XXXVI* OBSERVATION

Douleurs dans les membres et dans les lombes pendant huit jours ; au huitième, céphalalgie, éblouissements, picotements aux yeux, bourdonnements, nause'es, douleurs à l’épigastre et à l’ombilic; puis soubresauts dans les tendons, mouvements spasmodiques dans les poignets, bientôt étendus aux muscles de la face, contraction permanente des bras, somnolence, délire, diarrhée, météorisme ; mort au vingtième jour. — Substance corticale du cerveau et du cervelet, des corps striés et des corps rbomboïdaux, d’un rose violet; plaques elliptiques de l’iléum grisâtres et bleuâtres, ulcérées ou non ulcérées; glandes mésentériques correspondantes de meme couleur, avec quelques foyers de pus ; muqueuse gastrique ramollie et amincie, etc.

Un cordonnier, âgé de vingt-deux ans, d’une taille moyenne, de peu d’embonpoint, fut admis à l’hôpital de la Charité le 2 août 1824. Sujet aux maux de tête et au catarrhe pulmonaire depuis l’enfance, il avait eu, à l’âge de quinze ans, une jaunisse, et, à dix-sept, une péripneumonie. Il ne faisait d'excès en aucun genre, et était à Paris depuis un mois. Sa maladie avait été précédée, pendant huit jours, de douleurs dans les membres et dans les lombes , avait débuté, au milieu de la nuit, par une céphalalgie assez intense, des picotements aux yeux, des bourdonnements d’oreilles, des étourdissements, la chaleur, la soif, des nausées , des douleurs à l’épigastre, à l’ombilic et dans d’autres parties du ventre. Ces symptômes avaient continué, il y avait eu des sueurs chaque nuit ; mais de frissons, aucun.— Quand le malade fut admis à l'hôpital, le quatrième jour de l'affection , on ne lui avait ordonné aucune espèce de médicament; il s'était tenu à une diète sévère, avait pris du thé pour boisson.

Le 3 , commencement du cinquième jour : figure un peu rouge et dépourvue d’expression, yeux larmoyants, rou-

SI* VSMES.

geâtres et un peu douloureux ; somnolence par intervalles, réponses justes, parfois signes d’impatience, milles douleurs dans les membres, soubresauts fréquents des tendons, mouvements spasmodiques très sensibles aux poignets ; langue rouge et humide à la pointe, blanchâtre et moins humide au delà ; soif assez vive , anorexie , point de nausées depuis deux jours; douleurs à l'ombilic , moindres à l’épigastre, augmentées par la pression, une selle liquide (constipation jusque-là) : injection médiocre des téguments, chaleur élevée, pouls à quatre-vingt-quinze , sans largeur : respiration médiocrement accélérée. (Saignée de 360 grammes; petitlait; orge oxym. bis. )

Le sang se prit en un caillot sans couenne et presque sans retrait; il y eut quatre selles liquides dans la journée. Le lendemain 4 -.stupeur légère, céphalalgie gravative , yeux larmoyants, mais sans douleurs; mêmes mouvements spasmodiques du poignet que la veille; langue sèche, lisse et sans rougeur; sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite; chaleur forte , pouls à cent, peau un peu violacée; ni sudamina, ni taches roses lenticulaires.

Le 5 : nulle céphalalgie, figure béate , agitation presque continuelle de la tête, en arrière et en avant ; somnolence, abolition presque complète de la mémoire; langue imparfaitement tirée, humide antérieurement, un peu rouge en arrière; léger météorisme; deux taches roses, lenticulaires, sur l’abdomen; chaleur forte , pouls un peu vacillant, à quatre-vingt-quinze.

Il y eut des selles involontaires dans la journée, et un délire non interrompu pendant la nuit ; le 6 , ce délire persistait, les réponses du malade n’étaient pas en rapport avec les questions que je lui adressais, ses yeux étaient larmoyants, le gauche rouge, la tôle agitée comme la veille, les

sourcils ordinairement (ronces, les paupières souvent closes, l’hvpogastrc sensible a la pression. ( Petit~lait ,■ limon, ter. j fav. émoll. ; vésic. aux jamb.).

Le délire continua, et le malade fut attaché toute la nuit. Le 7 au matin : cris presque continuels, intelligence nulle, mouvements spasmodiques des paupières et des lèvres, ligure assez animée , œil gauche moins rouge que le 6 ; langue humide et un peu rose , ventre très météorisé , selles involontaires (quelques vers lombrics) : pouls peu accéléré, régulier. ( Huit sangs, à chaq. oreille ; oxicrat froid sur la fêle 'préalablement rasée.)

Les cris redoublèrent quand on appliqua des compresses froides sur la tête , et le jour et la nuit le malade ne cessa de parler, de crier ou de chanter. Le 8 : même délire, contraction spasmodique des lèvres, langue sèche, ventre peu développé, selles fréquentes; pouls à quatre-vingt-dix , chaleur moyenne. {Limon, ter. ; lav. cm.; sinap.).

Jusqu’au lendemain, alternative d’assoupissement et de cris. Le 9 : somnolence diflicile à vaincre , rougeur érysipélateuse au bas des jambes. {Limon. ; infus. de kk. acid. ; pot. gom. av. ext. de kk. 2 grammes. )

Du 10 au 20 , jour de la mort , le délire fut presque continuel, souvent accompagné de cris et de vociférations ; il y eut de l’assoupissement dans leur intervalle, et rarement un peu de calme, si ce n’est dans les bains qui furent journellement administrés du 11 au 17, pendant un espace de temps qui variait d’une à trois heures. Le malade parut même recouvrer l’usage de l’intelligence le 12, pendant qu’il était au bain, se plaignant que l’eau ôtait froide. Ses cris ne diminuèrent que dans les derniers jours de la vie. — Ses bras offraient des mouvements spasmodiques très marqués le 11; et, du 18 au 20, ces mouvements, beaucoup plus

SPASMF.S,

rares, interrompaient de loin en loin une raideur presque constante des mômes parties, qu’on ne pouvait chercher à vaincre sans faire crier le malade. Le 12, il assurait avoir la sensation d’un froid universel, plus considérable aux pieds qu’ail leurs; ajoutant que c’était inconcevable dans une saison chaude. Le 15, il y avait, sous l’épiderme du coude-pied gauche, une matière purulente assez épaisse. L’œil gaucho, qui n’était plus rouge le 12, le redevint le 14, et l’était encore le 17, comme celui du côté droit. — La langue ; humide et naturelle le 10 , fut sèche ensuite , la soif toujours vive, et le malade ne prenait que la moitié de son infusion amère. Il n’y eut ni nausées ni vomissements ; les selles furent toujours involontaires, médiocrement fréquentes, dépourvues de glaires et de sang ; l’abdomen plat, insensible à la plus forte pression, offrant beaucoup de taches roses, lenticulaires le 1 1, et de nombreux sudamina le 15. — La chaleur fut toujours considérable; elle était halitueuse le 15, et la figure couverte de grosses gouttes de sueur le 18. Le pouls, qui était à quatre-vingt-neuf le 11, fut à cent dix après le 13; et la toux, qui débuta avec le délire, fut légère. Le bruit respiratoire était naturel le 16.

