DE LA CARIE DES DENTS

Si c'est une chose toujours difficile que d'avoir à déterminer la nature d'un état pathologique, elle le devient bien davantage lorsqu'il s'agit d'une maladie sur laquelle un grand nombre d'écrits, il est vrai, ont été publiés, mais sans qu'il en soit sorti presque aucune lumière; et comment aurait-il pu en être autrement, alors que l'anatomie et la physiologie ne donnaient que des renseignements plutôt propres à nous tromper qu'à nous éclairer!

Je me suis donc trouvé , dès mes premières tentatives, réduit à m'appuyer principalement sur mes propres recherches; et encore auraient-elles été insuffisantes, si une méthode sévère ne m'eût servi de guide. Car, dans les sciences d'observation, une bonne méthode n'est que l'application des règles d'une saine logique à l'étude des faits. C'est à elle qu'il appartient de tracer la marche que l'on doit suivre pour les apprécier, pour établir les rapports qu'ils ont entre eux et nous maintenir rigoureusement dans l«s déductions que nous avons à en tirer.

L'altération à laquelle je réserve exclusivement le nom de carie, si toutefois cette désignation vicieuse peut encore être maintenue, tire son origine d'un vice primitif dans la confection de l'ivoire. Elle se développe d'abord de l'intérieur à l'extérieur et a, en général, pour caractère d'envahir successivement ou tout à la fois un certain nombre de dents qui se correspondent à l'une et à l'autre mâchoire. Ainsi , tantôt ce sont les quatre premières grosses molaires qui sont attaquées, tantôt ce sont les bicuspides, etc. ; dans tous ces cas, la carie commence sur les mêmes points de la couronne de ces dents, suit dans ses progrès une

marche semblable et se termine de la même manière. On remarque, en outre, que le.s désordres de la maladie se bornent souvent à celles de ces productions qui se sont formées pendant le cours d'une certaine période de la dentition. C'est à ce genre d'altération qu'il faut rapporter les caries constitutionnelles qu'on rencontre si fréquemment chez tous tous les membres d'une même famille, bien qu'ils puissent jouir, d'ailleurs, d'une excellente santé. Ajoutons que cette transmission héréditaire est quelquefois bornée à une ou deux dents. Je l'ai observée plus particulièrement sur les incisives latérales de la mâchoire supérieure. Or, pour peu qu'on réfléchisse à la valeur des caractères que je viens d'exposer, il est impossible de ne pas rattacher la destruction des dents à des dérangements apportés dans la formation de l'ivoire, soit que ces dérangements tiennent à une disposition primitive et originelle, soit qu'ils dépendent d'influences locales ou générales qui se sont exercées sur la pulpe à un temps donné du travail de la dentition.

C'est donc à l'acte organique qui a présidé à la production de l'ivoire et, par suite, aux qualités vicieuses qu'il lui a imprimées, qu'on doit rapporter la cause première des altérations qui viendront plus tard l'atteindre. Or, comme cette mauvaise disposition de la substance éburnée peut exister à des degrés très variables, affecter ses couches à des profondeurs différentes, ou se borner à quelques-unes d'entre elles, on conçoit combien ces circonstances devront peser sur le caractère et la gravité de la maladie. L'ivoire n'a-t-il subi qu'une atteinte légère, il pourra se conserver longtemps sain, et la carie, pour s'y développer, aura besoin du concours d'agents extérieurs. Si l'ivoire est dans des conditions plus défavorables, la carie l'attaquera en dehors des influences que nous venons de mentionner, et cela avec d'autant plus de promptitude et de gravité, que sa constitution aura davantage souffert.

Mais il peut arriver, et c'est beaucoup plus fréquent qu'on ne le pense, que les couches e\ternes soient seules d'une mauvaise nature, et que celles qui leur succèdent n'aient éprouvé dans leur texture aucune modification; dans ce cas, le mal, après s'être montré à l'extérieur, ou sera détruit sans retour par des opérations chirurgicales sagement pratiquées, ou même, dans des circonstances heureuses, pourra s'arrêter de lui-même et sans l'intervention de l'art. Enfin, il peut se faire que la portion viciée de l'ivoire soit située plus profondément et séparée de l'émail par des couches plus ou moins épaisses d'ivoire sain; ici, l'ivoire pourra demeurer dans cet état, ou, si la carie s'y manifeste, elle s'accompagnera, dans son principe, de symptômes dont la cause sera souvent méconnue, et elle n'apparaîtra au dehors qu'après avoir déjà exercé de grands ravages dans l'intérieur de la dent.

Mais quelle est la nature des modifications que l'ivoire éprouve dans sa constitution, et qui font qu'en naissant il porte en lui le germe de sa destruction future?

Avant d'aborder celte question, reconnaissons que c'est aux progrès de la physiologie et aux heureuses applications du microscope, qu'elle doit d'être aujourd'hui posée en ces termes. Il a fallu qu'on fût mieux éclairé sur la nature de l'ivoire et sur son mode de formation, pour qu'on ait été amené à établir que cette substance se trouve, relativement à la pulpe, dans la même dépendance que beaucoup de nos fluides par rapport à leurs organes sécréteurs, et que, par conséquent, elle a, comme eux, à souffrir des troubles apportés aux actes fonctionnels dont elle est le résultat. Ce n'est pas que, sur ce point, l'expérience n'ait devancé la théorie. Dès longtemps, les praticiens avaient sigualé que les dents d'une teinte bleuâtre offraient une texture délicate et étaient très exposées à la carie. Ils avaient, de plus, constaté que cet état se lie particulièrement à l'âge et à la constiution des sujets. Moi-

même, allant plus loin et tenant compte tout à la fois des caractères extérieurs de ces dents, de leur vitalité et de leur impressionnabilité plus grandes, j'avais été porté à l'attribuer à leur composition chimique, dans laquelle, pensais-je, la matière animale devait se trouver en excès. Or, ces prévisions ont été, depuis, confirmées parles recherches intéressantes du docteur Thomson, professeur de chimie au Collège royal de Glascow. Il a trouvé que les dents de lait, qui, comme on le sait, se détruisent si fréquemment et si rapidement par h carie, contiennent, sur 100 parties, 31, 35 de matière organique ou animale. Je ne doute pas qu'on n'obtienne les mêmes résultats pour les dents secondaires qui, par leur teinte bleuâtre et leur délicatesse, attestent une semblable proportion dans leurs éléments constituants.

