PREMIERE OBSERVATION

Une fille âgée de vingt ans, d'une constitution un peu délicate, mais habituellement bien portante, vint à l'hôpital de la Charité le <it\ août 1824. Elle n'avait pas cessé de grandir et était accouchée heureusement depuis plus de huit mois. A part quelques douleurs h l'épigastre, dont elle se plaignait déjà pendant la grossesse, elle jouit d'une bonne santé durant les deux premiers mois qui suivirent l'accouchement ; après quoi elle éprouva tous les symptômes de la phthisie. La toux et les crachats avaient débuté en même temps, étaient devenus plus incommodes depuis deux mois. A cette augmentation des deux principaux symptômes s'étaient jointes une oppression assez forte, des douleurs entre les épaules et à la partie moyenne du sternum. 11 n'y avait eu que de très-légères héinoptysies. La voix s'était affaiblie

POUMONS. l3

dans les derniers quinze jours et avait fini par disparaître entièrement; l'appétit avait été variable dès le début, alternativement faible et assez prononcé, les nausées fréquentes, l'abdomen plus ou moins douloureux ; et, depuis vingtquatre jours, la malade vomissait quelquefois spontanément. Dans les quatre derniers mois la diarrhée avait été constante, la chaleur forte, les sueurs assez copieuses pendant la nuit, l'amaigrissement progressif : des frissons s'étaient manifestés dès les premiers temps et avaient reparu presque tous les jours dans la suite.

Le 20 avril : figure pâle et fatiguée, céphalalgie peu considérable, insomnie comme depuis trois mois, intégrité de l'intelligence; — toux médiocrement fréquente, crachats verdàtres, imparfaitement pelotonnés, peu abondants, nauséabonds comme l'haleine delà malade; voix faible et légèrement altérée ; percussion sonore et douloureuse sous les deux clavicules; pectoriloquie , tintement métallique pendant la toux, l'inspiration et l'expiration, au-dessous de la clavicule du côté droit ; — langue dans l'état naturel; anorexie incomplète , pesanteur à l'épigastre immédiatement après l'ingestion des aliments ; douleur habituelle dans cette région, sensibilité à l'hypogastre; la veille, trois selles accompagnées de coliques ; — pouls petit et faible, extrêmement accéléré; chaleur peu élevée, sueur nocturne ; — faiblesse extrême, dernier degré de marasme. La malade était venue à l'hôpital après avoir été abandonnée, au désespoir, et exprimait vivement le désir de guérir. Elle se tenait couchée à gauche.

Le 27, elle accusa une douleur assez forte au côté droit de la poitrine, et, le 28, à trois heures de l'après-midi, elle mourut presque sans agonie, ayant conservé sa connaissance jusqu'à la fin.

Ouverture nu cadavre, quarante heures après la M0RT> — Étal extérieur. — Dernier degré de marasme. Rien autre de chose de remarquable.

\l\ ÀNAT0J1IE PATHOLOGIQUE.

Tête. — Deux pelites cuillerées de sérosité dans l'arachnoïde supérieure; pie-mère un peu rouge; cerveau sain; une demi-cuillerée de sérosité claire dans chaque ventricule latéral.

Cou. — L'épiglotte, le larynx et la trachée-artère dans l'état naturel.

Poitrine. — Le poumon droit adhérait assez fortement, à son sommet et en arrière, dans la plus grande partie de son étendue, à la plèvre costale, au moyen d'une fausse membrane ferme et médiocrement épaisse. Sa face externe, après en avoir déiruil les adhérences , offrait une concavité large et profonde, résultat d'une énorme excavation qui formait les trois quarts ou les quatre cinquièmes du volume total des poumons, s'étendait du sommet à la base de l'organe, à 2 centimètres de laquelle elle finissait, et, du bord postérieur, à i centimètre, ou à peu près, de l'antérieur. Cette excavation contenait une matière trouble, médiocrement épaisse, grisâtre et brunâtre, d'une odeur fétide, analogue à celle des matières animales mises en macération depuis quelque temps. Ses parois étaient extrêmement anfractueuses, offraient, dans plusieurs points, des lambeaux de substance pulmonaire profondément altérée , prêts à s'en détacher; n'étaient point tapissées par une fausse membrane, avaient, à leur partie externe, de a à 6 millimètres d'épaisseur et quelquefois beaucoup moins Au niveau de la scissure interlobulaire l'excavation était divisée en deux parties inégales, au moyen d'une cloison percée de plusieurs larges ouvertures, et formée, comme le reste de son pourtour, par une matière grise, quelquefois bleuâtre et demi-transparente, semée de tubercules. La bronche droite s'ouvrait dans cette énorme excavation presque aussitôt son entrée dans le poumon, après un trajet de is millimètres, et était beaucoup plus large que celle du côté opposé. Le reste de l'organe contenait beaucoup de granulations grises et tuberculeuses, en sorle que la partie perméable à l'air formait à

POUMO.NS. l5

peine le dixième de son volume. Le sommet du poumou gauche adhérail faiblement k la plèvre costale, offrait une petite cavité capable de contenir une noix, entourée de matière grise demi-transparente, surtout de tubercules. Audessous, le lobe supérieur contenait beaucoup de granulations grises demi-transparentes, réunies en petites masses; et plusieurs d'entre elles , voisines de la plèvre, formaient , extérieurement, des bosselures très marquées. Il y en avait fort peu dans le lobe inférieur. — Le cœur était sain, l'aorte rouge dans toute son étendue, et cette rongeur se propageait, en perdant de son intensité, dans les artères carotides et fémorales. L'épaisseur et la consistance des tuniques artérielles n'étaient pas sensiblement altérées.

Abdomen. — Foie volumineux, d'une couleur fauve, recouvrant une partie de l'estomac; d'une médiocre consistance, un peu gras. La bile delà vésicule épaisse et filante. — L'estomac était bleuâtre à l'extérieur, dans la partie correspondante au grand cul-de-sac, et il avait un volume convenable. Quoique séparé, avec les plus extrêmes ménagements, delà rate et des parties adjactentes, il offrait, un peu à gauche du cardia et en arrière, une ouverture de près de 3 centimètres de diamètre, à bords extrêmement minces et pâles, formés par le périloiue et une lame très ténue de tissu sous-muqueux. A l'intérieur, la partie la plus considérable du grand cul-de-sac et de la face antérieure de l'estomac était d'un blanc bleuâtre, offrait des veines largement dessinées; la membrane muqueuse correspondante était molle comme du mucus, et mince comme une feuille de papier Joseph. Cette membrane offrait encore la même lésion, sous forme de bandes de 6 à g millimètres de largeur, dans le reste de son étendue; était d'un rouge assez vif et d'une médiocre consistance dans les intervalles. La muqueuse de l'intestin grêle était parfaitement saine, à part dix très petites ulcérations voisines du cœcum. Entre elle et la tunique sous-muqueuse se trouvaient, dans le même point,

l6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

quelques boulons blanchâtres, un peu plus gros que des grains de millet, non évidemment tuberculeux. Dans le gros intestin, cette membrane était pâle, sans ulcérations, un peu épaissie et molle comme du mucus. — Les glandes mésentériques étaient saines, la rate un peu molle, la matrice très petite, en sorte qu'elle n'avait que 3a millimètres d'étendue d'un côté à l'autre. — Le reste dans l'état naturel.

La sonoréité de la poitrine au-dessous de la clavicule droite, la pectoriloquie , le tintement métallique dans le même point, tout annonçait, dans cette partie, une vaste excavation. Cependant j'étais loin de la croire aussi considérable. Sans doute , si la faiblesse de la malade ne m'eût empêché d'étudier les phénomènes de la respiration en arrière, j'aurais pu recueillir de nouvelles données pour apprécier avec plus d'exactitude lagrandeurdel'excavation; mais il est bien probable qu'alors même je n'aurais pas complètement évité l'erreur, que j'aurais attribué à un grand nombre de cavités communiquant les unes avec les autres, les phénomènes qui avaient leur cause dans une cavité unique. La cloison incomplète qui existait à la partie supérieure de rénormecaverneétaitforméeparl'agglmination des parties correspondantes des lobes supérieur, moyen et inférieur, réduits dans ce point, à une très petite épaisseur. Les lambeaux à demi putréfiés qui adhéraient encore aux parois de l'excavation, l'odeur du liquide qu'ellecontenait, en tout semblable à celle descrachats, n'étaient pas moins remarquables que son étendue. 11 faut endireautantde l'élargissement et de la brièveté de la bronche qui s'y ouvrait; et l'on conçoit que, dans un tel état de choses, des lambeaux de poumon altéré puissent être rendus par l'expectoration. Des renseignements donnés par la mère de la malade semblaient même indiquer qu'on avait vu quelques débris de tissu pulmonaire dans ses crachats , quelques jours avant son admission à l'hôpi-

Poumons. 1 7

tal. Mais les malades et ceux qui les entourent observent avec trop de prévention pour qu'on puisse, sur leur simple témoignage, considérer un fait de ce genre comme certain.

Remarquons encore que, malgré la grandeur du désordre, il n'y a eu que de fort légères hémoptysies ; que la marche de la maladie a été rapide; enfin, que cette observation est un exemple de l'inégalité qui existe assez souvent entre la lésion de l'un et l'autre poumon chez les phthisiques.

