CHAPITRE II

REMARQUES SLR LA STRUCTURE ET LES FO^CTJONS DU COL DE LA VESSIE. — DES VALVULES Qu'ors V RENCONTRE ÎTIE- QUEMMEïST. HISTORIQUE.

Le col de la vessie, qui est l'orifice interne del'urèthre, ne forme pas une ouverture circulaire et froncée, comme le disent Sœmmering et beaucoup d'anatomistes, même des plus modernes. Si on l'examine avec attention, on voit qu'il est plutôt triangulaire, qu'il a deux bords latéraux et un postérieur; nous verrons même plus loin que ce dernier offre dans beaucoup de cas une saillie sur son milieu, vis-à-vis l'angle antérieur (Morgagni Adv. anat. i) , ce quia fait dire à Lieutaud (Mém. acad. des Sciences, 4755) que cet orifice a la forme d'un croissant , c'est-à-dire que ses bords représentent deux arcs concentriques dont la concavité regarde en arrière. Si nous cherchons à introduire le doigt dans cet orifice, il est facile de s'apercevoir que c'est presque entièrement aux dépens du bord postérieur que se fait son élargissement, et, si l'on se contente d'y introduire le bec d'une sonde, on voit qu'il se dirige de haut en bas et d'avant en arrière, et que le bord postérieur vient

en réalité, même dans l'état normal, se mettre en contact avec l'antérieur, de manière à former, audessus du canal, une espèce de valvule.

Si l'on enlève la muqueuse avec beaucoup de précaution, on rencontre, immédiatement au-dessous, des fibres musculaires qui, prenant naissance sur la paroi postérieure de la région prostatique del'urèthre, vont se rendre sur toute l'étendue des parois vésicales, où elles contribuent à former un plan assez mince de fibres longitudinales.

Les unes commencent au-dessus du veru-montanum par une petite languette pointue, et montent, en divergeant, sur le bord postérieur du col vésical, soulevant quelquefois la muqueuse au point de déterminer de petites saillies linéaires décrites par Langenbeck sous le nom de freins du veru-montanum. Comme elles sont plus nombreuses au milieu, elles déterminent, sur le bord postérieur du col, la saillie qui donne à l'orifice sa forme de croissant. Arrivées dans la vessie, ces fibres s'épanouissent sur toute la partie postérieure de la paroi inférieure; la plupart cependant gagnent les orifices urétéraux et forment les saillies allongées qui bornent latéralement le trigone, saillies que Morgagni a décrites sous le nom de corps charnus de la vessie {adv. anat. , i, art. 9) et Ch. Bell, sous celui de muscles des uretères (Med. chir. trans. , t. m, p. \7\). Pour moi, ces saillies ne sont pas des faisceaux isolés, et font partie du môme plan.

D'autres fibres de ce plan prennent naissance sur les côtés du veru-montanum et sur la crête longitudinale

qui le prolonge inférieurement; de là elles montent obliquement sur la face interne des lobes latéraux de la prostate. Arrivées dans la vessie , elles continuent leur marche ascendante sur la face interne des parois latérales et antérieure de cet organe.

Lorsqu'on a enlevé ce plan très-mince de fibres longitudinales, on rencontre , au niveau dutrigone, une couche épaisse et très-régulière de fibres transversales situées dans l'espace qui sépare le col de la vessie de l'embouchure des uretères. Ce sont les fibres postérieures de ce pian qui , par leur relief, forment le bord postérieur du trigone. Mais elles ne sont pas bornées partout à cet espace triangulaire, et, arrivées au niveau à-peu-près de ses bords latéraux , elles divergent en trois sens bien distincts : \ ° les postérieures se portent en partie sur les uretères et continuent en partie leur trajet pour se réfléchir bientôt et s'étaler sur la paroi postérieure de la vessie ; 2° les moyennes continuent de marcher transversalement pour gagner les parois latérales sur lesquelles elles s'épanouissent ; 5° les antérieures contournent en arrière le col vésical, dont elles font même, dans l'état naturel , légèrement saillir en avant le bord postérieur ; puis elles se portent sur les côtés de cet orifice pour se jeter dans la paroi antérieure de la vessie. En passant au-dessus des lobes latéraux de la prostate, elles reçoivent des fibres accessoires qui naissent de ces lobes et suivent la même direction ; seulement les plus antérieures s'entre-croisent au-devant du col avant de se jeter dans les parois de la vessie ; quelques-

