QUENCES QUI EN SONT RÉSULTÉES

Il n'est pas de médecin qui n'ait vu la rétention d'urine apparaitre momentanément et disparaitre sans que rien, du côté de l’urèthre ou de la vessie, ait pu servir à expliquer ce singulier phénomène; il n'en est pas qui n'ait vu des malades uriner tantôt très-bien, tantôt très-mal, et chez lesquels on ne trouvait rien qui püt rendre compte de ces alternatives. Pour peu qu'on ait traité d’affections des voies urinaires, On a rencontré des personnes qui, malgré de vifs besoins d’uriner et sans rétrécissement uréhral, ou avec un rétrécissement bien dilaté, n'uri-

naient qu'avec beaucoup de difficulté, avec un jet petit, bifide, entortillé, ne vidaient que très-mcomplétement leur vessie, ou même n'urinaient pas du tout.

Comme l'esprit humain veut toujours trouver une cause et qu'il est plus facile de créer des hypothèses que de faire les recherches longues et souvent ardues que nécessite la découverte de la vérité, on s’en est tenu aux hypothèses; et comme deux organesseulement pouvaient être mis en cause, la vessie et l’urèthre, on s’en est pris tantôt à l’un, tantôt à l’autre : dans des cas, c'était la vessie qui ne se contractait pas assez pour expulser l'urine, qui était paralysée ; dans d’autres, c'était le canal qui empêchait ce liquide de passer, qui se rétrécissait spasmodiquement.

Voyons ce qu'il faut penser de la paralysie de la vessie et des rétrécissements spasmodiques de l’urèthre.

Presque tous ceux qui ont écrit sur les maladies des voies urinaires disent que la faculté contractile de la vessie peut être affaiblie ou même anéantie par la vieillesse, par les excès vénériens, la masturbation, l'habitude d’uriner à de trop longs intervalles, etc. On voit tous les jours des cas de rétention d'urine imputés à l’une ou à l’autre de ces causes.

Or, depuis plusieurs années déjà, j'insiste sur ce pont que, sauf dans les cas où il y a affection du système nerveux, ou bien quelqu’une de ces maladies qui jettent toute l'économie dans une prostration profonde , l'inertie dela vessie n'est jamais primitive, et ne se manifeste que consécutivement à un obstacleau

cours de l'urine ayant le plus souvent son siége au col de la vessie.

de ne nie pas que la vieillesse n'affaiblisse les fi-

bres musculaires de cet organe; mais elle affaibli aussi celles qui ferment son orifice, ce qui devrait maintenir l'équilibre. D'ailleurs, pourquoi les autres organes, le cœur ou l'estomac, par exemple, ne nous présentent-ils pas un affaiblissement analogue ? Pourquoi sont-ce souvent les vieillards les plus robustes qui se trouvent ainsi frappés d'inertie vésicale? Pourquoi les femmes âgées en sont-elles si rarement atteintes ? Voilà autant de questions qui auraient dû soulever des doutes et provoquer des recherches.

Si nous consultons les auteurs, nous verrons à . chaque instant leur théorie en contradiction avec les faits qu’ils rapportent : ainsi Sæœmmering cite un cas de paralysie vésicale dans lequel on trouva les fibres musculaires de la vessie épaissies, dures et très-rouges (Malad. de la vessie, trad. franc., p. 74). Or, ainsi que je l'ai dit ailleurs, tout muscle paralysé s’atrophie et finit par prendre insensiblement une apparence graisseuse; pourquoi la vessie ferait-elle exception et acquerrait-elle plus de force apparente à mesure qu'elle perdrait plus de force réelle ? Il est évident que, loin d’être paralysée, la tunique musculaire luttait au contraire avec forcecontre un obstacle, et que c’est ce qui en avait déterminé l'hypertrophie.

Le même auteur parle d’un autre sujet affecté de la même maladie et chez lequel on trouva le col de la vessie converti en une fente longue d'un pouce et

demi.et garnie de bourrelets à son pourtour (bd. ). Ceux qui ont lu mes recherches sur lhypertrophie sénile de la prostate, ne manqueront pas d'en voir ici un exemple. . '

Quant aux excès vénériens et à la masturbation, il ne me sera pas difficile de prouver que ce n'est pas directement qu'ils exercent sur.la vessie une action débihitante. Si je consulte les observations de M. Lallemand, je vois au contraire que presque toujours les besoins d’uriner deviennent plus fréquents, que la vessie s'enflamme; mais aussi que son col devient le siége de spasmes, de douleurs vives {Des pertes séminales ; YOY. particulièrement les obs, 65, 66 et 67). N'est-il pas évident que le premier effet de ces sortes d’excès, c'est une irritabilité marquée des organes urinaires, et que, s il survient une difficulté d'uriner, c'est consécutivement à une affection du. col de Ja vessie ? M. Giviale, qui est aujourd'hui le défenseur le plus opiniâtre de la paralysie primitive de cet organe, convient que, dans le cas qui nous occupe, cette paralvsie s'accompagne d'un état névralgique, d'une sensibihté tres-vive du col de la vessie au contact des instruments, et de ce qu il appelle faux besoins d'uriner , par la raison sans doute que l'urine ne sort qu'en petite quantité (al. des org. génito-urin., t. 1, p. 209 et suiv.). Mais comment concilier ces faux besoins avec une paralysie? n'est-il pas évident que la dysurie a ici encore son point de départ ailleurs que dans les parois vésicales ?

