APPAREIL DE LA RESPIRATION

ARTICLE I. — Des poumons.

Bayle avait divisé la pbthisie en autant d'espèces qu'il peut y avoir de lésions organiques des poumons, capables, selon lui, d'amener la mort par suite de leur développement. 11 admettait des pbthisies tuberculeuse, granuleuse, cancéreuse, mélanée, calculeuse et ulcéreuse. Laënnec pense , au contraire , qu'il n'y a qu'une seule espèce de pbthisie , la phtbisie tuberculeuse , c'est-à-dire une seule lésion organique des poumons qui puisse conduire à la mort par tous les degrés du dépérissement et avec tous les

symptômes qui appartiennent à la phthisie. Depuis plus de vingt ans que je me livre d'une manière plus ou moins suivie à l'observation, je n'ai observé aucun sujet, mort phthisique, dont les poumons ne m'aient offert , comme lésion principale, un plus ou moins grand nombre d'excavations tuberculeuses . de tubercules, ou de granulations grises demitransparentes; en sorte que mes observations confirment celles de Laënnec, et que, pour moi comme pour lui, l'existence des tubercules dans les poumons constitue le caractère anatomique de la phthisie.

Les tubercules sont, comme on sait, des tumeurs d'un blanc jaunâtre, d'un aspect mat, d'une consistance variable , qui se ramollissent après un certain temps , se vident dans les bronches et donnent lieu à des excavations plus ou moins considérables.

Presque toujours ils étaient plus nombreux , plus gros , plus avancés, dans leur développement, au sommet qu'à la base des poumons ; de manière que, sur les cent vingt-trois cas de phthisie dont je fais l'analyse, je n'ai trouvé que deux exceptions à cette règle. (Obs. 37.)

Les tubercules étaient accompagnés d'une production d'un aspect très différent ; je veux parler de ces petits corps plus ou moins arrondis, homogènes, luisants, d'une dureté assez considérable , du volume d'un pois à celui d'un grain de millet, désignés sous le nom de granulations grises demitransparentes.

Ces granulations forment, d'après les belles recherches de Laennec, le premier degré des tubercules, celui par lequel ils doivent passer avant de revêtir les caractères qui leur sont propres. Comme les tubercules , je les ai trouvées plus grosses, plus nombreuses au sommet qu'à la base des poumons, et limitées à leur sommet quand elles n'existaient pas dans toute leur étendue.

A une certaine époque de leur existence elles offraient un point jaune et opaque au centre ; ce point avait d'autant

plus de largeur qu'elles étaient plus rapprochées du sommet des poumons ; en sorte qu'en examinant ces viscères de bas en haut, on y trouvait ordinairement, dans l'ordre suivant, des granulations grises demi-transparentes, des granulations louches et jaunâtres à l'intérieur, et enfin des granulations d'un blanc jaunâtre dans toute leur épaisseur, c'est-à-dire complètement tuberculeuses. Ces dernières étaient ordinairement les seules qu'on observât au sommet des poumons.

11 était rare de ne trouver dans ces organes que des tubercules ou des granulations grises demi-transparentes. Le premier de ces cas ne s'est offert que deux fois à mes recherches. J'ai observé le second sur cinq sujets ; encore y avait-il alors quelques granulations plus ou moins louches et jaunâtres au centre.

Ces faits me semblent établir d'une manière incontestable la transformation des granulations grises demi -transparentes en matière tuberculeuse.

Ces granulations, ordinairement disséminées, étaient aussi, dans bien des cas, rapprochées par petits groupes, ou même formaient des masses d'une forme irrégulière, plus ou moins considérables.

Le plus souvent on les trouvait à une certaine distance de la plèvre. D'autres fois ( chez le tiers des sujets environ) elles n'étaient pas moins multipliées sous cette membrane, immédiatement, que dans la profondeur de l'organe. J'ai même rencontré un cas dans lequel , le poumon étant libre dans toute son étendue , elles étaient plus nombreuses à sa superficie que partout ailleurs. (Obs. il.) Ainsi disposées, les granulations donnaient aux poumons un aspect inégal. Devenues tuberculeuses, puis ramollies, elles étaient remplacées par des abcès qui formaient une saillie plus ou moins considérable à l'extérieur , se vidaient quelquefois dans la cavité de plèvres, et donnaient lieu à des accidents que j'indiquerai au chapitre de la perforation des pou-

mons.