Le malade mourut à cinq heures du soir, ayant eu , dans la matinée du môme jour, les bras raides, demi-fléchis et intlexibles, la mâchoire inférieure et les épaules agitées de mouvements spasmodiques, le pouls tremblotant.

La limonade , l’infusion et la potion amère, furent continuées, et la dose d’extrait de quinquina augmentée successivement , de manière que le malade en prenait 12 grammes, avec 1 gramme d’éther, le 16. On prescrivit , en outre, des frictions avec 8 grammes d’onguent mercuriel, le 18.

OUVERTURE DU CADAVRE TRENTE-HUIT HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Amaigrissement médiocre ; glandes inguinales volumineuses et d’un rouge violet, de chaque côté: muscles d’une couleur et d’une consistance convenables.

Tète. Quelques granulations nées de l’arachnoïde, dans la région occipitale , près de la faux , là ou les deux feuillets de la membrane adhéraient entre eux , dans la superficie de 600 millimétrés environ. Nulle infiltration sous-arachnoïdienne-, deux petites cuillerées de sérosité dans chacun des ventricules latéraux, Pie-mère un peu plus ferme qu’à l’ordinaire-, substance corticale d’un rose bleuâtre, bien prononcé ; celle du cervelet, les corps striés et les corps rhornboïdaux. avaient la même couleur, sans être ramollis.

Cou. Pharynx, amygdales, épiglotte et larynx, dans l’état naturel; trachée-artère d’un rouge cramoisi; sa membrane muqueuse d’ailleurs saine.

Poitrine. Cœur pâle et un peu mou. Aorte rouge à sa naissance, n’offrant , au-delà , que quelques taches de même couleur.— Adhérences celluleuses, partielles, entre les poumons et les plèvres ; un kilogramme de sérosité rodge , un peu trouble dans celle du côté gauche; un peu moins à droite. Lobe inférieur gauche lourd, d’un rouge noirâtre à l’extérieur et à l’intérieur, dans la plus grande partie de sa masse, ne contenant un peu d’air qu’antérieurement ; ferme, non hépatisé ailleurs, où l’on ne reconnaissait plus , au milieu d’un tissu homogène, que les vaisseaux d’un certain calibre qui contenaient une médiocre quantité de sang. Même état, moins prononcé et moins général, du lobe droit correspondant.

stbdomcn. Les intestins, le gros surtout, étaient distendus

SFA9MF.8,

par des gaz. — L’œsophage offrait , à sa partie inférieure , une ulcération de 22 millimètres de haut sur 11 de large, due à la destruction de la membrane muqueuse seule. — L’estomac avait un volume médiocre , contenait une petite quantité de liquide trouble et grisâtre , offrait , intérieurement, deux nuances piincipales: l’une rougeâtre, comme aérolaire, occupant la moitié du grand cul-de-sac; l’autre grisâtre et bleuâtre, successivement moins proi oncée en approchant du pylore, un ptu avant lequel elle finissait. On voyait, dans sa grosse extrémité, six bandes blanchâtres et bleuâtres, de 1 10 à 140 millimètres de haut, sur 9 à 1 1 de large : la membrane muqueuse était détruite, ou très mince et ramollie dans les points correspondants , et elle devenait progressivement plus épaisse et plus consistante, à mesure qu’on l’examinait dans un point plus rapproché des parties saines. A cet amincissement par bandes, s’en joignait un autre sous forme d’une plaque irrégulièrement arrondie, de 15 centimètres de surlace, dans le grand cul-de-sac. La muqueuse avait , dans l’intervalle de ces lésions, une épaisseur et une consistance assez convenables, était mamelonnée près du grand cul-de-sac , et couverte d’une couche épaisse de mucus là où elleétait grisâtre. — L’intestin grêle contenait un assez grande quantité de bile d’un jaune foncé, tendant au brun. Sa membrane muqueuse était très ramollie dans la longueur d’un mètre , près du cæcum , d’une bonne consistance ailleurs. Il y avait, dans toute l’étendue de l’iléum , un grand nombre de plaques elliptiques grisâtres et bleuâtres, peu saillantes, ulcérées dans le mètre voisin de la valvule iléo-cœcale. Quelques-unes d’entre elles offraient quatre à cinq petites ulcérations, les autres une seule, et alors celte ulcération était considérable, comprenait la presque totalité de la plaque. Toutes présentaient la membrane

fiO 3e PARTIE, SYMPTÔMES.

musculaire à nu, légèrement épaissie et rouge : leurs bords étaient affaissés dans toute ou seulement dans une partie de leur étendue; et le tissu cellulaire de la plaque, qu’elle fût ou non ulcérée , en avait la couleur , était épaissi , et fournissait un peu de sang quand on y pratiquait des incisions. L’intestin grêle offrait encore, contre la valvule iléo-cœcale, dans la longueur de 80 millimètres et dans presque toute sa circonférence, une couleur grise et bleuâtre, plusieurs petites ulcérations, les unes profondes, les autres superficielles; et le tissu cellulaire sous-muqueux de cette portion de l’organe était plus épais et plus rempli de sang que celui des plaques elliptiques. — Le gros intestin contenait une médiocre quantité de matières fécales, pultacées dans la plus grande partie de sa longueur, moulées dans le rectum ; et , à part trois petites ulcérations de 5 millimètres de diamètre, dans le cæcum, qui offraient la tunique musculaire à nu, sa membrane muqueuse était dans l’état naturel. — Deux glandes mésentériques, -placées près du cæcum, avaient la grosseur d’une aveline, contenaient quelques petits foyers de pus; les autres étaient bleuâtres et médiocrement augmentées de volume. Les glandes mésocolites et gastro-épiploïques avaient la môme couleur, et ces dernières un volume assez considérable. — Le foie était pâle et mollasse; la vésicule biliaire saine, et elle contenait un liquide trouble et grisâtre. — La rate était triplée de volume, bleuâtre et noirâtre, à l'intérieur surtout, et d’une bonne consistance. — La substance corticale des reins avait une couleur rouge- foncé. — Le reste était sain.

