CHAPITRE XL

Développenent et vices de conformation.

L'urètre doit sa formation au développement de deux parties bien distinctes, indépendantes Tune de l'autre jusqu'à un certain point, mais qui s'accroissent dans l'ordre naturel d'une manière harmonique : ce sont te canal uro-génital et les organes génitaux externes. Dans toute la portion qui tient aux corps caverneux, l'urètre appartient aux organes génitaux externes; dans les portions musculeuse et prostatique, il est, au contraire, une dépendance de l'allantoide et du canal qui se forme en avant et au-dessous de son orifice, dans le cloaque. Voici, d'ailleurs, les diverses phases de ce développement.

De très-bonne heure, la vésicule allantoïdienne s'abouche dans la partie inférieure de l'intestin, en sorte que l'embryon de l'homme a temporairement un véritable cloaque analogue àcelui que le plus grand nombre des animaux vertébrés présente d'une manière permanente. Mais cet état ne dure pas longtemps. Une scission rapide s'opère, au moyen de lames qui marchent des parois de ce cloaque vers la ligne médiane, depuis sa terminaison jusqu'à la partie postérieure de l'orifice de l'allantoïde , selon l'opinion de Rathke; d'où la formation d'un canal distinct, antérieur à celui de l'intestin et où s'abouchent à la fois les organes urinaires et génitaux internes. C'est le sinus uro-génital de J. Muller, le canal urogénital de Valentin. D'après ce dernier, la séparation du cloaque en deux conduits secondaires ne se ferait que par la disparition de la portion de

Fintestin qui est commune à ces deux systèmes, en sorte que Téperon de séparation qui était profond d'abord, deviendrait peu à peu superficiel. Bischoff * paraît goûter celte dernière explication.

Quoi qu'il en soit, les organes génito urinaîres et digestifs sont désormais distincts ; l'orifice d'excrétion de l'inlestin est situé en arrière de celui des voies génitales et urinaires. Par suite du développement naturel des parties , le sinus uro-génilal s'allonge et représente le col de la vessie et les portions prostatique et musculeuse de l'urètre.

D'un autre côté, on observe vers la fin de la cinquième semaine ou dans le commencement de la sixième, d'après Tiedemann % et audevant de l'orifice unique du cloaque, un petit bourrelet qui s'élève en un corps dur, courbe, ressemblant assez bien à l'apophyse coracoïde du scapulum , et qui ne présente aucune différence dans les deux sexes ; c'est, chez la femme, le futur clitoris, et, chez l'homme, le futur membre viriL 11 paraît formé de deux petits cylindres juxtaposés, sur la face dorsale desquels est une ligne, indice de la séparation antérieure de chacun d'eux, séparation qui a été parfaitement constatée par M. Cosle % en bas, il est creusé d'une gouttière anléro-postérieure que bordent deux lignes saillantes. A ce moment, on peut considérer le cloaque comme un rendez-vous où aboutissent l'allantoïde ou la vessie future et l'intestin d'une part, et d'autre part la gouttière inférieure du tubercule qui le domine. C'est vers la dixième ou la onzième semaine, que l'anus et le canal uro-génital s'isolent et que se forme le périnée. Voici comment : à la racine de ce pénis tuberculeux se trouve à droite et à gauche un repli cutané qui est une prolongation de la peau de l'abdomen et qui se continue primitivement avec les bords de la fente cloacale; ces lèvres se portent l'une vers l'autre, se soudent dans un raphé , en même temps que la cavité du cloaque s'est divisée en deux conduits, l'un pour l'intestin, l'autre pour les organes génito-urinaires.

Pendant que le périnée se forme, le membre génital acquiert chez

* Traité du dev. de rhom. et des inamni., p. 371. — * Anat. der Kopfl. Ming, p. 81. ' Ann. franc, et étr. d'anat. et de phys., i838, t. ii, p. 69.

rhomine des proporlions caractéristiques. L'union des lames eutanées inférieures, progressant d'arrière en avant, donne naissance au scrotum, ett Padhésion marchant de proche en proche jusqu'à PexUémité du pénis» fa f^ouUit^re que nous avons signalée sur sa face inférieure, se transforme en un canal complet. Dans le cours de la quinzième semaine. Purèlre se trouve consLilué en entier.