En effet, bien que, chez le plus grand nombre des individus , il existât des excavations tuberculeuses dans les deux poumons, cela n'était pas constant; dans la sixième partie des cas, il n'y en avait que de l'un ou de l'autre côté, et quand on en trouvait à droite et à g3uche, elles étaient ordinairement de grandeur différente. Chez un peu moins du dixième des sujets elles étaient également vastes de deux côtés; et, chez un autre dixième, leurs dimensions , moyennes ou petites , étaient les mêmes à droite et à gauche.

Par excavations vastes, j'entends celles dont la capacité représentait le volume d'un œuf d'oie , du poing du sujet et quelquefois plus. Elles existaient , soit à droite, soit à gauche, dans la moitié des cas à peu près , et , dans la même proportion , de l'un et de l'autre côté. Les excavations moyennes étaient du volume d'une pomme de reinette et au-dessous; les petites, de celui d'une petite noix; les unes et les autres se partageaient presque également le reste des sujets.

La matière contenue dans les excavations variait d'après plusieurs circonstances , dont les principales étaient relatives à leur ancienneté, à leur structure, peut-être aussi à l'embarras plus ou moins prolongé de la circulation dans les derniers moments de la vie. Quand elles étaient récentes, la matière dont il s'agit était épaisse , jaunâtre, pareille au

l8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

pus ordinaire. Quand elles étaient anciennes et surtout anfractueuses et dépourvues de fausse membrane, le liquide était verdàtre et grisâtre, d'un aspect sale et désagréable, ténu, d'une consistance moyenne, quelquefois souillé de sang ou même fort rouge. Cette dernière coloration survenait, sans doute , quelques heures avant la mort seulement ; car elle n'était pas rare, et il l'était au contraire beaucoup de voir des crachats rouges le dernier ou les deux derniers jours de l'existence.

Ordinairement sans odeur , la matière des excavations avait quelquefois celle des substances animales mises en macération depuis quelque temps. Cette odeur était indépendante de l'étendue des cavités, dont quelques unes avaient la quatrième ou la cinquième partie du volume total de l'un des poumons, sans qu'elle existât. Elle ne dépendait pas davantage de l'action , du moins unique , de l'air, puisqu'il y en avait toujours une plus ou moins grande quantité dans les excavations, et que je ne l'ai observée que dans trois cas. Dans l'un, celui qui fait l'objet de l'observation précédente, elle semblait être le résultat de la mortification de quelques lambeaux de matière grise, incomplètement détachés des parois de la cavité ; dans les deux autres, cette particularité n'existait pas, les excavations étaient plus ou moins anfractueuses et n'offraient rien autre chose de remarquable.

Au lieu d'air et de pus, j'ai trouvé, dans un cas, une matière fibrineuse déjà organisée , remplissant une cavité tuberculeuse de moyenne dimension. Ce fait me semble assez curieux pour devoir trouver place ici.

IIe OBSERVATION.

Un joueur d'orgues, âgé de vingt-neuf ans, d'une constitution médiocrement forte, d'une taille moyenne, d'un caractère vif, fut admis à l'hôpital de la Charité le 24 avril 1824. H était malade depuis vingt mois, ne travaillait pas

POUMONS. IQ

depuis un an, avait gardé le lit, par intervalles, dans les trois dernières semaines, et attribuait sa maladie à un verre d'eau froide qu'il avait bue ayant très cbaud. L'affection avait débuté par une toux sèche, accompagnée d'oppression ; les crachats ne s'étaient établis qu'au deuxième mois, et, jusque dans les derniers huit jours , il n'y avait pas eu d'hémoptysie. A cette époque était survenu, tout-à-coup, sans cause connue, au milieu d'une promenade paisible, sans accès de toux préalable, un crachement de sang si abondant que le malade assurait en avoir vomi six palettes en moins de vingt minutes; après quoi les crachats avaient seulement conservé une couleur rouge plus ou moins foncée. Les frissons, la chaleur et les sueurs s'étaient établis depuis neuf mois. L'appétit n'avait que fort peu diminué, bien qu'assez fréquemment la toux excitât le vomissement. Il n'y avait eu de diarrhée que de loin en loin et pour quelques jours chaque fois. La maigreur s'était manifestée dès le début.

Le ib août , elle était considérable ; la couleur de la peau , et celle de la figure surtout, un peu jaunâtre; l'oppression médiocre , la toux peu fréquente , les crachats opaques , souillés de sang, ou bien couleur acajou. Le malade croyait les sentir se détacher du côté gauche de la poitrine , et , à chaque secousse de toux , il éprouvait , à la partie inférieure du même côté, une légère douleur qui existait depuis le début. La percussion ne rendait aucun son sous la clavicule droite, dans la hauteur de 6 centimètres , et à gauche dans toute la partie correspondante au lobe supérieur. Dans les mêmes points la pectoriloquie étaitévidente, la respiration trachéale et accompagnée, du côté gauche, de beaucoup de gargouillement. L'ausculation , pratiquée entre les épaules , donnait les mêmes résultats. Le pouls était un peu accéléré , petit et faible ; la chaleur plutôt au-dessous qu'au-dessus de son degré habituel; l'appétit médiocre, la soif dans l'étal naturel , la digestion facile , le ventre souple et indolent , les

20 ANATOMIË PATHOLOGIQUE.

selles quotidiennes et d'une bonne consistance. ( Tis. pect.; pot. gom.; quart de port, sans vin.)

Le 1er septembre, l'appétit avait augmenté, les douleurs du côté gauche étaient plus fortes et plus continues qu'à l'ordinaire.

Le soir , elles avaient beaucoup diminue ; il en était survenu d'assez vives à l'hypogastre et h la gorge ; l'oppression restait stationnaire , les crachats n'avaient pas changé sensiblement. Le malade disait que tout son mal était du côté gauche de la poitrine ; sa voix n'était pas altérée; il n'éprouvait aucune sensation pénible le long de la trachéeartère.

Dans la journée du 11 l'étouffement devint considérable, et, dans la nuit du 1 i au 12, le malade fut obligé de se mettre k son séant, puis de quitter le lit afin de diminuer l'oppression.

Le 12 au matin, il éprouvait, derrière la clavicule gauche, une sensation extraordinaire qu'il comparait à un trou ; la djpsnée était extrême, l'appétit presque nul, les selles régulières et d'une bonne consistance ; il se plaignait de vives douleurs de ventre, était hors du lit, placé sur une chaise, le corps fléchi en avant, dans une anxiété très grande.

Les mêmes symptômes persistèrent ; la respiration devint très précipitée, les crachats conservèrent l'aspect indiqué, les douleurs de ventre furent plus ou moins fortes, et, dans la nuit du 16 au 17, le malade mourut sans avoir éprouvé le moindre délire.

Il s'était encore levé dans la matinée du 16 k raison de l'étouffement. Le même jour et la veille j'avais cherché, sans succès, la pectoriloquie sous la clavicule gauche ; et, vingt-quatre heures avant, le malade disait avoir entendu, dans le même point, un râle enrayant.

Ouverture nu cadavhk, trente-deux heures après la

IMOMO.NS. 2 1

mort. — Etat extérieur. — Dernier degré de marasme. Rien autre chose de remarquable.

Tète. — Infiltration médiocre de sérosité au-dessous de l'arachnoïde qui recouvre la convexité du cerveau. Une cuillerée du même liquide dans chaque ventricule latéral ; autant à la base du crâne. Cloison demi-transparente ramollie et comme pulpeuse à sa partie inférieure : le reste de l'encéphale parfaitement sain.

Cou. — L'épiglotte et le larynx étaient dans l'état naturel ; la membrane muqueuse de la trachée-artère d'uu rouge tendre , parsemée , dans sa partie inférieure , d'un assez grand nombre d'ulcérations, dont les plus considérables répondaient à sa portion charnue.

Poitrine. — Le poumon gauche adhérait à la plèvre costale d'une manière intime à son sommet, cl ailleurs, au moyen de filaments celluleux, entre lesquels était épanchée un peu de sérosité. Son lobe supérieur était dur, transforme en une matière grise demi-transparente , au milieu de laquelle s'en trouvait une autre parfaitement homogène, jaunâtre, semblable, au premier aspect, à de la gelée, mais beaucoup plus ferme et ne cédant qu'à une pression assez considérable. Ça et là on voyait encore quelques tubercules ramollis, plus ou moins complètement vidés, et, au sommet du lobe, une excavation capable de contenir une pomme de moyenne grosseur , remplie par une masse de fibrine. Celle-ci était rouge, d'une bonne consistance , enveloppée par une fausse membrane peu adhérente à celle de la cavité, blanche, un peu fragile, et d'où partaient beaucoup de cloisons qui se réunissaient en un point central. Autour de l'excavation, et au milieu de la substance grise, se trouvaient des vaisseaux d'un millimètre, ou un peu moins, de diamètre. Je les suivis très aisément au moyen d'un stylet délié, sans pouvoir trouver de communication entre eux et la cavité dont il s'agit. Une bride assez large, placée entre cette excavation et une autre bien moins considérable , qui

Q2 ANATOMIK l'A 1 HOl.OGIQUI".

se trouvait en arrière , contenait encore un petit rameau vasculaire , aussi sans communication. Le lobe inférieur offrait beaucoup de matière grise, de tubercules et de granulations , était perméable à l'air dans la moitié de son étendue. Le poumon droit avait des adhérences universelles et celluleuses : on voyait, à son sommet, beaucoup de granulations grises, une excavation d'un médiocre volume, et, à sa base, quelques noyaux de tissu hépatisé. — Le cœur et l'aorte étaient parfaitement sains

Jbdomen. — Le foie était d'un rouge obscur plus foncé que dans l'état habituel, d'un volume convenable; la bile de la vésicule, d'une médiocre consistance.- — La membrane muqueuse de l'estomac était couverte d'un mucus visqueux ; sa couleur d'un rouge assez vif dans toute son étendue ; son épaisseur et sa consistance convenables ; son aspect velouté; — le duodénum dans l'état naturel; — la membrane muqueuse de l'intestin grêle comme sablée de suie, et , à cela près , parfaitement saine; — celle du gros intestin un peu ramollie et plus ou moins rouge clans toute son étendue. Il y avait quatre ulcérations peu considérables clans le cœcum et clans le colon droit, d'une couleur grisâtre due au tissu cellulaire un peu épaissi qui en formait le fond. Les matières fécales, d'un jaune obscur dans le cœcum , étaient, ailleurs, d'un jaune clair et d'une bonne consistance. — Les autres viscères de l'abdomen dans l'état naturel.