Quant à la rétention d'urine par trop longue résie-

tance au besoin d’uriner, elle ne tarde pas à se dissiper quand la distension de la vessie ne s'accompagne pas d'obstacle au cours de l'urine; comme cela arriva à ce Jeune serviteur qui, menant en croupe une honnête demoiselle et n’osant pisser, ne put être débarrassé de son urine que par le cathétérisme, aidé de la pression abdominale. (A. Paré; O£uvres, lv. Xvir, ch. 50). Dans les cas où cette rétention persiste, on peut être sûr qu'il existe autre chose qu'une mmertie vésicale. Cé qui souvent a mduit les praticiens en erreur, cest la facilité avec laquelle, dans certains cas de rétention d'urine, la sonde pénètre dans la vessie. Mais lorsque, sitôt que le bec a franelu le col de cet organe, l’urine s'échappe avec force non seulement par le canal de linstrument, mais encore tout autour de ses parois, peut-on admettre une paralysie de la vessie? Or, ces cas s'observent journellement, et si la vitesse avec laquelle l'urine jaillit alors ne tenait qu'à la sur-distension de la vessie, si le col n'opposait que sa résistance normale, peut-on eroire qu'il n'aurait pas cédé à une pareille impulsion et qu'il n'y aurait pas eu au moins regorgement? Mais d’autres fois la sonde pénètre facilement et l’urine ne s'en échappe qu'avec lenteur; eest alors que triomphent les partisans de la paralysie vésicale. Maloré cela, ne nous hâtons pas trop de juger, cherchons bien, sans idée préconçue, et nous finirons toujours par nous convaincre que l'inertie vésicale a succédé à un obstacle plus où moins ancien, plus ou moins prononcé au cours de l'urine qui, par

sa stasnation graduellement croissante, a déterminé tantôt une simple élongation des fibres musculaires, tantôt une inflammation de ces fibres, tantôt enfin un épaississement, une induration du tissu cellulaire qui les unit entre elles et avec les tissus voisins.

J'ai déjà eu bien des fois occasion de démontrer, notamment dans le premier volume de mes Aecherches, que cet obstacle résulte souvent d’un accroissement de la prostate qui, sans rétrécir l’urèthre, en modifiela direction, déforme le col de la vessie et l’obture. Aujourd'hui ces idées sont généralement admises; je dois même dire qu’on a été beaucoup plus loin que moi, et que j'ai vu plusieurs chirurgiens supposer des engorgements prostatiques là où je voyais tout autre chose. Bien plus, cetentrainement a tourné contre moi; car les principaux reproches que la critique m'a faits, proviennent de ce qu'on a pris pour des engorgements de ce genre une autre affection du col de la vessie que j'en avais pourtant soigneusement distinguée, et qui est aussi fréquente dans la jeunesse et l’âge moyen de la vie que la tuméfaction de la prostate l’est chez les hommes âgés.

J'arrive maintenant à la théorie desrétrécissements spasmodiques de l’urèthre.

C’est particulièrement à J. Hunter que nous devons les idées régnantes sur ce point. Les alternatives qu'il avait remarquées dans le jet urinaire de certaines personnes et l'impossibilité d'attribuer des phénomènes aussi variables à une lésion matérielle , l'avaient porté à croire que l’urèthre est susceptible

de se rétrécir et de se dilater : il en avait même conclu que le tissu de ce canal est musculaire : « L'urèthre, dit-il, est sujet aux maladies qui sont propres aux muscles en général, et c’est même la seule preuve que nous ayons de sa muscularité (OEuvres , trad. franç., t. 1, p. 562). » Ainsi, Hunter avoue lui-même que ce n’est pas à l'anatomie qu'il doit cette idée sur la structure de l’urèthre. E. Home, | qui a presque toujours outré les opinions de son maitre, a dit avoir vu une couche de fibres circulaires en dehors de la muqueuse, dans toute l'étendue de l’urèthre des grands animaux ; mais Ch. Bell n’a pu les y rencontrer, et M. Shaw, qui a soumis cette question à des recherches ‘très-attentives, n'en a trouvé n1 sur les chevaux, ni sur lâne, ni sur le taureau (#ed, chir. trans. t. x, p. 342). M. Amussat ayant mis à découvert l’urèthre d’un chien vivant et y ayant introduit une sonde, ne rencontra pas la moindre difficulté en suivant la véritable direction, lors même qu'il excitait le eanal à se contracter devant le bee de la sonde, soit par des piqures, soit par des pincements ou autres stimulants extérieurs (Gaz. méd. 1856, p. 414). D'ailleurs, j'ai fait une remarque bien simple et qui pourtant suffisait pour démontrer que le canal n’est pas entouré de fibres circulaires, c’est que, dans l’état de repos, il est aplati en différents sens dans les différents points de sa longueur (Mal. des ors. urin. et génit., p. 97). Cest surtout en le coupant en travers sur des cadavres congelés qu'il est facile de s’en assurer.

