DU CERVEAU ET DE SES ENVELOPPES

Bien que l'exercice des fonctions cérébrales soit presque toujours régulier dans le cours de la phthisie, et ordinairement même jusqu'aux dernières heures de l'existence , on trouvait néanmoins , dans la plupart des cas, quelques lésions du cerveau ou de ses annexes. Je les indiquerai successivement.

CERVEAU. l5()

Chez les sujets âgés , la dure-mère adhérait plus ou inoins à la suture sagittale et dans les environs, offrait, dans bien des cas, près du sinus longitudinal, ou à une distance plus ou moins considérable de cette partie, des érai Hures de 4 à 8 millimètres de longueur. Ces éraillures, autour desquelles la dure-mère était dédoublée dans une petite étendue, donnaient passage à des corps arrondis, blancs, opaques ou un peu demi-transparents , homogènes, de i millimètres, plus ou moins, de diamètre, au nombre de deux, trois, quatre et quelquefois plus. Dans certains cas , la table interne de l'os était amincie ou détruite à leur niveau , dans la largeur de i à 4 millimètres. Ils étaient plus ou moins adhérents à l'ouverture qui leur livrait passage , et moins fréquents chez les jeunes sujets que chez ceux qui mouraient dans un âge avancé.

Ces petits corps naissaient de la surface supérieure del'«raehnuïde cérébrale , et rarement de celle qui tapisse la dure-mère : on les observait sur la plupart des sujets , qu'il y eût ou non des éraillures à cette dernière membrane. Bornés à un espace de 6 millimètres , de part et d'autre de la scissure médiane, ils étaient plus nombreux près d'elle qu'à une certaine dislance; leur volume variait entre celui d'un grain de millet et d'un petit pois. Assez souvent rapprochés sous forme de plaques plus ou moins arrondies ou irrégulières, ils n'étaient pas moins fréquemment disséminés. Leur union avec l'arachnoïde était intime , et , partout où ils existaient , cette membrane était plus ou moins épaissie ou opaque. Cette circonstance, et la non-existence des prétendues glandes de Pacchioni chez un certain nombre de sujets, doivent faire considérer ces petits corps comme des productions morbides. Je les désignerai désormais sous le nom de granulations arachnoïdiennes.

Dans quelques autres cas , l'arachnoïde était épaissie et opaque , sans granulations à sa surface , et deux fois elle offrait celle double lésion dans toute sa moitié supérieure.

lCo ANAT0MIE PATHOLOGIQUE.

Sur deux autres sujets , j'ai trouvé des lambeaux d'une fausse membrane jaunâtre et extrêmement molle à sa face libre. Cette dernière lésion était évidemment très récente, et indiquait que l'arachnoïde , comme les autres membranes séreuses, est susceptible d'inflammation aiguë dans les derniers jours de la vie , quand le marasme et la faiblesse sont arrivés à leur dernier terme.

Cinq fois, sur quatre-vingt-dix-neuf sujets, il y avait, dans la partie supérieure de la cavité de l'arachnoïde, un peu de sérosité limpide ou roussàtre , de la valeur de trois à cinq petites cuillerées. (Obs. 7, 20, it\, i5, 5i.) Bien plus souvent , sur la moitié des sujets environ , j'ai trouvé, dans les fosses occipitales inférieures , une à deux cuillerées du même liquide ; et , toutes les fois que j'ai ouvert le canal rachidien , il y en avait une quantité plus considérable encore.

L'épanchement de sérosité dans les ventricules latéraux n'était pas moins commun que l'infiltration sous-arachnoïdienne , dont il sera question tout-à-1' heure, et lui était presque toujours proportionné. Quelquefois d'une cuillerée dans chaque ventricule, il était, dans d'autres cas, de quatre à cinq, et variait entre ces limites. La sérosité était ordinairement limpide ; je ne l'ai vue trouble que chez trois sujets; et chez aucun d'eux il n'y avait d'altération de la structure de l'arachnoïde correspondante, ou de la substance cérébrale qu'elle recouvrait immédiatement. 11 est à remarquer , d'ailleurs , que l'épanchement était presque nul dans les cas de mort subite; ce qui doit porter à croire que, chez la majeure partie des sujets, il a principalement lieu pendant l'agonie.

A l'exception d'un des cas où la matière de l'épanchement était trouble , je n'ai observé aucun symptôme qui pût lui être attribué.

Trois fois j'ai vu dans le ventricule de la cloison, un épanchement de sérosité limpide , de la valeur d'une cuil-

CRlSVEtU. l6l

lerée et demie ; et , dans ces trois cas, l'infiltration sousarachnoïdicnne et l'épanchement de sérosité dans les ventricules latéraux étaient proportionnellement aussi considérables, avaient atteint les limites que j'ai indiquées. Les parois de la cloison étaient plus consistantes que dans l'état ordinaire, et l'arachnoïde qui les tapisse semblait épaissie.

Il y avait aussi , dans les trois quarts des cas , au-dessous de l'arachnoïde supérieure , une infiltration plus ou moins considérable de sérosité , que je nommerai , à cause de cela, sous-arachnoïdienne. Dans son moindre degré, elle n'occupait qu'une partie , ordinairement la moitié postérieure de l'espace indiqué. Plus considérable, elle existait dans toute son étendue, dans les interstices des circonvolutions cérébrales et au-dessus ; ayant, dans son maximum, près de 2 millimètres d'épaisseur au niveau de ces dernières. Plus elle était épaisse , plus l'arachnoïde et la piemère se détachaient avec facilité.

J'ai encore trouvé la pie-mère plus ou moins rouge , épaissie et injectée , sur douze sujets , ou dans la huitième partie des cas environ; et six d'entre eux offraient une injection plus ou moins marquée de la substance du cerveau.

La substance cérébrale présentait plusieurs altérations. Quatorze fois, sur cent un sujets, je l'ai trouvée plus ou moins injectée. — Dans cinq cas , elle avait une consistance bien inférieure à celle qui lui est naturelle; et, dans l'un d'eux, cette consistance était à peu près la même que chez l'enfant nouveau-né. Chez un sixième individu, le ramollissement n'affectait que l'hémisphère gauche ; et, dans ces différents cas, la duréedelaphthisie avait été de sept mois à cinq ans. — Six fois j'ai observé le ramollissement comme pulpeux de la voûte à trois piliers , ou de la cloison demi-transparente, ou des corps striés (Obs. 2, 7, i5, 20, 26), sans altération de la couleur du tissu ramolli ; excepté dans le cas où la lésion occupait les corps striés.

l6'2 ANATOMIR PATHOLOGIQUE.