A ne considérer que l'organisation apparente du caillot fibrineux de la grande excavation du poumon gauche, on devrait peut-être en faire remonter l'existence a l'époque à laquelle le malade éprouva une abondante hémoptysie ; mais si l'on tient compte des signes fournis par l'ausculation et des symptômes observés dans les derniers temps, la chose paraîtra fort douteuse. En effet, quand je vis le malade pour la première fois, huit jours après le début de l'hémoptysie, on entendait la pectoriloquic sous la cla-

vicule gauche, c'est-à-dire vis-à-vis la cavité que je trouvai remplie par un caillot fibrineux; et ce symptôme fut constaté plusieurs jours de suite. La pectoriloquie fut vainement cherchée dans le même point, vingt-quatre et quarante-huit heures avant la mort. Dans l'hypothèse où le caillot fibrineux ne se serait formé que dans les derniers jours de la vie, tout s'explique aisément; la pectoriloquie devait exister sous la clavicule gauche, à l'époque de l'admission du malade à l'hôpital, et on ne pouvait plus la trouver dans les derniers jours de son existence. Dans la supposition contraire, tout est inexplicable; et il faut admettre que la pectoriloquie existe et n'existe pas vis-à-vis une excavation entièrement oblitérée. Si de cette double considération on rapproche la subite apparition des autres symptômes locaux, la dyspnée, la sensation extraordinaire éprouvée derrière la clavicule gauche quatre jours avant la mort, on conviendra, malgré la difficulté de se rendre compte de ces derniers accidents, qu'il est infiniment probable que le caillot fibrineux ne se sera formé que dans les derniers jours de l'existence du malade.

Relativement à la dyspnée , je dirai que l'état de la membrane muqueuse de l'estomac et du colon , qui peut être considéré comme le produit d'une inflammation aiguë, y aura sans doute eu quelque part.

J'ai observé tout récemment un fait d'un autre genre, bien plus remarquable encore , toujours relatif à l'objet particulier qui nous occupe, et dont je vais donner l'histoire.

IIIe OBSERVATION.

Une couturière, âgée de vingt-sept ans, d'une constitution un peu délicate , accouchée heureusement et à ternie depuis quinze jours, vint à l'hôpital de la Charité le 8 mars 1825. Elle toussait et crachait depuis sept mois et demi ,

i/\ ANATOMIK PATHOLOGIQUE.

sans en connaître la cause, et avait quelquefois des douleurs de côté. Des frissons, suivis de chaleur et de sueurs, étaient survenus dans les derniers temps de la grossesse et avaient cessé à la suite des couches; l'anorexie était complète, la soif assez vive depuis un mois; la diarrhée presque continue depuis trois. La malade n'avait point eu d'hémoptysie et ne se rappelait pas l'époque à laquelle l'amaigrissement avait commencé.

Le 9 mars : décoloration de toute l'habitude du corps et des lèvres, sentiment de faiblesse considérable, mouvements pénibles, rares et bornés; décubitus élevé, oppression assez forte, toux peu fréquente, quelques crachats muqueux en partie opaques ; poitrine sonore dans toute son étendue, gargouillement sous l'aisselle droite et en arrière du même côté, entre l'épaule et la colonne vertébrale; au-dessous et à gauche, dans la partie correspondante , un peu de râle crépitant; ailleurs la respiration était naturelle; le uouls était petit, faible, accéléré ( i 10 pulsations par minute) , la chaleur médiocre; la langue paie et nette, la bouche pâteuse, l'anorexie complète, sans nausées; l'épigaslre et surtout l'hypogastre étaient douloureux ; la douleur augmentait beaucoup par la pression. La malade n'avait perdu que fort peu de sang lors de ses couches ; au quatrième jour l'écoulement était devenu blanchâtre; il avait conservé le même caractère et était très peu considérable, (Holette ëilulcorée; potion gomme us e ; lavement de lin; /ornent, émoll. à thypog.; demi-julep ; lait île poule.)

Jusqu'au 5 avril, jour de la mort, la soif fut médiocre, plus forte lanuit que le jour; les crachats peu abondants, opaques et pelotonnés dans les dernières vingt-quatre heures seulement. 11 y eut dans la nuit du q5 au -i6 mars, du côté gauche de la poitrine, une douleur assez forte, qui céda promptement à l'application de quelques sangsues, et dès lors la toux et l'oppression furent considérables. La percussion et l'auscultation, pratiquées plusieurs fois jusqu'à

cette époque, avaient toujours donné les mêmes résultats que le premier jour.

Le pouls fut constamment petit et faible, plus ou moins accéléré, battait de 108 à 1 i5 fois par minute. La malade eut un frisson violent dans la nuit du 20 au 26 mars, et, à compter de cette époque . la chaleur générale fut sensiblement augmentée. Je n'observai de sueurs dans aucun temps.

La soif fut peu considérable, l'anorexie constante. Passé le i3 mars il y eut des nausées et des vomissements de matières vertes et amères, ou fades et blanchâtres, soit pendant la toux, soit dans ses intervalles. Ces vomissements étaient quelquefois suspendus un ou deux jours, et quelquefois ils revenaient à plusieurs reprises dans la journée. Les douleurs de ventre diminuèrent un peu ; il n'y eut de diarrhée que dans la dernière semaine ; elle fut considérable et sans coliques. L'urine devint plus ou moins brûlante, et, du 28marsau 2 avril, ily eutrétention; ce qui obligea de recourir plusieurs fois au cathétérisme. L'écoulement qui avait lieu par le vagin fut momentanément rouge, à deux reprises différentes.

L'affaiblissement diminua, la figure fut plus ou moins animée quatre jours après l'entrée de la malade à l'hôpital. Le 12 mars, j'observai un peu d'œdème aux membres inférieurs, et bientôt il devint considérable. Le 20 , il y eut des douleurs aux cuisses. Ces douleurs étaient très vives , deux jours avant la mort, à la partie interne et supérieure de la cuisse gauche où l'on remarquait une faible nuance rose; le délire fut continuel et l'agitation générale, pendant la dernière nuit. La malade mourut à quatre heures du malin.

On ajouta aux premières boissons la tisane de chiendent avec le sirop des cinq racines; on fit des fumigations aromatiques avec des baies de genièvre, dans le lit. A l'époque de la diarrhée on ordonna la décoction blanche avec le

î6 AN/VTOMIK PATHOLOGIQUE.

sirop de coing , du diascordium avec 5 centigrammes d'opium , et enfin un demi-lavement opiacé. La malade prit, pour toute nourriture, des laits de poule.

Ouverture du cvdavre, vingt-huit heures après la mort. — État extérieur. — Infiltration considérable des membres inférieurs; quelques phlyctènes à la partie interne et supérieure des cuisses; rougeur assez vive delà peau dans les mêmes points. — Les veines crurales, celles du côté gauche surtout, étaient distendues par des caillots de sang fibrineux , durs, d'un rouge plus ou moins pâle, hématite ou acajou , adhérents avec force à leurs parois. Leur membrane interne était nuancée de rose, un peu plus épaisse que celle d'un sujet du même âge que je leur comparai. Les caillots se prolongeaient dans les veines collatérales et dans les iliaques, jusque dans la veine cave supérieure.

Tête. — Infiltration de sérosité claire assez considérable au-dessous de l'arachnoïde qui recouvre la convexité du cerveau; un peu moins d'une cuillerée du même liquide dans chaque ventricule latéral; une cuillerée et demie dans les fosses occipitales inférieures. Tout l'encéphale un peu mou.

Cou. — Une des glandes lymphatiques du côté gauche avait le volume d'une amande verte, était ferme, rougeâtre et comme piquée de plusieurs petits points jaunâtres, opaques, évidemment tuberculeux. L'épiglotte, le larynx et la trachée-artère dans l'état naturel.

