DE L ICTÈRE ET DES CALCULS BILIAIRES

observations que j'ai rapportées, vous remarquerez que la douleur ne s'est jamais étendue jusqu'à ce cartilage, mais qu'elle s^est propagée plus d'une fois jusqu'à Tombilic, ou jusqu'à la région ombilicale , si par hasard vous voulez la faire dépendre pour l'expliquer, non pas de l'intestin jéjunum qui est la continuation du duodénum, mais de cette partie du ligament suspensoire du foie qui était mieux connue d'Eustachi (i) que de Pteverliorst (2), et qui accompagne le lien ombilical (corps résultant de l'oblitération de la veine ombilicale), ou même de ce lien , je ne m'y opposerai pas plus que si vous voulez la faire dépendre de l'autre partie du ligament suspensoire, puisque la douleur s'étend quelquefois jusqu'au cartilage xipboïde , d'après l'observation d'autres auteurs.

43. Si donc les calculs biliaires, comme je l'ai fait voir jusqu'à présent, et comme je le confirmerai bientôt (3), ne se manifestent point par quelque signe particulier, constant et non-interrompu, même au moment où se préparant une issue ils sont aussi incommodes, combien moins le pourront-ils lorsqu'ils sont en repos dans la vésicule? Mais, dites-vous, les signes de l'existence de calculs attachés dans les reins ou dans la vessie urinaire sont très-souvent équivoques, et cepen-

(i)Tab. anat. II, fig. 3 et 4.

(2) Diss. de mot, bil., fig. i.

(3) N. 44 et seq.

638 TRENTE-SEPTI RMi: LKTTRE.

iïdïit les médecins ne les dédaignent pas dans des cas aussi obsciirs. Pour moi, je ne dédaigne pas non plus ceux que l'on met en avant pour les calculs cystiques, mais je me plains (i) de ce qu'ils sont plutôt propres à les faire soupçonner qu'à les faire reconnaître d'une manière certaine. Que s'il faut s'arrêter à des soupçons, non-seulement je recommande les auteurs qui s'efforcent de leur donner quelque poids en augmentaiit le nombre des indices, mais encore je mets moi-même mon nom parmi les leurs. Ainsi, bien que je sache que les calculs de la vésicule ne coexistent pas toujours avec une bile qui imite la lie, ni avec des calculs urinaires, cependant je crois qu'il ne faut pas entièrement mépriser le soupçon de Sylvius que vous avez aussi dans le Sepulchretum (2) Felativement à la crainte que cet auteur témoigne que des calculs ne se forment dans la vésicule de ceux qui vomissent une bile de cette espèce, et je ne juge pas à propos de vous en cacher un autre qui m'est propre.

En effet, comme outre les individus sujets en même temps à des calculs biliaires et à des calculs urinaires que j'ai dit ailleurs (3) avoir observés, il en est d'autres que j'ai vus, ou dont j'ai lu les histoires, et comme j'ai trouvé également un

(i) Vid,\\.ù,Z^.

(2) L. 3^ s. 18, obs. 9.

(3) Epiai, anat. 1 ^ n. 48,

très-grand nombre de cas semblables'en parcourant les observations dont je me suis servi en partie de temps en temps dans cette Lettre , j'ai compris facilement que cette coexistence n'était pas un effet du hasard. Parmi ceux qui ont été ainsi affectés, et dont j'ai lu les histoires, il en est un que je ne passerai pas sous silence, et qui mérite pardessus tous les autres d'être cité en raison de son mérite en médecine; je veux parler de Mich. Merca tus (i). Celui-ci ayant succombé àdes douleurs néphritiques, avait dans les uretères deux calculs qui n'étaien t pas très-petits , et dans les reins soixan tetrois, qui tous n'étaient pas petits, ou dont quelques-uns au moins étaient volumineux ^ d'après ce que Cœsalpin son maître a écrit; il en présenta aussi dans la vésicule du fiel trente-six d'une couleur obscure, angulaires, et de la grosseur d'un pois, quoiqu'il n'eut jamais été affecté d'un ictère, à ce que l'on rapporte. Or, quel est celui qui en lisant ces détails sur Mercatus , et en voyant dans ce grand nombre d'autres observations, que l'évêque de Lœlius à Fonte (ot) avait été également sujet à une lithiasie des reins, que le comte deHoechstetter (3) avait dans les reins des grains de sable et une pierre, que le tonnelier de Wepfer (4) présenta

(i) P^id, ejuâr vitam, et testimonia métallo thecas ejusd. Vaticanae praefixa.

(2) Cons. cit. suprà^ ad n. 3i.

("3) Cas, cit. supra, ad n. 17.

(4) Hist. cit. suprà^ ad n. 20.

64o TREHTK- SEPTIÈME LETTRE.

dans une caroncule papillaire de Tun des reins un peut morceau de calcul, que la femme de Borrichius (i) rendit des calculs de la t^essie et de la vésicule, que celle de Morton (a) en avait l'un des reins rempli , que le vieillard de Reverhorst (3) en portait dans les reins et dans la vessie urinaire, et (pour que vous ne croyez point par hasard qu'on n'ait fait ces remarques que sur des vieillards), qu'un lithotome retira sur la fille âgée de dixhuit ans de Bonet (4) une pierre de la grosseur d'un œuf d'oie, qu'en outre de Berger (5) trouva des calculs dans la vessie et dans la vésicule d'un jurisconsulte, que Lancisi (6) rencontra aussi dans le rein d'un homme illustre, Hor. Albani, une grosse pierre et de petits calculs, et enfin que Hoffmann (7) vit sur un homme noble un calcul qui n'était pas petit dans le rein, et un autre qui n'était pas beaucoup plus gros dans la vessie urinaire (car je passerai sous silence à dessein un très-grand nombre d'autres auteurs, et entre autres J.-B. Contulus (8), Crist. Conrade (9), Vit.

(i) Vid, Bartliolin. Act. Hafn., vol. 5, obs. 65.

(2) Phlhisiolog. , 1. 3^ c. 14, hist. 5.

(3) Diss. supm^ ad n. 42 cit. , J. 56.

