Plus de tumeur; peu de sensibilité à la pression
!**■ juillet. — Sonie du malade. A la place du kyste, on
sent un noyau dur, indolent. Le cou est redevenu très régulier. Le malade s’en va tout joyeux.
4* Observation. — Je dois donner maintenant un exemple de goitre traité par l’injection iodée , et qui s’est compliqué d’accidens assez insolites.
Un dentiste distingué de la capitale, M. B"'”, portait depuis longues années sur le côté droit du cou une tumeur à laquelle il n’avait d’abord fait aucune attention. Cette tumeur, qu’il ne savait à quoi attribuer, avait toujours été indolente , dépourvue de tout empâtement dans les tissus voisins , mobile , comme liée au larynx, étrangère à tout travail phlegmasique. Comme elle avait fini par prendre un accroissement notable, par dépasser le volume du poing, elle en était venue à refouler à gauche le larynx et l’œsophage, à soulever en dehors le muscle sterno-mastoïdien, à faire en avant un relief qui rendait le cou sensiblement difforme. Ayant examiné les choses de concert avec M. le docteur J. Pelletan, je restai convaincu qu’il s’agissait
là d’une eolleciioii séreuse ou sanguinoleiiie de la ihyi oïde. La fluciuaiion y était d’ailleurs parfaitement évidente. Le malade n’étant pas en mesure de tenter pour le moment une cure radicale, attendu que les circonstances ne lui permettaient pas de suspendre ses afl'aires, même pour quelques jours, je me bornai à vider cette tumeur par une ponction simple, à en effectuer la cure palliative.
Le kyste contenait un plein grand verre de sérum parfaitement citrin ; il revint graduellement, et au bout de deux mois son volume était aussi considérable qu’avant la ponction. M. B’"’’’ me pria dès- lors de l’en débarrasser radicalement en pratiquant l’opération complète, c’est-à-dire la ponction et l’injection iodée dont je lui avais parlé d’abord.
La ponction donna issue à la même quantité de sérum que la première fois; 100 grammes de liquide iodé furent injectés dans la cavité morbide, et je ne retirai que la moitié à-peuprès de la matière injectée. Il n’y eut le premier, le second et le troisième jour, rien de particulier dans les suites de l’opération. La tumeur redevint grosse, ainsique cela arrive dans tous les autres cas ; mais un mouvement fébrile, une perturbation générale, un trouble notable dans les digestions, se déclarèrent à partir du sixième jour. Au bout de dix jours, il s’établit une teinte ictérique très prononcée sur la figure, le cou et presque tout le corps ; une céphalalgie très fatigante, qui augmentait par le moindre mouvement de la têtevîntcompliquer ces premiers accidens, et s’est maintenue pendant plus de 15 jours. Toutefois la résolution a fini par s’emparer de la tumeur, et M. B*** est guéri radicalement de son goitre depuis long-temps.
C’est la première fois que j’observe de pareils symptômes après l’injection iodée, dans quelque cavité, dans quelque
DE l’ÉCOÎNOMIE ASINALE.
lieu ([UC celte injecilon ail élé pratiquée. J’ai donc dû me demander s’ils étaient effet ou simple coïncidence de l’opéraiion. Pour ce qui est de la céphalalgie, M. B”’’ en avait déjà Clé affecté plusieurs années auparavant, et la maladie alors avait été caractérisée par les mêmes phénomènes, la même marche, la même ténacité que celle dernière fois. Quant à la teinte jaune, elle n’éiait pas assez complélement semblable à la leinte de l’ictère hépatique, pour qu’il me parût impossible de la rapporter à rabsorpiion de Piode, quoique cependant il y ait à celte dernière supposition de très sérieuses difficultés.
Quoi qu’il en soit, ces faits et quelques autres analogues détruisent sans réplique les craintes de Ténon, deM. Maunoir, de Percy , et prouvent que les kystes thyroïdiens remplis de sérum ou de liquide, soit brun, soit rouge, que les kystes remplis d’un liquide parfaitement fluide, dont les parois ne sont point encroûtées de matière inerte, sont lisses ou presque lisses, cèdent tout aussi bien que l’hydrocèle proprement dite aux injections iodées.
Art. III. Cavités tendineuses.
L’innocuité, l’efficacité, l’utilité des injections iodées étant ainsi démontrées par les faits, une nouvelle série de tentatives se présentait à la pensée ; il fallait voir ce que feraient ces injections dans les cavités tendineuses. Quelques difficultés, quelques causes nouvelles d’insuccès étaient à présumer de ce coté. Les tumeurs humorales, attenant aux tendons, n’ont, en général , ni la même régularité ni le même volume que celles dont j’ai parlé jusqu’à présent. Tantôt uniques et globuleuses, tantôt allongées et cylindroïdes, elles se montrent quelquefois sous forme de bosselures multiples ou de pla-
ques inégales de dimensions variées. Sous ces dernières apparences, elles sont souvent multiloculaires ou garnies de cloisons plus ou moins nombreuses. La matière épanchée, tantôt séreuse , tantôt mêlée de grumeaux ou de fragmens de sang, de fibrine, de lymphe concrète, est assez souvent aussi pultacée, gluante, analogue à de la gelée de groseilles ou de pommes, ou bien à du blanc d’œuf un peu épais. Il saute aux yeux que toutes ces circonstances doivent influer sur le résultat des injections irritantes et qu’il n’eût pas été possible de se prononcer nettement à sur la valeur de ces injections. L’observation seule pouvait être invoquée en pareil cas. Aujourd’hui, sans avoir fait assez d’expériences pour résoudre tous les points du problème, je possède cependant assez d’observations pour enhardir les praticiens, pour laisser entrevoir le parti qu’on pourra tirer des injections iodées dans le traitement des tumeurs humorales tendineuses. J’ai essayé ces injections à la main et au poignet, au pli du bras, sur le dos du pied, au bas de la jambe et autour du genou.
§ i®‘‘. A la main.
Sur nulle partie du corps, les tumeurs tendineuses ne sont de nature et d’espèce aussi variées qu’à la main et au poignet. C’est sur le dos de cette région que se rencontrent surtout les nodus ou ganglions, les kystes globuleux, comme les kystes multiloculaires, les kystes appartenant aux toiles tendineuses seules, les kystes qui semblent se continuer par leur racine avec les cavités synoviales de l’articulation.
Un phlegmon diffus, grave, ayant envahi tout le dos de la main, du poignet et de l’avant-bras d’une jeune femme qu’on avait traitée par l’injection vineuse d’un kyste synovial dé-
DE l’économie animale.
veloppé sur le tendon des extenseurs du doigt indiciteur, m’avait d’abord inspiré de fortes préventions contre ce genre de médication. Ayant eu cette malade sous les yeux, en 1824, à l’hospice de la Faculté, j’avais hésité long-temps avant d’oser les essayer moi-même ; mais la bénignité des suites de l’injection iodée partout où j’y ai eu recours a fini par amoindrir singulièrement mes craintes. Puis je me suis demandé si l’opération dont le résultat m’avait si défavorablement impressionné avait été pratiquée selon toutes les règles; si quelques gouttelettes du vin injecté ne s’étaient pas épanchées dans le tissu cellulaire ; si le trois-quarts n’avait pas , contre l’intention de l’opérateur, traversé le kyste de part en part, etc. J’arrivai de la sorte à regarder ce fait comme non avenu et à conclure que c’était une question toute neuve, à traiter sur nouveaux frais.
A. Une première fois, en 1840, je vidai par la ponction une tumeur séreuse ayant son siège dans la toile tendineuse des extenseurs des doigts médius et annulaires, tumeur qui avait le volume d’un marron et dans laquelle j’injectai une cuillerée à café environ de liquide iodé. Les suites de l’opération furent exactement les mêmes, mais en petit, qu’après l’opération de l’hydrocèle. En douze jours l’inflammation adhésive parcourut toutes ses périodes , y compris la résolution.
En 1841, je m’y suis pris de même pour une tumeur pareille, d’un volume moitié plus considérable, qui était globuleuse et qui occupait la face dorsale du poignet. Le résultat de l’opération fut tout aussi satisfaisant que dans le cas précédent.
J’ai eu l’occasion d’observer quatre fois de larges tumeurs tendineuses, étendues depuis le dos de la main ou la racine des doigts jusqu’à 4, 5 et 6 centimètres au-dessus de l’arti-
culaiion radio-carpienne. J’aurais désiré éclaircir la question relative à l’efficacité des injections iodées en pareil cas, mais toutes ces tumeurs contenaient un sérum mêlé d’une grande proportion de grains hordéiformes; plusieurs d’entre elles étaient multiloculaires, et trois des malades en étaient si peu incommodés, désiraient si peu en être débarrassés, que je n’ai pas cru devoir leur en proposer formellement l’opération par les injections iodées.
B. Les tumeurs humorales établies dans les cavités synoviales tendineuses à la région palmaire du poignet ou de la main et qui revêtent souvent la forme de bissac, entraînent de tels dangers quand on les soumet à l’action du bistouri , résistent avec une telle opiniâtreté aux autres modes de traitement, que j’eusse été heureux de pouvoir les attaquer par la teinture d’iode en injection. Malheureusement le cloisonnage, la disposition filamenteuse ou lamelleuse, de l’intérieur de la cavité, la mobilité, la multiplicité des tendons qui la traversent , la texture hétérogène des différens points de sa paroi ou de ses parois ne permettaient guère de compter sur des résultats fort avantageux et décisifs [en pareil cas. J’ai essayé cependant. Un jeune homme, âgé de vingt-deux ans, d’assez bonne constitution, entre, au mois d’août I8û2, à Thopital de la Charité pour se faire traiter d’une tumeur en bissac du poignet. Après avoir essayé les pommades résolutives, la compression, le vésicatoire volant, l’incision sous-cutanée répétée trois fois sans avantage aucun , je me décidai à l’injection iodée.
Une première fois la ponction fut pratiquée par la paume de la main. Je retirai de la sorte quinze grammes de liquide synovial très pur et quelques granulations hordéiformes.
DE l’Économie animale. 157
Mais une portion de la lunieur résista, en me donnant la certitude qu’il y avait là un kyste mulliloculairej l’injection iodée /
ne fut suivie que d’une réaction inflammatoire peu intense. La piqùiedu trois-quarts se ferma par première intention. Pendantdix jours j’eus l’espoir de voir la tumeur se résoudre. Bientôt il fallut renoncer à cette illusion. Je renouvelai l’opération sur les bosselures qui étaient restées, et je vis qu’il y avait encore dans cet endroit plusieurs cloisons que je déchirai avec la canule du trois-quarts. L’injection iodée fut faite dans cette cavité comme elle l’avait été dans l’autre. Les suites en furent également très simples, mais les grumeaux, les concrétions liordéiformes qui paraissaient constituer le fond de la maladie n’avaient pas pu être tous extraits, et la tumeur ne disparut point. Je crus devoir la fendre successivement sur plusieurs points et en faire suppurer l’intérieur quelques semaines plus tard. Le malade a fini par guérir, et qui plus est, la mobilité de ses doigts, la liberté de ses tendons fléchisseurs s’est rétablie, malgré la suppuration étendue et abondante dont ils ont été longtemps entourés.
Ces quelques observations ne démontrent pas sans doute qu’on puisse guérir toutes les tumeurs humorales tendineuses du poignet à l’aide des injections iodées ; mais elles n’en ont pas moins une certaine importance : elles autorisent à conclure :
1° Que l’injection iodée guérira ces tumeurs en tant qu’elles présentent une seule cavité, qu’elles ne contiennent que du sérum ; qu’elles ne sont pas remplies de concrétions fibrineuses ou lymphatiques;
2° Que dans la paume de la main ou sur le devant du poignet, dans les tumeurs bilobées, même quand il y a des
concrélions hordéifornies mêlées au liquide synovial, les injeciions iodées peuvent être essayées sans danger, offriront même quelques chances de succès, quand, au lieu d’une sorte d’éponge, d’un kyste à larges mailles , la tumeur est constituée par une cavité unique un peu régulière.
