CHAPITRE

Je ne m'occuperai pas, dans ce chapitre, des causes des valvules prostatiques , parce que ces causes sont celles de l'hypertrophie de la prostate en général, et que ce sujet a été traité fort au long dans le premier volume de mes Recherches. Je mécontenterai de rappeler que , contrairement à l'opinion généralement admise, je pense aujourd'hui , comme alors, que cette hypertrophie n'est pas l'effet d'une inflammation chronique , mais plutôt d'une stase du sang dans les plexus veineux du hassin. Je l'ai déjà dit , et c'est ce que la suite de ce travail rendra plus évident encore, les critiques qui m'ont été adressées à ce sujet proviennent de ce qu'on a continué de confondre deux maladies que j'avais soigneusement distinguées.

J'arrive aux valvules musculaires.

En examinant des urèthres d'enfants et d'adultes, j'ai remarqué que le bord postérieur du col de la vessie proéminait beaucoup plus chez certains sujets que chez d'autres, et je me suis demandé, dans le premier volume de mes Recherches , p. 577, si cette saillie ne

serait pas quelquefois assez prononcée pour mettre obstacle au cours de l'urine, et s'il ne pourrait pas se présenter naturellement un défaut de rapport entre l'orifice de l'urèthre et son canal. Mais aucun de ceux chez lesquels j'avais rencontré cette affection ne faisait remonter jusqu'à son enfance les accidents qui l'avaient porté à demander des secours à la médecine.

Voici ce que j'ai observé depuis cette époque :

M. G..., âgé de 50 ans environ, me fut adressé, le \A mai 4843, par le docteur Beaugrand , pour un rétrécissement des plus durs et des plus étroits , existant à l'union du bulbe et de la portion membraneuse. Cet homme avait eu, dans sa jeunesse, des blennorrhagies longues et répétées.

Comme la rétention d'urine était complète et les accidents urgents, il importait de débarrasser promptement la vessie. Après certaines manœuvres longues, mais peu douloureuses, que je décriai lorsque je traiterai des rétrécissements de l'urèthre , je fis pénétrer une petite bougie conique , puis une sonde élastique d'un des plus faibles numéros , le tout sans qu'il sortit une seule goutte de sang, et je vidai la vessie. Le soulagement fut immédiat. Je laissai cette sonde à demeure et je la remplaçai chaque jour par une beaucoup plus forte, de manière qu'au bout de trois ou quatre jours, le malade urinant passablement , je me contentai de traiter ce rétrécissement par la dilatation temporaire et la scarification.

Enfin , une sonde de 7 ou 8 millimètres entrait librement, et cependant la vessie, qui jouissait de toute sa

f>0 CUISES DES ViI.VUI.ES DE COL DE LA VESSIE.

contractilité, ne se viciait pas complètement et conservait , après chaque miction , près d'un tiers de son contenu. Le malade me dit alors que cela ne devait pas me surprendre , qu'il n'avait jamais bien uriné , et que, clans sa plus tendre enfance, sa mère lui faisait des reproches, lui demandant pourquoi il n urinait pas comme les autres, aussi vite ; à quoi il répondait que ce n'était pas sa faute.

Ce que j'observais , et ce souvenir que le malade avait toujours présent à l'esprit chaque fois qu'il urinait , m'engagèrent à explorer le col de la vessie avec soin, et je constatai la présence d'une valvule assez prononcée. Je proposai en conséquence au malade une dernière opération pour le débarrasser complètement , mais il ne voulut pas y consentir, et dès lors je cessai de le voir.

Mais, le \ 5 novembre , je fus appelé en toute hâte

parM. G pour une nouvelle rétention qu'il croyait

due à un retour de la coarctation.

A mon arrivée j'introduisis immédiatement une sonde de 4 millimètres de diamètre, et donnai issue à une certaine quantité d'urine très-trouble. Mais ce que je remarquai particulièrement, c'est que le point coarcté, qui s'était un peu rétréci , il est vrai , avait laissé passer facilement ma sonde, que le lieu le plus difficile à franchir avait été le col de la vessie , et que là existait une sensibilité extrêmement vive.

Craignant que le cathétérisme trop souvent répété ne fatiguât plus cette partie que le séjour permanent d'une petite sonde élastique, je me décidai à pren-

dre ec dernier parti, en recommandant toutefois au malade d'ôter l'instrument s'il augmentait ses douleurs. En même temps je recommandai une application de sangsues au périnée, des bains de siège tièdes, des lavements également à une température douce, des boissons adoucissantes et légèrement diurétiques, une nourriture très-modérée. Au bout de deux ou trois jours, les urines ayant recommencé à couler sans sonde, je recommandai de l'introduire une ou deux fois au plus par jour, dans le but seulement de vider complètement la vessie.

Au bout de douze ou quinze jours, sous l'influence de ce traitement, les urines s'éclaircirent, la douleur du col vésical se dissipa peu à peu. Mais comme la vessie ne se vidait jamais d'elle-même complètement, je proposai de nouveau mon opération qui fut de nouveau refusée.

Maintenant, quelle conséquence devons-nous tirer de cette observation ? quelle importance devons-nous attacber aux souvenirs du malade ? Si nous pensons que leur fidélité ne puisse être mise en doute, nous trouvons ici deux causes de rétention d'urine : il reste à savoir à laquelle des deux doit être rapportée la dysurie habituelle que le malade éprouvait dans sa jeunesse. Or, je pense que si l'on se rappelle l'origine ordinaire des rétrécissements, on ne balancera pas à attribuer cette dysurie à la valvule du col de la vessie.

Max. Preuso a consigné , en 1688 , dans les Ephcmêrides d'Allemagne , l'observation d'un homme

robuste qui , depuis son enfance , était sujet à une strangurie fréquente , et quelquefois à une rétention totale d'urine dont il se guérissait en introduisant une bougie dans l'urèthre. 11 lui survint, par la suite, de fréquentes envies d'uriner, précédées et suivies de douleurs très-aiguës , de manière qu'il rendait, presque de quart d'heure en quart d'heure , une ou deux cuillerées au plus d'une urine trouble et comme putréfiée. Le malade allait presque toujours en même temps à la selle, ou au moins il faisait des efforts pour y aller ; il lui survint une soif ardente , des maux d'estomac , et même un grand dégoût. A ces accidents qui augmentèrent, se joignit une douleur continuelle et insupportable au pubis. La mort termina cet état malheureux. — On ne trouva de pierres ni dans les reins, ni dans les uretères , ni dans la vessie ; toute la face interne de cette poche était entièrement noirâtre et comme sphacelée (Deschamps; Traité de la taille, 1. 1, p. \ 95).

M. Lallemand rapporte l'observation d'un jeune homme qui, dès 1 âge de deux ans, eut des rétentions d'uriue fréquentes, et, ce qui ne laisse pas de doute, c'est qu'on fut obligé alors de le sonder. A seize ans, ce malade ne pouvait uriner qu'après un quart d'heure d'efforts. Il avait eudeshémorrhoïdesdès sa plus tendre enfance, et plus tard il eut des pertes séminales trèsgraves {Des pertes sém., t. h, p. 202).

Le même observateur rapporte l'histoire d'un autre malade qui, dès son enfance, et jusqu'à une époque assez avancée pour qu'il pût fournir à cet égard des

renseignements précis, avait eu des rétentions d'urine répétées. À quinze ans survinrent des pollutions involontaires qui finirent par amener la mort (ibicl).

Ces malades ont donc été attaqués de dysurie dès leur enfance, et tout donne lieu de croire que c'est au col de la vessie qu'en résidait la cause. Mais ce point admis ne suffirait pas encore pour établir que l'affection a été congénitale. Les inflammations de l'urèthre ne sont pas aussi rares qu'on le pense chez les enfants. 11 n'est pas de praticien qui n'ait observé celle des organes génito-urinaires chez les petites filles, et, si les petits garçons en sont plus rarement atteints, on aurait tort de dire que cela n'arrive jamais. Swediaur parait l'avoir assez souvent observé à l'époque de la dentition pour en faire une espèce particulière de blennorrhagie qu'il nomme blennorrhagia dentitionis [Mal. vén. 5e édit. , t. i. p. 59). Voici d'ailleurs un fait que j'ai observé.

M. J..., rue de Savoie, est sujet depuis longtemps à des démangeaisons à la peau, et ses enfants paraissent, comme lui, disposés aux affections cutanées. L'un d'eux, enfant de quatre ans, porte depuis le mois de juillet, sur la région hypogastrique, de larges plaques croùteuses qui quelquefois s'étendent jusqu'à la racine de la verge. Chaque fois que l'affection cutanée prend plus d'acuité, me dit la mère, il souffre dans le canal et éprouve beaucoup de difficulté à uriner. Je conseillai des purgatifs répétés, des tisanes amères et des bains sulfureux. Jamais le traitement n'a été fait que fort incomplètement : malgré cela la maladie de

peau diminua et avec elle les difficultés d'uriner. Mais je crains bien que si ces récidives se multipliaient , la dysurie ne finisse par devenir perma* n ente.

En résumé, je ne nie pas que la disposition dont je m'occupe ne puisse être congénitale; mais je crois qu'il faut rechercher, au moins pour la grande majorité des cas , une cause accidentelle, et, cette cause est, je l'ai déjà donné à entendre, une irritation, une inflammation de la région prostatique.

Tout muscle adjacent à un foyer inflammatoire devient le siège d'une contraction involontaire qu'on désigne ordinairement par le nom de contracture. Chacun sait que tel est l'état du sphincter de l'anus, lorsque cet orifice est le siège de fissures douloureuses ou d'hémorrohïdes enflammées; chacun sait que lorsque la membrane muqueuse de la vessie est irritée, cet organe se contracte à chaque instant ; que, dans la péritonite générale, l'estomac et les intestins sont rétrécis , et qu'il en est de même lorsque la membrane muqueuse qui les tapisse est le siège d'une vive inflammation. Chacun sait encore que celte contraction peut devenir permanente, lorsque l'inflammation persiste un certain temps , et qu'il n'est pas rare de voir, à la suite de cystite ou de gastrite, la vessie ou l'estomac rétrécis. Or, les mêmes phénomènes peuvent se passer dans les fibres musculaires du col de la vessie, lorsque la muqueuse ou les granulations prostatiques voisines sont le siège d'une inflammation prolongée.