(4) Sepulchr. , 1. 2, s. 4, obs. 35.

(5) Physiolog. ^ 1. 1, c. 14. •

(6) Oper., t. iî , diss. 10.

(7) Cap. 3 sLiprà^ ad n. 42 cit., obs. 1. (8"* De lapidib. , c. 25.

(9) Eph. N. C.^ dec. 3, a. 9 et 10, in obs. 171.

DE l'ictère et des CxiLCULS BILIAIRES. 6f[î

Rle(îlin(i),Tob.Ferd.Pauli(2),J.-Gasp. Grimm(3j, J.-Sébast. Albrecht (4), J.-Jac. Treyling (5), Christ- Jac. ïrew (6), qui observa ce cas sur deux sujets, J. Storch (7), et Isr. Crcgutus (8) ; je passerai , dis-je , ces auteurs sous silence, ainsi que d'autres (9), puisque outre Baglivi (10) qui a placé ce cas parmi ceux qui sont si ordinaires, qu'il a cherché la cause j?our laquelle des calculs existant clans la vésicule du fiel ^ il s en forme aussi dans la vessie urinaire^ et réciproquement ^ un seul peut compter pour plusieurs, je veux parler d'Abrah. Vater(i i) qui affirme positivement qu'o/^ a certainement ob-^ ser\>é très'sous^ent àt^ calculs dans la vésicule du fiel sur ceux qui furent affectés en même temps dun calcul dans les voies urinaires^ : quel est donc celui qui en lisant ces faits, et en considérant tant de cas analogues, ne comprendra pas tout de suite ce que Vater a dit, qu'^7 est évident que les causes

( 1 ) Earumd. cent. 3 ^ obs. 45.

(2) Earumd. cent. 9^, obs. 76.

(3) Act. N. C. ^ tom. 1, obs. 20.

(4) Eorumd. , t. 4^ obs. 49^

(5) Eoriimd., t. 5, obs. 129.

(^6) Comme rc. lilt.^ a. 1734 j, hebd. 6^ n. 5^ et a. i743, liebd. 32, n. 3.

(7) Commerc. litt. ^ a. i735, liebd. 52, n. 4-

(8) Diss. de cale, in corp. hum. générât. , etc. , §. 3i in fin.

(9) /ïc/. Epifi^t. 57, n. 12.

( 1 o) De experim. circa bilem.

(i i) Diss. suprà, ad n, 16 cit., tlies. 8. V. Zli

64'^ TREINTE-SEPTl ÈME LETTRE,

(les calculs de l'une et de l'autre espèce sont corn* munes en grande partie?

Quand vous aurez admis cela, vous confimencerez à croire facilement avec moi que lorsqu'aux autres caractères des calculs biliaires il s'en joint encore un, qui consiste en ce que l'individu est sujet aux calculs urinaires, les autres soupçons se trouvent fortifié^, surtout si d'après ce qui a été noté plus haut (i) cet individu n'est ni un enfant, ni un adolescent, et qu'il soit même déjà dans l'âge moyen, ou dans là vieillesse. Cette remarque prise de lage pourra aussi être utile, si elle se joint à d'autres indices, pour distinguer les calctils intestinaux après leur évacuation , d'avec ceux qui se seraient développés dans la vésicule. C'est ainsi que le célèbre Cari (2) n'ayant pas cru qu'une pierre qu'on mettait au nombre des calculs cystiques, et qui avait été rendue par un jeilne homme de dix-huit ans, appartînt à c^^ calculs, par la raison surtout que cet âge ne comporte pas une disposition morbide de cette espèce (ce qui en effet est très-rare, et en cela les calculs biliaires et les calculs urinaires ne s'accordent nullement entre eux), apprit dans la suite que le foie du même jeune homme qui mourut d'une dysenterie, avait été trouvé aussi sain que peut F être celui du veau le plus sain; or, si un calcul de deux onces et de-

(ON. i5.

(2) Commerc. litt, a. i73i^ specim. 5i, n. i.

DE l'ictère et des CALCULS BILIAIRES. 643

mie^ comme l'était celui-là, n'avait fait que grossir dans les intestins, quand même il y aurait grossi considérablement, il aurait laisvSé dans la Yesicule et dans les conduits attachés au foie au moins quelque vestige de son ancien séjour et de son passage.

[\[\, Au reste, quoique tous les caractères dont j'ai parlé appartiennent aux calculs biliaires, comme on le voit d'après ce que j'ai dit jusqu'ici, que Hoffmann (i) avertisse ç\uil faut les prendre et les considérer collectivement y et que puisqu'ils ne ~ peuvent pas exister tous ensemble sur tous les sujets, on doive au moins avoir égard au plus grand nombre, et surtout aux principaux (or, j'appelle caractères principaux ceux que Ton a coutume d'observer plus fréquemment, comme le siège fixe de la douleur à droite pendant que les calculs descendent dans le conduit commun, l'ictère, le vomissement, l'anxiété, la récidive; car voilà à peu près ce que j'ai remarqué dans la plupart des observations qui ont été citées plus haut (2)); quoique, dis-je, il faille se comporter comme je l'indique, cependant il convient de ne jamais oublier avec quelle facilité on peut se tromper. En effet, comparez même avec les principeiux de ces caractères ces deux observations que j'ai

(i) Cap. 3 si:iprà,„acl n. 43^ §. i5,

G/|4 T R E 1\ T K - s t P T I È M £ LETTRE,

citées aussi précédemnienl (i), et qui appartienlient au même Hoffmann, vous comprendrez que je dis vrai. Vous le comprendrez également lorsque vous verrez qu'après avoir écrit (2) qu il existe certains signes non trompeurs qui indiquent la présence de calculs dans les conduits biliaires^ et en avoir énuméré les principaux, il rapporte un peu plus Las (3) les symptômes d'un très-gros calcul attaché dans la vésicule du fiel, et surtout lorsque vous remarquerez qu'il décrit (4) les signes d'un ictère produit non point par quelque calcul, mais seulement par ime constriction spasmodique.