Poitrine. — 11 y avait environ deux litres de sérosité claire et roussàtre dans la cavité de la plèvre du côté gauche, Le poumon correspondant était réduit à un très petit volume et recouvert , comme la plèvre costale par une fausse membrane rouge, médiocrement consistante, de moins d'un millimètre d'épaisseur. Son tissu était grisâtre, sain, privé d'air; les bronches, d'un rouge vif, sans épaississement marqué. Le poumon droit offrait quelques adhérences celluleuses rares, et, à son sommet, une excavation de moyenne gran-

POl'MONS. 27

deur, en partie occupée par un liquide trouble et verdàtre, au milieu duquel se trouvait un corps légèrement grisâtre, rayé, comme le tissu pulmonaire, de lignes noires, oblong, un peu aplati, ayant 32 millimètres de long sur 20 de large, léger, mou, un peu élastique, faiblement nuancé de rose à l'intérieur; en un mot, tout-à-fait semblable à un morceau de poumon de même étendue, qu'on aurait mis dans l'eau pendant quelque temps. Ce corps n'avait point de mauvaise odeur ni de pédicule à sa surface. L'excavation était tapissée par une fausse membrane d'une médiocre consistance, épaisse d'un demi-millimètre, appliquée sur le parenchyme pulmonaire sain. Elle offrait, dans deux points opposés, deux saillies de 2 millimètres environ, formées par l'extrémité de deux rameaux bronchiques. Dans le reste de son étendue le poumon était légèrement engoué, sans tubercules, sans granulations grises, sans traces de lésions organiques de quelque nature que ce fût. Les bronches étaient pâles et minces ; le cœur avait à peine les deux tiers de son volume ordinaire; l'aorte était dans l'état naturel. Abdomen. — Environ un litre de sérosité citrine et claire dans la cavité de l'abdomen. L'estomac était presque doublé de volume, occupait une partie de l'bypochondre gauche et descendait jusqu'à l'ombilic. Sa membrane muqueuse avait une couleur bistre et jaunâtre dans toute son étendue, à part une zone de 3 centimètres de largeur , contre le pylore; une médiocre consistance et moitié moins d épaisseur que dans l'état ordinaire. Cette épaisseur était moindre encore au niveau d'une infinité de taches blanchâtres, arrondies, de 2 à 3 millimètres de largeur, à peu près uniformément distribuées sur toute la surface de l'organe. La membrane muqueuse de l'intestin grêle était dans l'état naturel; celle du cœcum et du colon droit un peu ramollie : dans le reste de la longueur du gros intestin elle était molle comme du mucus, et rouge dans le rectum seulement : il n'y avait pas d'ulcération. — les glandes* mésentériques et méso-colites

2$ AN.W'O.UIK l'ATHOLOGlQl E.

étaient saines. — La matrice était presque doublée de volume, sa cavité très élargie , sa surface intérieure noirâtre , son tissu plus ou moins rouge, spongieux en quelque sorte et très facile à diviser; ses parois sans épaississement , excepté à sa face antérieure où elles faisaient une saillie de 2 millimètres en dedans. Les ovaires étaient un peu mous et plus gros que dans l'état naturel. Le reste des viscères de l'abdomen en bon état.

L'existence d'un fragment de tissu pulmonaire au milieu d'une excavation, est sans doute un fait fort extraordinaire et que peut-être on n'avait pas observé jusqu'ici. Toutefois, il ne saurait y avoir de doute sur la réalité de celui qui vient d'être décrit; car, couleur, consistance, tissu, déchirure, tout, dans le fragment dont il s'agit, était semblable aux mêmes objets considérés dans les poumons. L'absence d'odeur putride prouve que sa séparation complète n'était pas fort ancienne , et l'on peut présumer qu'il n'a tenu, pendant un certain temps, au reste de l'organe que par les deux saillies des bronches que j'ai indiquées. Ces deux points étaient effectivement les seuls de l'excavation où il n'y eût pas de fausse membrane; ailleurs clic existait, semblable à elle-même dans toute son étendue; ce qui indiquait que depuis assez de temps sans doute la séparation du fragment était opérée, à part les deux points en question.

La cavité dont il s'agit est encore remarquable en ce que la fausse membrane qui la tapissait était partout appliquée sur le tissu pulmonaire sain ou légèrement engoué; ce qui est fort rare.

Mais ne pourrait-on pas se demander, avec quelque fondement; si cette excavation était tuberculeuse, si le sujet était phthisique? car il n'y avait ni tubercules, ni granulations grises dans les poumons, point d'ulcérations au larynx, à la trachée-artère, ou dans les intestins; lésions si ordinaires dans la phthisic. A cela je répondrai que la matière puru-

POUMONS. QÇ)

lente de l'excavation était parfaitement semblable à celle qu'on trouve ordinairement dans les cavités tuberculeuses; que la fausse membrane qui la recouvrait ne différait pas non plus de celles qui existent dans le.s dernières; enfin, et ce fait est peut-être un des plus concluants, une des glandes cervicales était en partie tuberculeuse, et nous verrons plus tard que je n'ai observé la transformation tuberculeuse des glandes lymphatiques que chez les phthisiques.

Parmi les circonstances de cette observation , que je ne ferai qu'indiquer, je rappellerai la pleurésie du côté gauche, dont le début a été marqué par des douleurs assez vives; l'amincissement partiel et général de la membrane muqueuse de l'estomac, sans ramollissement bien marqué; le défaut de consistance , l'altération de couleur de l'utérus, suites de l'inflammation; enfin, l'œdème des membres inférieurs, dont la cause doit être rapportée à l'obstruction des veines crurales.

Pour terminer ce que j'avais à dire sur les excavations tuberculeuses, je remarquerai que dans aucun cas je n'ai rencontré, au milieu du tissu pulmonaire sain, des cavités communiquant avec les bronches et tapissées, comme les excavations tuberculeuses anciennes, par une fausse membrane légèrement grisâtre, semi-cartilagineuse et incomplètement opaque. Cependant elles ont été observées par Laënnecct,depuislui, par un assezgrand nombre d'observateurs , sur le cadavre de personnes qui avaient éprouvé , pendant un espace de temps plus ou moins considérable, les symptômes de la phlhisie ; et, à raison de leur structure, il serait difficile de ne pas croire qu'elles aient succédé à des tubercules fondus, dont elles seraient un mode de guérison. L'observation qui précède est , d'ailleurs , bien propre à confirmer cet fait ; car , dans cette observation comme dans celles dont il s'agit , l'excavation était unique, le parenchyme pulmonaire sain , et l'on peut croire que si le

sujet eùl vécu quelques semaines ou quelques mois de plus, la fausse membrane qui tapissait la cavité aurait offert les caractères qui viennent d'être rappelés.

Je n'ai pas non plus trouvé, au sommet des poumons, ces masses de tissu cellulaire condensé, auxquelles aboutissent des rameaux bronchiques plus ou moins dilatés , et que Laënnec considère comme des cicatrices d'excavations tuberculeuses.

Je suis loin, toutefois, de nier soit l'existence de cette lésion que les successeurs de Laënnec ont observée, soit l'induction qu'a cru devoir en tirer cet illustre médecin ; et si, comme le remarque M. Andral. on rencontre quelquefois au sommet des poumons qui offrent des traces de phlegmasie ebronique sans tubercules, des masses , des intersections cellulo-fibreuses, fibreuses , cartilagineuses , semblables à celles qu'on trouve chez les tuberculeux, ces lésions diffèrent de leurs analogues chez les phthisiques en ce qu'on ne voit point alors de rameaux bronchiques se confondre avec elles; car, dit avec raison M. Andral, dès que cette dernière circonstance manque, on ne peut plus tirer la même conclusion de la présence de ces productions accidentelles; rien ne porte plus à penser qu'elles occupent la place d'une cavité, et l'on peut très-bien , dans ce cas, admettre qu'elles ont été formées primitivement, comme se forment les tubercules et la mélanose. — J'ajouterai que ces remarques , si simples et si justes , n'ont pas toujours été prises en considération par les observateurs.

Non seulement les granulations grises demi-transparentes se transforment en tubercules; non seulement ceux-ci se ramollissent, après un temps variable , et sont remplacés par des cavernes qui tantôt restent vides en se rétrécissant , tantôt se remplissent d'une substance blanche , fibreuse ou semi-cartilagineuse; mais on voit aussi , dans certains cas sur lesquels je reviendrai quand il s'agira de la marche delà phthisie, les tubercules offrir un mélange de ma-

POUMONS. 3l

tière tuberculeuse proprement dite et de matière crétacée ; celle-ci dominer dans beaucoup de cas , être seule dans d'autres , et toujours au sommet du poumon , là où les tubercules commencent à se développer. Il semblerait môme, d'après les intéressantes recherches de M. Papavoine (1) , cjue dans l'âge adulte et surtout chez les vieillards, des granulations d'un volume considérable, d'un aspect cartilagineux, contiennent quelquefois des grains osseux , comme si les granulations grises demi-transparentes pouvaient subir cette dernière transformation , sans passer par l'état tuberculeux proprement dit.

Les enfoncements observés à la partie supérieure des poumons, et autour desquels le tissu de ces viscères est comme froncé, ne m'ont paru correspondre à aucune lésion déterminée. Fréquemment je les ai vus quand le parenchyme pulmonaire était sain, ou seulement un peu endurci dans une petite épaisseur , au-dessous de la plèvre immédiatement; quelquefois aussi , quand il y avait , au sommet du lobe supérieur, des tubercules non ramollis, des excavations tuberculeuses peu considérables, ou des concrétions osseuses.