Avant la dixième semaine, les crêtes latérales de la goulliére infé^ rieure du pénis avaient donné naissance, sur rcxlrémité de la verge, à vm renflement léger; c'est le gland, qui d'ahord était à nu* La progression des replis cutanés dont il s'est agi forme au pénis un fourreau, et, dans le quatrième mois, le prépuce est formé, mais d'abord lellement piroit dans son limbe, qu'on ne pourrait le reporter en arrière de la couronne pendant tout le cours de la vie embryonnaire- C'est à la même époque qu'apparaît le méat sur Pextrémité du gland.

Si des causes, jusqu'à présent inconnues, viennent àtro ubler Pévoiulion naturelle de Purètre, elles donnent lieu à des vices de conformation qui rappellent les périodes que ce canal ùoit parcQurir dans son développement; d'ailleurs on voit persister comme la règle quelques-uns de ces états transitoires cIick (juelques individus plus ou moins rapprochés de Phomme dans PéchcUe animale p Je retrouve ce type inférieur à litre (le variété dans Pespèce humaine.

La déviation la plus légère de Pétat normal chez Phomme consiste dans la persistance de la séparation des deux faisceaux primordiaux du cylindroïde dans une plus ou moins grande étendue. Il faut savoir, en effet, que dans les bords qui limitent la gouttière inférieure des futurs corps caverneux, existent des vaisseaux veineux dont le développement et le nombre portent au contact les lames latérales qui leur servent de gangue. I^eur juxtaposition ferme Purètre; et des anastomoses s'établissant ensuite d'un côté à Paulre forment un tout de ce système de rdiamirabilia. Chez un grand nombre de mammifères, comme le cheval, le chien. Tours, par exemple, ces faisceaux veineux amvent au simple contact sans anastomoses unissantes, et sont maintenus par la tunique

fibreuse extérieure qui leur forme un surtout résistant et protecteur, Hausmann ^ a vu chez l'étalon la ligne de tissu cellulaire' lâche, indice de ce contact, se prolonger jusque dans la substance du gland. J'ai démontré plus haut {voyez page 66) que l'urètre de Thomme offre une division constante en deux faisceaux distincts avant l'entrée du cylindroïde spongio-vasculaire dans le gland. Dans la variété que je signale en ce moment, on rencontre de distance en distance des traces de cette formation de deux faisceaux latéraux. La fig. 1 de la planche IV en présente un très-bel exemple : on voit en B la division constante, comme on Ta remarquée déjà sur la fig. 1 de la planche II ; mais, à un centimètre en arrière d'elle, on voit neuf divisions successives inégalement espacées, situées sur la ligne médiane et qui étaient remplies par du tissu cellulaire. Cette conformation se rapproche donc jusqu'à un certain point de celle qui est normale chez le cheval et quelques autres mammifères. J'ai aussi trouvé quatre fois chez l'adulte une autre variété qui se rattache au mode de formation que j'ai exposée : elle consiste dans l'union tout à fait superficielle des deux faisceaux latéraux au moyen de vaisseaux obliques ou transversaux. Mais, le cylindroïde était-il coupé, sa paroi inférieure présentait dans presque toute sa hauteur un interstice cellulaire jusque sous la membrane muqueuse. Ces faits concordent avec cette loi générale qu'a depuis longtemps posée M. Serres en osléogénie, à savoir que les canaux des os sont formés par la juxtaposition de deux parties latérales que leur développement naturel porte au contact et à la fusion.