4 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

La plèvre conservait, dans un assez grand nombre de cas, sa transparance et sa ténuité ordinaires au niveau de ces petis abcès, qui, au premier abord, ressemblaient bien davantage, par cette raison, à une énorme dilatation vésiculaire, qu'à une petite excavation tuberculeuse.

Le temps nécessaire aux granulations pour acquérir le volume d'un petit pois (celui qu'on observe le plus ordinairement), e3t, sans doute, très variable et presque toujours impossible à déterminer. Néanmoins, quelques faits de pbthisie aiguë semblent indiquer que leur développement est parfois très rapide , qu'elles peuvent atteindre le volume dont il s'agit en deux ou trois semaines seulement. (Obs. 38.) D'un autre côté, un assez grand nombre d'observations donnent à croire qu'elles peuvent encore être fort petites longtemps après leur début. Ainsi, j'ai rencontré plusieurs individus qui toussaient sans interruption, avaient eu des hëmoptysies depuis plusieurs années, etc. , et qui, pour toute lésion du parenchyme pulmonaire, offraient des granulations grises du volume indiqué , ou même bien audessous.

La matière grise demi -transparente se montrait encore sous une autre forme, était fréquemment en masses irrégulières, quelquefois considérables, du volume d'un œuf de poule et plus. (Obs. 52. ) Comme dans les cas où elle avait la forme arrondie, elle était brillante, homogène, sans structure distincte. Chez plusieurs sujets on voyait, au milieu des masses dont il s'agit, un plus ou moins grand nombre de points miliaires , d'un blanc jaunâtre, d'un aspect mat, véritablement tuberculeux. Chez d'autres , la transformation était presque complète , et l'on ne trouvait plus que quelques parcelles de matière grise au milieu d'une masse de matière tuberculeuse.

Ainsi, que la matière grise se présentât sous forme de granulations ou de niasses irrégulières plus ou moins consi-

dérables, elle se transformait tôt ou tard en matière tuberculeuse.

J'ai encore rencontré la matière grise, sous ses deux formes principales, dans d'autres organes ; et là, comme dans les poumons , je l'ai trouvée susceptible de la transformation tuberculeuse. Je citerai , à cet égard, le sujet de la septième observation, cbez lequel on voyait, au milieu d'une grande quantité de matière tuberculeuse déposée dans le grand épiploon et le méso-colon , des masses plus ou moins considérables de matière grise demi-transparente. IN 'est-il pas probable que cette dernière eût subi tôt ou tard la transformation tuberculeuse ?

Suivant la remarque de Laënnec , on ne trouvait pas , ou l'on trouvait rarement, des vaisseaux dans les masses de matière grise ; je m'en suis assuré plusieurs fois au moyen de l'injection. (Obs. 6q.)

11 y avait presque constamment, autour des excavations tuberculeuses un peu considérables , une certaine quantité de cette matière grise ; souvent aussi elle environnait de toutes parts des granulations louches et jaunâtres, les réunissait en une masse compacte plus ou moins grande. Dans ce cas, je l'ai vue affecter une disposition très singulière sur trois sujets et se présenter sous forme de zones. Celles-ci étaient au nombre de trois, parallèles entre elles , placées horizontalement , occupaient toute l'épaisseur des poumons , avaient trois centimètres de haut et se trouvaient séparées les unes des autres par une tranche de tissu pulmonaire de la même dimension. (Obs. 45.)

Comme les granulations , la matière grise en masse se trouvait fréquemment près de la superficie des poumons, sous la plèvre immédiatement. (Obs. 02, 4°..)

Dans le cas où la marche de la phthisie avait été rapide, on pouvait croire que la matière tuberculeuse n'était pas le produit d'une transformation de la matière grise , qu'elle s'était développée primitivement sous celle forme ;

6 AJVATOM1K PATHOLOGIQUE.

car le temps nécessaire à cette transformation semblait avoir manqué. Tel serait le cas d'une jeune fille qui fait l'objet de la quarantième observation, et cbez laquelle je trouvai une très grosse masse de matière tuberculeuse ramollie et en partie vidée, au trente cinquième jour delà maladie. Toutefois, il convient d'observer que dans le cas dont il s'agit il y avait, dans le même poumon, de la matière tuberculeuse et de la matière grise; que chez plusieurs autres sujets , dont la maladie a encore marché très rapidement (Obs. 40» on Pouvait , au milieu d'un des lobes supérieurs, presque entièrement transformé en matière tuberculeuse ramollie, une certaine quantité de matière grise; que, bien que celle-ci ait pu se développer consécutivement à la matière tuberculeuse, le contraire n'est pas moins probable ; en sorte qu'il doit rester des doutes sur la marche de la maladie dans ces différents cas.