Ç 2. Pli du bras.
Au pli du bras je n’ai vu qu’une fois la cavité synoviale tendineuse radio-bicipitale affectée d’hydropisie. C’était en 18Û2, chez une domestique âgée de 30 et quelques années, €t que l’on traitait depuis plusieurs mois comme si elle avait cté affectée d'une tumeur blanche quand elle fut admise à l’hôpital de la Charité. La tumeur, profondément située sous les muscles palmaires de l’avant-bras, me parut évidemment étrangère à l’articulation du coude. Après beaucoup de lâtonnemens et d’hésitation, je m’arrêtai à l’idée qu’elle existait dans la cavité synoviale qui se trouve entre le tendon du biceps et la tubérosité du radius. Une ponction avec un petit trois-quarts me permit de tirer de là deux cuillerées de sérum légèrement rosé. Ayant promené le bec de la canule dans divers sens, je m’assurai que j’étais dans une cavité close qui reposait sur la tubérosité du radius et qui ne paraissait avoir nul rapport avec l’articulation du coude. J’eus recours immédiatement à l’injection iodée, et cette tumeur, qui avait résisté à des applications nombreuses de sangsues, de vésicatoires, de topiques résolvans ou émolliens de toutes sortes, des médications internes assez compliqués pendant plus de six mois, disparut sous l’influence de cette légère opération dans l’espace de quinze jours.
§ 3. Au pied.
J ai pratiqué 1 injection iodée dans des tumeurs humorales
DE l’économie animale. 159
de deux espèces entre les tendons dorsaux du pied. Après ce que j’ai dit de la main, il était tout simple que l’opération réussît très bien , quand les kystes tendineux du dos du pied sont remplis de liquide séreux ou synovial. Mais j’ai voulu voir aussi ce que feraient ces injections quand le kyste contient de la matière glutineuse ou en forme de gelée. Or dans deux cas, chez un homme et chez une femme, où il m’a été possible d’expulser par la canule d’un petit trois-quarts toute la matière glutineuse que contenait la tumeur, l’injection iodée a parfaitement réussi. La femme, opérée en 1842, est revenue à l’hôpital plusieurs fois depuis, et j’ai pu m’assurer ainsi que la guérison de son kyste était radicale, définitive :
Dans deux autres cas, où le kyste n’avait été vidé qu’incomplétement la guérison n’a pas eu lieu, il est vrai, mais l’injection iodée n’a produit aucun accident.
§ 4. Coulisses fibro-synoviales malléolaires.
Les coulisses fibro-synoviales sont parfois le siège de collections sur lesquelles j’ai appelé le premier, je crois, l’attention des chirurgiens. Personne n^en a parlé, du moins en ce qui concerne la coulisse malléolaire du jambier postérieur. Il convient pourtant de ne pas oublier que, dans ce point, l’hydropisie de la cavité tendineuse n’est pas rare, et que la collection séreuse est assez souvent remplacée là par une collection de pus ou de sang. J’ai déjà observé six fois des tumeurs synoviales dans la coulisse du jambier pus** térieur. Comme les tumeurs purulentes ou hématiques , ces collections en ont imposé et en imposent encore souvent pour une maladie de l’articulation tibio-tarsienne. Il saute aux yeux néanmoins que ce doivent être deux maladies très dif-
férenles, et que, par cela même, il importe de bien lesdislinguer. gonflement synovial représente une sorte d'ar'c, qui remplit plus ou moins complètement l’espace calcanéomalléolaire; qui est fluctuante} que l’on suit jusqu’à l’os scaphoïde, vers la plante du pied, et qui se prolonge plus ou moins loin vers le mollet derrière le tibia. Indolore, incolore, survenue en peu de temps, exactement limitée dans la gaina distendue du muscle jambier postérieur, la tumeur synoviale se distingue ainsi de la tumeur purulente, dont un état inflammatoire, plus ou moins vif, a dû précéder l’établissement.
Cette sorte d’hydropisie, étant tout aussi rebelle que celles des autres parties du corps, a dû me donner bientôt l’idée de l’attaquer par les injections irritantes, comme celles dont il a été question jusqu’ici. Je pouvais bien craindre encore que l’inflammation, provoquée par l’injection de teinture d’iode, vînt à prendre le caractère purulent, à gagner l’articulation voisine, à se propager dans l’épaisseur de la plante du pied ou du corps de la jan»be ; mais, rassuré par mes expériences antérieures, autorisé à croire que la teinture d’iode n’amène que difficilement la suppuration, que, par une ponction étroite, l’injection de cette teinture ne fait naître d’accidens sérieux nulle part, j’ai cru pouvoir, sans imprudence, attaquer, par ce moyen l’hydropisie du jambier postérieur derrière la malléole interne.
Le seul exemple que je possède encore sous ce rapport me semble concluant.
Un homme, âgé de quarante et quelques années, maigre, usé, haituellement valétudinaire, était à l’hôpital de la Charité, dans un service de médecine depuis quelques mois, à cause -de douleurs rhumatismales, quand il fut admis dans
DE l’Économie animale. 161
mes salles. J’appris qu’il soulTrail un peu depuis cinq à six semaines dans les deux régions malléolaires internes. Je trouvai là de chaque côté une luniéfadion, un gonflement qui s’étendaient depuis le cinquième inférieur de la jambe jusqu’à la tubérosité interne du scaphoïde en passant derrière la malléole. Cette tumeur, qui était manifestement fluctuante, sans changement notable de couleur à la peau, et peu douloureuse, était notablement moins prononcée à droite qu’à gauche.
J’essayai pendant quelque temps des onctions avec l’onguent mercuriel ou avec la pommade d’iodure de plomb, et les bains. N’obtenant rien de ces moyens, j’eus recours à la ponction, puis à l’injection iodée pour la tumeur de la malléole gauche. L’opération ne fut suivie que d’accidens inflammatoires locaux fort légers; il n’y eut pas de réaction générale ; le travail curatif suivit exactement la même marche qu’après l’opération de l’hydrocèle. Il y eut même ceci de remarquable, qu’à la jambe droite la tumeur qui avait toujours été beaucoup moindre et que je continuai de traiter par les topiques résolutifs et le vésicatoire volant, ne disparut qu’à la longue , long-temps après la tumeur soumise à l'injection iodée.
Après un traitement pareil, il y avait lieu de craindre que le tendon contraciât des adhérences avec les surfaces voisines, de manière à perdre de sa mobilité, de son action sur le pied. Heureusement il n’en a rien été. J’ai revu le malade plusieurs fois depuis sa sortie de l’hôpital, et j’ai pu m’assurer qu’il n’existe chez lui aucune raideur anormale, aucun embarras dans le glissement du jambier postérieur derrière la malléole interne.
Art. IV. Tumeurs humorales tendineuses du jarret.
Parmi les lumeurs synoviales qui apparaissenl^quelquefois dans le jarret, il importe d’en distinguer de deux espèces : les unes qui appartiennent aux tendons seuls, les autres qui communiquent avec la capsule du genou. Toutes deux acquièrent parfois un volume assez considérable. Nous verrons, en parlant de l’Iiydarlhrose, que la ligne de démarcation entre ces deux catégories de tumeurs n’est pas toujours facile à poser pendant la vie- Quoi qu’il en soit, pour les cas où il est évident que la collection appartient aux cavités tendineuses seules, l’injection iodée paraît devoir être applicable mieux encore qu’à la main et au pied. En effet, dans l’épaisseur des bords du jarret, ces tumeurs sont généralement uniloculaires, volumineuses, à cavité lisse et régulière. Il y avait donc lieu de les soumettre à la ponction et à l’injection de teinture d’iode. Parmi les exemples de cette opération, je dois citer les deux suivons :
Il s’agit de deux frères, âgés, l’un de 14 ans, l’autre de 12 ans ; le premier fut opéré au n" 1 de la salle Sainte-Vierge, en 1841 ; le deuxième, au n° 39 de la salle Saint-Augustin, en 1842.
Le premier ne se laissa traiter qu'avec une extrême répugnance et en conservant une grande frayeur; le deuxième, au contraire , enhardi par son frère , est venu de lui-même réclamer l’opéraiidn à l’hôpital. Chez tous deux, la tumeur, qui occupait le creux du jarret, s’en allait .entre les tendons de la patte d’oie, où elle se perdait insensiblement. Chez tous deux, elle offrait le volume d’un œuf de poule, contenait de la matière synoviale pure, existait depuis plusieurs années, ne causait point de douleur, entretenait seulement de la gêne
i)E l’Économie AMMVLts 1G3
el contrariait ainsi les deux enfans qui en étaient alFectés.
Chez le garçon du iC 1, j’essayai d’abord des topiques de toute sorte et même des vésicatoires volans. Je vidai une fois la tumeur par une ponction simple ; mais la collection se reproduisit en moins de trois semaines. Une ponction non velle, suivie d’injection iodée, fit naître dans la cavité séreuse une inflammation modérée, un peu de douleur, de chaleur, de rougeur à la peau, puis le tout commença à s’éteindre du quatrième au cinquième jour, elle kyste disparut insensiblement dans l’espace de quinze jours. La guérison ne s’est jamais démentie depuis, el quand ce garçon me conduisit son frère, un an après, il n’avait plus dans le jarret aucune apparence de tumeur. Il en a été de même chez l’autre.
Ces essais ont besoin d’être répétés sans doute dans les cavités tendineuses , et il n’est pas encore permis de dire tout ce que l’on peut espérer des injections irritantes en général, des injections iodées en particulier, dans les collections de synovie sur le trajet des tendons. C’en est assez toutefois pour rassurer, pour encourager les praticiens, pour faire présumer qu’il en sera des cavités tendineuses, eu égard à la teinture d’iode, comme des cavités celluleuses naturelles ou accidentelles, comme des cavités glanduleuses ou ganglionnaires.
Art. V. Cavités articulaires.
J’aborde là une question infiniment plus grave, d’une toute autre importance que celles dont Je me suis occupé précédemment.
Faire naître artificiellement une inflammation aigue dans une articulation a toujours paru redoutable, très dano-ereux aux praticiens. L’observation clinique montre elTective-
recherches sur les cavités closes ment qu’une fois établie dans les jointures, l’inflammation purulente compromet souvent la vie: qu’elle finit d’autres fois par nécessiter l’amputation du membre ; que, dans les cas les plus heureux, elle laisse au moins à sa suite une ankylosé, une difformité irrémédiable. On conçoit, d’après cela, que personne ne soit allé, sans de puissans motifs, s’exposer volontairement à de pareils dangers.
Cependant il se fait dans les jointures des épanchemens ordinairement si rebelles, et qui forment si souvent le point de départ de maladies très graves, à leur tour, que l’idée des injections irritantes dans les articulations, est déjà venue à l’esprit de divers chirurgiens. Seulement l’opération a continué de paraître si dangereuse, quelle n’a jamais été pratiquée qu’en tremblant.
cc Cette opération n’est pas toujours couronnée de succès, dit Boyer (tome iv, pag. à71, 2® édit.), et quelquefois elle est accompagnée d’accidens graves, qui font périr le malade ou qui conduisent à la nécessité de l’amputation du membre. »
Cette manière de voir que tous les modernes partagent ne m’a cependant point paru fondée sur des faits concluans. Dans l’observation de Lassus {Pat/wl. chirurg. tome * p. 313) ; dans celle de Warner année 1755);
dans celle de Schlichting comme dans celle de Gay (^Recueil périodique de la Société' de médecine ; t. ii, p. 167), où l’opération permit aux malades de se rétablir après les avoir mis dans le plus grand danger, il a toujours été question d’îwcisîon de la capsule et d’injection détersive. Il en est de même des faits rapportés par Monro fils et par Boyer luimême (^Mal. chirurgicales, tome iv, p. ù8ù), faits où l’opération a nécessité l’amputation du membre dans un cas, et amené la mort dans l’autre.