unes môme suivent une direction presque transversale et se portent sur la paroi latérale opposée au côté où elles ont pris naissance. C'est ce troisième ordre de fibres qui remplit le rôle de sphincter du col de la vessie.

Au-dessous du second plan que je viens de décrire, se rencontrent les granulations prostatiques, les unes postérieures que j'ai nommées sus-montanales , parce que j'ai démontré qu'on ne les rencontre qu'au-dessus du veru-montanum {portion moyenne ou transversale des auteurs), et les autres latérales, qui, parleur agglomération, constituent les deux lobes latéraux.

Ce qui a dû surtout frapper dans cette description, c'est que les fibres qui entourent le bord postérieur de l'orifice uréthral viennent , après avoir contourné ses bords latéraux , se rendre dans la paroi antérieure delà vessie. Il résulte de là qu'elles ne tendent pas, par leurs contractions , à rapprocher également les uns des autres tous les points de la circonférence de cet orifice , mais seulement à tirer en avant son bord postérieur qui, delà sorte, forme une cloison tendue transversalement au-dessus du canal. C'est à peine si les fibres accessoires resserrent quelque peu les autres bords.

Qu'on suppose donc une ouverture formée de deux segments se correspondant par leur extrémité ; qu'on suppose que, l'un de ces segments restant immobile ou presque immobile , l'autre vienne à glisser sur lui et à le croiser, on verra l'ouverture qu'ils circonscrivaient diminuer d'abord, puis disparaître. Voilà

une image grossière, mais assez exacte de la manière dont se ferme le col de la vessie.

La nature semble avoir craint que l'occlusion de l'orifice vésico-uréthral par un simple froncement ne fût pas suffisante. Remarquons en effet que l'anus, qui se ferme de cette manière , ne retient que difficilement et par un effort incessant de la volonté, les matières que le rectum renferme, lorsque celles-ci sont liquides et que le besoin de les rendre est pressant. Et quelle différence cependant entre la force du double sphincter anal et celle du sphincter de la vessie, si petit, si pâle, que beaucoup d'anatomistes Font révoqué en doute! La nature a donc mis en œuvre, pour retenir le liquide urinaire, un mécanisme que les arts emploient journellement dans un but analogue, je veux dire un mécanisme de soupape. Une soupape s'applique d'autant plus exactement sur l'orifice qu'elle obstrue, que la pression exercée sur elle est plus forte.

Mais une objection s'élève naturellement : eom-â ment le col de la vessie, ainsi fermé, pourrait-il s'ouvrir ?

Lors môme que les fibres qui déterminent la tension de la valvule seraient de nature fibreuse, comme le veulent Lieutaud, Boyer, MM. Roux et Guthrie, il faut les supposer dilatables, quelle que soit l'opinion que l'on adopte : cela est d'ailleurs facile à constater. Or, toutes les fibres du plan longitudinal étant superposées aux précédentes et les croisant à angle droit pour s'étaler ensuite sur toute la face interne de la

vessie, elles doivent, soit par la distension de celle-ci, soit par leur contraction, tendre à éloigner les uns des autres les différents points du col de cet organe, et elles doivent agir d'autant plus fortement sur le bord postérieur, que là elles sont plus nombreuses et dans une direction plus perpendiculaire au faisceau constricteur.

Mais ce n'est pas tout encore : pour moi, toutes ces fibres sont de nature musculaire et elles peuvent par conséquent se relâcher spontanément lorsque la vessie a besoin d'expulser le liquide qui la distend.

