CHAPITRE VI

TRAITEMENT DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE , DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS.

Dans les cas de valvule du col de la vessie , il peut arriver qu'on ne soit appelé auprès du malade que parce qu'il vient d'être pris d'une rétention d'urine complète. D'un autre côté, nous avons vu que le spasme de l'orifice vésico-uréthral joue un grand rôle dans la production de ces ischuries qui surviennent si fréquemment chez les sujets affectés de rétrécissement organique de l'urèthre. La première indication à remplir est donc de remédier aux accidents les plus urgents, de débarrasser la vessie ; la seconde de détruire la cause même de ces accidents.

On emploie habituellement, pour remplir cette première indication, une sonde métallique qu'on nomme algalie. Les règles que j'ai exposées dans mon premier volume, au sujet du cathétérisme dans les hypertrophies de la prostate, sont presque toutes applicables ici; je ne les reproduirai donc pas; je dirai seulement que les sondes dont la courbure se trouve indiquée dans nos ouvrages classiques , n'est pas assez

prononcée. Celte courbure leur permet, il est vrai, d'arriver plus facilement jusqu'au bulbe de l'urèthre; mais à partir de là , elles ne présentent que des désavantages si on les compare à des sondes plus courbées. J'ai déjà dit que souvent, dans les cas surtout où la partie profonde de l'urèthre est le siège d'une sensibilité excessive, la portion membraneuse se trouve entraînée spasmodiquement en avant, et présente une courbure exagérée (voy. p. 30). Il est évident qu'une sonde très-courbée s'accommodera plutôt à cette direction que celle qui le serait moins. Il est évident , en outre , que puisque les obstacles qu'on rencontre si fréquemment au col de la vessie se trouvent presque toujours sur son bord postérieur, c'est en avant qu'il faut chercher à pénétrer, et qu'une sonde fortement courbée sera encore la plus convenable. Lorsqu'on se sert des algalies ordinaires , de celles décrites par Boyer, par exemple , dont la courbure fait partie d'une circonférence de 45 centimètres environ de diamètre, le bec se présente à la valvule qui ferme l'orifice interne de l'urèthre. Dans l'état normal, les tissus étant très-élastiques et facilement dilatables, ils cèdent à la pression de l'instrument; mais lorsqu'ils sont le siège d'une contracture, ou bien lorsqu'une hypertrophie des granulations prostatiques forme en ce point une saillie compacte, le bec de ces sondes, se présentant à l'obstacle clans une direction presque perpendiculaire, tend à s'y enfoncer, et de là vient qu'on rencontre si fréquemment des fausses routes en cet endroit.

î 88 TRAITF.MF.XT DES VALVULES DU COL DE ï.i VESSIE,

Pour moi, la meilleure algalie est celle qui, à partir de 8 centimètres de son extrémité vésicale, est courbée à peu près régulièrement de manière que la tangente à la dernière partie de sa courbure fasse avec le prolongement idéal de sa portion droite, un angle de \ 00 à \ 1 0 degrés, c'est-à-dire un peu plus ouvert que l'angle droit. Un tel instrument pourra servir dans presque tous les cas, et, dans ceux en question, il mettra, bien plus que tout autre, à l'abri des fausses routes. Déjà Howship avait reconnu les avantages d'une sonde très-courbée dans ce qu'il appelle les rétrécissements spasmodiques de l'urèthre (On the most important complaints, etc., p. 545). J'ajouterai que l'instrument doit être bien arrondi à son extrémité et qu'il doit avoir un assez fort volume (6 millimètres environ de diamètre), puisque l'orifice interne de l'urèthre n'est que dévié et non rétréci : c'est encore le moyen d'éviter les fausses routes.

j Mais, malgré toutes les précautions et toute l'adresse imaginables, le passage d'une sonde métallique est toujours pénible , surtout quand il existe une sensibilité anormale du canal. C'est pour cela que je débute presque toujours au moyen d'une sonde de gomme élastique bien souple , de 4 ou 5 millimètres de diamètre, et que j'introduis sans mandrin. Si je rencontre un rétrécissement, je me conduis comme je l'indiquerai en traitant de cette maladie ; dans le cas , au contraire, où il n'y a pas de rétrécissement, cette sonde suit assez bien toutes les sinuosités du canal sans exercer de frottement sensible sur ses parois, et arrive or

dinairement sans encombre jusque clans la vessie. Ce sont surtout les sondes élastiques à courbure fixe qui sont utiles en pareil cas ; et, si l'on n'en avait que de droites , on pourrait , avec beaucoup d'avantage, leur imprimer une courbure à l'aide d'un petit mandrin métallique, tel que le fil d'argent dont on se sert pour désobstruer lesalgalies. La sonde ainsi courbée franchit plus facilement la valvule, et n'a pas assez de raideur pour blesser ou froisser les parties.

Ce n'est que dans les cas où les sondes élastiques ne réussissent pas que je me sers des algalies.

Si, par hasard, je ne réussissais pas d'une manière ou de l'autre, j'aurais recours à une sonde métallique de la môme forme que mon cathéter explorateur {i'oj\ p. 474), mais creuse et munie d'un seul œil ouvert sur la tige, à 1 0 ou 4 2 millim . de l'angle rentrant. Cette position de l'œil fait qu'il n'expose pas à excorier les tissus , môme lorsqu'on se sert de l'instrument comme explorateur. C'est surtout lorsque des fausses routes auront été faites dans des tentatives antérieures que ce procédé sera utile; il pourra môme ôtre indispensable dans quelques cas, parla raison que les sondes à courbure ordinaire auraient une tendance invincible à s'engager dans les pertuis que des sondes de môme forme auraient déjà pratiqués.

Maintenant, je suppose qu'on n'ait pas ou qu'on ne sache pas employer ma sonde , ou qu'une cause quelconque, telle qu'un rétrécissement, une sensibilité ou une inflammation trop vives de l'urèthre, etc., ne permettent pas d'en faire usage, on peut recourir à

divers moyens dont l'expérience a constaté les bons effets, et que je vais exposer.

En première ligne, je placerai les antiphlogistiques, pour peu qu'il y ait d'irritation et qu'il reste de force au malade. Il est certain qu'une forte saignée ou une application de sangsues au périnée, suivie d'un bain tiède , longtemps prolongé , amènent presque infailliblement une détente et l'émission d'une certaine quantité d'urine- Il est même probable que ces bons résultats ont eu beaucoup d'influence sur l'esprit de M. Blandin (voy. p. 55) ; mais j'ai déjà donné des raisons pour lesquelles son opinion me semble ne devoir être que très-rarement admise. Je vais encore revenir sur ce sujet, après avoir exposé un fait que j'ai observé il y a dix ans ; c'est le premier qui ait attiré mon attention sur ce point.

Un sous-officier vétéran employé à la garde de la prison de Bicêtre, ayant été pris tout-à-coup d'une rétention d'urine , se rendit à l'infirmerie de l'hospice et me fit appeler. Je le vis immédiatement : il me dit qu'il avait un rétrécissement de l'urèthre et qu'il avait déjà été pris plusieurs fois de l'accident qu'il éprouvait en ce moment. Je lui introduisis une bougie conique jusque dans la vessie, et je lavais à peine retirée que l'urine jaillit avec force et par un jet volumineux. Mais le réservoir urinaire n'était pas à moitié vidé que le liquide s'arrêta tout-à-coup pour ne plus reparaître, bien que je répétasse plusieurs fois, et toujours avec facilité, l'introduction de la bougie. J'allais essayer de passer une sonde élastique; mais le malade, qui parais-

sait regarder son infirmité comme sans conséquence, me dit que le soulagement que je venais de lui procurer lui suffisait pour le moment et qu'il était sûr que le cours des urines allaitse rétablir. C'est ce qui arriva.

Ainsi, j'avais à peine retiré la première bougie que l'urine jaillit avec force : rien de plus simple au point de vue des idées régnantes : l'instrument avait dilaté le passage. Mais pourquoi le liquide ne reparut-il plus après les introductions subséquentes? serait -il raisonnable de s'en prendre au gonflement de la muqueuse? D'ailleurs, bien d'autres moyens que les antiphlogistiques ont été employés avec succès dans de semblables circonstances.

Je ne parlerai pas des bons effets des vésicatoires au périnée, des frictions faites sur cette région avec un Uniment ammoniacal ou avec la pommade deGondret, parce qu'on pourrait leur supposer une action révulsive, antiphlogistique ; mais on a vu aussi la rétention d'urine céder, dans des cas de ce genre, à un bain de siège très-chaud ou très-froid, à des fomentations chaudes ou froides, à la vapeur d'eau ou de vinaigre chauds dirigée sur le périnée, ou à des embrocations faites sur cette partie avec de l'éther, liquide essentiellement vaporisable et produisant une sensation de froid très-vive là où on l'applique (consultez les ouvrages de J. Hunter, Bell, Swediaur, etc.). Hunter n'a-t-il pas assuré qu'il était utile , pour éloigner et même prévenir le spasme du rétrécissement , d'employer des injections légèrement irritantes , ou d'enfoncer une bougie à quelques pouces dans l'urèthre

{GEiwres, t. h, p. 528)? Je n'aurais pas , je l'avoue, assez de confiance dans le premier moyen pour l'employer ; cependant personne ne dédaignera l'opinion de l'illustre chirurgien anglais, et, lors même que son assertion ne reposerait que sur un petit nombre de faits , il serait difficile de concilier ces faits avec l'opinion de M. Blandin. Combien de fois, d'ailleurs, n'at-on pas vu l'introduction de bougies simples déterminer l'écoulement de l'urine sans avoir franchi le rétrécissement ?

Quant à moi , j'explique l'efficacité de tous ces moyens évidemment contraires, en admettant qu'une action quelconque un peu vive, provoquée à quelque distance du col de la vessie , fait cesser sa contraction anormale en portant ailleurs l'irritation dont il est le siège.

Un praticien éclairé pourra employer ces divers agents avec d'autant plus de chances de succès qu'il les appliquerai des cas moins compliqués, et il pourra môme y joindre, avec avantage, l'emploi des opiacés, de la belladone, de la jusquiame, de la ciguë administrés par la bouche, par l'anus , ou même en frictions sur le périnée. Howship et M. Guthrie disent avoir retiré de bons effets de l'ipécacuanha , Somervail et Grillo d'une solution de camphre et de chlorhydrate d'ammoniaque [Gaz. méd. 4856, p. 426), etc.

Dans le cas où la rétention d'urine résisterait à tout, il faudrait, au lieu de s'exposer à lacérer l'urèthre,, pratiquer la ponction de la vessie pour livrer issue à l'urine jusqu'à ce qu'on ait rétabli la liberté du canal ;

M LECttS CAISES ET DE LEU11S COMPLICATIONS. I Oo

mais je crois qu'avec les règles que j'ai données pour le cathétérisme, il sera bien rarement nécessaire d'en venir à cette extrémité.

Toutefois, il ne suffit pas de débarrasser la vessie, il faut encore , ai-je dit, prévenir le retour des accidents.

En abordant ce sujet, une première question se présente : doit-on commencer par attaquer la valvule ou par combattre sa cause ou ses complications ?

La solution de ce problème n'est pas toujours trèsfacile ; cependant, je crois qu'on peut dire, d'une manière générale, qu'il faut aller au plus pressant.

En effet, si le malade était atteint de complications graves qui missent sa vie en danger , une opération et les explorations minutieuses qu'elle nécessite pourraient activer la maladie, et nou seulement hâter la mort, mais compromettre l'opération et l'opérateur. 11 faut commencer par les complications, suppléer, pendant ce temps, à l'évacution naturelle des urines, en débarrassant la vessie artificiellement, avec toute la prudence et la dextérité convenables, jusqu'à ce qu'on ait ramené le malade à des conditions telles qu'un traitement plus actif ait des chances suffisantes de succès.

Mais, si le cours des urines se trouve gêné d'une manière notable, et s'il n'existe pas encore des complications trop sérieuses, il faut attaquer immédiatement la valvule ; car ce sera le meilleur moyen de

conjurer l'orage, d'enrayer et môme de dissiper les

\ 9 4 TRiti&gÊBENt DES > AL\ EH,BS DU COL DE LA VESSIE,

accidents. Un certain degré d'irritation dans le canal ne serait pas une contre-indication.

Toutefois, quand il n'existe pas de complication grave et qu'il ne menace pas d'en survenir, quand le cours de l'urine ne se trouve pas notablement gêné, ou qu'il ne l'est que momentanément , on peut s'adresser de prime abord à la maladie première , que cette maladie ait son siège dans l'urèthre ou dans la vessie ou même en dehors de ces organes , parce qu'il sera permis alors d'espérer guérir la valvule en faisant cesser la cause qui l'a provoquée, et éviter ainsi l'emploi de moyens qui , quoique innocents et peu douloureux, répugnent toujours plus ou moins. Il sera encore temps, d'ailleurs, d'attaquer la valvule si le traitement préliminaire n'a pas l'effet désiré.

Maintenant que nous avons posé les indications générales, nous allons rechercher la manière de remplir les indications particulières.

Lorsque la valvule est due à une hypertrophie des granulations prostatiques , je pense que des moyens appliqués directement sur le mal sont seuls efficaces. On a préconisé tous les fondants imaginables et en particulier l'eau salée, l'eau de mer en bains et en boisson , le calomel à l'intérieur, ainsi que le sublimé, l'iode et ses composés, l'iodure de potassium, entre autres ; mais je doute qu'on ait, par ces divers moyens, diminué tant soit peu le volume de la glande. Des succès, dit-on, ont été obtenus ; mais il est très-probable que, dans plusieurs de ces cas, on avait affaire à autre ehose qu'à une hypertrophie de la prostate, et

que, dans ceux d'hypertrophie véritable , l'amélioration survenue doit être expliquée dune autre manière. Il faut si peu, par exemple, pour donner passage à l'urine, que, dans certains cas, la vacuité habituelle du rectum ou toute autre cause peu importante en apparence, doit avoir eu une influence plus grande sur la miction que le dégorgement qu'on croit avoir obtenu. D'autres fois, c'est à la manière d'employer le médicament plus qu'au médicament lui-même que doit être rapporté, suivant moi, tout l'honneur delà cure. Ainsi , lorsque M. Stafford dit avoir guéri des engorgements de ce genre à l'aide de l'iode et de ses composés portés sur le point malade, je crois que c'est au passage répété de la bougie et à ses frottements sur la saillie morbide que doit être rapportée l'amélioration survenue dans le cours des urines, bien plus qu'à l'action locale et à l'absorption du médicament. Je vais, d'ailleurs, exposer sa manière d'agir, et on jugera quelle quantité de substance médicamenteuse on peut ainsi porter sur la prostate : « Je charge , dit-il , la pointe d'une bougie d'iode, d'iodure de potassium ou de toute autre substance que je juge convenable, et je la plonge dans du suif fondu qui lui forme une enveloppe. Par ce moyen, je puis faire sur la prostate telle application que je désire sans toucher la surface du reste de l'urèthre. Lorsque la bougie a atteint le lieu désiré , sa pointe s'arrête sur la partie malade, et celle-ci, après la fusion du suif , se trouve en contact avec l'iode ou l'iodure, et si l'on imprime doucement à la bougie des mouvements de va-et-vient, il en résulte nécessaire-

ment des frictions (On the treatinent of some ajfect. of the prostate gland , 4840, p. 48). » On verra plus bas que le simple passage de bougies , sans addition de substances médicamenteuses, a été , dans bien des cas, suivi de succès.

Lorsque la valvule est due à une contracture des libres musculaires, et que cette contracture est , pour ainsi dire , à l'état aigu et sous la dépendance d'une maladie aiguë , on ne tarde presque jamais à la faire cesser en en faisant disparaître la cause. Si elle était, par exemple , produite par une affection purement nerveuse, telle que l'hystérie, le spasme du col de la vessie disparaîtrait avec l'accès, et tous les anti-spasmodiques en usage en pareil cas pourraient avoir leur utilité, surtout administrés par le rectum. Si la contracture était symptomatique d'une affection matérielle du système nerveux, ce serait également à celle-ci qu'il faudrait s'adresser ; mais cette dernière suit, dans la plupart des cas, une marche progressive , et , la résolution succédant à la contracture, la rétention d'urine est , dans bien des cas , remplacée par l'incontinence.

Au sujet de la dysurie hystérique, j'ai déjà dit que je n'ai pas d'expérience personnelle ; mais je trouve dans l'ouvrage d'un chirurgien anglais, M. W. Coulson, une remarque qui me semble venir à l'appui de l'opinion que j'ai émise (voj\ p. 408) : c'est que, dans ces cas, la rétention d'urine dure bien plus longtemps si l'on fait usage de la sonde que si l'on ne fait rien(Orc diseuses of the Màdder, etc., p. 79). Si cette remarque , qui se trouve en contradiction avec ce qu'on ob-

serve dans toute autre circonstance, est juste, ne .doit-on pas croire que cette persistance singulière tient à ce que le passage trop répété de la sonde irrite le col de la vessie, et fait succéder à la contracture nerveuse une contracture véritablement inflammatoire ? L'expérience peut seule décider la question.

Quand le spasme du col de la vessie a lieu sans affection locale bien caractérisée , que ce spasme soit dû soit à un principe rhumatismal , soit à une affection du rectum , telle que fissure, ascarides, etc., ou môme à une affection de l'urèthre qui n'aurait encore produit au col de la vessie qu'une lésion fonctionnelle, il faut combattre la cause; et, quant au spasme, on le suspend souvent , au moins momentanément , à l'aide des moyens que j'ai indiqués (p. ^ 90 ). Je connais un médecin qui, affecté d'un rétrécissement organique de l'urèthre et d'une contracture habituelle du col de la vessie, ne parvient, dans beaucoup de cas, à faire franchir cet orifice à ses bougies qu'après avoir pris un bain de siège froid. L'immersion du périnée dans de l'eau froide est un moyen que Leveillé a beaucoup préconisé contre ce qu'il appelait névralgie rhumatismale du col de la vessie. Souvent il ordonnait en même temps au malade de plonger ses pieds dans un bain sinapisé très-chaud. Voici celle de ses observations où ce moyen paraît avoir le mieux réussi.

Pendant l'hiver de 4815, un homme, âgé de 55 ans, d'une grande mobilité nerveuse, se plaint de douleurs qui , des reins, descendent et se propagent jusqu'à l'hypogaslre ; il survient ensuite des ardeurs au

col de la vessie, avec envie fréquente d'uriner. Chaque fois que ce besoin se fait sentir, le malade ne peut rendre qu'une petite quantité d'urine avec des efforts douloureux qui lui arrachent des cris (boissons mucilagineuses et nitrées; bains entiers et de fauteuil). Amélioration. Jusqu'au 45 juillet, alternatives de mieux et de pire ; mais alors douleurs dans les reins, l'hypogastre et les aines , recrudescence des ardeurs d'uriner et d'embarras de la vessie. L'urine est limpide ; mais des efforts si grands sont nécessaires pour les rendre, que le malade craint une chute du rectum, quoique l'anus soit fortement contracté; le pénis se gonfle, l'urèthre est douloureux au sommet du gland, et les accidents cessent à peu près quand les urines ont coulé. Les fumigations , les bains de siège , les lavements adoucissants sont sans résultat; les cataplasmes émoi lients sur le périnée procurent seuls quelque soulagement. Un bain de pieds très -chaud fut prescrit, ainsi que du petit-lait et de la tisane de chiendent : les symptômes s'amendèrent peu à peu. Mais, au bout de \ 2 jours, un violent accès se renouvela. Le périnée fut exposé sur de l'eau froide , en même temps que les pieds étaient plongés dans un bain sinapisé très-chaud. L'accès se calma , et la guérison se maintenait encore un an après, époque où Leveillé lut son mémoire à llnstitut (Rame médicale, octobre 4856, p. 8).

Le même auteur rapporte encore l'observation d'une dame Agée de 75 ans, sujette à des douleurs dans les membres et d'une constitution profondément altérée. Cette femme fut prise au mois d'avriH844,

pendant la convalescence d'un catarrhe pulmonaire, de douleurs atroces dans la vessie et l'urèthre , et de symptômes analogues à ceux de l'observation précédente. Ces douleurs qu'elle éprouvait au printemps ou à l'automne depuis 25 ans , cessaient peu à peu lorsqu'il sortait quelques gouttes de sang; cette fois-ci elles se prolongèrent au-delà de 25 jours. Rien ne soulageait mieux cette malade que l'exposition fréquente sur l'eau froide (ibid., p. 45). B. Bell recommande également « d'appliquer le froid sur les parties principalement affectés (Maladies vén., 1. 1, p. 288).» Il a vu de la sorte guérir des suintements habituels : on ne pourrait donc tirer aucune conséquence des bons effets de cette médication en faveur de l'opinion de Leveillé. Je ne sache pas , d'ailleurs, qu'on ait jamais préconisé les applications froides contre les rhumatismes.

Remarquons qu'il ne faut pas avoir une confiance exagérée dans ces moyens, qu'ils ne font, la plupart du temps , que pallier une recrudescence , et que si l'on prenait pour une guérison parfaite la diminution des accidents qu'on observe entre chaque accès, on courrait risque de voir survenir la rétraction du constricteur du col de la vessie , et la maladie passer à ïétat chronique, ainsi que Leveillé dit l'avoir vu assez ordinairement (ibid., p. 26).

Abordons maintenant les cas nombreux où la maladie a bien évidemment pour principe une inflammation de la région prostatique.

Dans ces cas aussi, il faut attaquer la cause, et on

ne larde ordinairement pas à rétablir le cours de l'urine quand l'inflammation est aiguë, comme dans la blennorrhagie. Il en est encore souvent de même dans les inflammations chroniques ; mais alors l'amendement est presque toujours passager ; il se reproduit ensuite, et finit par devenir permanent.

Ces inflammations sont, en effet, presque toujours extrêmement rebelles. Dire que, dans beaucoup de cas , elles succèdent à la blennorrhagie , c'est dire qu'elles ont presque toujours alors résisté à tous les moyens qu'on emploie contre cette affection, et qu'il faut peu compter sur les antiphlogistiques, le copahu, le cubèbe, les résines de toutes sortes, etc. Les injections ne vont pas jusque dans la région malade lorsqu'on les fait par la méthode ordinaire. Les boissons diurétiques émulsionnées, ainsi que les bains répétés, m'ont paru plus propres à augmenter le mal qu'à le guérir : ils exaspèrent presque infailliblement le ténesme vésical. C'est alors surtout qu'il faut rechercher s'il n'existerait pas quelque cause locale ou générale à laquelle serait due cette persistance, s'il n'y aurait pas des hémorrhoïdes, une fissure ou tout autre affection entretenant une inflammation chronique du rectum • ou bien une coarctation de l'urèthre , un calcul de la vessie ; si les urines ne seraient pas assez acides pour entretenir l'irritation du canal (je ne parle pas des urines alcalines qui pourraient produire les mêmes effets , mais qui seraient alors le résultat d'affections bien autrement graves que celle de l'urèthre). Il faudrait voir si le malade n'est pas atteint de quelque

principe alhritiqnc, rhumatismal ou d'affection cutanée; s'il n'est pas faible, lymphatique ou même, entaché du vice serofuleux. Toutes ces circonstances peuvent fournir au praticien des indications particulières. On commencera par traiter les hémorrhoïdes, la fissure, les rétrécissements, les calculs, etc., et, dans beaucoup de cas, on verra l'inflammation uréthrale disparaître spontanément ; dans le cas contraire, on attaquera celle-ci par des moyens appropriés.

Plusieurs fois, lorsque les urines paraissaient trop acides, je me suis bien trouvé de l'administration des alcalis par la bouche ; mais alors il faut éviter de les faire prendre dans une quantité de liquide trop grande, et d'un autre côté, les pastilles n'en contiennent qu'une trop petite quantité. Les tartrates et les citrates alcalins produisent le môme effet sur les urines que les carbonates, et m'ont paru pouvoir être donnés à doses plus concentrées. M. Mialhe propose de substituer la magnésie hydratée aux bi-carbonates alcalins. Hoffmann, Brande,Horn et surtout Henry avaient déjà reconnu que cette substance, prise à la dose d'un demi à un grain, par jour, a la propriété de s'opposer à la formation morbide de l'acide urique, et qu'elle l'emporte môme sur les carbonates de soude ou de potasse. M. Mialhe ajoute que la magnésie introduit dans l'économie une substance beaucoup plus inoffensive que ces carbonates dont l'action excitante, ou pour mieux dire fluidifiante, est des plus marquées [Journ. des conn. mécl., mars 1844). A ces avantages , si l'expérience les confirme, pourrait peut-être, dans le cas dont nous nous

occupons, s'en joindre un autre très-grand, ce serait de prévenir la constipation à laquelle ces malades sont assez généralement sujets.

Il est probable que les mêmes moyens seraient utiles dans les cas dégoutte, qui sont, d'ailleurs, ceux où les urines présentent le plus souvent le. caractère que je viens d'indiquer. Outre les autres remèdes généraux employés contre cette affection, il serait bon de chercher à rappeler le mal vers les articulations qui en étaient préalablement le siège, et peut-être qu'alors les pédiluves sinapisés très-chauds, préconisés par Léveillé, jouiraient d'une double efficacité. Urelli parle d'un moine qui , « affecté depuis longtemps d'une dysurie accompagnée de douleurs intenses dans la vessie , en fut délivré tout à coup par une inflammation aiguë du pied et de la partie inférieure de la jambe. Cette observation , dit Sœmmering , prouve quel secours on peut attendre des dérivatifs pour détourner de la vessie les spasmes les plus violents (Mal. de la vessie, etc., p. 68). »

J'en dirai autant des cas où l'on soupçonnerait un principe rhumatismal; il faudrait s'appliquer, en outre , à favoriser la transpiration cutanée au moyen de vêtements de flanelle, de frictions sèches ou aromatiques sur la peau, de bains de vapeur, etc. : on joindrait à cela un traitement interne dépurateur.

C'est surtout dans les cas où le sujet paraîtrait avoir une grande disposition aux affections cutanées que le traitement dépurateur devrait être employé. Mais cette médication est hérissée d'écueils et exige, de la

part du praticien, la plus grande circonspection. Les purgatifs drastiques sont quelquefois utiles ; mais il faut que le tube digestif soit à l'état normal et surtout qu'il ne se manifeste pas cette tendance à la diarrhée qu'on remarque souvent dans les maladies très-avancées de l'appareil urinaire. Il faut se garder de les continuer trop longtemps etsurtoutd'employer ceux qui agissent particulièrement sur l'extrémité inférieure du gros intestin, comme l'aloès. J'ai déjà dit que l'ipécacuanha avait été vanté par plusieurs chirurgiens anglais: je crois, en effet, que les vomitifs, surtout administrés de manière à produire une légère purgation, doivent être préférés. J'ai vu quelques malades qui disaient s'être bien trouvés du vomi-purgatif Leroy.

Quant aux tisanes dépuratives , je n'ai pas encore d'opinion bien arrêtée sur leur valeur : je dois môme dire que je les ai vues assez souvent augmenter,, comme toutes les boissons abondantes d'ailleurs, le ténesme vésical. C'est surtout aux diurétiques dont on fait un si fréquent usage en pareil cas, que j'ai reconnu cet inconvénient , et je partage tout-à-fait les idées émises à leur sujet par M. Lallemand (Pertes sém . , t. II , p. 22) .

Ce que je viens de dire des tisanes dépuratives en général s'applique aux boissons hydro-sulfureuses.

Quant aux bains médicamenteux, ils fournissent rarement de bons résultats dans les phlegmasies chroniques de la portion profonde de l'urèthre. J'ai conseillé plusieurs fois les bains hydro-sulfureux ; mais presque toujours j'ai été obligé d'en discontinuer bientôt l'usage. C'est peut-être pour cette raison que je n'en ai

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obtenu aucun avantage, car ils paraissent avoir mieux réussi à M. Lallemand dans des cas analogues aux miens, avec cette seule différence qu'il n'y est pas question de difficulté pour uriner [Ibid. , t. III, p. 270). Quant à moi , je les ai vus produire , comme les bains simples , comme les bains alcalins , une augmentation du ténesme vésical qui fatiguait considérablement les malades et aurait peut-être fini par aggraver l'état de la vessie et des reins , si Ton eût persisté dans leur emploi. Le meilleur est donc de rétablir le cours des urines avant d'en conseiller l'usage.

Je pense que, pour beaucoup de raisons, les bains hydro - sulfureux seraient plus utiles pris aux sources mêmes : le changement de climat , d'habitudes , l'exercice , le grand air en secondent puissamment les effets. Mais il faut encore , à cet égard, un choix judicieux; car toutes ne conviennent pas également. M. Lallemand, qui a fait de ce sujet une étude approfondie, donne en général la préférence aux eaux de Molity et de Vernet.

Les premières sortent de la source à une température voisine de celle delà peau et peuvent, par conséquent, être prises à l'instant même. Elles sont très- riches en glairine , substance qui rend leur action très-onctueuse. Enfin elles sont placées sous le ciel chaud, sec et constant du Roussillon 5 il ne leur manque que d'être introduites dans les baignoires par la partie inférieure, pour prévenir, autant que possible , l'action de l'air et l'évaporation des gaz. — Plusieurs sources

DE LEtllS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS. 20.")

do Vernet, village voisin de Molity, jouissent de tous ces avantages, et, de plus, elles sont accompagnées d'autres sources, dont quelcpies-unes ont près de 00 degrés centigrades, et sont situées de manière à donner une chute d'environ 15 mètres. Ces immenses avantages ont été mis à profit pour établir des douches puissantes. Une température un peu élevée, d'ailleurs, devrait être recherchée dans les cas où l'on a lieu de soupçonner un principe rhumatismal. On a encore conseillé ces eaux en boisson, en injections dans la vessie, en lavements , ou plutôt en douches ascendantes dans le rectum, en douches latérales sur le périnée, le scrotum, les lombes, etc., tant en vapeur qu'en arrosoir et en jet plus ou moins fort.