Il est clair dès-lors que ce n’esl point l’injeciion irriianie telle que je l’entends , telle qu’il faut l’employer quand on veut obtenir une inflammation adhésive qui avait été essayée par ces auteurs. Les observations publiées au nom de M. Jobert appartiennent à la même catégorie. Elles auraient causé moins de frayeur, j'imagine, si on avait mieux compris la différence qui existe entre une inflammation provoquée artificiellement dans les cavités synoviales par une piqûre qu’on referme aussitôt et l’inflammation qui s’établit dans une jointure à travers une plaie maintenue ouverte. Avec cette dernière circonstance tous les dangers signalés par Boyer, dangers qui ont fait proscrire la ponction et les injections irritantes des hydarthroses , existent effectivement. Mais rien ne prouvait qu’on dût avoir les mêmes craintes pour les injections irritantes par une simple ponction et sans plaie permanente de l’articulation.
On conçoit néanmoins que la main tremble quand il s’agit d’essayer sur l’homme de résoudre un pareil problème. Malgré toute la sécurité que m’avaient inspirée les injections de teinture d’iode dans une infinité de cavités diverses’, je n'en ai pas moins hésité long-temps avant d’y avoir recours pour les hydarthroses. J’étais arrêté encore par une autre crainte. Je m’étais dit : en supposant que l’injection iodée guérisse l’hydartlirose, ne fasse naître aucun accident inflammatoire grave , n’est-il pas probable qu’elle amènera la fermeture de la capsule, des adhérences qui aboliront, qui troubleront du moins profondément les fonctions de l’articulation.
Une circonstance toute particulière vint en quelque sorte me forcer la main une première fois.
:1 '■'Obs. — Hélène Pondère entre à l’hôpital de la Charité, salis
Saiiile-Cailierine, le 20 mars 1839. Celle femme, âgée de 22 ans, domestique , ii’esl à Paris que depuis huil mois. Avec un dérangement dans les menstrues, il lui est servenu au genou droit du côlé du jarret un gonflement peu douloureux qui ne l’a pas empêchée de continuer ses travaux. A l’hêpiial, elle présente sous le bord interne du jarret une bosselure fluctuante qui paraît se continuer avec une autre bosselure placée sur le côlé interne de la rotule. Il parut d’abord difficile de préciser le siège de celle double tumeur. On l’attaqua pendant deux mois parles topiques résolutifs, les vésicatoires volans, le calomel cl le chlorhydrate de baryte à l’intérieur.
La tumeur du jarret ayant pris un volume de plus en plus considérable aux dépens de la tumeur antérieure, on finit par croire que le tout était peul-êlre étranger à l’aiTiculalion. Après s’en être expliqué à l’amphiihéâtre, après avoir dit qu’en supposant une communication avec la capsule du genou, l’injection iodée laissait l’espoir de ne pas provoquer d’accidens graves, M. Velpeau procéda à celle opération le 15 avril. La malade accusa une douleur fort vive; il y eut de la fièvre pendant deux jours ; tout le genou se gonfla, et il fut évident que l’injection avait pénétré dans le genou. Cependant les accidens se calmèrent. Mais comme le gonflement du genou ne paraissait pas s’éteindre assez promptement, on fit appliquer un vaste vésicatoire volant sur la région engorgée, le 25 avril; le 30, diminution notable de l’engorgement; frictions avec l’onguent mercuriel.
Le 9 mai , nouveau vésicatoire volant , à cause d’un reste de gonflement qui persiste. On reprend les frictions mercurielles le 12. Le 17, nouveau et dernier vésicatoire. Le 21,
DE l’économie ANIM/VLK. 167
les deux genoux sont de volume égal, et la tumeur du jarret est réduite à un petit noyau solide (Observation recueillie par M. Charpentier).
Ce premier fait ne fixa que modérément mon attention et ne me parut point concluant. L’incertitude du diagnostic d’abord, la lenteur de la résolution ensuite, les souffrances vives dont s’était plaint la malade , le besoin que j’avais éprouvé de recourir au vésicatoire volant et aux frictions résolutives, m’avaient laissé dans la même incertitude qu’auparavant.
2® Obs. — Un second fait à-peu-près du même genre s’est présenté à l’hôpital de la Charité dans le courant de la même année.
Je vais le donner ici tel qu’il a été recueilli sous mes yeux en 1839 par M. Grandhomme, élève du service.
Mala (Claude), boulanger, 35 ans, rue de Grenelle Saint- Germain, n° 158, éprouve depuis 5 mois de la douleur dans le genou droit, sans avoir cessé ses occupations. Le genou n’a jamais été, dit-il, plus volumineux du côté malade que du côté sain. Point de coups, point de chutes, point de rhumatismes. Une tumeur indolore s’est établie, petit à petit, au creux du jarret. Il entre à l’hôpiial de la Charité le lô juillet 1839. Le genou droit présente en arrière, à la partie interne du creux poplité, en dehors des tendons qui vont former, par leur épanouissement, la patte d’oie, une tumeur globuleuse à base large, du volume d’un œuf, sans changement de couleur à la peau, indolente à la pression, donnant au doigt la sensation d’une fluctuation sourde et obscure.
Les mouvemens du genou sont légèrement gênés et la tumeur paraît plus saillante dans l’extension que pendant la.
168 KECHERCIIUS SLR LES CAVITES CLOSES
flexion de la jambe. Il reste des doutes sur sa communication avec la capsule du genou. Le 17 on en pratique la ponction qui donne issue à un liquide onctueux, synovial un peu épais ; ou y injecte immédiatement quelques cuillerées de liquide iodé. Après comme avant l’opération on est dans l’incertitude sur la question de savoir si le genou est ou non étranger à cette tumeur. Comme la résolution semble se luire attendre, et que le travail inflammatoire qui succède à l’opération est peu marqué, on couvre la place de la tumeur d’un large vésicatoire volant. Quand ce vésicatoire est sec, la tumeur paraît ne plus exister ; dans quelque position qu’on examine le genou on ne vient point à bout de la retrouver et le malade sort guéri le 27 juillet.
S® Obs. (1) — Delaplace, âgé de 18 ans, bijoutier, entre le Ik février 18â2 àrhôpital de la Charité pour un gonflement du genou qui date de plusieurs mois. Ce malade, qui s’est donné un coup léger sur le genou, ne ressentit d’abord dans la partie qu’une douleur légère, à laquelle il fit peu d’attention. A la suite de fatigue, de danse, de divers écarts de régime, le mal augmenta sensiblement, et le gonflement du genou devint évident, sans que le malade cessât néanmoins de travailler.
A la visite du 15 février on constate l’existence de plusieurs bosselures au voisinage de la rotule; la capsule est le siège d’une fluctuation marquée et distendue en bissac, ayant une bosselure plus grande en dedans et une autre un peu moins grande en dehors. La rotule qui sépare ces deux reliefs est écartée de plus d’un centimètre des surfaces carlila-
(0 Recueillie par M. Ronilenu, élève du service.
DE l’Économie animale.
gincuses. Sous la pression du doigt, la jambe étant allongée, elle cède facilement et va lieui ter contre la poulie articulaire du fémur ; il y a de la douleur à la pression vis-à-vis du condyle interne des os; douleur qui augmente parla tlexion de la jambe, et par les mouvemens de ce membre en général. Le mal.*de est parfaitement sain d’ailleurs et ne paraît avoir été atteint ni de rhumatisme, ni de syphilis (20 sangsues, cataplasmes émolliens).
Le 18 teinture de colchique (à la dose de 2 grammes par jour), vomissemens, diarrhée.
Le 19, même état du genou. Cessation de la teinture de colchique.
A partir du 20, on tient sur le genou des compresses imbibées d’une solution fortement chargée d’alun. '
Le 27, pas d’amélioration notable (vésicatoire volant qui doit envelopper le genou tout entier). Insomnie, érections, ardeur de vessie, pouls à 85 jusqu’au 28.
Le 29, un peu de diminution dans le gonflement, la douleur et la raideur.
Le 2 mars, la résolution étant peu sensible, on prescrit un bain de vapeurs, qui n’amène aucun changement. Le malade n’est pas notablement mieux qu’à son entrée à l’hôpital. Quelques doutes s’élèvent sur le siège précis de la fluctuation. On se demande si la bosselure interne communique réellement avec la bosselure externe, ou si elle n’appartiendrait pas plutôt à deux kystes indépendans. — Une ponction avec le trois quarts à hydrocèle éclaire le fait, et comme les deux tumeurs se vident par la même piqûre, on procède immédiatement à une injection iodée dans la proportion d’un cinquième de teinture d’iode sur quatre parties d’eau.
De vives douleurs, une inflammation aiguë, accompagnées de fièvre s’établissent dans le genou |et inspirent d’abord quelques inquiétudes. Le tout se calme bientôt et le 5 mars l’irritation ne paraît déjà que trop diminuée. On cherche à l’entretenir au moyen de flanelle imbibée d’huile de camomille camphrée.
Le 6, diminution notable de la douleur et du gonflement.
Le 10, le mieux n’augmente pas.
Un demi-gramme de calomel avec un décigramme d’extrait d'opium en cinq doses.
Le 13, ce médicament est porté à la dose de soixante centigrammes.
Le là, un peu de somnolence, point d’effet purgatif. La bouche commence à se prendre.
Le 15, l’enflure du genou ne diminue qu’incomplétement.
Le 16, on supprime le calomel.
Le 17, gonflement de la bouche; salivation ; diarrhée.
Le 19, eau de Sedlilz purgative. La salivation diminue.
Le 22, le malade se lève et dit moins souffrir du genou.
Le 23, les douleurs reparaissent en dedans de la jointure, et il reste un gonflement notable dans tout le genou (Quinze sangsues vis-à-vis des condyles en dedans).
Le 2è, on revient à la teinture de colchique qui est supprimée le 28 ; et le genou conserve son même volume.
Le 29, vésicatoire volant sur le point douloureux.
1®’' avril, bain de vapeur qui paraît soulager éminemment. Ces bains sont renouvelés chaque jour jusqu’au 11 avril.
La douleur a cessé ; le gonflement se dissipe avec rapidité. Les mouvemens de l’articulation deviennent de plus en plus faciles et étendus.
DE l’Économie animale. 171
Le 22 avril, le malade sort de riiôpiial complélemcni guéri.
liemarques. — C’élait la première fois que je pratiquais à dessein l’injeciion iodée dans une hydarihrose du genou; dans les deux premiers cas, je m’étais décidé à l’opération, parce que,avant de la pratiquer,je pensais m’adresser tout aussi bien à un kyste tendineux qu’à une hernie de la cavité synoviale articulaire : ici l’incertitude n’était guère possible, et je me suis décidé à cette opération, moins par la confiance que m’avaient inspirée mes deux premiers essais que par suite du peu d’inconvénient qui en était résulté. Le disparition de riiydarthrose ne s’étant effectuée, en apparence, que sous l’action de vésicatoires volans, de sangsues, des préparations de colchiques, du calomel, et d’une salivation abondante, ne m’avait que modérément satisfait relativement aux injections iodées. Aussi, avant de renouveler hardiment mes tentatives avais-je besoin de quelques expériences nouvelles.
Plusieurs questions m’arrêtèrent un instant:
Les anfractuosités naturelles de l’intérieur du genou me firent supposer qu’une partie notable du liquide injecté resterait forcément dans la capsule articulaire, et je me demandai, si l’absorption de ce liquide au sein d’une articulation aussi vaste serait sans danger pour les malades. J’avais déjà, il est vrai, quelques observations rassurantes, sous ce rapport, puisqu’il m’est arrivé souvent de laisser une certaine quantité de liquide iodé dans la tunique vaginale sans qu’il en soit rien résulté de fâcheux.
Mais comme la contexture des organes est loin de se ressembler dans les deux cas, comme il était possible de laisser plus de teinture d’iode dans le genou que je n’en avais abandonné dans la tunique vaginale, il me restait
172 recherches sur les cavités closes
(jugIqucs scrupulGS ù cclüircir pcn* des cxpériGiicGS sui les
uiiiniaux.