Enfin, j'ai observé, cliez les individus emportés par la phthisie, deux autres graves lésions, des hydalides et des tubercules. J'ai déjà donné un exemple de cette dernière lésion dans la moelle allongée (Obs. 6); j'en exposerai un autre du même genre relatif au cerveau et au cervelet, après avoir donné l'histoire du seul cas d'hydatides que j'aie observé.

VIIIe OBSERVATION.

Un tailleur de pierres, âgé de cinquante-quatre ans, d'une constitution sèche, sobre, laborieux et rarement malade, était sujet, depuis plus de trois années, à des maux dégorge qui duraient de vingt-quatre à trente-six heures , et , depuis plus de temps encore, à une diarrhée peu considérable, qui revenait de mois en mois, pour un jour ou deux seulement et sans coliques. Six mois avant d'être admis à l'hôpital , il avait été pris tout à-coup , sans cause connue , sans toux préalable, d'un vomissement de sang qu'il évaluait à deux litres; et, quelques jours après, il en avait rendu assez abondamment par les selles. A la suite de ces énormes pertes de sang, il avait gardé le lit plusieurs jours, et n'avait pu travailler pendant trois mois. La toux et les crachats avaient débuté avec l'hémorrhagie , ou peu après; des frissons, suivis de chaleur et de sueurs, s'étaient établis dans les deux derniers mois, et, depuis le même temps, la respiration était très gênée. L'appétit avait diminué, le malade n'avait pu manger de viande dès le début; la soif avait été très peu considérable; il n'y avait eu ni douleurs de poitrine, ni diarrhée.

Le 26 novembre 1822 , le lendemain de l'admission du malade à l'hôpital : faiblesse médiocre, céphalalgie nulle, intelligence assez développée ; respiration tranquille, peu élevée, pectoriloquie imparfaite entre la colonne vertébrale et les fosses sus-épineuses , respiration dure et forte dans les

cervf.au. i 63

mêmes points , naturelle ailleurs ; toux peu fréquente , crachais pelotonnés, opaques, unis par une pituite visqueuse; quelques picotements surles parties latérales de la poitrine : voix rauque et déchirée , comme depuis un mois; sentiment [d'écorchure au larynx, pendant la déglutition ou la toux; chaleur naturelle . pouls calme, régulier, au-dessous de soixante-dix pulsations par minute : appétit, langue naturelle, peu de soif, déglutition gênée, bien que le pharynx et les amygdales soient parfaitement sains; tout le ventre indolent; une selle de médiocre consistance la veille. (Décoct. de lic/t.; injus. pect. ; pot. gain.; un quart de port. ; une tasse de vin.)

Le mois suivant , l'état du malade parut s'améliorer ; il se sentait mieux , n'avait point de frissons; l'appétit devint plus considérable ; on donna la demi-portion ; parfois néanmoins l 'aphonie était complète.

A compter du 24 décembre jusqu'au 3i janvier suivant, veille de la mort, voici ce qui arriva. Le malade conserva le libre usage de ses facultés intellectuelles, dormit peu , n'eut point de mal de tête , perdit très lentement ses forces.

L'aphonie fut variable, la douleur, constante au-dessus du cartilage thyroïde, immédiatement , accompagnée de chaleur, la nuit surtout ; la déglutition de la salive incommode, le pharynx et les amygdales dans l'état naturel. — La toux et l'oppression augmentèrent dans les dix premiers jours du mois de janvier, furent un peu moins considérables après le 1 5 , et les crachats devinrent plus épais. Dans le même temps, il y eut une douleur assez vive au niveau de la mamelle gauche, sans altération sensible de la sonoréité de la poitrine dans cette partie : la respiration était trachéale, accompagnée de gargouillements sous la clavicule gauche , dans la hauteur de i5 centimètres. 11 en était de même en arrière dans le point correspondant, mais dans une étendue moins considérable. Il y avait un peu de râle muqueux à droite.

Le pouls conserva la môme lenteur; les frissons reparurent de nouveau dans la soirée, suivis de chaleur et de sueur.

Du 26 au 28 décembre , il y eut des coliques très fortes ; puis la diarrhée survint , considérable du 2 au io janvier, suspendue les 1 6 et 17, et réduite à deux ou trois selles par jour, dans la suite. La langue fut toujours dans l'état naturel, l'épigastre indolent; l'appétit tomba dès le début de la diarrhée.

Le 3i, la faiblesse devint tout-à-coup considérable, la figure très pâle ; le malade accusait un sentiment de faiblesse très pénible à l'épigastre ; la poitrine ne rendait aucun son sous la clavicule gauche, dans la hauteur de 1 5 centimètres ; les crachats ressemblaient à une purée verdàtre et grisâtre, étaient nuancés de rose à leur pourtour; le pouls était calme et régulier. 11 y eut un peu de délire dans la nuit, et, le lendemain matin, à trois heures, le malade mourut.

On proportionna les aliments à l'appétit et à l'état des fonctions digestives : on ordonna une tisane de riz édulcorée avec le sirop de coing, au début de la diarrhée; puis du diascordium avec 5 centigrammes d'opium , et deux tasses de cachou , du moment où elle devint plus considérable.

Ouverture du cadavre, vingt-neuf heures après la mort. — htat extérieur. Rien de remarquable.