Je me crois donc en droit de conclure que, dans la généralité des cas, la cause prédisposante de lacarie réside dans les modifications chimiques que l'ivoire subit au moment de sa formation, lesquelles ont pour effet la prédominance de la matière organique. Mais cette prédominance est-elle réelle et absolue? En d'autres termes, l'ivoire pèche-t-il par un excès de matière organique ou par une proportion plus faible des sels terreux qui entrent dans sa composition ? Je pense que ces deux causes agissent simultanément, et qu'elles concourent, chacune de son côté, à la production de la carie ; que, s'il est vrai que, pourvu de plus de matière animale, l'ivoire jouisse alors d'une vitalité plus grande-, qui le rend davantage accessible aux influences diverses qui peuvent s'exercer sur lui, il est, d'une autre part, pareillement incontestable que, lorsqu'il est privé d'une quantité suffisante de matière terreuse, il est moins apte à résister à l'action des corps avec lesquels il est en contact. D'ailleurs, l'expérience est là qui nous apprend que les dents dont le tissu est le plus dense et le plus serré, et chez lesquelles, par conséquent, les sels terreux domi-

nent, sont celles qui se conservent le mieux et qui sont le plus difficilement atteintes par les agents extérieurs. Remarquons, en effet, que ces agents, soit qu'ils déterminent le développement de la carie, soit qu'ils en activent les progrès, n'ont de prise sur l'ivoire qu'en attaquant d'abord, comme je le démontrerai plus loin, sa matière terreuse, en la détruisant et dépouillant ainsi la substance organique de ce qui la protège et en assure la durée. Or, c'est encore un fait que le docteur Thomson a constaté, en soumettant à l'analyse chimiiiue des portions d'ivoire carié. Il a reconnu qu'elles contenaient 62 parties sur 1 00 de matière organique.

En dehors de sa composition chimique, l'ivoire peut-il, à l'époque de sa formation, subir dans sa texture des modifications qui le rendent plus tard accessible à l'action des corps extérieurs?

On sait que le défaut de cohésion de ses molécules, en rompant l'union qui doit exister entre elles, le dispose aux fractures et constitue ce que les auteurs ont décrit sous le nom de friabilité. Mais la question que nous venons de poser a une autre portée et s'adresse plus directement à la maladie qui nous occupe.

Il n'appartenait qu'au microscope de pouvoir élucider ce point de la science, et encore, même avec le puissant secours de cet instrument, que de difficultés se présenta:ient? Il s'agissait, en effet, d'aller fouiller jusque dans les entrailles de l'organisationde l'ivoire, pour découvrir, dans certains dérangements de sa texture, la cause d'un état pathologique qui ne se manifestera qu'à une époque plus ou moins éloignée; et puis, comment procéder? Ce n'est pas à des dents déjà atteintes de carie qu'il convenait de s'adresser, mais à des dents saines qu'on devait supposer devenir, un jour, malades. Or, quelle certitude pouvait-on en avoir? Ce n'est pas tout. Qui nous dit que les dérangements qu'on observera ne proviennent pas du mode de préparation des pièces et des éraillements auxquels est exposée la lamelle d'ivoire qui eu

provient? Cependant, tout pénétré que j'étais de ces difficultés, je ne me suis pas découragé, espérant les tourner par la multiplicité de mes observations.

Voici, sous les réserves que je viens de faire, les résultats qu'elles m'ont fournis.

Les investigations auxquelles je me suis livré ont porté plus particulièrement sur les bicuspides et les premières grosses molaires, parce que, de toutes les dents, ce sont elles qui se carient en général les premières et le plus souvent. Sur un assez grand nombre, j'ai trouvé une portion de l'ivoire plus ou moins étendue, d'un gris mat. Examinée à un fort grossissement, je me suis assuré qu'elle était privée de canalicules. D'autres fois, j'ai rencontré des lacunes allongées, simulant des corpuscules osseux avec lesquels plus d'un auteur les a confondues. Dans deux ou trois cas, ces lacunes communiquaient par un sillon à une carie de l'ivoire ouverte au dehors. Sur plusieurs préparations, c'était une masse granulée offrant une grande analogie avec les formations globulaires que Czermak a signalées et qu'il attribue à un mode vicieux de calcification de l'ivoire. C'est sous la même influence que, suivant cet auteur, se produiraient les lignes de contours indiquées par Owen, lesquelles se lient très souvent avec certaines altérations de l'émail.

Comme on en peut juger, les résultats que j'ai obtenus pèsent d'un bien faible poids dans la solution delà question. Cependant, j'ai eu recours aux plus forts grossissements que le microscope puisse donner. L'observation serait-elle arrivée, sur ce sujet, à sa dernière limite? C'est ce que je laisse à décider aux expérimentateurs qui me suivront.

Mais, tout en admettant, ce à quoi on ne peut se refuser, que certains états de la texture de l'ivoire le disposent à la carie, il faut reconnaître également que. pmiry arriver, ils ont souvent besoin

du concours d'autres circonstances. Nous serons bref sur ce point.

Les femmes, les jeunes sujets, les individus d'une constitution lymphatique, sont les plus exposés à la carie. La grossesse exerce souvent une influence fâcheuse sur ses progrès. Elle sembe endémique dans certaines contrées, notamment dans les pays humides, marécageux ou situés près des bords de la mer. La Hollande et surtout la Frise en offrent un exemple remarquable.

