CHAPITRE X

mmenglons»

Les dimensions de l'urètre comprennent dans leur élude: 1** la longueur, 2Me calibre.

§ I. LONGlTEtJR,

La longueur de Turèlre a été très-di versement appréciée. Cela devait être. Eminemment extensible, ce canal s'étend sous les tractions qu'on exerce sur le pénis pendant Topération du cathétérisme. Nul corps ne peut être porté dans le méat ou introduit dans le gland, sans réveiller dans les papilles l'excessive sensibilité dont elles sont douées; d'où un afnux plus considérable de sang dans le corps spongio-vasculaire, et, en conséquence, uu certain allongement* On comprend donc que les mensurations, prises pendant la vie, donnent une longueur un peu plus grande que celles qui ont été prises sur le cadavre. D'ailleurs, les mé- Ihodes employées ne peuvent être les mêmes dans les deux cas; elles ne peuvent pas être contrôlées les unes par les autres* Une sonde de gomme élastique étant introduite dans le canal et dans la vessie, on la retire lentement jusqu'à ce que l'urine ou le liquide injecté ne sorte plus, c'est-à-dire jusqu'à l'œil le plus voisin de son extrémité; l'ongle du pouce est placé sur l'instrument immédiatement en avant du méat,

et si celte sonde est graduée à partir de l'orifice qui reçoit les liquides dans sa cavité, on a la longueur exacte ; ou bien on la retire et l'on mesure l'étendue qui sépare le point marqué par l'ongle d'un côté, et le dernier œil du côté opposé. Celte méthode est surtout préconisée par M. Civiale *. Mais sur les tables de dissection, les moyens qui ont été mis en usage sont variés : mensurations siir l'urètre privé de ses rapports et détaché du bassin; mensurations par des injections dans le canal; mensurations de l'urètre dépouillé en partie de sa couche extérieure; mensurations en place, c'est-à-dire par l'introduction de sondes flexibles ou de fils dans son intérieur; mensurations de la verge pendante ou relevée à 45* sur l'axe du <yotpê. Il n'est pas étonnant que. Topération étant pratiquée de tant de façons , les résultats aient si peu côn>cordé entre eux. Voyez plutôt le tableau suivant :

Verheyen : 8 à 9 travers de doigt;

Heister : 32 1/2 à 35 centimèb*es;

Littre : 32 1/2 à 35 centimètres;

Palfin : 8 à 9 travers de doigt et quelquefois plus ;

Sabatier : 27 à d3 i/9 cemimètres ;

Boiyer 1 17 à St- 1/3 centiinètres ;

Wathely t àl 1/S àà4 1/8 ceniimétred;

Ducâmp : 91 1/S à 24 1/S «edtittiètres;

Lallemand : 91 19 à 94 1/2 eentimëtret;

AmUB^t : 91 1^ à 94 1/9 centimètres;

J. Cloquet : 23 à 80 centimètres ;

Lisfraoc : 24 1/8 à sr? centimètres ;

H. Cloquet : 94 1/9 à 99 1/9 ceâtimëtres ;

Gtnveilhier 1 91 1/9 è 94 1/9 centimètres;

Blanditi : 91 1/9 à 94 1/9 centimètrea;

Malgaigne : 14 à 16 centimètres;

Velpeau : 14 à 19 centimètres ;

■ traité {Hift. Burtes inri. toorg. ^. ut., p ae

im

Hireîer ; 14 à 19 ceiitimèlies;

Pétrequin : 16 L2 à 17 conlimèlres;

Civiale : 13 12 à 10 ceolimèlres.

Il est inutile de mulUplicr encore les clLatioos; mieux vaut ne pas surcharger celte lisle déjà Irop longue, irautant plus que loules les mensurations pourraient être avantage use meut, pour le leeleur, classées en tleux calégouies* Dans Tune seraient comprises celles qui donnent à Turètre une longueur de 21 à 30 el même 3b cenlimètras; dans l'autre^ celles qui rabaissent de 14 à 19. La jjremière appartient aux auteurs qui oui mesure le canal après en avoir fait la dissection, cesl-à-dire après l*avoir mis dans des conditions contre nature; la seconde, date de la thèse inaugurale de M. Malgaigne, qui s*est efforcé d'apprécier celle dimension, en respectanl, autant que possible, Télat habituel des parties.