Supposons maintenant que ce tissu musculaire soit lui-même enflammé, et cela peut avoir lieu, soit que rinllammation pénètre profondément et prenne une forme phlegmoneuse, soit que la pi-oslalile devienne purulente, soit que des fausses routes faites par des sondes, aient lésé le col de la vessie : voici ce qui pourra se passer :

A la période la moins avancée que j'aie pu observer, le tissu des muscles est noirâtre, et, si on l'examine avec attention, on voit que cette coloration est due à une foule de petits points noirs dont les plus volumineux sont évidemment formés par du sang coagulé dans de petits vaisseaux : un lavage même assez prolongé ne peut les faire disparaître entièrement. Si linflammation s'arrête, on voit peu-à-peu cette couleur devenir plus claire, passer au rougebrique; le muscle diminue en volume et en longueur; en même temps sa consistance augmente, il perd son élasticité et résiste davantage à l'instrument qui le coupe. Enfin , si on l'examine à une période encore plus éloignée, on le trouve complètement transformé en tissu fibreux. C'est, je m'en suis assuré , de cette manière que se raccourcissent les muscles qui ont eu pendant longtemps un foyer d'inflammation, de suppuration dans leur voisinage (Gaz. méd., 4859, p. 262). Il se passe dans leurs petits vaisseaux ce qu'on observe dans les grosses veines enflammées : lesang, en s'y coagulant, les oblitère; puis, à mesure que ce caillot est résorbé, le vaisseau se rétracte et se convertit en un simple cordon fibreux. Si donc un

tissu très-vasculaire devient le siège d'un travail pareil, ne doit-il pas résulter, d'une rétraction de ses diverses parties, une rétraction de sa masse totale?

Voilà des phases que j'ai pu suivre sur des muscles plus faciles à observer que le sphincter de la vessie , et je ne crois pas pousser l'induction trop loin en disant que celui-ci , soumis à la même influence, doit éprouver les mêmes transformations.

Entrons maintenant dans les détails.

J'ai eu plusieurs fois occasion de me convaincre par le cathétérisme, que c'est en déterminant la contracture du faisceau musculaire qui ferme le col de la vessie et en déterminant par conséquent une saillie permanente du bord postérieur de cet orifice , que la blennorrhagie aiguë détermine la rétention d'urine. Dans ces cas, l'ischurie n'est que momentanée et disparaît avec l'inflammation ; mais il n'en est pas de même lorsque celle-ci prend une marche chronique : c'est presque toujours dans la partie prostatique du canal qu'elle se retranche , ce qui tient sans doute à ce que, du moment que le tissu glanduleux de la prostate est malade, il revient difficilement à son état normal.

Une fois ce qui précède admis, on admettra nécessairement que la blennorrhagie provenant d'un coït impur doit être une cause fréquente des valvules musculaires du col de la vessie. Les faits de ce genre sont si fréquents que je me dispenserai d'en citer. D'ailleurs, on en verra, au chapitre du traitement, un exemple aussi, et peut-être même plus concluant,

que s'il eût été avec autopsie; car la liberté de l'excrétion urinaire se rétablit après la section de la valvule.

Il est vrai de dire cependant que beaucoup de cas ne reconnaissent pas une telle origine; mais il est actuellement bien démontré que la cohabitation avec une femme affectée de quelque maladie organique de la matrice, ou même de simples flueurs blanches , peut donner lieu , surtout à l'époque des règles, à une uréthrite bien caractérisée. Ces uréthrites sont peut-être même plus à craindre, au point de vue qui nous occupe , que les précédentes, parce qu'elles affectent souvent une marche chronique et insidieuse , et que les hommes qui en sont affectés, pour la plupart pères de famille, vivant, comme leur moitié, tranquilles au foyer domestique, ne s'inquiètent nullement d'un suintement qui , par cela même qu'il a été gagné à une source non suspecte, ne leur semble pas pouvoir avoir des suites fâcheuses.

Une remarque qui pourrait peut-être inspirer des doutes , c'est que bien que le nombre des femmes affectées de flueurs blanches soit considérable, surtout dans les grandes villes, le nombre d'hommes qui contractent ainsi la gonorrhée est, relativement, assez faible. A cela je répondrai que ce nombre est beaucoup plus grand qu'on ne pense, et que c'est souvent à tort qu'on accuse les femmes : telle est également l'opinion de MM. Cullerier et Ratier (Dict. méd. et chir. prat. , t. iv , p. 4 59). J'ai, comme eux , plusieurs fois examiné des femmes sur les-

quelles planait un pareil soupçon , et chez qui je n'ai rien trouvé. D'ailleurs, chacun sait que les tlueurs blanches ne sont pas toujours de la môme nature ; que, chez quelques femmes, elles sont inodores , sans action sur les parties qu'elles humectent ; que, chez d'autres, elles ont une odeur très-forte , qu'elles irritent , qu'elles excorient le pourtour de la vulve et la partie supérieure et interne des cuisses; que, chez les unes, elles sont indolentes; que, chez d'autres, elles sont accompagnées de démangeaisons, de prurit excessivement incommodes ; que, dans quelques cas, ce n'est que par intervalles qu'elles revêtent ces fâcheux caractères , au moment , par exemple , de la menstruation, ou bien sous l'influence de causes excitantes. Chacun sait encore qu'elles persistent quelquefois pendant toute la vie sans autre accident local ; que, d'autres fois , au contraire , elles sont le prodrome ou le signe d'affections beaucoup plus graves. Eh bien , dans ces différents cas , elles ont une action très-différente par rapport aux hommes qui sont en rapport avec les femmes qui en sont affectées. Swediaur parle d'un médecin célèbre qui, se trouvant pris d'une chaudepisse et n'ayant rien à se reprocher , commença par soupçonner sa femme , et exigea qu'elle se soumit à une inspection et à des recherches ; mais il ne découvrit alors , ni dans la suite, aucun indice de maladie. Le même accident lui est arrivé deux ou trois fois, quoique sa femme , d'ailleurs extrêmement vertueuse , ait constamment joui d'une bonne santé jusqu'à 60 ans ,

CAÛ9ES nrs valvules nr r.oi. nr. la vessie. 00

époque où elle fut prise d'un cancer de l'utérus dont elle mourut au bout d'une dizaine d'années {Mal. vén., cinquième édition, t. I, p. 51).

On a encore admis une uréthrite produite par Faction de certains diurétiques énergiques ou longtemps prolongés, ou l'ingestion de substances qui paraissent avoir , sur l'urèthre , une action spéciale , telles que les cantharides , la bière , le cidre , surtout lorsque ces boissons n'ont pas suffisamment fermenté.

Les cantharides, à une certaine dose, qu'elles soient prises à l'intérieur ou absorbées par la peau , ne tardent pas à déterminer , dans les organes uriuaires, et surtout au col de la vessie, une phlegmasie qui va quelquefois jusqu'à l'exhalation sanguine. Je ne sache pas qu'une inflammation de cette nature ait passé à l'état chronique; mais on sait les ardeurs qu'éprouvent , en urinant , beaucoup de ceux chez lesquels un vésicatoire est entretenu au moyen de la pommade épispastique. Je ne serais pas surpris qu'en se prolongeant, ce phénomène ne finît par amener la contracture du sphincter de la vessie : c'est à l'observation ultérieure à confirmer ou à infirmer ce soupçon. ,

Les diurétiques n'augmentent la sécrétion urinai re qu'en stimulant les reins, et leur action est la même sur le reste de l'appareil urinaire. J'ai toujours vu l'iodure de potassium produire de mauvais effets dans les irritations du col de la vessie. M. Lallemand a fait la même remarque au sujet du nitrate de po-

tasse dans les maladies de la prostate. « Il augmente, dit-il, les produits des follicules muqueux, les élancements, les pincements, les douleurs, le sentiment de pesanteur que les malades éprouvent dans cette région. » Il cite un négociant qui , croyant prendre du sel d'Angleterre , prit une once de sel de nitre dans une pinte d'eau. Il en résulta une violente inflammation des voies urinaires et un écoulement semblable à une blennorrhagie. Un gonflement se développa vers le milieu de la longueur de l'urèthre, et, quand l'état aigu fut dissipé, il resta, dans ce point, une induration circonscrite qui mit obstacle au passage des urines. Vingt ans après , le malade n'avait pas encore pu se débarrasser de ce rétrécissement. Aucune cause n'avait contribué à sa formation , car il n'y avait eu , ni avant , ni après , aucune blennorrhagie , aucune contusion de la partie affectée (Des pertes sém. , t. II , p. 24).

. J. Howship rapporte l'observation d'un homme de 45 ans, qui, depuis H années, éprouvait, de temps en temps, de la dysurie qu'on attribuait à un sédiment rouge qu'il rendait avec son urine. Cet homme fut pris plusieurs fois d'une rétention d'urine complète, après avoir bu de la bière. Dans un de ces accès , où les efforts d'excrétion avaient été tellement violents que le rectum était sorti de 5 ou 4 pouces, l'auteur passa très-facilement une sonde dans la vessie , ne trouvant de la sensibilité que dans un point , aux environs de la prostate ( On the most important complaints , etc., p. 544). M. Deville a

lu, à la Société de médecine, une observation qui a beaucoup d'analogie avec la précédente : il s'agit d'un homme qui , depuis l'âge de 20 ans , est pris de rétention d'urine , avec douleurs vives et poignantes au col de la vessie , chaque fois qu'il boit du vin blanc {Revue médicale, juin 4842). 11 est évident que, dans le premier cas, il existait à l'orifice vésical de l'urèthre une affection chronique que la bière exaspérait ; quant au second , rien dans l'observation n'indique qu'il en soit de môme; mais je serais porté à le croire ; car pourquoi , si cette disposition était purement congéniale , ne se seraitelle manifestée qu'à l'âge de 20 ans?