Il n'est pas rare, à la vérité, de ne trouver dans les autres organes de l'économie que des tubercules sans granulations; mais les tubercules et les granulations s'y rencontrent aussi, dans un grand nombre de cas, simultanément ; quelquefois même, comme on le verra dans la suite, on ne trouve que des granulations grises demi-transparentes, sans tubercules, dans des viscères autres que les poumons; en sorte que si la matière tuberculeuse se développe primitivement dans nos organes, ce n'est, suivant toutes les apparences, que dans le plus petit nombre de cas.

J'ai encore rencontré , dans les poumons des phthisiques et chez eux seulement, une matière moins ferme, plus transparente que celle que je viens de décrire, d'une couleur roussâtre, quelquefois assez pâle, ayant plus ou moins l'aspect des gelées. (Obs. i.) Cette matière, que Laënnec a décrite, ne m'a jamais offert de grains tuberculeux. Ksl-elle de même nature que la matière grise demitransparente?

1 5. Presque toujours il y avait une plus ou moins grande

POIÎMOMS. 7

quantité de tubercules dans les deux poumons. Néanmoins, j'ai vu cinq fois cette lésion bornée au poumon gauche, et deux fois seulement à celui du côté droit. Ce dernier serait-il Un peu moins favorable que l'autre au développement de la matière tuberculeuse?

J'ai dit que les tubercules affectaient une sorte de préférence pour le sommet des poumons , qu'ils y étaient plus gros, plus avancés et proportionnément plus nombreux que dans le reste de leur étendue. Cette remarque s'appliquerait plus exactement encore au lobe supérieur, comparé à l'inférieur, qu'aux poumons en général; car, outre les grandes excavations qui, dans presque tous les cas, existent au sommet du lobe supérieur exclusivement, les granulations grises, les tubercules, le petites excavations, etc., sont encore plus nombreux et plus rapprochés dans le reste de son étendue que dans la partie correspondante du lobe inférieur. Souvent même j'ai trouvé tout le lobe supérieur transformé en excavations et en matière grise ou tuberculeuse, imperméable à l'air dans toute son étendue, tandis qu'à la même hauteur je rencontrais toujours, dans le lobe inférieur, une partie plus ou moins considérable du parenchyme pulmonaire capable d'entretenir la respiration, et rarement des excavations tuberculeuses. Une de mes observations de phthisie aiguë est un exemple de la disposition morbide qui nous occupe. (Obs. 4' •) *'e ^ a' rencontrée, telle à peu près qu'il vient d'être dit, sur trente-huit sujets, dans la troisième partie des cas environ, vingt-huit fois à gauche et dix fois seulement à droite. — ■ Ce fait semble encore indiquer que le poumon gauche est plus favorable que le droit au développement des tubercules, et il est d'accord avec celui que j'ai noté dans le paragraphe précédent. L'histoire de la perforation du parenchyme pulmonaire n'est pas moins favorable à celte manière de voir, puisque, sur huit cas de cette espèce de lésion (les seuls que j'ai recueillis), sept ont été observés du côté gauche.

Toute/bis, il est des cas où une partie de la matière grise du lobe supérieur des pomons paraît être, comme M. Chomel en a fait la remarque, le produit d'une inflammation chronique. Alors, il est vrai, on ne lui trouve plus l'aspect grenu qui, d'après l'observation de Laënnec, forme le caractère anatomique de la péripneumonie au deuxième ou au troisième degré; mais elle a un coup d'oeil louche qu'on ne peut attribuer aux granulations miliaires, qui n'existent pas; elle est traversée par des cloisons celluleuses , blanches et épaisses, aussi distinctes que dans la péripneumonie; elle est plus compacte que la matière grise ordinaire, et ces caractères, quand ils sont bien prononcés, me paraissent suffire pour distinguer les deux espèces de lésions. Et, relativement au manque d'aspect grenu dont j'ai parlé, rien n'empêche dépenser qu'il soit l'effet du temps (i), qui modifie, altère et change les caractères de toutes les lésions.