Je me mis donc à injecter de la teinture d’iode en différentes proportions dans le tissu cellulaire et même dans le péritoine de plusieurs animaux. Je voulais éclaircir en même temps une autre question. Je voulais savoir au juste si le liquide iodé amène constamment l’adhérence des parois de la cavité qui l’a reçu.; puis si ces adhérences, une fois établies , sont indélébiles et de nature à gêner les mouvemens des organes naturellement mobiles. On comprend effectivement,
que si , après une injection irritante , toutes les surfaces synoviales du genou devaient contracter des adhérences aussi intimes que celles qui s’établissent dans la tunique vaginale après l’opération de l’hydrocèle, elle pourrait dans la meilleure supposition possible être plus nuisible qu’utile.
Toutes ces expériences seront analysées dans un autre chapitre où l’on pourra voir ce qu’elles m’ont appris.
J’en étais là au mois d’août dernier, lorsque j’appris de M. le docteur Bonnet, chirurgien en chef de l’hôpital de Lyon, qu’il avait eu recours de son côté aux. injections iodées dans quelques cas d’hydarthrose du genou.
Les essais d’un homme aussi distingué me rappelèrent aussitôt les miens et m’enhardirent à les reprendre, fortifié que j’étais d’ailleurs par mes expériences nouvelles sur les animaux.
Obs. — ‘ Déjà rassuré sur un point capital , les dangers, les suites graves de l’opération , je choisis pour première malade de cette seconde série , une femme de la campagne, âgée de 27 ans et restée demoiselle, admise à l’hôpital de la Charité au commcjiremeni de septembre 18ô2.
DE l’Économie animale. 173
Celle fille avaii| une hydarlhrose datant de trois ans au genou gauche. De plus, elle portait à 8 ou 9 centimètres audessus et en dehors de la rotule sur la face externe de la cuisse une plaque bombée, d’un rouge livide, fongueuse, ulcérée sur trois points, donnant en abondance un pus fluide etichoreux, offrant en un mol tous les caractères des gommes syphilitiques ulcérées. J’eus d’abord la pensée qu’une ancienne infection vénérienne avait existé, et la malade fut en conséquence soumise à l’usage du proto-iodure de mercure. Toutefois, les dénégations de cette fille justifiées par l’inspection des organes sexuels que je trouvai dans un état de virginité absolue, et le volume de l’hydarlhrose, me donnèrent la pensée de traiter celte hydropisie par l’injection iodée.
L’opération fut suivie desmêmessymptômes que chez mes trois premiers malades. Je n’opposai à ces symptômes aucun traitement, et je m’aperçus bientôt que le genou diminuait régulièrement, que l’hydarthrose se dissipait absolument à la manière d’une hydrocèle traitée de la même façon ; pourtant celle hydarlhrose, extrêmement ancienne, était compliquée de bosselures évidemment fongueuses de la capsule articulaire; il était permis de craindre en outre que les cartilages eux-mêmes fussent érodés, notablement altérés sur divers points.
La malade, qui était encore à l’hôpital le 25 février, est depuis long-temps guérie de son liydarthrose ; son genou n’est plus gonflé du tout, quoiqu’elle se promène journellement dans les salles. Mais sa tumeur gommeuse qu’il a fallu cautériser plusieurs fois avec le nitrate acide de mercure, et qui a disparu complètement, a laissé un petit ulcère fisluleux qui a nécessité une contre-ouverture à quelques centimètres au-
\’]lx RECIIERCIIES SUR LES CAVITÉS CLOSES
dessus , et qui persiste malgré tout ce que j’ai pu lui opposer jusqu’au 5 mars.
5”0bs.— Cliez un cordonnier qui portail à-la-fois une hydrocèle du scrotum et une hydarihrose du genou droit, qui a été soumisle même jour à l’injection iodée pour les deuxmaladies, la réaction générale est restée légère. Le troisième jour , le genou, qui s’était regonflé en 24 heures, n’éiail déjà plus aussi rouge, ni aussi tendu que la veille, et la résolution de l’hydarthrose s’est complétée avant celle de l’hydrocèle qui retint le malade à l’hopltal pendant 17 jours.
J’ai revu plusieurs fois cet opéré depuis sa sortie, et son genou, parfaitement guéri d’ailleurs, ne conserve aucune trace de l’hydarlhrose dont il a été pris, a retrouvé tous ses mouvemens et toute sa force.
6' Obs. — Un grand garçon jeune, lymphatico-sanguin qui était venu de province à l’hôpital, pour se faire traiter d’une hydarihrose au genou gauche , en fut opéré le surlendemain de son arrivée. Il se trouva si vile débarrassé des accidens de l’opération et de son hydropisie , qu’il n’y eut pas moyen de l’empêcher de repartir huit jours après pour son pays. On m’a écrit depuis que, malgré de telles imprudences et le mouvement qu’il s’est donné en arrivant chez lui, ce grand jeune homme est resté guéri.
T Obs. — A la même époque, un autre jeune homme, âgé de vingt-deux ans , cordonnier, qui portait une hydarthrose au genou droit depuis près d’un an , hydarihrose qui avait déjà été guérie trois fois en apparence , mais qui reparaissait dès que le malade sortait de l’hôpital et voulait repren- , dre ses travaux, fut opéré comme le précédent. L’injection iodée ne produisit chez lui que peu de réaction. La capsule se distendit néanmoins très fortement , et resta
ainsi pendant six à sept jours. Le gonflement du genou n’en disparut pas moins avec une rapidité telle, qu’il dilTérait à peine de l’autre au quinzième jour. Sorti de l’hôpilal le dixluiiiiènie jour de l’opération, le jeune homme est revenu, comme je le lui avais fait promettre, me montrer son genou de quinze en quinze jours à l’iiopilal , et rien n’a reparu.
Il me paraissait important de voir si les mouvemens, la liberté, la force de la jointure, conservaient tous leurs caractères de l’état normal, et si un nouvel épanchement n e viendrait pas à s’établir dans la capsule articulaire. Je l’ai revu en janvier 18^3, près de k mois après l’opération par conséquent, et je me suis assuré que l’hydarthrose était riidicalement guérie.
8« Obs. — Dans un autre cas , les suites de l’opération sans avoir rien eu de fâcheux n’ont cependant pas été aussi satisfaisantes que dans les observations précédentes.
Le malade qui souffrait depuis long-temps dans diverses jointures, et qui avait eu plusieurs des symptômes qui caractérisaient le rhumatisme aigu était d’ailleurs dans des conditions de santé générale peu encourageantes. Il était maigre, sujet à la diarrhée, faible ; il digérait mal et offrait line teinte ictérique légère sur tout le corps. La coulisse fibro-synoviale de ses malléoles internes avait aussi été le siège d’un épanchement séro-purulent quelques semaines auparavant. Cependant, comme je ne pus trouver chez lui aucun signe positif de lésion viscérale sérieuse , comme il ne me paraissait pas prudent de le soumettre à l’emploi des émissions sanguines, comme enlin^ j’étais déjà assez tranquille sur les suites de l’injection iodée dans le genou, je pratiquai chez lui celte opération avec les précautions indiquées ; il n’en résulta d’abord rien de particulier et je le
croyuîs guéri coiuniG les uulres du douzième uu cjuiuzièmo jour, lorsqu’il fut repris de douleurs vagues dans le membre opéré d’abord, puis dans le membre opposé, puis dans les membres thoraciques. Un état général quimenaçaitdedevenir sérieux, mais qui s’améliora bientôt, vint compliquer cette réapparition du rhumatisme. Le genou, les pieds se tuméfièrent et se détuméfirent plusieurs fois dans l’espace d’un mois, et le malade sortit de l’hôpital, parce qu’il s’y ennuyait et avant d’être parfaitement guéri.
Remarques. — Bien que l’état général de cet homme ou les conditions particulièresqu’il nous a offertes, puissent être accusées du peu de succès qu’ont eu chez lui les injections iodées, il n’en faut pas moins convenir que ce fait ne sera que difficilement admis comme cas de réussite. Il prouve cependant deux choses importantes :
1° Que, même chez des sujets mal constitués, valétudinaires, l’injection iodée ne provoque pas de réaction dange- . reuse, n’ébranle pas l’organisme d’une manière inquiétante.
2° Que même en cas d’insuccès, cette opération ne provoque aucun accident grave, reste simplement comme non avenue.
J’ai à rappeler maintenant un cas plus singulier encore.
9®Obs. — Unhomme âgé de trente ans, de constitution lymphatique, d’ailleurs assez bien portant, avait depuis plusieurs années une hydarthrose qui passait alternativement du genou au pied droit. Cette hydarthrose existait dans le genou depuis plusieurs mois, quand le malade vint une première fois à l’hôpital en janvier 18â2. Ayant amélioré son état au moyen du calomel à l’intérieur, de divers topiques et de vésicatoires volans sur le genou, je l’engageai à reprendre[ses travaux ù la fin de mars.
DE l’économie animale. 177
Renlro en septembre , il nous apprît que son hydarthrose était revenue au bout de quelques jours, et que depuis irois mois et demi il en avait une semblable dans le genou gauche ; une variole confluente l’avait d’ailleurs rendu fort malade dans le mois de juillet. Je l’opérai par l’injection iodée du genou gauche. TrèscHVayé de l’opération, il me pria en grâce de ne toucher qu’à run de ses genoux; mais quand il sut à quoi elle se réduisait il demanda de lui-même, trois jours après, que j’en fisse autant sur son genou droit. Les suites de cette double injection furent d’abord très simples. Vingt-quatre heures de douleur ou de mouvement fébrile, un gonflement et quelques signes d’inflammation pendant quatre jours, une résolution qui parut complète au bout de douze jours pour chaque genou, me firent penser que nous aurions ici un nouveau cas de guérison parfaite; la suite en décida autrement. L’un des genoux, le gauche , se gonfla de nouveau; un gonflement pareil survînt à l’articulation tibio-tarsienne droite; puis le genou droit re[)rit lui -même une partie de son ancien volume. Il est vrai que ces deux jointures n’ont plus paru se remplir de liquide, que leur augmentation de volume semble tenir à des grumeaux, à des fongosités synoviales de la capsule articulaire, mais il n’en est pas moins certain que les injections iodées ne l’ont pas guéri; j’ajouterai, du reste, que sous l’influence d’une compression par les bandelettes de diachylum, de l’immobilité dans un bandage inamovible, de vésicatoire volans répétés, -de frictions avec la pommade mercurielle, d’un traitement interne par le proto-iodure de mercure, puis par l’iodure de potassium, le mal a continué de se promener d’une articulation à l’autre, sans jamais céder tout-à-fait depuis le mois d’octobre 1842 jusqu’au milieu de janvier 18â3, époque à
laquelle le malade est sorti de riiôpiial en conservant un excès de volume dans ses deux genoux , quoiqu’il marchât librement.
J’ai voulu savoir aussi ce que produiraient les injections iodées dans le genou des vieillards.
10® OBS. — Un homme, âgé de soixante-huit ans, usé par la boisson, les écarts de régime et les maladies, entreàTlièpiial de la Charité en décembre 18/i2. Cet homme qui, par suite d’une fracture compliquée de la cuisse gauche , a le membre raccourci d’un décimètre, est affecté depuis quelques mois d’une hydarthrose au genou droit. Traitée par le repos, les sangsues, les topiques alumineux, ammoniacés, mercuriels, etc., cette hydarthrose n’éprouva aucun changement; le malade, qui a été témoin dans la salle de l’innocuité des injections iodées, me prie à diverses reprises de le traiter parce qu’il appelle l’opération.