Mais, je le repète, il faut, lorsqu'il devient nécessaire de recourir à ces moyens, détruire auparavant l'obstacle au cours de l'urine.

Si le malade était très-affaibli, l'emploi des ferrugineux, des amers, du quinquina, un exercice gradué, un régime analeptique, le grand air, la campagne, les bains de mer et même ceux de rivière pourraient aider puissamment à la guérison. Ces bains n'ont pas les inconvénients des bains tièdes : l'astriction que leur température fait éprouver aux tissus favorise peu l'absorption et les rend essentiellement toniques.

Les mêmes moyens, et particulièrement les bains de mer, au dire de B. Bell {Mal. vén. , t. i, p. 293), pourraient être très-utiles aux personnes lymphatiques et scrofuleuses. Quant à ces dernières, on pourrait leur conseiller, en outre, l'iode sous ses différentes formes,

sans oublier toutefois que l'iodure de potassium qu on emploie tant, depuis quelques années, agit, avant tout, sur les voies urinaires comme les diurétiques, et possède à un très-haut degré l'inconvénient que je reprochais, il n'y a qu'un instant, à cette classe de médicaments.

On sait que certains praticiens rapportent presque toute affection des organes génitaux et urinaires à une origine syphilitique. J'avais entendu parler de la guérison de phénomènes analogues à ceux des valvules du col de la vessie par les mercuriaux, et je me décidai conséquemment à en faire l'essai. Mais bien que mes expériences aient été peu nombreuses, j'ai cru remarquer qu'il en résultait également une aggravation du ténesme de la vessie. B. Bell qui, pendant plusieurs années, a employé hardiment ce moyen contre ce qu'il appelle engorgements de la prostate, sensations extraordinaires, etc., consécutifs àlagonorrhée, avoue n'en avoir jamais vu résulter aucun avantage, et que, dans quelques cas, cette pratique a été évidemment nuisible. Bosquillon, son traducteur, partage entièrement cette opinion (Ibid. p. 454 ,248 et 447). Il serait donc bon, avant d'en essayer, défaire cesser la difficulté d'uriner.

En môme temps qu'on s'adressera à l'ensemble de l'économie , il faudra combattre l'état local , c'est-àdire l'irritation dont la région prostatique est le siège.

Si les phénomènes inflammatoires étaient très-prononcés, on mettrait en usage les antiphlogistiques de toutes sortes. Les saignées, et surtout les saignées loca-

les, telles que les sangsues au périnée, les ventouses aux lombes, à l'hypogastrc, devaient être employées chaque fois que surviendrait une recrudescence inflammatoire.

On aurait ensuite recours aux révulsifs clans les mêmes régions , et cette pratique , qui généralement est très-utile , aurait surtout des chances de succès si la maladie avait succédé à l'extension ou à la disparition» d'une affection cutanée. Gliopart , dans une observation que je lui ai empruntée précédemment (voy.p. 77 ), a fait usage, avec le plus grand succès, d'un vésicatoire au bras. B. Bell revient à plusieurs reprises sur les avantages d'un vésicatoire appliqué sur tout le périnée, et il recommande d'y insister ; car, dans quelques cas , dit-il , ce n'est qu'après l'avoir réitéré jusqu'à deux , trois et même quatre fois qu'on en retire de bons effets (loc. c#.,p, 292 et 449). M. Lagneau vante également ce moyen de traitement (Mal. syph., t. i, page 85).

Craignant l'action des cantharides sur le col vésical, j'ai fait faire, dans quelques cas, des frictions sur le périnée avec une pommade à l' huile de croton , et plus souvent avec celle d'Autenrieth. La première a une action trop lente , la seconde est très-douloureuse , rend la marche presque impossible et ne peut être continuée assez longtemps. Je crois que c'est la seule raison pour laquelle je n'en ai pas obtenu de guérison parfaite ; car les résultats me donnaient toujours lieu d'espérer un succès plus complet.

C'est pour cela que j'ai proposé à quelques mala-

des l'application d'un séton au périnée ; mais aucun ne s'y est décidé. Je crois cependant que ce serait un moyen à essayer, car il parait avoir à-peu-près constamment amendé le mal, bien que, très-probablement, il n'ait été employé que dans les cas les plus graves. B. Bell l'a employé dans deux cas de suintement très-rebelle et il a obtenu une diminution de l'écoulement. 11 ajoute, il est vrai, que le mieux n'a pas été assez grand pour dédommager des désagréments causés par le remède (loc. cit. , p. 292) ; mais il mettait deuxsétons, un de chaque côté du périnée. 11 me semble qu'il y aurait beaucoup moins d'inconvénients à en mettre un seul au milieu, d'avant en arrière : c'est un fait que j'ai pu vérifier sur un malade auquel j'avais mis une mèche en cet endroit, pour un cas de fistule stercorale trèscompliquée. Dans un cas de tuméfaction très-probablement inflammatoire de la prostate, avec symptômes d'irritabilité de la vessie , chez un homme de 28 ans , Earle tenta l'application d'un vésicatoire au périnée ; mais n'obtenant pas de ce moyen l'effet qu'il désirait , et jugeant qu'une irritation et un écoulement considérables étaient nécessaires , il plaça un séton dans la direction de la région périnéale : les deux ouvertures de ce séton étaient éloignées l'une de l'autre d'environ deux pouces. Les symptômes d'irritabilité de la vessie commencèrent à diminuer , et , au bout d'un certain temps, ils disparurent entièrement. En examinant la prostate de temps en temps , on observa qu'elle décroissait graduellement, jusqu'à ce qu'enfin elle fut revenue, à peu de chose près, à son volume naturel. Le

malade conserva ce séton pendant quelques mois. Malheureusement, lorsqu'on l'eut retiré, les symptômes se reproduisirent. On jugea à propos de le replacer ; mais cette nouvelle application ne fut pas suivie des mêmes effets que la première {Œuvres de J. Hanter, t. II, p. 574).

On peut joindre à cela quelques bains de siège tièdes et même froids , des lavements émollients et même opiacés à la même température, quelques suppositoires calmants dans le rectum, etc., et on aurait toujours soin d'entretenir la liberté du ventre.

Nous avons vu déjà l'heureuse influence des bougies de cire molle dans les cas que nous étudions. Jlowship les regarde comme étant, au point de vue chirurgical , le meilleur moyen à diriger contre les strictures spasmodiques (loc. cit., p. 559). Ch. Bell les préconise également contre cette affection et même pour combattre l'inflammation chronique de l'urèthre. Il conseille, lorsque les symptômes aigus se sont amendés, d'introduire une bougie volumineuse et de la laisser pendant deux ou trois minutes. On la réintroduit au bout de quatre jours, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'elle passe sans douleur. Quelquefois, ditil, l'inflammation augmente, gagne le testiculemais, d'autres fois, la pression sur la surface enflammée, l'extension de la membrane malade troublent l'inflammation chronique. Une exaspération résulte de cette pratique; mais elle modifie et diminue l'état morbide primitif. 11 attribue à un pareil mode d'action les bons effets que Bruninghausen dit avoir ob-

tenus de la dilatation de l'urèthre par l'urine même, dont le malade arrêtait l'écoulement en se comprimant légèrement le canal avec les doigts (On diseases ofthe urethra, etc., p. 95). Déjà B. Bell avait dit en parlant du suintement habituel : « Lorsque les injections ont été inutiles, on peut tenter les bougies; celles-ci irritent l'urèthre et remplissent les mêmes indications que les injections stimulantes; elles ont même paru, dans quelques cas, plus efficaces, peut-être parce qu'elles servent de soutien aux parties privées de ton. Mais on ne peut jamais être certain de cet effet ; c'est ce qui me détermine à commencer toujours par les injections (Mal. vén., 1. 1, p. 286.)»

M. Civiale préconise aussi , en différents endroits, l'emploi des bougies dans des cas d'irritation chronique de l'urèthre : « On introduit, dit-il, tous les jours ou tous les deux jours, suivant l'irritabilité du sujet, une bougie de cire molle, d'une ligne et demie à deux lignes de diamètre ; on la laisse en place pendant trois à dix minutes chaque fois, et, pour assurer le succès, il suffit de procéder à l'introduction de cet instrument avec la lenteur et les précautions dont j'ai fait un précepte. Dans les cas les plus simples et les moins anciens, la seule diminution ou modification de la sensibilité locale par le fait de la bougie , est déjà un grand pas vers la guérison. Je ne crois pas qu'on puisse attribuer aucune action spéciale à cette bougie de cire; si elle réussit mieux que les autres moyens dont on s'est servi, c'est qu'elle pénètre plus aisément, c'est qu'elle cause moins de

douleur, et, partant, provoque peu ou point de réaction. Ce résultat, dont je me suis assuré maintes fois dans ma pratique, m'a conduit aussi à ne laisser la bougie en place que pendant quelques minutes, et à diminuer d'autant plus son séjour dans l'urèthre, qu'elle occasionne des sensations plus désagréables au malade {Traité des mal. des org. gén. urin. , t. h, p. 85 etpassim). » Voilà assurément des indications rationnelles : il est seulement fâcheux que l'auteur, qui cite plusieurs fois les deux Bell , les laisse ici complètement dans l'oubli.

J'ai déjà dit que les bougies font souvent cesser immédiatement le spasme du col de la vessie# et qu'il n'est même pas nécessaire qu'elles pénètrent jusque-là pour amener ce résultat favorable. Bien phis, un homme dont la vessie était dans un état d'irritabilité, remarqua que, s'il introduisait une bougie à une petite profondeur dans l'urèthre, l'irritation de la vessie était enlevée, et qu'il pouvait ainsi retenir son urine pendant plusieurs heures (Hunter, t. h , p. 576). Cependant on s'exposerait à de fréquents mécomptes si l'on en attendait les miracles qu'on leur a dernièrement attribués. L'amélioration qu'on en retire n'est souvent que de courte durée, et j'ai vu un certain nombre de malades qui avaient suivi ce traitement pendant des semaines et même pendant des mois, sans aucun résultat. La preuve de ce que je viens de dire se trouve dans l'ouvrage même de M. Civiale que je citais il n'y a qu'un instant : « Laplupart des malades , même les plus attentifs et les plus aptes à exécuter ce que je leur

avais bien expliqué, ont échoué et sont venus me trouver dans une position plus grave que par le passé (loc. cit. , p. ÎM ). L'auteur s'en prend à ce que l'introduction de la bougie faite par le sujet lui-même ou par un médecin sans expérience, avait fatigué l'urèthre, au lieu d'en modifier l'irritabilité. Je sais que cela arrive fréquemment ; mais je crois aussi que les insuccès tiennent bien plus fréquemment encore à ce que, par ce moyen, on n'attaque pas la cause d'une manière assez efficace. On calme souvent les symptômes ; mais, dans la plupart des cas, l'inflammation persiste : les bougies m'ont paru, dans beaucoup de circonstances, ne produire dans le canal que ce qu'on fait extérieurement en se grattant dans les affections dartreuses de la peau. C'est à cause de cette fréquente insuffisance des bougies, que plusieurs chirurgiens ont cherché à les rendre plus efficaces en les enduisant de diverses substances médicamenteuses. C'est ainsi que B. Bell a proposé , quand elles n'excitent pas un degré suffisant d'inflammation , de les tremper dans l'huile de térébenthine , dans un Uniment un peu liquide composé d'huile et de cire mêlées avec une petite quantité de précipité rouge , ou dans l'onguent basilicum ordinaire réduit avec l'huile de térébenthine en consistance de Uniment ; ou bien de les enduire d'onguent mercuriel, ou mieux encore de mercure éteint par sa trituration avec du miel (loc. cit.). L'efficacité de la pommade au calomel contre beaucoup d'affections de la peau m'a porté à en faire usage ; d'autres fois c'est de pommade aluminée , saturnée , ou mêlée d'extrait de tannin que

DE LEURS fAl'SES ET DE LEURS COMPLICATIONS. 245

je me suis servi. On a incorporé diverses substances à la matière emplastique dont les bougies sont faites ; mais on n'en emploie ainsi qu'une trop faible dose. Je préfère rouler celles-ci dans une poudre médicamenteuse, comme le fait M. Jobert pour les rétrécissements de l'urètbre , parce qu'on peut en mettre en quantité et dans l'étendue convenables. On prend, par exemple, de l'alun calciné en poudre , ou du calomel , etc., et on en met un peu sur une table. On choisit une bougie en cire de dimensions relatives à l'état du canal ; on en ramollit l'extrémité dans une certaine étendue en la pétrissant entre les doigts ; on peut même , s'il le faut, l'échauffer à la chandelle ; puis on roule cette extrémité dans la poudre et on la pétrit toujours avec les doigts, de manière à incorporer la poudre dans la cire. Enfin on frotte un peu la bougie pour la débarrasser du superflu de la poudre , on l'enduit légèrement d'huile et on l'introduit dans l'urèthre, jusqu'à ce que la partie ainsi préparée corresponde au lieu malade. J'ai quelquefois obtenu de bons effets de ces diverses méthodes ; mais les insuccès ne sont pas rares et il est presque toujours impossible de savoir d'avance ce qu'on doit espérer ; car ce ne sont pas toujours les cas les plus graves en apparence qui sont les plus rebelles.

Avant de quitter ce sujet , je dois recommander de courber toujours un peu en haut le bec des bougies : c'est le moyen quelquefois indispensable de leur faire franchir facilement la saillie valvulaire du col de la vessie.

D'après ce qui vient d'être dit , les bougies ne pourraient remédier à la dysurie qu'autant que la valvule n'est encore qu'à l'état de spasme ou de contracture. Il se pourrait cependant que , même dans des cas de rétraction , on eût obtenu quelque amélioration de leur emploi. Arrivées dans la vessie, elles dépriment nécessairement quelque peu le bord postérieur de son col , et , si peu qu'elles en dégagent l'orifice, elles favoriseront l'écoulement de l'urine. C'est, sans aucun doute, cette dépression qui fait que l'introduction de mon cathéter explorateur est souvent suivie d'une amélioration passagère ; c'est aussi de la sorte qu'agit le séjour permanent des sondes élastiques.

Ces sondes, en effet , si souples qu'on* les suppose , ont toujours une certaine élasticité qui tend à les redresser et en vertu de laquelle elles pressent plus fortement sur le bord postérieur de l'orifice interne de i'urèthre que sur les autres. Lorsque ce bord est à l'état naturel , il cède, et la pression de la sonde se trouve partagée par toute la paroi postérieure de la région profonde du canal. Mais vient-il à faire saillie en avant, à perdre son élasticité , alors il supporte seul toute la pression. De là vient que, chez les personnes qui ont succombé à une affection de ce genre et qui ont porté pendant quelque temps une sonde à demeure , il n'est pas rare de voir la valvule creusée par un sillon résultant, non seulement d'une dépression , mais encore d'une véritable ulcération au fond de laquelle on reconnaît les fibres musculaires à leur direction transversale. Cette ulcération , quelquefois très-profonde ,

peut avoir des résultats fort heureux, puisqu'elle a pour effet de rétablir le cours des urines , tandis que je n'ai pas encore vu d'inconvénient grave en être la suite : jamais , que je sache , elle n'a, par exemple , causé une infiltration urineuse dans les parties voisines , et si quelquefois elle paraît avoir déterminé des douleurs en urinant et même une légère disposition à l'incontinence d'urine , ces phénomènes n'ont pas tardé à se dissiper par le travail de cicatrisation.

Est-ce à dire pour cela qu'on doive traiter par les sondes à demeure les valvules ou même les rétrécissements qu'on soupçonne accompagnés de valvules? Non certes ; car ce traitement peut avoir et a souvent de graves inconvénients.

L'urèthre de l'homme a plusieurs courbures : d'abord il descend du col de la vessie vers les parties superficielles du périnée ; puis il se dirige en avant et un peu en haut , sous la symphyse pubienne au-devant de laquelle il adhère , au moyen du ligament suspenseur de la verge ; de là il descend presque verticalement. On a donc eu quelque raison de le comparer à un S dont une concavité la plus rapprochée de la vessie, regarderait en avant et en haut et l'autre en arrière et en bas. Celle-ci se trouve à un ou deux centimètres en arrière de la racine antérieure du scrotum, de sorte qu'elle est recouverte par celui-ci , et qu'elle correspond aux adhérences celluleuses qui unissent les deux lames de la cloison des dartos.

Ces courbures peuvent-elles s'effacer? je ne le pense pas. En vain on déprimerait le pénis comme

plusieurs auteurs l'ont conseillé , le ligament suspenseur, ainsi que tous les tissus fibreux , ne jouit que d'une extensibilité très-faible ; en vain on chercherait à abaisser ce ligament en relâchant la paroi antérieure du ventre (voy. p. ^1 6), la symphyse du pubis, à laquelle il s'insère, ne peut se mouvoir isolément ; le bassin ne forme qu'un tout , et c'est lui qui fixe les rapports et la direction de l'urèthre. Celui-ci ne peut donc être redressé.

Une sonde droite peut, il est vrai , pénétrer jusque dans la vessie ; mais voici comment cela se fait : l'instrument commence par déprimer fortement la paroi inférieure du canal , au niveau du ligament suspenseur, et ce n'est que par rapport à elle qu'on peut dire avec quelque vérité que l'angle s'efface ; puis il presse contre la paroi supérieure au moment où il passe sous la symphyse pubienne, sans changer sensiblement la position du bulbe , qui est maintenu fixe par l'aponévrose moyenne du périnée et par le sphincter de l'anus. Enfin , arrivé dans la portion membraneuse , l'instrument déprime de nouveau la paroi inférieure devenue postérieure.

Nous avons vu plus haut le résultat de cette pression sur le col de la vessie : ce résultat peut devenir favorable ; mais malheureusement l'ulcération n'est pas toujours ainsi bornée, et quelquefois elle s'étend jusque dans les régions prostatique et membraneuse.

Sans même arriver à ce degré , cette pression peut avoir des effets fâcheux sur l'orifice des canaux sper-

nr ivms causes et nr. leurs complications. 217

matiques , et, par continuité , sur le reste des organes génitaux. Chacun sait combien les orchites sont fréquentes chez les sujets qui portent des sondes à demeure depuis quelque temps.

Quant aux effets résultant de la pression que les sondes exercent sur la paroi supérieure du canal , audessous de la symphyse pubienne , ils sont de peu d'importance; ce n'est presque toujours qu'une simple rougeur longitudinale circonscrite , de deux à trois centimètres de longueur et de quatre millimètres de largeur. Rarement on y trouve une excoriation de la muqueuse et je n'ai jamais vu le canal perforé par une action de ce genre.

Mais il n'en est pas de même au niveau du troisième point comprimé , c'est-à-dire sur la paroi inférieure de l'urèthre, vis-à-vis du ligament suspenseur. Au bout de quelques jours de présence de la sonde, cette paroi présente une rougeur plus ou moins vive , dans l'étendue de 2 à 4 centimètres et même plus ; bientôt survient une érosion de la muqueuse , puis une inflammation , une infiltration purulente du tissu spongieux lui-même , enfin sa destruction dans une étendue presque égale, et un épanchement d'urine dans le scrotum, près de sa racine antérieure d'abord, et bientôt dans une bien plus grande étendue, si on ne se hâte d'arrêter cette infiltration en donnant passage au liquide par de larges incisions. J'ai, dans un mémoire spécial , rapporté des exemples de tous les degrés et complications de cet accident (Jour, des conn. méd. chir., avril, 4840); j'y ai fait voir la simple rougeur

et l'érosion de la muqueuse , la coagulation du sang et une infiltration de pus dans les cellules du tissu spongieux, la destruction de toute l'épaisseur de l'urèthre, un abcès diffus ou circonscrit de la cloison des dartos, une infiltration urineuse de toutes les tuniques scrotales, des fistules urinaires, l'inflammation etThémorrhagie de la tunique vaginale , la dénudation et l'inflammation du testicule ; enfin, chose plus consolante, j'ai fait voir qu'on peut obtenir la cicatrisation. Malheureusement , il peut arriver alors que l'urèthre se rétrécisse au niveau du point ulcéré. C'est probablement ainsi qu'une coarctation s'était produite vers le milieu du canal, chez un fou épileptique auquel M. Lallemand avait mis une sonde à demeure, un an auparavant, pour s'opposer à une manie indomptable de mastur- • bation (Bermond, Sur les rétréciss. de l'urèthre, p. \ 6, 4857).

Il ne faut pas croire qu'il faille beaucoup de temps pour amener tous ces désordres. J'ai rapporté l'observation d'un vieillard chez lequel il avait suffi de six jours pour détruire une grande partie de la muqueuse de l'urèthre, et d'un autre chez lequel, en \ 5 jours , il s'était opéré une perforation complète de ce canal, une dissection complète de la cloison par l'urine et le pus, et la dénudation du testicule gauche. Je conviens que les accidents ne marchent pas toujours aussi vite , surtout chez les adultes ; mais il n'en est pas moins vrai qu'il serait presque impossible de produire sur le col de la vessie l'effet désiré, sans voir surgir auparavant des désordres très-graves. Si les auteurs ne les ont pas

décrits , ce n'est pas faute de les avoir observés, mais c'est pour les avoir mal compris. On n'a pas fait attention qu'une sonde élastique droite , quelle qu'elle soit , tend toujours à prendre la direction rectiligne , et cette tendance est, toutes choses égales d'ailleurs, en raison directe du volume de l'instrument.

Or, pour espérer produire une ulcération ou même une simple dépression sur le bord postérieur du col de la vessie , il faut des sondes d'un certain diamètre.

Des auteurs conseillent de préférer les sondes à courbure fixe, lorsqu'il s'agit de les laisser à demeure; ils les donnent comme plus faciles à supporter et comme fatiguant moins le canal. Mais ces sondes sont droites dans la partie qui traverse la portion de l'urèthre la plus exposée à s'ulcérer ; elles agiraient par conséquent comme les précédentes , tandis que leur courbure correspondrait précisément au point qu'elles devraient déprimer , ulcérer le plus tôt possible. Un tel conseil serait, comme on le voit, un véritable contre-sens.

Desault, qui rapporte deux observations d'infiltration urineuse dans le scrotum pendant le séjour des sondes dans l'urèthre, suppose que des duretés extérieures au canal se sont ramollies, abcédées sous l'influence des sondes, et, comme l'infiltration s'est faite en peu d'heures, il pense qu'elle a succédé à l'ouverture des abcès dans le canal (OEuv. chir., t. m, p. 258 et 266). A. Cooper, après avoir rapporté une observation où des abcès urineux s'étaient manifestés au

scrotum, au niveau de la paroi inférieure de l'urèthre, pendant le séjour d'une bougie maintenue obstinément dans le canal pour le dilater, ajoute: « Les fistules , avec perte de substance , sont très-difficiles à guérir ; elles ont ordinairement leur siège dans la portion de l'urèthre qui se trouve au devant du scrotum) elles ont généralement une direction longitudinale et atteignent l'étendue d'un demi-pouce à un pouce. Quelquefois le tiers du canal est détruit ; d'autres fois c'est la moitié, et non-seulement la membrane qui forme l'urèthre, mais encore la partie inférieure du tissu spongieux qui y adhère, n'existent plus. » Voilà les faits , nous allons voir l'explication : « La perforation du canal succède à un abcès qui s'est formé dans une des lacunes de l'urèthre sous l'influence d'une prédisposition à la fonte putride et gangreneuse. Il se forme une eschare qui intéresse la paroi de l'urèthre vis-à-vis la lacune qui renferme l'abcès, et lorsque celui-ci vient à se vider, l'eschare tombe, et laisse après elle une large ouverture (QEuv. chir., trad. p. 576). » Maintenant pourquoi ces perforations se font-elles au devant du scrotum et à la paroi inférieure de l'urèthre? C'est ce que A. Cooper aurait dû nous dire; car ailleurs aussi il existe des lacunes. On voit que son explication ne se concilie guère avec la justesse de ses observations.

De même qu'en exposant l'action des bougies, j'ai été entraîné à parler de celie des sondes, de même celles-ci devraient me conduire à décrire d'autres moyens qui agissent dans le même sens, et avec plus

de rapidité. Mais il me reste encore à dire quelques mots au sujet de certaines méthodes de traitement, qui ont principalement pour but de modilier et de détruire l'irritation dont le canal est le siège, je veux parler des mouchetures, des injections et de la cautérisation.

On a, guidé peut-être par une analogie trompeuse, préconisé de petites mouchetures faites à la face interne de l'urèthre pour combattre les inflammations chroniques de ce canal (Gaz. des hop. , 5 mai \ 852, p. \ \ 9.) D'abord je ne crois pas ces mouchetures tout-à-fait exemptes de danger lorsqu'on les pratique dans la région spongieuse du canal , parce que, si l'on venait à ouvrir les cellulesdu tissu qui en forme la membrane principale , cellules qui ne sont , comme on le sait , qu'un plexus veineux divisé à l'extrême , il pourrait en résulter une hémorrhagie inquiétante, une infiltration urineuse, des abcès, etc. Est-ce qu'on n'a pas vudeshémorrhagies excessivement graves résulter d'une application caustique faite sur une partie saine du canal et prolongée de manière à intéresser le tissu spongieux? Qu'on ne m'objecte pas qu'on emploie et que j'emploie moi-même les scarifications dans certains cas de rétrécissements ; car alors on n'a pas à craindre les mêmes dangers, puisque les rétrécissements résultent précisément d'une oblitération des cellules et de la transformation des parois uréthrales en tissu fibreux.

Ensuite , en supposant que les mouchetures ne pénètrent que la superficie de la membrane muqueuse , est-il bien certain qu'elles soient capables d'amender

une uréthrite chronique? Les dermatologistes ont-ils jamais vanté, contre les affections chroniques de la peau, à des mouchetures faites sur le lieu malade ! Lorsqu'il y a, en un point quelconque, une forte congestion produite par F afflux du sang et sans autre altération du tissu malade, les mouchetures peuvent être utiles ; mais qu'on n'oublie pas que , pratiquées sur les tissus enflammés, elles déterminent , ainsi que l'a observé le judicieux Sanson , plus souvent leur engorgement que leur dégorgement (Dict. de méd. et chir. prat,, t. XI, p. 546). Il m'est déjà arrivé un certain nombre de fois de faire des scarifications profondes sur des valvules du col de la vessie, et je n'ai jamais vu que l'écoulement sanguin qui en est résulté, ait exercé quelque influence favorable sur l'inflammation chronique concomitante.

Les injections , telles qu'on les fait habituellement , ne peuvent pénétrer jusqu'au col de la vessie ; mais leurs bons effets dans la partie antérieure du canal , m'a donné lieu d'espérer qu'elles seraient également utiles plus profondément. Toutefois j'ai pensé que l'inflammation étant moins superficielle dans cette dernière région, elles devraient agir plutôt par leur durée que par leur activité : j'ai donc cherché à les faire continues; mais, jusqu'à présent, mes essais n'ont été que peu suivis et, partant, peu efficaces.

J'avais d'abord eu l'idée de les faire à l'aide d'une sonde élastique courbe et à double courant , munie , à son extrémité vésicale , d'un petit sac de baudruche , et , à son extrémité externe , de deux pavillons

fermés chacun par un robinet. L'un des conduits s'ouvrait par un œil dans l'intérieur du sac ; l'autre s'ouvrait également par un œil , mais immédiatement au-dessous de ce sac. J'avais pour but , après avoir introduit cet instrument jusque dans la vessie , de distendre la poche en y poussant un liquide , de l'attirer ensuite jusqu'au col de la vessie et de faire, par le second canal, une injection qui, pénétrant dans la région prostatique par l'œil libre dont j'ai parlé , ressortirait ensuite autour de la sonde en baignant toute l'étendue de l'urèthre.

Je pense qu'il serait possible de faire un instrument de ce genre assez délicat , assez flexible pour remplir toutes les conditions ; mais celui qu'on me lit se trouva trop gros , fatiguait trop le canal pour entrer et ne laissait sortir le liquide qu'avec difficulté. J'en suis resté là , et je me suis contenté de faire les injections avec la sonde olivaire que j'ai décrite à propos du diagnostic. En la prenant fine et terminée par un renflement assez volumineux, sans l'être trop pour ne franchir que difficilement le canal , on l'introduit jusque dans la vessie; puis on l'attire doucement audehors jusqu'à ce que le renflement soit arrêté à l'orifice interne de l'urèthre, et on pousse l'injection: celle-ci ressort entre la tige de la sonde et le canal. Je crois que le renflement ne suffit pas pour empêcher une certaine portion du liquide de pénétrer dans la vessie ; mais comme , jusqu'à présent , les liquides que j'ai mis en usage n'étaient que des décoctions d'orge, de racine de guimauve , une légère décoction de feuilles

de noyer , ou une légère solution d'extrait de tannin cela n'a pu avoir d'inconvénients : je faisais même volontairement l'injection à la fois dans la vessie et dans l'urèthre, en poussant la sonde plus ou moins profondément. Je commençais par une température douce et je finissais par employer le liquide froid ou presque froid. Ces injections ont pu être continuées pendant une ou plusieurs heures, et les résultats que j'ai obtenus jusqu'à présent, sans avoir été bien remarquables, m'encouragent cependant à persévérer clans cette voie et à multiplier mes essais.