Elles n'ont pas, il est vrai, dans toute l'étendue du trigone et sur le pourtour du col, la couleur des autres fibres musculaires de la vessie : lorsque celles-ci, dans des cas d'hypertrophie, ont une belle couleur rouge, les autres ont à peine une teinte grisâtre. Mais ne rernarque-t-on pas la même différence entre les fibres qui constituent l'anneau pylorique de l'estomac et la tunique musculeuse de cet organe ? Et d'ailleurs la blancheur de beaucoup de plans musculaires de la vie organique et notamment de ceux de la poche urinaire, a été notée par Bichat [Anat. gcn., Ve édit., t. n, p. 545);etsi, dans les cas où cet organe s'hypertrophie, le tissu musculaire ne prend pas une couleur aussi rouge au pourtour du col que partout ailleurs, c'est probablement parce qu'il n'est soumis, dans ce point, qu'à des contractions peu étendues.

Autre raison : chacun sait que la rétractilité, qui est la propriété caractéristique du tissu fibreux élastique, est indépendante du système nerveux , et qu'elle per-

siste môme après la mort. Or, on sait également quelle influence a le système nerveux sur le col de la vessie, et que, si cet oriûce se rétracte encore quelque peu après la mort, cette propriété y est bien moins prononcée que dans le tissu flbreux élastique généralement admis.

Enfin, personne n'a encore signalé la contracture du tissu fibreux élastique par le seul fait du voisinage d'un foyer inflammatoire, tandis que je ne sache pas qu'on ait mis en doute la contracture du col de la vessie lorsqu'il est le siège d'une inflammation aiguë : il n'est pas de médecin qui n'ait vu , en pareille circonstance, le cours de l'urine se supprimer et se rétablir à la suite d'une simple application de sangsues au périnée.

Ayant exposé, dans la première partie de mes Recherches , le résultat de mes études sur l'anatomie et la physiologie des diverses parties de l'appareil uri naire , je me bornerai, pour le moment, aux détails précédents qu'il était nécessaire de rappeler pour l'intelligence de ce qui va suivre.

Maintenant que nous savons que le col de la vessie se ferme principalement par une traction de son bord postérieur en avant , nous comprendrons immédiatement que, si, pour une cause quelconque, ce bord ne peut être ramené en arrière, il en résultera, derrière cet orifice, une saillie permanente.

Souvent , en effet , le bord postérieur du col de la vessie qui, dans les autopsies, offre à peine un léoer relief à l'état normal , se rencontre formant une telle

proéminence en avant , qu'il dépasse quelquefois de plus de huit et môme dix millimètres le niveau de la paroi postérieure de l'urèthre; et, comme il saille brusquement, presque à angle droit , il en résulte que le canal, lorsqu'il a été ouvert par sa paroi supérieure, semble comme coudé dans sa portion la plus reculée. C'est probablement cette apparence qui a donné lieu à l'expression d' 'excavation prostatique employée par plusieurs auteurs. L'espèce de valvule ainsi formée au-dessus du canal n'est libre que par son bord antérieur qui est à vive arête et n'offre pas d'inégalités comme on en trouve sur une autre espèce de valvules dont je parlerai plus bas. L'orifice uréthro-vésical est assez large pour laisser passer une sonde de très-fort calibre; mais il a perdu de son élasticité, et la valvule offre même parfois une telle résistance qu'il est difficile d'écarter les lobes latéraux de la prostate , lorsque le canal a été fendu comme je viens de le dire. Si l'on pratique une ou plusieurs incisions sur cette valvule , d'avant en arrière , de son bord libre vers sa base , on la trouve formée d'un tissu blanc-grisâtre , quelquefois bleuâtre, et ce n'est qu'à une certaine profondeur qu'on rencontre la substance prostatique. Ce tissu fait donc bien évidemment partie du plan musculaire transversal : ce qui le prouve , c'est que si Ton prolonge l'incision sur le trigone , on le voit se continuer avec ce plan sans interruption , sans différence de couleur et de texture , et que, si l'on se contente d'enlever, avec une pince, la couche très-mince qui le recouvre, on le reconnaît facilement à ses fibres et à

VALYII.P.S M COL i)F. LA VESSIE. 00

leur direction. En conséquence, je désigne cetl*» espèce de valvules sous le nom de musculaires.