Tête. — La dure-mère adhérait d'une manière très forte à la suture sagittale : il n'y avait point d'infiltration audessous de l'arachnoïde. A la partie supérieure et sur les côtés du cerveau, on voyait, au-dessous de la pie-mère, une vingtaine de vésicules qui dépassaient les circonvolutionsde2 à3 millimètres environ : lereste était enfoncédans la substance cérébrale , demeurée parfaitement saine à leur

CEfiVEAU. 1 65

pourtour. Ces vésicules avaient une forme arrondie et des dimensions varie'es. Trois d'entre elles étaient du volume d'une noisette ordinaire, uniformes à leur surface , offraient une espèce de pédicule d'où partait une membrane blanchâtre et opaque, qui ne recouvrait pas l'hydatide dans toute son étendue. Celle-ci était principalement formée par une membrane molle et mince , contenant un liquide qui troublait un peu l'eau. Les autres hydatides avaient la même structure, étaient un peu plus considérables, plus opaques et plus ou moins bosselées; ce qui donnait à quelques unes d'entre elles l'aspect d'une mûre. Le cerveau était très injecté ; les ventricules latéraux, la protubérance et le cervelet dans l'état naturel.

Cou. — La membrane muqueuse de la face laryngée de l'épiglolte était détruite dans toute sa hauteur; l'ulcération avait des bords un peu épais, durs , blanchâtres , et une surface inégale, colorée en rose. — Deux petites ulcérations superficielles avaient lieu au-dessus des cordes vocales supérieures du larynx, dontl'une, celle du côté gauche, était presque entièrement détruite. Le pourtour delà destruction était grisâtre, dur, comme lardacé.— La membrane muqueuse de la trachée-artère était rouge et un peu épaissie intérieurement ; celle des bronches plus rouge encore; l'une et l'autre sans ulcérations.

Poitrine. — Il y avait, du côté gauche, un peu moins d'un litre de sérosité roussâtre, au milieu d'une fausse membrane qui tapissait le poumon, les plèvres diaphragmatique et costale, était d'un rouge vif à sa face interne et avait 1 millimètre d'épaisseur. Au sommet du lobe supérieur se trouvaient une grande excavation , tapissée par une fausse membrane semi-cartilagineuse appliquée sur le parenchyme pulmonaire sain, des tubercules ou quelques petites masses de mélanose. 11 y avait, dans le reste du même lobe, beaucoup de petites cavités très incomplètement vidées , pour la plupart, Le lobe inférieur contenait un assez grand

nombre de granulations grises, sans matière tuberculeuse ni excavations. Du côté droit ( sauf l'épinchement et la fausse membrane qui n'existaient pas) les lésions étaient les mêmes, mais un peu moins considérables que du côté gauche. — Le cœur était parfaitement sain. L'aorte, au-dessous de la naissance du tronc cceliaque, offrait plusieurs plaques cartilagineuses et osseuses. Les artères fémorales étaient ossifiées suivant des lignes circulaires plus ou moins exactement parallèles et un peu saillantes.

Abdomen. — La membrane muqueuse de l'estomac était rose dans quelques points, un peu ramollie dans le grand cul-de-sac, et, partout, d'une épaisseur convenable. Elle offrait, à gauche du cardia, une ulcération de 12 millimètres de diamètre , dont les bords étaient un peu irréguliers , coupés en biseau, et le fond formé par le tissu cellulaire sous-muqueux, inégal et épaissi. La membrane muqueuse du duodénum était légèrement grisâtre et d'ailleurs parfaitement saine : celle de l'intestin grêle, dans l'état naturel , à part deux petites ulcérations qui offraient quelques tubercules miliaires demi-transparents à leur surface: celle du gros intestin était molle comme du mucus et d'un rouge violet dans plusieurs points. 11 y avait, dans le rectum, dix petits abcès sous-muqueux du volume d'un pois, et huit ulcérations de même grandeur. — La rate était ramollie ; le reste des viscères de l'abdomen n'offrait rien de remarquable.

Les bydatides du cerveau sont un fait d'anatomie patho? logique très rare, et tellement qu'à l'époque où je recueillis cette observation, je n'en avais pas encore observé d'exemple. Ces hydatides n'étaient pas entièrement enveloppées par la substance cérébrale ; une partie de leur corps faisait saillie sous la pie-mère , qui aura sans doute été leur point de départ. L'intégrité du cerveau , à leur pourtour , semble attester la lenteur de leur développement, et l'absence

de toute espèce de symptômes cérébraux confirme cette manière de voir. Le malade n'avait pas éprouvé la plus légère céphalalgie.

A part les hydatides , toutes les lésions, quelque nombreuses qu'elles fussent, avaient donné lieu aux symptômes qui leur sont propres. L'aphonie répondait aux ulcérations du larynx : la douleur au-dessous du cartilage thyroïde, la gêne de la déglutition (le pharynx et les amygdales étant parfaitement sains), annonçaient, comme nous le verrous, ou tout au moins devaient faire soupçonner une ulcéralion de l'épiglotte : le début de la pleurésie avait été marqué par une douleur assez forte du côté gauche de la poitrine: des douleurs non moins vives s'étaient manifestées au début de la diarrhée : celle-ci ne comptait que dix-huit jouis de durée, et ce peu de temps avait suffi pour amener le ramollissement pulpeux, peut-être la désorganisation complète de la membrane muqueuse du colon. Néanmoins, au milieu de si grands désordres, et au début de deux inflammations graves qui marchent avec rapidité , la pleurésie et l'entérite, le pouls reste calme, la chaleur ne s'élève pas! Combien de faits du même genre indiquent que c'est surtout à la recherche des symptômes locaux que doit s'appliquer le médecin pour établir son diagnostic !

Remarquons encore que la maladie a débuté par une hémorrhagie abondante , que la toux et les crachats ne sont venus qu'à sa suite. Malgré les expressions du malade, qui assurait avoir vomi du sang ; bien qu'il ait eu, en apparence, une hémorrhagie intestinale peu de jours après la première, il n'est guère possible de douter que les poumons ne fussent la source de cette double hémorrhagie. D'abord, parce que l'hémoptysie est fréquemment le premier symptôme de la phthisie, qu'elle est quelquefois si abondante que les malades assurent avoir vomi du sang quoiqu'il n'en soit rien : secondement, parce que l'état de l'estomac n'était pas un deceux qui donnent lieu à l'hémalémèse, et qued'ailleurs tout

1 68 ANATOW1E PATHOLOGIQUE.

semble annoncer qu'à l'époque de l'hémorrhagie , et longtemps après encore, ce viscère était dans l'état naturel: enfin, parce que le sang des selles peut fort bien provenir des poumons, au moyen delà déglutition qui en introduit une partie dans l'estomac.