11 y a plusieurs siècles déjà qu'on fait usage du caustique, dans le traitement des rétentions d'urine qu'on supposait produites par des caroncules au col de la vessie. A. Lucuna fait remonter l'emploi de cette méthode à un certain empirique portugais nommé Philippe, et il parle de trois personnages importants de l'époque , guéris par cet homme. Dans la préparation que celui-ci employait, entrait du vert-de-gris, de l'orpiment , un sel vitriolique qui était probablement le sulfate de cuivre, et de l'alun, le tout dissous huit ou neuf fois dans du vinaigre, desséché chaque fois à un soleil ardent; puis réduit en poudre très-fine, mêlé avec de la litharge, et enfin bouilli dans une certaine quantité d'huile de roses jusqu'à consistance d'emplâtre. On excavait ensuite une bougie, ou une sonde de plomb, et c'est dans cette excavation qu'on logeait l'emplâtre, afin qu'il ne fit pas de saillie et qu'il fût moins sujet à se détacher [A. Lucunœ methodus

cognoscendi extirpandique excrescentes in coïïo vesicœ carunculas ; \ 554 ).

Lacuna attribue à ce mélange la singulière vertu de détruire les excroissances, et de respecter les parties saines ; mais il est évident qu'une pareille distinction ne peut être admise, et que si cette substance eut été douée des propriétés caustiques qu'on lui attribuait, il serait nécessairement résulté des accidents trèsgraves d'une pareille manière de rappliquer. Elle n'agissait probablement qu'en modifiant l'état morbide sous l'influence duquel était survenue la dysurie.

C'est d'ailleurs le seul but que Ch. Bell dit s'être proposé en faisant usage du nitrate d'argent. « J'ai, dit-il, procédé par une analogie rigoureuse. Nous appliquons le caustique sur l'œil pour diminuer sa sensibilité et son irritabilité, non pour produire une eschare, et nous ramenons à l'état sain une surface ulcérée, même lorsque c'est la cornée qui est malade. Nous appliquons le caustique en solution sur les ul cères les plus douloureux, et, en diminuant ainsi leur sensibilité, nous enlevons l'inflammation. J'en ai fait autant dans la bouche, dans la gorge et jusque dans la trachée, et j'ai diminué ainsi l'inflammation, la toux et le spasme (On diseuses of the urethra, etc.. p. 98, 4822). » Quant au moyen d'application employé par Ch. Bell, il esta peu près le môme que celui qui vient d'être exposé.

Ducamp et M. Lallemand ont imaginé des instruments que chacun connait , et à l'aide desquels le caustique n'est mis à nu qu'à volonté. Le meilleur,

qui est la sonde à cautériser de ce dernier, peut être très-utile lorsqu'on veut agir dans l'intérieur du canal; mais il n'en est pas tout-à-fait de môme, quand on veut porter le caustique sur le col de la vessie : c'est ce dont on va juger.

D'abord il n'est pas aussi facile que le dit l'auteur de connaître au juste la longueur du canal. Il conseille, pour cela, d'introduire une sonde dans la vessie, de la retirer jusqu'à ce que l'urine s'arrête, de marquer le point correspondant à l'extrémité de la verge, de mesurer l'espace qui sépare ce point du dernier œil de l'instrument, et de mettre ensuite le curseur de la sonde à cautériser à pareille distance de l'extrémité vésicale , moins 42 ou -15 millimètres. Lorsqu'on aura introduit cet instrument jusqu'au curseur, ajoutet-il , le bec sera à 42 ou 45 millimètres delà vessie, et il suffira alors de pousser le mandrin d'une pareille étendue pour cautériser le col même de cet organe. On le retire ensuite peu-à-peu à mesure qu'on retire la sonde, de manière qu'arrivé près du bulbe, il soit entièrement rentré dans sa gaine (Dict. de méd. etchir. prat., t. xiv, p. 559).

Mais en supposant qu'on prenne toutes les précautions nécessaires pour ne pas plus tirailler la verge pendant l'introduction de la sonde à cautériser que pendant celle de la sonde évacuatrice , n'est-il pas évident qu'il suffira que leur courbure ne soit pas tout-àfait la même pour que l'une arrive plus tôt que l'autre dans la vessie? M. Lallemand a si bien senti cet inconvénient , que, dans son dernier volume, il insiste

fortement pour qu'on fasse le bouton terminal de son mandrin beaucoup plus gros qu'on ne le l'ail ordinairement , afin que si la sonde arrive dans la vessie , on puisse , en la retirant , sentir la résistance que ce renflement éprouve au passage de l'orifice vésicourélhral. « C'est alors seulement, dit-il, qu'on est certain que la cuvette chargée du nitrate d'argent correspond à la surface inférieure de la prostate sur laquelle viennent s'ouvrir les canaux éjaculateurs. Pour que cette sensation serve ainsi de guide sur , il faut donc que le milieu de ce renflement olivaire soit beaucoup plus gros que le calibre du tube (Des pertes s ém., t. m. p. 396). »

Moi qui fais grand usage des sondes exploratrices terminées par un renflement olivaire volumineux, je puis assurer qu'il s'en faut de beaucoup que les sensations soient aussi distinctes qu'on pourrait le croire d'après ce passage, et qu'on est presque toujours oblige, pour arriver à quelque notion bien précise , d'imprimer à l'instrument plusieurs mouvements de va-etvient qui n'ont pas grand inconvénient quand on se sert d'un instrument élastique comme les sondes exploratrices dont je parle , mais qui en ont beaucoup quand on se sert d'un instrument rigide comme la sonde à cautériser.

De plus , pour mettre à nu le caustique ., on pousse le mandrin dans l'urèthre ; mais ce mandrin ainsi poussé fait ordinairement beaucoup souffrir, parce qu'il froisse presque toujours l'une ou l'autre paroi du canal, et que, dans les cas dont il s'agit ici . il va

presque nécessairement buter par son extrémité contre la valvule.

Enfin pour peu qu'il survienne d'erreur dans l'application de cet instrument, ou bien on ne cautérise pas jusqu'au col de la vessie, ou bien on pousse la cuvette dans l'intérieur même de cet organe. J'ai donc cru devoir imaginer un nouveau porte-caustique pour agir sur les parties les plus reculées de l'urèthre.

Cet instrument se compose : 1° d'une gaine en argent de 6 millimètres de diamètre, droite dans presque toute son étendue; seulement, à 42 millimètres de son extrémité vésicale , elle se recourbe à angle de -100 à I 10 degrés, comme mon cathéter explorateur (voy. p. 174). La partie droite de cette gaine présente, près du coude, sur le côté concave, une fenêtre allongée, de 20 à 24 millimètres de longueur; 2° d'une tige métallique entrant à frottement dans la gaine précédente et portant , près de son extrémité , une cuvette qui, longue de 8 à \ 0 millimètres, est destinée à loger le caustique. La gaine porte, à son extrémité externe , un barillet présentant une fente dont une partie est horizontale, et l'autre perpendiculaire à l'une des extrémités de la précédente ; à la tige portecuvette s'adapte une vis engrenée dans la fente du barillet.

A l'aide de ce mécanisme très-simple, on peut : 1 o faire exécuter à la tige un demi-tour, dans un sens ou dans l'autre, pour tourner la cuvette du côté de la fenêtre ou du côté opposé, et, par conséquent, mettre le caustique à nu ou à couvert ; 2U imprimer à cette eu-

yette des mouvements de va-et-vient tels qu'elle puisse , à volonté, correspondre à l'extrémité supérieure ou à l'extrémité inférieure de la fenêtre.

Tour me servir de ce porte-eaustiqne, je commence par le fermer, et je graisse les bords de la fenêtre avec un peu de suif, afin d'empêcher l'urine d'y pénétrer, an moment de son arrivée dans la vessie : le beurre on le cérat seraient trop mous et la cire trop dure. Après avoir évacué l'urine à l'aide d'une sonde ordinaire, j'introduis l'instrument ainsi apprêté et huilé jusque dans la vessie. Avec son bec, j'explore le col, comme je le ferais avec mon cathéter explorateur et lorsque ce bec accroche,, pour ainsi dire, le bord postérieur de l'orifice, que je suis sur, par conséquent, que la fenêtre correspond à la paroi sur laquelle doit spécialement porter l'action du caustique, je tourne la cuvette de ce coté. Après un temps presque toujours très-court et à peine appréciable, je la ferme et je retire l'instrument.

Quelquefois, avant de recouvrir le caustique, je fais faire à l'instrument un tour complet, afin d'agir sur toute la face interne du col.

Si l'on considère que, dans ces cas, le col vésical ne s'éloigne ordinairement que très peu du veru-montanum, et que la légère traction qu'on exerce sur l'instrument rapproche encore ces deux parties, si Ion fait attention qu'il reste presque toujours sur le point cautérisé une petite portion de caustique dissous et non éteint qui tend à se porter vers les parties déclives, on comprendra que la simple manœuvre que

je viens d'exposer agit sur le col de la vessie, sur le veru-montanum et sur les points intermédiaires.

Mais on peut être plus sûr encore d'agir sur le veru-montanum , et même plus bas , en ramenant la cuvette de la partie supérieure de la fenêtre à sa partie inférieure, et en la repoussant ensuite à sa première place. On peut, en outre, en portant le bec soit à droite, soit à gauche, soit en haut, cautériser de la même manière les parois droite, gauche ou antérieure du canal.

Les premiers effets de cette cautérisation sont une douleur assez vive de la région prostatique de l'urèthreet un ténesme vésical très-prononcé.

La douleur qui retentit dans le fondement et vers la fosse naviculaire, se fait surtout sentir au commencement et vers la lin de l'émission urinaire, et, malgré son acuité, j'ai vu beaucoup de malades qui la préféraient à la sensibilité sourde , obtuse qu'ils éprouvaient auparavant.

Le ténesme s'accompagne, mais non constamment, d'une augmentation de la dysurie. Il est rare cependant qu'il survienne une rétention d'urine complète, et le malade, après quelques moments d'attente, finit presque toujours par se débarrasser. Le filet est d'abord mince, interrompu ; on voit que c'est avec crainte que le malade le laisse échapper et qu'il redoute l'exaspération de ses douleurs par le passage de l'urine. Le jet finit cependant par prendre du volume, et le liquide qui, pendant presque tout le temps de l'émission, avait sa couleur habituelle, apparaît sanguino-

lent vers la fin : c'est surtout pendant les efforts opérés pour expulser les dernières gouttes, que le sang est plus abondant; il sort quelquefois alors presque pur.

Pourquoi le sang apparaît-il ainsi vers la fin de l'excrétion urinaire seulement, et s'arrête-t-il aussitôt? Je ne sache pas qu'aucun auteur ait abordé cette question. J'avais cru d'abord qu'il était en quelque sorte exprimé par la pression indirecte des muscles abdominaux sur les plexus veineux du bassin et des muscles pelviens sur la prostate ; mais le suintement sanguinolent se manifeste également vers la fin de l'émission urinaire , quand la cautérisation a été faite dans la portion antérieure de l'urèthre. Il y a donc lieu de croire qu'il est dû à ce que l'urine, après avoir lavé et mis à nu la surface de la plaie, l'irrite et l'avive pour ainsi dire; cependant comme, dans ce dernier cas, le suintement n'est pas aussi abondant, toutes choses étant égales d'ailleurs, il se pourrait que, dans le premier, il fût l'effet des deux causes réunies.

Quoi qu'il en soit , ce suintement sanguinolent suit à peu près toujours la môme marche ; il augmente d'abord pendant quarante-huit heures environ 9 après quoi il diminue pour disparaître à la fin du quatrième ou du cinquième jour. Après quelque temps, la sécrétion des parties cautérisées prend plus de consistance et devient puriforme de séreuse ou sére-ganguinolente qu'elle était d'abord.

Quant à la douleur, elle dure un peu plus , et au

bout d'un temps qui varie , elle s'éteint complètement , ou bien elle revient à son premier état ; quelquefois elle ne disparaît pas complètement , mais elle change de caractère.

Ce n'est que quand les symptômes sont redevenus stationnaires qu'on revient à la cautérisation , si l'on juge encore convenable de l'essayer.

J'ai bien desfois pratiqué cette opération , et jamais je n'en ai vu résulter d'accident sérieux ; je n'ai même pas vu que les pertes séminales , lorsqu'elles existaient, fussent souvent augmentées immédiatement après la cautérisation, comme le dit M. Lallemand (t. m, p. 405). Une fois j'ai vu survenir une légère orchite qui n'a pas tardé à disparaître; une autre fois, une douleur vive persista pendant un mois ou cinq semaines , et s'accompagna de rétention complète d'urine , tandis qu'auparavant cette rétention était incomplète; mais je dois dire que, pendant huit jours, les phénomènes avaient paru suivre la marche ordinaire , et que ce n'est qu'après que le malade se fût imprudemment livré à des approches conjugales , que survinrent les phénomènes dont je viens de parler.

Il suffit presque toujours de quelques bains pour calmer l'irritation , et encore j'ai bien soin de n'en pas faire prendre sitôt que celle-ci est sur son déclin , dans la crainte que le trop grand relâchement qui en est l'effet , et l'absorption d'eau qui s'y fait, ne tendent à perpétuer l'écoulement et , partant , à ramener l'état chronique. Quelquefois cependant , je fais prendre quelques bains de siège simples ou médicamenteux,

suivant les circonstances. On pourrait, si l'inflammation provoquée était trop vive , faire quelques applications de sangsues ; mais je n'ai jamais été obligé de recourir à ce moyen par le fait seul de la cautérisation. Danslecasoù s'est manifestée une rétention d'urine, j'ai conseillé au malade de se sonder, chaque fois qu'il en aurait besoin , avec une petite sonde élastique à courbure fixe , afin d'éviter de heurter avec le bec la paroi postérieure de la région prostatique sur laquelle la cautérisation avait agi. J'ai vu , dans quelques cas analogues, des praticiens qui, craignant pardessus tout l'emploi des instruments, recommandaient aux malades de faire tous leurs efforts , de prendre toutes les positions propres à favoriser l'issue de l'urine : c'est une pratique contre laquelle je ne saurais trop m'élever ; non seulement elle fait affluer le sang vers le col de la vessie , mais encore elle expose le reste des organes urinaires à s'enflammer également.

A en juger d'après l'ouvrage de M. Lallemand, il semblerait qu'on ne dût pas, ou presque pas, trouver d'inflammation chronique de l'urèthre qui résiste à la cautérisation. Malheureusement il s'en faut de beaucoup qu'il en soit ainsi, et une trop grande confiance amènerait de fréquents mécomptes. Bien loin de moi, cependant, l'idée de vouloir jeter de la défaveur sur les observations de M. Lallemand; mais je crois que ses succès tiennent aussi beaucoup au climat favorable sous lequel il pratique, et il aurait, très-probablement, constaté lui-môme bien des récidives, s'il eût été renseigné assez longtemps sur ses malades,

surtout ceux qui habitent le Nord. Ainsi, il dit avoir vu des écoulements qui alternaient avec des éruptions dartreuses, cesser pour toujours à la suite d'une seule cautérisation, après avoir résisté pendant quatre ou cinq ans aux traitements les plus énergiques et en particulier à l'action des eaux thermales, sous toutes les formes [Des pertes sé?n., t. ni, p. 440). Pour moi, je dois l'avouer, je n'ai jamais été aussi heureux dans ces sortes de cas, et je regarde ces complications comme très-fâcheuses. J'ai modifié , amendé la douleur par la cautérisation, je l'ai môme suspendue quelquefois, mais jamais déracinée. M. Civiale paraît n'avoir pas été plus heureux : « Pour mon compte, dit-il, j'ai employé un grand nombre de fois la cautérisation du col de la vessie, quelquefois avec utilité, mais souvent aussi sans avantages bien marqués et incontestables (Traité des mal. des or g. gén. urin.y t. h, p. \\Ç>). »

Toutefois, quand la maladie est locale, la cautérisation est une méthode excellente, qui procure de bons résultats. J'ai déjà rapporté quelques preuves de son utilité dans le premier volume de mes Recherches (p. 278 et 382); j'en pourrais encore mentionner d'autres, si la valeur de cette méthode n'était pas aussi bien établie, et si l'on ne devait pas en trouver encore quelques nouveaux exemples dans certains faits que je consignerai plus bas. Mais, je ne saurais trop le répéter, si elle améliore souvent l'état des malades , il est bien rare qu'elle les guérisse radicalement. J'ai pu suivre des yeux, dans l'urèthre d'une femme , le dé-

croissement de l'inflammation opéré par l'action du caustique ; mais je n'ai pu parvenir à éteindre complètement le mal, et plus tard sont survenues quelques légères recrudescences. Il faudrait , avant tout , détruire le vice général auquel ces affections doivent presque toujours leur persistance , et les praticiens savent combien cette tache est difficile.

On peut , lorsque la rétention d'urine est due à une simple contracture du col de la vessie , espérer voir les accidents cesser à la suite de la cautérisation ; mais alors c'est un simple effet de la disparition de l'inflammation qui provoquait cette contracture , et peut-être encore de l'astriction que l'application du caustique fait éprouver à la muqueuse et aux vaisseaux qui, l'une par son gonflement, et les autres par leur dilatation , augmentent la saillie valvulaire et complètent l'occlusion du canal. Ce serait à tort qu'on espérerait détruire une valvule permanente par ce moyen : le nitrate d'argent n'agit pas à une assez grande profondeur. Ou bien il faudrait le laisser un temps tel que la fusion du caustique ne manquerait pas d'étendre son action à des parties qu'il est important de respecter ; ou bien il faudrait répéter les applications sans mesure , et , dans les deux cas, on verrait presque toujours survenir, consécutivement au travail de cicatrisation, une rétraction qui ne ferait qu'aggraver le mal.

M. Lallemand pense que le nitrate d'argent agit ici, sur la surface enflammée, comme dans les cas de plaies sanieuses . fongueuses, saignantes, etc., dont

la cicatrisation ne marche pas , qu'il donne du ton aux vaisseaux engorgés, aux aréoles du tissu cellulaire distendu par l'afflux prolongé des liquides, comme le font, seulement avec des degrés d'énergie différents, divers médicaments toniques ou excitants , ou même une simple compression convenablement exercée sur les tissus malades {Des pertes sém., t. m p. 407).

L'influence de cette sorte d'astriction du tissu malade me semble réelle ; mais elle ne me paraît pas rendre compte de tous les phénomènes; car la cautérisation réussit également dans de simples affections aiguës où l'on ne peut admettre la stagnation des liquides dont parle M. Lallemand. Nous avons vu plus haut que, d'après Ch. Bell, cette méthode agit en modifiant l'inflammation. Cette explication qui ne nous apprend rien est, peut-être, la plus prudente qu'on puisse faire dans l'état actuel de la science ; voyons cependant si l'induction ne nous permettrait pas d'entrevoir quelque chose de plus.

D'abord, dans les cas de sensibilité très-vive, celleci diminue, presque toujours, immédiatement après une application très-légère du caustique, phénomène qu'on a mis à profit dans le traitement de certains rétrécissements de l'urèthre qui ne peuvent tolérer le moindre contact des instruments qu'après avoir été cautérisés. Il est donc à croire que les papilles nerveuses se développent comme les vaisseaux et que le caustique produit sur elles un effet analogue.

Ensuite la sécrétion change de nature : d'abord se-

DE LEURS CAUSES fil! DE LEURS COMPLICATIONS. 237

reuse ou séro-sanguinolcnte, elle devient blanche et puriformc ; en même semps elle est parfaitement innocente pour les parties voisines, d acre et d'irritante qu'elle était quelquefois. Ne peut-on pas supposer que la cautérisation aide encore à la guérison, en modifiant la nature d'un liquide qui, auparavant, entretenait r inflammation des parties, en séjournant à leur surface? Il semble que les sécrétions naturelles de la peau et des muqueuses prennent des qualités nuisibles sitôt que les organes qui les produisent dépassent un certain degré de vitalité, et de là vient, sans doute, que l'inflammation de ces membranes est si tenace toutes les fois qu'elles sont en contact avec ellesmêmes. Voyons , en effet, combien la durée d'une bronchite, d'une entérite, ou môme d'une cystite simples est plus courte que celle d'une uréthritc, d'une vaginite : c'est que les muqueuses des organes respiratoires et digestifs sont continuellement séparées par des matières gazeuses, liquides ou solides; celles qui tapissent les canaux excréteurs des glandes sont continuellement lotionnées par les liquides qui les parcourent; tandis que la muqueuse de l'urèthre et du vagin est toujours, ou presque toujours, en contact avec elle-même. Cette proposition acquerra plus d'évidence encore, si l'on se rappelle l'heureuse influence qu on exerce sur la vaginite, eu absorbant la sécrétion par un tampon de charpie, sur labalaniteen séparant le gland et le prépuce au moyen d'un linge sec. et sur l'intertrigo des enfants, en interposant une simple poudre absorbante dans les plis de la peau qui en *ont

le siège. M. Mayor affirme même qu'on accélère la guérison de certaines ophthalmies, en poussant, à l'aide d'un stylet, un peu de beau coton cardé entre les paupières et le globe de l'œil {Jour, des con. méd. chir. y']u'm 4842).

Il est difficile d'interposer un corps étranger entre les parois d'un urèthre qui est le siège d'une inflammation aiguë; aussi la maladie parcourt-elle presque nécessairement toutes ses périodes, c'est-à-dire que ce n'est que quand la sécrétion a changé de nature, que quand elle s'est rapprochée de ce qu'on appelle , dans le langage des écoles, du pus louable, qu'elle commence à décroître et qu'elle marche vers la guérison. De là vient, sans doute, que quand le molimen inflammatoire n'est pas assez énergique pour opérer ce changement, on est plus exposé à voir la maladie passer à l'état chronique; de là vient probablement aussi qu'on a vu, maintes et maintes fois, une uréthrite aiguë guérir une uréthrite chronique, et qu'il en est quelquefois de même de l'introduction d'une bougie ou d'une sonde qui paraîtraient devoir aggraver le mal.

Or, ne pourrait-on pas conclure de ce qui précède, que la cautérisation superficielle de l'urèthre agit de même, c'est-à-dire qu'elle porte la phlegmasie à un degré assez élevé pour remplacer une sécrétion viciée par une autre de meilleure nature, par une sécrétion puriforme qui, n'irritant pas, et même protégeant les tissus, leur permette de revenir à leur type normal de vitalité ?

On pourrait, d'ailleurs, seconder les effets de la cautérisation à l'aide du copahu , du cubèbe , de la térébenthine et généralement de tous les moyens qu'on emploie pour hâter la terminaison des écoulements blennorrhagiques.

Tels sont les moyens a l'aide desquels on pourra combattre l'irritation uréthrale. Si cette irritation s'était propagée aux organes spermatiques , on pourrait la combattre directement par des antiphlogistiques, des applications émollientes, sédatives ou astringentes, et , s'il en était résulté quelque engorgement de l'épididyme ou du testicule , on aurait recours à des frictions résolutives mercurielles ou iodurées, etc. Mais, dans beaucoup de cas , il suffira de modifier l'état de l'urèthre pour voir se dissiper les complications qui se seraient manifestées du côté des organes génitaux, et quelquefois môme il ne sera pas nécessaire que la modification soit bien profonde, ainsi qu'on en va juger par le fait suivant , dont j'ai déjà eu occasion de parler.

M. S..., âgé de plus de 60 ans, me raconta que, dans un violent effort qu'il fit , il y a 6 ans , pour se préserver d'une chute à la renverse qu'il était sur le point de faire, il fut pris d'une violente douleur au col de la vessie, et que celte douleur, depuis ce temps, ne l'a pas quitté , tantôt plus vive , tantôt moindre. Quoi qu'il en soit de cette étiologie , il est bon de dire que cet homme était sujet à une affection herpétique, et que même, lorsque je le vis , il portait encore une dartre qui lui couvrait la tempe ainsi que la paupière infé-

rieure et une partie de la pommette du côté gauche. Il était en outre tourmenté de douleurs en diverses, parties du corps , et particulièrement d'une sciatique gauche. Dix-huit mois auparavant, il était venu à Paris se confier aux soins d'un praticien très-distingué qui lui avait trouvé un petit calcul et l'avait broyé. Une seule séance avait suffi.

Mais , à la suite de cette séance et des manœuvres d'exploration , la douleur de la région prostatique était devenue plus vive , et, à partir de ce moment, la liqueur séminale avait pris une couleur presque aussi rouge que si elle eût été composée de sang pur. Cet homme s'était aperçu que la masturbation le soulageait et il y avait recours de temps en temps. La persistance des accidents dont je viens de parler, et surtout de la douleur au col de la vessie, le ramena à Paris , où les soins de plusieurs hommes spéciaux lui furent sans utilité.

Lorsque je le vis , je trouvai que la vessie se vidait à-peu-près complètement, mais que le jet était un peu lent à s'établir et diminuait de volume plus tôt que cela n'aurait dû être. L'exploration me démontra que la région prostatique était très-sensible , qu'elle donnait un léger suintement séro-sanguinolent lorsqu'une sonde olivaire y passait , enfin qu'il existait déjà une valvule bien caractérisée.

Des pilules diaphoniques et purgatives et des boissons sulfureuses n'ayant produit aucun effet , considérant, d'ailleurs, l'inutilité des moyens employés avant moi, je pratiquai trois incisions sur la valvule et je lais-

saià demeure, pendant cinq jours, une sonde élastique de cinq millimètres de diamètre, pensant que peut-être, en donnant plus de liberté aux urines , la douleur en éprouverait une modification salutaire. 11 n'en fut rien : la douleur résultant de l'opération se dissipa peu à peu et l'urèthre revint à son état habituel ; mais , chose à laquelle je ne m'attendais pas , à partir de ce moment, les évacuations séminales sont revenues à leur couleur naturelle.

Une cautérisation de toute la région prostatique n'eut pas d'autre résultat , et il en fut de même de limonades minérales et de préparations opiacées conseillées par un autre praticien.

Ainsi, dans ce cas, les scarifications ne paraissent pas avoir eu une grande influence sur l'état de l'urèthre, et cependant elles ont fait disparaître la couleur sanguinolente du sperme. Comment ont-elles agi sur les vésicules séminales? Voilà une question que je crois impossible de résoudre dans l'état actuel de la science. Dans un cas observé par M. Willaume (voy. p. 125). des pollutions sanguinolentes et puriformes disparurent immédiatement sous l'influence d'une seule cautérisation de la région prostatique; mais l'inflammation du canal parait avoir disparu en môme temps, et. ce qui explique peut-être la différence qui existe, sous ce rapport, entre ce fait et le mien (car, dans le mien , la cautérisation fut aussi mise en usage , mais inutilement), c'est l'origine de la maladie de l'urèthre . qui était probablement de nature dartreuse chez mon malade, et consécutive à une blennorrhagie chez celui

de M. Willaume, qui, par conséquent, se trouvait sous la dépendance d'une affection générale dans un cas , et était tout-à-fait locale dans l'autre.

J'arrive au traitement des valvules vésico-uréthrales elles-mêmes.

J'ai fait voir qu'on pourrait obtenir la destruction de la saillie morbide par le séjour permanent des sondes ou par le caustique , mais que de tels moyens seraient trop infidèles et trop dangereux pour pouvoir être érigés en méthodes de traitement. J'en dirai autant de la déchirure de ces brides par le passage répété et le frottement de tiges métalliques , ainsi que le pratiquaient souvent les anciens dans leurs prétendus cas de carnosités (Galien, de locis affectis). Quant à la perforation de l'obstacle qui a été imaginée il y a quelques années , en France et en Angleterre , comme elle a été surtout conseillée dans des cas d'hypertrophie considérable de la prostate , je me propose d'y revenir en temps et lieu plus convenables.

Trois méthodes seulement me semblent applicables au traitement des valvules du col de la vessie : ce sont : la dépression ou compression , X excision et X incision.

Dans bien des cas, c'est en déprimant le bord postérieur du col de la vessie que les sondes ont guéri des rétentions d'urine attribuées à une paralysie essentielle de cet organe , bien plus qu'en réveillant sa contractilité , comme on le supposait ; mais il faut arriver jusqu'à Physick , de Philadelphie , pour voir la compression proposée comme méthode dans

DE LEURS CAUSES ET \)E LEUftS COMPLICATIONS. 243

le traitement des engorgements de lu prostate. Ce chirurgien employait une sonde flexible, à l'extrémité de laquelle était fixé un petit sac de baudruche qu'il distendait par de l'eau, après l'avoir introduit jusque dans la vessie, et qu'il attirait ensuite dans le col de cet organe assez fortement pour en comprimer les bords. En France , c'est M. Leroy d'Etiolés qui , le premier, préconisa cette méthode ; il y fut conduit par le résultat qu'il avait obtenu de l'introduction d'une sonde droite , essayée dans le but de mieux reconnaître un calcul. Le malade , qui était affecté d'un engorgement de la prostate , ayant mieux uriné après l'opération qu'avant, M. Leroy en conclut que la sonde avait dégagé le col de la vessie en refoulant le lobe moyen en arrière. Il n'est pas nécessaire , en effet , dans la plupart des cas , de comprimer toute la circonférence de l'orifice , comme le faisait Physick , puisque c'est presque toujours en faisant saillir le bord postérieur en avant que l'hypertrophie de la prostate amène la dysurie. M. Leroy s'occupa donc de généraliser cette méthode, et, pour la pratiquer, il introduisait d'abord une sonde élastique, à l'aide d'un mandrin courbe qu'il remplaçait ensuite par un droit. Meyrieux et >L Tanchou ont , pour obtenir le même effet, formé le mandrin redresseur d'une série d'articulations qu'une lame d'acier courbe ou redresse, suivant qu'on la pousse ou qu'on la tire à l'aide d'un écrou fixé à l'extrémité externe de l'instrument. Ce mécanisme permet d'introduire une sonde jusque dans la vessie avec une courbure qui en rend le passage facile et do

244 TRAITEMENT DES VALVULES Dl COL DE LA VESSIE,

la redresser ensuite , sans être obligé de changer le mandrin.