Dans aucun cas je n'ai rencontré de ramifications bronchiques à l'intérieur des cavités tuberculeuses , ou dans les masses de matière grise demi-transparente; en sorte que le premier effet du développement de cette matière paraît être, comme l'a remarqué l.aënnec, la destruction des bronches dans la partie où il a lieu. On pourrait croire que cette destruction s'opère par la transformation des bronches en matière grise ou tuberculeuse ; mais cela me semble fort douteux , vu que je n'ai jamais rencontré cette transformation , soit dans le voisinage des cavités ou des masses tuberculeuses, soit dans une partie quelconque des poumons, là môme où les bronches offraient déjà quel-

(I; Journal des proijres des sciences médicules, 1830, 1. 20, p. 90.

32 ANAToMIF. PATHOLUCIQn;.

que autre altération. 11 est donc très probable que cctle destruction a lieu par absorption.

Cependant on lit dans un mémoire intéressant de M. de Caslelnau sur le tintement métallique (1) un fait qui semble faire exception à la loi dont il s'agit L'auteur dit, en effet, en décrivant les colonnes qui traversaient une vaste caverne, et dont plusieurs contenaient des vaisseaux très perméales : «. Les bronches ne forment qu'un très petit nombre de ces colonnes ; la plupart de ces conduits aériens sont divisés et vont s'ouvrir dans l'intérieur de la caverne. On en acquiert la certitude en versant de l'eau dans la trachée; on voit alors le liquide sourdre en différents points dans les excavations. Deux de ces canaux seulement s'ouvrent au-dessous de la matière tuberculeuse ramollie qui remplit une partie de la caverne. »

Quelquefois la membrane muqueuse bronchique conservait , dans le voisinage des cavités tuberculeuses, la blancheur qui lui est naturelle; le plus ordinairement elle était d'un rouge vif. Celte rougeur semblait résulter du passage habituel de la matière purulente des excavations dans les bronches ; car on ne l'observait pas ou on l'observait rarement au voisinage des masses de matière grise ou des tubercules non suppures; elle était moins fréquente dans les rameaux qui s'ouvraient dans des excavations récentes, que dans ceux qui communiquaient avec les anciennes ; et, quand elle était générale, on la trouvait plus marquée près de ces dernières que partout ailleurs.

Devenue rouge , la membrane muqueuse bronchique était quelquefois un peu épaissie, quelquefois aussi elle était le siège de petites ulcérations ; mais bien plus ordinairement alors il y avait élargissement des bronches et épaississement des tissus qui entrent dans leur composition. L'épaississement était surtout très marqué au sommet des poumons.

(l) Archiv. gènèr. deméâ., n° (Tort. 1841, p. 247, ?48.

l'ODAfONS. 33

Là, les rameaux bronchiques avaient fréquemment une épaisseur triple et quadruple de celle qui leur est ordinaire , et l'on conçoit que ces diverses lésions devaient ajouter beaucoup a la gravité de l'affection principale.

A une exception près, relative à un sujet observé à l'hôpital de la Pitié depuis la publication de mes recherches , je n'ai pas trouvé de fausses membranes tuberculeuses sur la membrane muqueuse des bronches. Le sujet de l'exception dont il s'agit était un jeune homme de dix-huit ans, d'une taille moyenne, ayant des muscles bien développés, sur lequel je ne pus obtenir de renseignements bien précis, à raison des symptômes de méningite qui se déclarèrent le lendemain de son admission à l'hôpital. Ses poumons contenaient un assez grand nombre de tubercules sans excavations, et , du côté gauche , dans le lobe supérieur, une des bronches offrait à l'intérieur, peu après sa naissance , une fausse membrane tuberculeuse qui occupait tout le pourtour de la bronche, avait 25 millimètres d'étendue, cessait ensuite dans une longueur semblable, pour reparaître encore , toujours avec les mêmes caractères, et ne finir qu'à la périphérie des poumons. Celte fausse membrane avait moins d'un millimètre d'épaisseur, et se détachait, sans beaucoup de difficulté, de la membrane muqueuse qu'elle recouvrait , laquelle avait sa blancheur, son épaisseur et sa consistance normales.

Je n'ai observé la compression des bronches, par des tubercules développés à la racine des poumons, dans aucun cas , et ce fait ne paraît pas non plus s'être présenté à l'observation des contemporains , comme on le verra au sujet des glandes bronchiques. Cependant on conçoit ce fait sans peine, et il convient d'autant plus d'en noter la possibilité, que M. Reynaud, dans son mémoire sur la phthisie des singes , en a rapporté un remarquable exemple chez ces animaux, dans le sujet de sa huitième observation. Dans ce cas, une masse arrondie de ganglions

bronchiques, entièrement tuberculeuse, entourait labronebe gauche dans toute sa circonférence ; cette ceinture de ganglions tuberculeux avait aplati les bronches au point d'en effacer entièrement la cavité, de manière qu'on ne pouvait plus faire pénétrer, dans le point rétréci, que la lame d'un scalpel étroit, dans l'étendue de 1 2 millimètres, au-delà desquels la bronche avait son calibre normal. Le côté correspondant du thorax était notablement rétréci et le poumon gauche tout-k-fait revenu sur lui-même, entièrement vide d'air, tel enfin qu'on le rencontre dans les cas où un liquide épanché dans un des côtés de la poitrine l'a tenu long-temps refoulé contre la colonne vertébrale. Cependant il n'existait aucune trace de liquide, la plèvre était parfaitement saine, aucune adhérence ancienne ou récente n'avait lieu à sa surface.

Un cas de cette espèce, s'il venait à se présenter chez l'homme, serait presque inévitablement méconnu, h moins que le malade ne s'offrît à l'observation quand la compression de la bronche serait encore récente , et qu'il ne fût possible de suivre la dégradation progressive de la respiration et la diminution non moins graduelle des dimensions de la poitrine : car la diminution du volume du thorax suivant la même progression que la diminution de l'intensité du bruit respiratoire, on ne pourrait pensera une pleurésie, laquelle s'accompagnerait de symptômes dont la marche serait inverse, et il ne serait guère possible, alors, de soupçonner que la compression des bronches par une tumeur quelconque.

Depuis la première édition des mes recherches, l'anatomie pathologique des poumons affectés de tubercules a fait d'incontestables progrès, principalement en ce qui concerne leur système vasculaire. On savait bien, à la vérité, il y a quinze ans, que les rameaux de l'artère pulmonaire ne pénètrent ni dans les tubercules proprement dits, ni dans les

granulations grises demi-transparentes; mais aujourd'hui, après les recherches de M. Schrœder van der Kolk et celles de M. Natalis Guillot surtout (i) , on sait, en outre, que les branches de l'artère pulmonaire s'arrêtent à une certaine distance, 3, l\ ou 5 millimètres , des tubercules ou des granulations grises ; que plus ces nouvelles productions augmentent de volume, plus les divisions de l'artère s'éloignent de leur périmètre ; en sorte que quand les tubercules sont volumineux ou remplacés par des cavernes accidentelles , ils peuvent présenter, autour d'eux , une espèce de coque de i centimètres de diamètre, dans laquelle les branches de l'artère pulmonaire ne pénètrent pas. Les injections de M. N Guillot ne me semblent pas permettre le doute à cet égard.

Les injections, les dissections et les études microscopiques du même auteur apprennent encore que, pendant lin espace de temps toujours très court, l'espèce de coque dont il s'agit n'offre aucune trace de vaisseaux ; mais on ne tarde pas à y apercevoir quelques lignes rouges , effilées à leurs extrémités, dont les plus grosses peuvent avoir jusqu'à un millimètre de diamètre. Ces vaisseaux, entièrement isolés pendant un certain temps, sans circulation apparente par conséquent, communiquent bientôt avec les artères bronchiques ou avec celles qui se distribuent aux parois tlioraciques; dernière communication qui se fait par l'intermédiaire des fausses membranes , si fréquentes à la surface des plèvres, et au milieu desquelles se développent aussi des vaisseaux , d'abord isolés comme ceux de la coque qui environne les tubercules, puis abouchés avec les artères voisines et les vaisseaux de nouvelle formation.

Le siège de ces vaisseaux est d'abord , comme il a été dit, l'intervalle qui sépare les dernières productions de l'artère pulmonaire ; de la périphérie des tubercules ;

(I) Expérience, l" vo!., p. 545.

mais à mesure que ceux-ci se multiplient, s'accroissent et se ramollissent , le réseau augmente dans tous les points où il a paru, et bientôt tout un lobe des poumons , souvent même une partie plus grande de l'organe respiratoire, est occupé par cet appareil nouveau qui remplace l'artère pulmonaire, dont l'existence ne peut pas être constatée. Ainsi s'établit, suivant l'expression de M. Guillol, la grande transformalion circulatoire, un des phénomènes les plus remarquables de la phlbisie.

Du reste ( c'est toujours M. Guillot qui parle ) les vaisseaux, dont le nombre est incalculable à une certaine époque de l'affection , s'arrêtent autour des tubercules sans les pénétrer; mais ils se conduisent d'une manière un peu différente avec les cavernes. Ils se prolongent dans leurs éminences, remplissent, en les colorant, les colonnes si souvent étendues de l'une à l'autre de leurs parois ; et si l'on place une portion de caverne sous l'eau , après en avoir détaché les mucosités et le pus dont sa surfr.ee est couverte, on voit, à cette surface, des houppes de vaisseaux de nouvelle formation, dont l'ensemble, examiné à la loupe, représente une espèce dp velouté ; en sorte qu'une caverne est remarquable, continue l'auteur, non seulement par le tissu très vasculaire dont elle est entourée, et dans lequel se fait une circulation toute nouvelle, mais encore par ces houppes terminales, qui mettent en contact avec l'atmosphère le sang artériel venant de la grande circulation.