IXe OBSERVATION.

Une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, douée de beaucoup d'intelligence et de mémoire, née de parents sains, d'une constitution peu forte, d'un tempérament lymphatique et sanguin, rarement enrhumée, vint à l'hôpital de la Cliarité le icr octobre 1829., étant alors malade depuis sept mois. Sa maladie avait débuté par des frissons, de la dyspnée, la perte de l'appétit, la soif et une douleur pulsative à l'épi— gastre. Les frissons étaient revenus tous les jours pendant cinq mois , sans interruption, puis plus ou moins irrégulièrement. La douleur épigaslrique avait été continue, à très peu de chose près; l'anorexie plus ou moins complète, la soif plus ou moins vive ; il n'y avait eu ni nausées, ni vomissement ; la dyspnée avait fait de continuels progrès , la toux et les crachats s'y étaient joints dans les trois dernières semaines seulement , et , douze jours avant son entrée à l'hôpital, la malade avait éprouvé une légère hémoptysie. Ses règles, supprimées deux mois avant le début, ne s'étaient pas rétablies depuis ; et , à chaque période menstruelle, elle avait des maux de tète beaucoup plus forts que d'ordinaire à la même époque. Les selles n'avaient pas cessé d'être régulières, et l'amaigrissement avait commencé avec les premiers symptômes.

Le icr octobre : intégrité de l'intelligence, point de céphalalgie; respiration médiocrement accélérée , toux rare, crachats déchiquetés, percussion sonoredans toute l'étendue delà poitrine, pcctoriloquic imparfaite entre les épaules, nulle douleur thon<cique ; pouls accéléré, à cent puisa-:

CE11VEA.U. I fiQ

dons par minute ; appétit médiocre, soif peu considérable, langue un peu rouge, glandes cervicales développées, douloureuses ; tumeur à l'ombilic, légèrement inclinée à droite, presque indolente, de la grosseur d'une pomme ordinaire ; nulle douleur à l'épigastre; constipation. [Quinze sangsues à la vulve, poliongommeuse, tisane pectorale, trois soupes.)

Les jours suivants, l'appétit augmenta beaucoup, et quelques filets de sang unis aux crachats engagèrent à une nouvelle application de sangsues.

Le 10, la malade accusait de vives douleurs sous l'aisselle droite, où l'on découvrit un gros paquet de glandes; elle avait de la tendance au sommeil, le visage rouge et animé.

Du 20 au 25: céphalalgie intense, figure plus rouge encore que de coutume, bouffées de chaleur à la face plus fréquentes et plus incommodes que les jours précédents.

Le 25, douze sangsues appliquées à la vulve ne procurèrent aucun soulagement ; la toux et les crachats n'avaient pas sensiblement changé, la pectoriloquie était manifeste entre les épaules , la respiration trachéale sous les clavicules ; la tumeur de l'abdomen paraissait avoir pris plus de volume.

Le 4 novembre, la malade eut des selles liquides pour la première fois, et, des sueurs nocturnes, établies depuis trois jours, continuaient. La tumeur de l'abdomen était douloureuse. [Saignée de q5o grammes. )

Dès lors , jusqu'au a(i décembre , jour de la mort , la figure fut d'un rouge foncé et finit par être bleuâtre; ily eut parfois beaucoup de tendance au sommeil, parfois aussi de l'insomnie , et presque constamment des maux de tête. La faiblesse fit des progrès rapides , et la malade ne quitta plus le lit.

Les crachats, quelquefois un peu visqueux et aérés, devinrent ternes et souillés de sang, vingt-quatre heures avant la mort ; la dyspnée augmenta très rapidement. — Le l,r décembre, la malade se plaignait d'une ardeur incoiu^

mode tout le long tle la trachée-artère, et cette sensation se renouvela clans la suite très fréquemment.

Les frissons, qui étaient venus presque journellement depuis l'entrée de la malade à l'hôpital, continuèrent; les sueurs l'inondaient, pour ainsi dire, dès qu'elle sommeillait; et on essaya vainement de les combattre au moyen de l'acétate de plomb, administré à doses successivement croissantes.

La diarrhée persista, quelquefois accompagnée de coliques plus ou moins fortes; l'anorexie fut complète à partir du 1" décembre, mais il n'y eut ni nausées, ni vomissements, ni douleurs bien évidentes à l'épigastre. La soif devint très vive dans les derniers temps, et, le s3, la langue , qui était blanchâtre ou un peu rouge depuis quelque temps, devint cramoisie, se couvrit d'un grand nombre de petits points blancs, opaques, presque miliaires.

Dès le début de la diarrhée, la malade fut mise à l'eau de riz édulcorée avec le sirop de coing ; elle prit un peu de sirop diacode pendant ses insomnies et presque sans succès. Sa nourriture consista en quelques crèmes de riz, et parfois elle ne prenait qu'un peu de bouillon.

Ouverture do cadavre, trente-trois heures ai'rks la mort. — Élut extérieur. — Quelques vergetures; dernier degré de marasme.

Tête. — A la partie postérieure de l'hémisphère droit du cerveau, larachnoide adhérait à la dure-mère, dans le voisinage de la faux, clans un point correspondant à une tumeur inégale, développée près de la superficie du cerveau , de la grosseur d'une noisette de moyenne dimension , jaune-verdâtre , ferme, d'un coup d'oeil mat , véritablement tuberculeuse, non enkystée; et autour de cette tumeur, la substance cérébrale était saine. Dans le même hémisphère, entre la surface supérieure du cerveau et le ventricule latéral, il y avait cinq tubercules pareils. Du côté gauche, on en comptait quatre , et l'un d'eux se trouvait à la partie

postérieure et inférieure de la couche optique. On voyait encore , à la base du lobe occipital du même côté , une portion de la substance cérébrale convertie en matière tuberculeuse , sous forme d'une plaque de 8 millimètres d'épaisseur et de 12 centimètres de surface. Cette plaque adhérait, dans une partie de son étendue, à la tente du cervelet , dont la lame correspondante avait subi la même altération. Enfin, il y avait, à la partie inférieure de l'hémisphère gauche du cervelet, un tubercule non enkysté, de la grosseur d'une noisette, aboutissant au tronc médullaire, qu'il envahissait dans une certaine étendue.