Le procédé de M. Leroy d'Etiolles était simple; mais le mandrin droit et inflexible pouvait éprouver, de la part de la portion engorgée, une très-grande résistance, et la preuve, c'est que M. Leroy ne put la dépasser la première fois qu'il mit son procédé en usage [Exposé, etc., p. 181). Plus tard, il est vrai, il adapta un écrou à la sonde et un pas de vis à la tige métallique ; mais , au lieu d'un perfectionnement, je ne vois là qu'un danger, parce qu'on n'a plus ainsi le sentiment de la résistance et qu'il pourrait bien arriver que l'extrémité du mandrin déchirât les parois de la sonde au niveau de l'obstacle et blessât le canal. Le redresseur de Meyrieux et de M. Tanchou n'a pas ces inconvénients ; mais la fabrication en est compliquée et le prix élevé. On pourrait, d'ailleurs, remplacer tous ces instruments par mon cathéter explorateur, qu'on peut toujours introduire dans la vessie et qui, une fois en place, remplit l'ofÛce d'une sonde droite inflexible.

Mais tous ces instruments ont des inconvénients qui leur sont communs. D'abord, ils ont, au plus haut depré, celui que j'ai reproché aux sondes, de comprimer douloureusement la paroi inférieure de l'urèthre, au niveau du ligament suspenseur de la verge, et elles ne tarderaient pas à en déterminer la gangrène si on les laissait un peu de temps en place. On voit, dans l'observation de M. Leroy que je citais il n'y a qu'un instant , qu'au bout de deux heures, les douleurs rendirent la sonde intolérable. Ensuite, ils n'agissent

bf. LElfts CAl'âK.S l.T DE l.ians COMPLICATIONS. 2W

qu assez faiblement sur le bord postérieur du col de la vessie, seul point où leur action soit utile ; d'où il suit qu'ils sont peu efficaces. C'est probablement même cette dernière raison qui a porté plus tard M. Leroy à conseiller d'introduire un point d'appui dans le rec-* tum ; mais, pour sentir tous les dangers de cette recommandation, il suffit de songer que les canaux éjaculateurs qui passent derrière la partie comprimée , éprouvent nécessairement une pression que des organes aussi délicats ne doivent pas toujours supporter impunément.

Dès le commencement de \ 856 , j'ai été frappé de tous ces inconvénients, et j'ai adressé, le 20 juin , à l'Institut, une lettre où j'ai décrit le moyen suivant de les éviter. À l'aide d'un mandrin ordinaire, j introduis jusque dans la vessie une sonde en gomme élastique de 7 à 8 millimètres de diamètre, à tissu trèsserré et sans yeux. Cela fait , je retire le mandrin et j'introduis à sa place, dans la sonde , un mandrin en baleine droit et renflé à son extrémité. Celui-ci pénètre assez facilement, parce que son élasticité lui permet d'obéir jusqu'à un certain point aux courbures du canal. Une fois qu'il a atteint l'extrémité de la sonde , on relève son extrémité externe, et, de la sorte , il agit comme un levier inter-fixe ; son extrémité interne presse sur le bord postérieur du col de la vessie, et le point d'appui a lieu sur la paroi supérieure de l'urèthre, au niveau du bord inférieur de l'arcade pubienne.

Ce mandrin est très-peu dispendieux (on peut, à la

â4É TRAITEMENT DES VALVCLES Dl COL DE LA VESSIE.

eur. le préparer soi-même», et il procure le double avantage de pouvoir varier la pression selon le besoin, suivant les sensations du malade , et de ne pas exercer sur la paroi inférieure du canal une action qui . si on la prolongeait un peu ; pourrait donner lieu à des accidents ; tandis que les mandrins droits inflexibles ne peuvent être tolérés que pendant \ 5 ou 20 minutes à peine , j'ai pu faire agir le mien pendant plusieurs heures sans inconvénient et sans douleur notable. Comme la pression sur le col de la vessie est en raison directe de l'élévation qu'on imprime à l'extrémité externe du mandrin , on peut la relâcher à volonté ;

pourquoi j'ai cessé de faire usage d'un appareil que i'avais imaginé pour tenir cette tige à la même élévation, pendant un temps suffisant, et je me sers de la main. Quand un malade est intelligent , il remplit cet office à merveille , car personne ne sent mieux que lui quand il faut relâcher ou quand on peut augmenter la pression ; i! suffit de lui recommander de ne pas enfoncer et de ne pas retirer la sonde, parce qu'on pourrait , dans le premier cas , presser trop fortement contre la paroi postérieure de la vessie , et, dans le rlir de sa cavité. C'est pour cela qu'il est toujours bon d'v laisser une certaine quantité d'urine et de faire en sorte que le bec de l'instrument y pénètre de 5 ou 4 centimètres. C'est même cette condition qui fait toute la difficulté du procédé ; mais cette difficulté est inhérente à tous les autres . et si le mien exige plus qup ceux-ci. que cette condition soit exactement

remplie, c est parce qu il agit plus efficacement sur la saillie qu il s'agit de déprimer.

Quoiqu'on dise M. Civiale ( Mal. des org. gén. uri/t., t. il. p. ïl 1 ). la dépression peut être fort utile . surtout quand on a affaire à des personnes tres-affaiblies . très-âgées ou fort craintives. La prostate est suffisamment fixée au pubis pour qu'on puisse exercer une pression assez énergique sur sa portion sus-montanale. J'ai obtenu plusieurs beaux succès à laide de ce procédé , notamment chez un sujet dont j'ai déjà publie l'observation (Rech. sur les mal. urin. des hommes âgés . p. 192). Cet homme étant mort quelque temps après avoir été guéri de sa rétention d'urine . je trouvai la saillie prostatique qui fermait le col de la vessie tellement déprimée, qu il était difficile, même avec le doigt . de la ramener assez au-dessus du canal pour l'oblitérer. Je pourrais citer d autres malades, et notamment un octogénaire qui , depuis trois ans, a pu se contenter de l'amélioration obtenue par la dépression. Mais ces faits seront mieux placés quand je m'occuperai spécialement du traitement des engorgements de la prostate, dont je ne m'occupe ici que d'une manière incidente et pour cette raison seule que les valvules prostatiques ont beaucoup de rapports avec les valvules musculaires . sous le rapport du traitement comme sous celui du diagnostic.

La dépression n'est effectivement utile . ainsi que je l'ai déjà dit [Examin. méd.. 1. 1. p. 29). que quand la dysurie dépend de certaines formes de l'engorgement de la prostate. Habituellement alors la région prostati-

que n'est pas très-sensible, et le tissu glanduleux paraît susceptible, jusqu'à un certain point, d'obéir à la pression qu'on exerce sur lui et de se mouler sur le corps comprimant ; mais il n'en est pas de même des valvules musculaires : la dépression ne fait qu'augmenter l'inflammation habituelle de la région prostatique, et, par suite, l'irritabilité des ûbres musculaires dont la contracture a déterminé ia saillie morbide. J'en ai rapporté un exemple dans mon premier volume , p. 582, et j'en pourrais encore citer ici quelques autres.

Quoi qu'il en soit , la dépression n'est , à proprement parler, qu'un moyen palliatif, même dans les cas de valvules prostatiques. Le véritable traitement curatif, celui qui, en même temps, peut s'appliquer aux deux espèces de valvules , c'est le traitement par l' instr uni en t t ranehant .

Je ne rappellerai ici que pour mémoire les cas où des malades affectés de dysurie dépendant très-probablement d'une valvule du col de la vessie , en furent délivrés par la taille périnéale qui leur avait été pratiquée dans toute autre intention (voy. p. 40 et 449) ; mais je ne puis omettre ceux où cette même opération fut faite avec le dessein bien positif de remédier à la rétention d'urine produite par l'engorgement de la prostate, il y a déjà près de 40 ans que W. Blizard a proposé et même pratiqué, dans ce but, une opération semblable à la cystotomie bilatérale. M. Guthrie pense que la même méthode pourrait également réussir dans ce qu'il appelle barrière au col de la vessie (voy. p. 56); « maiscomme. dit-il, un chirurgien qui proposerait une

telle opération autrement que dans les cas extrêmes , n'aurait bientôt plus de malades à qui la proposer, » il a imaginé , pour diviser l'obstacle , une sonde peu courbée et portant à son extrémité une petite lame cachée qu'on peut, au moyen d'un ressort, faire saillir soit sur le côté, soit à l'extrémité de l'instrument, soit dans les deux sens , si on le juge convenable. « La lame , dit-il , étant poussée lorsque la sonde franchira la barrière, coupera celle-ci, et on pourra, en retirant l'instrument, agrandir l'incision, ou bien on pourra ne faire l'incision que dans le dernier temps, en ne poussant la lame qu'après être entré dans la vessie {On the diseases oftheneck ofthe bladder, eic. p. 276). » Cet instrument me paraît dangereux , car je ne vois rien qui puisse préserver les parois de la vessie et limiter son action, du côté de l'urèthre, aux parties qui doivent être divisées. M. Civiale dit qu'il a « reculé devant l'application d'un pareil moyen ( Mal. des org. génit. urin., t. h , p. 252). » Aussi a-t-il imaginé un instrument dont il ne donne pas la figure , mais dont je vais reproduire textuellement la description , afin que le lecteur puisse en juger par lui-même.

« Mon instrument , dit-il , ressemble à une sonde ordinaire , d'un diamètre de deux lignes et demie, et fendue en deux, sur le tiers de sa longueur, dans l'endroit correspondant à sa courbure , jusqu'à trois lignes de son extrémité vésicale. L'une des branches forme l'extrémité arrondie de la sonde ; l'autre s'applique contre la précédente , de manière à produire un tube régulier. Dans ce tube, s'en trouve placé un

autre qui s'étend jusqu'au milieu de sa partie courbée, et qui porte, à un pouce de son extrémité , un bouton logé dans une échancure pratiquée à la face inférieure du tube externe , au point où commence la courbure. Le tube interne renferme une tige carrée qui se termine par une lame étroite et longue de dix lignes. Lorsque le bouton du tube intérieur est placé dans l'échancrure du tube extérieur, les deux divisions de celui-ci sont rapprochées ; mais quand on pousse ce bouton en avant, de deux à trois lignes, les deux branches s'écartent de cinq à six lignes. Dans cet état d'écartement, on pousse la tige carrée , et, au même instant , la lame qui la termine fait saillie à la face inférieure du tube externe entre ses deux lames écartées.

«Pour se servir de l'instrument, on place le bouton dans son échancrure , de manière que les deux lames rapprochées cachent entièrement et le tube intérieur et la lame qu'il contient : on l'introduit alors comme une sonde ordinaire. Dès que la convexité de sa courbure est placée au niveau de la barrière, on écarte les branches en poussant le tube interne ; le bouton fait, au-dehors du tube externe, une saillie qui sert de point d'arrêt vis-à-vis de l'obstacle et indique avec précision le point qu'il faut inciser. Alors on fixe l'instrument, on fait sortir la lame en poussant la tige carrée, et l'on divise la barrière en procédant de son bord libre vers sa base. Chaque incision ne saurait avoir plus de deux lignes de profondeur : on peut en faire plusieurs à côté l'une de l'autre. Au moyen de cet instrument, ladivi-

sion de la bride s'opère avec d'autant plus de facilité et de certitude, qu'en poussant le bouton, les deux branches écartées éloignent les lèvres latérales du col de la vessie, tendent la barrière et la rendent plus saillante. Après avoir fait une ou deux incisions , on ramène la lame dans sa gouttière par une traction exercée sur un anneau extérieur ; puis , en tirant sur la rondelle du tube interne, le bouton qui écartait les deux branches rentre dans l'échancrure , et l'instrument redevient ce qu'il était au moment de l'introduction, c'està-dire une sonde ordinaire avec deux anneaux latéraux, trois vis de pression et un petit anneau terminal (ibid.). »

Voici les reproches que je me crois en droit d'adresser à cet instrument: 4° il est très-compliqué; 2° l'écartement de ses valves ne rend pas la barrière plus saillante , comme M. Civiale se l'imagine : le canal , dans toute son étendue, se moule sur les parois de la sonde, et la valvule , qu'elle soit peu ou très-proéminente , se trouve refoulée en arrière et ne sera toujours incisée que dans une même étendue ; 5° il me semble que lorsqu'on a fait sortir la lame, le bouton doit se trouver au-dessous , et je ne vois pas comment il peut indiquer avec précision le point qu'il faut inciser ; 4° il peut arriver que la paroi postérieure de la vessie, affaissée par la pression des viscères abdominaux, vienne s'appliquer tout près de l'orifice uréthral : je ne vois rien dans cet instrument qui puisse garantir cette paroi contre l'action de la lame ; 5° lorsqu'on fait plusieurs incisions , et cela est presque toujours nécessaire, ce

doit être chose très-pénible pour le patient que de faire tourner dans le canal ces deux valves qui sont fortement écartées jusque dans le col de la vessie, et qui sont nécessairement presque tranchantes sur leurs bords ; 60 enfin, ces valves doivent presque infaillible ment pincer la muqueuse lorsqu'on les rapproche pour retirer l'instrument.

Voilà , autant que j'ai pu en juger par une simple description, les inconvénients que je trouve à l'instrument de M. Civiale. Je regrette qu'il n'ait rapporté aucune observation détaillée pour qu'on puisse le voir, pour ainsi dire, à l'œuvre, et cela est d'autant plus singulier que lorsqu'il parle de lithotritie, il n'est pas, et beaucoup s'en faut , avare d'observations. Les observations étaient ici d'autant plus utiles qu'il s'agissait d'une opération nouvelle. M. Civiale dit avoir opéré deux malades ; mais W. Blizard dit aussi avoir taillé, avec un succès complet, plusieurs personnes affectées d'engorgement de la prostate, et cependant M. Civiale, qui cite cet auteur , assure que l'emploi de l'instrument tranchant contre les engorgements de la prostate, n'est pas encore sorti du domaine de la pure spéculation (loc. cit. , p. 251 ). On voit, par cette citation, qu'il attache une importance très-grande aux observations authentiques, et je suis sur ce point parfaitement de son avis ; je regrette donc de n'en avoir trouvé aucune dans son ouvrage sur le sujet en question , ainsi que dans celui de M. Guthrie.

11 est un livre qui, bien qu'accusant dans son auteur une ignorance profonde au sujet des maladies dont

DE LEWIS CAUSES ET DE LEURS COMl'LICATlOiNS. 2'ô'.>

nous nous occupons, et, je puis dire, dont cet auteur s'occupait, n'en est pas moins utile à rappeler ici, c'est le Traité des polypes de Vurèthre et de la vessie, par Nicod. Ce chirurgien, ayant rencontré, au col vésicul d'un de ses malades mort dune rétention d'urine, une tumeur cpii n'était probablement qu'une excroissance de la prostate, la prit pour un polype, et il s'imagina que cette maladie était très-fréquente. Dès lors, il se mit à pratiquer dans cette région des manœuvres plus ou moins violentes, telles que cautérisations multipliées, lacérations, arrachements qu'il opérait à l'aide de ce qu'il appelait son extracteur qu'il ne décrit pas, et, chaque fois qu'il voyait sortir des caillots de sang, ce qui manquait rarement, il s'en réjouissait et recommençait avec une nouvelle ardeur, croyant voir ainsi l'excroissance s'échapper par lambeaux. « J'employai si bien la sonde de Ducamp, dit-il, p. 18, qu'elle rapporta une portion de carnosité, ayant 8 pouces de longueur sur 2 lignes de largeur. » Eh bien! avec une telle manière de faire, Nicod, et je ne m'en rapporte pas seulement à son livre, a guéri plusieurs malades qui avaient été traités en vain par les chirurgiens les plus justement célèbres.

Or, quiconque lira ses observations et notera l'âge de ses malades, les circonstances commémoratives, l'absence de rétrécissements, la difficulté éprouvée pour franchir le col de la vessie, etc., pourra se convaincre que , dans la plupart des cas, il avait affaire à des affections du genre de celles qui font le sujet principal de ce livre, et on devra nécessairement arriver à cette

conclusion , que si Nicod a réussi par ses procédés grossiers et sans règle, à plus forte raison devra-t-on réussir par ceux que je vais exposer.

Je dois dire d'avance que les instruments que je vais décrire ont tous, lorsqu'ils sont fermés et prêts à être introduits dans l'urèthre, la forme extérieure de ma sonde exploratrice (voy. p. 474), ce qui me dispensera d'en donner la ligure. Le premier que j'ai imaginé pour attaquer les valvules du col de la vessie, avait pour but d'en pratiquer l'excision. C'est en 4857 que je le fis construire par M. Charrière. En 4858, époque où j'étais interne à la Charité, j'en fis plusieurs fois l'essai sur des cadavres devant mes collègues ; au mois de mars 4 859 , je le fis voir à la Société anatomique {Bulletins de 4839, p. 72), et, le 40 décembre de la même année, je le décrivis dans une lettre à l'Académie de médecine.

Cet instrument se compose de deux pièces que j'appellerai l'une mâle et Y autre femelle.

Pour avoir une idée de la pièce femelle, qu'on se figure celle du lithotriteur Heurteloup , seulement avec un bec un peu moins long, arrondi comme celui d'un sonde, et offrant, tout près du coude, une excavation remplie par une substance élastique, destinée, comme nous le verrons , à servir de point d'appui à l'extrémité tranchante de la pièce mâle. La tige est cannelée dans toute sa longueur ; mais, près du coude, dans une étendue de 4 5 millimètres, les bords de cette cannelure sont échancrés profondément.

La pièce mâle est droite dans toute son étendue, et

elle glisse dans la cannelure précédente. Son extrémité interne est creusée, sur la face qui regarde l'autre pièce, d'une cannelure très-profonde qui lui donne la forme d'une gouge à bords relevés presque parallèlement. Cette espèce de gouge est tranchante , et va s'appliquer, lorsque l'instrument est fermé, contre la substance élastique que présente, à sa base, le bec de la pièce mâle.

On conçoit maintenant que si un repli organique se trouve interposé entre la substance élastique et la gouge , celle-ci en détachera un lambeau. Il ne s'agit donc que d'engager entre elles le bord libre de la valvule pour exciser sa partie la plus saillante. Voici comment j'arrive à ce résultat.

L'instrument étant fermé , je l'introduis dans la vessie comme ma sonde exploratrice. Avec son bec j'explore le col, et j'accroche, pour ainsi dire, la valvule; puis je retire la pièce mâle de 40 ou 42 millimètres. La valvule qui se trouvait d'abord refoulée en arrière, s'engage alors spontanément dans l'échancrure des bords de la pièce femelle, entre la base du bec de cette pièce et l'extrémité tranchante de l'autre. Il ne s'agit donc plus que de pousser assez fortement la branche maie pour exciser un lambeau de cette valvule, comme le ferait un emporte-pièce.

Quoique ce ne soit pas chose tout-à-fait impossible que de donner à cette gouge profonde un tranchant suffisamment acéré, je ne tardai cependant pas à m'apercevoir des difficultés que cela présente. Je me demandai , en conséquence, s'il ne suffirait pas d'inciser

Ja valvule. 11 y avait à craindre que le travail de la cicatrisation ne ramenât les choses à leur premier état ; mais je pensai qu'en faisant deux ou trois incisions , c'est-à-dire en divisant cette valvule en un ou deux petits lambeaux qui n'adhéreraient plus que par leur base , ces lambeaux s'affaisseraient et ne pourraient , en se réunissant , reproduire la saillie primitive. Je n'ai eu besoin , pour arriver à ce résultat , que de modifier légèrement l'instrument que je viens de décrire , et cette modification a été exposée en \ 84 1 (Exam. méd., p. 30.).

Ainsi , la pièce femelle est la même ; mais la mâle est mousse à son extrémité vésicaleet elle est creusée, sur toute la longueur de celle de ses faces qui regarde l'autre pièce , d'une rainure étroite et très-profonde , occupant presque toute son épaisseur. Cette rainure est destinée à loger une tige aplatie d'un côté à l'autre, d'une largeur égale à la profondeur de la rainure, et terminée , comme un ciseau , par une extrémité tranchante. Il est bon que cette extrémité soit un peu oblique , c'est-à-dire qu'elle soit un peu plus saillante vers son bord libre que vers celui qui doit correspondre à la pièce femelle.

On graisse cette tige de beurre ou de suif et on la loge dans la rainure de la pièce mâle , de manière que son tranchant n'en dépasse pas l'extrémité, après quoi on fait glisser le tout dans la cannelure de la pièce femelle, jusqu'au contact de la substance élastique. L'instrument étant ainsi disposé et fermé, on l'introduit comme le précédent ; on tourne son bec eu ar-

rièrê , on accroche la valvule de la même manière, puis on retire la pièce mâle de 1 0 ou 1 2 millimètres. La valvule s'engage alors dans l'échanerure des bords de la pièce femelle , et se trouve pressée , si l'on Aient à pousser doucement la pièce mâle, entre l'extrémité de celle-ci et le bec de la précédente; il ne reste donc plus qu'à pousser la tige tranchante pour l'inciser de bas en haut.

Presque toujours je fais trois incisions , l'une directement en arrière et les autres un peu obliquement à droite et à gauche.

Nous avons vu (p. 250) que l'instrument de M. Civiale ne pourrait incisera plus de deux lignes de profondeur : ce que je puis affirmer, c'est qu'avec de pareilles incisions , on n'aurait jamais, après la cicatrisation, que des résultats fort imparfaits. L'instrument précédent faisait des incisions de plus de 5 lignes, ou 6 millim. de profondeur, je m'en suis assuré sur le cadavre , et cependant il ne me donnait pas encore des résultats tout-à-fait satisfaisants; aussi , malgré toutes les heureuses conditions de sécurité qu'il présentait , je fus obligé de tourner mes vues dans une autre direction.

Si j'entre dans tous ces détails , c'est pour faire voir par quelle série d'idées je suis arrivé à la méthode dont je proclame aujourd'hui la supériorité , et avec quelle prudence , quelle circonspection j'ai passé de procédés surs, maistimides et peu efficaces, à un autre plus hardi, il est vrai, mais n'offrant pas plus de dangers et donnant de plus beaux résultats.

Mon troisième instrument a, comme les précédents, la l'orme de ma sonde exploratrice ; seulement il n'est pas tout-à-fait cylindrique, et il a un peu plus de diamètre de la face correspondant au bec vers la face opposée , tandis qu'il en a un peu moins d'un côté à l'autre. Dans l'épaisseur de la tige, tout près de l'angle de courbure, se trouve une lame qu'on peut faire saillir à volonté de 2 , 4 et même 6 millimètres, sans que, cependant , la pointe de cette lame se dégage complé tement de l'épaisseur du bec , condition importante pour ne pas être exposé à accrocher les tissus. Lorsque l'instrument est ouvert au maximum , le tranchant de la lame représente une ligne qui , partant de la tige, à 15 millimètres de l'angle, irait tomber sur le milieu à peu près du bec. Un mécanisme particulier permet, lorsque cette lame a pénétré dans la vessie, de l'ouvrir au degré convenable et de la fermer à volonté. J'ai présenté cet instrument, en 4845, à la Société anatomique.

Lorsqu'on l'introduit dans la vessie , on explore le col , on tourne le bec directement en arrière et on l'attire jusqu'à la valvule. Après s'être bien assuré de l'état des choses, on le repousse dans la vessie d'une quantité égale à la longueur de la lame , et on ouvre celle-ci de 4 millimètres, terme moyen. Il suffit alors de retirer l'instrument jusqu'à ce que son bec se trouve arrêté par le col de la vessie, pour opérer la division de la valvule , de son bord libre vers son bord adhérent.

Après ce premier temps , on peut fermer la lame,

ou bien, comme je le fais presque toujours sans inconvénient , on repousse l'instrument comme la première fois et dans la même direction , ce qui permet de rendre la section plus complète encore ; puis, si Ton veut faire des incisions latérales, on répète la môme manœuvre, le bec étant toujours tourné en arrière, mais dans la direction des diamètres obliques du bassin. Après quoi, on ferme la lame, on tourne le bec en avant et on retire l'instrument.

Je ne saurais dire combien ce dernier est commode et sûr : sa lame a tout le tranchant d'un bistouri, et, comme le bistouri, elle agit en pressant et en sciant. Le malade sent à peine l'incision, comme cela a lieu toutes les fois qu'on agit sur des parties profondes, éloignées de la peau qui est le siège spécial de la sensibilité. Si l'on se rappelle ce qui arrive dans la taille périnéale avec un lithotome ouvert de 20, 25 et môme 50 millimètres, on ne craindra pas d'être exposé à faire des incisions trop profondes ou de provoquer des hémorrhagies inquiétantes. Les incisions sont telles, que je n'ai jamais vu l'incontinence survenir, môme immédiatement après l'opération. Dès le lendemain , l'écoulement de sang rougit à peine l'urine, et il n'y en a plus de traces au bout de cinq ou six jours. Une fois seulement , j'ai observé une hémorrhagie un peu abondante , mais qui n'eut aucune suite fâcheuse. Si toutefois cet accident avait lieu on ne manquerait pas d'y remédier à l'aide d'applications froides sur le périnée, d'injections froides dans la vessie, ou bien en introduisant jusque dans cet or=

gane une sonde élastique volumineuse ou munie d'un sac de baudruche comme celle dëPhysick (voy. p. 245), ou bien encore par quelques applications de nitrate d'argent; mais, jusqu'à présent, il m'a suflide recommander au malade de ne pas taire d'efforts en urinant et de ne le faire que couché sur le côté. Une seule fois, dans le cas dont je parlais il n'y a qu'un instant, j'ai jugé à propos de faire des applications froides sur le périnée. On ne peut blesser la paroi postérieure de la vessie, parce qu'elle est garantie par le bec de l'instrument, ni levéru-montanum, parce que ce bec ne per met pas à la lame d'inciser jusque-là.

Dans le principe, je mettais une grosse sonde à demeure, pendant 7 ou 8 jours, pour prévenir la reproduction de la valvule par suite du travail de cicatrisation, et je crois qu'en effet cette précaution était tout à fait nécessaire avec mes premiers instruments ; mais j'ai appris, par expérience, qu'elle n'est pas indispensable avec le nouveau. Cet avantage a d'autant plus de valeur que presque toujours l'urèthre est le siège d'une inflammation chronique, et que, dans quelques cas, sa sensibilité est telle qu'il serait impossible au malade de garder une sonde pendant plusieurs jours consécutifs.

Je vais maintenant rapporter quelques faits, me bornant aux plus concluants, c'est-à-dire à ceux où j'ai fait usage de mon troisième instrument. J'avais pratiqué antérieurement trois fois cette opération. Dans un cas où il s'agissait d'une valvule prostatique assez épaisse, je ne la saisis qu'avec difficulté et après plusieurs tentatives inutiles ; et , comme il n'y eut qu'un

très-faible écoulement do sang , j'en conclus que je ne l'avais qu'à peine eflleurée. En effet , l'état du malade resta à peu près le môme. Dans les deux autres cas, il y eut une amélioration réelle, quoique imparfaite ; cependant, je vais dire quelques mots de l'un d'eux : on verra plus bas pourquoi je rapporte cette observation. Enfin, je me contenterai de rappeler ici le fait que j'ai déjà relaté précédemment (p. 259).

Le vicomte de F... est un ancien officier de cavalerie , âgé de 55 ans environ , grand , fort , bien portant , habitant ordinairement la campagne , ayant des habitudes douces, parfaitement réglées, n'ayant jamais eu d'uréthrite , mais sujet depuis longtemps à des accès d'hémorrhoïdes qui le font beaucoup souffrir. Ses urines avaient toujours bien coulé, et, lorsqu'il me fut adressé , il n'y avait que 18 mois qu'il avait commencé à s'apercevoir de quelques difficultés dans l'émission de ce liquide. C'était surtout au retour de ses accès que cette difficulté était marquée ; car, par moments , la rétention était presque complète : la vessie ne se vidait que très-imparfaitement ; aussi , les besoins se faisaient-ils sentir à chaque instant.

Pris, pendant un voyage à Paris , d'une rétention d'urine presque complète , ce malade me fut adressé par son médecin , l'honorable M. R. Gérardin.

A l'époque où je le vis, son jet urinaire était faible , entortillé ; souvent il s'arrêtait tout-à-coup pour reparaître ensuite , et , malgré tous les efforts du malade , une quantité notable d'urine stagnait dans la vessie , ainsi que j'ai pu m'en assurer par la sonde. Ce liquide

était fétide , trouble et formait un dépôt abondant. La sonde exploratrice annonçait une valvule épaisse, et comme la prostate était en même temps assez volumineuse , j'eus lieu de croire que c'était une valvule prostatique.

Je fis une seule incision sur cette valvule à l'aide de mon deuxième instrument , en présence de M. Gérardin , et je mis à demeure une sonde élastique volumineuse ; mais l'irritation produite par la présence de cette sonde ne tarda pas à ramener une crise hémorrhoïdale très-violente , et je fus obligé d'ôter cet instrument; mais alors cette crise, et sans doute aussi le gonflement survenu au col de la vessie par suite de l'inflammation provoquée par l'incision et la présence du corps étranger, déterminèrent une rétention d'urine complète qui nécessita le cathétérisme pour évacuer l'urine. J'eus soin , en le pratiquant , de suivre bien exactement la paroi supérieure du canal, et, malgré le passage répété de l'instrument , le sang ne tarda pas à disparaître , l'inflammation se calma et les urines commencèrent à couler librement , quatre ou cinq jours après l'opération.

Mais, le huitième jour, craignant que le travail de cicatrisation ne ramenât les parties à leur premier état , je passai mon cathéter-explorateur, dans le but d'exercer une dépression sur la valvule et de séparer les bords de l'incision , dans le cas où ils se seraient déjà réunis. L'effet désiré eut lieu, sans doute ; mais il en résulta aussi un inconvénient auquel je ne m'attendais pas: c'est un écoulement de sang plus abondant

que celui qui avait suivi l'opération. Je fus donc encore oblige de renoncer à ce moyen et d'abandonner la marebe de la cicatrisation à la nature , craignant trèsfort la réunion des deux bords de la plaie , mais conservant néanmoins quelque espoir, ainsi que nous le verrons. Je me bornai à passer chaque jour une sonde élastique , à courbure fixe , assez volumineuse , et à faire des injections émollientes.