J'ai dit cependant que je ne rejette pas toute idée de disposition originelle. Voici une observation que j'ai rapportée dans mon premier volume (p. 580).

Un jeune homme de 25 ans , dont le grand-père est mort d'une maladie de vessie, et dont le père souffre lui-même de cet organe, avait uriné très-facilement jusqu'à l'âge de 24 ans ; mais il avait des pertes séminales fréquentes. Comme, à cet âge, il était très-faible, il fit, d'après certains conseils, usage immodéré de vin blanc très-actif (Vouvray). Sous cette influence , il prit , dit-il , de la force et de l'embonpoint; mais ses pertes séminales augmentèrent au point d'en avoir sept en deux nuits , et quelquefois môme sans le sentir. En même temps , picotements très-vifs vers le col de la vessie, contraction habituelle de tous les muscles du périnée, évacuation très-difficile de l'urine et des matières

fécales ; du sperme sortait souvent pendant les efforts de défécation , et souvent aussi les dernières gouttes d'urine étaient blanchâtres et filantes ; cependant , point d'écoulement uréthral. — Tous ces accidents se soutinrent , et même la dysurie augmenta ; les urines devinrent glaireuses et le ténesme fréquent; céphalalgie, diminution de la mémoire. Le malade se croyait affecté de la pierre lorsqu'il me fut adressé. — L'algalie pénétra avec la plus grande facilité et ne m'indiqua rien , sinon une sensibilité très-vive de la région prostatique ; mais mon explorateur m'indiqua une saillie très-marquée du bord postérieur du col de la vessie. Je n'ai pas revu ce malade.

Cette observation prouve évidemment l'action du vin blanc, puisque c'est sous son influence que les symptômes , vers le col de la vessie , ont commencé à prendre une marche inquiétante; cependant je n'oserais affirmer qu'il n'y eût pas là quelque prédisposition con géniale , et peut-être même héréditaire ; car le sujet avait auparavant des pertes séminales fréquentes ; son père et son grand - père avaient été affectés de maladies de la vessie.

M. Lallemand cite également un jeune homme, dont le grand -père était mort de la pierre (nous verrons que cette affection est souvent l'effet d'une dysurie dont les malades s'aperçoivent à peine) , dont le père avait été sujet à des retentions d'urine dues à une affection de la prostate, et qui, lui-même, n'avait jamais vidé complètement sa vessie : quelque effort qu'il fit , le premier jet d'urine se faisait longtemps

CAUSES DES TALVUÏiES TH' COL DE LA YESSin. 7->

attendre. Il devint, comme le précédent, sujet à des pollutions nocturnes [Des pertes séminales , t. u, p. 2(M). Je reviendrai plus loin sur cette dernière complication.

On a admis comme cause d'inflammation chronique de l'urèthre les abus du coït et de la masturbation. M. Deslandes rapporte, d'après Closs, l'observation d'un jeune homme qui, adonné à cette dernière passion, même avant la puberté, avait, depuis plus de six mois, un écoulement gonorrhéique qu'il avait toujours négligé parce qu'il ne lui faisait pas de mal. Mais la matière de l'écoulement étant devenue acre, verte, jaune, il fut obligé de chercher des secours et il protesta, sous serment, n'avoir jamais vu de femme [De l'onanisme, etc., p. 292). M. Lallemand parle d'un individu qui, s'étant livré à des excès vénériens prolongés, éprouva de fréquentes envies d'uriner et ne put vider sa vessie qu'avec beaucoup de difficultés. Enfin ne pouvant plus uriner sans sonde, il apprit à se la passer lui-même. L'urine était trouble, épaisse, glaireuse. La cautérisation de la région prostatique fut sans résultat. M. Lallemand pense qu'il y avait développement morbide du lobe moyen de la prostate (Obs. sur les mal. des org. gén. urin., p. 459).

On a encore accusé les injections irritantes, l'introduction de corps étrangers dans l'urèthre d'y provoquer une inflammation chronique. J'ai vu le séjour prolongé d'un gravier dans le canal devenir ainsi cause de valvule vésico-uréthrale en gênant le cours

de l'urine. Cela avait lieu sur une pièce présentée par M. Voillemier à la Société anatomique et dont j'ai parlé, page 4 5 de ce volume.

Mais une affection que j'ai trouvée très -souvent compliquée de valvule, par la raison sans doute qu'elle est elle-même très-fréquente et qu'elle est aussi l'effet d'une inflammation prolongée, c'est le rétrécissement de l'urèthre. M. Amussat dit que les malades qui en sont atteints regardent le col de la vessie comme l'obstacle le plus difficile et le plus douloureux à vaincre (Gaz. méd. 4 850, p. \\A).

On se rappelle ce que j'ai dit de l'état ordinaire de la prostate dans les cas de valvules (voy. p. 55). Eli bien , chez un malade affecté de rétrécissement, situé à un pouce et demi du col de la vessie, M. Dal= mas a trouvé la prostate dure , sqairrheuse , criant sous le scalpel (Journ. hebd. de méd. , mai \ 829 , obs. IV). Il y avait probablement alors une valvule.

J'ai déjà fait voir que presque tout ce quia été écrit sur les rétrécissements spasmodiques doit être rap* porté à la contracture de l'orifice vésico-uréthral. Je conserve une pièce anatomique sur laquelle existe, dans un point seulement de la circonférence du canal et, à trois ou quatre centimètres du méat urinaire, un petit soulèvement de la muqueuse, sensible à peine lorsqu'on se contente de promener un stylet à sa surface. Cette pièce avait été présentée à la Société anatomique pour faire voir comment il suffit d'un rétrécissement à peine perceptible pour arrêter le cours de l'urine. Le sujet avait eu en effet une réten-

lion complète à laquelle il avait succombé. La vessie était hypertrophiée. Mais je fis voir qu'outre le rétrécissement, il existait au col de la vessie une valvule qui, bien plus que le rétrécissement, avait contribué à la dysurie.

D'un autre côté, on voit tous les jours des coarctations derrière lesquelles on trouve toutes les parties profondes du canal parfaitement saines; on en rencontre même derrière lesquelles la pression de l'urine a tellement dilaté le col que ce liquide sort continuellement, goutte à goutte et malgré tous les efforts pour le retenir.

Mais pourquoi ce relâchement dans certains cas et cette contracture dans d'autres ? Voilà une difficulté à résoudre.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai déjà dit des différences de force ou de conformation dont le col de la vessie , comme chaque partie de l'organisme , est très-probablement doué dès la naissance : on se rappelle l'observation de cet homme qui n'avait jamais bien uriné de sa vie et que je trouvai affecté d'un rétrécissement très-étroite et d'une valvule vésico-uréthrale. Mais, indépendamment de cette cause pour ainsi dire physiologique, il est très-probable qu'il faut, dans la plupart des cas, admettre l'intervention de certaines dispositions morbides.

On sait que certains rétrécissements, et des plus prononcés, persistent pendant de longues années sans se compliquer de phénomènes inflammatoires, pas même dans les parties profondes où l'urine séjourne et opère

7 G causes des valvules nr col de la vessie.

une distension permanente, tandis que d'autres en sont, à chaque instant, aggravés; on a même plusieurs fois observé une inflammation très-vive, très-douloureuse au devant des rétrécissements. N'est-il pas probable , on pourrait presque dire certain, qu'une telle complication doit jouer un grand rôle dans la contracture du col de la vessie ?

On se demandera maintenant à quoi tient cette inflammation dans certains cas et son absence dans d'autres. On voit que nous ne faisons que reculer la difficulté : voyons donc si nous pourrons aller plus avant.

Mais j'éprouve ici le besoin de rappeler que ce travail est intitulé : Recherches, et que parmi les moyens de recherches je ne compte pas seulement 1 'observation ; mais 1 'observation aidée, préparée par Y induction. Personne ne niera que l'induction ne puisse nous faire pressentir des vérités. Or, comme je l'ai dit ailleurs, s'il est vrai qu'une vérité n'existe pour nous que lorsqu'elle a été démontrée par des faits, il ne l'est pas moins aussi que, du moment que notre attention a été éveillée sur sa possibilité, nous sommes bien moins exposés à laisser passer inaperçus ses modes de manifestation.

Une cause d'inflammation uréthrale très-fréquente, suivant moi , quoique niée par quelques auteurs (voy. page 57), c'est l'existence, au sein de l'économie, de certains vices particuliers et notamment du vice herpétique. Swediaur décrit des blennorrhagies herpétique , rhumatique, goutteuse, mais, il faut l'avouer,

sans donner des preuves suffisantes de leur existence. Pour moi, je ne doute pas de celle de l'uréthrite herpétique. M. Lallcmand en rapporte plusieurs exemples [Des pertes sém., ch. IV et X.). Au rapport de Chopart , un homme de 50 ans cpii n'avait jamais eu de maladie vénérienne , mais avait été sujet à des nouions dartreux au scrotum, lit disparaître un jour ces boutons, à l'aide d'une pommade dessiccative. Six mois après, il eut de la difficulté à uriner, des douleurs à la vessie , et il rendit des urines troubles et rougeâtres. Le cours de l'urine était quelquefois gêné et interrompu ; des hémorrhoïdes bordaient l'anus et rendaient tantôt du sang et tantôt une humeur puriforme (Mal. des voies urin., t. h, p. 404). Nombre de fois j'ai vu l'inflammation de la muqueuse uréthrale accompagner les affections cutanées et surtout succéder à leur disparition brusque. J'en ai déjà rapporté plus haut un exemple relatif à un enfant (voy. p. 62) ; j'en consignerai plusieurs autres encore dans la suite de ce travail. Eh bien ! qu'en cas pareil il existe un rétrécissement du canal : ne sera-ce pas là une épine, un stimulus qui appellera autour de lui le principe morbifique? ou bien encore qu'un sujet disposé aux affections cutanées vienne à être pris de blennorrhagie, ne sera-t-il pas fortement à craindre que le vice herpétique ne se porte sur l'endroit affecté, ne s'ajoute à l'inflammation locale , ne l'entretienne et ne devienne ainsi, d'une manière indirecte, la cause du rétrécissement, sans, pour cela, épuiser son action et abandonner le canal ?