Cou. — Les glandes cervicales étaient, très volumineuses, entièrement transformées en matière tuberculeuse non ramollie ; le larynx et l'épiglotte dans l'état naturel; la membrane muqueuse de la trachée-artère très rouge, surtout en arrière.

Poitrine. — Gros paquet de glandes lymphatiques tuberculeuses sous l'aisselle droite, du volume d'un œuf d'oie, non ramollies. Adhérences celluleuses universelles des deux poumons. Excavation vaste et anfractueuse au sommet du poumon gauche, contenant une petite quantité d'un liquide rouge, traversée par un grand nombre de brides formées de substance grisâtre, tapissée par une fausse membrane semicartilagineuse qui était appliquée sur des tubercules et de la matière grise demi-transparente ; le reste du lobe supérieur presque entièrement transformé en matière grise ou tuberculeuse, et en petites excavations, entre lesquelles le parenchyme pulmonaire était d'un rouge foncé. Il y avait des tubercules crus assez nombreux dans le lobe inférieur. — Les mêmes lésions existaient, un peu moins étendues, dans le poumon droit, où deux tubercules ramollis faisaient saillie en dehors. — Les bronches étaient d'un rouge vif, communiquaient avec les excavations par plusieurs points. — Le cœur était un peu petit, mais sain; l'aorte dans l'état naturel.

Jbdomen. — 11 y avait environ un litre de sérosité claire

l~]2 ANAT0JII7Ï PATHOLOGIQUE.

dans la cavité de l'abdomen. Le foie était un peu augmenté de volume, offrait douze kystes de l\ a 7 millimètres de diamètre, contenant une matière verdâtre et pulpeuse, dont les parois avaient moins d'un millimètre d'épaisseur, étaient grisâtres et peu consistantes. Le tissu hépalique était d'ailleurs parfaitement sain ; la bile de la vésicule noire et épaisse comme de la mélasse. — La membrane muqueuse de l'estomac était rouge, mamelonnée, d'une bonne consistance à sa face antérieure, clans une largeur de 12 centimètres, pâle dans le reste de son étendue, et très molle dans quelques parties du grand cul-dc-sac. — 11 y avait dix ulcérations de 2 à 3 millimètres de diamètre dans le duodénum. On en voyait aussi un grand nombre des mômes dimensions, dans toute la longueur de l'intestin grêle, sur les plaques ou dans leur intervalle. Leurs bords étaient un peu saillants , et leur fond forme par le tissu cellulaire sous-muqtieux épaissi. — La membrane muqueuse du gros intestin était rouge dans le colon droit, qui offrait deux petites ulcérations superficielles; pâle ailleurs , et partout molle comme du mucus. — Les glandes mésen tériques étaient volumineuses , rouges et en partie tuberculeuses. La tumeur sentie à l'ombilic était placée au-dessus du pancréas, de la grosseur du poing, formée par la réunion d'un assez grand nombre de glandes lymphatiques devenues tuberculeuses, et elle se continuait, inférieurement, avec les glandes lombaires qui avaient subi la même transformation. Ni les unes ni les autres n'étaient ramollies. — La rate avait un volume convenable, contenait un grand nombre de tubercules arrondis, delà grosseur d'un grain de cbènevis ou d'une noisette d'un petit volume. Le reste des viscères de l'abdomen dans l'état naturel.

Ce qui frappe le plus dans cette observation , est moins sans doute le développement d'une certaine quantité de tubercules dans le cerveau et le cervelet , que leur existence simultanée dans un grand nombre de parties différentes, les

poumons, le cou, l'aisselle droite, le mésentère, les lombes, la rate, et surtout l'égalité de leur développement dans tous ces points, les poumons exceptés.

Je ne sais trop comment on pourrait se rendre compte de ce fait, à moins d'admettre une seule et même cause agissant à la fois , et dans le môme temps , sur toutes ces parties ; car, si vous admettez que les ulcérations de l'intestin grêle soient la cause unique de la conversion des glandes mésentériques en tubercules , comment expliquerez-vous ceux du cerveau , de l'aisselle et de la rate? Comment surtout expliquerezvous cette égalité de développement de la matière tuberculeuse encore a létal de crudité partout, si vous admettez pour cause tantôt une chose , tantôt une autre ; si la cause n'est pas uniforme , si elle n'a pas agi partout en même temps? Ajoutez que, dans aucune hypothèse, l'état de l'intestin grêle ne peut rendre compte de la transformation des glandes lymphatiques , placées au-dessus du pancréas, en tubercules, puisque la tumeur formée par elles existait déjà lors de l'entrée de la malade à l'hôpital , bien avant le début de la diarrhée; par conséquent à une époque à la~ quelle la membrane muqueuse de l'intestin grêle était encore saine. Et l'on ne peut pas dire que cette dernière assertion est une hypothèse; car la petitesse et la structure des ulcérations de l'intestin grêle prouvent assez qu'elles 'étaient récentes à la mort du sujet.

Le très petit nombre de symptômes auxquels les tubercules du cerveau ont donné lieu , est digne aussi de quelque attention. A peine peut-on leur attribuer l'augmentation de la céphalalgie aux époques menstruelles , et les bouffées de chaleur à la face , puisque la douleur dont les glandes lymphatiques du cou paraissaient le siège, a pu en être la cause, ou du moins y avoir quelque part. Si, d'ailleurs, on réfléchit que les facultés intellectuelles ont conservé jusqu'à laifin leur intégrité, que les mouvements sont restés libres, on avouera que ces symptômes, fussent-ils l'effet immédiat des

1^4 ANATOIMIE PATHOLOGIQUE.

tubercules, en seraient un effet bien léger. En même temps, on conviendra que si des tubercules et des bydatides se développent, pour ainsi dire, d'une manière latente , au milieu du cerveau, il peut, il doit en être de même pourles poumons; et l'on ne sera pas étonné qu'il y ait des phthisies latentes pendant un espace de temps plus ou moins considérable. Cette proposition, qui sera vérifiée un peu plus tard par de nombreux exemples, est réalisée dans le sujet de l'observation qui nous occupe; car au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, on entendait la pectoriloquie , et la toux n'existait que depuis quelques jours! Ajoutons que, très probablement , il y avait des tubercules pulmonaires au début de la maladie, c'est-à-dire du moment où la dyspnée et la fièvre se manifestèrent, puisque la plus grave et la plus ancienne altération des viscères étant celle des poumons, peut seule expliquer les premiers symptômes.