Sous cette influence , l'inflammation du col se dissipa , les urines s'éclaircirent , elles coulèrent plus librement, et le jet, sans être très-volumineux, n'était plus interrompu comme précédemment ; mais ce qu'il y avait de plus caractéristique , c'est que la vessie se vidait entièrement ou presque entièrement ; de telle sorte que, trente-cinq jours après l'opération , le malade retourna dans son pays, qui est à plus de 80 lieues de Paris. Ce voyage réveilla l'irritation du col vésical; mais huit jours de repos ramenèrent les choses à un état meilleur.

Huit mois après l'opération , j'ai pu constater de mes propres yeux que le jet s'était sensiblement amélioré ; M. de F. . . s'en était lui-môme aperçu et se trouvait assez satisfait de sa position ; il n'éprouve une gêne bien sensible en urinant que lorsque ses crises hémorrhoïdales se manifestent , et sa santé est bonne sous tous les rapports. Dernièrement je l'ai rencontré se disposant à faire un voyage dans le Midi de la France.

Pour moi, ce succès est incomplet; mais voie» maintenant pourquoi ce fait me semble intéressant : J'ai dit , dans le premier volume de mes Recherches

(p. 207), que j'avais quelque raison de croire qu'une incision faite sur la prostate et l'inflammation qui en résulte peuvent amener consécutivement une diminution du volume de cette glande; je citais môme M. Guthrie, qui dit positivement avoir vu son lobe gauche diminuer d'une manière notable après une opération détaille périnéale (On diseases ofthe neck of the bhdder, etc., p. 254.). Or, c'est sur cette éventualité que je comptais lorsque je me suis vu dans l'impossibilité de m'opposer à la réunion complète des bords de l'incision. J'espérais que les granulations intéressées par l'instrument , ainsi que celles qiïi , par un effet de leur voisinage, avaient pris part au travail inflammatoire, se condenseraient et amèneraient ainsi , au centre de la valvule, un retrait suffisant pour dégager l'orifice de l'urèthre; qu'il se produirait, en un mot, quelque chose de semblable à la petite éehancrure qui survient presque infailliblement sur le bord libre de la lèvre, après l'opération d'un bec de lièvre. L'événement parait avoir justifié mes prévisions. Toutefois , ce fait me donna à réfléchir, et je pensai , dèslors, qu'il pourrait y avoir grand avantage à faire plusieurs incisions (voy . p. 256) ; mais cela ne devait pas suffire, ainsi qu'on va le voir dans le fait suivant , dont je transcris les curieux commémoratifs tels qu'ils m'ont été fournis par le malade lui-même, capitaine quartier-maître de l'armée belge, et homme aussi distingué par l'intelligence que par le cœur.

« M. Ca. . . a 40 ans ; il y en a 22 qu'il a eu une gonorrhée virulente . avec verge cordée et descente dans

les bourses. Cette maladie a été traitée avec assez de négligence: une application de sangsues au périnée, quelques remèdes internes ; la nature a fait le reste. Il n'est resté de cette première affection qu'un léger engorgement des testicules, un peu de sensibilité, lors des érections surtout , à la partie du canal située audessus des bourses , qui avait été le siège principal de l'inflammation.

» Le malade ne se rappelle pas s'il a toujours eu le jet de l'urine petit ; mais il peut affirmer que, depuis quinze à vingt ans, le filet, quoique expulsé avec assez de force, était très-fin et moins large qu'aujourd'hui qu'il a subi le traitement qui l'a rendu à la santé.

» Il y a quinze ans, chancre au prépuce, cure par le mercure à fortes doses à l'intérieur. Quelques mois après, réapparition de deux ou trois chancres au fond de la bouche (frictions d'onguent napolitain aux quatre membres, bains nombreux, forte transpiration, régime sévère) : guérison radicale au bout d'un mois ou six semaines.

» Il y a douze ans, deux gonorrhées successives traitées par les bains , les sangsues, le eopahu et les injections astringentes, comme vin rouge, etc.

» Il y a quatre ans, apparition d'une dartre au scrotum, démangeaisons insupportables, guérison complète en quelques jours, à l'aide de l'onguent citrin. Jusqu'alors, le malade n'avait jamais eu d'affection cutanée.

» C'est de l'époque de la disparition de cette dartre

que date l'invasion de la maladie actuelle des voies urinaires. Il n'y avait d'abord que peu de gène pour uriner et une légère douleur à la vessie ; les urines ne déposaient pas, elles étaient seulement obscurcies par un léger nuage qui a toujours été en augmentant et a fini par dégénérer en matières. Dès lors, besoins plus fréquents d'uriner ; mais le malade ne sait si la vessie se vidait entièrement.

» Le premier traitement fait pour combattre cette affection tendait à rappeler la dartre répercutée : un vésicatoire au scrotum, des frictions à l'onguent stibié, force tisanes émollientes à l'intérieur. Le mal ne fit pas mine de s'apercevoir de ces remèdes, quoique l'inflammation produite à l'extérieur fut extrême. Ce traitement eut lieu six mois après la répercussion.

» Au bout de six autres mois, deuxième traitement : antiphlogïstiques, bains, sangsues répétées au périnée , force cataplasmes , transpirations abondantes , sinapismes aux reins et sur le ventre, frictions mercurielles et de belladone au périnée, lavements de belladone. Ces remèdes, employés avec suite et méthode, n'ont rien produit ; le mal resta absolument le même.

» Un an plus tard, troisième traitement : camphre et térébenthine à l'intérieur sans succès. L'emploi de Thydrochlorate d'ammoniaque à hautes doses (100 grains par jour), produit un mieux sensible (voy. p. \ 92), le malade se sent comme guéri. Ce bienêtre ne se soutient pas, et, peu de temps après, la maladie revient à son état primitif.

» Deux ans et demi après l'invasion de cet étal dé-

plorable, quatrième traitement : copaliu à l'intérieur et en injections dans la vessie : un peu plus tard, bains sulfureux, eau de goudron. La maladie ne cède pas, ne change pas même sous l'influence de ces remèdes.

» Cinquième traitement. Depuis un an à peu près, la maladie a pris une tournure plus grave, les douleurs de la vessie ont augmenté, les besoins d'uriner sont devenus de plus en plus fréquents et les urines plus brûlantes. Au mois de septembre 4842, sur l'avis de M (célèbre chirurgien de Paris), le malade

a fait usage de bougies dont il a successivement augmenté le volume, et il a fini par élargir le canal à tel point que les bougies du plus gros calibre s'introduisent sans difficulté. Le mal reste le même; bien plus, il s'aggrave.

)> Au mois de décembre, les journées sont pénibles, les nuits troublées par des besoins fréquents d'uriner, l'émission devient de plus en plus difficile, la nuit surtout ; il ne s'écoule qu'une très-petite quantité de ce liquide, un sixième environ , sans l'aide de la sonde et malgré les plus grands efforts ; souvent le passage est complètement bouché ; de là des spasmes terribles et douloureux , des anxiétés affreuses ; il semble que la vessie se jette par bonds contre le rectum et expulse avec une force extraordinaire des vents et jusqu'à des matières fécales qui s'échappent malgré la volonté. C'est à cette époque que le malade s'est aperçu qu'il éprouvait des pertes séminales. Alors aussi survint une éruption de furoncles nombreux aux cuisses et aux jambes.

20<S TRAITF.MLNT DES YAI.Vl LF.S DU COL PL LA VESSJE ,

» Traitement par le sublimé à l'intérieur et les bains de siège à l'eau de son, pendant six semaines. La dartre du scrotum, ainsi que les clous, paraissent se guérir sous l'influence de ce traitement, la vessie et le canal restent dans le même état<ou plutôt s'empirent; les furoncles reparaissent bientôt après , mais moins nombreux et moins enflammés ; la dartre au scrotum est également revenue.

» C'est dans cet état que je suis arrivé à Paris , le 25 mars dernier , et c'est le 7 avril que le docteur Mercier a entrepris le traitement qu'il a mené à une si heureuse terminaison. »

Jusqu'à présent j'ai laissé parler le malade ; mais je vais dire maintenant ce qui est arrivé.

A son arrivée à Paris , il s'était confié à deux praticiens des plus distingués qui lui avaient conseillé de revenir aux mercuriaux et de prendre, en môme temps, des bains nombreux ; mais il n'en résulta qu'une aggravation de ses souffrances , et c'est alors qu'il me consulta.

Mes explorations m'indiquèrent une sensibilité excessive de l'urèthre et un obstacle au col de la vessie déterminé par une saillie valvulaire de son bord postérieur, saillie brusque et résultant bien évidemment d'une contracture des fibres musculaires.

Comme la vessie était le siège d'une irritation trèsvive, je commençai par la calmer en y faisant, plusieurs fois par jour, des injections avec une décoction de racine de guimauve et de tète de pavot. En huit jours , le résultat était très-satisfaisant , les besoins d'uriner

étaient devenus moins fréquents et les nuits beaucoup meilleures. Mais la sensibilité du canal persistait, et je craignais que le malade ne pût supporter les sondes à demeure que je regardais encore alors comme indispensables pour obtenir un véritable succès. Jelisdonc, le 15 avril, une cautérisation depuis le col de la vessie jusqu'à la portion membraneuse. La douleur ne disparut pas complètement , mais elle éprouva une modification favorable ; elle était moins vive et surtout moins désagréable. Toutefois la dysurie resta la même.

Le 22, je lis deux incisions sur la valvule à l'aide de mon deuxième instrument, et, presque immédiatement, l'urine put être rendue avec beaucoup plus de facilité ; il en restait un tiers au plus dans la vessie. Ce résultat confirmait on ne peut mieux la justesse du diagnostic ; mais il n'était pas encore ce que je désirais ; j'espérai cependant que la présence d'une sonde à demeure achèverait peut-être ce que n'avait pas fait l'instrument tranchant. J'en mis une de G millimètres au moins de diamètre, ayant assez de raideur et pressant par conséquent avec force sur le bord postérieur du col de la vessie, et le malade la garda courageusement pendant huit jours ; mais il n'en résulta aucun changement ; l'urine sortait beaucoup mieux , mais il en restait toujours un tiers.

C'est alors que , désespérant d'obtenir jamais un succès complet de l'instrument qui m'avait jusque là le mieux réussi , et enhardi par les courageuses instances du malade , je me décidai à mettre en œuvre

une idée que j'avais conçue depuis longtemps déjà, et que je fis faire mon troisième instrument.

La seconde opération fut pratiquée \ 5 jours après la première, et, quoique je n'aie procédé qu'avec une extrême prudence, je puis môme dire avec trop de timidité, bien que le canal encore fatigué n'ait pu conserver les sondes avec autant de régularité que la première fois, j'obtins enfin un véritable succès ; la vessie se vida complètement, ou, pour dire toute la vérité, elle conservait encore habituellement quelques gouttes d'urine, mais il suffisait que lé malade insistât un peu pour la débarrasser entièrement.

Enfin, voici l'état dans lequel M. C*** quitta Paris, à la fin de mai.

La vessie est encore un peu sensible lorsqu'il fait mauvais temps ; mais les urines qui , avant le traitement, étaient neutres et peut-être même alcalines, sont redevenues franchement acides ; elles formaient auparavant un dépôt blanc et pesant qui égalait presque la moitié de la masse totale : ce dépôt a disparu. La miction ne se fait plus que toutes les 5 ou 6 heures ; un peu plus, cependant, pendant la nuit, car le malade se relève encore deux ou trois fois : le jet est large et fort jusqu'à la fin.

Le canal est encore sensible dans la région prostatique et au niveau des bourses ; mais un écoulement habituel qui s'était manifesté au mois de décembre dernier et qui avait persisté jusqu'à mon traitement, a complètement cessé. Des injections avec une faible

solution de nitrate d'argent paraissent avoir contribué à ce changement.

Les pertes séminales sont bien moindres et ne paraissent plus avoir lieu que quand le malade va à la selle. Lorsque, d'après ma recommandation, il urine d'abord , ces pertes sont presque nulles. Les érections reviennent sans douleur, et des désirs vénériens énergiques ont succédé à l'impuissance qui existait depuis longtemps.

Les furoncles ont complètement disparu. Ceux dont le malade avait le corps couvert, lorsque je le vis pour la première fois , suivaient une marche chronique , ne s'accompagnaient que d'une inflammation très-circonscrite, et arrivaient très-lentement à la suppuration ; ceux qui avaient guéri avant le traitement avaient laissé des taches noirâtres sur la peau ; ceux , au contraire, qui ont guéri pendant le traitement n'ont laissé aucune marque.

Toutefois , la dartre du scrotum a encore plusieurs fois reparu , chaque fois il a suffi de faire quelques onctions avec la pommade au calomel pour la faire disparaître. J'ai essayé si un vésicatoire , puis un cautère à la partie inférieure de la cuisse , ne feraient pas cesser le vice général auquel j'attribuais cette éruption, et qui m'inspirait quelques craintes pour l'avenir j mais il paraît que ces moyens n'eurent pas grand effet. Voici l'extrait d'une lettre que M. G.... m'a écrit quelques jours après son retour dans sa famille : « J'ai le plaisir de vous dire que je suis arrivé ici, fatigué, il est vrai, malgré la précaution que j'avais prise de me

reposer en route , mais dans un état de santé favorable au-delà de toute attente. Je n'ai pas souffert le moins du monde en route ; les douleurs que je ressentais dans le canal et qui me donnaient encore quelque inquiétude ont disparu comme par enchantement, et les fonctions se font avec une facilité , une régularité remarquables. Le jet de l'urine est plus large que jamais , et je suis persuadé que la vessie se vide bien complètement. Mes nuits sont excellentes , je dors six ou sept heures sans interruption. Somme toute, mon état est très-satisfaisant, et je prendrai des précautions pour que rien ne vienne troubler le bien-être dont je jouis. »

Malheureusement cet intéressant malade n'était pas à bout de ses peines : « Depuis mon retour de Paris , m'écrivit-il , le 1 8 août , je n'ai fait que souffrir ; l'éruption cutanée est revenue terrible; j'ai eu, à la partie inférieure de la jambe gauche, au moins vingt clous tellement douloureux qu'ils m'empêchaient de marcher et me forçaient de garder le lit. La vessie ne m'a plus causé de souffrances ; l'écoulement des urines s'est toujours fait avec facilité , le jet n'a pas diminué ; cependant j'éprouve des douleurs incessantes au col et dans une partie du canal. A l'heure où je vous écris , je suis assez bien , mais souffrant toujours un peu à l'intérieur. Le scrotum, depuis les jours de chaleur, est à moitié recouvert d'une dartre qui me cause des démangeaisons insupportables et d'où suinte une espèce de sérosité collante. Je viens d'obtenir un nouveau congé de trois semaines et je vais , d'après votre

avis, me rendre à Aix-la-Chapelle et y essayer les eaux. Tous les médecins que j'ai vus ici pensent que les bains sulfureux et l'eau prise à l'intérieur feront disparaître le mal que je ressens encore , et qui ne peut être qu'un reste de la dartre répercutée. Il est certain que je souffre moins , infiniment moins , lorsque le scrotum est sous l'influence de l'affection dartreuse ; mais viennent le froid et les pluies , le mal extérieur diminuera et celui de l'intérieur augmentera à proportion. Du reste, j'urine sans efforts; plus de spasmes; il y a toujours un peu de perte séminale. J'ai bu, depuis mon retour, soixante-dix bouteilles de tisane dépurative. . . »

J'ai appris, depuis, que les bains d'Aix-la-Chapelle, ainsi que la tisane de Feltz que j'avais conseillée, ont été sans effet, et que l'état de M. C. . . est toujours le même»

Cette observation est extrêmement remarquable en ce que , non-seulement l'opération , quoique timidement faite , je le répète , a fait disparaître la dysurie, mais en ce que celle-ci ne s'est pas reproduite malgré la persistance de sa cause première. La chirurgie a donc fait tout ce qu'elle pouvait, c'est à la médecine à faire le reste ; malheureusement le vice herpétique est unécueil contre lequel elle vient souvent échouer, peutêtre parce qu'il tient souvent à des conditions qu'il est difficile de reconnaître et auxquelles il est plus difficile encore de soustraire le malade. Ainsi , dans le cas présent , les furoncles disparurent tout-à-fait pendant les sept ou huit semaines que le malade passa à Paris, et se reproduisirent aussitôt après son retour en Belgique. Cette circonstance ne serait-elle pas un utile

enseignement? M. C... ne gagnerait-il rien à se dépayser un peu? Ne eompîèterait-il pas sa guérison dans un climat plus chaud , sous un ciel plus égal que celui qu'il habite? Les bains hydro-sulfureux pris dans le Midi de la France ne lui auraient -ils pas été plus utiles que ceux d'Aix-la-Chapelle? Tout ce que je puis dire , c'est que je le crois. Peut-être môme un traitement hydrothérapique ne lui serait-il pas sans utilité ; car je suis , je l'avoue, de ceux qui croient à l'altération des humeurs en pareils cas, et je pense qu'il y a avantage , alors, à exciter la peau et , généralement, tous les émonctoires de l'économie autres que l'appareil urinaire.

A l'époque où je traitais le précédent malade , M. Co... se trouvait dans la même maison de santé. Le succès que je venais d'obtenir et l'inutilité des soins qui lui étaient donnés par un praticien des plus recommandables , l'engagèrent à s'adresser à moi.

Cet homme , âgé de 55 ans environ , robuste , bien constitué et fort adonné aux femmes , avait eu , 6 ans auparavant, plusieurs chaudes-pisses qui avaient laissé., dans la partie profonde de î'urèthre , une sensibilité extrêmement vive. Il n'avait jamais eu ni rhumatisme, ni maladies de la peau, et on ne pouvait expliquer la persistance de son mal que par les excès vénériens et quelquefois alcooliques qu'il avait faits. Peu à peu, de la dysurie s'était manifestée et en même temps des besoins très-fréquents d'uriner.

A l'époque où je le vis , ces besoins étaient des plus vifs et extrêmement fréquents. Nuit et jour, il ne se

passait pas plus de vingt minutes qu'ils ne se fissent sentir, de sorte que le sommeil était à chaque instant interrompu. La difficulté de l'émission était telle que, outre les violents ténesmcs de la vessie, tout le corps entrait en contraction, le malade se dressait sur la pointe des pieds , des gaz et des matières fécales s'échappaient chaque fois de l'anus, et tout cela se terminait par l'émission de deux ou trois cuillerées d'urine pâle , légèrement alcaline , et tenant en suspension une foule de globules blancs qui ne tardaient pas à se précipiter au fond et sur les parois du vase , de manière à former un dépôt qui faisait plus de la moitié de la masse totale. La vessie ne se vidait qu'aux deux tiers. Le moindre frottement d'une sonde élastique sur ses parois excitait des douleurs très-vives ; elle était réduite aux plus petites dimensions ; car, avec toutes les précautions possibles , on ne pouvait y injecter plus de 60 grammes de liquide. Une valvule musculaire bien caractérisée existait derrière l'orifice interne de l'urèthre. Ce canal ne donnait pas d'écoulement ; mais sa région profonde était d'une sensibilité excessive, comme je l'ai dit : à part les douleurs vives qu'elle provoquait , une sonde élastique courbe volumineuse entrait avec la plus grande aisance. Le malade dit ne s'être jamais aperçu de pertes séminales diurnes , et en effet le sens génital paraissait toujours exercer un très-grand empire sur lui.

L'alcalinité de l'urine attira particulièrement mon attention du côté des reins (voy. p. 1 45); mais M. C. . , n'accusa jamais rien de ce côté.

A son arrivée à Paris , on lui avait fait prendre des bains, en môme temps qu'on lui introduisait tous les jours, pendant quelques instants, des sondes élastiques volumineuses.

Mon premier soin fut de chercher à calmer l'irritabilité de la vessie et à la dilater au moyen d'injections calmantes. Mais l'inutilité de ces injections et le fénesme qu'elles provoquaient me forcèrent à y renoncer. Ce fut en vain que je tâchai d'en aider l'effet en déterminant une sorte de narcotisme. J'arrivai donc bientôt à l'opération , espérant que la vessie se calmerait lorsqu'elle n'aurait plus à lutter contre l'obstacle.

Je lis trois incisions sur la valvule , à l'aide de mon troisième instrument : trois ou quatre cuillerées de sang s'écoulèrent immédiatement , puis les urines restèrent rouges pendant les cinq ou six jours qui suivirent l'opération.

Je voulus mettre une sonde à demeure ; mais la sensibilité de la vessie ne permit pas de la laisser ; je me contentai donc de passer cet instrument plusieurs fois par jour. Du reste, point de fièvre, pas le moindre accident.

A dater du moment de l'opération , la miction se fit avec facilité ; elle ne donnait plus lieu , comme auparavant , à des contractions générales , ainsi qu'à l'issue de gaz et d'excréments ; le jet était de grosseur naturelle et sortait avec une force extrême, bien qu'il se fit encore un peu attendre , phénomène , d'ailleurs, si peu sensible que le malade ne voulait pas en convenir ; les urines s'éclaircirent et peu-à-peu reprirent un

peu d'acidité ; le dépôt diminua de plus en plus et finit par disparaître complètement. La vessie cessa d'être douloureuse , cependant les besoins d'uriner ne s'éloignèrent pas en proportion et ils se faisaient encore sentir toutes les trente ou trente-cinq minutes. En vain recommandais-je au malade de tarder autant que possible à vider sa vessie; le ténesme était tellement vif, qu'il lui était impossible d'y résister.

C'est alors que je revins aux lavements et injections opiacés ; mais quoique celles-ci fussent un peu mieux supportées que dans le principe, il ne me fut pas possible de faire pénétrer plus de 90 gram. de liquide dans la vessie. J'essayai en vain de mêler aux injections un peu de copahu et de camphre dissous dans un jaune d'ceuf ; d'autres , que je fis avec une solution faible de nitrate d'argent (de \ à 5 centigr. pour 50 gram. d'eau distillée) eurent le même résultat ; cependant , elles parurent contribuer à la diminution du dépôt.

En définitive, mon malade urinait bien; son urine était à peu près naturelle, et les douleurs qu'il éprouvait habituellement dans le bassin avaient disparu; mais les besoins d'uriner étaient encore très-fréquents, la vessie restait peu dilatable, et sa muqueuse était tou jours très-sensible aux moindres frottements de la sonde.

Comme cet homme avait des affaires qui l'appelaient dans son pays vers le 20 juin, je ne m'opposai nullement à sa détermination; je n'en étais même pas fâché, pensant que si l'état de la vessie était modifiable, que s'il était encore possible de lui rendre quel-

que capacité, ce ne pourrait être qu'à force de temps. Il partit donc en me promettant de revenir au bout de quelques mois, de s'abstenir avec soin de tout excès, de faire journellement des injections et de garder son urine le plus longtemps possible.

Il revint au commencement de septembre. Son état, loin de s'être amélioré, était moins bon que lorsqu'il avait quitté Paris : les besoins d'uriner se faisaient sentir toutes les demi-heures , la vessie était devenue plus sensible à la pression et était très-douloureuse au contact des sondes; le même dépôt s'était reproduit et formait le tiers environ de la masse des urines. Cependant, la miction se faisait toujours assez bien, et le jet avait conservé le même volume. Le malade attribuait cette recrudescence à ce qu'il s'était beaucoup fatigué, et surtout à ce que certaines circonstances ne lui avaient pas permis d'observer, dans l'usage du vin, toute la tempérance qu'il aurait désiré.

J'ai dit précédemment que le jet se faisait encore un peu attendre. Je pensai qu'on gagnerait peut-être quelque chose du côté de la vessie, en donnant à son orifice encore un peu plus de liberté. Je fis donc, sur le bord postérieur de celui-ci , trois nouvelles incisions , et je les lis profondes , prévoyant qu'il ne serait pas possible de laisser une sonde dans le canal. 11 s'en suivit une hémorrhagie assez abondante qui continua encore le lendemain ; toutefois, au bout de peu de jours le sang cessa de paraître. Mais, je dois le dire , la miction n'éprouva pas de changement

bien sensible de cette seconde opération f le dépôt des urines resta le même, et ce liquide ne reprenait pas l'acidité qui avait reparu après ma première opération.

Les bons effets obtenus, la première fois, des injections faites dans la vessie avec une légère solution de nitrate d'argent, me portèrent à l'employer à dose plus élevée (50 cenligr. pour30gram. d'eau distillée). Il s'en suivit immédiatement une douleur excessive, difficile à peindre , accompagnée d'un ténesme tel que le malade urinait à chaque instant quelques gouttes. Je le fis mettre, aussitôt après, dans un bain tiède où il resta trois heures. L'acuité de la douleur persista pendant une heure environ , puis diminua insensiblement , tellement que , le soir, elle était presque nulle.

Cette injection eut presque immédiatement de bons effets: c'était le \ 5 septembre que je l'avais pratiquée, et, le 48, les urines étaient déjà très-claires , presque sans dépôt. Le 49, il n'y avait plus ni douleur ni ténesme dans la région vésicale, mais la sensibilité de la région prostatique persistait toujours.

En conséquence , j'y pratiquai , le 25, une cautérisation superficielle qui ne parut pas avoir d'effet bien marqué. En môme temps je fis prendre l'eau de goudron par la bouche.

A partir de cette époque, les besoins d'uriner s'éloignèrent un peu , en même temps que la quantité d'urine rendue devenait plus grande, tellement que, vers le commencement d'octobre, le malade ne pissait pius que tous les trois quarts d'heure, plein un verre à Champagne chaque fois , mesure qu'il n'avait jamais

atteinte depuis plusieurs années. Je voulais pratiquer une nouvelle injection au nitrate d'argent; mais il ne put s'y résoudre , et il partit , le 9, me promettant de revenir encore passer quelque temps à Paris l'année suivante.

Au mois de janvier dernier, son médecin m'écrivit une lettre par laquelle j'appris que M. C... était à peu près dans le même état, et toujours grand amateur du sexe. On avait continué les lavements opiacés, l'eau de goudron par la bouche, et on en avait môme fait des injections dans la vessie. Un furoncle énorme qui était survenu, sans cause connue, à la partie antérieure et externe de la fesse gauche, n'avait amené aucun changement du côté de l'appareil urinaire.

Ces deux malades , ainsi que M. S..., ont été opérés en présence de MM. Lépine et Dauptain, l'un interne et l'autre pharmacien des Néothermes.

Ainsi, chez ce dernier, l'opération a guéri la rétention d'urine ; mais la vessie, depuis longtemps malade etrétrécie, n'a pu revenir à son premier état. Le temps fera-t-il ce que le traitement n'a pu faire? Je ne sais; cependant, j'espère que si le malade savait s'abstenir de toute cause d'irritation, il finirait par éloigner de plus en plus les besoins d'uriner. En tout cas, on voit combien il importe de traiter ces maladies à leur début, puisque les complications peuvent devenir plus difficiles à vaincre que l'affection principale.

Sous le rapport du traitement, je ferai remarquer, en premier lieu, l'inutilité de la perte abondante de sang qui suivit ma seconde opération, ce qui ne milite pas beaucoup en faveur des mouchetures ; et , en se-

DE LECltS- CAUSES F.T DF LEURS COMPLICATIONS. 284

cond lieu , j'attirerai l'attention sur les bons effets de l'injection avec une solution assez chargée de nitrate d'argent.

M. T***, âgé de 55 à GO ans, employé supérieur dans une administration et demeurant aux Batignolles, me fut adressé, le 25 septembre l 845, par le docteur Desmarres.

Cet homme , sujet à un léger flux hémorrhoïdal qui se manifestait par intervalles, avait vu disparaître, il y a six ans , une dartre qu'il portait depuis \ 5 ou 20 ans au-devant du sternum , et en môme temps s'était manifestée une assez vive sensibilité dans le canal, avec rougeur du sommet du gland. Comme il avait vu une femme quelques jours auparavant, il conçut quelques craintes ; cependant il se rassura quand il vit qu'aucun écoulement ne se manifestait. Mais la sensibilité persista, augmentait môme par intervalles ; l'écoulement des urines était précédé et suivi d'un picotement désagréable, principalement à l'extrémité de la verge; peu à peu le jet diminua , et souvent même il se trouvait interrompu.

Lorsque je vis ce malade, le jet était longtemps à paraître; il sortait ensuite comme un fil, en tire-bouchon, et souvent même il s'arrêtait pour reparaître après de nouveaux efforts. La vessie ne se vidait pas complètement; il restait 60 g ram. environ d'urine dans sa cavité, malgré les efforts prolongés que faisait chaque fois le malade pour l'expulser; ce liquide était très-acide, clair au moment de l'émission; mais il fournissait bientôt un dépôt d'urates par le refroidissement.

Le sommet du gland était constamment rouge , le canal d'une sensibilité excessive, surtout au contact des instruments, et des picotements désagréables se faisaient sentir dans le rectum. Une sonde élastique terminée par un renflement de 5 millim., pénétra jusque dans la vessie; elle indiqua que c'était surtout au col de cet organe que la sensibilité était vive, et que là seulement elle éprouvait quelque obstacle. En la retirant, il. y eut un petit suintement sanguinolent qui faisait voir que la sensibilité de la muqueuse tenait véritablement à une inflammation, puisqu'un très-léger frottement, avec un instrument bien souple, bien lisse et tout-à-fait arrondi, avait suffi pour le provoquer. Le cathéter explorateur et tous les autres signes me con* Armèrent dans l'idée que j'avais affaire à une valvule.