Je viens de dire : d'une manière indirecte , et ce n'est pas sans intention : c'est que je n'ai jamais vu de rétrécissement consécutif à une uréthrite herpétique non compliquée. Ces inflammations m'ont toujours paru superficielles, et je ne les ai jamais vues pénétrer dans la profondeur des tissus comme l'uréthrite blennorrhagique. Habituellement aussi, elles ont une remarquable tendance à se retrancher dans la région prostatique, et, comme elles ne donnent généralement lieu qu'aune sécrétion peu abondante, souvent le produit de cette sécrétion est à peine perceptible et ne sort du canal qu'au moment de l'émission urinaire. C'est ce qui fait, j'en suis convaincu, que beaucoup de cas de ce genre ont été pris pour des névralgies de Vurèthre ou même pour des chaudepisses sèches. Mais ce qui prouve qu'il y a sécrétion, ce sont de petits flocons ou filaments blanchâtres qu'on ne manquera pas d'observer dans le premier jet d'urine, si on l'examine avec soin ; et, ce qui démontre qu'il y a inflammation , c'est la rougeur, sinon habituelle, du moins fréquente du gland, c'est la propagation assez fréquente aussi de cette inflammation dans le canal déférent et jusqu'à l'épididyme qui devient alors le siège d'un engorgement plus ou moins considérable.

M. E. . . , âgé de vingt et un ans, brun, grand et ayant la poitrine bien développée, me fut amené, en 4858, pour de petites tumeurs très-dures, du volume d'une aveline et bien circonscrites, existant sur le trajet du cordon et sur l'épididyme gauches. 11 n'y avait pas d'autre symptôme local ni général. Cependant des

renseignements que je reçus sur la santé et la mort de son père, ainsi que l'existence d'un acné sur la majeure partie du corps, me firent soupçonner une disposition scrofuleuse, et je dirigeai mon traitement en conséquence. L'iode fut administré sous toutes les formes, à l'intérieur et en frictions; tisanes amères, purgatifs. Ce traitement fut très-long ; mais enfin il fut suivi de bons résultats ; la santé devint parfaite et l'engorgement du cordon disparut peu à peu.

Après sa guérison, M. E reprit ses occupations de graveur sur bois, et chaque jour il se rendait à son atelier; mais, au bout de quelque temps, ses progrès rapides lui permirent de travailler lui-même à son compte, et, dès lors, il le fit avec une telle assiduité qu'il restait quelquefois pendant toute une semaine sans sortir de sa chambre. Rien ne me permet de douter qu'il n'ait toujours été d'une continence parfaite.

Dans l'automne de 4842, sans autre cause connue que sa grande assiduité, son état sédentaire et peutêtre aussi sou 5 l'influence de la perte malheureuse de sa modique fortune , il fut pris de rougeurs qui se manifestaient en diverses parties de la peau, mais principalement aux jambes. Ces rougeurs s'accompagnaient d'cedème sous-cutané et se dissipaient ensuite après avoir offert les différentes nuances de l'ecchymoseen voie de résolution. Je prescrivis des amers, et cet état se dissipa pendant l'hiver.

En 4845, vers le mois d'août, des dérangements se manifestèrent du coté des organes digestifs. Les dL

gestions devinrent pénibles, accompagnées d'étoulfenienls, de palpitations et de véritables accès de lièvre. Je prescrivis un traitement dont il ne résulta aucun avantage. Bien plus, au bout de quelques jours , il se manifesta une éruption cutanée qui avait tous les caractères d'une urticaire. Cette affection se dissipa ; mais il resta toujours une notable difficulté des digestions, des douleurs tantôt dans un côté, tantôt dans l'autre de la poitrine, et une très-grande disposition aux érythèmes cutanés : un simple cataplasme de farine de graine de lin, môme très-fraiche, en faisait apparaître en peu d'instants.

En même temps quelques douleurs se firent sentir au col de la vessie, particulièrement pendant la sortie de l'urine; une sensibilité vive, partant du bassin, remonta vers l'aine droite; le cordon parut engorgé à sa sortie de l'anneau, et bientôt cet engorgement gagna de plus en plus jusqu'à ce qu'il eût atteint l'épididyme. La pression des parties engorgées était trèsdouloureuse : à mesure que la sensibilité s'étendait vers le testicule, elle abandonnait le col de la vessie. Bien plus, l'engorgement du cordon ne tarda pas à être moins sensible, à cesser ses progrès, et, au mois de novembre, les douleurs étaient nulles et l'engorgement en voie de résolution. L'épididymite a toujours été, sous tous les rapports, moins marquée que l'inflammation du cordon, bien différente en cela de l'épididymite blennorrhagique. Les moyens de traitement que j'ai employés sont : une application de sangsues à l'aine, application qui parait avoir amorti la sensibilité du

cordon , un vésicatoire camphré au bras , tous les jours de la tisane amère et un mélange de poudre de rhubarbe et de magnésie, à doses légèrement laxatives. Suspensoir. Exercice quotidien et modéré.

Mais, vers le milieu de décembre, les douleurs de poitrine se prononcèrent de plus en plus ; les étouffements augmentèrent, l'appétit diminua et les forces baissèrent rapidement. La percussion et l'auscultation, qui jusqu'alors n'avaient fourni que des résultats douteux, annoncèrent évidemment des tubercules pulmonaires. Au moment où j'imprime cette observation (fin de janvier -1844), M. E... est arrivé à la troisième période de sa maladie. Depuis que des cavernes existent, aucun érythème ne s'est montré; l'acné seul persiste.

Ce fait présente, à mon avis, plusieurs circonstances remarquables. D'abord , il y a eu bien certainement une irritation du col de la vessie : la sensibilité au passage des urines l'a annoncée , et ce pendant il n'a jamais paru, à l'extrémité du canal, un écoulement de quelque nature que ce soit. Cette irritation était de nature inflammatoire : sa propagation sur le trajet du cordon et sa diminution assez rapide l'ont démontré. Ne devons-nous pas admettre aussi que l'irritation habituelle de la peau et celle de la muqueuse uréthrale étaient de même nature? Enfin , si l'on veut bien admettre ces propositions , je pense qu'on ne reculera pas devant cette dernière : l'irritation de la peau et celle de la muqueuse de l'urèthre étaient , toutes deux , l'effet d'un même

principe répandu dans toute l'économie , peut-être d'un état particulier du sang , principe ou état qui finalement a déterminé la production de tubercules pulmonaires et leurs conséquences.

Je pourrais encore rapporter deux cas de ce genre; mais leur ressemblance avec le précédent était trop grande pour avoir besoin d'une description particulière : l'affection cutanée, dans chacune de ses apparitions successives, suivait également une marche aiguë ; dans les deux cas , elle se compliqua d'uréthrite et d'inflammation du canal déférent et de l'épididyme gauches ; seulement ces phénomènes ne reconnaissaient pas une influence aussi fâcheuse, et la santé générale est restée bonne. Je noterai aussi , dans l'un de ces deux cas surtout , que l'épididymite , sans se développer d'une manière aussi aiguë que l'épididymite blennorrhagique , s'en rapprochait cependant davantage et par sa marche et par la forme de l'engorgement. Je rapporterai plus loin, en parlant du traitement, des cas où l'uréthrite, et par suite une valvule, succédèrent à la disparition de dartres.

En résumé , l'uréthrite herpétique, ainsi que Yérythémateuse et la scrofuleuse, me paraissent démontrées, et elles provoquent même fréquemment la contracture du col de la vessie.

Swediaur , ai-je dit , admet aussi une blennorrhagie rhumatique , et il n'est pas le seul ; mais j'ajoute que ces auteurs ont entendu par là une affection catarrhale de l'urèthre produite par le froid , et sur-

tout par le froid humide. Bosquillon dit avoir vu des rhumes de cerveau et des maux de gorge , précédés de pollutions nocturnes, se terminer par un écoulement abondant de matières muqueuses, tant des narines que du canal de l'urèthré (trad. des Mal. vén. de Bell, t. I, p. 544). Et plus loin : « Les inflammations de poitrine sont, quelquefois suivies de strangurie et d'écoulement de t'urèthre très-douloureux et très-rebelles (p. 546). » Fabre, qui voyait la syphilis partout , convient qu'il a rencontré des cas où il était évident, d'après le peu de tenue des accidents et par leurs retours périodiques, qu'ils n'étaient pas vénériens, et qu'ils dépendaient d'un principe humoral qui attaquait successivement différentes parties [Mal. vén. , p. 67). Swediaur dit que c'est une véritable inflammation catarrhale, ressemblant à tous égards aux inflammations catarrhales de la membrane muqueuse du nez ou des poumons (Mal. vén., t. I, p. 58). Henry Bass dit même avoir observé une épidémie de ce genre , à la suite des fortes chaleurs qui avaient régné depuis la fin de mai 4750 jusqu'au milieu de juin , chaleurs auxquelles avait succédé une température froide et humide (Obs. chir. nièd. , 4751). Depuis peu,, M. Guyon a signalé des phénomènes tout-à-fait analogues parmi nos soldats d'Afrique (Gaz. médic, 4844, p. 406). Tous ces auteurs notent la dysurie parmi les symptômes.