11 importe d'ailleurs de remarquer que les tubercules du cerveau et du cervelet, qui sont beaucoup plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte, sont aussi ordinairement, dans le premier âge de la vie, à l'état latent; que des symptômes cérébraux de quelque importance ne se développent guère chez les enfants atteints de tubercules cérébraux, que quand un ramollissement plus ou moins considérable du cerveau vient à s'y joindre.

Maison trouve encore dans le cerveau des phthisiques une lésion non moins grave que celle-ci, sur laquelle mon attention n'avait pas été dirigée lors de la première édition de cet ouvrage, que les travaux de M. Rufz ( i ) et ceux de M. Gerhard de Philadelphie, ont surtout fait connaître dans ces derniers temps ; je veux parler des granulations grises demitransparentes qui existent quelquefois dans l'épaisseur de la pie-mère , chez les sujets qui succombent à l'affectioc

(1) Thèse inaugurale.

CF.nVE-AlT. 1^5

tuberculeuse. Ces granulations, étudiées d'abord chez les enfants où elles sont fréquentes , l'ont été ensuite cbez l'adulte^ qui n'en offre qu'assez rarement . par M. ï.cdiberder, d'après des faits recueillis, pour la plupart, à la Pitié , dans ma division (i). Quelquefois superficiellement placées audessous de l'arachnoïde supérieure , on les trouve le plus ordinairement dans les anfractuosités du cerveau , surtout au milieu de la pie-mère qui tapisse la scissure de Sylvius, qu'on peut regarder , dit l'auteur que je viens de citer , comme leur siège d'élection, et le long des artères cérébrales moyennes, qui les offrent souvent agglomérées. Quelquefois éparses, elles sont ordinairement réunies par une matière grisâtre, plus demi-transparente qu'elles-mêmes. Leurvolume varie d'un grain de millet à un grain de chènevis : les plus grosses ont ordinairement une couleur jaunâtre au centre, et, assez fréquemment, on les trouve accompagnées, sur les parties latérales du cerveau , de plaques jaunâtres , quelquefois disposées en liseré le long des ramifications artérielles , qui pourraient être prises , au premier abord , pour du pus à l'état concret : mais un examen attentif montre que ces plaques sont encore de la matière grise en masse , contenant des granulations et colorée par un peu de sérosité citrine. 11 est d'ailleurs assez rare, dit M. Lediberder, que les altérations qui nous occupent soient aussi prononcées d'un côté que de l'autre , et il est fort ordinaire (dans plus de la moitié des cas) d'observer, avec les granulations de la pie-mère , un ramollissement du chiasma des nerfs optiques ou de toute autre partie du cerveau. lîn général, l'altération de la substance corticaleest proportionnée à celle de la pie- mère.

Les lésions qui viennent d'être exposées ne sont pas propres aux pbtbisiques; je les ai encore rencontrées à la

(I) Dissertation inaugurale, 1837, numéro, 410.

17'' ANATOATIE PATirOI.OGlQlilï.

suite des affections les plus variées. A la suite de ces maladies , les glandes dites de Pacchioni existaient à peu près dans la même proportion qu'à la suite de la phthisie. Sur cent quinze cas, dans lesquels je ne comprends ni les apoplexies , ni les ramollissements du cerveau , ni l'affection typhoïde , il y avait seize exemples d'un léger épanchement de sérosité claire ou louche dans la partie supérieure de la cavité de l'arachnoïde, et cet épanchement était un peu plus fréquent à la suite des maladies chroniques qu'après les affections aiguës.

Neuf fois, sur le même nombre de sujets, j'ai observé l'épaississement et l'opacité de l'arachnoïde à sa partie supérieure, dans une plus ou moins grande étendue ; et, quatre fois, à la surface de cette membrane , des lambeaux plus ou moins larges d'une exsudation mince , molle et jaunâtre. — L'infiltration sous-arachnoidienne existait dans les deux cinquièmes des cas , au moins aussi considérable chez les individus morts à la suite de maladies aiguës prolongées , que chez ceux qui avaient succombé à des maladies essentiellement chroniques , comme le cancer. — La pie-mère était plus ou moins épaissie, rouge et engorgée, sur quatorze sujets , à peu près dans la même proportion que chez les phthisiques , et beaucoup moins fréquemment que chez les personnes mortes de maladies cérébrales ou de fièvres graves, dans le rapport de 2 a 7. Dans ces différents cas , il y avait presque toujours injection plus ou moins marquée du cerveau. — L'épanchement de sérosité dans les ventricules latéraux était très fréquent. Je l'ai observé quatre-vingt-douze fois, à divers degrés, dans les limites indiquées pour les phthisiques ; et presque toujours il était proportionné à l'infiltration sous-arachnoidienne. Dans les cas de mort subite , il équivalait à peine à deux ou trois petites cuillerées à café ; ce qui semble confirmer ce que j'ai dit sur l'époque à laquelle cet épanchement paraît avoir lieu dans le plus grand nombre de cas (204). — Chez

CEnVKAU. \~i~j

quinze sujets, la consistance de la masse encéphalique était diminuée dans un degré plus ou moins remarquable, quoique moindre que chez les phthisiques dont il a été question. De ces quinze cas, deux seulement appartenaient à des individus morts de maladies aiguës; et comme le nombre de ces dernières était à celui des affections chroniques comme quarante-cinq à soixante-dix , on peut croire que la diminution de consistance du cerveau appartient plus particulièrement aux maladies de long cours. Enfin, j'ai observé six exemples de ramollissement partiel, comme pulpeux, du cerveau , et tous à la suite de quelque affection chronique.

Ainsi, que le ramollissement du cerveau fût général et peu marqué, ou partiel et comme pulpeux, il existait, pour ainsi dire exclusivement, chez des sujets qui avaient succombé à des maladies chroniques. Cette coïncidence pourrait faire soupçonner qu'il y a peut-être, dans quelques cas, une sorte d'analogie entre l'une et l'autre espèce de ramollissement.