Tous les corps qui, mis en contact avec les dents, sont susceptibles d'exercer sur ces organes une action nuisible par leur température ou par leurs propriétés chimiques, peuvent être rangés au nombre des causes de la carie. C'est à tort qu'on a regardé le froid comme un dangereux ennemi des dents. Celte opinion, émise par Hippocrate, est contraire à l'observation. Les habitants des pays du Nord les ont, en général, très bonnes et les conservent longtemps; les animaux, dont les dents sont exposées aux impressions les plus fortes du froid, ne les perdent presque jamais. 11 n'en est pas de même de la chaleur, comme Lavagna l'a fort judicieusement fait observer. Elle exerce une grande influence sur la production de la carie, et me parait être une des raisons principales de la fréquence de cette maladie chez l'homme. L'expérience ma, depuis longtemps, convaincu du danger de faire usage d'aliments et surtout de boissons trop chaudes. Nul doute que ce ne soit en grande partie à l'usage que font certains peuples du thé, qu'ils prennent presque bouillant, qu'on doive attribuer la perte prématurée de leurs dents. Une considération, qui vient à l'appui de cette assertion, se déduit de la fréquence de la carie sur les incisives supérieures, tandis qu les inférieures en sont très rarement affectées. Diverses explications en ont été données; mais ne conviendrait-il pas de l'attribuer à ce que les premières sont bien plus exposées à l'action des

agents extérieurs. Remarquons, en effet, que, dans l'acte de la préhension des liquides, elles reçoivent presque seules l'impression de ces agents et surtout de l& chaleur, dont les dents inférieures sont garanties par les instruments mêmes dont nous nous servons.

Si l'action des substances chaudes est nuisible aux dents, elle le devient surtout lorsqu'elle est tout à coup suivie du contact de corps froids. Ces transitions brusques d'une température extrême à une autre opposée, qui déterminent dans les molécules dentaires des mouvements brusques de dilatation et de resserrement, affectent leur vitalité en tendant à rompre la force d'agrégation qui les unit.

Il n'est pas toujours facile de décider .jusqu'à quel ,uoint les propriétés chimiques des divers corps peuvent concourir à la production de la carie. Ainsi, la nature des aliments, la qualité des eaux, l'usage habituel qu'on fait en quelques pays de boissons acidulés, etc., toutes ces causes, que l'on regarde avec raison comme propres à favoriser le développement de cette affection, quand elles s'exercent sur des organes qui y ont une prédisppsition, peuvent, d'un autre côté, agir seules et donner lieu alors à des lésions purement accidentelles. C'est ce qui nous explique comment, à côté des faits généraux qui se rattachent à quelquesunes de ces causes, il existe de si nombreuses exceptions.

Enfin, d'après l'opinion de Ficinus, certains êtres parasite^jpueraient un rôle important dans la production de la carie, attendu, dit-il, que cette maladie a toujours son point de départ dans les

Iégions où ils trouvent les conditions nécessaires pour ne pas être roubles dans leur développement, telles que les Gssures ou les dépressions de l'émail, les anfractuosités de? molaires et les intervalles des dents.

Voici quelle serait, suivant l'auteur, la marche de la carie : La

cuticule de l'émail (1), couverte de parasites (un infusoire analogue au vibrion ou un cryptogame voisin de ceux de la langue, leptO' thrix buccalis, Robin), devient noirâtre et perd ses sels calcaires, puis elle se divise en fragments anguleux, comme si elle avait été traitée par l'acide chlorhydrique. Le même travail morbide, passant de l'émail à l'ivoire, ramollit d'abord ce dernier et le détruit ensuite. Je suis loin de nier que des parasites ne puissent naître de la décomposition putride des matières organiques de la dent; mais, en tous cas, je pense qu'ils doivent être considérés comme un eiïet et non comm^LUpe cause de la maladie. "^^^*T^

La carfe procède d'abord de l'intérieur à. l'extérieur. Frappé dans sa vitalité, soit par un acte de la nature qui nous échappe et auquel la pulpe peut n'être pas toujours étrangère, soit parce que la délicatesse de son tissu ne lui permet pas de résister aux agents extérieurs avec lesquels les dents sont en rapport, l'ivoire devient le siège d'une altération qui affecte à la fois sa couleur et la force de cohésion qui unissait ses molécules. Il prend une teinte jaune ou brune et se ramollit par suite du travail qui s'est opéré en lui. Ainsi profondément atteint dans sa texture et sa composition, il acquiert des propriétés chimiques nouvelles et devient pour ce qui l'entoure un agent de destruction. L'altération de l'ivoire ne tarde pas à se transmettre à l'email, qu'elle envahit peu à peu en s'étendant vers la surface de la dent. Il s'y creuse une cavité qui, s'agrandissant en raison des progrès de la maladie, réduit régnait à ^es couches superficielles, jusqu'à ce que cette substance^ privée d'appui, se rompe et mette à découvert la carie.

(1) La cuticule de l'émail, désignée par Nasmyth sous le nom de capsule persistante, et regardée par quelques micrographes comme ayant constitué primitivement l'enveloppe de la pulpe (membrane préformalive), n'est autre que la capsule ou membrane corticale qui de la couronne se continue avec les racines.