Cependant il arrive assez souven t que nous avons pour les calculs biliaires , comme pour les calculs luûnaires, un symptôme bien préférable à tous les autres; c'est lorsqu'on en rend quelqu'un , ou du moins quelque fragment. Ce signe indiqué d'avance par la lumière naturelle de la raison, ayant été ])roposé antérieurement pard'autres auteurs, entre autres par Vater (5), et surtout par Vallisnieri (6) qui en a parlé plus longuement , on pourra s'étonner de ce que Hoffmann l'a omis parmi ces symptômes non trompeurs ^ attendu surtout qu'il avait

(i) N. eod. id est^ obs. 4 et 5.

(2)Ejusd., tom. 4, p. k, c. 12, §. II.

(A) Obs. I.

(5) Diss. suprà, ad 11. 16 cit., llies. 12.

(G) Episl. supra ;, ad n. i3 cit. ^ adiiot. i

DE l'ictère et des CALCULS BILIAIRES. 645

lui-même (i) enseigné ce qui suit cinq ans auparavant : « Mais de tous ces signes que j'ai déjà indice qués, aucun n'est plus certain pour juger les « affections violentes produites par un calcul bi- « liaire, que son évacuation opérée avec les excré- « mens; alors, ainsi que dans les cas de calculs « rénaux après qu^ils ont été transportés des ure- « tères dans la vessie^ toutes les douleurs cessent « et s'éteignent en même temps pour une bonne «fois, avec les autres affections graves, à l'excep- (( tion toutefois de l'ictère qui ne se dissipe pas « en même temps qu'elles, mais peu à peu. »

x\insi quand il a existe antérieurement des indices de calculs , qui après avoir été poussés dans les conduits biliaires se préparent une issue pour pénétrer dans l'intestin duodénum, si l'on en trouve quelqu'un au milieu des excrémens, qui doivent être nettoyés alors avec soin pas les domestiques et passés à travers un crible, comme Vallisnieri en donnait l'avertissement, il n'y a pas de doute que ce signe n'apporte une lumière que l'on ne pouvait espérer de tant d'autres caractères que d'une manière incertaine et un peu obscure.

45. Mais il faut user de précaution pour ne pas prendre quelquefois par hasard un calcul intestinal pour un calcul biliaire, c'est-à-dire, afin d'éviter ici toute équivoque dans les mots, avec uu

(i) Toiii. 4 paiilo anle cit.^ p. 2, c,3 y §. 18.

646 TRENTE-SEPTJÈME LETTRE.

calcul hépatique cléveloj^pé dans les canaux du foie ou dans sa vésicule. Il existe une observation de Hoffmann (i) relative à vingt calculs rejetés par le vomissement; et quoiqu'il ne regardât pas comme une chose tout-à-fait incroyable qu'ils fassent venus des conduits biliaires, il conjecturait cependant quils cubaient pu se former plutôt successivement d'une bile épaisse et terreuse , et se développer dans lesflexuosités du duodénum lui-même; car ils étaient bien anguleux et d'un jaune vert, mais d'une telle grosseur qu'il ne paraissait pas qu'ils eussent pu traverser le conduit commun sans donner lieu dans la partie droite à des tranchées du ventre, qui n'avaient existé auparavant en aucune manière. Cependant l'ictère avait précédé leur vomissement, et il se dissipa aussitôt après celui ci, ce qui a du paraître fort étonnant eu égard à Texception de Hoffmann citée un peu plus haut (2). Par conséquent, si de même que ces calculs fermaient l'issue à la bile en s'opposant à elle dans le duodénum, la bile était également devenue plus acre par elle-même ou par sa stagnation, ou si les calculs avaient eu des angles plus aigus, vous voyez facilement qu'ils auraient pu avoir pour signes antérieurs, non-seulement l'ictère, mais encore les douleurs du côté droit, et d'autres symptômes qui sont la suite de celles-

(i) Ibid., obs. 2.

DE l'iCTERK et des CALCULS BILIAIRES. 647

ci, et les faire cesser de la même manière par leur sortie. Mais il est plus possible que fréquent que ces circonstances existent en même temps; et l'absence des douleurs antérieures du côté droit dans l'observation en question aurait pu rendre le médecin assez prudent.

L'absence de ces douleurs, ou de l'ictère, et plus encore de l'un et de l'au tre de ces signes, doit rendre le médecin également prudent, lorsque des calculs qui pourraient d'ailleurs paraître cystiques, sont rendus par le ventre, comme dans les exemples qui vont être indiqués immédiatement. Et d'abord il s'en présente trois (i) (2) (3) relatifs à des calculs évacués, et soit que vous considériez leur forme globuleuse ou ovale, soit que vous ayez égard à leur couleur extérieure ou intérieure, et à quelques autres circonstances, vous ne nierez sans doute pas qu'ils n'eussent pas pu être cystiques, surtout si vous vous souvenez qu'on en a trouvé quelquefois dans la vésicule qui n'étaient pas trèsdifférens de ceux-là; mais lorsque vous lirez qu'il exista des tranchées et des douleurs du ventre, qui toutefois n'avaient pas leur siège dans Fhypochondre droit, et qui même affectaient la région iliaque dans un de ces exemples , vous croirez que c'étaient des calculs intestinaux, et cela d'autant plus faci-

(1) Commerc. liu., a. 1740^ h^bd. ig, n. 2.

(2) Eph. N. C.^ dec. 3^ a. 3^ obs. 21.

(3) Acl. N. C. , îom. 7^ obs. 100.

lement^ que vous verrez qu'il est question dans chacun de ces trois cas, non pas d'un ictère, mais d'un volviilus.