Mais par quelle voie le sang aortique, ainsi répandu au milieu des poumons tuberculeux, revient-il au cœur? M. Guillot répond en faisant remarquer qu'onretrouve dans les veines pulmonaires , bronchiques et azjgos , la matière de l'injection lancée dans l'aorte ; il ajoute qu'il doit résulter de ce double courant un changement dans la nature du sang des plithisiques, et une influence toute particulière sur l'organisation ; que plus la maladie tuberculeuse fait de progrès, plus les poumons, contrairement aux lois ordi-

naires , acquièrent de capacité pour le sang arU riel , et moins ils en conservent pour le sang veineux.

Maintenant, parmi les systèmes d'organes qui composent les poumons, quel est celui dans lequel se développent les tubercules? 11 résulte des recherches de M. N. Guillot, dont j'invoque encore l'autorité sur ce point, que les ramifications de Tarière pulmonaire, aussi loin qu'on puisse les suivre, sont lisses et dépourvues de tubercules; en sorte qu'il serait difficile de s'arrêter à l'opinion de ceux qui placent le siège primitif des tubercules dans les vaisseaux. D'un autre côté, suivant le même auteur, quand on incise les ramifications bronchiques d'un poumon tuberculeux aussi loin que possible, et que la liqueur de l'injection a pénétré tout le tapis que forment les artères bronchiques a leur surface , on y rencontre toujours des lésions. Au premier degré, c'est une petite tache blanchâtre due à une matière demi-transparenle, arrondie ou allongée, représentant assez bien , par sa couleur et par sa consistance , le tubercule miliaire , très semblable à un petit morceau d'épiderme macéré dans l'eau, et la membrane muqueuse sous-jacente n'offre aucune ramification vasculaire. Au second degré, h matière blanchâtre et demi-transparente est plus épaisse et plus étendue, et la paroi correspondante de la bronche est détruite dans un espace variable; en sorte que la production des tubercules, qui n'a pas lieu au sein des vaisseaux pulmonaires, a évidemment lieu dans les bronches ; opinion qui est aussi, comme on sait, celle du docteur Carswell llcsl vrai, ajoute M. N. Guillot, qu'à l'époque à laquelle on peut étudier cette production dans les bronches, il existe depuis long- temps des tubercules au milieu des parties de l'organe les moins accessibles à nos instruments ; mais aussi ne peut-on pas présumer que les phénomènes dont je viens de parler ont pu se passer également bien dans les derniers culs-de-sac aéiifères ? Il importe d'ailleurs fort peu que le siège primitif d'un tubercule placé au centre des poumons,

38 ANA/roMir-; i»a i hologique.

se trouve à la surface interne des vésicules pulmonaires, ou

dans l'épaisseur de la paroi qui les sépare d'une vésicule

voisine : chacun sait l'extrême ténuité de ces parties , et

vouloir limiter une lésion à son début, au milieu de tissus

d'une si grande délicatesse, serait vraiment un travail sans

résultat.

Je ferai remarquer aussi, à mon tour, que les tubercules ou les granulations grises demi-transparentes qui en sont l'origine, peuvent se développer et se développent, en effet, comme nous le verrons dans la suite, dans tous les organes; qu'ainsi un tissu particulier n'est pas nécessaire à leur premier développement ; qu'en admettant comme vraie la présence des granulations rudimentaires dans les dernières ramifications bronchiques ou dans les cellules aériennes, on ne pourrait pas en conclure le siège exclusif des tubercules dans ces parties.

Mais les granulations grises demi- transparentes sontelles, comme je l'ai dit, le premier degré des tubercules? Quelques objections ont été élevées à cet égard par des médecins dont l'opinion est d'un grand poids; il importe de les examiner (i).

M. Andral pense que le tubercule est formé par une gouttelette de pus, ou du moins par un liquide ayant l'apparence du pus; que celte gouttelette, d'abord s->ns consistance, acquiert ensuite une fermeté plus grande et finit par présenter l'aspect du tubercule. Mais c'est seulement dans les lobules affectés de pneumonie ou d'oedème qu'il a observé ce phénomène , et je l'ai recherché vainement après lui, dans ces derniers temps encore, chez des tuberculeux, quoique j'aie mis beaucoup de soin dans celte recherche. En vain on objecte ù M. Andralquc la granulation grise dtmi-transparenle précède constamment le véritable tubercule; il

(Il Voyez l'important mémo rc de M. Vallm insère dans les -hcli. yénêr. de méJ. (,• série , février Cl mars I8i i, dont j'ai tiré ce qui est relatif au sujet

actuel.

poumons. 3g

cite comme exemple du contraire certaines granulations décrites par Bayle, qui paraissent de nature cartilagineuse, ne sont jamais opaques et ne se fondent pas. Mais je rappellerai à mon tour au célèbre professeur que Laënnec a vu ces granulations transformées en tubercules jaunes et opaques ; que Bayle lui-même y a remarqué un point blanc opaque; que le temps nécessaire à la transformation de ces granulations en tubercules est très variable ; que je n'ai jamais vu les granula j tions grises un peu nombreuses , sans que quelques unes d'entre elles ne fussent tuberculeuses au centre, et que jamais alors je n'ai trouvé de gouttelettes de pus isolées. Quant àect autre argument de M. Andral tiré de ce que la granulation grise n'est pas propre au tubercule, puisqu'on ne la retrouve pas dans bon nombre d'organes, cet argument a aujourd'hui perdu toute sa force, probablement pour M. Andral luimême, puisqu'on a trouvé des granulations grises dans tous les organes et dans les os eux-mêmes ( i ) .

Les expériences par lesquelles MM. Cruveilher et Lallemand ont cherché à établir que le tubercule n'est que du pus concret , ne me paraissent pas plus concluantes. Déjà les faits rappelés à l'occasion de l'opinion émise sur le même sujet par M. Andral, sont parfaitement applicables ici. En outre, les abcès produits par M. Cruveilher au moyen de l'introduction des globules mercuriels dans les poumons, ne ressemblent pas aux tubercules; et M. Lallemand, en malaxant dans l'eau de la matière tuberculeuse et en lui donnant par là l'aspect du pus, a seulement montré que des productions différentes pouvaient, par certains procédés , acquérir une certaine ressemblance. Ceux qui ont cru voir dans les abcès multiples des poumons la preuve que le tubercule est le produit de l'inflammation, ont oublié (juc jamais ces abcès ne se présentent sous la forme de granulations grises demi-transparentes, que si le pus y parait concret , c'est qu'il est infiltré dans le parenchyme pulmo-

(l) M. Nélaton, Thèse sur t'aifection tuberculeuse des os, Paris (1836) in-8.

|0 AKATOMIE l'ATHOtOGigUE.

naire. linfin , le pus et la matière tuberculeuse , examinés au microscope . présentent , d'après ta recherches du docteur Lebert, des caractères très différents.

D'autres médecins ont encore décrit une granulation très différente de la granulation grise demi-transparente et qui est, selon eux , le premier rudiment des tubercules. Ainsi, d'après MM, Rochoux (1), Desmazzone et Mériadec Laënnec, le tubercule miliaire décrit par Laënnec n'est que le second degré. Le premier est constitué par un petit corps du volume d'un grain de millet, rougeâtre, luisant, assez ferme, résistant, s'aplatissant sous l'ongle sans laisser couler de liquide, et uni au poumon par un grand nombre de filaments vasculaires. M. C. Baron (Archives, t. VI, 1839) a fait des observations analogues ; il a vu des points rouges, qui, au premier abord, paraissaientdus à une infdtration sanguine, être envahis ensuite parla granulation transparente, et il en a conclu que la matière tuberculeuse n'est que du sang sorti despetits vaisseaux, subissant plus tard diverses transformations.

Sans vouloir mettre en doute l'exactitude des faits recueillis par M. C. Baron, il est permis de croire cependant que l'infiltration sanguine observée par lui était accidentelle. Car, d'une part, je n'ai rien vu de semblable dans les poumons tuberculeux ou affectés de toute autre lésion, malgré le soin que j'ai mis a vérifier le fait indiqué par M. Baron; et, de l'autre, les recherches microscopiques de MM. Schrsedervan dcrKolk, Carswellet Guillot, ont mis hors de doute l'existence de la granulation grise demi-transparente dans les tubercules tout-h-fait rudimentaires.

Je ne crois pas nécessaire de m'arrèter à l'opinion de ceux qui n'ont vu dans les tubercules qu'une transformation d bydatides, et je ferai, sur tout ce qui précède, une remarque générale, savoir : que la plupart des opinions qui viennent d'être exposées sur l'origine des tubercules ne l'auraient pas été par leurs auteurs, si, à 1 occasion

(I) Vujcz M. Vallcix , Inc. cil.

BOUMONS. !\ I

d'une lésion qui se développe dans tous les organes, on ne se fut pas borné presque toujours à l'étude des poumons, si l'on eût répété plus souvent les mêmes observations; j'ajoute, car telle est ma conviction la plus profonde, si l'on eût eu recours a l'analyse numérique, qui, en forçant de compter les faits, de les examiner sous une multitude de rapports, n'eût pas permis tous ces dissentiments.

