DES SIGNES ET DU DIAGNOSTIC DES VALVDLES DU COL DE LA VESSIE

Les signes qui apparaissent en premier lieu sont ceux de l'affection à laquelle est due la saillie anormale. 11 n'y aura donc pas de symptôme précurseur si cette saillie résulte d'une hypertrophie des granulations prostatiques ; elle ne s'annoncera même pas toujours, dès le début, par une gêne croissante de l'émission de l'urine. Quelquefois, au contraire , une difficulté plus ou moins grande à retenir ce liquide est le premier phénomène qui attire l'attention du malade, et ce n'est que peu à peu que la rétention succède à ce premier état. Je n'insisterai pas ici sur ces diversités, en apparence bizarres, dont j'ai donné l'explication dans un mémoire lu à l'Académie des Sciences, le 40 juin 4839, et surtout dans le premier volume de mes Recherches (2e partie, ehap. v).

Quant aux valvules musculaires, comme elles succèdent presque toujours à une inflammation chronique de l'urèthre , elles sont ordinairement précédées des signes de cette inflammation. J'ai déjà parlé d'une

sensibilité plus ou moins vive, fixe ou passagère, qui se fait fréquemment sentir vers le col de la vessie et que les malades rapportent à la racine de la verge, derrière le pubis ou vers le fondement. Ordinairement cette sensibilité devient plus \ive avant et surtout après le passage de l'urine; la défécation suffit pour l'exaspérer ; mais c'est surtout pendant l'éjacu- Iation que beaucoup de malades éprouvent, dans les parties profondes du canal , une douleur aiguë, parfois déchirante ou brûlante.

Il est des cas cependant où la douleur est tellement obtuse, que les malades la ressentent à peine, et ce n'est que quand on introduit une sonde ou une bougie dans l'urèthre, qu'on acquiert la conviction que ce canal est le siège d'une sensibilité anormale. Si même on a la précaution de se servir d'une bougie terminée par un renflement olivaire, il est facile de s'assurer , d'après les sensations que produit le passage du renflement sur les surfaces irritées, que la douleur devient d'autant plus vive qu'on approche davantage du col de la vessie.

Si l'on introduit un doigt dans le rectum , et qu'on presse sur sa paroi antérieure, au niveau des portions membraneuse et prostatique de l'urèthre , le malade éprouve également un sentiment de douleur plus distinct ; les lobes de la prostate sont eux-mêmes trèssensibles. Quelquefois on les trouve un peu tuméfiés ; mais, hors les cas où ils sont le siège d'une inflammation aiguë, cette tuméfaction n'est jamais bien considérable. Le plus souvent leur changement de volume

\ 58 DES SIGiNES ET DU DIAGNOSTIC

est à peine appréciable ; toutefois, on leur trouve souvent un peu plus de consistance qu'à l'état normal.

Un signe des plus constants, ce sont des engourdissements ou des élancements à l'extrémité de la verge, vers la fosse naviculaire. Ces sensations, dont l'intensité varie beaucoup, ont été regardées comme un des signes les plus infaillibles de la pierre ; c'est une erreur , car elles appartiennent à presque toutes les affections du col de la vessie : je les ai déjà signalées dans les hypertrophies de la prostate , et , si les calculs les produisent assez souvent,, il est à présumer que c'est en irritant cette région.

En même temps, et souvent dès le début, le malade éprouve dans les aines, sur le trajet des uretères, dans les régions lombaire et sacrée, une sensibilité et même un sentiment de chaleur insolites.

L'orifice externe de l'urèthre présente une rougeur plus ou moins vive ; cependant ce phénomène n'est pas constant. La rougeur, lorsqu'elle existe, est pro^ portionnée à l'intensité de la phlegmasie, et quelquefois on la voit augmenter du jour au lendemain lorsqu'une exacerbation a été provoquée par une cause quelconque, et particulièrement par les excès de coït, de vin et de liqueurs spiritueuses. On remarque presque toujours alors un redoublement de tous les autres symptômes; je rappellerai cependant, au sujet du coït, les exceptions dont j'ai parlé (voy. p. \\ 8). Parfois les deux lèvres de l'orifice uréthral sont tuméfiées et présentent deux petites saillies attribuées à l'inflammation de follicules glanduleux.

Dans quelques cas il existe un écoulement assez abondant; dans d'autres il n'y en a aucun; le plus souvent il y en a, mais pas assez pour être perceptible. Le peu qui se produit séjourne dans le canal jusqu'à ce qu'il en soit expulsé par les urines, et on voit, comme je l'ai dit plus haut , en recueillant le premier jet de ce liquide dans un verre et en l'interposant entre l'œil et la lumière, de petits filaments blancs qui flottent pendant quelque temps et finissent par se déposer au fond du vase. Si l'on introduit dans le canal une bougie terminée par un renflement olivaire , ce renflement, lorsqu'on le retire, ramène souvent derrière lui un peu de liquide blanchâtre et floconneux. Souvent aussi, quelles que soient la précaution et la facilité avec lesquelles on introduit cet instrument , on fait saigner la membrane muqueuse.

Souvent aussi les malades sont affectés de pertes séminales involontaires ; j'en ai déjà rapporté plusieurs exemples. Tantôt ces pertes n'ont lieu que pendant la nuit, avec ou sans rêves , avec ou sans érection ; tantôt elles se produisent également pendant le jour , soit en allant à la' garde-robe, soit en urinant, et surtout lorsque ont lieu les derniers efforts pour vider le rectum et la vessie. Les dernières gouttes d'urine sont alors filantes ; elles donnent au linge une certaine consistance après la dessiccation, et, si l'on examine l'urine au microscope, on y rencontre de nombreux animalcules spermatiques. J'ai déjà dit que le sperme est quelquefois plus ou moins mêlé de sang.