Quand les deux faisceaux latéraux primitifs du cylindroïde ne sont réunis ni par des anastomoses vasculaires, ni même par une gaîne cellulo-flbreuse, l'urètre reste , comme dans les premiers moments de sa formation, à l'état de gouttière sur la face inférieure des corps caverneux, et l'orifice extérieur du canal primitif uro-génilal se voit à la ra-

' Ueber die Zpugung und EnUlchung des wahren weiblichen Eis bel den Sœugthieren und Meuschen. 1840, p. Uet i4.

tu

cine du puflendum- Il existe alors un vice de conformation désigné sous le nom d'hypospadias; le scrotum est fendu, cl les testicules sont contenus dans Tépaisseur de deux repHs cutanés analogues à deux grandes lèvres comme celles de k vulve dans le sexe féminin. Mais les plexus veineux des deux faisceaux latéraux n'en persistent pas moins; ils courent sur les côtés de la gouttière et vont former, au sommet des corps caverneux, un renflement vasculairc , c'est-à-dire un gland plus ou moins régulier du côte de !a face dorsale et fendu sur sa face inférieure. Il n'existe pas alors de frein, elle prépuce présente en bas une solution de continuité.

Que si la réunion des deux plexus longitudinaux latéraux s^arrêle vers le milieu du pénis, le scrotum est compté lemenl muni de son raphé, ie canal est formé en partie et sa portion antérieure seule csl réduite à Fétat de goullière. D'ailleurs on constate dans ces hypospadias les mêmes particularités que dans la variété précédente.

l']nlin il arrive quelquefois que les deux faisceaux terminaux du cylindroïde, ceux qui forment la division eonslanle que j'ai fait connaître, il arrive, dis-je, quelquefois que ces faisceaux se dévient à droite et à gauche au lieu de continuer, juxtaposés, leur marche postéro-antérieure vers le méaL En d'autres termes, il n'existe plus dans ces cas de faiscea^i^ directs du gland- Mais ces faisceaux vont obliquement gagner les relia mirabilia de Técorce glandaire, avec lesquels ils se continuent. Les fig. 7, 8, 9 de la planche II montrent de prime- abord tout ce que J'avance* Dans la fig. 8 , ils se portent d'abord obliquement en dehors, et, après un trajet de 16 centimètres, ils se coudent pour aller, suivant une direction oblique en dedans et en avant, se continuer avec hs relia mirabilia dn gïaml- Ils circonscrivent ainsi un losange, dans lequel on voit la muqueuse urétrale qui seule alors forme la paroi de Furètre dans Télendue de 8 niiUimèlres, et dont la terminaison, suivant un plan oblique, donne lieu à Touverture antérieure du canal, ouverture qui est indiquée par la lettre A. La partie supérieure de cette mem* brane muqueuse recouvrait ce gland difforme, et présentait sur la ligne

nu SUR L'URÈTRE DE L'HOMME.

médiane un sillon qui correspondait au sillon qui est ici mis à nu par la préparation et qui est limité par les deux faisceaux latéraux. Dans la fig. 7, au lieu d'un sillon ^ la membrane muqueuse qui est conservée présente un demi-canal ; il n'existe du méat que sa commissure supérieure. Enfin y dans la ûg. 9, la muqueuse urétrale que Ton voit doublée de veines longitudinales sous-muqueuses se continue sous la forme canaliculée jusqu'à l'extrémité du gland, où Von remarque un méat; mais à 1 centimètre de l'angle de séparation des deux faisceaux se trouve un autre orifice qui correspond au piveau de la couronne. Voilà donc un urètre à deux méats ; mais l'ouverture inférieure était petite et recevait juste le bouton du stylet de nos trousses.

Il est un autre vice de conformation que je n'ai pas eu le bonheur de rencontrer. Beaucoup plus rare que les précédents, il consiste dans l'ouverture de l'urètre , non plus à la face inférieure, mais sur la partie supérieure de la verge. On l'appelle pour cette raison epispadîas. Il se termine par un orifice circulaire , ou par une gouttière. Son mode de formation doit être lié à la non -réunion de chaque corps caverneux. Mais plutôt que d'émettre des hypothèses, je préfère abandonner cette question à des observations ultérieures.