Viennent ensuite trois autres exemples. Si dans le premier (i) d'entre eux il était fait quelque mention d'un ictère, et qu'il n'y fut pas dit que les calculs furent v^wàws sans aucunes douleurs^ leur description me porterait d'autant plus à les regarder comme cystiques , qu'ils n'étaient nullement comparables pour la grosseur à ceux dont il est question dans les trois exemples précédens, et dans les trois suivans. Dans le second [rt] il est bien question de coliques, mais elles n'existaient pas à riiypochondre droit, et elles n'étaient pas jointes à un ictère. D'après cela je croirais plus volontiers avec l'observateur, que le calcul, quoique ayant des couches concentriques, comme le dessin le fait voir, et quoique jaune en dedans et dehors, s'était développé dans quelque intestin voisin de l'entrée de la bile. C'est ainsi que dans le troisième exemple (3) je suis de l'avis du célèbre Albrecht, qui croyait que c'était dans l'intestin colon que s'étaient formés les calculs, dont il décrit du reste la forme triquètre, qui nageaient dans l'eau, et qui prenaient feu; je suis, dis-je, de son avis, non pas tant parce qu'ils contenaient

(i) Eorumd.^ t. 3, obs. 82.

(2) Eorumd., t. 8, obs. I2ï.

(3) Eorumd. , t. 3, obs. 57.

DE LiCTÈllE ET DES CALCULS BILIAIRES. Ô/jC)

sons une couleur extérieure d'un jaune obscur une matière très-blanche, qui cependant était ferme comme du savon fort dur^ que parce que je vois que malgré une douleur violente qui avait existé dans l'hypochondre droit, il n'y a rien de noté nulle part qui appartienne à l'ictère; pour ne point parler cVune odeur de suif impur que ces calculs brûlés exhalaient, ni d'autres circonstances.

Enfin, relativement aux quatre exemples que je veux ajouter à ceux-là, si le calcul dont le célèbre God.-Guill. Muller (i) parle, qu'il appelle biliaire en passant, et qu'il représente dans un dessin composé de couches s'embrassant les unes les autres, eût pu être décrit par lui d'une manière plus exacte, ainsi que les symptômes qui précédèrent ou accompagnèrent sa déjection, je le regarderais peut-être sans aucun doute comme cystique; ce que je fais sans hésitation pour ceux que l'illustre J.-Phil. Burggrav (ii) dit avoir été rendus après des douleurs atroces et périodiques dans l'hypochondre droit, non sans une teinte ictérique soit de la face , soit de l'urine. De plus, il est nécessaire que nous regardions comme cystiques certains calculs observés par le célèbre Brunner (3) ; quoiqu'il n y eût point d'ic-

(i) Eorumd.^ t. 6, obs. 69^ circa médium.

(2) Eoruind. , t. 5, obs. 78.

(3) Commerc. litt., a. 1738^ hebd. i8^ n. 1.

65o TRENTE-SEPTIEME LETTRE.

tère, par la raison que dans la dissection il trouva de ces pierres qui avaient déjà commencé à se former dans le foie. En effet, le sujet après avoir été tourmenté pendant près de dix ans par une douleur continuelle du ventre et surtout de l'hypochondre droit, laquelle fut d'abord gravative, tensive et obtuse, ensuite lancinante par intervalles, puis très-vive sans changer son siège qui était dans riiypochondre droit, et en dernier lieu intolérable, rendit des calculs légers, jaunes, formés de lames, et anguleux. Étant mort trois jours après, il présenta dans la vésicule qui était volumineuse une masse molle d'une couleur bleue et verdâtre, mêlée d'une teinte roussâtre et obscure, tandis qu'au milieu du conduit cystique, et dans le conduit commun à l'endroit où il s'ouvre obliquement dans l'intestin duodénum, il y avait une matière adhérente un peu moins molle à la vérité , mais à laquelle cependan t ces conduits avaient donné la forme de deux globules oblongo-ronds; enfin il existait dans le colon quinze calculs ramassés en un seul globe, mais facilement séparables, et qui n'étaient pas encore aussi durs que ceux qui avaient été rendus. D'après cela on ne pouvait pas nier que ceux-ci n'eussent commencé à se former dans les conduits biliaires, qu'ils ne fussent devenus graduellement moins mous, et qu'ils ne se fussent enfin endurcis par leur séjour dans les intestins. Que s'il ne se manifesta pendant toute la maladie aucun signe d'ictère^ ou bien

DE l'ictère et des CALCULS BILIAIRES. 65 ï

croyez que la matière, qui était sans doute plus molle pendant l'affection qu'elle ne le fat un jour après la mort lorsqu'on la trouva dans les conduits, ne s'opposa pas entièrement à la sortie de la bile, et donna peut être lieu aux douleurs plutôt par son acrimonie qu'en formant un obstacle , ou bien souvenez-vous de ce que j'ai avancé plus haut (i) dans un cassingulier de cette espèce, pour vous faire comprendre que malgré l'obstruction du conduit commun l'ictère peut quelquefois ne pas exister.

Eu égard à cette dernière considération, j'ai dit un peu plus haut que le médecin doit sans doute être prudent quand l'ictère manque, mais qu'il doit l'être plus quand Tictère et les douleurs du côté droit n'existent pas, et je l'ai fait afin qu'il considère davantage tous les autres indices en même temps, avant de rien prononcer. D'après cela, pour citer le quatrième exemple, je n'exclurai pas aussi facilement du nombre des calculs hépatiques ceux que Fr. Slare (2) vit autrefois dans deux circonstances, et qui avaient été rendus par une femme noble à peine quelques heures après avoir été violemment tourmentée ^^^iV des douleurs hépatiques ; car quoique en écrivant à la hâte, comme il arrive, l'auteur ait peut-être omis ce qui appartenait à l'ictère, cependant il a parlé de

(2) VicL Comm. liu.^ a. i7'35, hebd. 5, iuadnot. ad n. 2.

l'odeur des calculs qui furent brûlés, de leur couleur, de leur goût qui s'accordait avec celui des calculs biliaires, et même de leur légèreté dans l'eau, et de leur combustibilité. Plût à Dieu que ces deux derniers caractères ne fussent absolument jamais remarqués dans les calculs intestinaux, ou qu'ils le fussent du moins toujours dans les calculs biliaires; certes il serait beaucoup plus facile aux médecins de se tenir sur leurs gardes pour ne pas prendre imprudemment les derniers pour les premiers, comme Matlhiole (t) le craignait autrefois! Mais il a été démontré que ces deux signes, dont la plupart des auteurs se servaient avec Reverhorst (2), trompent assez souvent.