Les pertes séminales et la diminution des facultés

génitales qui en résulte, ne suivent pas toujours une marche uniforme ; souvent, au contraire, elles offrent une intermittence singulière. Un malade, affecté d'une inflammation chronique de l'urèthre, et que j'ai soigné pour une extension de cette inflammation à l'un des testicules, m'a dit avoir remarqué bien des fois que si, au début d'une érection, il se fait un petit suintement blanchâtre à l'extrémité du canal, l'érection avorte et l'impuissance en est la suite.

Ces pertes séminales attristent presque toujours profondément les individus qui en sont affectés , souvent aussi il en résulte un dépérissement graduel de la santé et de l'intelligence; cependant, je puis affirmer que ces phénomènes sont loin d'être aussi constants qu'on pourrait le croire en lisant l'ouvrage de M. Lalîemand : beaucoup de praticiens ont probablement fait la môme remarque. Je crois que l'exagération dans laquelle ce célèbre professeur me paraît être tombé, provient de ce qu'il n'a pas suffisamment fait attention aux désordres concomitants des voies urinaires , et qu'il a attribué uniquement aux pertes séminales des phénomènes généraux dont la cause était au moins très-complexe.

Rien, effectivement, n'égale l'inquiétude que les maladies, même légères, de l'appareil urinaire inspirent à ceux qui en sont atteints. De là vient que si quelquesuns les laissent, par pusillanimité, arriver à un degré très-avancé, sans chercher à en entraver la marche, la plupart au contraire assiègent les médecins de leurs plaintes, de leurs terreurs. Ceux-ci, ne sachant à quoi

DLS YUAl U1S 1)1 COL DE LA VESSIE. I 01

ils ont affaire, partagent quelquefois les préjugés de leurs malades; mais, dans la plupart des cas, ils se retranchent derrière ee mot, qui n'est souvent qu'un voile dont se couvre notre ignorance, Xhypoehondricl

Les symptômes que nous venons d'étudier ne nous annoncent qu'une inflammation du canal ; ee ne sont, pour ainsi dire, par rapport aux valvules vésico-uréthralcs, que des signes précurseurs ou concomitants qui peuvent ne pas exister, ou exister sans en être accompagnés ou suivis. Les signes véritablement pathognomoniques des désordres de la contractilité du col de la vessie sont les troubles de l'excrétion urinaire.

Quelle que soit leur nature, les valvules du col de la vessie finissent presque toujours par amener plus ou moins vite une dysurie plus ou moins marquée. S'il n'existe qu'une irritation ou une inflammation peu intense ou passagère , et par conséquent un simple spasme musculaire , les désordres peuvent n'être que momentanés ou intermittents ; mais si la valvule est permanente, les troubles de l'excrétion urinaire deviennent également continus.

Leur apparition quelquefois momentanée dans la saison froide et surtout au printemps , a été regardée par Leveillé comme un des signes distinctifs de ce qu'il appelait névralgie rhumatismale du col de la vessie [Revue m \è kl. , oct.1836); mais, qu'on y fasse attention, et on s'assurera que, dans bien des cas, ces sortes d'accès ne sont que des recrudescences d'une affection habituelle. J'ai publié l'observation d'un vieillard qui, dans

l'espace d'une dizaine d'années, avait été pris deux ou trois fois de rétention d'urine et toujours au mois de mai : dans les intervalles , il se croyait guéri. Ayant été pris d'un nouvel accès, le \A mai 4855, il y avait plus de deux semaines que l'urine avait repris son cours lorsqu'il succomba. Or, je trouvai la vessie très hypertrophiée et présentant plusieurs cellules dont une était perforée. Il faut donc admettre ou bien que ces modifications dans la structure de la vessie se sont produites dans l'espace de quinze ou vingt jours, au plus, que dura la dernière rétention d'urine , ou bien que, dans l'intervalle de ses accès , le malade éprouvait une dysurie qui n'avait pas attiré son attention. Leveillé convient d'ailleurs que, dans un assez grand nombre de cas, la maladie qui avait débuté sous forme intermittente, prenait une marche chronique {Ibid. , p. 26).

Plusieurs des malades que j'ai observés avaient remarqué depuis longtemps que, chaque fois qu'ils se mettaient en devoir d'uriner , et surtout en présence d'autres personnes , il leur fallait attendre un certain temps et faire des efforts insolites. Le jet de leur urine ne paraissant, pour ainsi dire, qu'à regret, il restait pendant quelque temps petit, entortillé ; ce n'est que peu à peu qu'il se renflait et qu'il finissait par sortir à plein canal ; puis, il diminuait plus tôt que d'habitude, et , pour vider complètement leur vessie , les malades étaient obligés de réitérer un grand nombre de fois ces efforts d'expulsion qn'on est convenu d'appeler les derniers coups de piston. Dans ces cas, la vessie se vide encore assez complètement.

A une période plus avancée, l'émission urinaire se

fait avec encore plus de difficulté. Le malade est obligé de faire des efforts plus grands avant que le jet ne paraisse; quelquefois on voit sa figure exprimer l'angoisse la plus vive; il se dresse sur les pieds, se cramponne aux meubles ; des gaz et des matières fécales s'échappent par l'anus, et quelquefois le rectum luimême se précipite au dehors. Un jeune homme dont il sera fait mention plus loin , a vu deux fois une hernie inguinale dont il est affecté , s'étrangler pendant ces efforts. Enfin les urines paraissent.

Alors deux cas peuvent se présenter : ou bien elles se précipitent tout à coup, à plein canal, jusqu'à la fin et sans que les derniers coups de piston en fassent sortir une quantité sensible, bien que la vessie ne soit pas complètement vidée, ou bien le jet est toujours petit, entortillé, bifide, s'arrête quelquefois subitement pour recommencer après de nouveaux efforts ; les derniers coups de piston sont nombreux et expulsent encore une notable quantité d'urine. Finalement, il ne sort plus rien, et cependant, si l'on introduit la sonde, on remarque qu'il s'en faut encore de beaucoup que la vessie se soit complètement débarrassée. Si l'on recherche la cause de cette différence, on trouve que, dans le premier cas, la vessie est irritée, hypertrophiée et souvent même racornie, et que, dans le second, moins irritable sans doute, elle se fatigue et se laisse distendre.