La marche de celte première période est ordinairement lente. Les personnes n'en sont averties que par un sentiment vague, une douleur obscure et la teinte blanchâtre ou bleuâtre d'un point de la dent qui, pour l'œil exercé du praticien, devient un signe certain de l'existence de la maladie. Elle est plus rapide chez les jeunes sujets et chez les individus d'une constitution lymphatique. La grossesse, dans beaucoup de circonstances, exerce également sur ses progrès une grande influence. La carie commence presque toujours par un point brun ou ï^'ï^aune situé près de l'émail, affectant les couches superficielles de l'ivoire, sans doute parce que ces couches, en raison delâpCl'fïîTabiHté des substances dentaires, sont plus exposées à l'action des corps extérieurs. Elle suit, en général, dans sa marche, la direction des canalicules, et s'étend d'abord plus en longueur qu'en largeur. Ses progrès à travers l'émail sont très lents, comparativement à ce qui se passe dans l'ivoire, ce dont on se rend aisément compte par la différence de densité de ces deux substances. Il suit de là que la carie, à cette époque, représente un cône dont le sommet est placé dans l'émail et dont la base est formée par l'ivoire malade. C'est ce que les auteurs ont appelé, depuis Hunter, le cône corné de la carie, expression impropre qui donne au fait une fausse interprétation.

Tantôt la carie se fait jour pctr un orifice presque imperceptible, par une fissure au fond des anfractuosités de la couronne, tantôt par un éclat de l'émail qui se produit pendant l'acte de la masli- : cation et met à nu une excavation plus ou moins grande.

Ici se termine la première période. Dans celle qu^la suit, les

! progrès de la maladie sont plus sensibles, se dirigent de l'extérieur

à l'intérieur et nous offrent tous les caractères des altérations

chimiques des dents. Continuellement en contact avec les humeurs

de la bouche et les particules alimentaires qui séjournent dans

l'excavation creusée par la carie et s'y décomposent, les substances dentaires se détruisent de plus en plus. Si l'on examine l'intérieur de la cavité, on trouve sur ses parois une matière molle, brune ou noire, d'une odeur fétide, que l'instrument peut facilement diviser et séparer des parties sous-jacentes. Les docteurs Regnard et Riclielot ont constaté dans celte matière l'existence d'un principe acide, fait qui a été confirmé, depuis, par les observateurs.

Dominé par les idées qu'il cherchait à faire prévaloir, Regnard n'a pas vu que cette acidification était le résultat et non la cause de l'altération primitive de l'ivoire. Eh bien! ce que nous observons pour les caries ouvertes au dehors, dans la nature de l'altération de l'ivoire, dans les qualités acides qu'il acquiert par suite de cette altération et dans les désordres qui en sont !a conséquence, n'est que la répétition de ce qui a eu lieu lorsque la carie ne faisait qu'apparaître et était encore renfermée dans l'intérieur de la dent. Seulement, dans le premier cas, le concours de circonstances extérieures se fait sentir d'une manière plus puissante. Sous ce rapport, on peut dire que la carie porte en elle la raison de ses progrès.

Quand la maladie est parvenue à une certaine profondeur, la pulpe, privée de l'enveloppe solide qui la protégeait, devient sensible à l'action de la chaleur et dujixuii-e^-att -contact des corps extérieurs. Sous cette excitation, ses fondions prennent un sîîrcroîn^nergie et donnent naissance à une substance qui, par son aspect extérieur, sa transparence, et sa densité moins grande a beaucoup d'analogie avec le tissu corné. Du reste, cette modification de l'ivoire est très fréquente; on l'observe plus particulièrement dans les racines, chez les personnes avancées en âge et dans les dents qui ont séjourné longtemps dans la terre. Cela n'a rien qui doive, nous étonner. Ne savons-nous pas que le même organisme qui, chez l'homme et chez la plupart des mammifères

préside à la formation de l'ivoire avec ses sels calcaires, produit les dents cornées de l'ornithorynque et les fanons d»e la baleine, qui sont aussi des productions dentaires.

Le docteur Salter, dans un mémoire qu'il a publié sur la calcification de la pulpe, rapporte avoir trouvé cet organe converti en une masse de cément mêlé à de l'ivoire sur une molaire de lait cariée provenant d'une personne âgée de 18 ans. L'auteur ne dit pas à quels caractères il a reconnu l'existence du cément, et cependant il en existe un sur lequel jai insisté dans ce mémoire, qui ne permet pas de se méprendre et qu'à mon avis les micrographes négligent trop de consulter quand il s'agit d'établir la présence de cette substance. Pendant plus de quinze ans, bien des préparations ont passé sous mes yeux et je puis affirmer que je n'ai jamais rencontré, dans le produit de la pulpe, d'autres modifications que celles que jai indiquées ci-dessus. L'assertion du docteur Salter, si elle reposait sur une observation exacte, serait d'autant plus grave qu'elle conduirait à admettre une substitution de fonction sans exemple dans les actes de l'organisme.

Mais reprenons notre sujet. A l'époque où nous avons laissé la carie, les douleurs ne tardent pas à se déclarer à l'occasion de la cause la plus légère. Elles se manifestent, en général, par accès et sont accompagnées de tous les symptômes d'une congestion locale auxquels se joignent parfois divers accidents nerveux. Ces accès, dont la durée est plus ou moins longue, se reproduisent à des intervalles variables et finissent par déterminer l'inflammation et la suppuration de la pulpe; de là des fluxions inflammatoires plus ou moins fortes et les désordres divers qu'elles peuvent amener à leur suite. Si, dans cet état, on ôte la dent, on en trouve la cavité remplie d'une matière verdâtre, très fétide. La pulpe, tombée en gangrène, se dessine à travers l'ivoire par une couleur noire. Le cordon des vaisseaux qui se rendent à la

racine est très gros et gorgé de sang. On rencontre assez souvent, à l'extrémité du paquet vasculaire, un sîicj^lusjmjnoinsjolum^ neux rempli de pus. Quant à la membrane corticale, elle présente une rougeur qui indique qu'elle a été le siège d'une inflammation plus ou moins vive. Ainsi privée du principal organe de sa vitalité, l'ivoire continue à se détruire, l'émail, resté presque seul, se casse par fragments et enfin il ne reste presque plus que la racine qui cesse, en général, d'être douloureuse, jusqu'à ce qu'un travail d'expulsion venant par la suite à se développer autour d'elle, en détermine la perte.