Les lésions observées dans le cerveau et ses annexes étaient donc les mêmes à la suite de la phthisie et des autres affections chroniques ; plusieurs d'entre elles se retrouvaient encore à la suite des maladies aiguës prolongées : il n'y avait de différence que dans les proportions.

Les seules altérations que je n'aie observées que dans le cerveau des phthisiques, sont les hydatides et les tubercules. Je ne considère pas les hydatides comme une lésion propre à la phthisie ; mais ce qui a été dit jusqu'ici doit porter à croire que ce caractère appartient aux tubercules et aux granulations grises demi- transparentes de la pie-mère.

RÉSUMÉ (l).

On voit assez , par ce qui précède , que les poumons

(1) Le résumé porte sur les fails anciens et nouveaux qui ont été analysés.

n'étaient pas , dans le cours de la phthisie, les seuls organes devenus inhabiles à remplir leur fonctions; que d'autres encore étaient le siège de lésions si profondes , qu'elles auraient suffi pour amener la mort ; que presque tous contribuaient , d'une manière plus ou moins évidente, à accélérer le terme fatal. Mais un résumé rapide de tous ces désordres en fera mieux ressortir l'ensemble.

Aux tubercules et aux excavations pulmonaires se trouvaient réunis , dans le dixième des cas , l'inflammation récente d'une partie plus ou moins considérable de l'un ou des deux poumons; celle de la plèvre, qui était tapissée par une fausse membrane , quelquefois tuberculeuse ; ou î'épanchement d'une quantité notable de sérosité limpide , dans sa cavité.

La tracbée-artère offrait des ulcérations, souvent très vastes , chez un peu moins du tiers des individus. Sa membrane muqueuse était seulement d'un rouge plus ou moins vif, quelquefois un peu ramollie et épaissie, dans le cinquième des cas.

Les ulcérations du larynx existaient chez un peu plus de la cinquième partie des sujets. Celles de l'épiglotte n'étaient guère moins fréquentes.

Le péricarde contenait une quantité notable de sérosité bien claire chez le dixième des individus, offrait des traces d'inflammation ancienne ou récente chez plusieurs autres. Le cœur était assez souvent ramolli; l'aorte rouge chez la plupart des jeunes sujets, sa structure plus ou moins profondément altérée au-delà de quarante ans.

Chez le douzième des individus, l'estomac était très distendu et au-dessous de la position qui lui est naturelle ; sa membrane muqueuse était rouge , quelquefois mamelonnée, un peu ramollie et épaissie à sa face antérieure, à peu près dans la même proportion. Dans la cinquième partie des cas, elle était ramollie et amincie dans une étendue plus ou moins considérable : on la trouvait très rouge, très ramollie,

RÉSUMÉ. 17g

et parfois épaissie , au niveau du grand cul-de-sac , chez le même nombre de sujets ; ulcérée , plus ou moins grisâtre et mamelonnée , sur beaucoup d'autres , etc. ; en sorte qu'elle n'était parfaitement saine que dans la cinquième partie des cas.

Il y avait des ulcérations plus ou moins nombreuses et larges , dans l'intestin grêle , chez les cinq sixièmes des individus. Elles étaient presque aussi fréquentes dans le gros intestin, dont lu membrane muqueuse, souvent rouge et augmentée d'épaisseur, était molle comme du mucus dans la totalité ou une grande partie de son étendue , dans la moitié des cas : de manière que je ne l'ai trouvée parfaitement saine , dans toute sa longueur, que trois fois.

La transformation des glandes lymphatiques en matière tuberculeuse était moins fréquente au cou , aux lombes , aux méso-colons et aux aisselles , que dans le mésentère , où elle existait, à divers degrés, sur le quart des individus. Elle était plus fréquente dans les ganglions bronchiques que dans aucune autre région.

Le foie avait subi la dégénérescence graisseuse dans la troisième partie des cas. Les parois de la vésicule biliaire étaient quelquefois épaissies et ulcérées. Alors , et dans d'autres circonstances encore , elle contenait des calculs.

La rate était ramollie, au-dessus ou au-dessous du volume qui lui est naturel, chez un grand nombre d'individus. Elle offrait des tubercules dans la seizième partie des cas.

Il en était à peu près de même , sous ce dernier point de vue, relativement aux reins, dans lesquels j'ai quelquefois trouvé des kystes séreux.

Chez plusieurs sujets, la prostate était transformée, en plus ou moins grande partie , en matière tuberculeuse. L'un d'eux offrait l'exemple de l'exhalation de la même matière à l'intérieur des vésicules séminales et des conduits déférents. Trois fois j'ai vu la couche la plus superficielle de l'utérus convertie, à l'intérieur , en matière tuberculeuse.

l8<> AN M'OMIT PATHOLOGIQUE,

11 y avait un épnnchcmenl de sérosité claire, d'un à six litres, dans l'abdomen , chez la quatrième partie des individus ; et une petite quantité de pus épais , ou quelque fausse membrane, dans la cavité du petit bassin , chez quatre autres sujets. Sur treize cas de péritonite tuberculeuse , le grand épiploon et les méso-colon offraient un mélange de matière grise bleuâtre demi-transparente, ou de matière tuberculeuse chez six sujets.

Bien souvent l'arachnoïde cérébrale était épaissie partiellement, offrait des granulations non tuberculeuses en plus ou moins grand nombre , à sa partie supérieure, près de la faux surtout. Elle était tapissée, chez deux sujets, par une fausse membrane jaunâtre et, molle. Le tissu qui l'unit à la pie-mère était infiltré , les ventricules latéraux distendus par une quantisé notable de sérosité, dans les trois quarts des cas. On trouvait le même liquide dans les fosses occipitales inférieures, mais un peu moins fréquemment et en moindre quantité. Dans quelque cas, le tissu sous-arachnoïdien, surtout celui qui répond à la scissure de Sylvius, était le siège d'un plus ou moins grand nombre de granulations grises demi-transparentes , ou véritablement tuberculeuses. — Chez le septième des sujets, le cerveau était plus ou moins injecté : chez le vingtième, sa consistance avait diminué dans toute sa masse, et, dans un cas surtout, à un degré très remarquable. Sonramollissement partiel et comme pulpeux existait dans la même proportion. Il offrait des tubercules dans un petit nombre de cas.