On peut donc dire d'une manière générale que l'intensité de la dysurie est en proportion de l'obstacle ; cependant il ne faut pas oublier les changements

I G 4 DES SICiNES ET DE DIAGNOSTIC;

que finissent presque toujours par amener dans la vessie le séjour de l'urine dans cet organe et les efforts qu'il répète à chaque instant pour l'expulser, changements qui augmentent ou diminuent et môme anéantissent sa contractilité.

Quoi qu'il en soit, la dysurie finit presque toujours par prendre un caractère de plus en plus grave, il n'est pas très-fréquent de voir la rétention devenir complète; mais il n'est pas rare de rencontrer des malades qui ne rendent pas un quart, pas un sixième de leur urine. Alors, que leur vessie se laisse distendre ou non, ils sentent, aussitôt après avoir uriné, qu'ils en ont encore besoin, et bientôt une nouvelle émission devient nécessaire. Alors aussi ne manquent pas de se manifester des signes d'irritation du côté des organes urinaires, si toutefois ils n'existent pas déjà depuis longtemps : la vessie devient douloureuse, les urines troubles, quelquefois môme sanguinolentes.

On doit encore examiner le ventre avec le plus grand soin; il faut explorer la vessie par l'hypogastre et le rectum, au moyen du toucher et de la percussion médiate; on pratique surtout le cathétérisme qui, dans ces cas, est la source la plus certaine du diagnostic; car si, lors même que cet organe n'a que peu de développement, il en sort de l'urine immédiatement après que le malade vient d'en rendre, on doit nécessairement en conclure qu'il ne se vide pas. La force avec laquelle le liquide s'écoule par la sonde indique si la poche qui le contient a ou n'a pas conservé sa contractilité ; et on doit penser quelle est complètement frappée

nr.s v4un.Fs i>r col nr la vessie. \ f»ïî

d'inertie, si, pour la débarrasser tout à fait, on est obligé de presser sur l'abdomen; à plus forte raison si, lorsqu'on cesse les pressions, l'air extérieur vient à être aspiré par la sonde.

Le eathétérisme permet même de pousser le diagnostic plus loin : si la vessie chasse l'uriue avec beaucoup de force, si, vers la fin, le malade éprouve des douleurs vives, si l'urine est puriforme, et surtout si les dernières parties sont mêlées de sang, on peut être sûr que la muqueuse est enflammée. Si la vessie se laisse facilement distendre, si ses parois sont souples, point ou peu douloureuses, c'est que l'inertie ne tient point à une altération de ses parois. Si au contraire elle est peu dilatable, si ses parois sont dures, trèssensibles aux moindres frottements de la sonde, c'est que l'inertie tient à une inflammation du réservoir urinaire. D'ailleurs la sensibilité du bas-ventre et les symptômes généraux peuvent encore aider beaucoup au diagnostic. Il importe au plus haut degré de bien s'assurer de l'état des choses, car si la cause de ces phénomènes n'est pas combattue à temps, l'inflammation de la vessie redouble d'intensité, désorganise ses parois, y détermine une infiltration purulente, et gagne même le péritoine.

Je ne dis que c'est alors que le réservoir urinaire se perfore ; caries perforations que j'ai décrites, et qui sont presque les seules qu'on observe, peuvent se produire à toutes les périodes de la rétention d'urine. J'ai vu des cellules vésicales s'enflammer, s'ulcérer, se rompre et déterminer la mort , dans des cas où le

reste de la vessie présentait à peine quelque rougeur. On en est ordinairement averti par l'apparition brusque de tous les signes de la péritonite et par un affaissement rapide. Quelquefois des abcès urineux se font jour vers les aines ou bien vers quelque partie du tube digestif. Mais l'accident le plus fréquent dans les rétentions d'urine, c'est la propagation de l'inflammation jusqu'aux reins en suivant le trajet des uretères , et cet accident est d'autant plus à redouter que, s'il s'annonce quelquefois par des douleurs assez vives dans les régions lombaires, il se produit, dans un plus grand nombre de cas, sourdement et sans qu'on en soit averti autrement que par l'alcalinité des urines et par la gravitédes symptômes généraux. Souvent, en effet, le malade ressent à peine quelques douleurs vers les reins; cependant la pression sur les flancs, avec une main placée en avant et l'autre placée en arrière, augmente presque toujours cette sensibilité, la rend appréciable, et permet même quelquefois de sentir la tuméfaction de l'organe sécréteur.

Si un seul rein est affecté, la maladie peut encore se prolonger pendant un certain temps; mais, si les deux sont pris, les symptômes les plus graves ne tardent pas à apparaître, et c'est alors que, la sécrétion urinaire se trouvant ainsi profondément troublée, on voit apparaître , du côté des organes essentiels à la vie, et surtout vers les centres nerveux et les intestins, les symptômes graves que j'ai décrits et qui ne tardent presque jamais à être suivis de la mort (voir le chap. précédent).

Pour compléter le tableau général des effets et complications les plus ordinaires des valvules du col de la vessie, de leur succession, et delà manière dont elles se terminent fréquemment quand leur origine a été méconnue j je vais reproduire textuellement une observation qui m'a été communiquée par un collègue dont je regrette d'avoir oublié le nom. Le sujet n'a pas été ouvert; mais en rapprochant ce fait des précédents, on ne pourra conserver d'incertitude. Je présume d'ailleurs que l'autopsie ne nous aurait éclairé en rien, par la raison que la disposition du col de la vessie aurait très-probablement échappé à l'observateur comme cela est arrivé à tant d'autres. Ce n'est moimême qu'après avoir médité beaucoup et longtemps sur un grand nombre de faits incomplètement observés, que, revenant à de nouvelles recherches, je suis arrivé aux idées précises que j'expose avec confiance aujourd'hui.