Pour atteindre ce but, M, Malgaigne introduisit d'abord une sonde de gomme élastique dans le canal^ retira le mandrin, et, après avoir ouvert la vessie, mesura l'espace compris entre Torilice vèsical et le méat- Dans un autre procédé, il attacha à la sonde une ficelle qu'il entraîna ainsi dans l'urètre, afin d'éviter le redressement des courbures. Ces recherches lurent variées, en introduisant la sonde du méat vers le col de la vessie, et du col de la vessie ver» le méat. Les résultats furent les mêmes. Bien plus, les mensurations furent prises tantôt en relevant la verge en haut, sans la tirailler» tantôt en cxeri^iaot des tractions sur elle soit en haut, soit en bas. Dans ce deniiercas, la langueur fut de 23 1 2 centimètres, quand la force était dirigée vers le haut; de 19 à 20 centimètres, quand elle était portée dans le sens contraire. Un urètre de 15 centimètres donna, après que la verge eut été dépouillée de ses téguments, et sous rînlluence de tractions médiocres, près de 30 centimètres. La verge, l'urètre et la vessie enlevés du bassin ^ M, Malgaigne obtint, en tirant modérément, 35 centimètres, et en dégageant le canal du bulbe, des corps caverneux et de la prostate, il lui lit dépasser 37 12 centimètres.

Cei expèrieiices démontrent assez clairement la cause de toutes les

divergences. Les procédés de mensuration qui ont été employés depuis M. Malgaigne sont entés sur celui qui vient d'être exposé. En général, les résultats ont donné des chiffres un peu plus élevés. Sur 50 sujets que yai soumis à cette étude , 33 avaient des urètres dont la longueur variait de 14 à 17 centimètres; 8 donnaient 18, 5 seulement 19

. centimètres ; 3 fois j'en ai trouvé 20 ; une fois 23 1/2. Au lieu d'une soude j'avais employé une bougie fine et flexible qui passait par le canal du col de la vessie vers le méat, s'infléchissant^ sur les courbures, et qui entraînait avec elle un fil dont l'extrémité postérieure était retenue sur l'orifice vésical.| Les mensurations que j'ai obtenues, embrassent ainsi les limites extrêmes données par ceux qui ont écrit depuis la publication de M. Malgaigne. Si ce dernier n'est pas arrivé à un chiffre un peu plus élevé, je m'explique la différence par la nature' des sujets sur lesquels ses observations ont été faites. C'est au Val-de-Grâce, en effet, que cet auteur a pris les mesures, c'est-à-dire, sur des hommes morts de 20 à 30 ans. Il est remarquable qu'à cet âge, les mailles du corps spongio-vasculaire n'ont pas encore acquis d'ampleur; le sang qui y séjourne après la mort s'y trouve, par conséquent, en moins grande quantité; le segment spongio-vasculaire est, pour cette raison, moins allongé. Dans la dernière moitié de la vie, au contraire, les espaces veineux sont plus larges, les parois des vaisseaux ont d'ailleurs perdu de leur tonicité, et le sang y stagne plus facilement. Les urètres que j'ai trouvés les plus longs étaient ceux qui appartenaient à cette épo que de la vie; tout le système érectile du pénis était plus abon-

* damment rempli de sang. Par contre, j'ai mesuré deux fois 13 centimètres seulement sur des jeunes gens de 17 ans.

Indépendamment des différences qu'occasionne la stagnation d'une plus ou moins grande quantité de sang dans les mailles et les vaisseaux delà tunique spongio-vasculaire, il existe incontestablement des variétés individuelles. D'ailleurs, les alternatives de turgescence et de retrait des corps caverneux, suivant divers états physiologiques, allongent ou raccourcissent le segment spongio-vasculaire qui, entraîné par ses

DIMENSIONS. âOl

attaches 9 partage leurs mouvements. Il est aussi des circonstances pathologiques qui ont la même influence, le plus souvent dans la portion prostatique.

Telle est la longueur de Turètre. Elle est dite totale par opposition à la longueur partielle, c'est-à-dire à celle des segments qui le composent.