L' inflammation du parenchyme pulmonaire n'était pas rare. Je l'ai vue au second degré, dans une étendue très variable, chez dix-huit sujets, ou un peu moins de la sixième partie. Le tissu pulmonaire, dans les points correspondants, était rouge, privé d'air, dur, grenu, en un mot hdpatisé, et presque toujours l'hépatisation avait lieu dans le lobe inférieur Chez neuf malades elle occupait une grande étendue, la moitié, les trois quarts de l'un des poumons ; chez les autres elle était bornée à un espace bien moins considérable et se présentait sous forme de petites masses plus ou moins disséminées. Les excavations tuberculeuses étaient vastes sur quatre des premiers sujets ; chez les autres il n'y avait que des granulations demi-transparentes ou des tubercules incomplètement vidés.

ï.es caractères de la lésion indiquaient une maladie récente , et l'histoire des symplômes montrait, comme on le verra plus tard, que son début n'avait précédé la mort que de quelques jours.

J'ai rencontré l'engouement , ou le premier degré de la péripneumonie , sur vingt-trois sujets, et ordinairement dans une petite étendue. Dans quatre cas seulement la lésion occupait la plus grande partie de l'un ou même des deux poumons. La où elle existait le parenchyme pulmonaire était encore un peu crépitant, laissait couler beaucoup de liquide rouge et spumeux parles incisions qui y étaient pratiquées ; sa consistance avait beaucoup diminué, on le déchirait sans effort.

42 ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE.

Dans l'un des cas où l'engouement occupait un espace considérable, j'ai constaté, deux jours avant la mort, des douleurs, puis une crépitation plus ou moins fine du côté qui était affecté. Ces symptômes , en confirmant le caractère inflammatoire de la lésion, montraient qu'ici, comme dans les cas où il y avait hépatisation, laphlegmasie n'avait débuté que dans les derniers jours delà vie.

Le développement de la pneumonie , à une époque si voisine de la mort, n'est point particulier aux sujets atteints de phthisie : je l'ai encore observé à la suite des autres maladies chroniques et à peu près dans la même proportion. Sur cent douze sujets morts dans la dernière période de ces affections douze avaient une partie plus ou moins considérable de l'un, quelquefois de deux poumons, rouge, grenue, hépatifée. L'engouement s'est présenté dix fois sur d'autres sujets ; et ici, comme chez les phthisiques, l'histoire des symptômes montrait que l'inflammation n'avait précédé la mort que de quelques jours.

11 résulte de ce rapprochement que les tubercules et les excavations tuberculeuses sont à peu près sans influence sur le développement de la péripneumonie, dans la dernière période de la phthisie.

ART. II. — Des plèvres.

Rien n'était si commun que l'adhérence des poumons aux plèvres , au point que sur cent douze individus, je n'en ai trouvé qu'un seul dont les deux poumons fussent parfaitement libres dans toute leur étendue. Huit fois seulement j'ai vu le poumon droit tout-à-fait libre, sept fois celui du côté gauche , et alors il n'y avait pas d'excavations tuberculeuses dans le poumon libre, ou elles y étaient très petites.

Dans vingt-cinq autres cas les adhérences étaient cellulcuscs, faciles à rompre, bornéesàunepetiteétendue, et existaient rarement des deux côtés à la fois. Sur sept de ces

vingt-cinq sujets il n'y avait pas d'excavation dans le poumon correspondantà l'adhérence; chez dix autres les excavations étaient petites. Elles avaientdes dimensions moyennes ou très considérables dans les huit derniers cas.

Chez le reste des individus les adhérences étaient universelles ou seulement 1res étendues, avaient lieu au moyen d'un tissu cellulaire plus ou moins serré ou d'une fausse membrane, et presque constamment alors on trouvait de vastes excavations.

Ainsi , il y avait proportion entre les adhérences et le désordre intérieur. Point d'adhérences , point de grandes ni de moyennes excavations, le plus souvent même, absence de toute espèce d'excavation. Adhérences faibles et peu étendues, excavations ordinairement très petites, rarement d'une grande capacité; quelquefois absence d'excavation. Enfin, adhérences intimes plus ou moins étendues, assez souvent même universelles , excavations constantes, et, dans la très grande majorité des cas , de vaste ou de moyenne dimension.

Le rapport qui existait entre la grandeur des cavités tuberculeuses et les adhérences indiquait l'influence des premières sur les secondes. Les grandes excavations occupaient toujours le sommet des poumons, étaient très rapprochées de leur superficie , et là seulement se trouvaient ces fausses membranes si épaisses, si dures, dont j'ai déjà parlé, qui fortifiaient les parois de l'excavation , quelquefois même les formaient immédiatement dans une partie de leur étendue. L'influence dont il s'agit semblait encore démontrée par d'autres faits. Ainsi, sur deux sujets dont les poumons ne contenaient que deux masses de matière tuberculeuse immédiatement au-dessous de la plèvre, il n'y avait d'adhérences que dans les points correspondants, et ces adhérences avaient lieu au moyen de brides cellulcuses de /| centimètres de long, de la même largeur que la masse tuberculeuse.

/|4 AKATOMI* 1MTIIOLOGIQUK.

Ces adhérences étaient la suite d'une inflammation chronique plus ou moins ancienne; et, comme on le verra dans la suite, l'histoire des malades pouvait indiquer, dans bien des cas , l'époque à laquelle on devait en faire remonter le début.

Des faits semblables se sont offerts à mon observation depuis la première édition de ces recherches. J'ai vu, en outre, depuis la même époque, des cas dans lesquels des tubercules ou des granulations grises demi-transparentes étaient développés à la face adhérente de la plèvre costale, avec ou sans formation de fausse membrane à sa surface libre ; et, comme on le verra au sujet du péritoine, ces cas ne sont pas aussi rares qu'on serait tenté de le croire d'après le silence des auteurs et celui que j'avais gardé moimême ii cet égard, jusqu'ici. Deux fois j'ai trouvé, convertie en matière tuberculeuse, une fausse membrane d'une médiocre consistance, qui recouvrait les plèvres pulmonaire et costale. (Obs. a^. ) Un troisième cas m'a fourni l'exemple de la même transformation, clans un point très limité d'une fausse membrane semi-cartilagineuse qui enveloppait le sommet de l'un des poumons.

Comme la péripneumonie, la pleurésie avait lieu chez un assez grand nombre de sujets dans les derniers jours de l'existence , quand la faiblesse et le marasme étaient à leur comble. Je l'ai observée dans la dixième partiedes cas; Je poumon ou la plèvre costale , ordinairement l'un et l'autre, étaient recouverts, dans une étendue plus ou moins considérable, par une fausse membrane jaunâtre , molle, plus ou moins épaisse, et il y avait épanchement d'une certaine quantité de sérosité roussâtre, trouble ou claire, ou même d'un véritable pus. Les caractères de la lésion indiquaient son peu d'ancienneté, et l'histoire des symptômes montrait que son début ne remontait qu'à dix-neuf, douze, huit et trois jours avant la mort.

l'LF.VRF.S. /|5

J'ai encore observé, dans la cavité des plèvres, un éponchement de sérosité claire, de la valeur d'un litre et au-delà. Cet. épanchement , qui existait dans la dixième partie des cas, survenait quelquefois très rapidement. J'en ai trouvé la preuve sur deux malades , dont la poitrine rendait un son fort clair dans toute sa hauteur, un jour et demi avant la mort, et chez lesquels il y avait deux litres de sérosité limpide dans un des côtés de la poitrine.

A deux exceptions près, fort remarquables sans doute, les diverses lésions qui viennent d'être passées en revue ont lieu, quoique dans des proportions différentes, chez les sujets qui sont emportés par des maladies chroniques autres que celle qui nous occupe. Ainsi, sur cent dix sujets chez lcquels je les ai recherchées, j'ai trouvé des adhérences dans trentecinq cas , et , dans douze, elles étaient universelles , avaient lieu à droite et à gauche ou seulement de l'un des côtés. Quoique considérable , cette proportion est, comme on le voit, bien inférieure à celle que j'ai trouvée chez les phthisiques, et elle devient ainsi une preuve nouvelle de l'influence des tubercules sur la production des adhérences.

Comme chez les phtliisiques , la pleurésie se développe souvent dans la dernière période des maladies chroniques non tuberculeuses; quelquefois à la suite de causes évidentes, comme l'application d'un léger froid à la surface du corps ; le plus ordinairement sans cause appréciable. Elle suit alors une marche rapide et accélère la mort : nouvelle raison de redoubler de soins auprès des malades arrivés aux dernières périodes des affections de long cours , et de les soustraire à toutes les causes extérieures capables d'amener l'inflammation du poumon ou de la plèvre.

On trouve encore à la suite des maladies chroniques, autres que la phlhisie, des épancliementsde sérosité claire

dans la cavité des plèvres. A part les maladies du cœur , j'ai rencontré cet épanchement dans la quatrième partie des cas ; proportion considérable , qui répond à celle qui a été signalée au sujet des adhérences des poumons aux plèvres chez les phthisiques et chez les malades qui succombent à d'autres affections organiques, et qui semble indiquer que l'hydrothorax qui nous occupe est indépendant de la nature de la maladie.