Un charretier, âgé de 44 ans, entra dans le service de M. Sanson, le 26 juin 4856. Il avait eu, il y a \A ans, une blennorrhagie à symptômes inflammatoires très-aigus et qui ne dura que quinze jours. Depuis cette époque, il n'a éprouvé aucun nouveau symptôme syphilitique; mais il a toujours conservé une légère difficulté à pisser, son jet avait un peu diminué; cependant il ne souffrait nullement du côté des voies ur inaires.

En août 4855, le malade, qui ne buvait jamais de vùi blanc, en fit un excès. Dès le lendemain il fut pris d'envies fréquentes d'uriner, d'ardeur vers \e col vé-

sical. V urine ne sortait que goutte à goutte et après de violents efforts; vingt-quatre heures après le début de ces symptômes, elle devint fortement sanguinolente pendant une journée. L'acuité se calma les jours suivants, et le malade est resté, nous dit-il, à peu près toujours dans l'état où nous l'avons trouvé : cependant il a cessé son travail depuis deux mois. A son arrivée: Appétit, embonpoint; il ne se plaint que d'une grande gêne à uriner. Lorsqu'il veut le faire, il pousse pendant près d'une minute. L'urine sort en tire-bouchon, avec cuisson vive au col: c'est là , dit-il, qu'il sent V empêchement; la sonde ne rencontre pas d'obstacle dans l'urèt/ire, ni au col; soîi introduction est un peu cuisante; pas d'écoulement uréthral; seulement, avant la sortie de l'urine, écoulement de quelques gouttes d'un liquide blanc, puriforme. L'urine forme un dépôt glaireux, abondant (près de la moitié de la masse). Depuis le mois d'août 4855, elle n'est pas redevenue sanguinolente. Pas de symptômes du côté des reins (Sangsues à l'anus, deux bains, du petitlait pour boisson. Les jours suivants, M. Sanson ordonne de la térébenthine et de la tisane de bourgeons de sapin).

Le 7 juillet , le malade se plaint d'une douleur aux lombes, exactement bornée à la région du rein gauche, douleur qui était survenue spontanément dans la nuit; elle gênait assez fortement les mouvements de la respiration, et devenait plus sensible par la pression (quinze sangsues aux lombes, bains). Pendant les dix jours suivants, elle offrit de nombreuses varia-

lions. Quelquefois très-aiguë , avec sentiment d'élancements le long de l'uretère du même côté, elle disparaissait complètement quelques heures après, pour revenir spontanément douze ou quinze heures plus tard. Les symptômes de catarrhe vésical n'avaient pas changé (On continue la térébenthine).

Vers le -18 juillet, perte d'appétit, bouche amère, langue chargée, frissons vagues, un peu de fièvre; la douleur, toujours fixée exactement vers le rein gauche, et se propageant le long de l'uretère, avait augmenté; les inspirations étaient prolongées; le malade s'asseyait souvent sur son lit pour soulager son dos, disait-il. S'il voulait marcher, un cordon douloureux partant des lombes, lui tiraillait la cuisse et le faisait boiter.

Quelques coliques, selles un peu liquides, cuisantes à l'anus ( deux ou trois par jour) ; tumeurs hémorrhoïdales douloureuses ; hypogastre très-sensible à la pression ; envies plus fréquentes d'uriner, avec sentiment de brûlure au col ; sortie de l'urine bien plus difficile. Ce liquide est blanchâtre, fortement ammoniacal, avec quelques flocons blanchâtres en suspension ; disparition du dépôt glaireux (Cessation de la térébenthine et de la tisane de bourgeons de sapin, bain, diète, ventouses scarifiées aux lombes).

Le 26, on remarque un soulagement notable : la respiration est normale, la pression sur le rein gauche nullement douloureuse. Le malade s'était beaucoup levé la veille; mais la fièvre ne cesse pas (Bain, diète, petit-lait, trois pots).

Le 2 août, l'état du malade ne paraît pas changer. Il se plaint surtout de douleurs violentes causées par les liémorrhoïdes, qui sont volumineuses et ulcérées.

Le 8, l'état devient très-fâcheux : Fièvre vive; pouls serré, vif; faciès souffrant, teint terreux, yeux enfoncés; langue sèche, rude, à enduit écailleux ; tremblottement des lèvres et de la langue quand le malade veut répondre ; air de stupeur'; pas de délire ; ventre ballonné, très-douloureux à la pression dans toute son étendue, mais surtout à l'hypogastre. La douleur des lombes a changé de caractère : maintenant c'est une gêne, une douleur sourde qui occupe toute la région, également des deux côtés. Sur l'emplacement des deux reins , la pression est sensible : on n'y constate point de saillie anormale. Le malade essaie presque continuellement de pisser : il se place, pour cela, sur les genoux : l'urine ne coule que goutte à goutte. La douleur est excessive; un tremblement général, comme convulsif, le force alors de se recoucher ; il éprouve le sentiment que lui causerait un fer rouge au col de la vessie ; sortie involontaire de quelques fèces liquides et brûlantes à l'anus produite par ses efforts de micturition (Quinze sangsues aux lombes , fomentations émollientes).

Le \ 2, à peine un demi-litre d'urine en quatre jours; cependant la vessie ne se sent pointa l'hypogastre; la sonde n'en fait pas sortir plus d'un demi-verre. Dans la nuit suivante, la vessie se remplit d'urine. Le \ 5, on la sentait extrêmement douloureuse, de la grosseur du poing, à l'hypogastre. M. Sanson tira par la sonde,

qui entre toujours sans obstacle, environ un demilitre d'urine ressemblant à du petit-lait dans lequel seraient en suspension des llocons albuinineux coagulés. Les yeux de la sonde sont remplis de pus mêlé de sang. L'urine est fétide; le demi-verre qui sort en dernier lieu, est épais, purulent, comme mêlé de débris organiques ayant une odeur de putréfaction.