Le 26, au soir, je fis trois incisions assez profondes sur le bord postérieur du col de la vessie ; il y eut immédiatement un écoulement de sang qui ne m'offrit rien de particulier. Mais comme j'espérais toujours obtenir un résultat meilleur si le malade pouvait garder la sonde pendant quelques jours , afin d'affaisser davantage les petits lambeaux déterminés par les incisions, j'en mis une que je lui recommandai d'ôter si les douleurs devenaient trop vives.

Mais, vers onze heures du soir, on vint me trouver en toute hâte à cause d'une hémorrhagie très-grave qui , me dit-on , s'était manifestée quelques heures après mon départ. Voici ce qui était arrivé : la présence de la sonde avait provoqué un ténesme vésical extrêmement violent que le malade prenait pour des

besoins d'uriner, et qu'il attribuait , par cela môme qu'il ne cessait pas , à ce que sa vessie ne pouvait se vider. Il faisait donc des efforts incessants, dans le but de chasser les caillots qu'il supposait obstruer la sonde, il se tenait debout et se cramponnait contre les meubles afin de pousser avec plus de force. À mon arrivée, je le trouvai dans cet état : la sonde était à moitié sortie, et je l'ôtai immédiatement. Alors je vis qu'il sortait effectivement goutte à goutte du sang qui me paraissait presque pur : le parquet en était couvert. Je fis coucher le malade et j'explorai la vessie par l'hypogastre. Je constatai alors qu'elle était parfaitement vide, et j'eus lieu de croire que ce que je voyais sortir était l'urine elle-même teinte d'une certaine quantité de sang. Je me contentai donc de recommander au malade de rester couché sur le dos ou sur l'un des côtés et ne plus faire d'efforts : peu à peu j'eus la satisfaction de voir l'écoulement devenir moins abondant, moins continu. Les ténesmes se faisaient encore sentir à chaque instant ; mais alors le malade laissait aller les quelques gouttes qui avaient besoin de s'échapper, sans quitter la position horizontale et sans exercer le moindre effort.

Le 27, l'état avait peu changé, et le liquide rendu contenait encore beaucoup de sang qui se coagulait par le refroidissement. De plus, des tumeurs hémorrhoïdales faisaient, en dehors de l'anus, un bourrelet fort douloureux , et l'urèthre était le siège d'une sensibilité très-vive. Du reste, la vessie était toujours vide. Pouls suffisamment plein. Je fis rentrer les hémor-

rhoïdes ; en même temps je recommandai des boissons peu abondantes et l'application d'une vessie remplie de glace sur le périnée.

Le 28, le calme était revenu, les douleurs étaient moins vives et le ténesme moins fréquent ; mais l'écoulement de sang était toujours abondant : il en était encore de même le 30. Je fis prendre alors quelques verres de limonade sulfurique, et chaque jour, à partir du A" octobre, je joignis à cela 5 pilules contenant 40 centigr. d'extrait de tannin et autant d'alun.

Mais, le 4, époque où il existait depuis plusieurs jours une constipation opiniâtre , des coliques extrêmement vives se firent sentir dans la région hépatique. Teinte jaune et véritablement ictérique de la peau. Peu de fièvre. Le malade se rappela alors avoir éprouvé , quelques années auparavant , des coliques absolument semblables après avoir mangé une grande quantité d'artichauts non cuits. Les artichauts contenant beaucoup de tannin , je pensai que les astringents étaient la cause principale de ces phénomènes, et comme ils ne paraissaient pas avoir une influence bien évidente sur la diminution lente, mais graduelle, du sang , j'en fis cesser l'usage et je fis prendre un laxatif , en recommandant au malade de ne pas faire d'efforts pour aller à la selle et de se faire passer un bassin sous le siège, chaque fois qu'il en aurait besoin. Cette conduite eut tout le résultat désirable : des évacuations assez abondantes eurent lieu , sans aggravation de l'écoulement sanguin , la douleur se dissipa et

dès-lors l'appétit revint , ainsi que le libre exercice des fonctions.

Ce n'est que le 7 ou le 8 que le sang disparut toutà-i'ait et que l'urine reprit son acidité.

A mesure que les besoins d'uriner diminuaient dé fréquence et que la vessie se remplissait davantage, les bienfaits obtenus de l'opération devinrent plus évidents. Bien que M. T. . . urinât toujours couché , le jet devenait rapide et plein; mais, malgré le régime le plus sévère, malgré des boissons émulsionnées et des bains, la sensibilité du canal restait toujours très-vive.

Le 46 , j'essayai , s'il ne serait pas possible de modifîer cette sensibilité à l'aide de bougies enduites de pommade contenant une faible quantité de calomel (50 centigrammes pour 50 grammes d'axonge) et laissées en place pendant dix minutes seulement ; mais il n'en résulta qu'une aggravation , et comme le résultat principal était obtenu et que l'urine sortait à plein canal , je résolus d'attendre si le temps n'amènerait pas, à son tour, quelque amendement.

Deux mois environ après cette époque , je revis M. T...: le sommet du gland était toujours irrité et le canal sensible au passage de l'urine. Quant à ce liquide , il passait on ne peut plus facilement , plus facilement qu'il n'avait jamais fait; car M. T... me dit que jamais son jet n'avait été volumineux.

Au moment de livrer ce fait à la publicité (15 avril 1844), j'ai voulu m'assurer de nouveau des résultats définitifs, et j'ai constaté que l'urine sort parfaitement bien ; le jet est peut-être un peu moins fort

que dans les premiers temps qui suivirent l'opération; mais comme il n'a aucunement diminué depuis plusieurs mois 3 il est probable que la rétraction de la cicatrice est complète et qu'il n'y a plus de crainte à avoir sous ce rapport. Un autre résultat favorable, c'est que 1 irritation du gland et la sensibilité du canal se sont presque entièrement dissipés. En revanche , la dartre qui n'avait pas reparu dans l'espace de six années qu'avait duré l'affection uréthrale , a semblé plusieurs fois vouloir renaître ; cependant elle n'existe pas actuellement, et M. T... se trouve dans les meilleures conditions.

Ce fait nous présente plusieurs circonstances dignes de remarque. Je ne reviendrai pas sur la nature évidemment herpétique de l'affection uréthrale ; mais je rappellerai \° l'absence complète d'écoulement, bien qu'il v eût inflammation évidente; 2° le peu d'influence dune hémorrhagïe très-abondante et longtemps prolongée sur cette inflammation et la diminution graduelle de celle-ci lorsque le cours de l'urine fut devenu libre et que le malade n'eut plus besoin de faire des efforts ; 5' j'insisterai , je n'ose pas encore dire sur l'inutilité, mais sur la non-nécessité d'une sonde à demeure pour obtenir un bon résultat; 4° je ferai remarquer combien il est important de recommander au malade de ne pas se laisser tromper sur la cause des ténesmes qu'il pourrait éprouver et de ne pas s'abandonner à des efforts fâcheux ; 3° enfin , ce fait prouve qu'on ne doit pas se laisser trop effrayer par un écoulement de sang qui, très-probablement, s'arrêtera

toujours spontanément , car il est presque impossible de léser en cet endroit des vaisseaux de quelque importance.

\ous verrons plus loin un au Ire cas assez complexe, où des incisions faites sur le bord postérieur du col furent suivies d'amélioration , quoique le succès n'ait pas été aussi marqué que dans les observations précédentes.

Souvent, ai-je dit, les valvules du col de la vessie se compliquent d'une irritabilité habituelle de cet organe, laquelle est due soit à ce que l'affection de son col s'est étendue à ses parois, soit au séjour ou même à l'altération de l'urine dans sa cavité. Quand cette dernière circonstance existe , la conduite du praticien se trouve tout tracée : il faut rétablir le cours des urines, ou du moins les extraire artificiellement. Pour rendre le succès de l'opération plus assuré, je commence presque toujours par introduire une ou deux fois par jour une sonde élastique à courbure fixe . et je fais en môme temps quelques injections émollientes rendues légèrement narcotiques à l'aide d'une tête de pavot ou de quelques centigrammes d'extrait d'opium. Ces injections ont très-souvent un résultat favorable et prompt , comme on a pu le voir dans l'un des faits précédents (voy. p. 264). Souvent il est avantageux d'en seconder les effets par quelques quarts de lavement de même nature, ou même en administrant quelque préparation calmante par la bouche.

Quand l'irritabilité est primitive, c'est-à-dire quand elle a débuté avec celle du col de la vessie et sous

l'influence de la même cause , ces moyens peuvent être bons ; mais ils ne sont pas aussi efficaces, et l'on tarderait bien longtemps à attaquer la valvule si l'on attendait que cette complication fût dissipée : il faut donc opérer, et l'on agit ensuite du côté de la vessie comme je le dirai en traitant de son inflammation.

Les urines devront être prises en grande considération ; car si elles peuvent irriter l'iirèthre , à plus forte raison doivent-elles produire cet effet sur la vessie. Or, nous avons vu qu'un obstacle au cours de l'urine peut, indépendamment même de quelques diathèses générales dont j'ai parlé, provoquer une modification de la sécrétion urinaire. J'ai déjà dit les moyens de diminuer leur acidité lorsqu'elles paraissent en trop avoir (voy. p. 4 (M), mais en môme temps j'ai prévenu de l'action excitante que ces moyens peuvent avoir sur l'estomac et même sur le réservoir urinaire qu'on s'efforce de calmer. Il faut donc ne les employer qu'à doses faibles, mais fréquemment répétées, de manière que les urines ne deviennent pas alcalines et restent toujours légèrement acides, comme dans leur état naturel. Un homme consultant M. Coulson pour une irritabilité de la vessie, celui-ci trouva les urines alcalines, et comme cet état ne paraissait pas en rapport avec la santé générale , il apprit que depuis longtemps ce malade prenait le bi-carbonate de soude à fortes doses. Il suffit de discontinuer ce remède pour faire cesser l'irritabilité (On diseases, etc. , p. 59). Ainsi, il ne faudrait pas s'exposer à tomber d'un mal dans un autre , dont le résultat sur la vessie serait le même.

Le malade devra s'abstenir de fruits et de végétaux acides , de liqueurs fortes , de café et de vin blanc, de celui de Champagne en particulier : on a observé qu'après l'usage de ces boissons , l'acide inique de l'urine augmente en peu de temps d'une manière remarquable.

Lorsque le liquide urinaire est au contraire alcalin, on doit administrer à l'intérieur des acides minéraux étendus convenablement; le plus généralement employé est l'acide chlorhydrique, à la dose de 5 à 25 gouttes prises, deux ou trois fois par jour, dans une quantité convenable d'eau ou de tisane. Les acides végétaux , plus facilement décomposables que les précédents , ont moins de chances d'arriver dans les voies urinai res.

Dans tous les cas , il faut favoriser la transpiration cutanée et éviter le froid.

L'irritabilité de la vessie se guérit assez bien , en général, quand elle est l'effet direct de l'obstacle au cours de l'urine ; mais dans les cas contraires , c'est une maladie très-rebelle et qui exige des soins trèslongs ; trop heureux encore quand on la fait complètement disparaître. Voici la seule observation rapportée par M. Coulson ; j'ai cru devoir la transcrire pour plusieurs raisons : « Un homme de 42 ans, sujet au rhumatisme, appela ce médecin le \ \ février 1 857, pour un fréquent besoin de faire de l'eau , dont il souffrait depuis plusieurs années. Il était en môme temps affecté d'une éruption squameuse en diverses parties du corps, particulièrement aux coudes et aux genoux,

et souvent de douleurs vives dans les hanches et les reins. L'urine étaittrès-acide et rare(mixture composée d'infusion de diosmée, 500 grammes; de teinture de jusquiame, \2 grammes ; de bi-carbonate de potasse, 6 gram.; d'extrait liquide de salsepareille, 45 gram. Deux ou trois cuillerées trois fois par jour. — Le soir, en se couchant, une pilule contenant : calomel, \ 5 centigrammes; poudre de rhubarbe, \ 0 centigrammes). Au bout de 20 jours, l'irritabilité de la vessie était moindre et l'éruption améliorée (décoction de pareira-brava, le jour, et 5 centigrammes d'extrait de colchique en se couchant). La maladie fut beaucoup diminuée, mais non guérie (ibid. , p. 40).

Cet état peut être tout-à-fait indépendant de l'inflammation. L'auteur que je viens de citer rapporte un cas où l'on ne trouva rien dans les organes urinaires, après la mort (ibid., p. 58). On conçoit , d'ailleurs, que la couche charnue de la vessie puisse être affectée de spasmes fréquents comme les autres muscles du corps. Mais il est rare que , dans les cas dont nous nous occupons , on ne rencontre pas une phlegmasie primitive ou consécutive de la muqueuse ; presque toujours cette membrane est très-sensible au moindre contact des instruments explorateurs. C'est donc une circonstance qu'il ne faut jamais perdre de vue dans le traitement.

Relativement à l'inertie de la vessie, voici ce que je disais il y a cinq ans , en parlant de mon cathéter explorateur : « Par lui on reconnaîtra la véritable

cause de ces paralysies presque toujours consécutives de la vessie qu'on regarde à tort comme des paralysies essentielles. On en tirera par conséquent des indications thérapeutiques d'une graude importance, et quand même on regarderait la maladie comme audessus des ressources de l'art, ce qui serait une grave erreur, on se gardera bien de tourmenter les malades, comme on le fait si souvent, par des applications et des injections irritantes, pardesvésicatoires, des frictions avec la teinture de cantharides, etc., moyens qui seront d'autant plus funestes qu'ils produiront mieux l'effet qu'on en attend, c'est-à-dire qu'ils réveilleront mieux, qu'ils augmenteront davantage la contractilité d'un organe qui ne peut alors que s'épuiser en vains efforts contre un obstacle permanent, s'enflammer et se perforer , comme j'en ai vu bon nombre d'exemples {Arch. de méd. Juin 4859). » Je citais à l'appui de mon opinion une autorité que personne ne récusera, celle de Desault, qui dit, en parlant de certaines rétentions d'urine qu'il attribue à une paralysie de la vessie, et que j'attribue, moi, à un obstacle au col de cet organe : « ces remèdes nuisent fréquemment et sont rarement utiles [GEuv. chir., t. ni, p. 454.) »

D'un autre côté, j'insiste depuis plusieurs années déjà sur ce fait, que la plupart des moyens auxquels on attribue beaucoup d'efficacité pour réveiller l'énergie de la vessie, tels que les sondes à demeure, la lithotritie la cystomie, les injections, doivent, en grande partie leur action, à la présence permanente, ou au passage fréquemment répété d'un instrument qui dégage

ainsi le col de la vessie d'une manière plus ou moins complète, plus ou moins durable.

Il faut donc, chaquefois qu'on est consulté par un sujet dont la vessie est paresseuse, explorer minutieusement l'urèthre et son orifice interne, et, dans le cas où l'on y rencontrerait un obstacle, commencer par attaquer celui-ci. Souvent alors, surtout si la maladie n'est pas trop avancée, on verra la vessie recouvrer d'elle-même toute son énergie. Quelquefois cependant ce rétablissement ne se fait pas, ou bien il se fait avec tant de lenteur qu'on est obligé de recourir à un traitement spécial pour en hâter la marche.

On conseille généralement au malade de n'uriner que debout et môme dans un endroit frais, dans une cave , par exemple, denepaslefaire avec trop de précipitation et de vider la vessie autant que possible ; on recommande les applications froides et même la glace sur le périnée, les lombes , l'hypogastre, les douches froides, les bains froids locaux ou généraux, surtout ceux de mer ou de rivière ; mais cette manière d'employer le froid ne vaut pas celle qui consiste à l'appliquer intérieurement. Pour cela, les injections avec de l'eau simple suffisent ordinairement. On les fait tièdes d'abord, puis à une température graduellement décroissante, à mesure que la vessie s'y habitue. M. Civiale conseille même les irrigations continues d'eau froide avec une sonde à double courant (Traité etc., t. m, p. 485); mais je n'ai jamais eu recours à ce moyen : l'application momentanée du froid excite la vitalité ; cependant je craindrais que

l'excitation ne fût remplacée par une sorte de torpeur lorsque cette action se prolonge quelque temps.

M. Guthrie fait, pour exciter la vessie, des injections aussi chaudes que le malade peut les supporter : je n'ai jamais employé cette méthode.

Dans les cas où l'on aurait à remplir quelque indication spéciale, on pourrait, au lieu d'eau simple, se servir, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, de liquides médicamenteux, tels que les eaux sulfureuses , ferrugineuses., astringentes, légèrement alcalines, ou légèrement acides, etc. Mais je n'ai pas vu que les injections purement irritantes fussent plus utiles que les autres, tandis qu'elles pourraient évidemment nuire s'il y avait quelque tendance à l'inflammation.

On a, en outre, conseillé divers moyens qu'on a présenté, pour ainsi dire, comme des spécifiques.

Earle rapporte les observations de trois adultes chez lesquels une rétention d'urine , causée par des rétrécissements infranchissables et rebelle à la saignée , aux bains chauds, à la teinture de muriate de fer, etc., céda à un lavement de fumée ou d'infusion de 4 grammes de tabac dans 250 grammes d'eau bouillante [med. chir. trans. t. vi, p. 82). Y avait-il inertie vésicale? Je reviendrai un peu plus loin sur ce sujet.

Les baumes, le copahu et la térébenthine ont été conseillés, même en injections, convenablement dissous et étendus dans une certaine quantité de décoction émolliente; mais ce sont des moyens lents dans leurs résultats et non toujours sans danger.

Un autre plus actif, ce sont les cantharides : on

les a employées de diverses manières, à l'intérieur par la bouche et en injections, et à l'extérieur par la peau. Werlhoff parle d'un malade dont l'urine était complètement supprimée et la vessie distendue, et chez lequel la mort paraissait imminente : un grain de poudre de cantharides fut administré toutes les quatre heures, dans une émulsion (dose énorme): à la troisième prise, le malade rendit une urine épaisse ; peu à peu celle-ci devint plus claire ; puis enfin parfaitement limpide. Cependant il y avait toujours dysûrie. Werlhoff engagea à continuer le médicament jusqu'à la neuvième dose : l'urine finit par couler abondamment et le malade guérit (Dict. de méd. d'après Commerc. litt. , 4755). Beaucoup d'autres chirurgiens ont également rapporté des succès dus aux cantharides. A. Cooper parle d'une paralysie de vessie telle, qu'ayant couché le malade sur une chaise et lui ayant introduit sans difficulté une sonde dont on sentait la pointe au dessus du-pubis, l'urine ne sortait pas. Il le fit asseoir et elle sortit; elle sortit également debout; mais elle cessa de couler lorsqu'il le fit recoucher. 11 le guérit au moyen de deux vésicatoires aux lombes , et en lui faisant prendre, deux fois par jour, une pilule composée de cinq grains de térébenthine de Chio et d'un quart de grain de poudre de cantharides (Lect. on theprinc. ad pract. of surgeij, 1835). M. Lisfranc vient d'obtenir une notable amélioration, au moyen de teinture de cantharides injectée dans la vessie. Il en introduit une goutte dans la sonde, et y pousse ensuite doucement

une certaine quantité d'eau : à mesure que l'organe s'habitue au contact de cette teinture, on augmente le nombre des gouttes et celui des injections : on peut aller ainsi jusqu'à trois injections par jour, de trois gouttes chacune. On s'arrêterait si l'irritation devenait trop grande (Gaz. des hop., 20 avriH844). M. Toulmouche a môme rapporté un cas d'inertie vésicale et de paraplégie dues à une maladie des enveloppes de la moelle épinière, cas dans lequel la teinture de cantharides , administrée à la dose de 8 gouttes d'abord et portée progressivement à celle de 6 grammes, fit cesser la difficulté d'uriner (Gaz. méd. , \ 844 , p. 72).

Quelle était la cause de l'inertie vésicale dans la plupart des cas que je viens de citer ? c'est ce que les auteurs ne disent pas ; mais il est probable que ce n'était pas une affection du système nerveux. D'un autre côté, on pourrait croire que si l'inertie vésicale eût succédé à un obstacle , le cours de l'urine n'aurait pu ainsi se rétablir; mais il faut se garder, à cet égard, des idées trop absolues : qu'on se rappelle ce que j'ai dit (p. \ 56) de l'influence de la dysurie sur la contractilité de la vessie et de l'affaiblissement de celle-ci sur la dysurie, et on comprendra comment il suffit quelquefois de faire disparaître une seule de ces causes pour rétablir le cours des urines.

Toutefois , c'est ici le cas de rappeler que si l'obstacle était tel que le canal exécréteur de l'urine en fût hermétiquement fermé , ce réveil de l'énergie vésicale ne pourrait avoir que de fâcheuses conséquences,

20(f TR UTEMENT DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE.

et telle est, peut-être, l'origine des accidents que Huxham parait avoir observés {Essais sur les fièvres , etc., p. 482 ; 1764.). Bonet rapporte que deux malades affectés de caroncule au col de la vessie, ayant été tourmentés par des diurétiques violents, et l'un d'eux, surtout, ayant pris des cantharides en potion, il survint des accidents très-graves, terribles (Sepulc, section xxiv, observation 9.). On voit donc que ce médicament ne doit toujours être employé qu'avec beaucoup de prudence, et que, dans les cas où il existe un obstacle assez prononcé , c'est par celui-ci qu'il faut commencer le traitement.

La propriété, anciennement connue, qu'a l'ergot de seigle de provoquer les contractions de l'utérus, et celle que M. Barbier d'Amiens lui a reconnue plus récemment, d'agir sur le système nerveux lui-même et d'être utile dans la paraplégie (Bev. méd., 4851), ont porté plusieurs observateurs à l'essayer contre l'inertie de la vessie. M. Lallier a publié trois observations de rétention d'urine qu'il attribue à une inertie pure et simple de la vessie et qui , après avoir résisté à une foule de médications , céda en quelques jours au seigle ergoté. Dans le premier cas, ce médicament fut donné à la dose de 12 décigrammes le premier jour, de 2 grammes les jours suivants , et , durant dix jours , à doses décroissantes ; dans le second cas , à la dose de 45 décigrammes le premier jour, de 2 grammes les jours qui suivirent , et , pendant dix jours , à doses décroissantes ; dans le troisième cas , à la dose de \ 5 décigrammes le premier jour, puis , après une sus-

pension de deux jours, à la dose de 10 décigranunes pendant trois semaines, et enfin, à doses décroissantes pendant quinze jours. Chez les trois sujets , il s'est manifesté une action stupéfiante, 24 heures après l'administration de l'ergot. Chez le troisième , les centres nerveux furent assez vivement impressionnés pour qu'on fût obligé d'interrompre la médication. Le second sujet éprouva , cinq heures après l'ingestion du remède, un peu de ténesme à la vessie, analogue aux coliques utérines. Ce symptôme ne se manifesta, chez le premier, qu'au bout de 24 heures ; il manqua complètement chez le troisième. Chez ce dernier, le cours des urines ne se rétablit qu'après trois semaines de la médication , tandis qu'il eut lieu au huitième jour chez le second et au dixième chez le premier (Journ. des conn. méd. chir., nov. 1858). Peu de temps après, M. P. Guersant observa des résultats analogues chez des vieillards auxquels il avait administré le seigle ergoté pour faciliter la sortie des débris de matière calculeuse (Journ. de chimie méd., juin ^1859). M. Payan a relaté quatre observations , dans trois desquelles il s'agissait , selon lui , d'une inertie sénile de la vessie, et, clans la quatrième, d'un engorgement de la prostate. Dans les quatre cas, les résultats furent favorables (Mém. sur V ergot de seigle, etc., -184-1). M. Kinsley a obtenu, en dix jours, la guérison d'une dysurie qui durait depuis trois mois , et contre laquelle des applications de sangsues, des bains chauds, trois traitements mercuriels et une foule d'autres moyens avaient échoué. Le toucher avait constaté un

engorgement de la prostate {Dublin med. press, 4843). Enfin M. J. Ross a administré journellement de 4 0 à 56 grains du même médicament à un homme de 70 à 74 ans j affecté d'une rétention d'urine depuis deux mois. Le troisième jour, des besoins constants d'uriner se firent sentir ainsi que des douleurs positives dans l'hypogastre , et la sécrétion urinaire augmenta. Le lendemain un peu d'urine se fit jour par l'urèthre ; chaque jour le malade en rendit spontanément une plus grande quantité ; cependant ce n'est qu'au bout de deux mois que le malade a récupéré , au dire de l'auteur, la faculté d'uriner aussi bien que jamais {Monthlf Journ. ofmed. science , janv . 4 844).

Pour moi , je suis convaincu que , dans presque tous ces cas, il y avait un obstacle au col de la vessie , aussi bien que dans les deux avant-derniers; mais est-ce à dire pour cela que l'ergot de seigle agit en diminuant l'engorgement de la prostate (Dict. de méd., t. xxviii, p. 286)? Non; car on verra plus loin que j'ai également guéri un jeune homme d'une inertie vésicale qui avait succédé à un rétrécissement uréthral et à une contracture musculaire du col consécutifs eux-mêmes à une vieille blennorrhagie chronique. Ainsi , c'est uniquement en réveillant la contra ctilité vésicale engourdie que ce remède agit.

Aussi est-il évident que lorsqu'il existe un obstacle on ne doit jamais le perdre de vue. Je soigne actuellement un sexagénaire qui , au moment où il venait d'être heureusement traité d'une cataracte par M. Desmarres, fut pris tout à coup d'une isehurie dont il se

sentait menacé depuis (rois ans. Je rencontrai un engorgement de la prostate compliqué d'inertie de la vessie : près de deux litres d'urine pouvaient s'accumu 1er dans ce viscère qui était , du reste , parfaitement sain. Pendant plusieurs jours, je me contentai du cathétérisme , de lavements froids , d'injections et de lotions froides réitérées trois fois par jour : mais ces moyens furent inutiles. Comme le col de la vessie était très-sensible , je voulus essayer s'il ne serait pas possible de se passer d'agir directement sur l'obstacle , et j'administrai le seigle ergoté. Le malade en prit deux grammes en vingt-quatre heures, pendant cinq jours. Les besoins d'uriner ne tardèrent pas à se faire sentir avec force, et quelques gouttes d'urines furent rendues ; mais comme les efforts étaient toujours presque inutiles , et que la vessie s'irritait , je fis cesser le médicament, et, malgré la sensibilité du canal , j'exerçai, pendant dix minutes environ , une dépression sur le bord postérieur du col de la vessie. Dès le lendemain, celle-ci se vida à moitié; le troisième jour, elle s'est vidée aux deux tiers , mais il existait encore un peu de cystite ; cependant cette complication avait disparu le huitième jour.

Un médicament plus énergique encore, à mon avis, c'est la noix vomique et son alcali , la strychnine. Les heureux effets qu'en avait obtenus M. Fouquier contre les paraplégies, ont porté l'un de mes maîtres ; le docteur Bally, à en faire l'essai dans les cas de paralysie de la vessie, et il réussit. Trois malades furent guéris en un mois par ce remède donné à ladose d'un dixième

de grain à deux grains, toutes les 24 heures. M. Pelrequin, dans un remarquable mémoire, a rapporté cinq observations où la paralysie vésicale, compliquant une affection des centres nerveux, fut favorablement modifiée par cet agent thérapeutique (Gaz. méd., \ 858). Dernièrement M. Lafaye a publié l'observation d'un homme de 66 ans , atteint depuis trois semaines d'une rétention contre laquelle tous les moyens ordinaires avaient été employés sans succès. Pensant n'avoir affaire qu'à une paralysie , il fit prendre , matin et soir, une pilule de \ 0 centigrammes d'extrait alcoolique de noix vomique. Au bout de dix jours , il doubla cette dose et continua ainsi , pendant trentequatre jours, après en avoir, toutefois, interrompu l'usage deux ou trois fois, pendant un ou deux jours , à cause de la violence des effets que ce médicament provoquait et qui commencèrent à se montrer dès le second jour de son administration. Le malade eut des spasmes et des mouvements convulsifs vagues , qui se concentrèrent ensuite sur les muscles abdominaux , vers la région hypogastrique et sur les parties génitales , de telle sorte que les muscles de cette partie étaient dans une raideur tétanique ; le membre viril entrait en érection et acquérait un volume beaucoup plus considérable que dans l'érection ordinaire ; les testicules , rétractés , étaient fortement appliqués sur l'anneau inguinal par la contraction du muscle cremaster. Ces spasmes duraient trois ou quatre minutes; ils cessaient ensuite, et l'urine coulait. Dans les premiers temps, cet écoulement se faisait goutte à goutte;

plus tard , il devint continu , et, après six semaines de l'administration de l'extrait, l'urine sortait à plein jet , chaque fois que le besoin s'en faisait sentir (Joum. de niéd. de Bordeaux , juillet 4 8 55).

Il ne s'agissait très-probablement pas ici d'une ■véritable paralysie de la vessie , mais dune inertie consécutive à une hypertrophie prostatique. Si la noix vomique a réussi , c'est parce que la rétention d'urine dépendait de deux causes et qu'il a suffi d'en faire disparaître une pour la faire cesser. Mais ne voit-on pas à quels dangers on s'exposerait si , dans un cas où l'obstacle serait infranchissable , on exciterait ainsi la contractilité de la vessie ?

Voici un autre fait curieux à plus d'un titre et qui rentre mieux encore dans notre sujet :

M. B. . . , dans sa 55e année , porta, jusqu'à l'âge de 12 ans, le testicule droit dans l'aine; celui-ci descendit alors , mais suivi des intestins. A 2-4 ans, survinrent des végétations autour du gland , mais rien dans le canal ; à 28 ans environ , légère gonorrhée qui s'est arrêtée seule au bout de huit jours ; en môme temps , chancres dans la gorge (salsepareille , très-peu de mercure), disparition rapide. A 32 ans, blennorrhagie qui a duré au moins six mois. Pendant ce temps, des difficultés d'uriner auxquelles le malade n'avait, jusqu'alors , fait que peu d'attention , augmentèrent d'une manière notable. Quelquefois l'urine avait de la peine à se faire jour; parfois même il lui était impossible de sortir.