Appliqué à l'affection précédente , le mot rhumatisme a été pris dans sa signification étymologique

Mais on sait que beaucoup de médecins lui ont donné un sens différent et s'en sont servis pour désigner des douleurs, soit musculaires, soit articulaires, accompagnées d'une gêne plus ou moins grande dans le mouvement. On conçoit que si un principe de ce genre vient à se porter sur le col de la vessie , il pourra en résulter un spasme des fibres musculaires qui l'entourent, d'où la production d'une valvule et la dysurie. M. Leroy d'Etiolés parait avoir observé des faits de ce genre, à en juger par les symptômes qu'il décrit, tels que : sensations douloureuses au col de la vessie avec besoins fréquents d'uriner, difficultés et douleurs pour y satisfaire , sensation de gène et d'embarras au périnée, au pubis, à l'iiypogastre, se propageant vers les cuisses et les lombes, et s'accompagnant, au bout d'un certain temps, d'un état catarrhal des urines ; mais il les attribue à un gonflement de la prostate produit par un principe rlmmatismal (Journ. des conn. jnéd. , avril 4842). Que le rbumatisme puisse se porter sur le col de la vessie, je suis loin de le nier : je crois même avoir observé quelques faits de ce genre , mais pas d'assez simples , cependant , pour pouvoir embrasser cette opinion sans réserves. J'ai donné des soins à un homme éminent qui, depuis longtemps, est tourmenté de douleurs rhumatismales en diverses parties du corps. Ces douleurs se sont concentrées vers les reins et le périnée et une sensibilité très-vive s'est fait sentir au col de la vessie; mais cet homme avait eu antécédemment une ma-

CAUSES DES VALVULES DU f.OL DE LA VESSIE. 85

ladio dartreusc, et il est affecté d'un rétrécissement de l'urèthre. Un antre, tourmenté également par un rhumatisme général qui, depuis quelque temps, s'est iixé dans la région lombaire, fut pris, sans cause connue, d'une inflammation peu aiguë de la région profonde de l'urèthre, avec léger écoulement, et plus tard de dysurie que je fis disparaître en cautérisant le col de la vessie et la région prostatique. Je ne serais pas étonné que le rhumatisme eût joué ici quelque rôle; mais la femme de ce malade est affectée de (lueurs blanches abondantes, et je ne voudrais pas affirmer que cette circonstance n'eût pris aucune part au développement de l'affection uréthrale.

Toutefois, en admettant que le rhumatisme puisse se porter sur le col de la vessie et déterminer un trouble de l'excrétion urinaire , devrait-on nécessairement en conclure qu'il n'agit alors qu'en opérant un gonflement de la prostate? La meilleure raison que je puisse donner contre cette manière de voir, c'est que je me suis assuré du contraire. Ne suffit-il pas d'ailleurs qu'il y ait là du tissu musculaire pour tout expliquer? La Gazette des hôpitaux (1842, p. 50) contient une observation de rétraction des muscles antérieurs de la jambe, de cause très-probablement rhumatismale. D'ailleurs, tous les phénomènes que j'ai suivis pas-à-pas dans les inflammations traumatiques du tissu musculaire (Gaz. mêd.\ 4859, p. 262), ont été observés dans des cas de rhumatisme. Bâillon, Plater, Baglivi disent avoir vu les muscles lombaires infiltrés de sang dans des cas de lombago;

Morgagni les a trouvés ramollis et faciles à rompre. D'un autre côté, M. Ghomel, de même que Lieutaud et Desault, a trouvé, chez des rhumatisants, des muscles desséchés et semblables à des tendons; il a particulièrement rencontré cette transformation dans les muscles fléchisseurs de la jambe d'une femme affectée de rhumatisme chronique avec contracture (Thèse, Paris, 4843).

Ajoutons enfin que M. Leroy paraît avoir observé, chez les femmes, quelques dysuries du genre de celles dont nous nous occupons (ibid., p. 495 et 496). Est-ce à un gonflement de la prostate qu'il attribua alors ces accidents ?

Pour expliquer l'action du rhumatisme sur la prostate, et particulièrement sur son tissu fibreux, il pose en fait, comme une vérité démontrée, que ce principe « détermine l'engorgement, le gonflement, la rigidité, puis, plus tard, le ramollissement des tissus fibreux; qu'il y produit quelquefois de la suppuration, des ulcérations. » Je ne relèverai pas tout ce que cette proposition me paraît contenir d'hétérodoxe ; je dirai seulement que le tissu fibreux de la prostate ne contribue que très-peu à son augmentation de volume, et que celle-ci est due presque entièrement au tissu glanduleux.

Il me semble donc , dès à présent , démontré que M. Leroy confond ensemble les engorgements de la prostate et les valvules musculaires du col de la vessie, et cette démonstration deviendra plus évidente encore lorsque je traiterai des signes attribués

par M. Leroy au début de l'engorgement prostatique. Je pense que le même reproche peut être adressé à M. W. Coulson pour avoir dit que l'engor^ gement chronique de la prostate arrive fréquemment chez ceux qui sont sujets aux rhumatismes et aux éruptions cutanées(0« thediseases ofthe b!adder,ete. , p. 249^842).

Quant à l'influence de la goutte sur l'inflammation de l'urèthre, je ne la nie pas; mais je n'ai pas encore de faits qui me la démontrent positivement. Les auteurs citent bien un certain nombre de cas qu'ils désignent sous le nom à'ischurie goutteuse; mais ces faits paraissent se rapporter à une suppression plutôt qu'à une rétention d'urine. M. Rayer, par exemple, en mentionne deux {Mal. des reins, t. II, p. 68 et 69); mais, dans le premier, il n'est pas dit si la vessie était distendue ou non, et, dans le second, la sonde ne donna issue qu'à quelques gouttes d'urine.

Je dois dire cependant que dans la goutte, et cela pourrait s'appliquer également au rhumatisme, l'urine est assez souvent très-acide. Or, je ne voudrais pas encore soutenir que ce liquide pût être naturellement assez acide pour irriter, enflammer le canal , comme le pense M. Donné {Cours de microscopie, 4845); mais ce que je soutiens, c'est que quelquefois cette acidité suffit pour augmenter et entretenir une inflammation existante. Chez un malade dont j'ai parlé précédemment (p. 84), il est positif que chaque fois que je parvenais à neutraliser l'acidité extrême de l'urine, l'état de l'urèthre s'améliorait, les douleurs

étaient moins vives, non seulement pendant la miction, mais encore lorsqu'on introduisait une bougie exploratrice.

Avant d'en finir avec l'étiologie de l'inflammation de l'urèthre, je dirai que toute action physique ou chimique irritante est capable de la déterminer. Je noterai principalement l'introduction et le séjour de corps étrangers, de sondes, le passage et surtout la présence longtemps prolongée de graviers ou de fragments, les injections irritantes, etc. J'ai déjà donné à entendre aussi (p. 20), que c'est en déterminant une irritation de l'urèthre que la masturbation et lesexc.es vénériens amènent la dysurie.

Mais ce qu'il ne faut pas oublier aussi, car c'est un point essentiel pour la thérapeutique, c'est que, dans beaucoup de cas, les causes directes n'auraient probablement qu'une action passagère, s'il ne venait s'y joindre quelqu'une des causes générales dont je viens de parler. On peut remarquer, en effet, que très-souvent , lorsqu'il existe au sein de l'économie un virus ou un principe agissant sur son ensemble, et qu'un point quelconque Ae l'organisme devient le siège d'un travail morbide, le virus ou le principe semble venir se concentrer vers ce point. C'est ainsi que les révulsifs agissent dans beaucoup de cas; c'est ainsi que nous avons vu plus haut une foule de symptômes, et particulièrement des éruptions sans cesse renaissantes de la peau, disparaître sans retour sitôt que la poitrine se trouva prise; c'est ainsi que nous voyons chaque jour des affections morbilleuses s'é-

teindre lorsqu'un organe intérieur vient à s'enflammer. Eh bien, qu'un individu soit entaché d'un vice herpétique, rhumatismal ou autre, et que son urèthre vienne à s'irriter, soit par le contact d'une matière acre ou infectante, soit par abus du coït ou des plaisirs solitaires, soit même par des désirs vénériens trop vifs et trop longtemps comprimés, il pourra arriver que le vice général vienne se joindre à l'action locale pour produire une uréthrite très-rebelle et, par suite, la dysurie.

Mais une cause qui mérite une mention particulière, ce sont les rétrécissements de l'urèthre. On conçoit d'abord qu'en gênant mécaniquement la sortie de l'urine, du sperme, de graviers, etc., ils doivent entretenir derrière eux une irritation chronique ; on conçoit également qu'ils puissent appeler et fixer sur rurèthre les principes morbifîques dont je viens de parler; mais ils ont un autre mode d'action dont j'ai déjà dit quelques mots et que je vais achever de faire connaître.

On a vu plus haut (p. 54 à 54) qu'un rétrécissement n'amènerait que rarement une rétention complète, s'il ne survenait, au-delà du lieu rétréci, un obstacle ayant pour but et pour effet de prévenir un afflux trop abondant d'urine et une distension trop grande du canal. Eh bien, c'est le sphincter de la vessie que la nature met ici en jeu. Ce muscle, prévoyant en quelque sorte l'obstacle que l'urine va rencontrer et l'effort douloureux qu'elle va opérer sur l'urèthre, ne la laisse échapper que tardivement, peu-à-peu, et pour ainsi dire à regret ; il reste donc perpétuellement en

contraction. Pendant un certain temps, ce dérangement n'est que fonctionnel, et il disparaît si l'on vient à rendre au canal un diamètre convenable ; mais, que cet état se prolonge, le trouble purement fonctionnel deviendra organique et le sphincter finira par subir insensiblement les changements de texture qui ne tardent pas à survenir dans tout muscle devenu le siège d'un spasme habituel. On sait en effet qu'un muscle contracture se raccourcit et qu'il dégénère insensiblement en tissu fibreux : les travaux de M. J. Guerin ne laissent plus de doute à cet égard. Eh bien, c'est ce qui arrive alors au sphincter de la vessie : parvenue à un certain degré, sa tension ne peut plus disparaître, la valvule qui en résulte est devenue permanente et exige un traitement spécial , après celui du rétrécissement. En admettant la complication que je viens d'indiquer, on comprend pourquoi des bougies pénètrent quelquefois aisément à travers des rétrécissements accompagnés de rétention complète d'urine, et pourquoi, dans d'autres circonstances, on voit le cours de ce liquide se rétablir spontanément, après des tentatives infructueuses faites pour franchir la coarctation. Ces derniers cas sont si fréquents qu'on a cherché à les expliquer par le dégorgement qu'on suppose s'opérer dans le rétrécissement par suite de l'écoulement de sang qui se produit souvent alors ; mais lorsque cet écoulement n'est que de quelques gouttes, et surtout lorsqu'il n'a point lieu, peut-on admettre cette explication? Je dis plus : dépareilles manœuvres, de pareilles lésions, faites ordinairement dans le voisinage