Jusqu'à sa mort le malade fut sondé chaque matin : on obtenait un bon verre environ de l'urine décrite ci-dessus. Dans l'intervalle, il en urinait un demiverreà peu près.

Les symptômes ne tardent pas à revêtir un aspect typhoïde très-prononcé : Face amaigrie, yeux enfoncés, expression de souffrance très-marquée, pouls irrégulier, peau sèche et rude, parole embarrassée, affaiblissement. Le malade ne se plaint plus : seulement la moindre pression à l'hypogastre paraît extrêmement douloureuse. Le ballonnement du ventre diminue; délire sourd les deux derniers jours. Mort le 20.

On voit que, pendant \ 4 ans, la maladie, qui avait succédé à une blennorrhagie, est restée bornée au col delà vessie et ne se manifestait que par de la dysurie et la sortie d'un liquide blanc qui n'était que du sperme ou tout au plus du fluide prostatique altéré ; car l'urèthre était sensible, mais il ne fournissait pas d'écoulement.Ce n'est qu'au mois d'août 4835, que la vessie commença à se prendre, après un excès de vin blanc.

C'est le 7 juillet 4836 , après un usage peut-être trop prolongé de térébenthine et de bourgeons de sapin, que le rein gauche s'irrite, et, à partir de ce

moment, la maladie prend une marche beaucoup plus rapide; les autres appareils commencent à souffrir.

Enfin, le 8 août, l'inflammation envahit le rein droit, et, dès lors, les symptômes les plus graves apparaissent du côté du ventre, du côté des centres nerveux, et, en dernier résultat, la mort, précédée des plus vives souffrances.

Mais les signes que je viens d'exposer n'annoncent qu'une irritation habituelle des voies urinaires ayant particulièrement son siège au col de la vessie et une gêne dans le cours des urines. Voyons donc s'il ne serait pas possible d'obtenir des données plus précises et capables de nous diriger sûrement dans l'application des moyens thérapeutiques.

Je vais indiquer mes diverses méthodes d'exploration dans l'ordre suivant lequel je procède.

Je commence par faire uriner le malade en ma présence, et je constate de quelle manière se fait l'émission urinaire, si le jet se fait attendre, s'il est fort ou faible, s'il arrive promptement à son diamètre naturel et s'il diminue longtemps avant que l'évacuation ne soit terminée, s'il est continu ou intermittent, s'il s'accompagne ou s'il est suivi d'une douleur en quelque point du canal, et particulièrement vers son orifice interne, etc.

Cela fait, j'introduis jusque dans la vessie, très-lentement et sans mandrin, une sonde de gomme élastique très-souple, de trois millimètres de diamètre, graduée, n'ayant qu'un seul œil et terminée par un renflement olivaire de six à huit millimètres de diamètre.

A mesure que ce renflement progresse, je menquiers des sensations que le malade éprouve, et, si je rencontre quelque difficulté , je note en quel endroit. J'évacue ensuite l'urine, s'il en reste dans la vessie; je remarque si les parois de celle-ci sont inégales, douloureuses; j'injecte un peu d'eau tiède dans sa cavité ; enfin je relire l'instrument, toujours avec lenteur, notant, comme au moment de son introduction, les sensations du malade et les miennes, et enfin j'examine si le renflement n'a pas ramené hors du canal une sécrétion particulière ou même du sang.

Cette simple exploration me fournit un grand nombre de données fort importantes : 1° Je vois si le canal est libre et si le renflement de la sonde n'éprouve pas quelque obstacle au col de la vessie, ce dont on juge par la profondeur à laquelle on est arrivé et par l'arrivée de l'urine qui ne tarde pas à jaillir. 2° Le volume du renflement permet au malade d'indiquer, d'une manière précise, quelles sensations il perçoit et en quel endroit il les éprouve; j'ajouterai qu'on peut s'assurer soi-même exactement de leur siège, en suivant cette olive avec les doigts , soit par le périnée, soit par le rectum . 5° On juge si la vessie se contracte avec force, si elle se vide, et, dans le cas contraire, combien il reste encore d'urine dans son intérieur ; on remarque quelles sont les qualités de cette urine. 4° On apprécie l'état des parois vésicales. 5' Enfin on voit si l'urèthre est le siège de quelque sécrétion , ou si ses parois laissent suinter du sang au moindre frottement. Si le canal est libre et si on n'éprouve de la résis-

tance qu'à son orifice interne ; si, en même temps, le malade perçoit en ce point des douleurs plus vives que partout ailleurs; si, malgré qu'il n'y ait pas d'écoulement, le renflement ramène un liquide blanchâtre ou sanguinolent, on doit en conclure qu'il y a une inflammation chronique de la région prostatique et probablement un état de contracture ou de rétraction du col de la vessie.

Mais comme les signes que je viens d'exposer ne nous donnent pas toute la certitude désirable pour le traitement, je vais essayer d'établir le diagnostic sur des bases encore plus solides.