Des perles séminales consécutives à la masturbation

tout à coup presque spontanément, et la vessie put expulser une partie de son contenu.

Le lendemain de la réduction , la hernie n'a pas reparu, et cependant la rétention d'urine s'est complètement reproduite. Je porte alors la dose de strychnine à un demi centigramme par pilule , et le malade continue den prendre le même nombre. Le 25, l'urine reprit son cours et, dès lors, l'amélioration augmenta graduellement. Nous cessâmes la strychnine et je conseillai au malade de s'introduire tous les jours une sonde élastique, afin de s'assurer si la vessie parviendrait à se vider complètement, et de la débarrasser, dans le cas contraire.

Cependant j'avais remarqué qu'il existait derrière le rétrécissement une inflammation chronique de la partie la plus reculée de l'urèthre. Souvent les sondes à renflement olivaire avaient ramené cette humeur blanchâtre et puriforme dont j'ai déjà souvent parlé ; j'avais aussi constaté que le col de la vessie se contractait spasmodiquement, et qu'il restait toujours unpeu d'urine après la miction. Mais j'espérais que le rétrécissement étant largement dilaté, cette inflammation chronique et ses effets disparaîtraient spontanément. 11 n'en fut rien : bien que la vessie parût se contracter avec force, elle ne se vidait pas complètement.

Aussi, le 1 5 février, après avoir fait prendre l'avis de M. Prus, je fis trois incisions sur le bord postérieur du col de la vessie, avec mon troisième instrument dont la lame, vu la faible saillie de la valvule, ne fut ouverte que de 5 millimètres environ. 11

s'écoula immédiatement un peu de sang; mais, le lendemain, les urines étaient à peines rouges , et, le second jour, elles étaient parfaitement claires. Je mis pendant quelques jours une sonde à demeure.

Il y eut de l'amélioration à la suite de cette opération ; les pertes séminales diminuèrent notablement, sans doute parce qu'il fallait moins d'efforts pour uriner, et les facultés génitales se réveillèrent ; cependant il restait toujours un peu d'urine.

Au bout de quelque temps, je pratiquai une cautérisation qui ne parut pas amener grand changement et je conseillai de revenir à la strychnine. Mais M. B... ayant craint que les secousses produites par cette substance ne lui permissent pas de se livrer à ses travaux qui exigent une extrême précision, il tarda jusqu'à ce jour d'en reprendre l'usage.

Malgré cela, il se trouve très-bien aujourd'hui; il reste encore un peu d'urine dans sa vessie ; cependant il la vide complètement chaque fois qu'il veut s'en donner la peine.

Le cours de l'urine s'étant arrêté et rétabli, à peu près en même temps que l'étranglement s'est effectué et réduit , on pourrait croire que ces phénomènes étaient liés l'un à l'autre; mais, comme pour lever toute incertitude à cet égard, la rétention s'est reproduite le lendemain de la réduction , et ce n'est qu'après avoir augmenté la dose du médicament qu'elle a disparu définitivement. On ne peut donc révoquer en doute l'efficacité de la strychnine, quoique celle-ci ait été administrée à des doses très-modérées. Il est pro-

bable que l'étranglement a été l'effet des efforts pour uriner. Remarquons que le seigle ergoté avait été, auparavant, mis en usage sans résultat.

Remarquons aussi que l'opération, qui n'a pas été sans utilité, en aurait probablement eu plus encore, si j'eusse ouvert l'instrument davantage. Il est évident que moins la valvule est saillante et résistante, plus elle est disposée à fuir sous la lame et plus on doit faire saillir celle-ci : c'est d'après un raisonnement peu juste que j'avais fait le contraire.

Ce qu'on vient de lire au* sujet de l'inertie vésicale soulève quelques doutes sur la manière dont agissent certains moyens que j'ai dit faire cesser le spasme du col de la vessie (p. 190). On pourrait , en effet , se demander si l'efficacité de ces moyens ne dépend pas uniquement de ce qu'ils excitent la tonicité des parois de cet organe. Je ne le pense pas : le fait de ce médecin dont j'ai parlé , page \ 97, prouve qu'il peut véritablement s'opérer un relâchement du sphincter. Les lavements de tabac agissent-ils en excitant la vessie par l'irritation qu'ils opèrent sur le rectum ? Earle croit qu'ils font cesser le spasme du rétrécissement et il parait se baser surtout sur ce que , dans les trois faits qu'il rapporte, l'urine ne commença à couler que lorsque le narcotisme fut bien prononcé , que les malades furent voisins de la syncope. Or, nous savons maintenant ce qu'on doit penser du spasme des rétrécissements (v. p. 94 ); d'ailleurs, il y atout lieu de croire que , dans la troisième observation du chirurgien anglais, c'est au col même de la vessie qu'était l'obstacle.

DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMI'l.hVïlo \S. 507

Au surplus , il se pourrait que ces moyens perturbateurs agissent à la fois , et dune manière en apparence contraire, sur la vessie et sur son sphincter. Dans l'état naturel , il y a alternative d'action entre ces parties , comme entre les fléchisseurs et les extenseurs d'un membre; et, dès lors , ne pourrait-il pas se faire qu'en excitant la première on relâchât la seconde , ou bien qu'en relâchant celle-ci , on réveillât la première? Dans l'ignorance où nous sommes des lois qui président à ces admirables antagonismes , nous n'avons souvent d'autre moyen de rétablir la régularité et l'harmonie des fonctions que de troubler, pour ainsi dire, le désordre : l'orage ramène le calme.

Lorsque les organes urinaires sont enflammés, tous les conseils que j'ai donnés au sujet de leur irritabilité peuvent être utiles suivant les circonstances. Il y a des praticiens qui redoutent alors le cathétérisme par dessus tout , et qui laissent leurs malades se consumer en efforts violents pour expulser quelques gouttes d'urine. C'est une pratique qu'on ne saurait trop réprouver, parce qu'elle aboutit presque nécessairement à l'inflammation, à la désorganisation de la vessie, tandis que l'introduction méthodique d'une sonde élastique n'a presque jamais les mauvais résulte tats qu'on redoute : il faut seulement avoir la précau tion de laisser sortir l'urine spontanément, sans comprimer l'hypogastre comme on le fait souvent (voy. p. 442).

Cette inflammation suit presque toujours mie mar«

che chronique ; mais si elle débutait sous forme aiguë, ou, ce qui est infiniment plus fréquent , si elle s'exaspérait , il faudrait recourir aux antiphlogistiques généraux et locaux, à la saignée, s'il y avait une forte réaction fébrile, et , dans le cas contraire , aux sangsues, aux ventouses scarifiées sur les lombes , à Thypogastre ou au périnée, suivant le siège prédominant de l'affection. En même temps, on fera prendre quelques bains tièdes, des boissons émollientes et mucilagineuses, telle qu'une infusion de racine de guimauve, de graine de lin ou de chènevis édulcorée avec du sirop d'orgeat, des lavements, etc. Lorsqu'on aura calmé la fièvre et tempéré la douleur, on renoncera à tous ces moyens dont l'abus, ai-je dit, pourrait entretenir un ténesme fatigant, pour recourir au traitement de l'inflammation chronique. Une fois celle-ci établie , quel qu'ait été son début, on attaquera l'obstacle ; puis on emploiera les révulsifs cutanés. On évitera les vésicatoires à cause de l'action spéciale des cantharides sur la vessie, et on fera avec avantage, sur une grande étendue de la région hypogastrique, des frictions avec la pommade stibiée qu'on remplacera ensuite par des cautères ou un séton. On pourra faire en môme temps des injections, une ou deux fois par jour, avec une décoction de racine de guimauve et de tête de pavot, à une température graduellement décroissante; on pourra même, s'il est nécessaire, les faire légèrement astringentes, soit avec une décoction de feuilles de noyer, soit avec une solution d'extrait de tannin. On joindra à cela des médications générales appro-

priées à la constitution ou à la diathèse particulière du sujet.

Lorsque cette méthode rationnelle n'a pas réussi, on peut avoir recours à des moyens empiriques. Des auteurs anglais vantent beaucoup l'uva ursi, la diosmée crénelée, la pareira-brava. M. Brodie nous apprend que la première a ses prôneurs et ses détracteurs; quant à lui , il l'a employée, dans quelques cas, avec beaucoup d'avantage, mais il faut persévérer longtemps dans son emploi. Il fait prendre chaque jour 4 à 8 grammes d'extrait en pilules , ou bien 250 à 500 grammes d'une infusion faite avec 46 grammes de feuilles macérées , pendant deux heures , dans 560 grammes d'eau distillée bouillante qu'on réduit ensuite à 500 grammes par la coction. — Toutefois, M. Brodie, ainsi que M. Coulson, préfèrent la diosmée crénelée qui, de temps immémorial , est en grande estime chez les naturels du cap de Bonne-Espérance, pour un grand nombre de maladies et particulièrement pour les irritations ou inflammations chroniques de l'urèthre et de la vessie , de la prostate, du rectum, pour la gravelle, le rhumatisme et l'indigestion. Depuis quelques années, les Hollandais et les Anglais en font également grand usage. Voici la formule de la pharmacopée de Londres : Infusion de diosmée, 220 gram. ; bi - carbonate de potasse, 4 gram. ; teinture de jusquiame, 40 gram. ; extrait liquide de salsepareille, 4 6 gram. Si l'urine n'était pas très-acide, on supprimerait le sel alcalin. Deux cuillerées ordinaires doivent être prises deux fois par

ô\ 0 TRAITEMENT DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE,

jour (Brodie , p. -140. — Coulson, p. 50). La pareira brava a été en grande réputation au commencement du dernier siècle, dans plusieurs contrées de l'Europe. A. Helvetius en faisait un spécifique contre toutes les maladies des reins et de la vessie qui sont curables, comparable, pour la certitude de ses effets, au quinquina et à l'ipécacuanha ( Traité des maladies les plus fréquentes, etc., p. 441). M. Coulson préconise surtout ce remède dans les inflammations chroniques de la couche musculaire de la vessie {On diseases, etc., p. \-\\). On fait ordinairement macérer 25gram. de racine dans 600 gram . d'eau, ou bien on en fait bouillir 50 grain, dans 900 gram. d'eau jusqu'à réduction d'un tiers. On a aussi préparé un extrait de pareirabrava qu'on administre à la dose de 50 centig. trois fois par jour. Les praticiens pourront essayer ces diverses préparations.

En France , on a beaucoup vanté , surtout dans ces derniers temps, les baumes et les térébenthines. Le fait est que ces substances diminuent assez souvent le catarrhe qui est l'un des premiers symptômes de l'inflammation chronique de la vessie ; mais il faut en surveiller l'usage avec grand soin, car il n'est pas rare de les voir ramener l'inflammation à l'état aigu et hâter la désorganisation des organes urinaires. C'est ce que j'ai déjà fait observer (p. \7\ ) , et ce qu'on remarquera en analysant avec soin les observations publiées par les élèves de Dupuytren, qui était grand partisan de ceite méthode contre laquelle MM. Coulson (ibid., p. U9) et Civiaîe {Traité, t. m,

p. 477) se sont élevés avec raison. Il faut donc n'administrer tous ces remèdes, le copahu, les baumes de Toluetdu Pérou, les térébenthines , le goudron, qu'à faibles doses , quand la maladie est tout-à-fait à l'état chronique et ne parait pas prête à s'éveiller à la moindre excitation. Alors, en effet, on voit le catarrhe diminuer peu à peu. Mais je suppose qu'on a fait disparaître la dysurie ; car il y a déjà plusieurs années que j'insiste sur ce fait, que le catarrhe de la vessie est, dans la grande majorité des cas, le résultat d'un obstacle plus ou moins marqué au cours de l'urine.

Depuis peu, on a préconisé en Angleterre l'acide benzoïque que le docteur Ure avait proposé pour combattre la disposition à la diathèse urique , par la raison qu'après l'administration de cette substance, il avait remarqué que l'acide urique de l'urine se trouve remplacé par de l'acide hippurique, lequel forme des sels plus solubles que ceux d'acide urique. Depuis, M. Walker a publié de bons résultats de l'association du copahu et de l'acide benzoïque dans des cas de catarrhe de la vessie {Prou. med. j'ourn., févr. 4842) Plus tard encore, M. Smith Soden, de Batli , a publié, dans le même journal, cinq observations dans lesquelles il a employé la formule suivante : acide benzoïque, 4 gram. ; copahu, 45 gram.; jaunes d'œuf, q. s. Mêlez , puis ajoutez mixture de camphre , 225 gram. A prendre deux cuillerées à bouche, trois fois par jour. Les cas auxquels M. Soden a eu affaire étaient des îrritations et même des inflammations de la vessie résultant de diverses causes et accompagnées d'un catar-

rhe abondant, et, dans tous, les douleurs et la sécrétion muqueuse ont disparu ou considérablement diminué (ibid. , 50 juillet \ 842). Je n'ai employé qu'une seule fois la formule de M. Soden, et le malade trouva le médicament trop désagréable. D'autres fois j'ai administré l'acide benzoïque en pilules , mélangé avec une poudre inerte, et les résultats furent si peu marqués que je n'en continuai jamais l'usage bien longtemps; cependant, M. Coulson dit avoir donné, avec avantage , la teinture composée de benjoin, à la dose d'une cuillerée à café trois fois par jour. Ce sont, comme on le voit, des expériences à reprendre.

Les alcalis et les acides minéraux sont utiles, suivant que les urines sont trop acides ou alcalines.

Goulard et Chopart paraissent avoir, les premiers en France, fait des injections dans la vessie avec des liquides médicamenteux. Dans les cas de catarrhe chronique de cet organe, ils n'avaient d'autre but que de diminuer la sécrétion muqueuse qui épuisait leurs malades. Ils se servaient pour cela de l'eau végétominérale ; le dernier a aussi injecté de l'eau d'orge coupée avec de l'eau de Barèges. Desault parle d'une légère dissolution de vitriol martial et d'une décoction de quinquina. Foot injecta un mélange d'eau simple et d'eau de chaux à une basse température. Lentin recommande une légère dissolution de colle de poisson et de myrrhe , et Sœmmering des injections douces huileuses. M. Bretonneau s'est servi du calomel tenu en suspension et d'une solution légère de nitrate d'argent; M. J. Cloquet d'une faible solution de potasse; M. Brodie d'eau aiguisée d'acide nitrique ; De-

vergie d'injections narcotiques ; Dupuylren d'eau de goudron. M. Souchier, de Romans, etDevergie préconisèrent le baume de copahu en injections; M. Gihoin essaya une décoction de suie , et Devergie la teinture decantharides elle-même. Enfin, M. Van-Wagcninge celle d'iode et une solution de vinaigre. Telles sont, dans l'ordre chronologique à peu près, les substances qui ont été proposées.

La méthode des injections a été l'objet d'éloges exagérés et de détractions injustes : c'est qu'il est effectivement des cas où elles conviennent et d'autres où elles sont nuisibles ; l'essentiel était donc de rechercher et de poser nettement les indications , mais c'est ce qu'on n'a pas fait. Les injections aqueuses , mucilagineuses, bien qu'elles aient quelquefois exaspéré les phénomènes inflammatoires , seront presque toujours utiles, n'auraient-elles d'autre effet que de déterger la vessie des matières dont le séjour pourrait devenir nuisible. Les injections astringentes , telles que l'eau végéto-minérale , la solution des sulfates de fer, de zinc, etc., devraient être proscrites, pour peu que les phénomènes inflammatoires prédominassent ; mais elles seraient utiles dans les cas où un catarrhe tout-à-fait chronique épuiserait le malade par son abondance. Une solution narcotique un peu chargée agirait à peu près dans le même sens. J'ai cru, d'ailleurs, m'apercevoir que ces dernières étaient plus nuisibles qu'utiles dans le cas où la cystite était surtout caractérisée par une vive sensibilité de la face interne de la vessie. Ce qui m'a semblé le mieux réussir

dans ces cas , c'est le nitrate d'argent et le sublimé, à la dose d'un ou deux centigr. pour 50 gram. d'eau distillée. Je dois prévenir , cependant , que , toutes choses égaies d'ailleurs, il faut une solution plus chargée pour la vessie que pour l'urèthre; c'est un fait que j'ai plusieurs fois observé et qui m'a d'abord surpris. Peut-être la teinture de cantharides et celle d'iode, à faibles doses, procureraient-elles aussi de bons résultats; mais la première me semble devoir être proscrite. Quant à la seconde , elle n'a été employée jusqu'à présent que par M. Van-Wageninge, dans un cas d'hématurie rebelle, consécutive à un engorgement prostatique. Son malade se trouvait dans un état d'épuisement complet, et les applications froides, les injections froides et môme des injections contenant 6 gram. de vinaigre pour 4 60 gram. d'eau, ayant été sans efficacité , il se décida à employer un mélange de 42 gram. d'eau froide et 4 gram. de teinture d'iode : il en poussa peu à peu la moitié dans la vessie. Une ou deux minutes après , le médicament occasionna de légères douleurs, et le restant du mélange fut également injecté Au bout d'une demi-heure, il s'établit une très-forte réaction par suite de laquelle le malade souffrit beaucoup pendant quelques instants. Une heure après , il put se tenir assis sur son lit, et il lâcha avec facilité ses urines qui , à partir de ce moment, furent parfaitement claires (Ann. soc. méd. chir. de Bruges, 4842 , p. 245). M. Van-Steenkiste a employé avec succès la même substance à fortes doses, dans deux cas de leucorrhée fort abondante

DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS. 34 Vi

tibid.). J'ai rapporté précédemment un cas où l'injection d'une solution assez concentrée de nitrate d'argent avait été suivie de bons effets (voy. p. 279) ; peutêtre ce traitement réussirait-il également bien dans un cas semblable à celui de M. Van-Wageninge. Une légère solution de chaux,, et mieux encore de potasse, pourrait être utile lorsque les urines sont très-acides et par cela même irritantes ; mais j'ai déjà dit qu'il ne faudrait pas se laisser tromper, à cet égard, par l'odeur forte qu'on caractérise , souvent à tort , par le nom à' ammoniacale. Dans le cas, au contraire, où l'urine serait alcaline , quelques gouttes d'acide ehlorhydrique ou nitrique, mêlées aux injections, calmeraient l'irritabilité vésicale qui se fait souvent remarquer en pareil cas.

Ces injections acidulées pourraient encore avoir un autre avantage, celui de dissoudre les dépôts phosphatiques qu'on voit souvent former une couche blanchâtre adhérente à la surface de la muqueuse enflammée, couche qui, lorsqu'elle vient à se détacher et à sortir avec les urines, a été souvent prise pour une pseudomembrane.

L'eau de goudron, que Dupuytren préparait en faisant infuser à froid, pendant une nuit, 500 grammes de goudron dans \ kilogramme d'eau de fontaine, pourra toujours être essayée, du moment que le catarrhe vésical ne présentera aucun phénomène d'acuité; j'en dirai autant de la décoction de bourgeons de sapins. Quant aux injections de copahu, leur emploi exige beaucoup de prudence. M. Sou-

5 I 0 TR ilTEMENT I)ES V VLVHLES DU COL DE LA VESSIE ,

cliier employa cette substance à la dose de 00 grain,, mêlée avec une égale quantité d'eau d'orge, après avoir fait deux injections dans la vessie pour la laver, et il réussit (Gaz. méd. 1857). Mais je l'ai injectée à doses bien moins fortes, et, nonobstant, j'ai remarqué qu'elle détermine une irritation assez vive de la vessie : Devergie, grand partisan de ces injections, avait déjà fait la même observation [Catarrhe chronique de la vessie, etc., 4840). Voici la formule qu'il propose : laudanum, 4 grammes ; copahu, 8 grammes 5 décoction d'orge, 00 grammes ; il injectait ce mélange à doses entières et souvent à demi-doses, et le laissait dans la vessie de 40 à 15 minutes au plus. Si les malades le supportaient facilement , il augmentait graduellement la quantité de copahu , et prolongeait la durée de l'injection : il n'ajoutait le laudanum que chez les sujets irritables. Il est à remarquer que, dans le fait même publié par M. Souchier, il se manifesta des signes évidents d'irritation : son malade trouvait brûlante l'impression du baume de copahu, quoique injecté à froid, et cette sensation avait lieu dans toute l'étendue du canal.

M. Giboin a présenté, il y a peu d'années , à l'Académie de médecine un mémoire sur le traitement des catarrhes vésicaux anciens par l'injection d'une décoction de suie : de six cas qui avaient résisté à tout autre traitement, quatre ont guéri. Mais M. Civiale ayant répété ces expériences et ayant commencé par injecter de l'eau tiède, puis froide, pour s'assurer si la décoction de suie avait une action particulière, ne

fui pas amené à partager l'opinion de M. Giboin. Quelquefois cependant, et notamment chez une femme attaquée de catarrhe vésical purulent, l'eau de suie a calmé les douleurs qui avaient résisté à une forte décoction de pavot. Voici d'ailleurs ce qu'il a observé : les premières injections semblent exaspérer le catarrhe; le malade éprouve plus de douleurs pour uriner, les besoins se rapprochent davantage et le dépôt de l'urine est plus copieux ; mais bientôt les accidents s'apaisent et le calme de la nuit s'établit , comme l'a vu M. Giboin. M. Civiale fait à peu près les mêmes réflexions touchant les injections sulfureuses, alcalines, etc. [Traité, etc., t. m, p. 501 etsuiv.). Que conclure de tout ceci , sinon que lorsque les injections réussissent , c'est moins , sauf quelques exceptions, parce qu'elles contiennent telle ou telle substance, que, ainsi que j'en ai déjà plusieurs fois exprimé l'idée [Exam. m éd. 4841, p. 69), parce que le passage répété de la sonde désobstrue l'orifice vésico-uréthral; qu'on prévient la stagnation de l'urine et les efforts faits en vain par la vessie ; qu'on réveille la contractilité de celle-ci et qu'on la débarrasse de matières irritantes ; quelquefois peut-être aussi parce qu'on substitue un état morbide à un autre moins curable. Mais on ne doit pas oublier que, par cela même qu'elles exercent une action stimulante, il faut bien prendre garde à ce qu'elles ne dépassent pas le but : dans la troisième observation de Devergie , le malade guérit ; « mais il acheta sa guérison , dit l'auteur, pardesdouleurs vives, une inflammation très-

intense, un pissement de sang, une fièvre ardente et des accidents qui compromettaient gravement son existence (loc.cit., p. 62). » Les deux contre-indications principales , selon moi , sont la présence d'un obstacle trop prononcé pour être jamais vaincu par les efforts de la vessie, et l'extension du travail inflammatoire à la tunique charnue. Dans ces cas on doit se borner aux injections émollientes et tièdes : d'abord parce qu'il ne pourrait y avoir alors qu'inconvénient à solliciter les contractions de fibres musculaires enflammées, et ensuite parce que l'inflammation de ces fibres ne tarderait pas à déterminer la suppuration du tissu cellulaire qui les unit entre elles ou avec les tuniques voisines.

La méthode la plus énergique et , d'après M. Lallemand qui le premier l'a mise en usage , la plus efficace, c'est la cautérisation même de la muqueuse vésicale. «J'ai vu , dit-il , la cautérisation guérir promptement et sans retour les neuf dixièmes des catarrhes vésicaux dont la plupart avaient résisté, pendant des années, à tous les efforts de l'art ; et ceux qui n'ont pas guéri complètement ont éprouvé du moins une amélioration notable. . . J'ai vu des malades qui souffraient depuis quinze ou vingt ans, dont les urines contenaient un dépôt abondant de matière glaireuse et même purulente , guérir aussi promptement que les autres. Deux d'entre eux urinaient à chaque instant, avec de violentes douleurs, et leurs urines , troubles et fétides, laissaient déposer une énorme quantité de matière glaireuse et purulente. Cependant, quatre jours après la cautéri-

DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS. 51 î)

sation , elles étaient devenues parfaitement limpides et les malades passèrent toute la nuit sans être réveillés une seule fois par le besoin de les rendre : cet état n'a pas varié depuis [Perles sém. , t. m , p. 425).» Devergie rapporte deux observations où l'emploi de ce moyen fut suivi du même résultat (/oc. cit. , p. 94 .).

Pour pratiquer la cautérisation, M. Lallemand commence par vider la vessie aussi exactement que possible, parce qu'il reste toujours assez d'urine pour dissoudre le nitrate d'argent et le répand re sur toute la muqueuse; puis il introduit sa sonde à cautériser en employant la cuvette convexe; « celle-ci applique, dit-il , plus exactement le nitrate d'argent sur la concavité de la vessie. Cependant , quand on est obligé de pratiquer une seconde cautérisation , il vaut mieux , cette fois , employer la cuvette concave, afin d'atteindre immédiatement la partie de la vessie qui répond à la face postérieure des pubis. 11 suffit de promener une seule fois le nitrate d'argent a droite et à gauche , pour obtenir un effet convenable. . . Il arrive assez souvent qu'une seule cautérisation suffit pour amener la guérison , quoique celle-ci se fasse attendre quinze ou vingt jours. J'ai rarement été obligé de la répéter trois ou quatre fois. » Il me semble que l'appareil instrumental de M. Lallemand ne permet pas de toucher une bien grande étendue de la vessie : on ne peut tout au plus le mettre en contact qu'avec une petite partie de la paroi postérieure. Les parois latérales et inférieures lui échappent totalement , et je crois que le mandrin porte-caustique qu'il propose pour la partie antérieure , ne touche celle-ci que par son extrémité et non par sa cuvette.

J'ai donc tout lieu de penser que les bons résultats obtenus dépendent, non pas de la cautérisation directe avec le nitrate d'argent solide , mais uniquement de ce qu'une certaine quantité de caustique dissoute dans le peu d'urine restée dans la vessie, agit consécutivement sur la muqueuse. 11 y aurait, par conséquent , avantage à injecter 30 ou 60 grammes de solution de nitrate d'argent à dose plus ou moins caustique, qu'on laisserait une demi minute, une minute même, et qu'on remplacerait immédiatement par une solution albumineuse, dont l'effet serait de neutraliser tout le caustique non éteint qui pourrait encore se trouver dans la vessie. La propriété qu'a le nitrate d'argent de coaguler l'albumine des tissus, ne lui permet pasd'agir profondément, même à un état de grande concentration; d'ailleurs l'injection que je propose de faire aussitôtaprès sa sortie, ne lui en laisserait pas le temps : on a appliqué, sans inconvénient, à la surface même de l'œil, des solutions contenant plus d'un dixième de nitrate.

Cette méthode est plus facile que celle de M. Lallemand, et elle procurerait au moins l'avantage d'agir immédiatement sur toute la surface malade. On a vu plus haut ( p. 279) les bons effets que j'ai obtenus d'une solution de 50 centigrammes de nitrate par gramme de liquide : je n'hésiterais pas actuellement, dans un cas , bien entendu, où la muqueuse seule serait enflammée , à élever la dose du caustique à 75 centigrammes et même plus.

Nous avons vu que l'hémorrhagie vésicale est une

complication assez fréquente de la cystite. Le traitement n'en éprouve que peu de modifications , sauf celles qui pourraient résulter d'une trop grande perte de sang et d'un affaiblissement trop prononcé. L'essentiel est presque toujours de calmer l'inflammation, de donner du ton aux vaisseaux, et de resserrer les tissus ; aussi les injections émollientes , froides , astringentes et caustiques , pourront-elles , suivant les cas, trouver leurs indications : nous avons vu le succès obtenu par M. Van-Wageninge au moyen de la teinture d'iode à forte dose ; il est probable qu'une solution concentrée de nitrate d'argent ne réussirait pas moins bien. J'ai arrêté, par la cautérisation du col de la vessie, des hémorrhagiesqui y avaient leur point de départ, et, d'un autre côté, M. Lallemand a guéri , en cautérisant la vessie elle-même , des hématuries dont quelques-unes remontaient à 8 ans , étaient devenues continues, avaient jeté les malades dans un état de prostration extrême , accompagnée d'anémie , d'infiltration des membres , et qui avaient résisté aux toniques et aux astringents les plus puissants. Il a presque toujours suffi d'une seule cautérisation pour amener la guérison , sans le secours d'un autre traitement ( Pertes sém.,t. m, p. 534 ).

Je ne parle pas des cas où il y aurait inflammation des couches charnue et péritonéale, abcès des parois de la vessie, perforation spontanée, etc., complications extrêmement graves qui m'entraîneraient trop loin de mon sujet, et qui seront traitées en temps et lieu plus convenables.

Si de l'irritation et de l'inflammation se manifestaient du côté des bassinets et des reins, il faudrait se hâter d'en enrayer les progrès , parce que, d'une part, le travail phlegmasique marche, dans ces organes, avec une extrême rapidité et ne tarde pas à en amener la suppuration, la désorganisation; et parce que, d'autre part, la sécrétion urinaire se trouvant troublée à sa source même, il en résulte bientôt des symptômes extrêmement fâcheux, principalement si cette complication survient des deux côtés.

Le traitement rationnel serait à peu près le même que celui de la cystite, seulement plus actif encore et plus spécialement dirigé vers les reins. C'est surtout alors qu'il faut être bien réservé dans l'emploi des diurétiques, des baumes, des acides, des alcalis, etc.; car la moindre excitation des organes malades pourrait devenir funeste.

Non seulement nous ne pouvons pas, comme dans la cystite, attaquer le mal à son siège même ; mais encore il faudrait, si l'inflammation occupait à la fois la vessie et les reins, ne recourir qu'avec une bien grande circonspection aux moyens qui agissent directement sur le premier de ces organes ; car on pourrait ainsi accélérer la maladie des autres. Les injections émollientes, détersives et calmantes, à une douce température , sont à peu près les seules qu'on puisse se permettre.