La longueur partielle n'a pas donné lieu à moins de recherches ni. de divergences que celles dont nous venons de nous occuper. Elle a été étudiée, l"" du col de la vessie au bulbe ; 2"* dans le segment prostatique; S'' dans le segment musculeux; 4*" dans la portion spongio-vasculaire.

!• Du col de la vessie au bulbe, la longueur est, d'après Morgagni, de 3 travers de doigt; de 1 12, d'après Winslow; de 22 à 30 millimètres, d'après M. Malgaignc qui en estime la moyenne à 26; de 34 à 42, d'après M. Mercier.

2" Dans la portion prostatique, elle est de 30 millimètres, pour Littrc et M. J. Cloque! ; de 30 à 32 pour Boycr; de 24 à 30 pour Ducamp, Blandin, M. Gruveilhier; de 27 pour Amussat; de 26 pour M. Senn; de 18 à 24 pour Ollivier ; de 16 à 22 pour Lisfranc, MM. Mercier et Pctrequin ; de 12 à 20 pour M. Malgaigne, et de 12, 20, 24 d'après Huschke.

3" Dans la portion musculcuse, M. Gruveilhier estime la longueur de 20 à 27 millimètres; Boyer à 24; Ducamp de 18 à 24; Blandin à 20; Ollivier de 16 à 20; M. Pétrequin de 12 à 18, la paroi inférieure étant de 8, 10, 12 millimètres seulement; Camper et Lieutaud à 16 millimètres; M. Malgaigne de 10 à 16; Huschke de 10, 16, 18; enlin Ledran de 12 à 14.

4" La portion spongio-vasculaire, qui est essentiellement variable dans sa longueur, a, selon M. Cruveilhicr, de 11 à 16 centimètres, de 16 à 19 selon Ducamp, de 11 à 13 1,2 d'après Huschke.

De même que, pour la longueur totale de l'urètre, j'ai omis les évaluations de quelques auteurs, de même je ne me suis point applique à reproduire ici les mesures qu'ont données tous ceux qui se sont occupés

de cette question. Il m'a paru suffisant de rapporter ici celles qui se rattachent aux noms les plus répandus. C'en est bien âàsez, sinon déjà trop, pour donner une idée des dissentiments qui régnent sur ce point d'anatomie.

La cause de ces divergences est la même que celle qui a été signalée pour la longueur totale. Le minimum de ces évaluations a été de 12 millimètres pour la portion prostatique, de 10 pour la portion musculeuse ; le maximum de 32 pour la première, de 27 pour la seconde. Quoique Tanatomie de Turètre présente de nombreuses variétés, il n'est pas possible d'admettre que les limites extrêmes soient aussi éloignées l'une de l'autre. C'est à un défaut dans le procédé de mensuration que doit être attribuée cette discordance. Les portions musculeuse et spongio-vasculaire s'allongent considérablement quand l'urètre est détaché des parties qui l'avoisinent et le fixent. C'était en place, comme pour l'urètre entier, qu'il était convenable d*examiner ces segments. Or, dans cet état, la portion musculeuse a peu d'étendue. Sur les sujets congelés, sur les bassins, dont les parties molles avaient perdu leur mollesse par suite d'un bain prolongé dans l'eau acidulée avec l'acide azotique, j'ai obtenu des mesures qui se rapprochent du minimum plutôt que du maximum. Les lobes prostatiques ut 20 millimètres en moyenne; la portion musculeuse est longue de 10 à lo. Les variétés de longueur ont principalement leur siège dans la portion spongio-vasculaire. D'ailleurs, la connaissance exacte de l'étendue de chacun de ces segments n*a pas, dans les applications pratiques, une importance aussi grande que celle qu'on lui a attribuée. Du moment où un rétrécissement est reconnu, c'est sur le point où les instruments le constatent qu'est portée leur action, quel qu'en soit le siège. La distance qui le sépare du méat ne saurait être prise en grande considération, puisque la partie de l'urètre qui est en avant jouit d'une grande extensibilité, et offre le plus de difficultés à des appréciations absolues.

jj H. CAUBRE.

