , commença à se croire en danger, et bientôt elle eut du délire. Le lendemain , sa figure était cadavéreuse, elleavait encore l’usage de son intelligence, sans avoir la force de soulever opmplélement ses paupières , et elle faisait des efforts inutiles pour sortir ses bras hors du lit ,

28 S1- PARTIE j SVil PTOM ES.

croyant que je voulais lui tâter le pouls. Ses plaintes étaient continuelles durant l’application des sinapismes, et on l’entendait dire: Les battements du cœur sont-ils encore sensibles? Oh mon Dieu! — Une heure après , elle expira.

OUVERTURE DU CADAVRE VINGT-UNE HEURES AERES LA MORT

État extérieur. Raideur considérable des membres; épaississement de la peau sur laquelle avaient été appliqués les vésicatoires.

Tête. Point de granulations arachnoïdiennes (glandes de Pacchioni), ni d’infiltration au-dessous de l’arachnoïde; quelques gouttes de sérosité dans les ventricules latéraux ; substance cérébrale ferme, médiocrement injectée; cervelet sain.

Cou. Larynx dans l’état naturel; trachée-artère rouge inférieurement.

Poitrine. Poumons libres , remplissant la poitrine sans s’affaisser, bien que leurs cellules ne fussentque très peu dilatées ; d’un rose tendre à leur partie antéreure, d’un rose violet, un peu engoués en arrière , dans une médiocre étendue; semés, intérieurement , d’un grand nombre de granulations grises , demi-transparentes. Bronches d’un rose assez vif ; leurs dernières divisions tapissées par une matière puriforme. — Le péricarde contenait 55 grammes de sérosité claire. Le cœur et l’aorte étaient parfaitement sains. Les ventricules droit et gauche contenaient des concrétions succiniformes.

abdomen. L’œsophage était en partie dépouillé de son épiderme, d’ailleurs sain.— L’estomac contenait un liquide grisâtre. Sa membrane muqueuse avait le même aspect jusqu’à 80 millimètres du pylore, près duquel elle était, d’un

DKLlIUi. 2ü

rose très tendre. D’une épaisseur et d’une consistance convenables dans cette partie, elle était très amincie et molle comme du mucus partout ailleurs. — Sauf une faible nuance rose, le duodénum n’offrait rien de remarquable. — L’intestin grêle contenait une médiocre quantité de mucus, couleur orange plus ou moins intense. Sa membrane muqueuse était très ramollie, d’un rouge obscur près du cæcum, dans la longueur de 13 décimètres, et de là jusqu’au duodénum, d’un rouge clair, sauf quelques taches blanchâtres. Les plaques elliptiques n’étaient visibles que dans l’iléum-, les plus rapprochées du jéjunum étaient blanchâtres, assez minces ; les autres, rouges , successivement plus développées , plus larges et plus épaisses, à mesure qu’elles étaient plus voisines de la valvule iléo-eæcale Près de celleci, elles étaient ulcérées dans la longueur de 6 décimètres et demi, leur membrane muqueuse plus ou moins largement détruite, leur tissu sous-muqueux à découvert, ou même détruit, au fond de quelques ulcérations, dans la largeur de i0 à 12 millimètres 5 et alors les fibres musculaires correspondantes étaient rouges et épaissies. Les plaques non ulcérées avaient 2 millimètres, ou environ, d’épaisseur, par suite du développement de la muqueuse, qui était rouge et ramollie, et du tissu cellulaire sous-muqueux, non moins rouge et épaissi. Entre ces deux espèces de plaques s’en trouvaient d’autres beauconp plus petites, irrégulières, d’ailleurs semblables, et quelques granulations miliaires jaunes, sans orifice ou point central. En outre , contre le cæcum, dans la largeur de lo millimètres, la membrane muqueuse de l’iléum était détruite dans presque tout son pourtour,. et le tissu cellulaire sous-muqueux plus ou moins rouge et épais. — Le gros instestin était un peu plus volumineux que dans l’état ordinaire, et il contenait une matière jaunâtre, assez abon-

30 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

(lante,très claire. Ses parois étaient épaissies, sa membrane muqueuse extrêmement ramollie, plus épaisse que d'ordinaire , et elle offrait un assez grand nombre de taches grisâtres, lenticulaires , marquées d’un point noirâtre à leur centre. — Toutes les glandes mésentériques étaient rouges et livides ; et les plus rapprochées du cæcum très volumineuses et ramollies. Les glandes mésocolites très d’un rouge plus foncé et d'un volume proportionnément plus considérable. — Le foie était un peu rouge et gorgé de sang , d’ailleurs sain ; la bile de la vésicule était rousse et ténue. — La rate était presque doublée de volume, d’une couleur foncée, d’une médiocre consistance. — Les reins étaient rouges et pénétrés de plus de sang que d’ordinaire. — La matrice était saine. L’ovaire gauche avait 70 millimètres de long sur 27 de large, était aplati, grisâtre, comme infiltré à l’intérieur; le droit avait une forme arrondie, 27 millimètres de diamètre, et il offrait, intérieurement, une petite cavité remplie de sang.

Cette observation est remarquable, comme plusieurs de celles que j’ai exposées jusqu’ici , parla bénignité de certains symptômes, l’absence de plusieurs autres, la profondeur et la variété des lésions. Il n’y eut, en elfet, ni nausées ni douleurs^ l’épigastre; et si le ramollissement pultacé, avec amincissement de la membrane muqueuse de l’estomac , ne peut pas être considéré comme le résultat d’une inflammation ; au degré où il était, chez un individu mort en hiver, et ouvert vingt heures après la mort, on ne saurait non plus l’attribuer uniquement à la décomposition cadavérique commençante. La diarrhée fut peu considérable, et cependant la membrane muqueuse de l’intestin grêle et du gros intestin était profondément altérée.