Cette manière d'envisager la lésion qni vient d'être décrite est partagée par M. le docteur Grisolle, dans son beau travail sur la pneumonie, où il ajoute qu'il n'est pas rare de voir disséminées, h la surface de cette lésion, des granulations grises ou même des tubercules à l'état cru ou suppuré (a).

Je n'ai rencontré qu'une seule fois des tubercules enkystés. Ils étaient au sommet des lobes supérieurs, et on les séparait très aisément du tissu qui les environnait. (Obs. 54-)

(1) Celle opinion appartient à M. Andral. M. Amiral pense aussi que la péripneumonie a son siège dans les vésicules bronchiques, ce qui donnerait une explication toute simple de l'aspect grenu des poumons dans celte maladie. Cette idée ingénieuse me semble plus qu'une hypothèse; car, quand on injecle les bronches et que 1 injection a été poussée mollement, on trouve dnis les poumons une infinité de petites niasses qui, a. rès avoir élé divisées, offrent précisément l'aspect grenu dont il s'agit; tandis que si l'injection a été poussée avec plus de force, les poumons n'offrent plus qu'une masse compaclc , où l'aspect grenu est presque entièrement effacé. Cette double fxpérience ne montre -t- elle pas, a la fois, la cause de l'aspect grenu des poumons dans la péripneutique aiguë, et de sa disparition quand la maladie a passé à l'état chronique?

(2) Traité pratique de la pneumonie aux différents âtjes et dans set rapports avec les autres maladies aiguës et chroniques. Paris, 1841 , pag. 88.

POUMONS. f)

Le ramollissement des tubercules s'opérait à des époques très variées ; dans quelques cas , du vingtième au quarantième jour, à compter du début de la maladie (Obs. 3y); ordinairement à une époque beaucoup plus éloignée. 11 suivait la même marche que la transformation de la matière grise en matière tuberculeuse, commençait par le centre de la tumeur, s'opérait du sommet à la base des poumons; en sorte qu'en les parcourant dans cette direction, on trouvait, à différentes hauteurs, des excavations, des tubercules ramollis, des tubercules crus et des granulations grises demitransparentes.

Au lieu de s'opérer d'une manière successive, le ramollissement avait quelquefois lieu simultanément dans une étendue considérable, et tout un lobe, converti en matière tuberculeuse, se trouvait à peu près également mou et friable dans toute son étendue Ces cas étaient rares, et appartenaient exclusivement à la phthisie aiguë (Obs. 4i )> encore y avait-il , alors , quelque excavation incomplète au sommet du lobe supérieur, dont le reste était tuberculeux et presque également ramolli.

M. Rcvnaud (1), dans son mémoire sur la phthisie des singes, dit aussi avoir rencontré un cas de cette espèce chez un jeune homme de quinze ans, dont le poumon gauche adhérait, dans presque toute son étendue, à la plèvre costale et au péricarde ; une coupe, pratiquée suivant la hauteur de l'organe, le fit voir, dans sa moitié supérieure, creusé d'une vaste cavité , et transformé, dans le reste de son étendue,en une masse compacted'un blancjaunàtre, assez ferme, lisse sur la surface des incisions, grenue sur celle des déchirures, s'éensant sous les doigts, à peu près comme la matière tuberculeuse crue et ferme; ne conservant, dans aucun point, sa structure vésiculaire, et, à part quelques orifices de vaisseaux d'un assez gros calibre et vides, et quelques bronches, ne présentant, nulle part, de traces appréciables

(1) Arcli. <lt inéd., t. xxv, p. -30:i.

ÎO ANATOMIi; ]>ATHOI.OGIQUE.

de vaisseaux sanguins ou de bronches perméables à l'air. Toutes les petites bronches se trouvaient remplies par une matière un peu blanche , un peu élastique , qui prenait , plus loin, les caractères de la matière tuberculeuse.

On pourrait se demander, ajoute M. Reynoud, de quelle vitalité pouvait jouir cette masse si complètement désorganisée; un pareil poumon doit être considéré comme près que frappé de mort, et l'organe tout entier n'était bientôt plus qu'un corpsétranger destiné h être éliminé, si les forces de l'économie avaient pu y suffire.