La carie ne marche pas toujours ainsi. Les couches superficielles de l'ivoire peuvent avoir seules souffert pendant le travail de la dentition, tandis que celles qui les suivent, formées dans des conditions favorables, possèdent les qualitées propres à en assurer la durée. Dans ce cas, l'altération, après avoir envahi une certaine portion de la couronne, s'arrête d'elle-même et présente à l'extérieur une surface brune, noire ou d'un jaune foncé, d'une dureté très grande et peu ou point impressionnable à l'action des corps extérieurs. Les auteurs l'ont désignée sons le nom de carie sèche ou stationnaire, par opposition à la précédente, qu'ils ont appelée carie molle ou humide. Cette division qui, sous le point de vue pratique, exprime un des caractères les plus importants de la maladie, me paraît mieux fondée que les distinctions arbitraires que, de nos jours, on a cherché à introduire. Outre que ces dernières reposent sur des formes extérieures, accessoires et très variables, elles ont le grave défaut de confondre ensemble des lésions entièrement différentes les unes des autres.

Toutes les dents et tous les points de la couronne ne sont pas également sujets àla carie. Les dents temporaires elles dernières grosses molaires, chez l'adulte, y sont très exposées et, chez elles, la carie marche avec une grande rapidité. Les dents de la mâchoire

supérieure en sont plus souvent atteintes que les dents inférieures; parmi ces dernières, les incisives en sont très rarement le siège.

La carie se montrepresque toujours sur les côtés des den4s antérieures, rarement à leur face antérieure et plus rarement encore ù leur face linguale. Les grosses molaires en sont fréquemment affectées sur les faces par lesquelles elles se touchent, dans les anfractuosités de leurs surfaces triturantes, et moins souvent sur la dépression qui existe au côté externe de leur couronne. .

Les racines elles-mêmes, au dire des auteurs, pourraient également en être atteintes dans les divers points de leur étendue; mais ces lésions, dans lesquelles l'ivoire tantôt conserve presque entièrement sa couleur, tantôt devient plus jaune ou noir, me paraissent devoir plutôt être attribuées à l'inflammation de la membrane corticale qui, en cette circonstance, reproduit sous une forme pathologique ce qu'on observe, à l'état normal, dans la destruction des racines des dents temporaires.

Nous avons dit que la carie commençait par l'ivoire et que l'émail n'était attaqué que secondairement. C'est là le caractère fondamental qui la distingue des altérations chimiques des dents. Cette proposition, contestée par certains auteurs, demande quelques développements.

En traitant des altérations chimiques des dents, j'ai omis, et cela à dessein, une de leurs causes les plus ordinaires; je veux parler de l'influence fâcheuse qu'exerce sur les dents saines le contact des dents atteintes de carie. Ici se dessinent, dans toute leur évidence, les signes différentiels des deux altérations mises, de cette manière, en regard l'une de l'autre. La substance de la dent cariée, par suitede la décomposition qu'elle a subie, acquiert des propriétés chimiques qui agissent puissamment sur la dent saine. L'émail de cette dernière se décolore dans son point de contact avec la dent cariée. Il prend une couleur jaune, brune ou noire,

d'abord bornée à ses couches superficielles, maïs qui, peu à peu, s'étend et finit par le pénétrer dans toute son épaisseur. Si, à cette époque, on examine au microscope une section transversale de cette dent, on trouve que l'ivoire située au-dessous de la portion d'émail décolorée a conservé tous les caractères de son état normal. Eh bien, ce qui se passe dans l'émail de cette dent sous l'influence de l'altération de la dent voisine, s'est passé également et sous une influence de même nature sur l'émail de la dent atteinte de carie. Bien avant que celle-ci ait fait irruption au dehors, l'émail qui la recouvrait a été de même affectée dans sa coloration. Il est devenu d'une couleur bleuâtre ou d'un blanc mat, et il a fini par être détruit complètement. Les deux faits que nous venons de placer en parallèle sont donc semblables au point de vue de la cause qui les a produits et des effets qui en ont été la suite. La seule différence qui existe entre eux, c'est que dans l'un, la décoloration de l'émail, et plus tard sa destruction, sont le résultat d'une cause morbide qui s'est exercée sur lui de dehors en dedans à la manière de tout autre agent chimique, tandis que, dans le second, la carie de l'ivoire a entraîné la destruction de l'émail de la dent malade en procédant de l'intérieur à l'extérieur. Mais, dans ces deux cas, le caractère chimique de l'altération de l'émail est également manifeste et on ne saurait rigoureusement accorder à cette altération, prise à part, la dénomination de carie. Du reste, la dissemblance entre ces deuxétatspathologiquesse comprend par la nature différente des substances qu'ils intéressent.

Je regarde donc la carie comme une maladie affectant primitivement et exclusivement l'ivoire, et ayant pour conséquence d'envahir la partie de l'émail avec laquelle elle se trouve en rapport.

Ces considérations suffisent, ce me semble, pour justifier complètement la distinction que j'avais établie dès 1826, et que j'ai

reproduite au commencement de ce mémoire. Cependant, des auteurs ne l'ont point admise. Méconnaissant tout à la fois et l'organisation de l'ivoire et la signification des faits pathologiques, ils ont prétendu que la carie n'était qu'un phénomène chimique de décomposition déterminé par les altérations que peuvent subir les humeurs delà bouche et plus particulièrement la salive. Examinons cette opinion, qui se trouve aujourd'hui partagée par un assez grand nombre de praticiens. Elle me fournira, d'ailleurs, l'occasion de donner à certains points de l'histoire delà carie des développements dans lesquels la forme académique de ces mémoires ne m'a pas permis d'entrer.