même du rétrécissement , ne sont-elles pas bien plus propres à déterminer le gonflement de ses parois par l'inflammation qu'elles excitent? Pour moi, ces manœuvres et ces lésions n'agissent qu'en faisant cesser le spasme du col de la vessie. A l'instant même où j'écris ces lignes, un de mes malades affecté de rétrécissement et de valvule au col delà vessie au premier degré, c'està-dire sans rétraction, me raconte que, pris d'une rétention complète à la Nouvelle-Orléans, il se rendit chez un médecin qui, n'osant le sonder, lui fournit une algalie qu'il essaya de s'introduire lui-même. Mais le besoin pressant qu'il éprouvait ne lui laissant pas assez de présence d'esprit pour le faire avec autant de méthode qu'il l'avait déjà fait plusieurs fois, il tâtonna pendant quelque temps sans succès, fut pris de faiblesse , de sueur froide, et soudain l'urine jaillit avec tant de force par le canal que la sonde fut projetée à une certaine distance. Ce liquide, je le demande, était-il arrêté par le rétrécissement? Lorsque je m'occuperai du traitement, je donnerai beaucoup d'autres preuves à l'appui de mon opinion.

C'est en 4844 que j'ai attiré pour la première fois l'attention sur le grand rôle que les valvules dont il est ici question jouent dans certains cas de rétrécissements organiques. En même temps aussi je signalai leur influence dans la production de phénomènes qui accompagnent les calculs de la vessie (voy. p. 4).

Chacun sait, en effet, que ceux-ci se compliquent souvent de dysurie et même de rétention brusque d'urine, ce qu'on attribue à ce que la pierre vient obli-

térer l'orifice uréthral. Mais ou bien cette pierre est enclavée clans l'orifice, ou bien elle est mobile : si elle est enclavée, la dysurie doit être constante ; si elle est mobile, un si léger changement dans la position du corps suffit pour la déplacer, qu'on ne peut supposer que ce changement n'ait pas lieu chez un homme tourmenté par un violent besoin d'uriner. Qu'on admette, au contraire, une recrudescence de l'irritation produite par le calcul sur la muqueuse et sur le plan musculaire transversal qui occupe le bas-fond de la vessie ; en supposant que cette irritation n'arrive pas jusqu'au degré inflammatoire, elle déterminera néanmoins une hypertrophie , une contraction exagérée du faisceau constricteur de ce plan , faisceau qui a des rapports aussi immédiats avec la muqueuse du bas-fond de la vessie qu'avec celle de la région prostatique.

Si, jusqu'à présent, on n'a pas tenu grand compte de l'irritation produite par les calculs, on a, dans tous les ouvrages, signalé l'inflammation du col de la vessie comme cause de rétention d'urine. Je me suis effectivement assuré par le cathétérisme, dans quelques cas de cystite aiguë compliquée d'ischurie, et j'ai pu me convaincre par mes yeux dans plusieurs cas de cystite chronique , de cystite calculeuse , par exemple , qu'il se forme alors une valvule au col de la vessie, passagère dans le premier cas, permanente dans le second. C'est même ce qui fait que, dans nombre de circonstances, ce n'est que d'après les commémoratifs qu'on peut décider si c'est le calcul qui a amené la difficulté d'uriner, ou si c'est la difficulté d'uriner qui a causé le calcul.

Au reste, qu'on se rappelle que, dans la plupart des eas de cystite et d'affections calculeuscs anciennes, la vessie est considérablement rétractée , que le trigone lui-même participe à la rétraction générale:, surtout d'un côté à l'autre, au point qu'au lieu de sa l'orme triangulaire, il se rapproche plus ou moins de la forme d'un T dont la branche horizontale est formée par les libres qui s'étendent d'un orifice urétéral à l'autre, fibres qui paraissent alors fortement tendues ; qu'on se rappelle, en outre, que le plan musculaire transversal est seul capable d'opérer cette rétraction, et qu'on médise pourquoi les fibres antérieures de ce plan, qui ferment le col de la vessie, ne se rétracteraient pas comme leurs adelphes.

Si l'induction nous conduit à cette conséquence , les faits en démontrent la justesse. Lorsqu'on rencontre le trigone étroit, contracté, presque toujours on trouve la valvule pylorique saillante ; il est môme presque certain que l'observation dans laquelle J. Howship dit avoir vu, au col de la vessie, une valvule formée par un repli de la muqueuse qui recouvre cet orifice (voy. p. 56), n'était qu'un cas de ce genre : il suffit , pour s'en convaincre , o*e jeter un coup-d'ceil sur sa figure (plate u, fig. 5). La forme du trigone en T y est des mieux caractérisées. J. Howship ne dit pas s'il a incisé la pièce anatomique pour en examiner la structure intime ; mais il est probable qu'il ne l'a pas fait, car cette pièce appartenait au musée du doct. Heaviside. 11 n'a sans doute jugé de la composition de ce repli que par

son peu d'épaisseur; mais nous avons vu que c'est là précisément un des caractères qui distinguent extérieurement les valvules musculaires des valvules prostatiques. Dans ce cas, la vessie contenait un calcul.

Si la saillie anormale du bord postérieur de l'orifice vésical de l'urèthre a tardé si longtemps à frapper l'attention, c'est qu'habituellement, dans les autopsies , on incise l'urèthre dans toute son étendue sur sa paroi supérieure, et qu'on écarte ensuite les bords de l'incision pour examiner l'intérieur du canal. Qu'arrive-t-il alors? c'est qu'en écartant ainsi les lobes latéraux de la prostate, la valvule, qui se trouve tendue entre l'un et l'autre, perd en saillie d'arrière en avant, ce qu'elle gagne en étendue d'un côté à l'autre. Il faut, pour la bien voir, inciser la vessie sur sa paroi antérieure, et s'arrêter au col même : on voit alors que le canal forme, à son origine , une courbure telle que le bord postérieur de son orifice vient s'appliquer sur l'antérieur.

Je ne m'étendrai pas ici sur les causes de la cystite; je dirai seulement, parce qu'on ne me parait pas y avoir fait assez attention, que l'abus de certains médicaments pourrait bien avoir ce résultat plus souvent qu'on ne pense. Les cantharides agissent probablement plus encore sur la vessie que sur l'urèthre; l'iodure de potassium, qu'on emploie tant depuis quelques années , m'a paru, ainsi que tous les diurétiques puissants, souvent nuisible chez les personnes dont le col de la vessie est le siège d'une sensibilité exagérée , et c'est probablement aussi de la

sorte que les préparations opiacées et surtout la morphine, portées à doses élevées, gênent le cours de L'urine, ainsi que Ta observé mon savant et respectable maitre, le docteur Bally (Mém. acacl. de méd., t. i) ; car F. Hoffmann avait déjà publié une observation d'inflammation vésicale par usage immodéré d'opium (Oper.j sect. h, cap. 9 ; t. h, p. 455. Genevee). La chimie apprend chaque jour à retrouver dans les urines des substances ingérées qu'on ne pouvait y reconnaître auparavant.

Des affections existant dans des organes plus ou moins éloignés peuvent-elles déterminer le spasme et la rétraction du faisceau constricteur du col de la vessie ?

Certains faits rapportés par les auteurs tendraient à faire croire qu'il en est ainsi des maladies des reins ; mais nous verrons, dans le chapitre suivant, que cette question n'est pas encore parfaitement résolue et que de nouvelles recherches seules pourront décider s'il en est véritablement ainsi , ou si ce n'est pas plutôt consécutivement à l'affection du col de la vessie que l'affection rénale s'est développée. Je dirai , par anticipation, que ces deux opinions sont probablement vraies ; mais que la première , qui remonte jusqu'à Hippocrate {Aph., 58, sect. v) , ne l'est que dans des cas bien moins nombreux qu'on ne pense.

Quant aux maladies du rectum , leur influence me paraît mieux établie. Plusieurs fois, il est vrai, elles m'ont semblé consécutives aux efforts que faisaient les malades pour uriner ; mais, d'autres fois, il ne m'est pas resté dedoute. Dernièrement encore j'ai soigné un jeune

homme qui, depuisplusieurs années déjà, est tourmenté par des hémorrhoïdes : à chaque fluxion, ou bien chaque fois que ses tumeurs s'étranglent , il éprouve dans tout le périnée un sentiment de constriction qui s'accompagne dune très-grande difficulté d'uriner. Toutefois, cette difficulté disparait dans les intervalles des accès. M. Coulson raconte que, chez une dame qu'il avait opérée pour des hémorrhoïdes, la vessie se paralysa et exigea l'usage de la sonde pendant plusieurs jours (On diseases ofthe bladder, etc. , p. 68). Comme il ne donne pas d'autres détails, il reste à savoir s'il ne s'agissait pas plutôt d'un spasme du sphincter. J'ai vu si souvent commettre cette erreur que je penche vers cette dernière opinion. Je rappellerai de nouveau ce jeune homme qui avait été atteint, dès son enfance, d'hémorrhoïdes et de rétention d'urine (voy. p. 62). Un autre malade, cité par M. Lallemand, avait été affecté d'évacuations et de tumeurs hémorrhoïdales dès ses jeunes années, et il eut, vers l'âge de maturité, des besoins fréquents d'uriner, des urines troubles et sanguinolentes (obs. 41). Un autre encore, tourmenté par une constipation opiniâtre au point d'être quarante jours sans aller à la selle, finit par avoir des pertes séminales habituelles, et par ne rendre qu'avec lenteur et difficulté des urines troubles, épaisses et floconneuses(obs. 44.).