Quant aux complications graveleuses et calculeuses, elles ne présentent ici rien de spécial. Lorsqu'il n'y a

DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS. ù2o

que de la gravelle ou qu'il existe un caleul hors de la portée de nos moyens chirurgicaux, on se borne aux lithontriptiques; mais, dans ces derniers cas, il faudrait se garder d'attendre de cette classe de médicaments les merveilles qu'on leur a attribuées, et, lorsque le calcul peut être attaqué plus directement , il faut se hâter de le faire ; car, autrement, on exposerait le malade à perdre inutilement un temps précieux pendant lequel l'affection pourrait s'aggraver, se compliquer, de manière à ne plus permettre l'emploi de moyens plus efficaces : c'est ce qu'a très-bien démontré le consciencieux rapport fait par M. Pelouze à l'Académie des sciences ( Comptes-rendus , séance du 21 mars 4842).

Lorsqu'un calcul tant soit peu volumineux existe dans la vessie , ces moyens sont la lithotritie et la cystotomie. La première opération pouvait, dans les cas dont nous nous occupons , offrir de grandes difficultés, lorsqu'on ne possédait que leslithotribes droits, à cause de l'obstacle apporté par la valvule soit à l'introduction de ces instruments , soit à la saisie du corps étranger ; depuis l'invention du lithotribe de M. Heurteloup, ces difficultés ont heureusement disparu. Toutefois, il en restait encore d'un autre ordre provenant de l'obstacle opposé par cette même valvule au passage des fragments ; mais le procédé que je décris dans le mémoire qu'on trouvera à la fin de ce volume, en triomphe aisément; de sorte que, maintenant, ce n'est que dans des cas extrêmement rares que la taille deviendra nécessaire.

524 TRAITEMENT DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE, etc.'

Je ne pourrais, sans entrer pleinement dans le domaine de la pathologie générale , exposer le traitement des désordres que les affections des voies urinaires peuvent faire naître dans le reste de l'organisme. Je dirai seulement que, pour les prévenir, il faudra rétablir le cours des urines le plus promptement possible, entretenir le ventre libre s'il y avait la moindre tendance à la constipation , attaquer immédiatement la diarrhée si elle se manifestait , se livrer journellement à un exercice modéré, mais toujours à pied , car l'équitation et les voyages en voiture fatiguent ordinairement les organes urinaires ; on évitera les excès de tous genres, ainsi que les travaux intellectuels prolongés et fatigants ; on se gardera du froid et de l'humidité, et on favorisera la transpiration au moyen de frictions aromatiques sur la peau et de vêtements de flanelle.

cnS'CLtisiON. 525

Toute découverte dans le domaine médical , fùtelle spéculative , est utile ' par cela seul qu'elle satisfait un besoin de l'esprit en donnant à nos connaissances plus d'étendue et de précision. Mais une découverte acquiert surtout un haut degré d'importance quand , marquée d'un caractère essentiellement pratique , elle concerne une maladie très-fréquente, qui peut s'emparer de l'homme presque au berceau, et le conduire tôt ou tard à la tombe , à travers une série de tribulations et d'angoisses.

La découverte des valvules du col de la vessie a ce dernier caractère. Sans vouloir élever, à ce sujet, des prétentions exagérées , je rappellerai cependant , parce que c'est la vérité , qu'aucun auteur français n'en avait parlé avant moi et qu'elles avaient été à peine mentionnées comme un fait rare et curieux par quelques auteurs étrangers (voy. p. 5-4) ; mais de leur forme, de leur structure, de leurs espèces, de leurs causes , de leur mode de formation , de leurs signes , personne n'avait dit mot.

L'ignorance des causes devait nécessairement en-

traîner l'absence de tout traitement prophylactique; et l'ignorance des signes, en ne permettant pas de reconnaître le mal pendant la vie , s'opposait tout naturellement aux progrès du traitement curatif. Aussi les quelques moyens qu'on avait proposés étaient-ils on ne peut plus imparfaits et môme le plus souvent dangereux. Toutefois , il faut le dire pour être juste , on a guéri quelques malades ; mais comment ? empiriquement , par hasard , quelquefois par erreur, et à l'aide d'opérations qui , d'après la statistique de M. Malgaigne , coûtent la vie à un tiers des malades qu'on y soumet (Jrch. de méd., mai 4842, pag. 60. — Voy. p. 40 et 449 de ce volume).

Voilà donc où nous en étions sur ce point , il y a quelques années, Rien de certain , rien de précis, rien d'acquis décidément à la science ni à l'art. La plupart des sujets porteurs de valvules au col de la vessie , étaient condamnés à une existence pénible. Relégués loin de la société par les mille inconvénients , par les exigences secrètes de leur infirmité ; tourmentés dans la solitude par de continuelles appréhensions, dégoûtés d'eux-mêmes , il leur arrivait trop souvent de prendre la vie en haine et de s'en débarrasser. L'un des malades dont j'ai rapporté l'histoire m'assurait qu'il ne quitterait pas Paris vivant , si la tentative qu'il faisait près de moi échouait comme les autres. Combien je suis heureux de l'avoir guéri ! En général , on peut dire que les affections des voies urinaires sont des causes de suicide trop peu connues et bien plus fréquentes qu'on ne le croit généralement. Mais ce n'est

pas tout , et l'on a vu plus d'une fois la plus belle faculté de l'homme , l'intelligence , se troubler par le fait des désordres survenus dans une fonction qui est un des principaux moyens épuratoîres de l'économie, et sous l'incessante provocation de la douleur, de l'ennui et du désespoir. De là , diverses formes d'hypocondrie , de monomanie , de manie , etc. Chacun sait combien les maladies des organes génitaux influent sur le caractère de l'homme : or, presque toujours , dans les affections du col de la vessie , le désordre porte à la fois sur les deux appareils.

Je pourrais rapporter ici plusieurs histoires propres à montrer, sous ces différents rapports , les effets pernicieux des maladies des voies urinaires ; mais aucune ne serait plus intéressante, ni plus décisive que celle de J.-J. Rousseau. L'importance de l'homme , les singularités de son existence , les bizarreries de son caractère, la diversité des opinions émises sur la maladie qui a fait le tourment de sa vie , tout nous excite à le prendre pour exemple. J'espère démontrer, dans ce court épisode, que la maladie de J.-J. n'était autre qu'une valvule musculaire du col delà vessie.

Rousseau nous fait lui-môme l'historique de ses souffrances.

« J'étois né presque mourant ; on espéroit peu me conserver. J'apportai le germe d'une incommodité que les ans ont renforcée (Conf. , part. , i , 1. 1, t. i, p. 24 de ledit. Pourrat). Un vice de conformation dans la vessie me fit éprouver, durant mes premières années, une rétention d'urine presque continuelle, et ma tante Su-

son , qui prit soin de moi , eut des peines incroyables à me conserver. Elle en vint à bout cependant ; ma robuste constitution prit enfin le dessus , et ma santé s'affermit tellement, durant ma jeunesse, qu'excepté la maladie de langueur dont j'ai raconté l'histoire , et de fréquents besoins d'uriner que le moindre échauffement me rendit toujours incommodes, je parvins jusqu'à l'âge de 50 ans sans presque me sentir de ma première infirmité. Le premier ressentiment que j'en eus fut à mon arrivée à Venise. La fatigue du voyage et les terribles chaleurs que j'avais souffertes me donnèrent une ardeur d'uriner et des maux de reins que je gardai jusqu'à l'entrée de l'hiver. Après avoir vu la Padoana, je me crus mort, et n'eus pas la moindre incommodité. Après m'être épuisé plus d'imagination que de corps pour ma Zulietta, je me portai mieux que jamais. Ce ne ne fut qu'après la détention de Diderot, que réchauffement contracté dans mes courses de Vincennes , durant les terribles chaleurs qu'il faisait alors, me donna une violente néphrétique depuis laquelle je n'ai janiais recouvré ma première santé.

« Au moment dont je parle , m' étant peut-être un peu fatigué au maussade travail de cette maudite caisse , je retombai plus bas qu'auparavant et je demeurai dans mon lit cinq ou six semaines dans le plus triste état que l'on puisse imaginer. Madame Dupin m'envoya le célèbre Morand, qui, malgré son habileté et la délicatesse de sa main , me fit souffrir des maux incroyables et ne put jamais venir à bout de me sonder. Il me conseilla de recourir à Daran, dont les

r,o\f,T.rsio>. 'Î20

bougies plus flexibles parvinrent, en effet, à s'insinuer. (Ibid., 1. vm, l. ii, p. ^1 55.)

« L'attaque que je venois d'essuyer eut des suites qui ne m'ont jamais laissé aussi bien portant qu'auparavant , et je crois que les médecins auxquels je me livrai me firent bien autant de mal que la maladie. Je vis successivement Morand , Daran , Helvétius, Malouin, Thierry, qui, tous très-savants, tous mes amis, me traitèrent chacun à sa mode , ne me soulagèrent point , et m'affoiblirent considérablement. Plus je m'asservissois à leur direction, plus je devenois jaune , maigre , foible. Mon imagination qu'ils effarouchoient , mesurant mon état par l'effet de leurs drogues , ne me montroit avant la mort qu'une suite de souffrances , les rétentions , la gravelle , la pierre. Tout ce qui soulage les autres , les tisanes , les bains , la saignée , empiroit mes maux. M 'étant aperçu que les sondes de Daran , qui seules me faisoient quelque effet , et sans lesquelles je ne croyois plus pouvoir vivre , ne me donnoient cependant qu'un soulagement momentané, je me mis à faire à grands frais, d'immenses provisions de sondes, pour pouvoir en porter toute ma vie , même au cas que Daran vînt à manquer. Pendant huit ou dix ans que je m'en suis servi si souvent , il faut , avec tout ce qui m'en reste , que j'en aie acheté pour cinquante louis {ibid., p. -160).»

On sait que c'est à cause de ses fréquents besoins d'uriner que, le lendemain de la première représentation du Devin de village à la cour, Rousseau n'osa pas

se présenter devant le roi, dont il avait cependant tout lieu d'attendre une pension (ibid. , p. \ 86).

Ge fut un an après que , s'étant bien trouvé d'un voyage qu'il avait fait , il résolut de renoncer aux secours de l'art. « Ilyavoit déjà plusieurs années, dit-il, que , tourmenté de ma rétention d'urine , je m'étais livré tout-à-fait aux médecins, qui , sans alléger mon mal , avoient épuisé mes forces et détruit mon tempérament. Au retour de Saint-Germain, je me trouvai plus de forces et me sentis beaucoup mieux. Je suivis cette indication , et, résolu de guérir sans médecins et sans remèdes , je leur dis adieu pour jamais (ibid., p. 205). »

Trois ans après , en 1756, J.-J. fut repris d'une attaque assez vive de son mal : « J'employai , dit-il, le seul remède qui m'eût soulagé , savoir , les bougies (liv. ix, p. 274)... Quoique mes rétentions, ajoute-t-il plus loin , me laissassent alors peu. de relâche en hiver, et qu'une partie de celui-ci je fusse réduit à l'usage des sondes... (p. 288).»

L'hiver suivant , nouvelles et fréquentes rétentions compliquées, cette fois, d'une descente qui le tourmentait déjà depuis quelque temps, sans qu'il connût le caractère de cette infirmité. La belle saison ne lui rendit pas ses forces , car il passa toute l'année A 758 dans un état de langueur qui lui lit croire qu'il touchait à la fin de sa carrière (1. x, t. m, p. 5). Pendant l'automne de 4761 , il tomba tout-à-fait malade et il passa l'hiver entier dans des souffrances presque sans relâche (l. xi , p. 155).

Ce fut à la fin de cet hiver qu'il fut visité par le frère Corne. « Je n'avois jamais pu être sondé , dit-il, même par Morand, qui s'y prit à plusieurs fois et toujours sans succès. Le frère Côme qui avait la main d'une adresse et d'une légèreté sans égale, vint à bout enfin d'introduire une très-petite algalie, après m'avoir beaucoup fait souffrir pendant plus de deux heures. . . Au premier examen, le frère Côme me trouva une grosse pierre et me le dit ; au second, il ne la trouva plus. Après avoir recommencé une seconde et une troisième fois, avec un soin et une exactitude qui me firent trouver le temps fort long, il déclara qu'il n'y avoit point de pierre, mais que la prostate étoit squirreuse et d'une grosseur surnaturelle ; il trouva la vessie grande et en bon état , et finit par me déclarer que je souffrirois beaucoup et que je vivrois long-temps... Délivré des maux imaginaires , plus cruels pour moi que les maux réels, j'endurai plus paisiblement ces derniers. Il est constant que, depuis ce temps, j'ai beaucoup moins souffert de ma maladie que je n'avois fait jusqu'alors (p. 1 48). » Il parait cependant qu'il souffrit encore beaucoup l'hiver suivant (1. xn . p. 200). Il se condamna alors à une continence absolue , ayant remarqué que l'habitation des femmes empirait sensiblement son état. «Le vice équivalent, est-il dit dans une variante , m'y paraissoit moins contraire (p. 488). »

En \ 709 , il eut une hydropisie. « Un mal d'cstomac, dit-il , accompagné d'enflure et d'étouffement , ne me permet plus de me baisser. Toute autre attitude que celle de me tenir droit me suffoque , et il y a déjà

332 roNc.uïsioN.

longtemps que je ne puis mettre moi-même mes souliers. Je veux attribuer ce mal extraordinaire à l'air et à l'eau du pays que j'habite ( Corresp., lettre 869).» On voit, dans la lettre suivante, que cet état s'accompagnait de fièvre. Le changement de pays amena une amélioration, mais le ventre ne désenfla que lentement.

C'est en 4778, à l'âge de 66 ans, que mourut J.-J. Rousseau. En allant à la selle, il fut pris d'une défaillance, tomba la face contre terre et ne se releva pas. La blessure qu'il se fit au front dans cette chute et ce qu'on savait de son caractère , donnèrent lieu à des commentaires sinistres sur son genre de mort, et quelques personnes affirmèrent qu'il s'était tué d'un coup de pistolet. Au rapport de Corancès, le trou était si profond, que Houdon, qui fut chargé de modeler la tête de Rousseau, lui a dit avoir été embarrassé pour en remplir le vide (Histoire de Rousseau , par Musset Pathay, t. i, p. 278, 4824). Mais pour trouver dans ces paroles la preuve d'une pareille supposition, il faut ne pas savoir qu'une plaie faite à bout portant par un pistolet, a une physionomie tout-à-fait caractéristique , que sa forme , son étroitesse et la coloration de ses bords ne peuvent laisser d'incertitude.

Voici, d'ailleurs, un extrait du procès-verbal des cinq médecins qui ont pris part à l'autopsie : «L'examen des parties externes du corps nous a fait voir un bandage qui indiquait que M. Rousseau avait deux hernies inguinales considérables. Tout le reste du corps ne présentait rien contre nature, ni taches, ni boutons, ni dartres, ni blessures, si ce n'est une lé-

gère déchirure au iront occasionnée par la chute du défunt sur le carreau de sa chambre, au moment où il fut frappé de mort. L'ouverture de la poitrine nous a fait voir les parties internes du bas-ventre très-saines. Le volume, la consistance et la couleur tant de la surface que de l'intérieur étaient très-naturels.

« En procédant à l'examen des parties internes du bas-ventre, nous avons cherché avec attention à découvrir les causes des douleurs de reins, des difficultés d'uriner que Rousseau avait éprouvées en différents temps de sa vie , et qui se renouvelaient quelquefois lorsqu'il était longtemps dans une voiture rude ; mais nous n'avons pu trouver ni dans les reins, ni dans la vessie, ni dans les uretères, ni dans l'urèthre, non plus que dans les organes et canaux séminaux, aucun point, aucune partie qui fût maladif ou contre nature {Lettre à M. Musset Pathay, etc. , par le comte Stanislas deGirardin, 4824).»

Après avoir consulté tout ce qui a été écrit sur la mort de Rousseau, je pense que la blessure du front et que la chute elle-même ont été le résultat d'une affection cérébrale. Deux chirurgiens attestent, après visite du corps et l'avoir vu et examiné dans son

entier, que ledit sieur Rousseau est mort d'une

apoplexie séreuse ; ce qu'ils ont affirmé véritable.

Lebègue de Presle, Bruslé de Villeron, Castère, Chenu etBouret qui firent l'autopsie, pensèrent que J.-J. avait été affecté « d'un état spasmodique des parties voisines du col de la vessie, ou du col même. » So>mmeriug croit aussi qu'il n'y avait qu'un spasme de

l'urètlire (Loc. cit. lp. , \ 7\ ), M. Amussat suppose qu'il y avait inflammation chronique de ce canal (Gaz. jnéd., 4856, p. 100). Je vais dire ce que, à mon avis, ces opinions offrent de vrai et ce qu'elles ont de vague et d'incomplet.

En parcourant l'historique de J. -Jacques, ce qu'on trouve de plus positif c'est que l'obstacle au cours de l'urine se trouvait dans la partie la plus profonde de l'urèthre , puisque le frère Corne expliqua , par un squirrhe de la prostate, les difficultés qu'on éprouvait à introduire la sonde ; mais l'ouverture du corps a démenti cette supposition.

On alléguera peut-être que l'engorgement de la prostate a échappé à l'attention des médecins; mais j'ai démontré, dans le premier volume de mesHeche?'ches , que cet engorgement ne cause la rétention d'urine que clans les cas seulement où il détermine l'occlusion de l'urèthre.

Or, il ne produit cet effet que de trois manières : ou bien l'un des lobes de la glande est beaucoup plus engorgé que l'autre et repousse fortement le canal du côté opposé : une pareille déviation n'aurait pu être méconnue; ou bien la prostate forme dans la vessie une tumeur qui s'abaisse sur le col et le ferme comme une soupape : une pareille tumeur aurait encore moins échappé à l'examen ; ou bien enfin l'engorgement de la portion sus-montanale affectant uniformément chacune des granulations , il en résulte une espèce de cloison transversale ou valvule susceptible encore de fermer l'urèthre par le mécanisme que je viens d'indiquer. Cet état aurait fort bien pu ne pas être

conclusion. 555

aperçu, surtout à une époque où l'anatomic pathologique n'était pas cultivée comme aujourd'hui , puisque j'ai rapporté dans mon premier volume deux observations ( xvi et xvii ) où une semblable disposition avait échappé aux recherches attentives de deux des premiers anatomistes de notre époque et aux nombreux assistants qui suivent leur clinique. Il se pourrait donc que Rousseau eut eu une valvule prostatique.

Mais l'engorgement de la prostate ne survient habituellement que dans un âge avancé, et J.-J. fut atteint de dysurie dès sa plus tendre enfance ; cet engorgement s'accroît presque toujours avec luge, tandis que l'affection de J.-J. sembla rétrograder d'abord et le laissa tranquille jusqu'à 50 ans, sauf de fréquents besoins d'uriner qui me portent à croire qu'il ne vidait pas entièrement sa vessie, puisque, plus tard, le frère Corne la troma grande. Ajoutons que, dans ses dernières années, sa maladie redevint moins pénible.

Maintenant, admettons que Rousseau ait été atteint d'une valvule musculaire, la seule maladie à peu près qui , avec les engorgements de la prostate , puisse causer un obstacle durable au cours de l'urine dans la partie la plus profonde de l'urèthre, et voyons si tout ne s'expliquerait pas avec facilité.

Ces valvules échappent plus facilement encore que celles formées par la prostate à l'attention des anatomistes , car elles sont moins épaisses et n'offrent pas d'inégalités comme celles-ci en présentent fréquemment (voy. p. 52). Et puis, il n'est pas rare qu'elles débutent dès la plus tendre enfance, et l'on a vu plus

haut (p. 58 et suiv.) des faits qui ont la plus grande analogie avec celui de Rousseau.

Il ne nous dit rien sur l'origine de son mal; en ayant souffert si jeune, il l'attribue à un vice naturel de conformation ; mais ce qui fait douter de la justesse de cette supposition, c'est la rémission qu'il a éprouvée plus tard. Admettons, en effet, une origine du genre de celles que j'ai signalées (p. 65), et l'on concevra que , « pur de toute jouissance jusqu'à l'âge où les tempéraments les plus froids et les plus tardifs se développent (Conf. , 1. i,t. î, p. 58), n'ayant connu qu'à 20 ans ce dangereux supplément qui trompe la nature (1. m, t. i, p. 499), » on concevra, dis-je, que Rousseau ait vu son état s'amender. Mais du moment qu'il travailla, comme il ledit lui-môme, à détruire sa bonne constitution (ibid.) ; que, « altéré de la soif des femmes» , il eut commencé à apaiser ses ardeurs (1. v, t. i. p. 350), tout son être ne dut-il pas d'autant plus s'ébranler que « les besoins de l'amour le dévoraient au sein de la j oui ssance? » aussi des pal pitations survinrent , des crachements de sang, de la lièvre (ibid., p. 259). A l'époque où il éprouva le premier ressentiment de son infirmité, qui, d'ailleurs, ne s'était jamais complètement dissipée, ainsi que le témoignent ses envies fréquentes d'uriner , il n'avait pas perdu « la funeste habitude de donner le change à ses besoins » (1. vu, t. h, p. 73) ; et certaines historiettes qu'il raconte ne durent certainement pas l'en guérir. Plus tard, l'état sédentaire exigé par le maussade travail dont il se plaint, ne pouvait, en effet, qu'exaspérer son mal.

Nous voyons, en un mot, que les accidents ont reparu à une époque où tout devait concourir à l'irritation de l'urèthre; nous voyons aussi que, dès lors, ils furent presque sans relâche.

Je suis donc porté à croire que J.-J. a eu, dans son en fance, une irritation chronique de Turèthre, irritation qu'on serait étonné de ne pas rencontrer aussi fréquemment que les maux d'yeux, d'oreilles, etc., si l'on ne faisait attention que c'est vers la tête que s'établit, à cet âge, la prédominance morbide. Sous cette influence , survinrent des contractions spasmodiques du sphincter, puis une rétraction. Pendant longtemps, celle-ci permit à la vessie de se vider, du moins en partie ; mais quand de nouvelles causes d'irritation furent venues se joindre aux premières , le cours de l'urine se trouva complètement interrompu. Les douleurs incroyables déterminées par une main aussi exercée que celle de Morand prouvent que le canal jouissait d'une sensibilité exagérée.

Il n'est pas jusqu'aux plus petits détails de l'histoire de J.-J. qui ne viennent corroborer mon opinion: les mauvais effets des tisanes et des bains , les bons résultats opérés par les bougies et le passage de la sonde, la fâcheuse influence de l'hiver , tout concorde parfaitement avec ce que j'ai noté chez la plupart de mes malades.

Nous avons vu que les plaisirs vénériens ne produisent pas dans tous les cas les mômes effets (p. \ \ 8). Il parait que Rousseau ne s'en trouva pas toujours aussi mal que dans les derniers temps; du moins on

558 conclusion.

doit le présumer d'après le bien que lui faisait le régime qu'il suivit avec madame de Larnage (1. vi, t. i, p. 455), et ce n'est qu'à l'âge de 58 ans environ qu'il commença à se plaindre de l'aggravation qu'ils causaient dans son état. Remarquons aussi que le vice équivalent lui semblait moins contraire : c'est encore ce que j'ai plusieurs fois observé. Il m'a semblé en effet que lorsque la maladie est tout-à-fait à l'état chronique , c'est moins la crise de l'éjaculation qui devient nuisible , que l'éréthisme prolongé que provoque le désir : c'est même pour cela, que lorsque j'ai affaire à des malades vigoureux et tourmentés par des besoins trop vifs, j'aime mieux consentir de temps en temps à quelques rapports sexuels que de les laisser dans un état perpétuel d'excitation : seulement je leur recommande de consulter beaucoup plus leurs besoins réels que leur imagination., et de n'oublier, en aucun temps, que c'est aux premiers seulement qu'ils ont à satisfaire. On me comprend, et de plus amples explications seraient inutiles.

M. Lallemand, avec la puissance d'induction qui le caractérise , s'est longuement efforcé de prouver que Rousseau était affecté de pertes séminales involontaires. Je ne rechercherai pas si beaucoup de phénomènes qu'il explique par ces pertes supposées ne seraient pas tout aussi bien explicables par la dysurie qu'on ne peut révoquer en doute, je ferai seulement remarquer que l'opinion de M. Lallemand ne pourrait que venir à l'appui de la mienne (voy. p. M 6).

Enfin Rousseau succomba à une affection cérébrale. Avec le parti bien pris d'user de tous les argu-

ÇONCLlSlOiN . 339

ments propres à contribuer au succès de ma thèse, je rappellerais que ces sortes de maladies sont fréquemment l'effet des rétentions d'urine (voy. p. \ 53) ; mais J.-J. avait déjà 66 ans et je n'oublierai pas combien, à cet âge, le cerveau périclite, surtout lorsqu'il a été aussi tourmenté que celui de notre grand et malheureux écrivain.

Telle a donc été la maladie de Rousseau ; maladie perpétuelle, douloureuse, mais par dessus tout gênante et désagréable. L'influence qu'elle a exercée sur son cœur et son intelligence, Rousseau ne l'a jamais dévoilée tout entière, ou peut-être ne s'en est pas bien rendu compte. On s'en assure en lisant ce qu'ont dit de lui, de son caractère, de ses habitudes, ses amis et ses familiers. Lui-même ne déguise pas, en termes généraux, combien son imagination était fortement impressionnée par le sentiment continu de ses souffrances et l'appréhension de souffrances à venir ; et il cite certains actes de sa vie qui ont été la conséquence directe de cet état. Mais cette influence insensible de tous les jours et de tous les instants, cette altération lente, intime, profonde, que subit toute nature tourmentée, devait échapper surtout à celui-là même qui en était l'objet, et il faut la demander à l'expérience universelle du cœur humain.

Or, à ce point de vue , tous les individus intelligents frappés d'une de ces maladies chroniques qu'à tort ou à raison on n'avoue pas dans le monde (comme sont les affections des organes urinaires), se ressemblent. A moins d'une insouciance native assez rare, ou

540 conclusion.

d'une vertu qui ne l'est pas moins, ils prennent en haine la société qu'ils sont obligés de fuir. Ils sont timides parce qu'ils se sentent rabaissés parleur infirmité. On médit volontiers de ce qu'on n'aime pas ou de ce qu'on craint, et ils médisent de la société. Une société aussi mal organisée, aussi détestable, ne peut dire et faire rien de bon ; ils la contredisent donc sur toutes choses, parce que toujours ils s'y trouvent mal à l'aise : delà les hardiesses d'esprit les plus singulières, les paradoxes les plus inattendus. Ils ne croient devoir aucune concession aux usages et aux convenances d'un monde dont ils ne partagent pas les plaisirs. Enfin , la solitude , la nécessité et l'habitude de soins journaliers engendrent l'égoïsme, et un égoïsme d'autant glus enraciné qu'il est alimenté sans cesse par la cause môme qui l'a fait naître. Cependant il est juste d'adoucir le tableau et de rappeler que ces individus rachètent ordinairement leurs défauts par d'éminentes qualités d'esprit et de cœur. Ils ont l'imagination vive, l'observation sagace, la réflexion profonde. Bien plus, et de quelque manière que cette qualité s'accorde avec une misanthropie universelle, ils sont aimants. Toute l'affection qu'ils refusent au genre humain , ils semblent la concentrer sur quelques êtres privilégiés qui veulent bien s'arranger de leur caractère fantasque. Alors ils sont réellement bons. Tous les grands moralistes ont saisi ce dernier trait du Misanthrope.

Eh bien ! qu'on y réfléchisse : nous venons de faire le portrait de Rousseau , de Rousseau mécontent de l'humanité, mécontent du corps social , mécontent de

r.ONf.USiov. .>il

tout ce qui L'optoure.; timide jusqu'à perdre conlenance devant un enfant, jusqu'à passer et repasser dix fois devant la porte d'un pâtissier sans oser contenter son envie ; ami du paradoxe jusqu'à choisir par boutade le contre-pied des idées reçues et nier la destinée humaine dans ces tristes paroles : «L'homme qui pense est un animal dépravé » ; maudissant les exigences tracassières de la société et ne craignant pas de porter, en plein Paris (Musset-Pathay, 1. 1, p. \ 04), pour sa commodité propre , un habit arménien ; commettant, par égoïsme, les actes les plus blâmables pour les motifs les plus frivoles , et cependant, au dire de Bernardin-de- Saint-Pierre, bon, affectueux, dévoué , sauf pourtant les bourrasques dont l'excellent auteur de Paul et Virginie avait à souffrir parfois, et qu'il raconte si charitablement.

Rousseau gardait rancune à la médecine ; mais les extraits reproduits plus haut montrent que ce ne fut jamais chez lui que l'effet du dépit. Ne savait-il pas, en effet , que toute science, et la médecine plus que tout autre, est fille du Temps? Qu'eût-il répondu si, par cela seul qu'il n'avait pas dit le dernier mot sur le cœur de l'homme, on lui eût conseillé de jeter au feu ses immortels écrits? Il paraît qu'il a senti lui-même ses torts à l'égard des médecins , et Bernardin-de-Saint-Pierre assure qu'il se les est, entre autres choses, plusieurs fois reprochés : «De tous les savants , disait-il , ce sont ceux qui savent le plus et le mieux. »

Deux hommes célèbres ont attaqué la médecine sérieusement et avec l'intention bien sincère d'en

dire du mal ; ce sont Montaigne et Rousseau : or, le premier avait la pierre et le second une rétention d'urine.

Aujourd'hui tous deux seraient facilement guéris, et, au lieu de poursuivre notre belle science de leurs dédains et de leurs sarcasmes, ils la combleraient de bénédictions.