Cette observation est, comme on voit, tout aussi intéressante que la précédente; à peu près aux mêmes titres, et, plus qu’elle encore, elle rappelle la fièvre ataxique: car la

diarrhée fut peu considérable, et les symptômes nerveux furent aussi variés que graves. En effet , après huit jours de douleurs dans les membres, le sujet éprouve des nausées, des douleurs à l’épigastre et dans le reste du ventre, des bourdonnements d’oreilles, des picotements aux yeux, des étourdissements; les nausées disparaissent au troisième jour de leur début, et, au cinquième, on observe de la somnolence, des soubresauts dans les tendons, des mouvements spasmodiques des poignets-, le lendemain la mémoire est presque abolie, l’assoupissement plus profond, les spasmes continuent, puis le délire se joint à ces symptômes qui persistent, à divers degrés, jusqu’à la mort; et on observe successivement le froncement des sourcils, la contraction spasmodique des lèvres, la raideur des bras, l’agitation de la mâchoire inférieure. Quelques jours avant le terme fatal, le malade se plaint d’une sensation insolite de froid, malgré la chaleur de la peau ; et, à l’ouverture du cadavre, on trouve la substance corticale du cerveau et du cervelet, et tout ce qui dans l’un et dans l’autre est formé de matière grise, d’un rose-violet plus ou moins foncé; la membrane muqueuse de l’estomac mamelonnée, ramollie, amincie ou détruite, et des ulcérations à bords affaissés dans l’intestin grêle. C’est-àdire que, malgré une forme assez éloignée de la plus ordinaire , la lésion fondamentale, l’altération des plaques elliptiques de l’iléum, était la même que dans tous les cas précédemment exposés. — J’observerai d’ailleurs, relativement à ces plaques, qu’elles étaient bleuâtres, que les ulcérations étaient affaissées à leur pourtour, qu’elles offraient par conséquent le caractère de celles qui sont en voie de guérison, dont l’état pathologique rétrograde; qu’il devient, par cela même , extrêmement probable, que le début de la maladie était le même que celui des douleurs dans les mem-

(J2 3e PAHIIÊ, SYMPTÔMES.

bres, et qu’il a précédé de huit jours le développement des phénomènes fébriles et des symptômes gastriques.

La couleur rose- violet des parties formées par la substance grise était-elle liée au trouble des fonctions cérébrales ? Les réflexions faites à cet égard, à la suiiede l’observation précédente, étant appliquables à celle-ci, je n’y reviendrai pas; et je me bornerai à rappeler que le sujet qui nous occupe est le seul, parmi ceux qui ont succombé à l’affection typhoïde, chez lequel j’ai trouvé la substance grise de la masse encéphalique aussi universellement violacée; qu’un cas semblable s’est rencontré parmi les individus morts d’autres maladies aiguës et qui n’avaient point éprouvé de symptômes spasmodiques; que c’est une raison de ne pas hasarder ici une explication, et surtout de répondre affirmativement à la question proposée.

Il n’est pas possible, d’ailleurs, d’attribuer à l’état de l’estomac une part dans les mouvements spasmodiques; car le ramollissement et l’amincissement de la muqueuse gastrique, qui se développent peut-être après la mort, ont lieu, comme nous avons vu , dans le cours d’un grand nombre de maladies aiguës; et l’affection typhoïde est à peu près la seule où on observe le symptôme dont il s’agit.

2° Chez les sujets atteints d'affection typhoïde, qui ont guéri.

Les symptômes spasmodiques furent moins nombreux , de moins longue durée, beaucoup moins fréquents chez les sujets qui guérirent que chez ceux qui succombèrent; en sorte que je ne les ai observés que chez six des cinquantesept dont l’affection fut plus ou moins grave. Ils doivent donc rendre le pronostic très fâcheux, et ils ont, sous ce rapport, plus d importance qu’aucun autre symptôme. C’était

SPASMES

des soubresauts des tendons chez trois malades, des crampes chez un quatrième, des mouvements spasmodiques des lèvres et de la mâchoire inférieure chezlesdeux derniers. Les soubresauts eurent lieu pendant un jour dans deux cas, pendant cinq dans le troisième, aux huitième, dixième et quarantième de l’alïection. Les crampes se firent sentir du sixième au dixième jour ; les spasmesde la mâchoire inférieure, aux dixième et quaramième.

Il est d’ailleurs fort remarquable qu’il n’y eut , dans aucun des cas dont il s’agit, de contraction permanente des muscles du cou et des bras-, ce qui doit faire considérer ce signe comme presque absolument mortel.

Des faits semblables à ceux qui viennent d'ètre exposés ont étéobservéspar M. Barth qui,, sur 100 cas d’affection typhoïde, a vu les soubresauts des tendons chez sept sujets, dont six ont guéri et toujours après un espace de temps considérable ; de maniéré que celui dont la maladie a été la plus courte, n’a quitté l’hôpital qu’au cinquante-cinquième jour à partir du début. Le môme médecin a observé la carphologie dans un cas mortel au vingt-sixième jour-, la contracture des membres supérieurs chez deux sujets dont un a succombé , tandis que l’autre, le plus jeune , âgé de 27 ans, guérit, mais seulement après quatre-vingt-dix-sept jours de maladie. Un dernier , qui a aussi guéri , eut une immobilité cataleptiforme.