Je me sers, pour cela, de mon cathéter explorateur, instrument formé d'une tige métallique de 5 à 6 millimètres de diamètre, longue de 55 centimètres environ, droite dans presque toute sa longueur, courbée à angle presque droit ( i 00 à \\ 0 degrés), à \ 2 ou K 6 millimètres de son extrémité vésicale , munie, à son extrémité externe , d'une plaque polygonale perpendiculaire à la direction de son bec et graduée sur

Fùr.1.

ses faces antérieure et postérieure. (La figure i donne sa forme générale, et les figures u représentent son bec et sa plaque avec leurs dimensions réelles). Ce cathéter est un peu plus difficile à introduire que les algalies ordinaires ; mais, dans les cas d'obstacle au col de la vessie, on est bien plus sûr de le faire pénétrer dans ce réservoir et de ne pas faire de fausse route (4). Son angle brusque , que M. Leroy m'a reproché (Lettres et mém. , p. \ 50), en fait précisément l'un des principaux avantages, et voici comment :

Lorsque ma sonde arrive au col de la vessie , ce n'est pas par son extrémité, mais par sa face dorsale que

(0 Après avoir essayé cet instrument dans les hôpitaux pendant plusieurs années, et après avoir démontré son utilité dans divers écrits, j 'ai vu tout-à-coup deux chirurgiens me contester l'honneur de son invention. J'ai réduit ailleurs les assertions de l'un d'eux à leur juste valeur (voy. p. i3), et il n'a pas répliqué ; j'en ai fait autant à l'égard de M. Leroy d'Etiolés (voy. le premier volume de mes Recherches, p. 336); mais, sans daigner répondre à mes arguments, il vient de reproduire purement et simplement ses anciennes prétentions, en disant que j'ai exagéré la courbure courte et brusque de sa sonde exploratrice (Lettres et me'm., etc., p. <30) : il aurait dû au moins ajouter qu'en même temps que j'en ai complètement changé la courbure, j'en ai réduit le bec de 56 ou 40 millimètres à <2 ou 16, ce qui fait que mon instrument ressemble beaucoup moins au sien que le sien ne ressemble aux sondes ordinaires. Ces modifications sont pourtant essentielles ; car, sans elles, il était impossible d'arriver à un diagnostic exact des affections du col de la vessie. Remarquons, en effet, que c'était uniquement pour reconnaître les calculs vésicaux que M. Leroy avait un peu diminué le bec des algaliesordinaires, et que déjà plusieurs chirurgiens l'avaient fait

le bec se présente à l'espèce de soupape qui ferme cet orifice : ou peut donc user d'une certaine force pour soulever cette soupape, sans avoir à craindre de s'enfoncer dans son épaisseur. Or, si la sonde est moins courbe, il est évident que ce ne sera plus le dos, mais l'extrémité qui se présentera à la valvule, et qu'on sera bieu plus exposé à faire fausse route. Joignez à cela que si des fausses routes ont été faites préalablement dans ce point avec les algalies ordinaires, comme cela n'arrive que trop souvent, on aura d'autant plus de chances de les éviter, que la courbure de la sonde qu'on emploiera différera plus de celle avec laquelle ces fausses routes ont été pratiquées.

avant lui, lundis que personne, avant moi, n'avait imaginé un cathéter tel que le mien pour reconnaître les déformations du col de la vessie. La preuve que M. Leroy n'avait pas môme songé à appliquer sa sonde à ce diagnostic, c'est qu'il avait préconisé, dans ce but, un instrument très-compliqué et très-infidèle dont il parle à peine aujourd'hui, et que celui qu'il emploie maintenant n'est autre que le mien, seulement avec une courbure moins prononcée. Il attache, il est vrai, une très-grande importance à celle petite modification et il condamne l'angle de ma sonde comme la rendant difficile à introduire, sans rechercher s'il ne se prive pas par là de grands avantages, et s'il n'est pas facile, à l'aide de quelques règles, d'en rendre l'introduction facile et sûre. Je regrette d'autant plus qu'il n'ait pas sérieusement et scientifiquement discuté ces questions, que, depuis plusieurs années déjà, je irai jamais éprouvé de difficulté notable à introduire cet instrument, même dans un cas où, sous les yeux de M Velpeau, M. Leroy n'avait pu parvenir dans la vessie, malgré des tentatives longues et fatigantes, et malgré la moindre courbure de la sonde qu'il employait.

Le même auteur a encore avancé que, dans les engorgements de la prostate , ma sonde passe difficilement à cause de la rigidité du tissu de la glande. Mais il n'a donc pas fait attention que, précisément dans ces cas, le canal augmente considérablement dans son diamètre coccy-pubien. Elle déprime fortement , il est vrai, le bord postérieur du col delà vessie; mais il en serait ainsi quand même son angle serait plus obtus, puisque, quelle que soit celle de ces sondes qu'on ait fait pénétrer dans la vessie , le canal se trouve , en définitive, traversé par une tige droite. Sans doute, la résistance qu'on éprouve pour opérer cette dépression est moins sensible avec un angle obtus qu'avec un angle saillant ; mais , que recherchons-nous à laide de nos explorations? précisément à connaître cette résistance : ainsi donc . l'instrument le meilleur sera celui qui la transmettra à la main de la manière la plus distincte.

Je vais extraire du premier volume de mes Recherches (p. 515) les règles suivant lesquelles j'introduis mon cathéter dans les cas de valvules du col de la vessie. Je n'ai pas besoin de dire que, s'il existait en môme temps un rétrécissement de l'urèthre , il faudrait commencer par rendre à ce canal un diamètre convenable.

Pour pratiquer le cathétérisme avec ma sonde coudée, on peut se placer à gauche ou à droite du malade, et, dans les deux cas , on peut se servir de la main droite. La position à d mile est toujours préférable pour la dernière partie de l'opération qui est la

plus délicate ; souvent même elle est impérieusement exigée par certaines manœuvres dont le cathétérisme n'est que le préliminaire.