DliLIHt.

Les symptômes cérébraux, bien que fort graves , avaient aussi une certaine apparence de bénignité. Il y eut, pendant la nuit, bien rarement le jour, un peu de délire ; l’assoupissement eut lieu , sans interruption , pendant tout le cours de la maladie; mais dès qu’on en avait tiré la malade par quelque question, elle répondait avec justesse; le mouvement fébrile n’était pas non plus très considérable; en sorte qu’un examen attentif de la maladie semblait devoir conduire moins à un pronostic fâcheux qu’à un pronostic favorable. La longue durée de l’assoupissement n’était pas une raison de désespérer du sujet, puisqu’on le voit persister de quinze à vingt jours chez des individus qui guérissent.

L’état delà sensibilité de la malade, six jours avant la mort, est d’ailleurs fort digne de remarque. Alors effectivement, elle paraissait aussi sensible à l’action des vésicatoires qu’une personne de la sensibilité la plus vive, et elle repoussait l’application de nouveaux épispastiques , par la raison qu’elle n’était pas malade! On pourrait concilier ces deux choses, en apparence contradictoires, si l’on pouvait supposer que celte femme ne se disait bien que pour éviter la douleur des vésicatoires. Mais cette supposition ne peut être faite, puisque, plus tard , on sut que la malade ne se croyait réellement pas en danger, à cette époque. En sorte qu’il faut reconnaître ici tout à la fois, une sensibilité aussi extrême de la peau , qu’obtuse des organes profondément placés; ce qui d’ailleurs n’est pas très rare. La justesse des perceptions de la malade une heure et demie avant la mort , quand déjà elle ne pouvait plus relever complètement ses paupières ni mouvoir ses bras, est plus remarquable , et rapproche ce fait d’un autre cité plus haut, également relatif à une femme qui paraissait insensible au pincement des bras, la veille de sa mort, et ne les y laissait exposés

32 3" PARTIE, SVMI'TÔMES.

que parce qu’elle ne pouvait leur faire exécuter le plus petit mouvement (obs. 8).

2° Chez les sujets atteints d’ affection typhoïde , qui ont. guéri.

Chez trente -neuf des cinquante-six sujets dont l’afTeclion fut grave , le délire eut lieu, offrit de grandes variétés sous le rapport du début, de la durée, du degré ;etil futgénéralement moins intense que chez les malades qui succombèrent.

Relativement au début, deux sujets âgés de quinzeà seize ans en furent atteints dès le premier jour; mais il était peu considérable chez l’un et chez l’autre, avait presque uniquement lieu durant la nuit, de manière qu’il n’offrait, pour ainsi dire, que l'exagération de cet état de malaise qu’éprouvent la plupart des malades atteints d’affection typhoïde pendant le sommeil, et qui leur fait souvent faire beaucoup d’efforts pour se tenir éveillés. Le délire débuta du quatrième au dixième jour de la maladie chez neuf sujets, du onzième au vingtième chez douze, du vingtième au trentième chez les autres.

D’une assez longue durée dans quelques cas, il était généralement fort court. Ainsi, sept malades ne l’eurent que pendant vingt-quatre heures, du sixième au vingtième jour de la maladie, sans que d'ailleurs la somnolence en fût moins considérable : trois l’éprouvèrent pendant quinze et vingt-quatre jours, à un degré remarquable et d’une manière presque continue. Sa durée moyenne fut de six jours et demi chez les autres.

Ordinairementcalme,demanièreànese déceler que par des propos incohérents et. souvent inintelligibles , ou par des réponses peu appropriées aux questions, le délire fut très agité, violent chez' cinq sujets, qui poussaient des cris continuels,

pendant la nuit surtout, et qu'on fut obligé de maintenir dans leur lit avec le gilet de force. 11 y eut encore de l’agitation chez quelques autres, mais à un beaucoup moindre degré, de manière qu’ils étaient suffisamment assujettis, au moyen d’un drap passé transversalement sur leur corps et attaché de chaque coté du lit.

Dans la période d’accroissement , ou dans l’état de l’affec* lion , quand le mouvement fébrile était encore plus ou moins considérable, le délire ne portait sur aucun objet déterminé, consistait seulement dans l’impossibilité où était le malade de faire un usage régulier de son intelligence. Mais au-delà de cette époque , quand la fièvre avait beaucoup diminué, ou même au commencement de la convalescence , j’ai vu deux fois le délire porter sur des objets lixes. Un malade qui se trouvait dans ce dernier cas , prétendit , cinq jours de suite , avoir été depuis son admission à l’hôpital, dans son village , d’où il avait rapporté des louveteaux qu’il voulait vendre. Il ne pouvait dire comment il avait voyagé; mais quelque objection que je lui lisse, il resta pendant cinq jours dans la même illusion , que d’ailleurs il soutenait avec beaucoup de calme; et ce ne fut qu’après cette époque, en revenant du jardin de l’hôpital, qu’il reconnut son erreur. — L’autre cas est relatif à une jeune fille beaucoup moins avancée dans la convalescence, d’une grande sensibilité, qui avait eu beaucoup de chagrins ayant le début de sa maladie. Elle soutint, deux jours de suite, que sa sœur, qui habitait Saint-Germain, était morte; qu’elle l’y avait Yue trois jours auparavant; et elle le soutetenait avec l’accent de la plus profonde conviction , s’occupant de ses petites nièces, de leur deuil , et me suppliant, d’un air profondément ullligé, d’écrire à une de ses parentes

à ce sujet. Ce délire eut encore cela de remarquable, qu’il