Presque toujours la membrane muqueuse offre , dans le voisinage, des traces d'inflammation chronique : tantôt elle est épaissie , blanchâtre ; tantôt elle est brune, molle, fongueuse et parcourue de vaisseaux très dilatés, surtout sur le bord postérieur de l'orifice vésico-uréthral , où ils sont tellement agglomérés qu'ils ont dû parfois être pris pour des varices llu col de la vessie. On sait que des cas de rétention d'urine ont été attribués à ces varices.

Généralement la prostate n'a pas alors augmenté de volume d'une manière bien sensible; mais elle est dure, compacte; son tissu est blanc-jaunàtre, difficile à couper, et ses granulations peu distinctes.

Le veru-montanum est, dans beaucoup de cas, arrondi, en quelque sorte boursouflé, et comme le tissu prostatique qui se trouve au-dessus de lui n'a pas plus augmenté que le reste, sa distance du col de la vessie est à peu près la même que dans l'état normal. Ce sont peut-être des cas do ce genre qui ont porté Benevoli à regarder la rétention d'urine comme souvent produite par le gonflement du veru-montanum (Nuovaprop. intorno alla caruncola deW uretra, etc. 1724), mais je n'ai jamais vu ce gonflement assez considérable pour oblitérer rurèthre.

D'autres fois on rencontre encore derrière le col de la vessie une valvule saillante, plus saillante même que dans les cas précédents, puisque je l'ai vue dépasser de 20 et même 27 millimètres le niveau de

la paroi postérieure de l'urèthre. Celte valvule a généralement son bord libre bosselé, plus épais que dans le cas précédent, et plus ou moins saillant dans son milieu; aussi est-ce surtout dans ces cas que le col de la vessie a la forme d'un croissant à concavité postérieure. Cet orifice est presque toujours alors tellement évasé qu'on y introduit très-facilement l'indicateur.

Si l'on incise cette valvule, on rencontre immédiatement le tissu prostatique; elle est donc formée par l'hypertrophie générale et uniforme des granulations sus-montanales de la glande. On trouve à peine à leur surface quelques vestiges du tissu musculaire qui les recouvre. Cette hypertrophie se faisant dans tous les sens et étant assez souvent accompagnée de celle des lobes latéraux, elle élève le col de la vessie de manière à le séparer de 20, 25 et môme 50 millimètres du verumontanum. La muqueuse n'offre pas aussi fréquemment de traces d'inflammation que dans les cas de valvules musculaires.

Voilà donc une deuxième espèce de valvules que je nomme pjvstatiques , et comme je les ai décrites avec détail dans mes Recherches sur les maladies des organes urinaires des hommes âgés, je n'y insisterai pas davantage. Si j'en dis quelques mots dans cet ouvrage, ce n'est qu'à cause de leurs nombreux rapports avec les valvules musculaires.

Ce sont, sans doute, des cas de ce genre qui ont fait dire à J. B. Bianchi que le col de la vessie n'a pas de sphincter et qu'il est bouché par une soupape formée par la prostate [Êxplic. nova mechanismi quo

HISTORIQUE DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE, Qï)

urinœ in vesica continental) ; mais cet auteur s'étai* trompé en prenant pour normal ce qui n'était que pathologique, et il lui aurait suffi, pour reconnaître son erreur, de réfléchir qu'avec un pareil mécanisme, l'excrétion de l'urine ne pourrait jamais se faire librement. On voit, malgré cela, que l'erreur de Bianchi contient un germe de vérité : c'est le premier que j'aie trouvé dans les archives de la science au sujet des valvules du col vésical.