Que si Vallisnieri (3) avertit dans le temps où je n'avais commencé à infirmer ces signes qu'avec très-peu d'expériences, de prendre garde d'exclure certaines pierres du nombre ^^s calculs hépatiques avec trop de précipitation, parce qu'elles ne brûleraient pas et ne nageraient pas, combien devons-nous davantage nous tenir en garde à ce sujet maintenant que mes expériences sont devenues si nombreuses, que les exceptions ne paraissent pas (4) pouvoir être ramenées à certains

(i)L. 5^ Epist. mcdic. '-j.

(2) VicL sLiprà, n. 25, 26.

(3) Adnot. \, cit. siiprà^ ad n. 44- •(4)N.25, 26.

DE l'ictère i:t des calculs bilîatres. 653

chefs! Mais j'ai encore noté plus haut (i) avec soin corabien les calculs cystiqnes peuvent varier, non * seulement par la couleur et par la forme, mais encore par la structure externe et interne, et même par le mode de la substance, qui est telle quelquefois qu'ils se trouvent même transparens; j'ai, dis -je, noté cela avec soin, afin que si par hasard vous rencontrez dans quelques cas des calculs qui diffèrent même considérablement de ceux que l'on trouve le plus souvent, vous ne prononciez pas tout de suite qu'ils ne sont pas hépatiques, et que vous examiniez avec attention auparavant toutes leurs autres propriétés en particulier, et les circonstances antérieures, concomittantes, et consécutives,

46. Au reste, la grosseur même des calculs, pour ne rien dire de leur énorme quantité , ne doit pas toujours vous empêcher de penser qu'ils sont hépatiques. Vater (2) affirme qu'il était assurément d'une grosseur remarquable celui qu'une femme avait rendu par le siège; et cependant la femme étant morte peu de temps après l'avoir évacué, on en trouva dans la vésicule du fiel quinze autres plus petits tellement configurés ^ qu on pouvait voir comment ils étaient attachés à cet autre gros qui ressemblait à un petit cœur. Vous concevez donc qu'il se trouvait aussi avec eux

(i) N. 16 et seq.

(2) Disp. suprà , ad n. \ 6 cit. ^ thés. 3

dans la vésicule, et que sa grosseur ne l'empêcha pas d'en sortir, et de parvenir dans la cavité des intestins. Il était volumineux également (car il égalait un article du pouce) celui que la belle-mère du célèbre Van-Swieten (i), sujette à des paroxysmes périodiques d'ictère, rendit deux jours après avoir éprouvé des douleurs fort vives au siège même de l'intestin duodénum; il présentait sur sa surface deux fosses qui indiquaient qu'il restait deux autres calculs, lesquels sortirent aussi ensuite, et n'étaient pas beaucoup plus petits que le premier. Cependant le volume de celui-ci ne l'avait pas empêché de surmonter l'étroitesse des conduits. Et cela n'est pas étonnant; car, quoique le canal cholédoque soit étroit, et quoique le conduit cystique le soit encore davantage et qu'il se trouve embarrassé de valvules, cependant ils sont membraneux, et peuvent par conséquent supporter une dilatation presque incroyable. Aussi Bezoldus (2) trouva- 1- il le conduit cystique huit fois plus qrand qu'à l'ordinaire ^ en sorte qu'il égalait la grosseur du pouce , et rencontra-t-il au milieu dé son trajet un calcul d'un volume remarquable. J'ai vu moi aussi , comme je l'ai écrit ailleurs (3) , une telle dilatation des conduits commun^ cystique^ et hépatique jusqu 'à l'intérieur dufoie^ qu 'ils avaient

(i) Comment, supra, ad n. i5, 5* 9^^' (a) Diss. de cholelilho, cas. 1, n. 5. {':>) Epist. anat. i, 11. 43.

DE l'ictère et des CALCULS BÎLl AIRES. 655

un périmètre de deux travers de doigt ^ sur un vieillard dont la vésicule, et surtout les branches du conduit hépatique contenaient des calculs* De son côté, Heister (0 observa sur une femme dont la vésicule du fiel renfermait un calcul volumineux, mais non encore endurci, une si grande dilatation de l'orifice du conduit commun qui d'ailleurs est extrêmement étroit, à l'endroit où il s'ouvre dans le duodénum, qu il put facilement j introduire le petit doigt. Henr.-Alb. Nicolaï [p) trouva l'orifice du même conduit non moins ouvert que Heister, dans un cas où ce canal était dilaté jusqu'à la vésicule d'une manière remarquable. Mais Duverney (3) l'avait vu encore plus large, et Trevvr (4) plus relâché avec une dilatation des conduits biliaires. Rniphof (5) trouva le diamètre de ceux-ci trois fois plus grand qu'à Tordinaire. Je ne passe pas à d'autres observations de ce genre, que je pourrais citer; car d'une part celles-ci suffisent, et d'une autre part j'en rapporterai bientôt (6) quelques-unes parmi lesquelles il s'en trouvera une où la dilatation était extrêmement considérable.

(i) Act. N. C, t. 1, obs. i8i.

(p) Commerc. liu., a. 1782, hebd. 33 ^ n. 11', sub. 4

(3) Loco indicato suprà, ad n. i3.

(4) Act. N. C. , t. 4^ obs. 140.

(5) Eorumd. , t. 8, obs. 3a

656 trejvte-skptieme lettre*

Ainsi, comme ces conduits non-seulement peuvent se dilater, mais encore ont été trouvés dilatés à ce point, il n'y a pas de raison pour que nous doutions que des pierres , même un peu grosses , n'aient pu les traverser, à moins qu'il n'ait point existé antérieurement des douleurs dans Fhypochondre droit pour annoncer cette dilatation. C'est pourquoi je loue Hoffmann de ce qu'en parlant de ces vingt -cinq calculs (i) d'une grosseur remarquable, il n'a pas regardé comme une chose tout-à-fait incroyable que des calculs biliaires trèspetits s'attachent d'abord dans les conduits dont je parle, qu ils j prennent un accroissement insen-' sible aux dépens de la bile qui s' écoule y et quune dilatation considérable de ces conduits s'opérant progressivement ils s'j arrêtent pendant fort longtemps; mais je le loue encore plus une seconde fois de ce qu'il a montré du doute, et même plus de propension à adopter l'opinion contraire, parce que cç,^ calculs furent rendus sans des tranchées antérieures du côté droit. Je donne également des éloges à Bezoldus (2) de ce qu'aune pierre ayant enfin été rendue après des douleurs antérieures de l'hypocliondre droit, qui avaient duré six ans et plus, il crut, et ce n'était pas sans raisons, qu'elle était venue des conduits biliaires, en avouant toutefois qu'il ne voulait pas s'attacher

(1) Obs. suprà, ad 11. 46 cit.