24 CONSIDÉBATIONS GÉNÉRALES.

On a encore cité, en preuve dela muscularité de l'urèthre, le jet avee lequel la matière gonorrhéique sort quelquefois lorsqu'on sépare les lèvres du méat urinaire collées l'une à l'autre par le dessèchement d'une certaine quantité de cette matière ; mais ce phénomène est un pur effet de l'élasticité. Il en est de même de la force avec laquelle une injection est expulsée du canal, et la mème chose aurait lieu sur le cadavre. 1! suffit d’ailleurs que le sang afllue dans le tissu spongieux de l'uréthre en un peu plus grande abondance que de coutume, pour diminuer le ealibre du canal. C’est ce qu'on peut également produire après la mort en imjectant, comme l’a fait M. Shaw, de l’eau dans son tissu de manière à donner au pénis ce léger gonflement qu'il a souvent dans la gonorrhée.

Si, dans cet état, on mtroduit une bougie à plu sieurs centimètres dans l’urèthre , elle en est eraduellement expulsée , surtout st elle est conique: ce qui prouve que cette expulsion qu'on avait également invoquée comme preuve de la contractilité du canal, n'a pas la valeur qu'on lui avait attribuée. D'ailleurs, ainsi que le fait remarquer M. Shaw, ce phénomène est complexe ; car lorsqu'on a introduit une bougie, on allonge presque toujours la verge, et celle-ci abandonne en partie la bougie sitôt qu'elle est libre d'obéir à son élasticité.

On a encoresignalé à l'appui de la même cause un phénomène tout-à-fait contraire : une bougie, dit-on, qui avait pénétré avec assez d’aisance , n'a pu être retirée qu'en employant une certaine force. Cette difli-

culté s'explique facilement lorsque k bougie a franchi un rétrécissement dur et calleuwx ; ear pour peu que son tissu soit hvgrométrique. il se gonfle devant et derrière la eoarctation. Mais j ar quelqueiois remarqué un phénomène qui, observé par d autres et mal interprété, a pu mduire en erreur. Souvent le méat uripaire est très-troit, et il faut pousser avec une certaine force lorsqu'on veut introduire se sonde un peu volumineuse. Or, voici ce qui pest avoir seu lorsqu on la retire. Si l'on se contente de tirer sur cet mstrument sans fixer la verge, celle-ei s'allomse. L'ureithre perdant alors en largeur ce quil prend en longueur , comprime toute la partie de ls some qu 1lrenferme, ct avec d'autant plus de force qu on tire davantage :

par À se trouvent multipliés les ports de frottement ;

par là se trouve par conséquemt accrue la résistance.

. D'ailleurs, ce sont parfois des causes tout-àait accidentelles qui peuvent en imposer ainsi pour un spasme de l'urèthre. M. Amussat rapporte qu'avant un jour introduit une bousie tres-ime à travers un rétrécissement, 1l lus arriwa de me pouvoir ni la pousser, ni la retirer. Il magma alors de faire une injection forcée dans le eamal, et este manœuvre lui réussit, car la bougie fut désapée et le malade uripa avec force; mais quelle me fut pas la surprise du chirurgien lorsqu'il vit ses douste couverts de sable rouge ! Il comprit alors que es eorps étrangers s'étaient accumulés derrière l'obstacie, et que c'était eux qui avaient serré sa bousie d'une manière si étrange (Gaz. méd., 4856. p. #8). T'as vu, après la

2% COXSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

Lthotritie. des fragments de calculs produire des phéuomeènes analogues.

Si nous examinons successivement les difééiéntes partons de l'urèthre , nous trouverons encore, dans chacune d'elles. des particularités qui ont pu en imposer. et. pour faire mieux comprendre que la question que je traite a bien plus qu'une valeur théorique , je vas supposer qu'on veuille introduire une sonde dums la vessie.

À l'entrée même du canal , j'ai ru di dhisgisn pem expérimentés, des élèves en médecine, par exempe; ttonner pendant quelque temps , puis pénétrer

t-2coup , sans comprendre ce qui avait pu d'abord Loesitent Ils ne faisaient pas attention que le canal, pour se rendre du sommet du gland à la face inférue de la verge , décritune courbe plus ou moins promoncée suivant les individus, et qu'en introduisant leur sonde suivant l'axe de la verge, ils butaient eomtre la paroi supérieure du canal. Le spasme n é-

Lorsque l'instrument pénètre plus avant, 1l se pourrait que son contact amenäât dans le tissu sponeux ume légère corrugation analogue à celle dont x pense devient le siége sous l'impression du froid ; ms cefte crispaiion n'est que momentanée et ne tarde entr se rat Un phénomene plus fréquent, e est

rgescence du tissu spongieux par l'abord du sang qu'e on remarque chez certaines personnes qui ont l'oraane copulateur très-sensible ou enflammé, et chez à satres qui sont tourmentées, pendant les manœuvres

du cathétérisme , par un besoin pressant d’uriner et par des efforts incessants d'expulsion. On conçoit que, lorsque les parois de l’urèthre se trouvent ainsi gonflées, il en résulte nécessairement une diminution de son calibre.