On lit dans l'ouvrage d'E. Home : « A mesure que le lobe moyen s'accroîf en grosseur, il se porte dans la cavité de la vessie en forme de mamelon , poussant au devant de lui la membrane, et l' étend encore davantage dans la direction des uretères au veru-montanum. Dans son développement successif, il perd son apparence mamelonnée , devient plus étendu d'un côté à l'autre, et forme un repli transversal en poussant en avant la membrane qui prend des connexions avec les lobes latéraux et de l'étendue en proportion ( On diseuses of the prostate gland, 184 î . — Trad. , p. 46). » L'auteur décrit-il ici la forme valvulaire de l'hypertrophie de la prostate? Cela se pourrait; mais alors il aurait eu des idées très-fausses sur son développement. Je pense qu'il s'agit plutôt ici de ce que j'ai appelé tumeurs prostatiques à large base : les valvules prostatiques forment , dès leur première phase , une bride transversale , aplatie de haut en bas. Ce qui les caractérise surtout , et ce qui fait toute l'importance de ma remarque , puisque c'est ee qui les a

Ï)G historique nus valvules du col de la vessie.

fait si souvent méconnaître, c'est qu'on ne voit aucune saillie lorsqu'on regarde du côté de la vessie.

J. Howship décrit une pièce anatomique dans laquelle on voyait « une affection curieuse et rare de la membrane interne formant un pli transversal ou valvule au col de la vessie (On the complaints that affect the sécrétion and excrétion qf 'the urine , p. 426; 4825). » Ce serait donc là une troisième espèce de valvules qu'on pourrait nommer membraneuses; mais je prouverai, j'espère, en parlant des causes, que Howship n'a vu qu'imparfaitement et qu'il avait affaire ù une valvule musculaire.

Plus tard M. Guthrie a parlé de ce qu'il appelle une barrière au col de la vessie produite par la rétraction du tissu élastique ; mais on voit, en jetant les yeux sur sa planche i, où se trouve représenté le seul cas dont il parle, que c'était évidemment une valvule prostatique, car elle offre trois bosselures bien marquées (three small prominences); elle est élevée de 7 ou 8 millimètres au-dessus du bord antérieur du col , et de 28 au moins au-dessus du veru-montanum, et l'orifice vésico-uréthral est évasé (On the diseuses qf the neck of the bladder, etc., p. 55, 4854). Or, tous ces caractères appartiennent, comme on l'a vu plus haut, aux valvules prostatiques : les mamelons étaient formés par autant de granulations superficiellement placées. Un anneau fibreux ne pourrait pas, en se resserrant, dilater l'orifice qu'il entoure, et il n'y aurait pas de raison pour qu'un de ses bords s'élevât plus que l'autre. L'auteur a probablement pris le tissu

IirsTORIQIT. DF.S VALVULES Til" COI. DE LA VESSIE. cN

iibro-glaudulairc de la prostate pour du tissu purement fibreux.

Le môme auteur rapporte (p. 24) une autre observation qu'on pourrait, au premier abord, regarder comme un cas de valvule membraneuse, puisque, suivant lui , elle ne contenait pas de tissu élastique dans son épaisseur; mais j'ai prouvé que ce n'était pas une affection du col de la vessie , que c'était une hypertrophie centrale du lobe droit de la prostate , qui, en poussant le canal à gauche, avait en même temps refoulé sa paroi postérieure en arrière et fait ainsi paraître le bord postérieur du col plus saillant (V. Mal. un n. des hommes âgés , p. 575).

Ces quelques documents historiques renferment tout ce qui, à ma connaissance, a été fait, avant moi , sur les valvules du col de la vessie. Je crois donc pouvoir conclure :

\" Qu'il en existe de deux espèces , les musculaires et les prostatiques ;

2° Que jusqu'en 4856, époque où j'ai insisté pour la première fois sur les valvules prostatiques, on n'avait émis à leur sujet que quelques indications vagues ou

erronées;

5° Que j'ai le premier signalé, d'une manière précise, les valvules musculaires. Cette proposition deviendra plus évidente encore après les développements dans lesquels je vais entrer relativement à leur origine, à leurs causes et à l'immense rôle qu'elles jouent dans la pathologie des organes urinaires.