(p) Dîss. modo cit. ^ cas. 2, et §. 7.

ai^ec acharnement à celle opinioji^ par la raison, ^ je crois, qu'il n'avait point existé une douleur extraordinaire et extrêmement violente relativement à un aussi grand volume de la pierre, dans le moment où l'étroitesse de l'orifice du conduit commun ayant enfin été surmontée, la pierre entra tout à coup dans l'intestin duodénum; or, si elle se fût arrêtée fort long-temps dans cet orifice étroit, elle n'aurait certainement pas pu ne pas produire un ictère, dont il n'est nullement question, à moins qu'on n'admette une certaine disposition rare des conduits biliaires. Je voudrais bien recommander de la même manière Abr. Vater (i), médecin du reste savant et ingénieux, qui ne doute pas que deux calculs d'une grosseur re* marquahle i\\x\ avaient été rendus ne fussent venus de la vésicule biliaire , quoique ni douleur ni incoin-modilé causées par eux n eussent été senties auparavant, et que même alors les douleurs du ventre r eussent occupé , non pas l'hypochondre droit, mais d'abord la région de V ombilic y et se fussent enfin arrêtées à la région des lombes ; et cependant il ne manque pas lui non plus de raisons. Mais puisque parmi ces raisons il cite les exemples de l'extrême dilatation de l'orifice très-resserré de l'utérus dans Faccouchement, et d'une très-grande distension des uretères étroites chez les calculeux, il est étoile nant qu'il n'ait pas songé que cet orifice et ces — I ' III I la,

(i) Obs. 3 suprà, ad n, 42 cit.^ 5* ** ®^ ^^î* V. [\<x

uretères ne sont cependant point exempts de vives douleurs lorsqu'ils se dilatent.

47. Néanmoins voyons ce que Ton peut dire en faveur de Vater. Il existe dans Schenck ( i) une observation de Traffelmanu dans laquelle Fauteur décrit sur un prince le méat de la bile qui s'insère au duodénum y tel qu'il l'avait trouvé lui-même, e'est-à-dire large ^ enflé comme un estomac ^ et rempli de toutes parts de calculs plus grands et plus petits. Si par hasard vous demandez la cause prochaine de la maladie; c'était un coma avec veille, qui dégénéra en léthargie. Si vous cherchez quelles incommodités existèrent auparavant, outre une soif incroyable dont le sujet était continuellement tourmenté pendant sa vie, vous n^n trouverez aucunes. Croyez-vous que le médecin , qui était exact, à ce qu'il paraît, et qui a noté cet autre symptôme, eût ignoré, ou omis dans une observation qui n'est pas très-courte l'ictère, ou la douleur de l'hypochondre droit, ou toute autre incommochté relative au méat distendu à ce point par des calculs, si son prince eût éprouvé ces accidens? Mais si vous ne le croyez pas, il est nécessaire qu'outre un autre conduit qui en transportant la bile aux intestins empêchait l'ictère, vous admettiez la possibilité que le méat cholédoque soit quelquefois distendu outre mesure, mais peu à peu et lentement, par des calculs qui sont pri-

(i) Obs. med., 1. 3, ubi de cholidocho mealii^ obs. 3.

DE l'ictère et des CALCULS BILIAIRES. 6^9

îiîitivement très-peu nombreux et très-petits , et qui augmentent insensiblement dans son intérieur en nombre et en volume, de telle sorte que le sujet ne s'en plaigne d'aucune manière. Au reste quoi que vous croyez, vous penserez toujours avec moi que ces cas sont très-rares, et vous remarquerez en même temps qu'il ne faut pas juger de même des calculs qui sont en repos, et de ceux qui surmontent par force l'étroitesse de tout le conduit cystique et du conduit commun jusqu'à sa terminaison.

Je ne cherche pas comment une matière sanguinolente et purulente est rendue avec les calculs, comme dans l'observation du teinturier où cette évacuation eut lieu (f) après une douleur du côté droit qui s'étendait jusqu'aux intestins; la dila^ tation seule du canal cholédoque ^ observée d'ailleurs par Bartholin (2), me suffit ainsi qu'à lui; et de même que quelquefois lorsque les calculs sont attachés à l'extrémilé du conduit et qu'ils Le blessent avec leurs angles du moment qu'ils commencent à se remuer , cette dilatation s'opère enfin non sans donner lieu à la rupture d'un abcès résultant de cette irritation, et à une déjection de pus et de sang, de même le plus souvent elle s'o* père avec une violence beaucoup moins considérable, mais presque jamais sans douleur. J'ai décrit

(i) P^id, supra, n. 42.

(a) In ead. obs.

66o TREJ^Tli-SKPTiÈMï: LETTRE.

ailleurs (i), et cité même dans la Lettre précédente (2)^ une observation de Valsalva dans laquelle la partie supérieure du même conduit communiquait avec une grande cavité d'un abcès hépatique, tandis que la partie restante était tellement agrandie, qu'elle recevait le doigt, et faisait voir ainsi comment pendant la vie du sujet il transmit à l'intestin plus de deux cents vésicules semblables à celles dont cet abcès était encore rempli. Il est vraisemblable que quelques-uns des grumeaux de sang nombreux qui avaient été expulsés autrefois à travers ce méat, s'étaient arrêtés dans son étroitesse, et l'avaient dilaté par la pression que la bile retenue et le sang lui-même exerçaient d'en haut sur eux. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'il avait existé antérieurement un ictère, des vomissemens, et surtout des douleurs qui affectaient l'hypochondre droit, au point qu'elles excitaient souvent des convulsions très-violentes. Bien que vous rapportiez en grande partie ces incommodités et d'autres dont il a été question dans cette Lettre, à une maladie aussi grave du foie, cependant si quelqu'un en attribuait quelquesunes à la dilatation du canal cholédoque, vous ne pourriez pas facilement le contredire. Si vous convenez que cette dilatation s'opéra sans douleurs , parce que le conduit loin d'être irrité par

(i) Epist. 3, anat. n. 10.