Une troisième cause qui me paraît en avoir imposé pour un spasme de la portion spongieuse, c’est l'ignorance où sont beaucoup de chirurgiens de sa véritable direction. On ne sait pas assez que, depuis la symphyse pubienne à laquelle la verge est fixée par le ligament suspenseur, jusqu'au bulbe, l'urèthre ne se dirige pas directement en arrière, mais qu il descend en même temps un peu, et, chez certains sujets, d'une manière assez prononcée. De Rà vient que. lorsque le bec de la sonde est arrivé au-devant de la symphyse et qu'on est arrêté, on croit être arrivé dans le bulbe, et qu'au lieu d’ineliner l'extrémité externe de l'instrument vers le ventre du malade, pour rapprocher l'extrémité interne de la peau du périnée et la mettre dans la véritable direction du canal, on relève au contraire la première, persuadé que la seconde va s engager dans la portion membraneuse.Qu'arrivet-il alors? C'est qu'on archoute presque perpendicu lairement sur la paroi supérieure du canal et que si l’on persiste dans cette direction vicieuse, on fait fausse route, ce dont je pourrais-citer iei plusieurs exemples.

Tous les chirurgiens ne font pas des efforts aussi inconsidérés ; mais beaucoup, après avoir tätonné pendant quelque temps en ce point, enfilent par hasard la bonne voie, et, tout étonnés d'avancer si

facilement là où ils venaient d’éprouver tant d'obstacle, ils restent convaineus qu'ils viennent d’avoir momentanément affaire à un rétrécissement spasmodique.

Ces difficultés n'en seront jamais pour quiconque en connaïitra la cause. et on les évitera en ne se servant que d'instruments à la température du corps; en les poussant avec lenteur et en leur imprimant une direction convenable.

Au moment où l'on cherche à l'engager dans la portion membraneuse, le bec de la sonde peut rencontrer des obstacles qu'on a également resardés comme résultant d'un spasme musculaire. L'urèthre ne forme pas, comme on l'a dit, un cul-de-sac dans le bulbe, mais son tissu spongieux, jouissant à d'une grande souplesse, se laisse facilement déprimer par l'instrument. Celui-ci dépasse donc la portion du canal qui traverse l’aponévrose moyenne, et qui, par eonséquent, ne peut se déplacer. En conséquence, si l'on ne retirait pas la sonde de 5 ou 4 millimètres avant de chercher à l'engager dans la portion ascendante du canal, elle se trouverait arrêtée par une sorte de bride; on pourrait même, si l’on insistait, faire fausse route dans la paroi postérieure du bulbe et se fourvoyer entre la portion membraneuse et le rectum, accident qui, malheureusement, n'est pas rare.

En prenant la précaution bien simple que je viens d'indiquer, je n'ai jamais éprouvé de difficulté ; ce qui n'aurait sans doute pas lieu si l'obstacle tenait,

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 29 comme le pense M. Leroy d'Etiolles, à ce que le bulbe se trouve tiré à droite et à gauche par les muscles transverses ; en arrière et en bas par le sphincter externe de l'anus, et en avant et en haut par les bulbo-caverneux. (/ourn. des conn. méd., mai4842, p.250.) Les museles opposés se faisant équilibre, 1] ne pourrait résulter de tout cela qu'un aplatissement du bulbe de bas en haut. Or , un simple aplatissement ne peut pas constituer un obstacle très-sérieux ; et puis , si cet obstacle dépendait dela contraction des museles, il occuperait toute la région recouverte par des fibres musculaires, « tandis que, dit M. Leroy lui-même, ilest presque linéaire et situé juste en arrière du bulbe. »

La portion membraneuse de l'urèthre serait, suivant M. Amussat, la seule capable de se contracter spasmodiquement et d'opposer ainsi un obstacle à l'introduction de l'instrument. Cette contractilité dépendrait, suivant lui, de fibres musculaires abondantes qui entreraient dans la structure de cette partie du canal qu'il nomme par cette raison portion musculeuse (loc. cit., p. A45). Mais mes propres recherches ne me permettent pas d'admettre cette opinion, et j'ai dit ailleurs que les parois de cette région m'a. vaient paru formées d'un tissu analogue à celui de la portion spongieuse, quoique l'apparence vasculaire en {üt bien moins prononcée (loc. cit., p.35). Ce nest qu'après un examen bien attentif que j'ai émis ce paradoxe, car j'ignorais alors que M. Shaw eût déjà avaneé une proposition analogue. D'après cet anatomiste , la portion membraneuse présenterait, chez le cheval,

sil CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

un réseau vasculaire aussi distinct que celui du vagin, tandis que, chez l’homme, ce réseau ne deviendrait visible que par l'injection (loc. cit., p. 555). Quant à moi, cest par l'inspection simple et sans aucun secours artificiel, que je suis arrivé à cette découverte. En coupant les parois de cette région en différents sens , on voit qu'elles sont criblées d’une foule de petits points dus évidemment à du sang veineux et donnant au tissu une teinte générale noirâtre, bien différente de celle du tissu musculaire. Mais tous les sujets ne sont pas également propres à cette démonstration : les plus convenables sont les cadavres de vieillards, dans lesquels existe un grand développement du système veineux du bassin.

Il est évident, d'après ce qui précède, qu'il n’y a pas de raison pour que la portion membraneuse de l'urèthre puisse se resserrer circulairement d'une manière notable. Il s'y opère parfois un mouvement spasmodique capable de ralentir la progression des sondes ; mais ce mouvement agit plutôt en changeant la direction du canal qu’en le rétrécissant, et voici comment.