Une autre variété bien plus difficile encore à expliquer consisterait dans l'existence de deux canaux, l'un destiné à l'urine, l'autre au sperme. M. Cruveilhier rapporte dans son Traité d'anatomie descriptive^ et a fait dessiner dans la 39*" livraison de son Anatomie pathologique du corps humain le cas très-curieux d'un sujet qui fut trouvé dans un des pavillons de l'Ëcble pratique. Il existait deux urètres. Celui qui était destiné au sperme se comportait de la manière suivante : « Un petit méat « circulaire , et non en forme de fente, occupait la face supérieure du « gland, au niveau de sa couronne et sur la ligne médiane. Ce méat ou « pertuis était l'orifice d'un canal à parois fort minces , qui parcourait u la face dorsale de la verge, jusqu'au ligament suspenseur ; là il s'in- « troduisait entre lesr eorps caverneux et l'arcade des pubis, pour pé- ' u nétrer dans la cavité pelvienne , où il se bifurquait immédiatement ;

OEVELOPrEMENT ET VICES DE CONFORMATION,

« chaque branche de bifurcalion entourait les côtés de la prostate. La « pièce mutilée s'arrêtait là : il est probable que chaque branche de t< bifurcation était un canal éjaculateur qui allait se continuer avec le u canal déférent et avec le condoit excréteur de la vésicule séminale. »

Il est bien regrettable qu'avant d'avoir été présentée à M. Cruveilhier* la pièce ait été endommagée , et qu'il n'ait pas été possible de mettre hors de toute contestation la continuité de ce f onduit avec les voies spermatiques , car ce cas me paraît unique. Toutefois, la t|ueslion de savoir s'il n'existe pas, dans des cas exceptionnels, une voie pour Texcrélion du sperme distincte de celle que parcourt Turine» a été soulevée depuis bien longtemps* Elle a peut-être sa source dans un passage d'Aristote S d'après lequel on voitque ce grand homme avait observé un pénis dont rexlrémité présentait deux méats. Par suite de leur ignorance en anatomie, les Arabes, au dire de Vésate ^, avaient admis trois canaux, l'un pour l'urine, l'autre pour le sperme, le troisième pour la liqueur prostatique, aloi-s que, ajoute le célèbre anatomiste, Ais otnnihus unus extntatur meatm. C'était une étude incomplète de la coupe transversale des trois corps spongieux de la verge qui les avait induits en erreur. Cependant Vésale consigne dans son immortel ouvrage, tion ?«6aï5, à la vérité, une exception remarquable que lui avait présentée un jeune étudiant en droit de Padoue, dont la verge était munie de deux raéatSj l'un pour le passage de la semence, l'autre pour celui de l'urine ^ Fabrice de Hilden* rapporte aussi avoir vu un enfant de douze ans qui avait un double urètre par où l'urine sortait sans diflieulté. Les deux méats étaient situés l'un au-dessus de l'autre et séparés par une membrane fort mince*

Il serait facile de trouver encore dans les auteurs d'autres exemples de cette disposition. Une lecture attentive et les observations que j'ai faîtes fréquemment sur des méats, soit au Bureau central des hôpitaux,

' De HjâL anim., Lik j. ^ Mk h uni. eorp. Mit., llk v, cap^ xiv« — ' thUt. * Cent, n, obs. lxîhi.

soil dans les pavillons de l'École pratique me portent à penser que cette duplicité de l'urètre n'est qu'une apparence. Le prétendu méat, qui est le plus élevé et que l'on pourrait prendre, en effet, après un examen superficiel, pour l'orifice d'un canal , n'est autre chose qu'une grande lacune, la lacune la plus antérieure de celles que l'on trouve sur la paroi supérieure de l'urètre. En introduisant un stylet dans son intérieur, j'ai toujours trouvé qu'il était arrêté dans son cul-de-sac terminal.