Les symptômes qui sont l’objet spécial de ce paragraphe existent aussi dans l 'enfance, et le pronostic à en tirer serait à peu près aussi grave à cette époque de la vie que dans un âge plus avancé , d’après les faits recueillis par M. Rilliet. Ce médecin a, en effet, observé la carphologie

(}i 3n PARÏIIi, SYMPTÔMES.

chez quatre sujets, dont trois ont succombé ; des mouvements choréiques dans les quinze derniers jours de la maladie , chez un malade qui fut emporté au trente-septième; des soubresauts de tendons dans deux cas, dont un relatif à un jeune sujet qui eut de la raideur au tronc et mourut : enfin, M.Rilliet a observécette raideur dans trois cas dont la terminaison a été funeste. J’ajoute que les nouveaux faits recueillis parlui, dans les six premiers mois de cette année, confirment ceux-ci, et ne changent pas sensiblement la proportion des diverses espèces de spasmes que je viens d’exposer. Mais sous ce rapport, et sous le rapport du pronostic et du nombre, les résultats de l’observation de M. Taupin sont très différents , à tel point qu’on est tenté de croire que ces Messieurs n’ont pas désigné les mômes choses par les mômes noms. En effet, M. Taupin assure avoir obervé la carphologie dans presque tous les cas, le plus souvent bornée à des secousses dans les tendons (79 fois sur 121 sujets). Douze fois, dans des cas graves, il a vu des efforts continuels pour écarter des obstacles imaginaires; dans cinq cas il a observé une raideur marquée des membres et surtout delà colonne vertébrale; et une fille de quatorze ans qui a succombé, eut, pendant plusieurs heures, de véritables accidents cataleptiques : en sorte que, d’après M. Taupin, la carphologie n’aurait aucune importance dans le jeune âge par rapport au pronostic, puisque sur 121 sujets, parmi lesquels 21 ont succombé, 79 eurent de la carphologie.

3° Chez les sujets atteints d'autres maladies aiguës.

Parmi ces sujets , entre lesquels je ne compte pas ceux qui furent affectés de la colique'des peintres, quatre seulement, sur plus de cinq cents, eurent des soubresauts dans

ETAT DES FORCES

les tendons ou des crampes. Les soubresauts eurent lieu dans un cas de péritonite, au neuvième jour de l’affection , qui fut mortelle au onzième , et chez un péripneumonique qui entra en convalescence à la même époque. Il y eut des crampes chez deux malades affectés d’entérite.

Si la grande différence observée entre les sujets qui meurent d’affection typhoïde et ceux qui en guérissent, relativement aux spasmes, rend ce symptôme précieux pour le pronostic , son extrême rareté dans le cours des autres maladies aiguës en ferait un auxiliaire utile, sous le rapport du diagnostic, s’il venait à se développer dans le cours d’une affection grave, dont le caractère aurait été douteux jusque là- Les mouvements ou les raideurs spasmodiques forment donc , comme l’assoupissement , un des signes les plus précieux de l’affection typhoïde , en même temps qu’ils indiquent que si le trouble des fonctions cérébrales est généralement proportionné au mouvement fébrile, il reçoit des modifications importantes de l’organe primitivement affecté , peut-être aussi de la cause de la maladie , et même de l’altération primitive ou consécutive du sang.

De Tetat des forces.

1° Chez les sujets morts d'affection typhoïde.

Si l’affaiblissement est un des premiers effets des maladies aiguës, il ne se montre dans aucune au même degré que dans celle dont il s’agit , et il forme , par cette raison , un de ses caractères distinctifs.

De vingt-neuf sujets chez lesquels j’ai noté avec soin les

(if) 3^ PARTIE, SVMPTÔMES.

circonstances principales de ce symptôme, dix furent obligés de quitter leurs occupations le jour du début, un autre le deuxième, quatre le troisième; et trois des premiers se mirent au lit le premir jour (obs. 15, 36, 53).

Quelle que fût l’époque à laquelle les malades avaient pris le lit ou quitté leurs occupations, rabaissement devenait bientôt considérable ; ils avaient de la peine à pourvoir à leurs besoins , ou môme à faire quelques mouvements pour changer de place; ils restaient dans la môme position, de manière qu’on était obligé de les en changer, pour éviter les effets de la compression. Dans cet état, ils ressemblaient véritablement à des corps inertes. Un d’entre eux, qui mourut le vingt-cinquième jour de l’affection et n’eut de délire que le dernier, se trouvait si faible, avait tant de répugnance pour toute espèce de mouvement, à compter du dix-huitième jour, qu’il ne voulait pas même consentir à ce qu’on le mît à son séant. Cette extrême prostration eut lieu au dix-septième jour de l’affection chez un autre sujet qui mourut le vingt-huitième ( obs. 39). Chez deux malades emportés le huitième jour, les brqs étaient comme paralysés le septième (obs. 11 , 13 ). Une femme qui se trouvait dans ce degré de faiblesse qui simule la paralysie, et qui mourut au treizième jour de l’affection, se laissait pincer les bras le douzième, sans donner aucun signe de douleur; et elle me dit, le lendemain , qu’elle se rappelait bien avoir été pincée, que si elle n’avait pas retiré son bras, la veille, c’était faute de force.

Toutefois, bien que le plus haut degré de faiblesse accompagnât d’ordinaire l’affection typhoïde, il y eut quelques exceptions assez remarquables à cette loi. Ainsi, un sujet mort après vingt-quatre jours de maladie, et dont je vais bientôt donner l’histoire, travailla pendant les quinze pre-

ÉTAT DES FORCES

miers , et put encore descendre de son lit le jour même de sa mort (obs. 37 ), Un de ceux qui succombèrent au huitième jour put se promener dans les quatre premiers. Un autre, qui mourut le quatorzième, vint, le dixième, à pied, à l'hôpital. Un quatrième se mettait sans aide , à son séant, quatre jours avant le terme fatal ; et nous verrons, parmi les cas dans lesquels l’affection a été latente, des exemples bien plus remarquables encore du fait dont il s’agit.

La syncope, dont la cause est peut être la meme, dans quelques cas que celle de la faiblesse générale, eut lieu au onzième jour de la maladie, chez un sujet qui ne fut emporté que je trente-cinquième (obs. 14).