Chez lui l’injection a eu çela de particulier qu’elle n’a produit aucune douleur, quoique je me fusse servi d’un mélange à parties égales d’eau et de teinture d’iode, que j’en eusse injecté assez pour distendre la capsule et que j’eusse laissé le liquide irritant à demeure dans l’intérieur du genou. Dans la soirée et dans la nuit, les douleurs, le gonflement sont survenus. Il y a eu de l’insomnie, de la soif, un mouvement fébrile. Le malade s’est encore plaint pendant vingt-quatre heures; puis, au bout de k jours le volume du genou a commencé à diminuer; depuis lorsja résolution a marché lentement, mais régulièrement. Quinze jours après l’opération j’ai permis à cet homme de se lever et de marcher. Son genou reste inégal, bosselé, un peu gros, mais le genou de l’autre membre présente les mêmes inégalités sans contenir de liquide.
DE l’Économie animale.
/Ippréciation.
Comparons niaiiiienant les résultats que j’ai obtenus avec ceux de la pratique de M. Bonnet, et voyons s’il y a lieu de tirer du tout quelque conséquence rigoureuse.
M. Bonnet s’est servi de l’injection iodée dans l’bydarthrosc sur cinq malades. La suppuration ne s’est établie chez aucun ; mais la guérison est restée incomplète, s’est fait long-temps attendre, ou a été précédée d’accidens chez la plupart d’entre eux. Chez son premier malade, par exemple, qui avait déjà supporté avec avantage l’injection iodée dans le genou gauche, M. Bonnet fut effrayé des accidens qui suivirent l’opération du genou droit.
« L’inflammation devint alarmante par sa rapidité et son intensité. Le malade poussa des cris pendant toute la journée. Quarante sangsues, appliquées à quatre heures du soir, ne produisirent aucun soulagement. Le gonflement, beaucoup plus considérable qu’avant l’opération, alla toujours en augmentant. La tension de la peau était exlrcme. A sept heures du soir, effrayé de la marche rapide du gonflement, je n’imaginai rien de mieux pour la faire cesser , dit M. Bonnet, que de plonger de nouveau le trois-quarts dans le genou, ^\.ç..y>{BuUetin de thérapeutique^ tomexxiii,pag. Ikl.')
Dans un deuxième cas :
«La réaction inflammatoire fut intense; la nuit suivante, il y eut de la fièvre, de l’insomnie, un peu d’agitation, et même un commencement de délire. Les genoux se tuméfièrent ; la peau devint rouge, tendue, brûlante; le malade eut des nausées et des vomisseinens, et pendant trois jours cct état aigu persista, etc. »
Les accidens disparurent néanmoins, et la malade, ponc-
tioniîéc vers le 20 niai sorlit vers le 6 juin presque complétemenl guérie {Bulletin de thérapeutique ^ tonie xxiii, pag. 548).
Dans un troisième cas {Bulletin^ etc., pag. 349) ; cc L’inflammation aiguë qui suivit l’opération fut très intense. Le soir même les genoux parurent extrêmement tuméfiés, rouges, et la malade ne goûta pas de repos pendant quarante-huit lieui'es. Un mois après l’opération, quand elle sorlit de l’hôpital, la tumeur du genou avait presque complètement disparu ; mais la marche, quoique moins difficile qu’avant le traitement, n’était pas sans difficultés; la malade sentait toujours des craqueniens dans le genou. »
Chez son quatrième malade (p. 349), M. Bonnet fut obligé de renouveler l’opération au bout de deux mois; mais elle fut suivie de succèscel le fois après un mois de traitement.
Dans le cinquième cas enfin (pag. 351), on fil deux injections à deux mois de distance, ce qui n’empêcha pas la nécessité des vésicatoires, des moxas, etc., ni la malade de rester dans un étal de guérison incomplète.
On le voit , quelques accidens que je n’ai point observés ont été signalés par M. Bonnet; cela tiendrait-il à quelques conditions pathologiques spéciales, ou bien à une différence dans le procédé opératoire? Au lieu d’un très petit troisquarts, du petit trois-quarts à hydrocèle, il paraît que M. Bonnet s’est généralement servi du trois-quarts ordinaire (Martin, thèse, page 5, n“ 91, Strasbourg, 1842).
Plus commode pour l’extraction du liquide, le trois-quarts ordinaire est trop gros, doit augmenter les chances d’une inflammation très vive dans la jointure. D’un autre côté M. Bonnet s’est servi de teinture d’iode pure , et, bien qu’il eût laissé de la sérosité dans la capsule, peut-être cette cir-
DE l’ÉCOKOMIE animale.
constance enlre-t-elle pour quelque chose dans la réaction qu’il a observée chez ses malades et qui l’a obligé à vider le genou de l’un d’eux le soir même de l’opération. Quant à
la lenteur de la guérison et aux insuccès partiels, les obser-
vations du chirurgien de Lyon ne diffèrent pas notablement des miennes. Mais ses faits comme ceux qui ont été recueillis à Paris concordent de la manière la plus complète pour prouver que la ponction suivie d’injections irritantes dans les articulations n’occasionne point les accidens qu’on lui avait attribués.
C’est là le point capital du problème. Sans lui la main des chirurgiens aurait toujours été retenue en présence des hydarthroses. L’innocuité de la ponction et des injections pratiquées d’après certaines règles étant à l’abri de toute contestation, les essais se multiplieront, et l’opération, soit dans son ensemble, soit dans quelques-uns de ses élémens, subira inévitablement des perfectionnemens qui en feront, selon toute apparence, un remède précieux contre les hydarlhroses. Bien plus, les observations de M. Bonnet (Thèse de M. Martin, Biillét. dethe'rap.')^ prouvent que la ponction et les injections d’alcool ou de teinture d’iode dans les collections purulentes du genou ne sont pas plus dangereusesq ue dans l'hydarthrose, et qu’elles deviennent ainsi dans certaines arthropaihies purulentes un véritable moyen curatif.
Les faits de M. Bonnet réunis aux miens, montrent encore un résultat d’une haute importance, à savoir, que l’hydarihrose traitée par l’injection iodée n’est point suivie d’ankylose, de la soudure des surfaces articulaires. N’ayant pas eu plus que moi l’occasion d’examiner le cadavre d’individus qui eussent été soumis à l’injection iodée dans quelque articulation, M. Bonnet ne peut pas diie non plus ce que sont
182 recuercues sur les cavités closes
devenues les surfaces synoviales, de quelle manière les rnouveniens ont pu se maintenir dans 1 articulation. Pour moi, je me hasarde à supposer que les parois de la cavité synoviale, d’abord agglutinées entre elles, sur le contour des têtes osseuses, reparaissent ensuite insensiblement sous l’action mécanique des parties mises en mouvement par l’extension et la flexion de la jambe. Elles doivent se reformer après la guérison par le mécanisme que j’ai indiqué pour les cavités sous- cutanées et les cavités tendineuses en général, considérées dans leur évolution primitive.
Toujours est-il que l’ankylose n’est survenue chez aucun des malades traités par moi ; chez une femme, dont le mal datait de cinq ou six ans, dont l’hydarthrose était compliquée de fongosités, et selon toute apparence d’altération étendue des cartilages, le genou reste raide et la rotule en partie soudée aux condyles du fémur. La souplesse, la liberté, tous les niouvemens se sont rétablis chez les autres.
L’inflammation n’a jamais été assez vive pour que je dusse m’en préoccuper beaucoup. Dans aucun cas, je n’ai été obligé de recourir aux émissions dé sang, ni même aux topiques émoHiens ; je laisse le genou libre ou je le fais couvrir de simples compresses imbibées d’eau de saturne. L’agitation, l’insomnie, le mouvement fébrile léger que j’ai observé pendant douze heures après l’opération se sont toujours dissipés dès le lendemain ou au bout de quarante-huit heures. Mes malades ont toujours demandé à manger et pu reprendre leur régime habituel en moins d’une semaine.
L’un deux, le vieillard, cité en dernier lieu, a offert ceci de particulier qu’il n’a ressenti aucune sorte de douleur pendant rinjeclion, quoique je me fusse servi de teinture d’iode forte. Les douleurs n’en sont pas moins devenues assez vives
DE l’Économie anima.le. 18ê
le lendemain et même encore le surlendemain. Au total, l’opération a été suivie d’un succès complet, rapide dans trois cas, chez les malades dont l’hydarthrose était le moins ancienne, et selon toute apparence , parfaitement simple. Le résulta peut être encore considéré comme complet chez la femme dont l’hydarthrose était compliquée d’une gomme avec ulcération sinueuse. Chez le vieillard l’épanchement, un moment dissipé, a paru vouloir se reproduire au bout d’un mois pour céder définitivement à l’emploi d’un vésicatoire volant. Dans deux autres cas, l’hydarthrose a fait place à un engorgement d’aspect différent, mais qui n’en résiste pas moins aux autres médications.
Si bien donc que les résultats des injections iodées sont évidemment moins complets, jusqu’ici, dans les cas d’hydarihroseque dans les cas d’hydrocèle, de goitre ou de collections séreuses sous-cutanées. C’en est assez cependant pour prouver qu’il y a dans celte médication une ressource dont la thérapeutique pourra certainement tirer parti par la suite.
Comme elles n’entraînent aucun danger réel, comme elles occasionnent très peu de douleur en leur qualité d’opération, comme elles n’empêchent pas, après tout, de soumettre ensuite les* malades aux divers traitemens, soit internes soit externes qu’on mettrait en usage sans elles, il est clair que les injections iodées, que les injections irritantes en général, pourront être dès-lors appliquées souvent au traitement des hydarthroses.
Historique.
Je dois m’expliquer ici sur la question historique de celte opération.
La première opération de M. Bonnet date de marsl8A1;
I8i RECHERCHES SUR LES CAVITÉS CLOSES
la mienne de février 1839. Je l’avais praliqnce une seconde fois en juillet de la même année. On a vu que j’y avais eu recours une troisième fois au commencement de l’année 18i2 ; nuiis ces faits n'avaient point été publiés par la voie de la Presse. Je m’étais borné à les discuter devant les élèves qui suivent mes visites et dans mes leçons cliniques à l’hôpital de la Charité. De plus, j’hésitais encore, je n’agissais à cette époque qu’en tâtonnant, tourmenté que j’étais par les prétendus dangers de la ponction du genou. Il est donc clair que M. Bonnet, dont les premiers faits ont été consignés dans une thèse soutenue à Strasbourg, le 5 mai 18â2, par M. Martin, ont pu être parfaitement étrangers aux miens. Aussi accordai-je à mon estimable confrère de Lyon qu’il n’a été dirigé que par ses propres inspirations quand il s’est décidé à injecter de la teinture d’iode dans les articulations.
J’ose croire qu’à son tour il m’accordera de n’avoir pas eu besoin de ses essais pour me décider moi- même à une semblable opération, s’il veut bien se rappeler que depuis près de dix ans j’emploie les injections iodées et que je les conseille dans tous les genres d’iiydropisies simples. •
Outre les observations recueillies au lit du malade par des élèves de mon service et que je conserve datées des époques indiquées, on trouve dans différens journaux de médecine des comptes rendus de mes leçons qui laissent entrevoir jusqu’où j’étais allé déjà à l’aide de ce moyen. C’est ainsi que le Bulletin de thérapeutique pour 18A1 (page 29à), parlant de quelques observations prises dans mon service, raconte un fait déjà concluant, quoique incomplet.
A l’occasion d’un malade couché au n° 1 de la salle Sainte- Vierge, et qui avait dans le bord interne du jarret une tu-
DE l’Économie animale. 185
meur clunl l’origine daiail de neuf années, l’aulenr de l’arlicle noie en mon nom les remarques suivantes :
« Le chirurgien se demanda si elle communiquait (la collection) avec la synoviale articulaire , ou bien si elle avait tout simplement son siège dans la synoviale des tendons du jarret. Ne voulant à aucun prix en pratiquer l’extirpation, ni même l’incision, sachant, d’un autre coté, que les injections iodées, même dans de vastes cavités séreuses., ne provoquent que peu de réaction inflammatoire, il prit le parti d’y enfoncer un trois-quarts et d’y injecter le mélange dont nous avons parlé plus haut. »
La priorité n’est d’ailleurs pour moi dans cette question qu’un point fort secondaire. L’injection iodée dans les articulations se rattache au grand fait de l’innocuité et de l’efficacité des injections irritantes, des inflammations adhésives, dans les différenles cavités closes du corps. L’hydarthrose n’est qu’un élément subordonné au grand problème, à la question générale. J’ajouterai encore que M. Bonnet a le premier et seul jusqu’ici eu recours aux injections irrrtantes, aux injections iodées dans les collections purulentes des articulations et que, sous ce rapport, ses observations m’ont paru assez encourageantes pour que je n’hésite point à l’imiter dès que l’occasion s’en présentera.