Je trouve enfin clans le même ouvrage une observation (n° 42) qui , bien que l'étiologie y soit un peu obscure et peut-être complexe, me semble intéressante sous tant de rapports , que je ne puis ré-

causes des valvules du col de la vessie. 07

sistter au désir d'en reproduire les passades principaux.

« Paul B..., âgé de 54 ans , robuste , d'un tempérament bilieux et sanguin , avait , depuis six ans, des héniorrhoïdes , lorsqu'il contracta trois écoulements dans un court espace de temps. Le dernier l'ut suivi de difficultés dans rémission des urines qui 11 étaient rendues que goutte à goutte, avec de vives douleurs. Plusieurs praticiens crurent reconnaître l'existence d'im. rétrécissement de l'urèlbre; en conséquence, quinze cautérisations furent pratiquées à des intervalles de plus en plus éloignés. Le malade n'en ayant éprouvé aucune amélioration, fut soumis à un traitement anti-vénérien très-long et très-compliqué, sans plus de succès. On crut (pie l'obstacle à la sortie des urines pouvait avoir quelque rapport avec une dartre du scrotum qui avait disparu sans cause connue : on administra , en conséquence , des anti-dartreux de toute espèce : des vésicatoires furent appliqués aux cuisses, dans l'espoir de rappeler l'éruption cutanée : ces moyens furent sans effet comme tous les autres.

Le malade ne pouvait uriner sans le secours de la sonde; il éprouvait de vives douleurs vers le col de la vessie et la sensation d'un poids dans le rectum ; il souffrait beaucoup en allant à la selle, et l'expulsion des matières fécales n'avait lieu qu'à la suite d'efforts pénibles et soutenus. Un nouveau médecin ajant introduit une sonde avec la plus grande facilité dans la vessie , attribua tous les symptômes

à un engorgement squirrheux de la prostate du volume d'un œuf de poule... J'introduisis, continue M. Lallemand , une sonde dans la vessie avec la plus grande facilité. . . Je remarquai qu'il existait , à la surface du rectum, plusieurs tumeurs molles, inégales, que je regardai comme des hémorrhoïdes internes;... la prostate ne présentait rien d'extraordinaire dans son volume , dans sa forme et sa consistance. Enfin, au bout de six jours de recherches peu satisfaisantes , je découvris une fissure à l'anus. . . je pratiquai la section du sphincter.... Quelques heures après l'opération, le malade eut une selle abondante , et , ce qui est bien remarquable , il vida complètement sa vessie sans éprouver la moindre difficulté, la plus légère douleur... Depuis lors, toutes les fonctions s'exécutèrent avec facilité et régularité. »

Il resterait à savoir si , dans ces cas , la dysurie est due à ce que l'urèthre participe à la congestion sanguine du rectum, ou si elle dépend seulement d'une irritation sympathique transmise par l'intermédiaire du système nerveux. Je crois que bien souvent la première opinion est la plus vraisemblable ; car nous avons vu, dans quelques-uns des faits précédents , le col de la vessie devenir sensible , les urines troubles, sanguinolentes, etc. Cependant, Ch. Bell ne paraît avoir pensé qu'à la seconde, dans le chapitre qu'il a intitulé : of pain and irritation felt in the bladder , urethra andperineum, not reallj seated there, but proceeding front disorder of the bowels.

Comme il généralise beaucoup cette idée , et que l«s faits qu'il cite appartiennent très probablement à la catégorie de ceux qui font l'objet de ce livre , je vais passer en revue ses observations et rapporter textuellement une partie de la première, qu'il donne comme type.

M. A... , revenant du Bengale, se plaignait de clou leur et d'irritation au col de la vessie , d'écoulement parVurethre, de chaleur en urinant , et de fréquents besoins de pisser. Il me montra des bougies et une sonde dont il avait fait régulièrement usage pendant la traversée, et il me dit que l'instrument était arrêté près de ce qu'il supposait être le col de la vessie. Ayant introduit une de ces bougies , comme il avait l'babitude de le faire , elle passa effectivement sans obstacle jusque près de cet orifice; mais là elle se trouva arrêtée , et , si je pressais davantage , je faisais souffrir le malade. Je ne persistai donc pas ; mais, le lendemain, prenant une grosse bougie de cire, et courbant son bec en haut, je l'introduisis facilement jusque dans la vessie. Son extrémité sauta brusquement (started) par-dessus un obstacle; mais - lorsqu'elle fut dans la vessie , elle ne se trouvait pas serrée. L'obstacle n'était donc pas un rétrécissement. (On diseuses of the urethra , etc. , p. 65).

Ces derniers mots nous trahissent la série d'idées par laquelle Ch. Bell passa : ne trouvant pas de rétrécissement de l'urèthre, il recourut à une influence sympathique des intestins pour expliquer la rétention d'urine. Il ne le dit pas dans cette ob-

servation , mais il convient quelle a été le point de départ de ses idées sur ce sujet; il signale, d'ailleurs, positivement cette influence dans un autre fait qui a beaucoup de ressemblance avec le précédent (ibid., p. 74). Pour moi, je crois que tous ceux qui ont lu ce qui précède reconnaîtront ici une saillie valvulaire du bord postérieur du col de la vessie, produite par une inflammation de l'urèthre.

Le môme auteur parle d'un autre malade qui, tourmenté par de fréquents besoins d'uriner et par de la douleur en y satisfaisant , craignait d'avoir la pierre. « Heureusement, cet homme s'aperçut que tous ces symptômes dépendaient de l'état des intestins, état qu'il attribuait à un usage immodéré de figues et de vin blanc d'Espagne, à ses soupers. En débarrassant le canal intestinal des matières indigestes qu'il contenait par de doux laxatifs, la maladie se dissipa. Une circonstance singulière de ce fait, ajoute Bell, c'était l'intensité de la douleur, en apparence fixe et locale, et un sentiment distinct de sensibilité au col de la vessie, bien que, certainement, il n'y eût rien de morbide dans cet endroit (ibid., p. 69). »

Et pourquoi pas ? en admettant que le vin blanc ait été la cause des accidents, ne sait-on pas l'influence de cette boisson sur les organes urinaires? (Yoy. p. 7 1). Quant aux bons effets attribués aux laxatifs, sans nul doute que la cessation du vin blanc n'y fut pas étrangère ; et d'ailleurs je donne actuellement des soins à un malade affecté d'une inflammation chronique de toute

CU'SES DES VALVULES Pli COL DE LV VESSIE. 401

l'étendue dos voies urinaires, de la région prostatique

principalement, avec hématurie, et qui se trouve fort bien de la médecine Leroy. Une preuve de la préoccupation de Ch. Bell se trouve dans une autre observation. Une chaudepisse survenue chez un vieillard gagna le col de la vessie et donna lieu à des symptômes qui firent craindre la pierre. L'auteur reconnut que l'un des lobes de la prostate était gonflé et douloureux au toucher. Malgré cela, il pensa qu'il s'y joignait une affection sympathique des intestins; aussi ordonnat-il des pilules de ciguë et de calomel tous les soirs. Les symptômes s'amendèrent rapidement ; mais il faut dire aussi qu'on mettait, tous les trois jours, des sangsues à l'anus, qu'on faisait des frictions mercuriellcs camphrées à la partie antérieure du rectum. En outre, commela bougie paraissait calmer les symptômes, on l'introduisait pendant dix minutes, deux fois par semaine (ibid.y p. 1\ ).

On pourrait cependant trouver extraordinaire que tous ces malades eussent guéri, par des moyens indirects, d'une maladie que j'ai dit devenir souvent permanente ; mais j'ajouterai que la guérison ne paraît pas avoir toujours été parfaite ; car ce dernier malade consulta Cullerier à Paris, craignant toujours la pierre, tandis que le premier consulta un chirurgien de Hollande, croyant toujours avoir son rétrécissement.

Enfin Ch. Bell parle de symptômes de rétrécissement dissipés par une évacuation des intestins, et il cite un vieillard qui, chaque fois qu'il urinait difficile

ment, sentait avec son doigt des matières endurcies dans le rectum ( ibid. , p. 70 ). Mais des accumulations de cette nature suffisent pour gêner mécaniquement le passage de l'urine, surtout s'il existe un engorgement de la prostate, sans qu'il soit besoin de recourir aune influence sympathique (Voy. mes Rech. sur les mal. urin.y etc., p. 529).

En résumé, je ne doute pas de l'influence que peuvent exercer certaines maladies du rectum sur le col de la vessie, soit en appelant sur lui une congestion sanguine, soit môme une simple constriction par voie de sympathie ; mais en admettant l'idée de Ch. Bell dans toute son extension, on courrait risque de rester bien souvent dans le vague et de ne voir qu'une partie de la vérité.