3Iais à quelle cause rapporter l’extrême faiblesse observée dans la majeure partie des cas d’affection typhoïde? Quand cette faiblesse ne se développait qu’à une époque éloignée du début, on pouvait, jusqu’à un certain point, s’en rendre compte par l’état des organes et le trouble prolongé des fonctions, bien qu’une prostration aussi considérable n’ait pas lieu dans les autres affections aiguës, aux derniers jours de la vie, malgré de graves lésions. Mais dans les cas où l’affaiblissement était considérable dès le début, il ne pouvait pas en être ainsi; on ne pouvait l’attribuer à la diarrhée, qui n’existait pas, ou ne faisait que commencer; ni aux douleurs de ventre, toujours peu considérables ; ni à la céphalalgie, ordinairement obtuse, et dont le plus haut degré ne produit pas, dans les autres affections, l’affaiblissement dont il s’agit; ni à une lésion appréciable du cerveau , par les raisons précédemment indiquées; ni à l’état de la membrane muqueuse de l’estomac , qui était saine dans plusieurs cas où la prostration était extrême, et dont l’altération ne commençait d’ailleurs qu’à une époque plus ou moins éloignée du début. Il (allait

68 3<-' FABTIE, SYMPTÔMES.

nécessairement alors recourir, pour expliquer celte faiblesse, à la lésion spéciale commençante de l'intestin grêle, agissant sympaliquement sur le cerveau ; ou bien encore à la cause, quelle qu’elle soit, qui avait amené le développement de cette lésion.

Je ne parle pas du ramollissement du cœur, du foie et de la rate , vu que cette altération n’a lieu qu’à une époque plus ou moins éloignée du début, qu’elle est, comme le ramollissement simple de la membrane muqueuse de l’estomac, très fréquente dans le cours des autres maladies aiguës , que la nature et le début de son développement sont également indéterminés. D’ailleurs, chez douze sujets morts du huitième au vingt-huitième jour de l’affection , qui avaient le foie et le cœur sains, la rate médiocrement ramollie et doublée de volume environ, la faiblesse fut médiocre ou considérable, dans un égal nombre de cas.

Passons maintenant à l’histoire du malade dont la faiblesse s’est développée tardivement.

XXXVIfr OBSERVATION.

Diminution de l’appétit, selles rares, douleurs dans les membres, quelques frissons dans les premiers jours ; puis selles fréquentes, douleurs de ventre, anorexie complète; faiblesse considérable dans la dernière semaine, léger délire ; mort au vingt -quatrième jour. — Plaques de l’iléum rouges, ramollies, ulcérées et non- ulcérées ; glan • des mésentériques correspondantes rouges, volumineuses, très ramollies, etc.

Un limonadier, âgé de vingt-huit ans, d’une constitution médiocrement forte, habituellement bien portant, sobre et d’une conduite régulière, travaillant dix-huit heures par jour environ , fut admis à l’hôpital de la Charité le 5 août 1822.11 était à Paris depuis quatre ans, accusait quinze jours de maladie, et avait travaillé jusqu’au moment de

ÉTAT DES FORCES. GO

venir à l’hôpital, où il fut néanmoins conduit en voiture, ne se sentant pas la force de faire le chemin à pied.

Dans les huit premiers jours, céphalalgie, rêves fréquents, douleurs dans les membres, bouche pâteuse et amère, diminution considérable de l’appétit, ce qui n’empêchait pas le malade de manger presque autant que de coutume; ventre indolent, selles rares, frissons par intervalles. Ces huit jours passés, un purgatif, dont l’excipient était l’eau-de-vie, causa peu de malaise d’abord, et fut suivi, deux heures après avoir ôté pris , de coliques violentes et de selles nombreuses , bientôt portées au nombre de vingt. Dès-lors, la diarrhée fut considérable, le ventre douloureux, du côté gauche surtout, quand le malade résistait au besoin d’aller à la selle, l’anorexie complète; l’épigastre fut toujours indolent; la céphalalgie cessa, il y eut des éblouissements et parfois des bourdonnements d’oreille; d’ailleurs, ni toux, ni nausées, ni frissons, ni douleurs de gorge. Le malade prit de la soupe pour tout aliment, et, pour boisson, une infusion de tilleul, ou de l’eau vineuse.

Le 6 août : décubitus indifférent, ligure violacée, yeux assez brillants, légère teinte de rose autour de la cornée, mémoire exacte, réponses nettes et précises; ni céphalalgie, ni bourdonnements d’oreilles, ni douleurs dans les membres; soif vive, haleine fétide, langue rose au pourtour, jaunâtre au centre; léger météorisme, douleurs à gauche du ventre, dix selles la nuit : trois taches roses, lenticulaires, sur l’abdomen; chaleur sèche, intense, et néanmoins sensibilité au froid ; pouls un peu plein , égal, à quatre-vingts; respiration légèrement accélérée; faiblesse et malaise fort médiocres; le malade ne s’occupe que de son ventre. ( Quinze sangsues à l’anus ; lav. lin ; lis. d’orge or. le sirop (art. ter. ).

70 3e PAUTIE, SYMPTÔMES.

La porte de sang fut assez considérable , il y eut quinze selles dans les vingt-quatre heures qui suivirent, un peu de sommeil et une sueur légère pendant la nuit. Le lendemain; figure pâle, stupeur légère, augmentation de la faiblesse, intelligence intègre , ventre indolent, météorisé; taches lenticulaires plus pâles que le 6; pouls un peu mou, soif augmentée (Id. sauf les sangsues).

Le 8 -, figure un peu rouge et violacée , air d'indifférence, réponses justes; le reste comme la veille. ( Quinze sangsues à l'anus. )

Du 9 au 12 : même degré de stupeur, figure pâle ou plombée , réponses justes et assez promptes; surdité, d’abord légère, puis considérable; faiblesse croissante; langue sèche, puis jaunâtre et encroûtée au centre, le 11 ; météorisme assez considérable, ventre indolent; selles nombreuses, sans traces de mucus ni de sang; chaleur médiocre, pouls accéléré, assez large; toux rare.

L’assoupissement fut presque continu dans la journée du 12, et, pendant la nuit, le malade quitta son lit et parcourut les salles. Le lendemain , au milieu d’une stupeur assez profonde, il assurait ne souffrir nulle part, sa figure était un peu livide, ses paroles presque inintelligibles, sa langue sèche et brunâtre, sa respiration haute et fréquente ; le bruit respiratoire était sans mélange de râle, le pouls assez ferme, régulier, à cent.

L’agitation fut la même pendant la nuit que dans la précédente: et le 14 , à l’heure de la visite, la somnolence était continuelle, le malade dans le même état apparent que la veille , en sorte qu’il descendait encore du lit pour aller à la selle ; il répondit se trouver bien, et une heure après il expira.

ETAT DES FORCES

OUVERTURE DU CADAVRE VINGT-TROIS HEURES APRES LA MORT

État extérieur. Point de vergetures, sinon à la partie postérieure du corps.