On voit par la fig. 5 de la planche II, une variété qui n'a été, je crois, signalée nulle part. Elleconsiste dans l'absence dugland. Les veines qui partent de l'extrémité antérieure du cylindroïde spongio-vasculaire se réfléchissent sur l'extrémité antérieure des corps caverneux pour aller former par leurs anastomoses la veine dorsale du pénis. Une membrane muqueuse recouvrait l'extrémité ovoïde de ce membre viril, et présentait dans sa partie la plus culminante des papilles et de petites excroissances cornées. Il n'existait sur elle aucune trace de cicatrice qui indiquât une mutilation antérieure.

A la naissance, l'urètre de l'homme est remarquable par la teinte blanchâtre ou bianclégërement rosée desa membrane muqueuse; ce qui s'explique par le peu de développement des mailles spongieuses et des veines sous-jacentes. Les foramina sont très-petits et exigent quelquefois une grande attention et des inclinaisons diverses de la pièce anatomique pour être aperçus. Cependant j'ai vu quelquefois les orifices des glandes de Littre cribler la muqueuse dans le segment musculeux.

La troisième couche du canal, qui comprend le corps spongio-vasculaire, le muscle orbiculaire et la prostate, présente quelques particularités dignes d'être signalées. Et d'abord la distinction des deux faisceaux latéraux de la portion spongio-vasculaire est très-évidente du côté de la membrane muqueuse. On trouve au-dessous d'elle un sillon longitudinal occupé par du tissu cellulaire. L'anastomose médiane se fait donc à la superficie avant de s'établir dans la profondeur. La disposition vasculaire domine de beaucoup sur la conformation à mailles spongieuses. Le bulbe est moins volumineux ; les espaces veineux qui le

forment sont étroits. Quant au gland, il est recouvert par le prépuce qui est long et fortement appliqué sur lui de manière à refuser toute propulsion en arrière de la couronne.

Le muscle orbiculaire est formé par des fibres très-pâles, presque blanchâtres, et les veinules qui leur sont interposées sont extrêmement petites.

La prostate s'offre sous l'aspect de deux lobes latéraux très-distincts ; sa substance est compacte, ctsacellulosité, si je puis m'exprimer ainsi, fort obscure. L'isthme postérieur qui les réunit est peu élevé, et n'existe qu'à la partie inférieure. Ils vont divergeant en haut, et l'intervalle est occupé par une membrane fibreuse qui forme la paroi inférieure de l'infundibulum destiné aux canaux éjaculateurs. Ceux-ci ont la forme de cônes dont la base renflée et élargie est en arrière et correspond à l'union de l'extrémité antérieure des vésicules séminales et des canaux déférents. Le fond de l'utricule fait une saillie entre eux et s'élève quelquefois au-dessus du niveau de l'extrémité postérieure des lobes. Je n'ai pas trouvé de lobule médian. Les deux parties latérales de la portion prostatique sont réunies en arrière du verumontanum, par une lamelle fibreuse sur laquelle tombent une grande partie des fibres du sphincter de là vessie. A celte époque de la vie, la glande pourrait facilement être considérée comme composée de deux parties latérales distinctes. Un sillon, indice de l'arrivée au contact des deux lobes latéraux, existe sur la face postérieure du petit isthme qui les réunit en bas.

La direction de l'urètre est celle d'une courbe très-légère à concavité inférieure dans la ])ortion spongio-vasculaire, ainsi que je l'ai fait remarquer. J'ai trouvé assez fréquemment qu'elle était réduite à une ligne droite. Mais, à partir du bulbe jusqu'au col de la vessie, c'est une courbe à concavité antéro-supérieure et qui se termine dans l'infundibulum que représente le col de la vessie.

La longueur a été chez 15 enfants morts de 1 à 6 jours après la naissance : de G centimètres sur 5 d'entre eux; de 5 à 5 1/2 sur 7; de 4 1/2 sur 3. Elle serait donc, terme moyen, de 5 à 5 1/2 centimëlres.