Quand on étudie le calibre de Turètre, il ne faut pas s'attendre à trouver les parois écartées de manière à circonscrire la lumière béante d*un tube ; je me suis déjà expliqué sur cette disposition, à Toccasion de la forme de ce canal {voyez plus haut, chapitre VII). Les anatomistes en se servant de Texpression de calibre supposaient donc que la tonicité des parois est vaincue par une force qui agit sur elles d'une manière excentrique. Je dirai volontiers que ce conduit, alors qu'il est parcouru par Turine ou le sperme est sous l'influence d'une violence passagère, absolument comme les dernières divisions des bronches et leurs vésicules terminales se dilatent sous la pression de l'air qui les pénètre pendant l'inspiration.

Il faut donc, quand on veut étudier le calibre de l'urètre, considérer ce canal dans des conditions qu*ilnc présente qu'à des intervalles passagers, soit que l'urine le parcoure, soit qu'un corps étranger, comme une bougie, une sonde, ait été introduit par Tart dans son intérieur.

Or, dans ces conditions, l'urèlrc n'offre pas une cavité uniforme : il est rétréci dans quelques points et dilaté dans d'autres.

La première de ces dilatations , qui est le plus anciennement connue, se trouve au niveau du gland. Vésale * l'a signalée par ces mots : In glande amplius efficitur meatus. Terraneus^, Manget', MorgagniS la désignent, en parlant du siège des glaudules urétrales, sous le nom de cavemula, de fossula; elle est vulgairement appelée fosse naviculaire.

La seconde ( nous procédons d'avant en arrière, c'est-à-dire dans le sens suivant lequel on agit pour le cathétérisme) correspond au bulbe ;

' De liuiii. corp. fabr., lib. v, cap. xiv. — ' De gland, nup. detect., cap. ii. ' Theat. anat., lib. ii, pars, ii, cap. i.— * Adv.anat., it, p. 15.

c*esl le cul-desac du bulbe de la plupart des auteurs françaiSy la dilatation bulbaire de quelques autres, le golfe de Vurèire de Le Cat; Camper Tindique sous le nom de sinus.

La troisième est placée dans la portion prostatique ; elle a été appelée sinus^ ventricule de la prostate; pour Le Cat, c*est le golfe des prostates.

Entrons dans quelques détails sur chacune de ces dilatations ou lacs^ pour me servir d'une expression de Haller.

L'existence de la fosse naviculaire a été niée par Amussat \ Si l'on a cru à une dilatation, c'est parce que la substance du gland est ferme, qu'elle ne revient pas sur elle-même, à la manière de celle du cylindroïde qui est en arrière ; et comme d'ailleurs, ajoute-t-il, la membrane muqueuse y est fixée par sa face adhérente au moyen d'un tissu cellulaire dense, elle est toujours sous-tendue et parait plus large; mais on peut, au moyen de tractions convenables, donner à la muqueuse du cylin- 4lroïde des dimensions aussi grandes.

D'un autre côté, la plupart des auteurs l'ont admise; quelques uns, M. Pétrequin ^ entre autres, ont même noté un rétrécissement comme limite postérieure.

Si l'on examine l'urètre en arrière du méat, sur des pièces congelées ou sur celles qui ont été durcies par une immersion prolongée dans l'eau acidulée avec l'acide azotique, on remarque que le bord inférieur est courbe à concavité supérieure. C'est à cettfe disposition qu'est due la forme d'une fossette; on peut consulter à ce sujet la planche V. Mais il est des cas dans lesquels la membrane muqueuse ne se relève pas autant en formant la commissure inférieure. La dépression est alors beaucoup moins prononcée. Je comprends donc que M. Malgaigne^ ail pu dire qu'il est des urètres qui ne lui ont point présenté de fosse naviculaire. Le degré de profondeur de celle-ci est en rapport avec la courbure du bord inférieur, et ce bord est plus ou moins courbe selon que la

' Arch. gén. de méd., i~ série, t. iv, p. 548.