Parmi les arguments qu'on invoque, on cite la fréquence de la carie au fond des aufractuosités et des dépressions de la couronne des molaires. Les humeurs de la bouche, dit-on, en séjournant dans ces cavités, s'y altèrent, deviennent acides et donnent ainsi lieu à la carie. Mais on oublie de mentionner que cette maladie se montre aussi fréquemment sur les surfaces planes et lisses par lesquelles les molaires se touchent, et que c'est presque exclusivement sur les côtés des dents antérieures qu'on l'observe, bien qu'encore, dans beaucoup de cas, ces «dents soient écartées les unes des autres. S'il est un fait anatomique incontestable, c'est que les molaires, chez les sujets peu avances en âge, présentent toujours à leur surface triturante ces aufractuosités et que, chez le même individu, toutes les dents d'un côté sont semblables, par leur configuration, à celles du côté opposé. Or si, comme on avance, la salive, même dans son état normal, pouvait, par son seul séjour et par la décomposition qu'elle subit, déterminer la carie, pourquoi choisirait-elle de préférence certaines dents et ^respecterait-elle les autres qui sont également soumises à son action? Pourquoi, attaquant une de ces dents, épargnerait-elle sa congénère de l'autre côté de la mâchoire qui a la même configu-

ration, ou ne s'y manifesterait-elle qu'après un temps souvent assez éloigné? Dans ces caries qui se transmettent héréditairement et qui entraînent, dans la même famille, la perte de la même dent, peut-on en accuser l'altération des liquides contenus dans la bouche, ou prétendre que la configuration de cette dent soit différente de celle de la dent correspondante qui se conserve saine ainsi que les autres, comme j'en ai vu d'assez nombreux exemples?

On a également parlé, comme cause de la carie, des fissures qu'on rencontre souvent, chez les jeunes sujets, à la surface triturante des grosses molaires. Ces fissurer, en donnant passage au fluide salivaire, lui permettraient de porter sur l'ivoire son action destructive. Mais une telle hypothèse est démentie par l'observation. J'ai examiné au microscope ££g fissures et j'ai toujours trouvé au-dessous d'elles l'ivoire malade. Elles ne sont évidemment que l'orifice extérieur de caries déjà existantes.

On ne s'en est pas tenu là. On a été jusqu'à nier la résistance que l'ivoire oppose, dans certains cas, aux progrès de sa destruction. J'ai parlé plus haut de ces caries stationnaires qui, après avoir envahi une certaine portion de la dent, s'arrêtent d'ellesmêmes, et ne font plus aucun progrès. Tantôt les dents restent creusées d'une cavité en général peu profonde, tantôt, comme on l'observe particuUèrement pour les grosses molaires, elles offrent une surface plane légèrement déprimée.

L'explication de cet arrêt dans la marche de la maladie semblerait ne devoir soulever aucun dissentiment. Elle ressort de la constitution matérielle de l'ivoire. On comprend, en effet, que les couches extérieures de cette substance ont pu, seules, soifffrir pendant le travail de la dentition et qu'en cet état la délicatesse de leur tissu les ait rendues accessibles à l'action des causes locales avec lesquelles elles se sont trouvées en rapport, tandis que

les couches qui leur ont succédé, s'étant formées dans de bonnes conditions, ont été capables de résister à l'action de ces causes. Cependant, cette explication n'a pas satisfait les partisans de l'opinion que nous discutons. Ils ont cherché à rattacher la cessation des progrès de la carie à des changements qui seraient survenus, soit dans la composition chimique de la salive, soit dans la configuration de la carie. Tant que ce fluide, disent-ils, contenait un principe acide, la maladie a dû faire des progrès et elle s'est arrêtée aussitôt qu'il est revenu à son état normal. Mais cette hypothèse est en complète contradiction avec les faits les mieux avérés qui, loin de témoigner de ces changements qui se seraient opérés dans la composition de la salive, nous montrent presque toujours, au contraire, que ce fluide, pendant la marche de la maladie, n'a cessé de-CGBsesMauJes mêmes qualités. Quant à la seconde hypothèse, comment l'appliquer aux dents chez lesquelles la carie a laissé une cavité toujours ouverte à la décomposition des humeurs de la bouche et des particules alimentaires qui s'y introduisent, circonstance regardée par ces auteurs comme une cause Constante et efficace des progrès du mal. L'appliquerait-on mieux, comme l'a fait le docteur Regnard, aux caries stationuaires qui présentent une surface plane? Suivant cet habile praticien, tant que la carie ouvrait un libre accès aux causes extérieures de destruction, elle a dû en subir la conséquence ; mais, dès que sa cavité a disparu pour faire place à une surface uniformément plane, les particules alimentaires et les humeurs de la bouche ne pouvant plus s'y arrêter et y séjourner pendant un temps assez long pour s'y décomposer, la carie y est demeurée stationnaire. Pour admettre une telle interprétation, il faut, en vérité, ne pas avoir suivi la marche de la maladie. On n'a pas fait attention que cette surface unie, qui termine actuellement la couronne de la dent, formait auparavant le fond d'une cavité creusée

par la carie; qu'en cetétat, elle (Hait soumise aux mêmes influences que les anires parties malades ; et, cependant, tandis que la carie a continué d'envahir et a fini par faire disparaître entièrement les parois de cette cavité, elle en a respecté le plancher ; elle s'est arrêtée devant la résistance que lui a opposée cette partie de la dent. Ce n'est donc pas à des changements opérés dans la composition chimique des agents avec lesquels la carie se trouvait en rapport, puisque cette composition est restée la même, qu'il faut attribuer la cessation des progrès du mal, mais à la constitution plus forte des couches profondes de l'ivoire. Ainsi, l'argument tourne contre ceux qui l'ont invoqué, et je n'aurais pas mis quelque insistance à le combattre si on n'en avait tiré cette conséquence qui serait dangeureuse dans la pratique : que dans l'application de la lime, si on parvient, par ce moyen, à conserver les dents, ce n'est pas seulement par ce qu'on a enlevé le mal, mais surtout parce qu'on a substitué, à une surface creuse et inégale, une surface plane qui ne permet le séjour et l'altération d'aucun corps étranger.