M. Martin (Thèse citée, p. 1) savait, du reste, que des injections iodées avaient été pratiquées par d’autres à l’époque où il composait sa thèse. « J’ai appris, dit-il, que plusieurs chirurgiens de Paris avaient tenté des injections iodées, soit dans des articulations contenant de la sérosité, soit dans des kystes séreux », etc.
Or, il n’y a guère que moi qui eût pratiqué en public , qui eût préconisé dans des leçons cjiniciues jusqu’en 18ù2, des
injections iodées à Paris. II est vrai, d’un autre côté, que j’étais encore effrayé de la crainte de l’ankylose, lorsque M. Bonnet me parla de ses essais, en septembre 18U2, et que ce sont ses observations qui ont ranimé ma confiance, qui ont augmenté ma hardiesse sous ce rapport.
M. Martin et M. Bonnet lui-même me paraissent avoir confondu la ponction proprement dite et les injections destinées à faire naître une inflammation adhésive, avec la ponction et les injections, ayant pour but de nettoyer les articulations. Ainsi, Gay, Boyer, M. Jobert, comme Lassus, Warner, etc., que MM. Martin et Bonnet invoquent, ont eu recours à des opérations tout autres que celles qui ont été mises en usage par nous.
Chez le malade de Lassus, on fit, vers le vinçt-cinquième jour de la maladie, une incision à la partie latérale du genou ; quelque temps après une autre incision fut pratiquée, et on fit des injections d’eau d’orge et de miel dans la cavité articulaire (Boyer, tom. iv, p. A77). Chez son malade, Warner fit à la peau et à la capsule, latéralement, une incision, qui donna issue à quatorze onces d’un fluide épais, etc... Quelques jours après il fut nécessaire d’agrandir la plaie, etc...
Dans le cas de Schlichting, on fit également une incision sur la partie latérale de la rotule, et l’intérieur de l’articulation fut largement exploré.
Gay fit une ponction avec le trois-quaris; il est vrai qu’il n’eut point recours à l’injection , mais un peu plus tard il agrandit avec le bistouri la piqûre du trois-quarts, pour avoir recours ensuite aux injections.
Dans sa IL Observation, Gay, ayant fait une ponction, eut recours aux injections, avec l’eau de Goulard animées
DE l’Économie animale. 187
avec le laphia camphré ; mais il est évideni que ces injections fiireni faites journellement et dans le but de nettoyer rarliculaiion.
Je ne vois donc aucune preuve qu’avant nous un liquide stimulant ait jamais été déposé dans les articulations par une petite ponction, dans le but de produire là le même travail que dans l’hydrocèle.
Ce que j’ai dit au commencement de cette partie de mon Mémoire a d'ailleurs besoin de ne point être oublié, si l’on veut comprendre la différence qui existe entre des injections par une plaie qui reste ouverte et des injections par une plaie qu’on tient à refermer sur-le-champ.
Dire maintenant qu’il sera permis d’appliquer dorénavant les injections iodées, les injections irritantes en général aux autres articulations, comme à celles du genou, est presque superflu. Nulle raison, en effet, ne pourrait les faire rejeter du poignet, du coude, de l’épaule, du pied, de la hanche, si ces diverses jointures se trouvaient remplies d’une quantité considérable de sérosité ou de synovie. On doit seulement avouer que ces articulations sont disposées de telle sorte que les hydarthroses y sont assez rares et qu’il ne serait pas aussi facile qu’au genou d’en pratiquer la ponction.
§ Procédé opératoire.
Le manuel opératoire n’a rien en lui-même de très délicat. En réalité, l’opération est plus simple, plus facile au genou qu’aux bourses. Dans ce dernier lieu, on peutatteindre l’épididyme, ou le corps même de la glande séminale; le cordon et le scrotum renferment des vaisseaux d’un certain volume qui peuvent être piqués par la pointe de l’instrument. Les couches organiques à traverser sont si souples, si mobiles, si glissantes
que le irois-quaiTs el la canule peuvent à la rigueur, se fourvoyer entre elles. Rien d’analogue n’existe au genou; ici les tissus sont si denses et la fluctuation si évidente, qu’il n’y a guère moyen de ne pas pénétrer dans la capsule malade ; quand même le sommet de l’instrument irait heurter contre les os ou contre les cartilages, il se trouverait en contact avec des. corps trop peu sensibles, dont l’activité vitale est trop lente, pour qu’il y eût à redouter le moindre accident sérieux.
Je l’ai déjà dit, l’insirument dont je me sers est un petit trois-quarts du volume tout au plus du trois-quarts dit à hydrocèle. Il pénètre mieux et fait une piqûre qui se cicatrise plus nettement, plus facilement que le trois-quarts ordinaire.
Le point sur lequel on doit agir n’a rien d’absolument fixe. Celui que je préfère est la portion externe et supérieure de la capsule , à quelques centimètres au-dessus et en dehors de la rotule. Dans les hydarthroses, ce point de la tumeur est en général le plusévident, le plusmince; mais on pourrait tout aussi bien, et même mieux, dans certains cas, choisir le côté interne, supérieur et antérieur de l’articulation. Au demeurant, la ponction doit être pratiquée sur le point le plus fluctuant, sur la bosselure la plus saillante ou la plus mince de la tumeur.
Je n’ai pas besoin d’ajouter que le membre doit être allongé; qu’un aide doit embrasser la partie inférieure de la capsule pendant que le chirurgien, qui comprime la tumeur de haut en bas, enfonce le trois-quarts dans le lieu qu’il a choisi; il faut, en un mot, que des efforts de compression, méthodiquement combinés , refoulent et retiennent le liquide à évacuer vers le point qui va être percé.
Je n’ai pris aucune des précautions indiquées par M. Bon-
DE l’Économie animale.
net pour empêcher l’air de péiiélrer dans l’arliculalion, et je sais par une* longue expérience que ces précautions sont absolument inutiles; que quelques bulles d’air dans les caviiésséreuses, traitées par les injections iodées, n’entraînent aucune espèce de danger. L’action nuisible de l’air atmosphérique dans les cavités closes est d’ailleurs une question à revoir.
Chaque fois que j’ai pratiqué la ponction dans les hydarthroses, j’ai laissé sortir tout le liquide que le genou me paraissait contenir. M. Bonnet a pris pour règle, dans l’hydarthrose, ce que j’ai fait quelquefois pour l’hydrocèle. Laissant une partie du sérum dans l’articulation, il s’est servi de teinture d’iode pure, afin que le mélange s’opérât dans la capsule; mais il ne m’a pas convaincu que cette manière de faire eût des avantages réels sur l’autre. L’iodure de potassium ajouté par M. Lugol à la teinture d’iode ou aux autres préparations d’iode qu'on veut employer en injections a l’avantage de prévenir la précipitation de l’iode et de s’opposer jusqu'à un certain point à la concrétion de l’albumine du sérum. Mais, d’une part, cette précipitation du médicament, cette coagulation de certains élémens du liquide entraînentelleS des inconvéniens réels ; puis, a-t-on la preuve que le liquide ainsi préparé jouisse absolument des mêmes propriétés, de la même efficacité, que la teinture d’iode proprement dite? Des expériences, des essais peuvent être tentés à ce sujet; mais il me paraît certain que cette double question n’a point encore été décidée.
Art. YI. Cavités viscérales.
La lâche que je me suis imposée en commençant ces recherches n’est point encore arrivée à son terme. Après avoir
uclairci la question des injections irritantes, des injections iodées en particulier , relativement aux différentes variétés de litydrocèle proprement dite, j’avais à suivre cette opération dans les kystes séreux sous-cutanés des diverses régions du corps. De là , il fallait passer aux kystes herniaires, puis aux kystes ganglionnaires, puis aux kystes glandùleux. On a vu ce que mes expériences ont appris sous ce rapport. Allant plus loin, j’ai traité de la même façon les cavités sous-musculaires, les cavités intra-pelviennes. Les cavités tendineuses se présentaient ensuite; elles ont été attaquées, et la question me paraît également éclaircie en ce qui les concerne. Mais un pas délicat, grave, devait m’arrêter un moment. Toutes les cavités séreuses attaquées jusque-là ont des parois formées de parties molles d’une vitalité presque égale dans toute leur étendue. L’injection iodée de l’une conduisait naturellement, par analogie, à l’injection iodée de toutes les autres. Pour les articulations, il n’en était plus de même : les dangers à supposer offraient là quelque chose d’effayant, et la théorie pouvait élever des doutes sur l’efficacité du remède. Cependant ce temps d’arrêt n’existe plus aujourd’hui ; les observations de M. Bonnet et les miennes démontrent pour le moins que l’opération essayée par nous n’esl pas dangereuse quand on l’applique aux hydanhroses. Actuellement, il n’y a plus qu’un ordre de cavités séreuses à explorei’ sous le point de vue des injections iodées; mais celles-là sont, si l’on peut s’exprimer ainsi , les plus inabordables de toutes; ce sont les cavités viscérales, la cavité rachidienne, la cavité crânienne, les cavités pleurales, la cavité du péricarde et la cavité du péritoine.
On comprend bien que ce n’est pas le manuel opératoire qui embarrasse ici, que c’est le danger de l’injection elle-
DE l’économie animale. 191
même ; el poiiriani que de motifs d’attaquer le spina-bifida ou l’hydrorachis , l’hydrocéphalie , l’hydropéricarde', l’hydrothorax et l'ascite à l’aide d’un remède, d’une opération qui réussit dans une si grande quantité de cas, qui entraîne si peu d’inconvénierîs quand on fapplique à d’autres cavités de môme nature! Quand on sait que la mort est la terminaison presque inévitable de toutes ces maladies traitées n’importe de quelle manière , n’est-il pas permis de songer à quelque remède nouveau? D’un autre côté, comment mettre la main à l’œuvre en matière pareille? qui osera le premier porter de la teinture d’iode dans un spina-bifida, dans la cavité du crâne, sachant que f inflammation des méninges devient rapidement mortelle , quelle perplexité pour celui qui ferait une injection iodée dans le péritoine quand on réfléchit aux dangers de la péritonite aiguë! Quoique rassuré déjà par le mécanisme de l’inflammation que détermine la teinture d’iode dans les cavités séreuses, quoique très disposé à admettre comme probable leur efficacité dans le spina-bifida, dans l’hydropéricarde, dans l’hydrothorax même, je n’en ai pas moins reculé jusqu’à présent devun t leur première application à f espèce humaine en pareil cas. J’ai voulu que des expériences sur des animaux éclairassent avant diverses questions dont la solution me paraît importante. C’est au péritoine que je me suis adressé dans ce but, parce que si les injections iodées devenaient un remède utile dans l’ascite, je regarderais comme démontré qu’elles doivent à plus forte raison être avantageuses dans les hydropisies de la poitrine, etc.
Trois circonstances spéciales doivent être étudiées quand on pense aux injections iodées dans la cavité du bas-ventre.
192 nEClIERClIES SUR LES CWITÉS CLOSES
Les dangers de I ’opéralion peuvent effeclivenient venir de trois sources en pareil cas :
1° Du liquide injecté qui, étant absorbé, peut agir à la manière d’un poison sur le reste de l’économie.
2“ De l’inflammation qui, par son étendue, peut faire mourir à la manière d’une péritonite générale.
3° En cas de succès primitif, des adhérences qui aggloméraient les intestins et les viscères pourraient être dans la suite une cause de perturbation , de troubles continuels dans les fonctions digestives.