DE l'ictère et des CALCULS BILIAIRES. 66 I

des calculs anguleux, couverts d'aspéiMtés et volumineux , était au contraire relâché par du sang et par des ichors qui le traversaient fort souvent, voyez si vous diriez qu'elle s'opère sai>s douleurs lorsque la partie basse de ce conduit loin d'avoir été relâchée auparavant, aurait au contraire été contractée par l'irritation de calculs.

48. Ne vous attendez pas que je prolonge cette Lettre, qui est déjà trop étendue, en ajoutant beaucoup de détails relatifs au traitement de cette maladie. Il suffira d'en dire très-peu de mots. J'ai avancé (i) que cette affection récidive fortsouvent, et qu'on ne la reconnaît d'une manière certaine que quand quelque calcul a été rendu, et que des douleurs antérieures situées à la région du foie ont indiqué qu'il venait de ce viscère. Ainsi une partie du traitement devra avoir pour but, lorsque des douleurs très-vives de cette espèce seront revenues, de dégager le calcul de l'étroitesse des voies. Une autre partie tendra, après qu'il aura été dégagé, à dissoudre, si on le peut, quelqu'autre calcul s'il en reste encore. Une troisième devra empêcher qu'il ne s'en forme un nouveau. Mais il faut distinguer ces différentes parties du traitement comme je l'ai fait, et ne pas confondre imprudemment les temps dus à chacune d'elles, comme semblent le faire certains médecins qui entassent des remèdes pêle-mêle; et il faut avoir sous les

(i)N. 42et44.

yeux la nature de la maladie, et le traitement analogue du calcul urinalre qui admet une distinction semblable.

49. Lors «donc que des douleurs très-vives existent, il suffît de les assoupir, non-seulement afin que le malade ne soit pas tourmenté et qu'il ne coure pas le danger d'être attaqué d'une inflammation ou de convulsions, mais encore pour que le calcul surmonte Tétroitesse des voies. Car plus ce corps irrite les conduits, plus les conduits se contractent sur le calcul, et par conséquent plus ils augmentent leurs propres douleurs, et plus ils interceptent le passage à ce corps. Ainsi il faut beaucoup relâcher, et aux moyens qui sont par eux-mêmes relâchans et émolliens, il faut ajouter dans le même but les délayans, les adoucissans, les anodins, les anti-spasmodiques très- tempérée, et même si la douleur insupportable l'exige, les opiats. Et non seulement il faut relâcher avec des remèdes donnés à l'intérieur, mais encore, autant que possible, avec des médicamens appliqués à l'extérieur ; je veux parler des cly stères , des onctions, des fomentations, des bains. Lorsqu'il y a plénitude de sang, je ne vois pas pourquoi on ne ferait pas précéder tous ces moyens de la saignée, non-seulejDent pour empêcher qu'il ne se développe par hasard une inflammation , mais encore pour que Tétroitesse des voies ne soit pas augmentée par le gonflement des petits vaisseaux. D'un autre côté, de même que je recommande

DE l'ictère et des CALCULS BILIAIRES». * 663

fous les remèdes qui relâchent, de niéme je redoute beaucoup ceux qui irritent; car le mal qu'ils font en rétrécissant les conduits est certain, et le bien que plusieurs médecins en attendent pour pousser et pour débarrasser le calcul , est incertain. Mais, dites-vous, on publie de tous côtés des exemples de calculs qui ont été dégagés par des remèdes jouissant d'une grande force expultrice, ou par des vomitifs et des purgatifs très-violens. Je l'avoue. Mais qui osera imiter de sang- froid l'heureuse témérité du hasard, quand on ne sait pas (or qui le sait positivement?) si les voies sont déjà assez relâchées pour qu'il ne faille plus qu'une dernière impulsion et une dernière agitation, ou bien s'il en est encore autrement, et si le calcul ira trop promptement se jeter dans cette élroitesse, d'où il ne pourra point se débarrasser, ce qui augmentera les douleurs et le danger. En effet, je vois que Hoffmann (i) enseigne qu on observe souvent que les émétiques sont extrêmement perni^

deux , si le calcul attaché au conduit cystique

produit des anxiétés graves aux environs de la région précordiale; que Reverhorst (2) avoue franchement, quel que soit le conduit obstrué par le calcul, que les vomitifs sont un genre de secours incertain; enfin, que Scheffel (3), pour omettre

(1) C. i2suprà^ ad n. 44 cit., in cautel.^ §. i. (?.) Diss. suprà^ ad n. 16 cit., §. 66. (3) Diss. suprà, ad n. i3 cit., 5. 3o.

664 TRKNTE-SIÎPTIÈME LETTRE.

à dessein d'autres auteurs dans l'intention d'être court , écrit positivement, relativement aux remèdes purgatifs : Je ne voudrais pas facilement imiter cela j dans la crainte que des calculs ainsi formés ne fussent remués de manière à ne pouvoir pas être chassés^ et que les douleurs ne fussent en niême temps exaspérées ; or si la colère même seule excite facilement des douleurs chez ces sortes de malades, comme cet auteur le fait voir immédiatement après, à plus forte raison le stimulus des purgatifs les excitera-t41.