Je n'ai pas rencontré d'excavations tuberculeuses entièrement vides avant la fin du troisième mois, ou le commencement du quatrième, à partir du début de l'affection. A cette époque , les parois des cavités étaient ordinairement molles et tapissées par une fausse membrane peu consistante, qu'on enlevait avec facilité; bien rarement le tissu pulmonaire était à nu. Quand la maladie remontait à une époque plus éloignée, que les excavations étaient plus anciennes (ce qu'on pouvait reconnaître par l'histoire exacte des symptômes et par les résultats comparés de l'ascultation ) , leurs parois étaient presque constamment plus ou moins dures, formées par des tubercules, de la matière grise demi-transparente et quelquefois de la mélanose. Ces différentes lésions , séparées par un peu de tissu pulmonaire sain, ou continues entre elles, étaient diversement combinées. La membrane qui tapissait l'excavation était dense, grisâtre, presque demi-transparente, semi-cartilagineuse, d'un demi-millimètre, un peu plus ou un peu moins, d'épaisseur, et ordinairement recouverte d'une autre membrane fort molle, jaunâtre ou blanchâtre, rarement continue à elle-même. Dans la quatrième partie des cas je n'ai rencontré ni l'une ni l'autre membrane , et alors le tissu pulmonaire, plus ou moins profondément altéré, était à nu.

Grandes ou petites, récentes ou anciennes, les excavations communiquaient avec les bronches par un plus ou

moins grand nombre d'ouvertures La membrane muqueuse des unes et la fausse membrane des autres étaient unies d'une manière intime à l'entrée de l'excavation ;et quand les parois de celle-ci étaient rouges, on ne reconnaissait leurs limites qu'au moyen d'une dissection attentive.

Les excavations anciennes différaient encore de celles qui étaient récentes, en ce qu'elles étaient inégales, anfractueuses, et communiquaient ordinairement avec d'autres excavations plus petites.

Souvent des brides les traversaient en différents sens. Plus ou moins longues et étroites, inégales, de 2 à 4 millimètres de largeur, ces brides étaient formées de matière grise, parsemées de tubercules, plus minces à leur partie moyenne qu'à leurs extrémités : rarement on y trouvait quelques ramifications vasculaires. J'en ai observé néanmoins sur cinq sujets, avec ou sans le secours de l'injection. (Obs. 54-)

La formation des brides supposait, la destruction d'une partie quelconque du tissu environnant, et cette circonstance suffirait pour montrer qu'il n'existe pas de grandes excavations sans destruction préalable d'une poriion plus ou moins grande du parenchyme pulmonaire. La rupture des rameaux bronchiques au pourtour de ces excavations, l'oblitération des vaisseaux près de leurs parois, leur direction , qui , dans plusieurs cas , indiquait leur passage à travers l'espace qu'elles occupaient, en sont de nouvelles preuves.

Il peut se faire, ainsi que l'a dit Laënnec, que les granulations se développent dans les interstices du parenchyme pulmonaire ; mais quand elles se trouvent plus ou moins rapprochées, qu'elles ont provoqué, autour d'elles, le développement d'une matière grise demi- transparente qui les réunit, bien évidemment il y a encore ici destruction ; le parenchyme compris entre les granulations a disparu, on ne le retrouve pas ; en sorte que les excavations d'un volume peu considérable supposent, comme les grandes, la destruction d'une partie quelconque du tjssu pulmonaire.

12 ANATOiUli; PATHOLOGIQUE.

Les grandes excavations tuberculeuses du lobe supérieur étaient plus rapprochées du bord postérieur que du bord antérieur des poumons, et, dans beaucoup de cas, j'ai trouvé leurs parois presque uniquement formées , dans le premier sens, par une fausse membrane semi-cartilagineuse, de deux à trois millimètres d'épaisseur, qui environnait le sommet de l'organe. Inférieuremenl elles n'étaient quelquefois séparées de la plèvre qui tapisse la scissure interlobulaire, que par une petite épaisseur du tissu du poumon, plus ou moins altéré (Obs. 5i) ; ou même leur paroi se trouvait détruite daus ce point, et elles communiquaient avec une autre excavation plus ou moins considérable , placée dans le lobe inférieur et en arrière ; car il est à remarquer que dans aucun cas je n'ai rencontré de grandes excavations au centre du lobe inférieur.

L'observation suivante est un exemple bien remarquable de la disposition qui vient d'être indiquée, et de la grandeur à laquelle peuvent parvenir les excavations tuberculeuses.