C'est surtout quand on introduit cet instrument à la manière ordinaire , c'est-à-dire par-dessus le ventre, qu'il faut avoir égard aux courbures que le canal éprouve dans le gland et près de la symphyse (voy. p. 26 et 27), par la raison que son bec se porte bien plus encore que celui des algalies contre la paroi supérieure : aussi je conseille de l'introduire toujours de côté , c'est-à-dire de diriger le pavillon vers l'aine gauche , quand on est à droite, et réciproquement ; puis, sitôt que le bec est engagé dans la verge, de ramener la tige à 25 degrés environ de la verticale et de pousser suivant une ligne qui , des doigts conducteurs, irait tomber sur le milieu de la portion recourbée. De cette manière , et si l'on ne tient pas la tige trop fortement saisie, le bec se tournera de lui-même dans la direction du canal et on aura en outre l'avantage suivant : quand on introduit ces sondes, le bec tourné vers la paroi supérieure, c'est la paroi inférieure seule qui est obligée de se prêter à leur courbure , puisque la première est fixée dans toute sa longueur ; tandis que les parois latérales , étant libres toutes deux , obéissent l'une à la pression du bec, l'autre à la saillie de l'angle : de cette manière le canal forme une espèce de zig-zag, et la pression , se trouvant partagée , devient moins sensible. Lorsqu'on est arrivé au bulbe , il suffit d'incliner légèrement le pavillon vers l'abdomen pour tourner le bec du côté de

la vessie , et de presser doucement au niveau du périnée pour rengager dans la portion membraneuse : alors commence le temps le plus délicat de l'opération.

En effet , si l'on se contentait d'abaisser le pavillon, le bec, qui est très-court, irait immédiatement arcbouter contre la paroi pubienne de la portion membraneuse ; si l'on se contentait, au contraire, de pousser suivant l'axe de la tige, le talon se trouverait arrêté parla paroi postérieure. C'est donc d'une habile combinaison du mouvement d'abaissement avec celui d'impulsion que dépend le succès , et cette combinaison , il est plus facile de la concevoir et même de s'y habituer que de la décrire. Dans quelques cas, au lieu de combiner ces mouvements , je me suis bien trouvé de les exécuter alternativement.

Souvent , surtout dans les cas dont nous nous occupons , la sensibilité du canal détermine le spasme de fibres musculaires qui, tirant la portion membraneuse en avant, en augmentent la courbure (voy. p. 50) : la forme des sondes coudées élude merveilleusement cette difficulté ; mais il faut agir avec beaucoup de lenteur et par une pression soutenue.

Quand le col de la vessie conserve sa disposition et son élasticité naturelles, on le franchit avec beaucoup de facilité. Dans le cas , au contraire, où il est contracté, son bord postérieur résiste , la partie recourbée de l'instrument est arrêtée , et vainement son talon presserait contre l'obstacle. 11 faut alors abaisser le pavillon vers les cuisses du malade , en même temps qu'on

I 80 DES SIGxNES ET DU DIAGNOSTIC

presse doucement la tige, de manière que la lace dorsale de la portion recourbée marche en avant ; il arrive un moment où la valvulve se trouve soulevée , et alors le talon passant par dessus, entre tout-à-coup clans la vessie, en donnant la sensation d'une résistance vaincue. Quiconque se sera un peu exercé à ce genre d'exploration percevra tout ce que je viens de dire avec beaucoup de netteté et de précision ; on peut même , jusqu'à un certain point , distinguer s'il s'agit dune contracture ou d'une véritable rétraction.

Ce que je viens de dire , dans le précédent alinéa , s'observe également chez les femmes. J'ai même vu , chez quelques-unes, la sonde, introduite dans la vessie, se diriger de haut en bas et d'avant en arrière au lieu de se diriger de haut en bas et d'arrière en avant comme elle le fait habituellement (voy. p. ^ 02).

Je suppose maintenant que nous ayons rencontré , chez un homme , un obstacle derrière le col de la vessie ; il nous reste encore à savoir si c'est une tumeur , si c'est une valvule prostatique ou si c'est une valvule musculaire.

Pour arriver à cette connaissance , je tiens la tige du cathéter à peu près parallèle à l'axe du tronc, et j'attire son bec contre le bord antérieur du col vésical ; puis, delà, le dirigeant tantôt à droite, tantôt à gauche, je lui fais parcourir toute la circonférence de cet orifice en exerçant constamment sur le pavillon une traction légère.

Si, dans ce trajet , se rencontre une tumeur, le bec est arrêté . et il faut lui imprimer un mouvement d'as-

cension pour passer par dessus et pouvoir continuer la rotation. Dans les cas où une tuméfaction régulière et égale des granulations sus-montanales de la prostate a déterminé une valvule, l'instrument n'est pas arrêté comme dans le cas précédent , cependant il monte régulièrement et par degrés jusqu'à ce qu'il regarde directement en arrière , pour descendre ensuite à peu près de la môme manière. Dans les cas , au contraire , où on aurait affaire à une valvule musculaire , ce mouvement ascensionnel pourrait encore exister, mais moins bien marqué que dans les cas précédents.

Je répète cette manœuvre plusieurs fois , tantôt de droite à gauche , tontôt de gauche à droite ; puis j'explore la vessie , je recherche si elle ne contient pas de corps étranger ; en promenant légèrement le talon sur ses parois, je sens si elles sont sensibles, rugueuses, indurées , etc., enfin, je retire l'instrument , le bec en avant, ayant soin d'observer si, au moment où il passe de la vessie dans la région prostatique , il ne donne pas comme la sensation d'une barrière par dessus laquelle il aurait glissé.

Je dois dire cependant que le diagnostic des deux espèces de valvules entre elles pourrait laisser parfois beaucoup d'obscurité si l'âge du malade , ses antécédents , le volume et la sensibilité de la prostate ne venaient nous éclairer. En effet, que le malade soit âgé, que sa prostate soit volumineuse, peu sensible, on aura lieu de croire que la valvule est due à l'hypertrophie de cette glande. Que le malade soit encore jeune, qu'il ait eu des uréthrites rebelles, que la région prostatique

soit sensible , saignante an pins léger contact des instruments , qu'il se manifeste des signes d'irritation, d'inflammation du côté des organes génitaux, on aura lieu de croire que la valvule est musculaire.