Tète. Quelques adhérences entre les feuillets de l’arachnoïde, près du sillon médian, là où cette membrane était épaissie et opaque. Traces d’infiltration sous-arachnoïdienne; deux petites cuillerées de sérosité dans chacun des ventricules latéraux; cinq dans les fosses occipitales inférieures; cerveau et cervelet un peu injectés, d’une bonne consistance.

Poitrine . 90 grammes de sérosité sanguinolente dans le péricarde; plaques blanches à la face antérieure du cœur, dont les parois étaient minces et très ramollies. Quelques bandes d’un rouge-foncé, le long de l'aorte. — 300 grammes de sérosité très rouge dans la cavité de la plèvre droite ; adhérences celluleuses universelles à gauche. Les poumons étaient légers, plus ou moins mous, avaient une couleur rouge assez vive antérieurement, et, en arrière, une teinte beaucoup plus foncée, à l’intérieur comme à l’extérieur. Ces deux nuances étaient interrompues par des taches noirâtres, arrondies, de 4 millimètres de diamètre , sans augmentation appréciable de la densité du tissu pulmonaire correspondant.

Abdomen. Le péritoine avait perdu le brillant qu’il a dans l’état ordinaire. L’estomac contenait une assez grande quantité de liquide peu épais. Sa membrane muqueuse était nuancée de rose et de gris, jaunâtre dans quelques points, d’une bonne consistance. — Celle de l’intestin grêle , à part un médiocre ramollissement et les objets que je vais indiquer, n’offrait rien de remarquable. Les plaques elliptiques étaient

nombreuses dans ses deux derniers tiers, rouges , larges et épaisses dans les 55 centimètres les plus rapprochés du cæcum. Leur saillie était due principalement à la muqueuse, qui avait généralement plus de 2 millimètres d’épaisseur, dans ce point , était extrêmement ramollie , et détruite dans une petite étendue des plaques qui avoisinaient le cæcum. Le tissu cellulaire sous-muqueux correspondant avait la môme couleur, et une épaisseur presque égale. Entre ces plaques s’en trouvaient d’autres, irrégulières, beaucoup moins considérables, et quelques cryptes solitaires, aplaties, marquées d’un point central. Quelques-unes des plaques elliptiques qui précédaient celles qui étaient rouges et ramollies, étaient grisâtres et bleuâtres, un peu épaissies, et offraient quelques ulcérations dentelées. — Le gros intestin était très météorisé jusqu’à S , contenait quelques parcelles grisâtres et fermes, au milieu d’une matière liquide, médiocrement abondante. La membrane muqueuse du cæcum et de la moitié gauche du colon transverse , jusqu’au rectum , était rouge et très ramollie; il y avait aussi quelques petites ulcérations dans le cæcum. —Les glandes mésentériques étaient rouges, volumineuses et très molles, dans le voisinage de ce dernier. — Le foie était sain -, la bile vésiculaire abondante et ténue. — La rate était plus que triplée do volume, et si ramollie qu’il suffisait du moindre effort pour y enfoncer le doigt. — Les reins étaient rouges et d’une bonne consistance. — Le pancréas^ était très injecté.

Ainsi , bien que la mort ait eu lieu au vingt-quatrième jour de l’affection, le malade a pu continuer un métier fatigant les deux premières semaines; ses forces n’étaient pas môme assez abattues , dans la dernière, pour l’empêcher de pourvoira ses besoins; et, une heure et demie avant sa

ÉTAT DES FORCES

mort , il descendit encore de son lit pour aller à la selle. Quelle que manière de voir qu’on adopte relativement au début de l'affection , elle s’est donc bien écartée , sous le rapport des forces, de la forme la plus ordinaire.

On peut effectivement faire une double supposition relativement au début; se demander s’il remontait à l’époque où l’appétit se déprima , ou seulement au jour où le malade prit un purgatif qui fut suivi de dévoiement: et l’on dirait, en faveur de la première de ces deux suppositions, qu’avant le purgatif il n’y eut aucun symptôme caractéristique. Mais les raisons qui militent en laveur de la seconde supposition me paraissent beaucoup plus concluantes : car si , avant l’administration du purgatif, les symptômes éprouvés par le malade n’avaient rien de caractéristique, ils n’étaient pas non plus en opposition avec ce que l’expérience apprend du début de l'affection typhoïde dans certains cas; d’ailleurs, quand la diarrhée eut lieu à la suite du purgatif, le caralèrc général de l’affection resta encore le même; seulement un nouveau symptôme s’y ajouta et parut en fixer le siège, sans en indiquer la nature. Les symptômes véritablement caractéristiques ne se manifestèrent que dans les huit derniers jours de l'existence; de manière que si l’on se refusait à placer le début de la maladie au moment où l’appétit fut diminué, et où il y eut des douleurs dans les membres , on ne pourrait pas le faire remonter à une époque antérieure à l’admission du malade à l’hôpital. Cependant les symptômes des huit premiers jours avaient une cause, et quand on considère que la lésion la plus profonde, et sans doute la plus ancienne, était celle des plaques elliptiques de l’iléum, on ne saurait s’empêcher d’admettre que ces plaques fussent le siège de quelque altération , dans les huit jours qui précédèrent l'administration du purgatif.

J’ai écarté l’idée qu’un purgatif pût amener l’altération des plaques elliptiques de l’intestin grele, parceque j’ai observé plusieurs fois des superpurgations à la suite du remède longtemps continué de Leroy, sans que rien, dans les symptômes, annonçât une semblable influence. Je ne crois pas non plus qu’on puisse attribuer au purgatif une part considérable dans la diarrhée qui en a suivi l’usage, comme les faits nous l’ont appris antérieurement ( page 442 du 1er vol.); vu que les purgatifs, quels qu’ils soient, s’ils ne sont pas répétés, ne produisent de diarrhée permanente que dans le cas où les sujets y sont éminemment disposés; en sorte qu’il faudrait au moins admettre ici une prédisposition très forte, puisque le dévoiement a été considérable et non interrompu, à compter de l’administration du purgatif : vu aussi que souvent un semblable dévoiement succède, dans l’affection typhoïde, à une constipation de plusieurs jours, sans qu’aucun purgatif ait été administré.