Des fibres des muscles pelviens (releveurs de l'anus) qui s'insèrent à la partie postérieure et inférieure de la symphyse pubienne, se portent en arrière, glissant sur la face latérale de la partie sus-aponévrotique de la portion membraneuse de l'urèthre, derrière laquelle elles forment, avec celles de l'autre côté, un entrecroisement fibreux, pour se continuer ensuite avec les fibres longitudinales de la paroi antérieure du

rectum (Voir mes Æech. sur les mal. urin., etc., p. 66). La portion membraneuse se trouvant ainsi comprise dans une anse musculaire qui a ses insertions derrière la symphyse, on conçoit que si les fibres de cette anse viennent à se contracter spasmodiquement, leurs extrémités postérieures, qui sont mobiles, se rapprochent des antérieures qui sont fixes, et qu’elles entraïnent dans ce sens la portion d’urèthre qu’elles embrassent. Ce mécanisme, qui a été mdiqué par Wilson (Med. chir. trans.,t.1, p. 177), explique suffisamment pourquoi les bougies passent tantôt si bien, tantôt si mal chez les mêmes sujets. Il y a plutôt exagération de la courbure du canal que diminution de son calibre : de là vient qu'avec une sonde fortement courbée, et surtout avec mes sondes coudées, on franchit cet obstacle avec assez de facilité. M. Amussat convient que le spasme de cette portion du canal n'est pas assez puissant pour s'opposer à l'introduction d'un instrument porté dans la véritable direction ; il ajoute même que, bien que l’urèthre de la femme ait la même structure, jamais cependant, ou rarement du moins, on n accuse le spasme de s'opposer, chez elle, à l'introduction de la sonde (Loc. cit., p.44 et A17).

Eh bien! si une sonde de 5 ou 6 millim. passe, pourquoi l'urine ne passerait-elle pas? Je possède dans ma collection un rétrécissement organique où j'ai pu à peine introduire une soie de sanglier , et cependant, pendant plus de 25 ans, l’urine n’eut jamais d'autre issue.

Qu'on ne s'y trompe pas : lorsque ce liquide peut s engager derrière un rétrécissement , il agit sur Jui avec une force très-srande, car il agit à la manière d'un coin; et quand on voit un malade affecté de rétrécissement pris à chaque instant d’une rétention d'urine complète, quand surtout ce malade introduit aisément une bougie, si petite qu’elle soit, qu’on y fasse bien attention, il doit y avoir autre chose que le rétrécissement : 1] faut si peu pour laisser passer un liquide comme l'urine, et il lui est si facile de suivre toutes les flexuosités imaginables !

M. Amussat pense , il est vrai, que cette rétention est déterminée par un bouchon de mucosités qui obstrue l'endroit rétréci. Mais le sperme , par sa consis. tance, pourrait jouer à peu près le même rôle; pourquoi est-il si rare de le voir complétement arrêté, mème chez des malades dont le rétrécissement s’accompagne d'une ischurie presque continuelle? Que des mucosités agissent quelquefois comme le veut M. Amussat, je ne le nie pas; que des graviers puissent faire de même, je le nie encore moins; mais ce qu'il y a de certain, c'est que cela n’a lieu que dans un très-petit nombre de cas.

Certaines personnes ont la plus srande peine à émettre quelques gouttes d'urine , tandis que d’autres dont le canal parait à peu près dans les mêmes conditions, s’acquittent de cette fonction avec la plus grande facilité, avec tant de facilité qu'elles sont on ne peut plus étonnées quand, aprèslesavoir explorées, on leur dit qu'elles ont un rétrécissement et même un

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 99 rétrécissement très-étroit. Ce phénomène que j'ai observé plusieurs fois, avee ou sans écoulement, est très-bizarre ; mais, chose plus bizarre encore, c'est que J. Hunter qui l'a vu également, et qui a cru remarquer qu'il coïncidait toujours avee un écoulement, en a tiré cette conséquence singulière, qu'un rétrécissement uréthral est sujet au spasme et que, «lorsqu'il survient une gonorrhée ou tout autre écoulement de pus, où qu un suintement habituel ancien augmente d'intensité, le canal devient bre et laisse passer lurine comme à l'état normal (OÆwv. trad, € m1. p.527).» Que diront, après cela, les chirurgiens qui, comme M. Blandin, pensent que la rétention complète est due habituellement à ce qu'une imflammation est venue fermer totalement la coarctation en gonflant la muqueuse qui la tapisse (Journ. de méd. et chir. prat., janv. 1844)?

Suivant moi, les tissus qui forment un rétrécissement ne sont nullement susceptibles de spasme et très-peu de gonflement,; car, je l'ai démontré en 1859 (Gaz. méd., p.262), les rétrécissements qui succèdent à l’inflammation de l’urèthre, et presque tous sont dans ce cas; ceux également qui suceëdent à une plaie du canal, résultent d’une conversion des tissus normaux en tissu fibreux : telle est aussi la conclusion à laquelle M. Cruveilhier est arrivé (nn. de la chir., fév. 4842). Or, tout Uissu fibreux est incapable de se contracter spasmodiquement, et, n'étant que trèspeu vasculaire, ilest presque incapable de se soniler. C'est donc très-rarement au niveau de la coarctation