Toutes les membranes séreuses, l'arachnoïde, le péricarde , les plèvres , le péritoine , étaient donc , chez un grand nombre de phthisiques , le siège d'un épanchement plus ou moins considérable; et c'est dans les ventricules latéraux du cerveau qu'on l'observait le plus fréquemment , en quantité notable du moins. Les mêmes membranes étaient aussi le siège d'une inflammation aiguë aux derniers jours de la vie, Jes plèvres bien plus fréquemment que les autres, et les

RÉSUMÉ. l8l

fausses membranes qui les recouvraient étaient quelquefois tuberculeuses.

Dans certains cas, plusieurs des lésions qui viennent d'être rappelées auraieutpu, comme je l'ai déjà dit, abstraction faite de l'état des poumons, causer la mort des sujets. Néanmoins, il y avait encore avec elles d'autres lésions, et j'ai donné l'bistoire d'un sujet dont tous les viscères, les reins exceptés, se trouvaient plus ou moins profondément altérés. (Obs. 7.)

L'époque à laquelle on pouvait fixer le début des lésions qui viennent d'être rapportées, était très variable. Les unes, la pneumonie , la pleurésie , le ramollissement et la rougeur de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac del'estomac, le ramollissement pulpeux de celle du colon , la péritonite aiguë, l'arachnitis, le ramollissement partiel et pulpeux du cerveau , avaient débuté dans les derniers jours de l'existence ; la plupart étaient le produit de l'inflammation et indiquaient, dans la faiblesse, moins un obstaclequ'une cause favorable à son développement. Les autres remontaient à une époque plus ou moins éloignée du terme fatal , quelquefois au début de la pbtbisie: telles étaient les vastes ulcérations intestinales dans quelques cas (Obs. l\), les granulations tuberculeuses des méninges , la péritonite chroniquedans d'autres.

Ces lésions présentaient un double caractère: les unes semblaient propres à la pbtbisie , les autres en étaient indépendantes et existaient, à différents degrés , à la suite des affections chroniques les plus variées. Parmi les premières se trouvent les ulcérations du larynx et surtout celles de la tracbée-artère et de l'épiglotte , les ulcérations de l'intestin grêle, l'étal gras du foie : de manière qu'en voyant une ulcération clans l'un des organes qui viennent d'être indiqués, etc. , on pourrait, en quelque sorte . avoir la certitude , abstraction faite de toute recherche ultérieure, que le sujet est mort phthisique.

|8q A1VATOMIE PATHOLOGIQUE.

Ces ulcérations, quel qu'en fût le siège, avaient , dans leur mécanisme, plusieurs points de contact. Quand la membrane muqueuse était détruite, le tissu cellulaire sousmuqueux s'épaississait plus ou moins et devenait inégal; après un certain temps , il s'ulcérait , et c'était l'époque à laquelle la tunique musculaire, à son tour, commençait à s'épaissir: cette tunique finissait aussi par être détruite , mais partiellement, et il était bien rare de voir sa destruction entière dans un point : en sorte qu'à mesure qu'une des membranes du conduit ulcéré disparaissait, l'autre s'épaississait, résistait pendant un temps plus ou moins considérable à la destruction , et retardait ainsi le terme fatal.

Une dernière lésion était propre aux phthisiques ; c'étaient les tubercules ou les granulations grises demitransparentes , ou la matière grise en masse; car, quelque part qu'ils se trouvassent, je n'en ai observé dans aucun cas et dans aucun viscère, après quinze ans, qu'il n'y en eût dans les poumons : de manière que leur existence , dans ces derniers organes , semble une condition nécessaire de leur développement dans les autres parties. Un autre fait semble encore attester cette dépendance, ou du moins l'action d'une seule et même cause agissant à la fois sur un grand nombre de points de notre économie: c'est qu'à l'exception d'un cas, j'ai toujours vu la matière tuberculeuse beaucoup plus avancée dans les poumons que partout ailleurs ; que quand il y avait des tubercules dans différentes parties du corps, ils y étaient au même degré de développement ; et qu'il serait difficile de concevoir cette uniformité, dans les parties les plus éloignées et les plus différentes par leur organisation , sans admettre l'action d'une seule et même cause , agissant à la fois et en même temps sur un grand nombre de parties, indépendamment des causes occasionnelles qu'on est tenlé de reconnaître dans quelques cas.

Cette loi qui veut qu'après quinze ans il n'y ait pas de

RÉSUMÉ. l83

tubercules dans un organe, s'il n'y en a dans les poumons, est assurément une des plus importantes de la pathologie, une des plus éminemment pratiques : car elle permet, comme nous le verrons plus tard, de reconnaître les tubercules pulmonaires dans des cas où cela serait absolument impossible sans sa connaissance ; elle éclaire le chirurgien en ne lui permettant l'ablation d'une tumeur soupçonnée ou reconnue tuberculeuse, chez des sujets qui n'offrent pas les symptômes de la phtliisie, qu'après mûre réflexion, qu'autant que l'opération nécessaire pour enlever la tumeur serait peu grave, ou que l'existence de cette tumeur compromettrait, dans un avenir peu éloigné, les jours du sujet, etc.

Toutefois , comme mon but n'est pas de soutenir une opinion plutôt qu'une autre, je dirai au lecteur que j'ai trouvé une exception à la règle que je viens d'établir. C'était sur un sujet mort d'affection typhoïde. Ses poumons ne contenaient pas de tubercules, et néanmoins il y avait une petite quantité de matière tuberculeuse dans une des glandes mésentéiïques.

J'ai encore rencontré une exception à la loi dont il s'agit depuis la première édition de cet ouvrage; on en trouve aussi une autre dans la Gazelle médicale de 1839, fournie par un sujet de vingt ans dont les poumons, examinés avec soin, n'offraient pas la moindre granulation ou le moindre tubercule; tandis qu'il y en avait dans le cerveau et dans le cervelet. Mais ces exceptions, infiniment rares, comme on voit, ne font que relever l'importance et l'universalité de la loi.