' Anat. méd. citir., p. 408. — ' Anat. chir., 1. ii, p. 388.

muqueuse s*élëve plus ou moins ; le fond de la dilatation est donc d'autant moins marqué que le méat est plus long. En arrière^ la limite correspond à Textrémilé antérieure de la paroi inférieure du cylindroïde en bas, et en haut au sillon qui va se terminer sur la paroi supérieure à 3 ou 4 1/2 centimètres du méat {voyez p. 19). Mais comme les bords de ce sillon s'écartent quand Turètre est dilaté, il s'ensuit que la fosse naviculaire se confond insensiblement en arrière et en haut avec la cavité du canal, tandis qu'elle cesse brusquement en arrière et en bas, là où commence la paroi inférieure. Cette conformation est le nœud du mode de jonction des portions du canal, qui sont comprises dans le gland et dans le cylindroïde, portions dont Tune est verticale et l'autre horizontale.

La dilatation bulbaire est représentée dans les planches V, VI et VII. Elle est plus ou moins prononcée. Comme la précédente, elle est creusée sur la paroi inférieure de l'urètre. Je ne puis comprendre qu'elle ait été rejetée par Krause * et Kobelt ^ L'axe de la symphyse, prolongé en bas , tombe constamment dans son intérieur. C'est dans ce cul-de-sac que viennent se heurter les bougies et les sondes. Elle se termine, en arrière, un peu avant l'union de la portion spongio-vasculaire à la portion musculeuse, et en avant elle se continue d'une manière insensible avec la partie ascendante du canal.

Le ventricule de la prostate correspond au niveau de la partie postérieure du verumontanum, entre l'extrémité antérieure de la portion prostatique et le sommet de l'angle que décrit son bord inférieur. C'est donc encore aux dépens du bord inférieur que se fait celte dilatation.

II résulte de toutes les observations précédentes que la partie inférieure du canal présente seule des dépressions ; celles-ci ont assez bien la forme du jabot des gallinacés. La sonde doit donc suivre la convexité de la courbure de la partie supérieure du canal pour éviter ces sinus et arriver plus sûrement dans la vessie.

Los détroits que présente l'urèlre correspondent: 1" au méat; 2"* en

' Dans Huschke, TrtHé de splanch., p. 3JC. — * De l'app. du sens gcn. , p. 33.

20b StJK L'UKÈTRE DE L'HOMME.

arrière de la fosse naviculaire; 3* au niveau de Tunion de la portion spongio-vasculaire avec la musculéuse; F au niveau du col de la vessie.

Le premier est suffisamment connu.

Le second n'existe réellement que du côté de la paroi inférieure, là où la disposition verticale du canal cesse et où commence sa direction horizontale.

Le troisième est, sans contredit, le plus important.Quand la sonde Ta franchi, le eathétérisme ne présente plus de difficullés, à moins qu'il nVxiste une déviation morbide dans la portion prostatique. C'est le point le plus étroit de tout le canal.

Le quatrième est facilement dilatable et peut admettre promptement rextrémité du petit doigt.

Les dilatations de l'urètre ne peuvent nuire pendant l'opération du eathétérisme qu'en déviant les instruments; les détroits opposent un certain obstacle à leur admission. Il était donc indispensable de savoir jusqu'à quel point les parois de l'urètre peuvent être distendues sans occasionner de déchirures dans la membrane muqueuse, afin de déterminer les limites du calibre des cathéters. Aussi les auteurs ont-ils cherché à donner des mesures du calibre de ce canal, prenant ainsi le degré de dilatabilité des parois pour le diamètre d'une cavité qui n*existe pas dans Tétat habituel.

Divers moyens ont été employés : l'insuftlation , que Ton attribue à Amiissal ', (pioique Haller ^ l'eût déjà mise en usage, procédé mauvais, qui enlève à la muqueuse sa doublure, et, par conséquent, son soutien naturel ; les injections, dont on ne saurait déterminer la force d'impulsion, et qui exposent nécessairement à Tinconvénienl d'avoir une muqueuse ou trop peu dilatée, ou rompue; les mensurations sur les parois étalées à la surface d'un liège au moyen d'épingles; l'introduction d'un instrument dilatateur, et muni à l'extérieur d'une aiguille qui court sur un cadran gradué et qui indique le degré d'écartement de ses deux

' Aiih. «en deiiiM., 1" sério, t. iv, p. 647. — * Klem pli>>-., t. vu, p. 4TI.

branches, à la maaiëre de M. Reybard ' ; enfin des procédés mixtes qui, se contrôlant les uns les autres, comprennent à la fois les injections solides, l'introduction du doigt et de la sonde sur le cadavre; Tintroduction du porte-empreinte de Ducamp sur le vivant; les mensurations de la membrane muqueuse d'un urètre fendu et étalé sur un plan, comme l'a fait M. Malgaigne '\ etc.