Les deux lésions qui paraissent propres aux phthisiques sont, d'une part , l'espèce de calotte cartilagineuse qui recouvre le sommet du poumon des sujets chez lesquels on trouve des excavations plus ou moins considérables ; de l'autre, les fausses membranes développées sur la plèvre, quand elles sont srméesd'un plus ou moins grand nombre de tubercules, et aussi les tubercules développés à la face adhérente de cette membrane: au moins n'ai-je rencontré ces lésions que chez les tuberculeux (1).

ART. III. — De l'épiglotte , du larynx et de la trachée-artère.

De ces trois organes, continus les uns aux autres , faisant partie du même appareil , ayant beaucoup d'analogie de structure et susceptibles des mêmes lésions , le larynx est le seul qui ait fixé, dans l'histoire de la pbtbisie, l'attention des observateurs. On a décrit les ulcérations dont il est le siège, mais on n'a point parlé de celles de l'épiglotte, et à peine a-t-on indiqué l'existence de celles de la trachéeartère. La raison de cet oubli tient sans doute à l'absence, bien souvent complète , des symptômes qui pourraient annoncer ces lésions et à l'habitude dans laquelle sont beau-

(1) On lit, à la page 213 du 4" vol. de la 4' édition de la Clinique de M. Andral , que dans presque tous les cas où il a rencontré des tubercules dans les plèvres , il en a aussi rencontré dans les poumons; ce qui semblerait indiquer que M. Andral a trouvé quelques exceptions à la loi que j'ai conclue ries faits. Il est vrai que M. Andral n'ajoute rien à ce qui précède , pour eipliquer la valeur du mot presque, et qu'on peut croire , dès lors, qu'il aéciit ici d'après de simples souvenirs.

TRACHÉE-ARTÈRE. [\"j

coup de médecins de n'examiner, après la mort, que les organes dont les fonctions paraissaient plus ou moins profondément altérées pendant la vie. Quoiqu'il en soit, les ulcérations de l'épiglottene sont pas rares chez les phthisiques, elles y sont presques aussi fréquentes que celles du larynx, en sorte que sur cent deux sujets dont le conduit aérien a été examiné avec soin , elles étaient, avec ces dernières et celles de la trachée-artère, dans la proportion de 18. 22. 3i.

§ 1. Ulcérations de la trachée-artère.

Quand la membrane muqueuse de la trachée-artère était ulcérée, on la trouvait ordinairement d'un rouge vif. Quelquefois néanmoins, surtout quand il n'y avait qu'un petit nombre d'ulcérations, elle conservait la blancheur qui lui est naturelle. Ce cas s'est présenté sur six des trente et un sujets chez lequels j'ai observé la lésion qui nous occupe , et parmi eux se trouvait un exemple d'ulcérations très étendues. (Obs.24.) C'estdansla moitié inférieure de la trachéeartère, c'est-à-dire dans le point où se trouvaient les ulcérations les plus nombreuses et les plus larges, que la rougeur était le plus marquée. A cette rougeur se joignaient, chez la cinquième partie des sujets environ, un léger épaississement et une diminution peu considérable de la cohésion de la membrane muqueuse.

Quand elles étaient petites, les ulcérations se trouvaient ordinairement réparties d'une manière uniforme dans tout le pourtour de la trachée-artère , elles étaient arrondies ou ovalaires , de 2 millimètres, un peu plus ou un peu moins de diamètre; la membrane muqueuse était détruite à leur niveau, leur fond formé par le tissu cellulaire peu ou point épaissi, leurs bords plats, en sorte qu elles semblaient faites comme par un emporte-pièce. On conçoit, d'ailleurs , que ces petites ulcérations échapperaient souvent aux recherches de l'observateur, à raison de l'aplatissement de leurs bords et quelquefois de leur couleur rose,

4 S ANATOMIF PM'IlOLOr.IQUF.

si la trachée-artère n'était pas examinée avec beaucoup de soin et préalablement lavée.

Plus considérables, les ulcérations étaient inégalement distribuées, et les plus larges correspondaient à la portion charnue de la trachée-artère. La membrane muqueuse conservait à leur pourtour, comme dans le cas où elles étaient pelites , l'épaisseur, la consistance et la couleur qu'elle avait dans la plus grande partie de son étendue ; la tunique sous-muqueuse, durcie et épaissie, en formait le fond; ou bien elle était détruite en totalité ou en partie et la membrane musculaire mise à nu dans le point correspondant. (Obs. 23, i!\.) A son tour, cette membrane, ainsi découverte, était deux et trois fois plus épaisse que dans l'état naturel, et, dans un petit nombre de cas , on la trouvait plus ou moins profondément ulcérée. (Obs. i!\.)

Chez quelques sujets on voyait un certain nombre de cerceaux cartilagineux entièrement dénudés, amincis, et en partie détruits (Obs. 23, 24); ou même ils offraient une solution de continuité dans leur longueur. Je n'ai rencontré ce dernier cas qu'une seule fois (Obs. 16), tandis que la destruction complète de la membrane muqueuse de la trachée artère , dans toute la hauteur de sa portion charnue ou à peu près, s'est présentée cinq fois à mon observation. (Obs. 23,34.)

La préférence que les grandes ulcérations affectaient presque constamment pour la partie postérieure de la trachée arlère, semble pouvoir s'expliquer par le passage habituel et le séjour plus ou moins prolongé des crachats sur cette partie. Car si des boissons trop excitantes causent l'inflammation, puis l'ulcération de la membrane muqueuse de l'estomac . il doit en être de même pour celle de la trachée artère, par suite de l'action d'un liquide excrémentitiel, sans doute très irritant. Ajoutons qu'il serait difficile d'expliquer d'une autre manière comment les ulcérations de l'épiglolte ont presque uniquement lieu, ainsi que je le dirai

LARYNX. /jo,

dans un instant, à sa face inférieure , celle qui est touchée plus ou moins fréquemment par les crachats.

Toutefois, en admettant que la matière de l'expectoration ait une influence marquée sur la grandeur et le siège des ulcérations de la trachée-artère, on doit reconnaître que celles-ci ont encore une autre cause; car il s'en faut de beaucoup qu'elles soient toujours proportionnées à la mauvaise qualité des crachats, ou qu'elles existent toutes les fois que le désordre des poumons est considérable et les excavations tuberculeuses anciennes.

Dans la troisième partie des cas où la trachée-artère n'offrait point d'ulcération, sa membrane muqueuse avait une couleur rouge d'autant plus vive qu'on se rapprochait davantage de sa bifurcation. Cette rougeur était encore plus foncée au niveau de la portion charnue que partout ailleurs ; en sorte qu'elle suivait , dans sa progression , la même marche que les ulcérations, et dépendait, sans doute en partie, comme elles , du passage et du séjour plus ou moins prolongé des crachats sur la trachée-artère.

§ 2. Ulcéra lions du larynx.

Les ulcérations du larynx étaient, comme je l'ai dit , mi peu moins communes que les précédentes, se montraient bien rarement sans elles, existaient chez la quatrième partie des sujets. Deux fois seulement je les ai observées sans leurs analogues de la trachée -artère, dont elles différaient d'ailleurs bien sensiblement dans beaucoup de cas. Rarement superficielles et faites comme avec un emporte-pièce , elles avaient ordinairement une certaine profondeur , étaient plus ou moins irrégulières , avaient de 2 à 20 millimètres de surface environ : leurs bords , plus ou moins durs , étaient quelquefois comme lardacés; leur couleur, grisâtre ou blanchâtre. La membrane muqueuse était pâle et parfaitement saine dans le reste de son étendue.

Le siège le plus commun des ces ulcérations répondait;!

5o anatomif. pathologique.

la réunion des cordes vocales , où elles élaient quelquefois superficielles; venaient ensuite les cordes vocales ellesmêmes, surtout leur partie postérieure, la base des aryténoïdes, la partie supérieure du larynx et l'intérieur des ventricules, où je n'ai trouvé qu'une seule fois une petite ulcération superficielle.

Quelquefois une ou plusieurs des cordes vocales étaient entièrement détruites, et la base des cartilages aryténoïdes à découvert. Dans ce cas, ceux-ci étaient parfaitement sains.

§ 3. Ulcérations de l'épiglotte.

J'ai observé les ulcérations de l'épiglottc sur dix-huit sujets, à peu près dans la sixième partie de cas, et cinq fois sans complication avec celles du larynx et de la trachéeartère. Dans les autres cas, cette complication existait; de manière que tous les exemples d'ulcérations, énumérés dans ce paragraphe et les deux précédents, ont été recueillis sur quarante-quatre sujets, ou environ les quatre dixièmes de ceux dont j'analyse maintenant l'histoire.

Quelquefois superficielles , les ulcérations de l'épiglotte avaient ordinairement une certaine profondeur, sans néanmoins (à deux exceptions près) reposer sur le fibro-cartilage. Superficielles, la membrane muqueuse qui les environnait ne paraissait pas sensiblement épaissie; profondes, elle était un peu plus dure et plus épaisse que dans l'état naturel, soit à leur pourtour, soit dans leur intervalle. Quelquefois aussi elle avait une couleur rose, et, dans plusieurs cas, le tissu qui la sépare du fibrocartilage était plus ou moins boursouflé.

Les ulcérations existaient, comme je l'ai déjà dit, presque uniquement à la face laryngée de l'épiglotte, et, le plus ordinairement, dans sa moitié inférieure. Une seule fois j'en ai rencontré quelques unes à sa face linguale. (Obs. 20.) Leur largeur était de 1 à 4 millimètres, souvent plus; dans