Ce cas était d’ailleurs , il faut en convenir , un de ceux qui peuvent le plus aisément mettre en défaut la sagacité de l’observateur, soit avant, soit après l’administration du purgatif, antérieurement à l’admission du malade à l’hôpital ; l’anorexie , des douleurs dans les membres, une légère diminution des forces avant ou après la diarrhée, ne devant pas faire soupçonner une maladie grave. En pareil cas, toutefois, il faudrait se rappeler qu’un purgatif unique, suivi d’une abondante diarrhée , annonce une forte prédisposition, et qu’un semblable effet appartient à l’affection typhoïde commençante plus qu’à toute autre.

2° Chez les sujets atteints d’affection typhoïde , qui ont guéri.

L’affaiblissement ne fut pas moins remarquable chez ceux de ces sujets dont la maladie fut grave, que chez ceux

ÉTAT DES FORCES

qui ont succombé. De quarante-sept malades sur lesquels j’ai pu recueillir des renseignements précis à cet égard , sept prirent le lit dès le premier jour de l’affection, neuf se bornèrent à quitter leurs occupations à la môme époque, deux le deuxième jour ; c’est-à-dire que la troisième partie des sujets éprouva un affaiblissement et un découragement considérables dès le début. Ce qu’on ne peut pas plus explique^ que dans les cas où la maladie eut une terminaison funeste , par le dévoiement qui n’existait pas alors , ou ne faisait que commencer; par les douleurs de ventre, ni par des symptômes gastriques de quelque valeur, ni par ces lassitudes extrêmes dans les membres qu’on observe si souvent dans les simples courbatures. En sorte qu’ici , comme chez les individus qui ont succombé, on ne peut rattacher cette faiblesse qu’à la lésion spécifique commençante de l’iléum,ouà la cause à laquelle il conviendrait de la rapporter. — Un petit nombre de sujets ne fut alité que du dixième au vingtième jour de la maladie , et l’un d’eux ne commença à prendre de repos qu’au vingt-sixième. Chez celui-ci, après un début assez violent, l’affection parut s’arrêter dans sa marche , de manière que six jours après le début, le malade avait repris, bien que d’une manière incomplète , ses occupations.

L’affaiblissement fut considérable et de longue durée chez presque tous les sujets qui furent obligés de se mettre au lit dès le début-, mais son maximum eut lieu à des époques très variées, du dixième au trentième jour de l’affection. La débilité ne fut pas moindre chez plusieurs malades qui ne quittèrent leurs occupations , ou ne se mirent au lit, qu’un plus ou moins grand nombre de jours après l’apparition des premiers symptômes: de manière qu’à une certaine époque de l’affection plusieurs de ces malades sem-

76 3e PARTIE, SYMPTÔMES.’

blaient comme paralysés , laissaient tomber leurs membres, préalablement soulevés , comme s’ils n’eussent plus obéi qu’à la pesanteur, et se laissaient manier comme des corps inertes. Dans quelques cas encore, à cette faiblesse extrême se joignait la pâleur de la face , et les sujets, comme anéantis, semblaient sur le point de s’éteindre. Cet état fut porté au plus extrême degré, chez une jeune fille de dixsept ans et demi , d’une constitution un peu délicate. On l’aurait dit pendant deux jours, les dix-neuvième et vingtième de la maladie , près d’expirer, n’ayant plus qu’un souffle de vie ; ce que ne pouvaient expliquer , ni la diarrhée qui avait été légère, ni la douleur de ventre, ni le météorisme qui fut presque nul , ni le traitement qui ne fut ni tonique ni très débilitant, aucune saignée n’ayant été pratiquée. Cette profonde débilité ne diminua qu’avec beaucoup de lenteur ; et au moment où la convalescence paraissait devoir faire des progrès rapides, la malade eut une double péripneumonie , bornée à la partie postérieure des poumons, qui n’occasiona qu’une faible réaction, eut une marche très lente, et fut accompagnée d’un œdème assez considérable des membres inférieurs, de celui du côté gauche, surtout; de manière que la malade ne fut parfaitement rétablie qu’après cinq mois de séjour à l’hôpital.

L’affaiblissement fut médiocre dans les trente-un cas où l’affection fut légère ; et c’est, en grande partie , d’après la différence de l’état des forces, que j’ai divisé les malades en deux groupes. Toutefois, la perte des forces, chez les trenteun sujets dont il s’agit, était généralement très supérieure à celle qui aurait eu lieu dans toute autre affection inflammatoire, à égalité de fièvre.

état des rouets, 77

M. Ililliet observe avec raison , qu’il est dillicile d’estimer avec quelque exactitude la diminution , et surtout le degré de la diminution des forces, dans V enfance. Toutefois, il remarque que les deux tiers des enfants atteints d’affection typhoïde, qu’il a observés, furent plus ou moins affaiblis dès le début ; que presque tous furent obligés de s’aliter dès les premiers jours. M. Taupin pense que l’affaiblissement qui accompagne la fièvre typhoïde est un peu moindre dans l’enfance que dans l’âge adulte ; que dans le premier âge aussi, la convalescence de cette maladie est assez souvent prompte, comme subite; ce qui n’établit pas une distinction marquée entre l’affection typhoïde de l’enfant et celle de l’adulte , puisque le rétablissement des forces est quelquefois aussi très rapide chez les jeunes gens atteints de cette maladie.

3° Chez les sujets morts de maladies aiguës non typhoïdes.

Chez les péripneumoniques, la faiblesse était généralement proportionnée à l’étendue de l’affection ; mais aucun d’eux n’éprouva ce profond affaissement dont il a été question ci-dessus. La diarrhée, dans les cas où elle venait à se déclarer, augmentait beaucoup cette faiblesse, qui fut considérable chez deux sujets dont la muqueuse gastro- intestinale était profondément altérée.

L’affaiblissement n’offrit rien de remarquable dans le cours des autres maladies aiguës, si l’on en excepte un cas d’érysipèle aux membres inférieurs, dans lequel la perte des forces fut considérable dès le début de l’affection.

4° Chez les sujets atteints de maladies aiguës non typhoïdes ,

qui ont guéri.

La diminution des forces fut considérable chez quatre

78 3e PARTIE) SYMPTÔMES.

des cinquante-sept péripneumoniques qui ont guéri. L’affection fut presque parfaitement simple dans un cas -, elle était compliquée de dévoiement, ou de symptômes gastriques, dans les autres, quand l'affaiblissement devint très marqué. Le découragement était extrême, l’attitude abandonnée, dans ces trois cas ; et les deux malades qui éprouvèrent des symptômes gastriques, eurent, en outre, au sixième jour de l’affection , une lipothymie en allant à la selle.