Ahsorptioii du liquide. Si la teinture d’iode paraît offi ir des avantages réels sur le vin et l’alcool quand il s’agit d’injection adhésive, elle semble aussi à priori pouvoir entraîner quelques dangers particuliers lorsqu’on doit en laisser une certaine quantité dans la cavité injectée. Les petites doses qu’on est obligé d’en donner aux malades qui en font usage par la bouche portent à croire qu’introduites par imbibition ou par absorption dans le torrent circulatoire, elle peut compromettre la vie. Or, on ne peut nier qu’après une injection dans une cavité aussi large que le péritoine, il ne doive rester une assez grande quantité de teinture d’iode entre les circonvolutions intestinales , et entre les différens viscères abdominaux.
J’avais bien déjà quelques expériences toutes faites, des observations assez concluantes recueillies sur l’homme. Ainsi 30 grammes, 50 grammes, GO et 80 grammes même d’injection iodée ont souvent été laissés par moi , soit dans la tunique vaginale, soit dans quelques cas de goître, soit dans le genou, soit dans d’autres kystes séreux ; et pourtant rien chez les malades ainsi traités ne m’a fait songer à l’empoisonnement par la teinture d’iode. Deux fois seulement
DE l’Économie animale.
j’ai vu se manifester une teinte légèrement ictérique compliquée de diarrhée dans un cas, d’une céphalique intense dans l’autre, mais il n’est point prouvé encore que ces symptômes dépendissent de la teinture d’iode, ne se fussent pas montrés là à titre de simple coïncidence. Des expériences directes sur les animaux étaient donc indispensables sous ce point de vue.
Inflammation. Il en était de même relativement à l’inflammation. Je n’ai point vu, il est vrai, que rinflainmalion provoquée par l’injection iodée produisît plus de réaction générale dans de vastes hydrocèles et dans de grandes ariiculalions que dansdes kystes séreux de moyen volume. J’ai constaté en outre quecetie inflammation ne dépasse guère lespoinls de la membrane qui ont été touchés par le liquide iodé , quelle ne devient que très dilficilement purulente. Mais quel rapport peut-on établir, pour la capacité, entre le péritoine et les autres cavités séreuses traitées jusque-là par la teinture d’iode? Quand on réfléchit que la cavité péritonéale représente au moins 30 à àO fois la surface des plus larges cavités articulaires, il est bien permis d’hésiter, d’être effrayé de ce qu’une inflammation qui l’occuperait tout entière peut amener de réaction générale.
Une autre crainte me dominait encore. L’inflammation provoquée par l’iode ne devient point purulente dans les cavités génitales, dans les cavités sous-cutanées, dans les cavités celluleuses, dans les cavités ganglionnaires, dans les cavités glandulaires, dans les cavités tendineuses, dans les cavités articulaires; elle ne le deviendrait pas non plus, j’en ai la presque certitude, dans le spina-bifida, dans le péricarde, dans les plèvres. Mais dans toutes ces cavités, les tissus ne contiennent rien d’irritant, qui soit de nature
194 RECnERCUES SUR LES CAVITÉS CLOSES
à réagir sur l’inflauinialion d’une manière fâcheuse, ‘à la dénaiurer, à en changer profondément les caractères normaux. Dans le péritoine, au contraire, les intestins contiennenl toujours des matières excrémenlitielles dont la nature, plus ou moins acre, peut évidemment modifier en mal l’inflammaiion. Il en est de même des reins, des uretères, de la vessie; si bien donc que de ce qu’il ne survient point de pus à la suite des injections iodées ailleurs, on n’est pas autorisé à conclure rigoureusement que ces injections n’en feraient pas naître dans le péritoine.
Quelques observations ont déjà été recueillie, à la vérité, sur l’homme. Dans le dernier siècle, Warren et d’autres praticiens ont traité des ascites par les injections irritantes , par le vin de Porto, par les eaux de Bristol, en particulier, et disent avoir obtenu de la sorte quelques guérisons. De nos jours, M. L’Homme, M. Joberl, M. Van Roos Broock, n’ont pas été moins heureux, mais leurs observations n’ont paru ni assez authentiques, ni assez concluantes pour autoriser les autres chirurgiens à les imiter. J’ajouterai que des expériences sur des chiens, tentées par M. Bretonneau et moi en 1818, n’avaient point été confirmées par quelques essais sur l’homme publiés depuis. Nous avions injecté de l’eau pure, de l’eau fortement saturée de sel marin dans le péritoine, et il n’en était résulté aucun accident.
Le liquide abandonné dans le ventre avait bientôt après disparu par résorption sans que l’animal parût en souffrir. On assure au contraire qu’une femme, dans le péritoine de laquelle un médecin des hôpitaux de Paris a injecté de l’eau distillée pour la guérir d’une ascite, est morte en moins de quarante huit heures.
DE l’Économie animale. 195
ExpcHences nonveUes
Voici maintenant le résultat de mes expériences nouvelles sur un certain nombre de chiens.
expér. Chien de taille ordinaire, bien portant. Injection d’iode, au tiers, dans la cavité du péritoine. L’animal n’accuse pas sur-le-champ de grandes douleurs ; mais une 'demiheure après, il pousse des gémissemens continus, et il éprouve des vomissemens. Malgré les liens qui le retieiiueni, il bondit à plusieurs reprises ; il se calma une demi-heure plus tard et mourut le lendemain dans la matinée, poussant des cris dès qu’on lui touchait le ventre.
A l’autopsie^on trouva, dans le péritoine, un liquide épais, de couleur sanguinolente, brunâtre; il existe entre les circonvolutions intestinales, et au-dessous, des fausses membranes qui interceptent une matière gélatineuse sanguinolente ; toute la surface séreuse est comme dépolie. On constate que les intestins n’ont pas été lésés par le trois-quarts pendant l’opération.
2' expér. Chienne de petite taille, bien portante. Injection de teinture d’iode, au dixième, dans la cavité du péritoine. - Douleurs légères d’abord, vives bientôt après. Gémissemens continus; nausées ; vomissemens.
Excrétion d’urine et de matières fécales le !•* jour.
2® jour. Douleurs de ventre à la pression ; rien autre chose de notable.
3® jour. Mêmes douleurs; dévoiement.
â® jour. La chienne mange et boit un peu ; elle vomit.
5® jour. On la délie ; elle va et vient, paraît bien portante, mange sans vomir. .
6® jour. Etat très satisfaisant qui se continue les jours sui-
vans.
Guérie depuis quelques jours, la chienne est tuée le 14* jour par une insuülaiion d’air dans la jugulaire.
Autopsie. — Les inleslins ramassés en une seule masse sont fortement agglutinés l’un à l’autre par des adhérences solides; mais ils n’adhèrent pas aux parois abdominales. Un peu de liquide sanguinolent se voit dans le cul-de-sac rectovésicale. Le péritoine, un peu rouge, est partout granuleux.
S' expér. Chien de forte taille, chien de berger. Injection d'eau iodée, au dixième, dans la cavité du péritoine. Douleurs vives au monient même; vomissemens, excrétion des matières fécales et des urines. Au bout de vingt-quatre heures les douleurs se calment. Le lendemain, mieux prononcé. La pression du ventre fait encore souffrir l’animal: dévoiement. Le troisième jour, le chien peut boire, mais il vomit immédiatement après.
Le quatrième jour, il commence à manger et ne vomit pas. La pression du ventre continue d’être douloureuse. Les jours suivons, l’animal reprend son appétit et son agilité naturels. Il est guéri le onzième jour; le douzième on le tue par l’insufflaiion de Tair dans les veines.
Autopsie. — Agglutination des intestins entre eux, mais non avec la paroi abdominale. Adhérences légères sur leur convexité, retenant comme emprisonnée en arrière une sorte de gelée demi-transparente. Le péritoine est partout rouge, dépoli, granuleux ; mais rouge par plaques seulement. La cavité recto-vésicale, ainsi que plusieurs autres points de la cavité du péritoine, renferment une assez grande quantité d’un liquide brunâtre peu fluide.
expér. Chien de petite taille, bien portant, très vif. Injection d’eau iodée, au quart, dans le péritoine. Cris aigus au moment même, avec manifestation énergique d’un vif sen-
DE l’Économie animale. 197
liment de douleur. Une heure après, aballement, résolution des membres, cris plaintifs et continuels ; vomissemens, excrétion d’urine. Mort au bout de deux heures.
Autopsie. — On s’assure que l’intestin ni aucun autre organe important n’a été blessé par. l’instrument. Un liquide sanguinolent remplit la cavité du péritoine, qui n’est encore le siège que d’une très légère rougeur.
5e expe’r. Chien de forte taille, très gras et bien portant. Injection iodée, au cinquième. Peu de douleurs au moment de l’opération, et l’animal n’en manifeste que très peu après. Quelques vomissemens, éjection des urines; dans la journée, l’animal se calme et ne paraît pas beaucoup souffrir.
Le 2* jour il pousse des cris, pour peu qu’on lui touche le ventre. Il est d’ailleurs calme, et paraît ne souffrir que modérémeni.
3* jour. Il boit, mais rejette presque immédiatement les boissons parle vomissement et refuse de manger.
4" jour. Même état que la veille. Refus des alimens, signes de douleur vive quand on touche le ventre.
5* jour. Mort sans qu’il y ait eu de diarrhée, de selles.
Autopsie. — Une grande quantité de liquide épais, couleur chocolat, existe dans le péritoine. Légères adhérences entre les circonvolutions intestinales. Le péritoine est rouge, violacé par plaques. Sa surface, tomenteuse dans certains endroits, est d’un rouge très vif sur les'intestins qui sont fortement contractés sur eux-mêmes comme dans les cas précédens.
expér. Chien de taille moyenne, assez vigoureux, indocile et très remuant.
Injection iodée, au cinquième. Vives douleurs pendant l’opération. L’animal se calme ensuite pendant vingt mi-
RECUERCIIES SUR LES CAVITES CLOSES
nules ; un peu plus tard, il s’agile, crie, se débat de plus en plus, lâche ses urines et ses matières fécales, est pris de vomissemens et meurt huit heures après dans un abattement complet.
A l’autopsie on trouve le péritoine rouge, enflammé, surtout au voisinage de la piqûre. Sa cavité contient un liquide brunâtre sanguinolent. On voit sur le duodénum une ouverture triangulaire d’où il suinte des matières jaunâtres ; tout l’intestin grêle est contracté, sa membrane muqueuse est d’un rouge sanguinolent, et vivement enflammée; tout indique que le duodénum a été traversé par le trois-quarts.
7c expe'r. Chien de petite taille, vigoureux, d’un naturel très plaintif. Injection d’eau iodée, au cinquième, dans le péritoine. Cris, douleurs, contorsions. Dix minutes après l’injection, vomissemens, expulsion de matières fécales et des urines. Une demi-heure plus tard, l’animal tombe dans une prostration profonde en poussant des gémissemcns aigus continuels. Il meurt vingt-quatre heures environ après la ponction.
Autopsie. — Liquide sanguinolent dans la cavité du basventre. Le péritoine n’est encore le siège d’aucune inflammation apparente. L’intestin, examiné avec attention, ne paraît avoir été touché nulle part*
8® expér. Chien de taille moyenne, vigoureux, très craintif. La percussion de l’abdomen apprend que le foie est très volumineux. Pour éviter cet organe, on pratique la ponction sur un autre point. Débarrassée du trois-quarts, la canule laisse aussitôt jaillir un liquide jaunâtre qui a tous les caractères de l’urine. On retire l'instrument à l’instant même et l’animal n’éprouve aucun accident sérieux. Trois ours après, on le sacrifie, après une nouvelle expérience
DE l’économie \nimale. 199
sur la moelle épinière. Il n’existe dans le ventre aucune trace d’inflammation ni d’épanchement, et la vessie, blessée dans le point où elle est dépourvue de péritoine, n’est ellemême le siège d’aucune lésion appréciable.