Si

Les lacs et les détroits existent comme chez Tadulte» mais à un degré beaucoup moins prononcé.

Après la naissance les diverses parties constituantes de l'urètre se développent lentement comme tous les autres organes de l'économie. La portion spongio-vasculaire acquiert des mailles plus larges; les anastomoses médianes se multiplient. La prostate acquiert une apparence un peu spongieuse; et les fibres musculaires qui l'enveloppent comme une gangue deviennent plus manifestes. Deschamps ' et plus tard M. H. BelP ont cherché à déterminer ses dimensions. Mais d'après ce qui a été exposé plus haut, on comprend que celles-ci ont porté sur le segment prostatique du canal, et non sur la substance glandulaire ellemême. Quoi qu'il en soit, voici le résultat des recherches de M. Bell qui a opéré sur plus de quarante sujets de deux à quinze ans.

Ils ont été divisés en quatre catégories. La première comprend les individus de 2 à 4 ans, la seconde ceux de 5 à 10, la troisième ceux de 10 à 12, la dernière ceux de 12 à 15.

Pour ceux de la première catégorie, le diamètre transverse a été de 11 à 12 millimètres; le rayon postérieur oblique de 4 à 4 1/2 ; le rayon postérieur direct de 2; le rayon antérieur direct de 1.

Pour ceux de la seconde : le diamètre transverse a été de 12 à 14 millimètres; le rayon postérieur oblique de 5 à 6; le rayon postérieur direct de 4 à 5.

Dans la troisième catégorie, le diamètre Iransverse s'est élevé de 14 à 16 millimètres, et dans la quatrième de 17 à 20. Pour celle-là, le rayon postérieur oblique était de 5 1/2 à 7; pour celle-ci il était de 7.

Enfin le rayon postérieur direct était de4 à 5 dans l'âge de 10 à 12; et de 4 à 5 encore dans l'âge de 12 à 15.

Ce qui ressort de plus évident dans ces mesures, c'est que l'accroissement de la portion prostatique se fait bien plus sur les côtés que suivant l'axe antéro-postérieur.

^ Traité de la Uille, t. m , p. 385 , 246. — * Thèse inaugurale, Paris, 1884, n« 224, p. 8.

J'ai mesuré la longueur de l'urètre chez 10 enfants de 2 à5 ans; et chez 12 de 10 à 13 ans. Chez les premiers, j'ai trouvé une longueur qui variait de 7 à 8 1/2 centimètres ; chez les seconds, la longueur était de 10 à 11 12.

Dans l'âge adulle l'urètre présente les caractères qui nous ont servi de type dans nos descriptions. Ce serait s'exposer à des redites que de les rappeler ici.

Mais dans la vieillesse, le corps spongio-vasculaire se modifie. Les veines deviennent, plus grosses, les mailles plus larges. J'ai vu dans le bulbe des espaces formés par la réunion de plusieurs mailles dont les parois étaient réduites à desimpies filaments. La prostate, plus volumineuse, devient jaunâtre; ses vésicules sont plus larges, quelquefois même dilatées, et occupées par des concrétions brunâtres; sa substance est plus sécable et se laisse plus facilement déchirer par les sondes. Elle devient fréquemment le siège de corps fibreux que l'on a, à tort, confondus avec une hypertrophie de celte glande. Les lobules que j'ai signalés sur la face interne des lobes latéraux arrivent au contact et ne sont plus séparés que par un sillon. Tout le système veineux de cette région devient pour ainsi dire variqueux, et la partie de l'orbiculaire qui appartient à la prostate augmente d'épaisseur et de densité. Le canal lui-même s'infléchit suivant des angles plus aigus et prend quelquefois l'aspect d'une ligne brisée, ainsi qu'on peut le voir sur la planche V de Le Cat * et sur notre planche VII . Nous avons d'ailleurs exposé en grande partie dans le cours de ces recherches les modifications que les progrès de l'âge impriment au canal et spécialement à sa portion prostatique.

* Ker. de l»ièc. conc. Top. de la taille.