La

que se produit la rétention complète, et je crois même que c'est fort heureux, quand je considère ce qu'on éprouve lorsque, pendant une forte envie d’uriner, on cherche à interrompre le cours de l'urine en se comprimant l'urèthre. Je crois que les parois de ce canal ne résisteraient pas longtemps à une telle distension, et qu'il survient, au-delà du lieu rétréci, ün obstacle en quelque sorte modérateur, à la production duquel l'instinct de conservation n’est pas tout-à-fait étranger, obstacle qui a quelque rapport avec celui qui retarde le cours de l'urine quand Ja portion même la plus antérieure du canal est le siége d’une sensibAité trop vive. | Toutefois, ce n'est pas dans la région prostatique que se produit eet obstacle; car, dans l’état naturel, il est évident que cette portion nest pas susceptible de se contracter, formée qu'elle est par un corps oslanduleux et compacte; et, dans l’état morbide, je ne vois rien, sauf les rétrécissements de cette région, les abeès et les engorgements de la prostate, qui puisse mettre obstacle au cours des urines. Or, les rétrécissements de la portion prostatique sont si rares que beaucoup de chirurgiens, et des plus versés dans l'anatomie pathologique, n’en ont jamais vu; les abcès de la prostate sont moins rares, mais ils s’annoncent ordinairement par des signes particuliers, et combien il s'en faut qu'il en existe dans tous les cas de rétention d'urine ! Quant aux engorgements de la prostate, J'ai déjà dit et je soutiens encore qu'ils sont très-rares dans les rétrécissements

de lurèthre (Voy. mes fech. sur les mal. urin., p. 205 et la p.45 de ce volume). On ne m a pas encore opposé de preuves directes, et les raisons sur lesquelles on s’est fondé proviennent de ce quon a confondu les engorgements de la prostate avec la maladie qui fera le sujet principal de ce livre.

Ainsi, jusqu'à présent, rien qui puisse produire la rétention d'urine, ou même qui vienne en aide aux rétrécissements uréthraux pour la déterminer.

Cependant il résulte de mes propres recherches que certaines portions des muscles pelviens (releveurs de l’anus) peuvent presser les deux lobes latéraux de la prostate l’un contre l’autre et qu'elles concourent même ainsi à retenir l’urine dans les violents besoins d’uriner. Mais ce n'est que brusquement, que momentanément qu'elles agissent, et ce n’est qu’en vertu d'une irritation spéciale que leur contraction peut devenir durable. Mais alors, en comprimant contre la face externe de la prostate les plexus veineux qui recoivent le sang des corps caverneux, elles produisent nécessairement l'érection (Voy. mes Rech. sur les mal. urin., ete., p. 92) : c'est là sans doute ce qui a lieu dans le priapisme; mais ce phénomène ne se ren- . contre pas dans les cas que nous examinons. Ajoutons qu'il n’y aurait alors qu'un aplatissement du canal que le bec d’une sonde vaincrait aisément.

Ainsi, après avoir analysé minutieusement les diverses circonstances qui ont pu faire eroire au spasme de l’urèthre, nous arrivons jusqu’à l’orifice interne de de ce canal sans avoir rien trouvé qui puisse

rendre compte des retentions d'urine qu'on atiribuait à ce spasme.

Nous nous trouvons done conduits par voie d’exelusion, à penser que presque tous les dérangements de l'excrétion urinaire attribués à une paralysie spéciale de la vessie ou au spasme de l’urèthre ont leur cause dans un point intermédiaire à ces deux organes, à l’orilice vésico-uréthral Jui-même.

On pense bien qu'avec des connaissances aussi 1mparfaites, le traitement n'a pas toujours été ce qu'il aurait dû être. Bien plus, certaines sensations qui se produisent souvent au siée mème du mal, et qui, par cela même, auraient dù mettre le praticien sur la voie, sont au contraire devenues pour lui une autre source d'erreurs, et, partant, de dangers pour les malades.

Souvent, en effet, 1} existe dans cette région une sensibilité plus ou moins vive, {tantôt fixe, tantôt revenant par accès, parfois sourde, d'autres fois in-

stantanée, aiguë, lancinante, accompagnée, dans beaucoup de cas, de picotements, de fourmillements. d'élancements dans le rectum, et de douleurs à l’extrémité de la verge, vers la fosse naviculaire. Trop heureux alors quand le chirurgien, après bien des recherches infructueuses, se PAFIgn à cacher son embarras en disant que c’est une née algie de lurethre, un rhumatisme, une névralgie RENE à du col de la vessie, et quand il n’en vient pas, trompé par les symptômes et poussé souvent par les soilicitations du malade lui-même, à pratiquer des opérations graves, capables de compromettre la vie !

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Qu'une névraloie, qu'un rhumatisme puissent sur venir au col de la vessie, je ne le nie point; je suis même porté à croire qu'ils agissent quelquefois, comme cause, dans la production de la maladie que je décrirai plus loin. Mais ce que je soutiens, c’est qu'ils sont plus rares, beaucoup plus rares que ne le pensent certains auteurs, et qu'un de leurs effets, qui devient alors la cause principale des désordres, a été méconnu.