9“ expér. Chien de petite taille, bien portant. Injection iodée, aucinquième,dans le péritoine. On tente trois fois la ponction avant de faire entrer la canule du trois-quarts dans la cavité de l’abdomen. L’animal souffre peu après l’injection. On lui pratique la trachéotomie pour l’empêcher de crier. Il va et vient, chancelant sur ses pattes comme s’il était ivre, se roule de temps en temps par terre, puis se relève et paraît agité ou tourmenté d’un besoin continuel de mouvement. Il grelotte, se place contre le poêle et y reste une demi-heure sans avoir l’air de souffrir beaucoup; puis il recommence à aller et venir pendant vingt-quatre heures, après quoi il meurt, rendant par l’anus, en certaine quantité, une matière noirâtre qu’on dirait être du sang caillé et sans avoir eu de vomissemens.
Autopsies — Quantité notable de sérosité rougeâtre dans le péritoine, qui est comme imbibé de sang. L’intestin est percé d’une ouverture triangulaire évidemment occasionnée par la pointe du troisaquarts. Les matières intestinales n’ont pu s’échapper que très difficilement par cette ouverture. La surface muqueuse de l’intestin, à partir de la plaie, est excessivement rouge, et l’on trouve dans le colon une matière noirâtre semblable à celle qui a été rendue par l’animal au moment de la mort.
D’où il suit que ce chien paraît être mort d’une entérite sur-aiguë, occasionnée par la piqûre de l’intestin, ou plus encore par l’injection iodée datis la cavité même du tube digestif.
10® expér. Chien, petit, vigoureux; injection iodée, au septième, dans le péritoine; douleurs assez vives, vomisseniens, éjections de matières fécales pendant l’opération. Gémissemens durant trois heures. Après quoi l’animal se calme, reste trois jours sans remuer du coin où il est placé, paraissant peu souffrir d’ailleurs. Il reprend ensuite peu-à-peu sa gaîté, va, vient et mange très volontiers.
Lâché par mégarde quelques jours plus tard, ce chien revint de lui-même dans sa cage au bout de huit jours. Alors on ne jugea plus à propos de l’enfermer. Mais, six semaines après l’opération, alors que depuis long-temps il buvait et mangeait comme si on ne l’avait jamais soumis à aucune expérience, il s’échappa de nouveau sans que nous ayons pu le retrouver.
11® expér. Chien, de taille au-dessus de la moyenne; très bien portant ; injection iodée, au septième, dans le péritoine, le même jour que le précédent; douleurs vives, cris aigus pendant deux heures. Le chien se roule et semble anéanti ; il vomit et lâche ses urines, puis il se calme et s’endort.
Le deuxième jour on le trouve très tranquille, il paraît altéré, et va boire de temps à autre.
Le quatrième jour, il mange avidement ce qu’on lui donne, mais il vomit environ dix minutes après. Cet état se maintient pendant cinq jours. A partir de là, l’animal mange beaucoup et ne vomit plus, il paraît n’être plus malade. Ses matières fécales qui, jusqu’alors, avaient été demi liquide, deviennent dures, très résistantes. On voit sur elles que les fibres musculaires en anneaux de l’intestin y ont laissé une empreinte. Le cylindre fécal est effectivement criblé de petits étranglemens et de légères saillies circulaires très
réguliers. Ou le laisse mourir de faim deux mois après l’opéra lion.
lüus les organes paraissent sains. La eavilé du péritoine ne contient aucun liquide. Les intestins agglomérés en une seule et unique masse sont comme collés au-devant de la colonne vertébrale. Aucune adhérence ne les unit aux pa^ rois abdominales et leur surface péritonéale, du côté opposé à l’insertion mésentérique, est lisse, polie, régulière, comme s’il n’y avait point eu d’injection iodée chez cet animal. Leurs côtés sont unies par de fausses membranes dilTiciles à rompre. La rate et le foie adhèrent également à la masse intestinale. La face convexe des intestins, celle du foie et de la rate, reste libre de toute union avec les parois du ventre et ne paraît pas avoir été enflammée. La couleur générale du péritoine est d’un brun cendré. La consistance de cette membrane paraît augmentée ainsi que sa densité.
Remarques.
Voyons maintenant s’il est permis de tirer de ces expériences quelques conclusions rigoureuses relativement à l’action de la teinture d’iode injectée dans les cavités closes de l’économie vivante.
Deux faits évidens se présentent d’abord :
1" Tous les animaux qui ont subi l’injection iodée au troisième, au quatrième, au cinquième, ont succombé. Ceux au contraire qui ont subi l’injection au septième et au-delà ont survécu.
2“ La mort est arrivée chez tous, précédée des signes d’une violente inflammation, soit du péritoine, soit des intestins. Rien n’a pu faire supposer chez ces animaux un empoison-
202 recherches sur les cavités closes
nenienl, une aliéraiion des fluides circulatoires par Tabsorption de l’iode.
Examinons donc, avant de passer outre, ces deux points de la question.
Jusqu’à la proportion d’un cinquième, l’injection iodée provoque la mort des animaux par excès d’inflammation. La conséquence toute simple à.tirer de ce premier fait, c’est que dans le péritoine il ne faudrait se servir de l’eau iodée qu’au septième, au huitième, au neuvième ou au dixième de teinture d’iode. Puisque, à ce dernier degré, l’injection fait naître un travail qui amène des adhérences générales entre tous les organes contenus dans l’abdomen, il est inutile d’employer un liquide plus chargé d’iode ; puisque, à ce degré, l’injection iodée ne cause pas d’inflammation mortelle, il y a lieu d’espérer que ce genre d’injection pourra convenir à quelques variétés de l’hydropisie ascite.
Comme c’est l’inflammation qui tue, et non l’empoisonnement, il est permis d’espérer qu’en ne donnant à celte inflammation qu’une intensité légère, on en viendra à faire de l’injection iodée une opération peu dangereuse. La crainte de laisser une certaine quantité d’eau iodée dans le péritoine n’arrêtera plus la main du thérapeutiste. Rien, d’ailleurs, n’empêcherait de combattre cette inflammation, si elle paraissait trop vive, par les moyens qui lui sont journellement opposés quand elle lient à une autre cause.
On a vu sur deux de nos animaux ou même sur trois d’entre eux, que l’instrument peut facilement atteindre quelques-uns des organes contenus dans le ventre; mais on devine que, s’il s’agissait de la même opération chez un hydropique, ce danger n’existerait point. Du reste, on a vu par là que la ponction de la vessie sans injection iodée n’en-
DE l’économie animale. 203
traîne que peu de danger chez le chien. Tout indique au contraire que la perforation de l’intestin peut être grave par elle-mèine, et qu’elle l’est à un degré extrême quand on y associe l’injection iodée jusque dans la cavité du tube digestif proprement dit.
Aucun des animaux traités par l’injection iodée n’a eu d’inflammation purulente. Ce résultat me paraît d’une haute importance dans la question. Il semble en effet que le voisinage des intestins, toujours baignés ou remplis d’une certaine quantité de matières âcres, hétérogènes, odorantes, inertes, en décomposition, soit de nature à rendre promptement purulentes toutes les inflammations susceptibles de prendre cette terminaison et qui naissent à l’intérieur du bas-ventre. Or, puisque, à quelque degré d’intensité qu’elle se soit établie, à quelque époque que la mort soit survenue, nous n’avons jamais vu de matière purulente dans le péritoine, n’est-il pas permis de croire que les phlegmasies produites par l’injection iodée sont essentiellement adhésivcs et très peu disposées à devenir purulentes ? N’y a-t-il pas là un nouvel encouragement, de quoi rassurer sur quelquesuns des dangers que pourraient faire craindre les injections iodées dans le traitement de l’ascite ?
Les matières trouvées dans la cavité péritonéale nous ont offert plusieurs nuances: dans les premières heures ou les premiers jours, ce n’était qu’une substance rougeâtre, sanguinolente, ou brune. Ailleurs, dans les bourses, dans les différens kystes dont j’ai parlé, l’épanchement que provoque l’injection iodée reste généralement d’un rose-clair, et je suis disposé à croire que la teinte brune, chocolat, roussâtre, qu’elles prennent dans le ventre, dépend en partie d’un travail chimique dû au voisinage des matières intesti-
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iiales, travail qui s’opère sous l’influence d’une sorte d’exosinosc. Plus tard, et quand rinflammalion n’est pas extrême, ces matières se coagulent à la façon d’une gelée légère. Plus tard encore, nous avons vu cette gelée s’organiser, se voiler d’une lamelle qui se continue avec la surface séreuse, qui devient séreuse elle-même, qui unit les circonvolutions intestinales entre elles et qui ne paraît pas destinée à se coller aux parois abdominales.
Ce fait ii’indiqueraii-il pas qu’un léger glissement continuel des surfaces irritées par la teinture d’iode suffit pour les empêcher de se dépolir, de se coller aux surfaces voisines? 11 semble d’un autre côté qu’enflammés par l’iode, les intestins se resserrent, se contractent d’une manière presque constante d’abord, au point de rester comme immobiles à côté les uns des autres.
L’immobilité des intestins et les adhérences que contractent leurs circonvolutions forment précisément un des inconvéniens dont il paraît difficile de débarrasser l’opération en pareil cas.
J’avais besoin à ce sujet de voir si les animaux qui ont de semblables altérations dans le ventre pouvaient boire, manger et vivre. Or les chiens qui ont survécu et que j’ai sacrifiés au bout dequelques semaines ou de deux mois, buvaient, mangeaient, se nourrissaient, avaient repris toutes les apparences d’une santé parfaite. Leur a'utopsie a cependant montré que, chez eux, les intestins étaient agglomérés et retenus presque immobiles par des adhérences nombreuses. De telles adhérences ne sont donc pas un obstacle absolu à la nutrition, à l’accomplissementde la digestion de l’individu, au rétablissement d’une santé régulière, à l’exercice de la vie.
J’ajouterai maintenant que deux fois déjà j’ai pu constater
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la même chose dans l’espèce humaine. Une première fois, avec M. Bretonneau, à l’hôpital de Tours, une seconde fois à l’hôpital de la Faculté pendant que M. Roux en faisait le service. Ici c’était une jeune fille, âgée de 19 ans, qui avait été guérie d’une ascite huit ans auparavant à l’hôpital des enfans; là il s’agissait d’un militaire hydropique autrefois, et guéri depuis plusieurs années.
A l’autopsie de ces deux sujets, qui moururent de maladie étrangère aux organes du bas-ventre et qui s’étaient long-temps bien portés depuis leur hydropisie, nous trouvâmes des adhérences nombreuses, variées, anciennes, qui réunissaient les circonvolutions intestinales entre elles, qui avaient ratatiné les épiploons et qui se voyaient également entre le foie, la rate, l’estomac et les autres organes du voisinage.
Nous avons vu également que ce qui reste de cette gelée au fond des circonvolutions intestinales entre les replis du mésentère, disparaît insensiblement par absorption, en ne laissant que quelques légères adhérences comme trace de son existence.
Tout ceci ne prouve-t-il pas que la matière épanchée dans le péritoine, à l’occasion des injections iodées, est une matière organisable inoffensive, susceptible d’être résorbée ou détruite par les propres forces de l’organisme?
La guérison des hydropisies, après les injections iodees, les injections irritantes, dépendrait ainsi des qualités adliésives de l’inflammation. En effet, que la teinture d iode ait été mêlée à l’eau dans la proportion d’un quart, d’un cinquième, d’un sixième ou même d’un dixième, elle a toujours fait naître, dans le péritoine de nos chiens, des adhérences plus ou moins avancées, mais générales, entre les points de l’intestin
OU de& autres organes restés en contact. Cependant il y a ceci de remarquable, c’est que si les circonvolutions intestinales se sont toujours collées entre elles, si la face concave du foie et la face concave de la rate, ont contracté des adhérences avec le tube digestif, les régions convexes de tous ces organes sont restées libres dans leurs rapports avec les parois mobiles de l’abdomen.