Ce n'est pas que je conteste l'influence destructive de ces agents extérieurs; j'ai fait leur part dans les altérations chimiques des dents. Je reconnais également qu'ils favorisent, dans beaucoup de circonstances, le développement de la carie, lorsque l'ivoire porte en lui le germe de cette maladie. J'ajouterai, de plus, qu'ils contribuent puissamment à ses progrès. Mais que, faisant jouer à l'ivoire un rôle purement passif dans l'acte morbide qui se passe en lui, on veuille l'attribuer exclusivement à l'action d'un principe acide contenu dans les humeurs de la bouche, c'est, je ne puis m'empêcher de le dire, s'en former une idée bien fausse. Combien de fois n'ai-je pas vu des dents de sagesse à peine sorties des gencives, qui étaient déjà minées profondément par la

carie? Pourrait-on ici raisonnablement en accuser ces humeurs?

Pendant plusieurs années, j'ai soumis la salive à l'épreuve du tournesol sur des personnes dont un grand nombre de dents étaient atteintes de carie, et je puis affirmer que j'ai le plus ordinairement trouvé ce fluide dans son état normal. Aussi je pense que la cause externe la plus générale de cette maladie réside dans les impressions que les dents reçoivent de la part des aliments et des boissons chaudes, et plus particulièrement des transitions brusques d'une températurejjirême à une autre opposée.

Enfin, et pour clore cette discussion par un argument décisif, j'ajouterai que j'ai assez souvent rencontré dans la profondeur des dents, plus ou moins près de leur cavité centrale, des altérations de l'ivoire réunissant tous les caractères de la carie. Sur les préparations que je possède, ils sont tellement dessinés qu'ils ne peuvent laisser aucun doute. Sur l'une d'elles, l'altération occupe, dans une assez grande étendue, les couches superficielles de l'ivoire, elle est d'un jaune foncé tirant dans quelques points sur le brun. Sa forme est allongée dans la direction des canaliculeset l'émail qui lui correspond y est parfaitement intact. J'ai observé le même fait sur une incisive de cheval . Sur une préparation, j 'ai trouvé réunies les deux altérations. L'émail estnoirâtreetdansuncomplet état de disgrégation. L'ivoire, placé en regard de lui, est jaune et montre ses canalicules. Entre ces deux substances, dont l'une a été le siège d'une altération chimique et l'autre d'une carie, on voit très distinctement la ligne noire qui, dans l'état normal, en marque la séparation. Je considère donc la carie comme le résultat d'un acte tout à la fois vital et chimique. Si, par son origine, elle tient à certaines dispositions de l'organisme et plus directement à des dérangements survenus dans les fonctions de la pulpe, on ne peut méconnaître qu'elle a souvent besoin, pour se produire, du concours d'agents extérieurs, et que toujours elle procède, par une destruction chimique des substances dentaires.

Elle diffère essentiellement des lésions des autres tissus; en ce qu'aucun travail organique ne se passe dans l'ivoire pour la faire naître, en activer la marche ou en arrêter les progrès. Sous ce rapport, elle vient en aide à l'observation, en faisant ressortir d'une manière sensible et sous une forme morbide les caractères physiologiques de la substance qu'elle affecte.

Nous allons maintenant en exposer les caractères anatomo-pathologiques.

Tant que la carie est renfermée dans la dent, elle constitue ce que j'appellerai la carie interne. Je l'ai rencontrée le plus ordinairement sur des dents affectées en d'autres endroits de caries ouvertes à l'extérieur. Quoiqu'elle puisse se montrer sur les divers points de l'étendue de l'ivoire, on la voit le plus souvent à une distance plus ou moins rapprochée de l'émail. Sa figure est, en général, ronde. Tantôt elle consiste en une simple coloration jaune de l'ivoire dont la texture n'est pas sensiblement atteinte. Tantôt, lorsque la maladie est plus avancée, elle est d'une couleur jaune plus ou moins foncée ou brune. Les canalicules y sont moins distincts et l'ivoire offre dans plusieurs points des traces de désorganisation comme s'il eût été soumis à l'action d'un acide.

On comprend que la carie interne, quand elle est située près de la cavité dentaire et se trouve, par conséquent, éloignée de l'action des causes extérieures, doive suivre dans ses progrès une marche lente et puisse demeurer longtemps, sinon toujours, dans cet état. La partie malade de l'ivoire, qui était d'abord d'un jaune transparent, se fonce de plus en plus, les canalicules deviennent de moins en moins apparents et elle finit par se transformer en une petite masse d'un brun ou d'un gris mat, dans laquelle on ne découvre plus de canalicules.

Serait-ce, comme j'en ai vu un assez grand nombre d'exem-

pies , à ces caries internes qu'on devrait rapporter la cause des douleurs auxquelles certaines personnes sont en proie pendant plusieurs mois et même pendant un temps plus long, sans qu'on puisse reconnaître dans les dents aucun signe extérieur qui en rende raison?

Ce n'est que lorsque la carie, après avoir envahi l'émail, s'est fait jour à l'extérieur, que ses progrès deviennent plus rapides et que des désordres plus profonds vont atteindre les substances dentaires. Continuellement en contact avec les corps étrangers qui séjournent et s'altèrent dans sa cavité, ses parois subissent une complète décomposition qui transforme l'ivoire en une masse d'un brun rougeâtre parsemée quelquefois de taches noires semblables à du sang coagulé. Dans ce véritable détritus, tous les éléments constituants de l'ivoire ont disparu; l'œil, même armé de la puissance du microscope, n'y peut découvrir aucune trace d'organisation. Tout y est confondu, et, s'il me fallait lui assigner une forme, je dirais que, dans la plupart des cas, elle m'a semblé se rapprocher le plus de la forme globulaire.