Les mots névralaie et rhumatisme sont, si je ne me trompe, à peu près aussi vagues l'un que l'autre, et ne sont, pour la plupart des médecins exacts, que la représentation de phénomènes encore inconnus dans leur essence. Eh bien, chose singulière ! les partisans de l'un rejettent l’autre, et réciproquement ; ce qui prouve jusqu'à quel point les uns et les autres ont poussé l'exagération. Cest ainsi que M. Civiale, qui fait jouer un si grand rôle aux névralgies, fait bon marché « des affections arthritiques, rhumatismales où cutanées, et de prétendus virus ou vices du sang auxquels, en désespoir de cause, on s'est attaché, dit-il, pour expliquer tant de maladies de l'appareil urinaire, en admettant des rétrocessions, des métastases et hypothèses du mème genre (Wal. des org. gén.-urin., À. MH, p. 14). » Comme st ses névraloies n'étaient pas des hypothèses ! D'un autre côté, M. Leroy d'Etiolles, qui s’est fait le champion du rhumatisme, a consacré un long mémoire à dé montrer que tout ce que M. Civiale a éerit sur les névralgies n'est, à commencer par la définition,

qu'une série de contradictions et d'erreurs (Jour. des conn. méd., avril et mai 4842). D'ailleurs, M. Civiale semble avoir senti lui-même le peu de fondement de son opinion lorsqu'il a dit : « Je ne me dissimule pas le vague que laisse dans l'esprit l'admission de troubles fonctionnels isolés et placés pour ainsi dire en dehors de toute lésion de texture (p. 7).» Mais alors pourquoi être si peu difficile sur la démonstration ? Lorsqu'on a écrit ces lignes : « Les preuves s'accumulent pour nous faire rayer du cadre nosologique des états morbides qui ne dépendent que d’un trouble fonctionnel, d'une lésion vitale, essentielle et étrangère à toute altération de texture (p. 4)», comment a-t-on pu écrire celles-ci: « Dans certains cas, on trouve réunies, la névralgie du col vésical, un rétrécissement commençant, l'induration des paroisuréthrales, la gravelle et une Jévère tuméfaction de la prostate (p. 44)?» N'y aurait-il pas alors assez d’altérations matérielles pour qu'on püt rayer la névralgie ? Quelle perspicacité ne -fallait-1l pas à l'observateur qui, dans un autre cas, constata «une névralgie éres-vague, avecengorgement de la prostate, catarrhe purulent et atonie de la vessie (p. 70)? » Et dans cette autre observation où le col de la vessie jouissait d’une grande irritabilité, où il y avait un boursouflement de la membrane muqueuse avec des excroissances et catarrhe vésical (p. 45), M. Civiale diagnostiqua une névralgie ! Sur quoi se basait-il done pour n'admettre qu'un érouble fonctionnel ? Est-ce qu'il n'y avait pas assez d’altérations

de texture?

Je pourrais extraire de l'ouvrage de cet auteur beaucoup d’autres faits aussi concluants; mais en voilà assez, je crois, pour faire voir ce qu'on doit penser de ses opinions.

Il est difficile qu'un mauvais raisonnement conduise à des conséquences utiles; aussi le malade qui fait le sujet de l'observation précédente n’a pas guért, et je puis prédire le mème sort à tous ceux qui, se trouvant dans les mêmes conditions, seront soumis au même traitement.

Si du moins les opinions que nous venons de passer en revue n'avaient jamais eu d'inconvénient plus grand que celui de soumettre les malades à des traitements inutiles! Mais malheureusement il n'en a pas été toujours ainsi, et, trop souvent, fatigués d'innocents mais inutiles palliatifs, poussés par Fir résistible empire de l'espérance, malades et chiruroiens se sont trop aveuglément abandonnés à cette sentence qu'il ne faut pas adopter sansréserve : Melius anceps quam nullum remedium !

Au commencement du XVI' siècle, A. Lacuna reprochait à ses contemporains d'ignorer la cause des rétentions d'urine, de les attribuer à la pierre et même de tailler en vain leurs malades ( Meth. cognoscendi extirpandique excrescentes in vesicæ collo carunculas, 1554; autre édit. 4554). De R, comme on le pense, bien des malheurs ; mais nous n'avons pas besoin de remonter si loin pour en avoir des exemples.

Nous venons de voir que les douleurs qui se ma

nifestent vers le col de la vessie ont été souvent prises pour des névralpies. Or, voici un fait que j emprunte à mon célèbre et vénéré maître, M. Roux, avec d'autant moins de répugnance qu'on ne peut le regarder que comme une nouvelle preuve de cette rare sincérité qui le caractérise. Il n'y a que les esprits supérieurs qui avouent ainsi leurs méprises.

« I n’est pas rare, dit-il, dans une de ses leçons, que des chirurgiens, croyant avoir reconnu l'existence d'un caleul dans la vessie, aient taillé des sujets sans trouver de pierres. J’ai commis trois fois cette grave erreur, et ces fâcheuses méprises m'ont fait beaucoup réfléchir sur la maladie calculeuse, ainsi que sur toutes les maladies de l'appareil génito-urinaire qui peuvent plus ou moins la simuler. Aussi avais-je déjà fait pressentir depuis longtemps bien des choses que des spécialistes modernes ont données comme nouvelles dans leurs ouvrages. Il y a environ 45 ans que jai dit que le col vésical est sujet à des névralgies donnant lieu souvent à des illusions étranges qui peuvent embarrasser le chirurgien dans le diagnostic de certames affections, soit de la prostate, soit de la vessie. |