Malgré tant d'efforts, on n'a pas pu arriver à des appréciations rigoureuses. Gela devaiiêtre. Il ne faut pas prétendre à plus que des approximations, quand il s'agit de tissus dilatables, plus ou moins gorgés de sang, inégalement extensibles, selon que les forces extérieures agissent brusquement ou lentement pendant la vie, contractiles et pouvant en conséquence opposer une plus ou moins grande résistance aux agents de dilatation. De tous les procédés, celui qui permet d'approcher le plus prés du but qu'on se propose, consiste à épingler le canal sur du liège en exerçant sur la membrane muqueuse des tractions égales autant que possible dans les divers points de sa longueur. D'après les mensurations que j'ai faites, les sondes de 4 à 6 millimètres de diamètre peuvent être admises sans mettre en jeu l'élasticité des parois. Les instruments lithotriteurs ont reçu de 8 à9 millimètres de diamètre.

Il est des dilatations morbides qui acquièrent des dimensions considérables sans rupture de la membrane muqueuse. Elles s'observent dans les cas où une pression excentrique, lente et continue a été exercée sur les parois soit par l'urine, soit par un calcul. Cependant, dans l'état normal, la dilatabilité brusque de l'urètre est plus grande qu'on n'aurait été porté à le croire. M. Reybard a prouvé, avec son dilatateur, que le méat pouvait être doublé d'étendue. Jusqu'à 2 centimètres en arrière de cet orifice, le canal cède un peu moins aux distensions; il acquiert, depuis le gland jusqu'au niveau du ligament suspenseur, les dimensions d'un cercle de 15 13 millimètres de diamètre. Daus le reste de son étendue, les branches de l'instrument ont été écartées dans toute

* Trait, pral. de» rélr. du can., p. 12. — * .Vnat. oliir., t. ii, p. 288.

leur course sans que la muqueuse fût blessée ; or, le plus grand écarlement correspond à un cercle dont le diamètre a 18 1/2 millimètres. Assurément on ne se serait pas douté, comme le fait remarquer M.Reybard, que la dilatabilité de Turètre fût si grande. Mais en est-il de même sur le vivant? En effet, la contraction du muscle orbiculaire n'oppose pas d'obstacle sur le cadavre, et les parois ne se congestionnent plus. Je n'oserais donc admettre, comme conséquence de ces expériences, que les chirurgiens peuvent porter dans l'urètre des instruments plus volumineux que ceux dont on se sert aujourd'hui.

De toutes les tuniques du canal, la moins extensible est, sans contredit, la membrane muqueuse. C'est pourquoi la lame des scarificateurs pousse, jusqu'à un certain point, devant elle les couches sous-muqueuse et spongio-vasculaire, et ne les incise pas dans une étendue aussi profonde qu'on serait porté à le croire en raison de son degré de saillie.

En résumé, la dilatabilité de l'urètre ne saurait être appréciée que d'une manière approximative ; et, pour atteindre ce but, il faut contrôler, les uns par les aulres, quelques-uns des procédés qui ont été indiqués, principalement les injections et les mensurations directes sur un canal étalé à la surface d'un plan. Considéré d'une manière générale, il est étroit au niveau du méat, dilaté dans le gland, très-légèrement rétréci en arrière de la fosse naviculaire, puis il forme un cylindre à peu près uniforme jusqu'à l'angle pré-pubien où l'on trouve souvent une coarctation. Il s'élargit ensuite jusqu'au bulbe, puis se rétrécit d'une manière uniforme dans la portion musculeuse. Je n'ai jamais vu dans ce segment la dilatation à la manière d'un ventre, qu'a signalée Amussat ^ Dans le segment prostatique se trouve le troisième sinus, qui est limité en arrière par l'orifice rétréci du réservoir de l'urine.

* Loc. cit., p. 547.