Trois sujets sur dix-huit qui furent atteints de scarlatine , éprouvèrent, les cinquième et sixième jour de l’affection, un affaissement assez considérable, sans- qu’il fût possible de se l’expliquer par la diarrhée ou quelque symptômes gastrique. Un semblable degré de prostration eut lieu dans un cas de rougeole , au début de la maladie , quatre jours de suite, et céda au moment où les évacuations alvines devinrent liquides et fréquentes. S’il n’était pas possible alors de s’eri rendre compte, son degré, au début de la maladie, pouvait, jusqu’à un certain point, écarter le soupçon d’une affection typhoïde. J’en dirai autant de deux sujets qui offrirent le même affaissement le premier jour d’une angine gutturale , et d’un troisième dont l’accablement fut extrême les trois premiers jours d’une urticaire , que ne compliquaient ni symptômes gastriques, ni diarrhée.

Dans 1 '‘entérite proprement dite, la faiblesse n’était pas comparable à celle qui accompagne l’affection typhoïde, alors môme qu’elle était très intense , que les selles étaient très nombreuses. Aussi , bien que l’affaissement fût assez considérable chez un sujet dont les évacuations alvines furent répétées de vingt à trente fois par jour, dans les six premiers de la maladie, ce sujet n’en sortit pas moins parfaitement guéri de l’hôpital, au onzième jour, à partir du début. Et ce fait n’est pas une exception ; car cinq autres

ETAT DES FORCES

malades qui eurent des selles presque aussi nombreuses , une faiblesse à peu près aussi considérable , pour quelques jours, sortirent de l’hôpital du quatorzième au dix-huitième, fort bien portants. Trois d’entre eux y étaient venus à pied, et eurent quelques symptômes gastriques.

L’affaiblissement n’était donc pas seulement beaucoup plus considérable, beaucoup plus fréquent, dans le cours de l’affection typhoïde que dans toute autre; il était encore beaucoup plus prolongé.

Des douleurs et de l’œdème des membres.

1° Chez les sujets atteints (V affection typhoïde.

A deux exceptions près, tous les individus chez lesquels j’ai pu recueillir des renseignements exacts sur l’état des membres, à une époque antérieure à leur admission h l’hôpital (et c’est le plus grand nombre), y éprouvèrent des douleurs dès le début de la maladie, qu’elle qu’en ait été l’issue. Ces douleurs, généralement très médiocres, n’étaient comparables, dans aucun cas, à celles qui ont lieu quelquefois dans la courbature ; et elles ne se firent sentir avec quelque vivacité, dans les membres inférieurs, que chez un des sujets qui ont péri, dont elles gênaient beaucoup la marche, et qui les comparait à un engourdissement (obs. 21). Dans aucun cas elles n’eurent le caractère rhumatismal. — Les mômes individus qui éprouvaient des douleurs dans les membres en avaient aussi, pour la plupart, dans les lombes.

Je n’ai observé d'œdème aux membres inférieurs que

3‘- l'ARTIE, SYMPTÔMES.

chez une jeune fille dont l’afiection eut une heureuse issue, dans le cours d’une double péripneumonie, survenue au moment où la malade, dont les forces avaient été profondément altérées, paraissait entrer en convalescence.

Les douleurs dans les membres ont eu lieu chez tous les enfants observés par le Dr. Taupin, hors un. De peu de durée généralement, elles furent promptement remplacées par un sentiment de faiblesse, et, dans trente cas où elles persistèrent, aux genoux et aux reins, au-delà du terme ordinaire, j’ai pu remarquer, dit M. Taupin , que la taille des sujets avait pris un assez grand accroissement.

2° Chez les sujets morts de maladies aigues non typhoïdes.

Des douleurs dans les membres eurent lieu chez les quatre cinquièmes des péripneumoniques: et trois d’entre eux, morts aux huitième , vingtième et quarantième jour de l’affection , offrirent de l’oedème aux membres inférieurs , deux ou trois jours avant le terme fatal. — Ces sujets avaient de cinquante à soixante ans, et le cœur de l’un d’eux était légèrement hypertrophié. Si l’âge et l’état du cœur ont eu quelque influence sur le symptôme qui nous occupe , l’organe principalement affecté en eut sans doute bien davantage ; et le fait rapporté un peu plus haut vient à l’appui de cette manière de voir.

Chez les sujets qui succombèrent à d’autres affections, les douleurs dans les membres et dans les lombes furent à peu près aussi fréquentes que chez les péripneumoniques; et, dans deux cas, l’un de scarlatine et l’autre de péricardite , il y eut de l’œdème aux membres abdominaux. — Le cœur était sain, les poumons n’offraient pas d’altération remarquable, chez l’individu qui succomba à la scarlatine.

DOULEURS, OEDEME DliS MEMBRES,

3 “Chez les sujets atteints de maladies aiguës non typhoïdes , qui

ont guéri.

La plupart des péripneutnoniques eurent des douleurs dans les membres et dans les reins; ces douleurs furent très vives dans les cuisses chez un des sujets, et aux genoux chez deux autres. Chez l’un de ces derniers la douleur était accompagnée d’un gonflement assez considérable , sans rougeur, qui persista du onzième au quinzième jour de l’affection ; après quoi les mêmes symptômes eurent lieu à la main droite , pendant le même temps. Les douleurs ne furent pas moins fortes aux genoux dans l’autre cas où elles avaient été précédées, pendant deux jours, de douleurs évidemment rhumatismales au cou. Il n’y eut pas de gonflement.

Ces deux faits , et un troisième que je citerai tout à l'heure, sont les seuls exemples de douleurs véritablement rhumatismales observées par moi , comme complication , dans le cours des maladies aiguës dont j’ai recueilli l’histoire. L’extrême rareté, dans cette circonstance, d’une maladie, d’ailleurs si commune, me paraît extrêmement remarquable, et forme un nouveau caractère à ajoutera ceux qui montrent dans le rhumatisme une affection aussi distincte des autres, que difficile à apprécier dans sa nature.

Un sujet dont la maladie traîna en longueur, eut, huit jours après son début, de l’œdème aux membres inférieurs, et cet œdème persista pendant plusieurs semaines. — Ce sujet , âgé de quarante ans , n’avait aucun symptôme de maladie du cœur , et il offre une nouvelle preuve de l’influence de la gêne de la circulation du sang, dans le cours de la péripneumonie, sur le développement de l’œdème.