Pour ce qui concerne le traitement de la dysurie , le diagnostic des valvules entre elles n'est pas indispensable , et leur traitement ne varie qu'en raison de circonstances accessoires ayant elles-mêmes leurs caractères propres.

Je ne parle pas ici des algalies, du trilabe, des bougies en cire , des sondes à empreintes , etc. ; car ces moyens sont tout-à-fait sans valeur pour diagnostiquer les obstacles au col de la vessie , et à plus forte raison, pour distinguer ces divers obstacles les uns des autres. On pouvait en tenir quelque compte autrefois ; mais on ne pourrait , en conscience, les proposer aujourd'hui (voy. p. 43 et \ 4).

Certains passages que je vais emprunter à B. Bell (Mal. vén. — Trad. , t. i, p. 44 2 et suiv.), démontreront à la fois et la réalité des faits que j'annonce et l'ignorance où étaient sur leur véritable cause ceuxlà mêmes qui les avaient observés avant moi.

« Lorsque l'écoulement et les autres symptômes delà gonorrhée sont dissipés , dit ce profond observateur, et que le malade s'imagine être parfaitement guéri , il éprouve tout-à-coup, sans qu'aucune douleur ait précédé , un malaise dans les lombes et des sensations pénibles dans toute la région de la vessie , particulièrement autour du col de ce viscère; la r égion des reins paraît très-fatiguée et devient quelquefois très-

douloureuse 5 tout le cours de l'urèthre , surtout les environs du gland , sont dans un malaise extrême , accompagné d'une sensation douloureuse, de roulements et d'autres mouvements extraordinaires dans les testicules. » Je me permettrai ici une observation, c'est que l'auteur, qui croyait avoir affaire à une affection nerveuse , comme on le verra plus loin , ne paraît pas s'être enquis suffisamment des débuts du mal. Mais continuons :

« Chez quelques individus , ces symptômes affectent en totalité ou en partie les voies urinaires et les organes de la génération , et semblent y être bornés ; d'autres fois ils sont réunis aux affections de plusieurs autres parties, de l'estomac surtout et du canal alimentaire Le rectum est souvent sujet à des sensations

douloureuses Quelques malades éprouvent presque

tous les symptômes que produit communément la présence de la pierre dans la vessie. Ils sont tourmentés d'envies fréquentes d'uriner , et souvent, dans le temps que Vitrine coule à plein canal , elle s'arrête tout-à-coup.

» Dans un petit nombre de cas , il se manifeste des symptômes de paralysie de la vessie et de l'urèthre : tantôt il est difficile et même impossible au malade de faire sortir l'urine de la vessie; d'autres fois elle coule goutte à goutte , et il fait de vains efforts pour la retenir. » Pour apprécier au juste ce que c'était que cette paralysie , il suffira de rappeler que , de l'avis de l'auteur, « les sangsues appliquées près du siège du mal ont même été utiles lorsqu'on soupçonnait, avec quel-

que fondement , une disposition à la paralysie de la vessie et des parties continués, et que l'opium est d'une utilité plus générale encore {ibid. , p. 448).»

« Ces symptômes, poursuit B. Bell , causent souvent des tourments insupportables même aux hommes les plus courageux ; mais ils deviennent très-alarmants, clans certains cas, pour les personnes faibles et dont l'imagination s'affecte très-aisément ; quelque légers qu'ils soient , on les attribue communément à la maladie qui a précédé ; on s'imagine qu'elle n'a pas été bien traitée ou complètement guérie. Quand cela arrive à des esprits faciles à s'inquiéter, il en résulte souvent des tourments extrêmes.

« Il est soi/cent impossible de connaître la cause de tous ces symptômes , ou même d'une partie ; ils ne surviennent pas spécialement après une forte inflammation; ou lorsque, pendant le cours du traitement, le malade s'est livré avec excès à l'usage des femmes ou du vin... On est disposé à croire qu'ils sont en grande partie ou même entièrement imaginaires, et on les traite en conséquence... Je les ai observés après des gonorrhées très-légères qui n'étaient accompagnées d'aucune affection sensible des parties. Les malades ont néanmoins éprouvé des tourments excessifs et continuels.

« Plusieurs des symptômes dont je viens de faire l'énumération sont causés par des tumeurs situées vers le col de la vessie , surtout par le gonflement de la prostate.... Mais ici nous supposons, ce qui arrive assez fréquemment , qu'on ne peut découvrir aucune

DES VALVULES Dl COL DE Là YESSIF. i 8">

affection organique : d'où je conclus que ces symptômes sont une suite d'un dérangement de nerfs. . . »

M. Lagneau décrit des phénomènes tout-à-fait semblables aux précédents ; mais il parait attacher beaucoup plus d'importance que B. Bell aux engorgements prostatiques : « La soude, dit-il, rencontre souvent un obstacle plus ou moins considérable qui , pour l'ordinaire, se trouve au col de la vessie, occasionné par le gonflement de la prostate {Traité des mal. syph., t. 1er, p. 88, 6e édit). » Cependant, il paraît avoir quelquefois observé des symptômes analogues chez les femmes (p. 1 51), et, ce qui semblerait prouver qu'il n'a pas toujours trouvé la prostate tuméfiée, c'est qu'ailleurs on trouve ces mots : « Les engorgements prostatiques ou autres , qui resserrent le col de la vessie... (p. 455).

On voit , en dernière analyse, que ces auteurs ont observé des symptômes qu'ils ne savaient à quoi rapporter. J'espère que , dorénavant, éclairé par ce qui précède, on en reconnaîtra facilement la source ; que ce ne sera plus que dans des circonstances excessivement rares, qu'on aura besoin de recourir à des hypothèses telles qu'un dérangement de nerfs sans lésion organique, et qu'on n'admettra un calcul, un engorgement de la prostate , etc. , que lorsqu'on en aura parfaitement constaté l'existence au moyen des signes physiques si précis que la science possède actuellement.