Hippocrate a dit qu'à la suite de l'inflammation du rectum et de l'utérus, arrive la strangurie (Jph . 58, sect. v). Cet aphorisme est également juste sous tous les rapports. Galien est même allé plus loin en disant que lorsqu'une femme est affectée de dysurie ou d'ischurie, on doit soupçonner que ces affections ont leur source dans la matrice {De loc. aff.y t. vu, p. 524, de l'édit. de Chartier). L'observation des siècles qui les ont suivis n'a fait que confirmer celle de ces deux pères de la médecine. J'ai parlé , clans le premier volume de mes Recherches (p. 4 59), d'une dame qui était affectée d'une rétention d'urine complète, bien qu'elle se sondât avec facilité et que l'urine jaillit avec force par la sonde. Le col de l'utérus était dur et bosselé, sans être très-tu méfié; il saignait au moindre

contact; la paroi antérieure du vagin présentait également de l'induration. 11 en était probablement de même de l'urèthre, à en juger par la sensation que transmettait la sonde ; mais ce qu'il y avait de remarquable, c'est que cet instrument, lorsqu'il était arrivé dans la vessie, se dirigeait de haut en bas et d'avant en arrière , au lieu de se diriger d'arrière en avant, comme cela a lieu dans l'état naturel. Le bord postérieur du col de la vessie faisait donc saillie en avant. 11 pourrait se faire que cette saillie ne fût pas le résultat d'une rétraction du sphincter; mais seulement d'une tuméfaction squirrheuse, comme Morgagni en rapporte un exemple (Ep. xxxix, art. 55) ; toutefois, j'ai ouvert, en 4858, à la Charité, une femme de soixante-deux ans , chez laquelle l'utérus était réduit en une sorte de putrilage noirâtre, contenant çà et là des foyers de pus concret et quelques petits corps fibreux crétacés. Ce ramollissement, cette destruction presque complète de l'organe de la gestation m'a paru le fait d'une inflammation chronique et non d'une dégénérescence cancéreuse. Je me suis assuré qu'aucune pression ne pouvait avoir lieu sur l'urèthre. Ce canal était sain. La malade, depuis sept ou huit ans qu'elle souffrait dans la région utérine, avait toujours éprouvé de la difficulté à uriner; cependant elle travaillait toujours. A l'hôpital, je fus obligé plusieurs fois de la sonder, et l'instrument me présenta alors la même direction que chez la précédente; l'urine jaillissait avec force; elle était trouble, comme laiteuse, et cependant elle rougissait, lentement il est vrai, le

I(M f.U'SES DES Y UTILES Mi f.OL DE LA VESSIE.

papier de tournesol. Malgré la distension considérable de la vessie, ce n'est que vers la fin de sa vie que cette femme urina par regorgement.

Je n'ai rien trouvé dans l'urèthre après la mort, j'en conviens ; mais comment expliquer la direction de la sonde pendant la vie? Je crois qu'il y avait spasme du sphincter et que ce spasme cessa à mesure que la vie s'éteignit. J'ai tout lieu de penser que quand la contracture du sphincter ne se fait que sous l'influence d'une irritation des organes voisins et que le tissu musculaire ne participe pas lui-même au travail morbide, il se rétracte bien moins vite que dans le cas contraire.

La dysurie s'observe fréquemment chez les femmes affectées de maladies de matrice , surtout dans les moments de recrudescence ou à l'époque de la menstruation. Dans beaucoup de cas, il est vrai , elle est due à des obstacles mécaniques produits , soit par le volume de l'organe malade, soit par son déplacement ; mais qu'on y fasse bien attention , et l'on verra que ces causes agissent moins souvent qu'on ne croit.

D'ailleurs il n'est pas aussi rare qu'on pourrait peut-être le penser, d'après la sentence de Galien , d'observer, chez les femmes, des rétentions d'urine indépendantes d'une affection quelconque de l'utérus. La vulve, on le sait, devient souvent le siège de rougeurs , de démangeaisons fort vives ; cette irritation gagne fréquemment l'urèthre et quelquefois même elle reste bornée à ce canal. Il en résulte donc,

dans quelques circonstances , un spasme du col de la vessie qui s'oppose au passage de l'urine , et si cet état est moins fréquent que chez l'homme, c'est que la structure des parties profondes du canal de ce dernier tend davantage à y fixer l'inflammation.

j'ai vu deux femmes affectées de rétention d'urine, à rilôtel-Dicu , en 4857. Chez la première, cette rétention datait de \2 ans , et n'avait cessé que pendant quelques mois, en -I85G, à la suite d'un accouchement. La sonde entrait facilement , mais avec douleur ; du reste, je me suis assuré bien des fois que le bord postérieur du col de la vessie proéminait en avant, et qu'il n'y avait pas, à cet orifice, d'autre cause de rétention. L'urine jaillissait par la sonde jusqu'à la fin; et cependant il n'en sortait pas une seule goutte spontanément , malgré les plus violents efforts. L'autre sujet était une jeune fille bien portante du reste; son état semblait on ne peut plus singulier. M. Roux , ne trouvant rien dans la vessie avec la sonde , et soupçonnant la présence d'un polype au col de cet organe, se proposait de dilater l'urèthre pour pouvoir introduire ensuite son doigt jusque au-delà de son orifice interne; mais je ne pense pas qu'il ait mis cette idée à exécution. Je ne sais ce que ces deux femmes sont devenues.

La facilité avec laquelle la sonde pénètre ordinairement dans ces cas, doit avoir souvent fait croire à une paralysie de la vessie : on ne songe môme pas qu'un canal qui admet si facilement une sonde puisse opposer à l'urine un obstacle invincible. Maintenant

cela s'explique aisément par ce que j'ai dit du mé* canisme par lequel le col de la vessie se ferme. Les fibres musculaires qui agissent sur le canal n'ont généralement pas assez de force , ai-je dit > pour opposer une résistance sérieuse aux sondes introduites dans une bonne direction , et si , comme l'a remarqué M. Amussat , on ne voit que très-rarement, chez les femmes, le spasme empêcher l'introduction de la sonde , cela tient à ce qu'il est facile , chez elles j d'imprimer à celle-ci une direction convenable.

Cependant, si l'on ne sait pas d'une manière précise comment se ferme le col de la vessie, si l'on ignore que cette ouverture se trouve fortement portée du côté de la symphyse pubienne, par suite de la saillie valvulaire de son bord postérieur , on peut tâtonner longtemps avant d'imprimer à la sonde une bonne direction. C'est ce qui paraît être arrivé dans le fait suivant : Une femme éprouvait depuis plusieurs années, à des époques variables , mais assez rapprochées, de grandes difficultés d'uriner. Prise un jour d'un nouvel accès , le chirurgien" la fit placer sur une chaise longue et introduisit sans peine une sonde jusqu'au col vésical, où elle fut arrêtée. « Ce fut inutilement , dit-il , que j'en dirigeai le bec à droite et à gauche , en haut et en bas ; elle buttait constamment et de la même manière, contre un corps résistant , comme s'il eût existé , dans cette partie du canal , une barrière, une cloison placée de champ. » La malade faisant continuellement des efforts qui poussaient la vessie en bas, on la fit cou-

cher sur un plan horizontal, et on lui plaça un coussin sous le sacrum. Une pression douce et graduée fit alors pénétrer l'instrument et l'urine jaillit (Civiale, Mal. des org. génit. urin. , t. II, p. 81). Ce fait est remarquable sous plusieurs rapports : il fait voir d'abord que l'urèthre de la femme, qui représente la portion membraneuse de l'homme , n'offrait ici aucune résistance à la sonde ; ensuite que le col de la vessie était fermé par une sorte de cloison placée de champ. Si, sachant que cet orifice se ferme par un véritable mécanisme de soupape, on eut cherché immé diatement à paralyser les efforts qui tendaient à abaisser cette soupape de plus en plus fortement; si, au lieu de changer à chaque instant de direction et de porter la sonde à droite, à gauche, en bas, on eût de primeabord poussé son bec en avant par une pression douce et soutenue, il est très-probable qu'on aurait pénétré d'emblée.

Je noterai, enfin, que M. Civiale, qui rapporte plusieurs faits de ce genre, les attribue tous à une névralgie. Pour moi , je me suis assuré , chez plusieurs femmes dont l'urèthre était le siège d'une irritation morbide, avec ou sans gène pour uriner, que la muqueuse était enflammée et même d'une couleur violette. Cette remarque, on le pense bien , n'est pas indifférente pour le traitement.

La rétention d'urine se produit quelquefois pendant les accès d'hystérie. M. Brodie prétend qu'elle résulte alors de ce que la volonté ne commande plus à la vessie ; que celle-ci est, par cela môme, pour ainsi

108 CAUSES DES VALVULES Dl* COL DE LA VESSIE.

dire paralysée, et que l'urine n'est pas expulsée par la môme raison que, dans quelques cas, la voix n'est pas produite {On the dis. ofthcurin. org., p. 99). Je ne puis parler ici d'après ma propre expérience; toutefois, je me demande si , dans une maladie convulsive comme l'hystérie, la rétention d'urine n'est pas plutôt due à un spasme du col de la vessie qu'à une paralysie de ses parois. Ne suis-je pas autorisé à ce doute quand je vois regarder l'abus des diurétiques comme disposant à cette dernière affection (Howship, loc. cit., p. 224. — Voj. la p. G9 de ce vol.) ? Tout ce qu'on a attribué à la paralysie vésicale ou au spasme de l'urèthre est nécessairement à revoir, tant ceux qui s'en sont fait les défenseurs ont, en général , apporté peu de soin dans leurs investigations ! Je vais encore en donner un exemple avant de terminer ce chapitre. J'ai fait bien des fois cette question à des pathologistes très-distingués : Pourquoi la paraplégie s'accompagne-t-elle tantôt d'incontinence et tantôt de rétention d'urine ? Ne semblerait-il pas, d'après la distribution du système nerveux, que le corps et le col de la vessie dussent être simultanément frappés de paralysie , et que l'urine dût , dans tous les cas, sortir par regorgement? Quelques-uns m'ont répondu qu'il en serait probablement ainsi si l'on ne prenait pas la précaution de sonder les malades plutôt que de les laisser en proie à une distension trop forte de la vessie. Eh bien ! non ; je me suis assuré que, dans quelques cas, cet organe se romprait plutôt que de laisser échapper une seule goutte d'urine. Y a-t-il alors contracture de son

sphincter? Mais cette contracture serait chose bien singulière; car souvent, dans les cas dont je parle, les membres inférieurs et la partie inférieure du trône étaient en état de résolution complète. Les différences qu'on observe chez les différents individus ne seraientelles pas quelquefois le résultat purement mécanique de différences originelles ou acquises dans la saillie du bord postérieur du col vésical? La simple distension de la paroi antérieure de l'organe ne suffirait-elle pas pour entraîner en avant l'anse musculaire qui passe derrière ce bord (Fqj. p. 48)? Voilà des questions que je n'oserais décider; je noterai seulement que, même après la mort, sur des cadavres, des degrés de pression très-différents sont nécessaires pour expulser l'urine de la vessie.