«Je reviens aux malades que j'ai taillés sans trouver de pierres. Le premier de ces sujets vit encore : c'est un médecin très- distingué : 1} était alors étudiant en médecine. Depuis quelque temps, # souffrait beaucoup en urinant et il avait éprouvé des rétentions brusques d'urine. Je le sondai une première fois et je ne sentis point la pierre; je le sondai de

nouveau à plusieurs reprises, en tout de 45 à 20 fois, et il m'a semblé plusieurs fois sentir une pierre ; mais celte sensation ne fut jamais parfaitement distincte. Le malade, persuadé qu'il avait un, calcul, était trèsdécidé à subir l'opération ; je crus toutefois devoir y surseoir parce que mon diagnostic ne me satisfaisait pas encore pleinement, et je craignais que l'opération ne fût un peu hasardée. Enfin, sollicité par les parents du malade et par le malade lui-même qui me prièrent instamment d'opérer, du moment que je croyais avoir la conviction de l'existence d’une pierre, ajoutant que si par hasard je m'étais trompé, ils me déchargeraient de toute responsabilité et tairaientl'événement, j'eus la faiblesse de céder. Je taillai, je trouvai avec surprise une capacité énorme et je cherchai en vain la pierre; mais je crus devoir, pour l'instant, cacher au malade et à ses parents ma méprise et les laisser dans la persuasion où ils étaient que j'avais extrait un caleul. Heureusement l'opération n'eut pas de suites fächeuses : loin de là; non seulement la plaie se cicatrisa sans aucun accident, mais le malade fut dès ce moment entièrement guéri de ses souffrances que nous reconnümes dès lors n'être autre chose que des douleurs névralgiques. Dix ans plus tard, je déclarai au malade qui occupe aujourd'hui un rang distingué dans le monde médical, toute la vérité sur cet événement dont nous avons plus d’une fois depuis plaisanté ensemble. La même méprise m'est arrivée sur deux enfants dont je passe l'histoire sous silence (Gaz. des hopit., 24 nov. 4842). »

Autres exemples :

Nous avons vu qu assez fréquemment les malades ressentent vers le fondement des douleurs qui ont leur siége au col de la vessie. Qu'y a-t-il d’ailleurs d’étonnant ? Ces parties sont si rapprochées, si étroitement unies | Elles sontalimentées par les mêmes vaisseaux, animées par des nerfs de mêmes sources. Or, Ullman et M. Campaignac ont décrit, sous le nom de névralgies ou de névroses de l'anus , des maladies que MM. Roux et Velpeau disent très-communes, et qui ne sont probablement, au moins la plupart, que des maladies semblables à eelles dont nous nous occupons. Ecoutons d’ailleurs ce que dit M. Velpeau, après avoir décrit le début brusque ou lent de ces douleurs , leur marche continue ou intermittente.

« Le col de Ja vessie ne tarde pas à se prendre, et la plupart des signes de la pierre en sont promptement la suite. J'ai vu tailler trois sujets sur de tels indices, un en province et deux à Paris, quoiqu'ils n'eussent point de calculs. Les besoins d’uriner sont pressants , les douleurs pives du coté de la prostate ; le liquide s'arrête parfois au milieu de l’excrétion pour reparaitre un instant après. Les souffrances augmentent quand le malade est échauffé ou fatigué. Le cathétérisme, ordinairement fort douloureux, cause un sentiment de brülure remarquable ; mais, l'instrument une fois arrivé dans le réservoir de l'urine, les douleurs se calment dans certains cas comme par enchantement. On ne trouve ni calcul, n1 coaretation , en un mot, rien de matériel dans la vessie, l’urèthre ou la prostate. Les -

urines sont le plus souvent limpides , rarement glaireuses ou sanguinolentes. C'est un mal qui s'use avec le temps. Les bains, les opiacés, les antispasmodiques, les pilules de Mepglin, ete. , essayés sous toutes les formes, n’ontrien produit de bien efficace jusqu'à présent. Chez un malade traité par M. Cheneau, les accès, d’une violence extrème, n'étaient calmés que par le cathétérisme qui a fini par procurer une guérison complète (Campaignae, Journ. hebd., t. Y). Chose remarquable , les sujets taillés dans cet état, par erreur, : oguérissent très-bien et de leur opération et de leur névralgie. L'un de ceux que j'ai vus est mort à la vérité ; mais les manœuvres exercées sur lui avaient été si multipliées que sa mort parut toute naturelle. C'était un jeune enfant. Il n°y avait rien , absolument rien, soit à l’anus, soit à la vessie qui püt expliquer les symptômes ressentis pendant la vie. Sans en être exemptes , les femmes paraissent y être moins sujettes que les hommes. Tous les âges en sont d’ailleurs susceptibles. C'est, au demeurant ,unemaladie fort singulière qui me parait avoir son siége au col vésical plus souvent que dans l'anus même, et dépendre fréquemment d’un état hémorrhoïdaire de la fin du rectum. La thérapeutique n'en étant pas mieux connue que la nature , il faut se borner, en attendant , à les traiter par les méthodes rationnelles ou les moyens usités dans les névralgies en général (Dict. de méd., 2° édit. , t. m1, art. NÉVRALGIE DE L'ANUS). » |

Voilà certes une peinture de main de maitre, et je ne pouvais mieux faire que de la transerire pour faire

sentir de quelle importance il était de découvrir la cause d'accidents si graves : trois opérations de taille et une mort pour une affection que nous verrons si faeile à guérir ! |

C'est done cette cause que nous allons rechercher.