Au-dessous de cette masse, en procédant de dehors en dedans, l'ivoire offre les mêmes caractères anatomo-pathologiques, mais à un degré moins prononcé. Il est le plus ordinairement d'un brun foncé ou d'un gris mat. On n'y aperçoit aucuns canalicules. Ceux-ci ne commencent à apparaître que dans les couches suivantes dont la couleur brune s'affaiblit de plus en plus à mesure qu'elles sont plus internes et elles finissent par devenir d'un jaune transparent. Ordinaire ;nent un cercle entoure la carie et trace la ligne de démarcation entre la partie malade et la partie saine.

A ces traits, on ne peut méconnaître que, dans les modifications que l'ivoire présente, tant dans sa coloration que dans sa texture, il n'existe, à l'exception de celles de ses couches qui ont été en contact avec les corps extérieurs, une complète analogie avec ce

que nous avons observé dans les caries internes. Chaque état de ces dernières correspond exactement à une des modifications des couches de l'ivoire malade.

De part et d'autre, en effet, nous voyons la carie consister d'abord en une simple altération de couleur de l'ivoire. Il passe successivement d'un jaune clair àun jaune de plus en plus foncé et devient ensuite d'une couleur brune ou d'un gris mat plus ou moins prononcé. Jusque là il avait conservé intacts ses canalicules; ce n'est que plus tard, dans les couches superficielles de la carie, que ceux-ci disp araissentj.vec les autres éléments orga-

niques de l'ivoire.

Des faits que nous venons d'exposer nous nous croyons en droit de conclure, contre l'opinion de Tomes, que la substance intermédiare, qu'il conviendrait mieux d'appeler inter-canaliculaire, est la première affectée dans le développement de la carie. Ce n'est que par suite des progrès de la maladie, lorsque l'ivoire est profondément atteint dans sa texture, qu'elle envahit les canalicules et les détruit. Quelle en est la raison? Tout me porte à la trouver dans la composition différente de ces deux parties. Formée en très grande proportion, sinon en totalité, de sels calcaires, la substance inter-canaliculaire cède sans résistance à l'action des principes acides que la carie fait naître dans la partie malade. Il n'en est pas de même des canalicules. Outre la grande quantité de matière animale qui se trouve unie aux sels calcaires dans la composition de leurs parois, l'intérieur de ces canalicules est parcourue, comme nous l'avons dit, par un liquide fortement alcahn qui, dans l'état normal, contribue puissamment à la conservation des dents, et, dans l'état pathologique, lutte avec énergie contre les causes de destruction de la substance éburnée.

On se méprendrait grandement si on mesurait, d'après les désordres causés par la carie, l'étendue de ce que l'ivoire a dû

souffrir à l'époque de sa formation. Cette erreur, généralement partagée, serait d'autant plus grave qu'elle pourrait donner lieu à des conséquences pratiques qui ne seraient pas sans danger. A l'origine, la partie de l'ivoire malade ou qui doit le devenir, occupe, dans la grande généralité des cas, un espace très limité et les couches d'ivoire qui l'entourent présentent tous les caractères propres à en faire présager la durée. C'est un fait incontestable qui résulte des recherches nombreuses auxquelles je me suis livré. Je n'ai rencontré que fort rarement, et encore n'oserais-je pas l'afTirmer, ce raymicorné que Hunter et les auteurs qui ont écrit après lui, nous disent partir de la carie et se rendre vers le centre de la dent.

Ce point a une grande importance dans le traitement de la carie. C'est le peu d'étendue que cette dernière occupe à son \ début qui rend d'un secours si efficace le limer des dents quand il est pratiqué avant que le mal ait fait de trop grands progrès. / Mais il ne faut pas perdre de vue que le succès de cette opération '' tient à l'ablation complète de toute la portion de la dent qui a été le siège de la carie, ce que l'on reconnaîtra à la couleur et à la dureté de la surface Umée. Une longue expérience ne m'a que trop montré combien l'oubU de ce précepte peut être funeste, de même qu'elle m'a convaincu que lorsque l'opération a été exécutée avec tout le soin nécessaire et qu'aucune influence locale ou générale ne vient à en contrarier les résultats, la conservation de la dent est presque toujours assurée. La surface limée, qui était d'abord péniblement impressionnée par le chaud et le froid, perd peu à peu de sa sensibilité, acquiert de la dureté, et la dent, ainsi dépouillée d'une portion de son émail, atteste, par sa durée, les bonnes qualités des couches d'ivoire qui avaient été en contact avec la carie.

L'ablation complète de la carie, soit qu'on la pratique avecla

lime, soit, quand elle a une trop grande profondeur ou qu'elle occupe un point de la couronne inaccessible à cet instrument, qu'on l'exécute avec des fraises conduites par un touret, pour ensuite procéder à l'obturation parfaite de la cavité, l'ablation de la carie, dis-je, est donc le seul moyen capable d'en arrêter la marche et de préserver la dent d'une perte presque certaine. La cautérisation, tant recommandée par quelque auteurs, quoique plus énergique et plus rationnelle, ne donne pas de résultats plus satisfaisants que toutes les préparations sous formes diverses dont le charlatanisme prône tous les jours les merveilles. Au reste, ce que l'expérience nous enseigne, la théorie en donne l'explication. Il n'en est pas de l'altération qui nous occupe comme il en est des lésions des autres tissus. Chez ces dernières, toute excitation produite par la nature ou par l'art y met en mouvement les forces de l'organisme. Pour l'ivoire, au contraire, le mal qui l'a affecté a fait disparaître chez lui toute trace d'organisation. Il a perdu jusqu'à sa vitalité, lien le plus important qui le rattachait à l'économie. Il est devenu pour les parties saines de la dent un corps étranger. Enfin, par la décomposition qu'il a subie, il a acquis des propriétés chimiques qui en ont fait un agent de destruction. Or, que peuvent, contre un tel état pathologique, les secours de la thérapeutique?

ODONTOGÉNIE