5o. Vous concevez qu'il parle aussi des médicamens purgatifs, lorsque après l'expulsion du calcul les douleurs' se sont apaisées, ce qui forme la seconde partie du traitement. Ainsi je m'abstiendrais même alors de ces médicamens pour les motifs qui ont été indiqués tout à 1 heure, et je nettoyerais plutôt les intestins avec des remèdes plus doux, de crainteque peut-êtreun calcul chavssé dans leur cavité et s'arrêtant dans quelque endroit de leur trajet, n'y prît un accroissement qui serait un jour nuisible au malade. Toutefois prenez garde de m'appeler pour cela trop timide, ou si vous îe voulez, donnez-moi encore ce nom ; car je le crains moins que cehii de trop audacieux, dans un genre de maladie où j'ai démontré plus haut (i) que quand les calculs sont en repos on ne sent le plus souvent aucun malaise. D'après cela , ne vous éton-

DE l'ictère et des CALCULS BFLIAIRES. 66d

nez pas non plus de ce que dans cette autre partie du traitement, laissant de côté les remèdes qui jouissent d'une force expultrice, j'ai proposé, si par hasard il reste qiielque calcul, de le dissoudre, pourvu que cela soit possible. Car je n'ignore pas combien leâ remèdes qu'on loue à ce sujet répondent peu ordinairement à l'espérance et aux promesses dont ils sont l'objet, soit que ces moyens soient innocens, tels que je les admettrais volontiers, ou bien trop acres, ou irritans de quelque manière que ce soit, tels que je les éviterais. Du reste cela n'est pas étonnant , puisque nous voyons que même hors du corps les calculs conservés long-temps dans les liquides par lesquels on croit qu'ils sont dissous dans son intérieur, ne se dissolvent en aucune manière, à moins qu'ils ne soient des plus mous, tels que ceux que Borrichius (i) vit se liquéfier presque en totalité dans de Veau chaude; tels étaient encore ceux que Hoffmann (2) et moi avons vus après cet auteur se séparer en fragmens dans de- l'eau qui n'était pas chaude, après avoir formé des fissures, comme je l'ai écrit à Schroecke (3). Bien plus, ils se séparent quelquefois d'eux-mêmes en petits morceaux, comme j^ l'ai remarqué sur quelques-uns qui étaient noirs, ou bien encore ils se changent

(1) ApndBartholin., cent. 3^ epist. med. 85.

(2) Cap. 3 suprà, ad n. 44 cit., §. 6.

(3) Obs. supra indic. , ad n. 20.

666 TRENTl'-SEÎ'Tl ÈME LETTRE.

en une humeur, comme celui qui craprès le rapport (le Lanzoni (i) s était dissous spontanément en un liquide vert. Car quoiqu'il dise, pour désigner ce calcul , quV/ trouva tout le suc biliaire pier* reux, ou bien il s'est servi du mot de suc pierreux pour dire qu'il était changé en* calcul, oa bien la croûte lui parut pierreuse en grande partie, tandis que la substance intérieure était trèsmolle.

Au contraire l'union peut être très-faible, et la substance extrêmement compacte. C'est ainsi que Platner (2) vit un calcul qui à une légère pression tomba bientôt en morceaux ^ tandis que sesfragmens ne purent point se dissoudre ni dans Veau chaude , ni dans V esprit de vin^ quoiqu'ils eussent été cou^ K^erts par ces liquides pendant plusieurs jours dans un lieu chaud. C'est ainsi également que BezoU dus (3) ayant laissé pendant un certain temps de petits fragmens de calcul soit dans l'eau chaude, soit dans l'esprit-de-vin même rectifié^ ne remarqua pas qu'ils fussent entièrement dissous, Hoffmann (4) n'observa pas non plus une dissolution parfaite de ces pierres cystiques qui étaient d'une texture fort solide et d'une couleur très foncée. Vallisnieri (5) a éprouvé au contraipe que ces calculs

(i) Eph. N. C, cent. 3, obs. 62.

(2) Progr. suprà^ ad n. 17 cit.

(3) Diss. de cholelitlio, §. 5.

(4) %. 6 paulo arite cit.

;5) Epi.^l. siiprà, ad n. i3 cit.

DE l'ictère EÏ des CALCflLS BILIAIRES. 66j

ne sont dissous par aucun liquide mieux que par Fesprit-de-vin rectifié et par celui de résine de térébenthine , après que ces esprits ont été échauffés. Son opinion a été adoptée relativement à Tesprit-de-vin par un auteur que de lîaller (i) cite; mais pour celui de la résine, d'autres écrivains ne ]a partagent pas, et entre autres Tacconi (2) qui est d'un avis entièrement opposé au sien à l'égard de l'un et de l'autre esprit. Le même Tacconi, pour ne pas être trop long, puisque vous pouvez voir par vous-même dans ceux que j'ai nommés et dans d'autres encore, ces expériences et celles qui ont été faites dans d'autres liquides; le même Tacconi, dis-je, ayant jeté dans de l'esprit de nitre un des calculs dont il a parlé d'abord, et ayaîit vu qu'il était devenu très-tendre ^ affirme que ceux dont il fait mention en dernier lieu n avaient f oint été changés par cet esprit , ce que Vallisnieri (3) et Bezoldus (/|) avaient également remarqué.

Ces variétés vous apprendront encore une chose; c'est que nous ignorons de quel remède dissolvant nous devrions principalement nous servir dans tel ou tel cas, s'il était constant que ces calculs, qui la plupart du temps sont moins durs et plus friables que les calculs urinaires, fussent de

(1) Nota suprà^ ad n. 25 cit.

(2) Suprà, ad n. 16 cit.

(3) Epist. cit.

(4) Diss. cit., §, 6.

G68 TRENTE-SEPTrÈMf: LETTRE.

même dissous avec plus de facilité par leurs Hthontripliques; quoique dans la comparaison des uns et des autres il faille non-seulement avoir égard à leur substance et à leur union, mais encore considérer combien le liquide dissolvant se porte plus promptement et en plus grande quantité dans les voies urinaires que dans les voies biliaires. C'est à cause de celle remarque que plusieurs auteurs ayant proposé une grande abondance de boisson chaude dans la première partie de ce traitement, j'ai gardé le silence à ce sujet, ce que je ne ferais pas également si elle était proposée pour un calcul attaché dans les reins ou dans les uretères.

Cependant, si vous demandez quels remèdes je choisirais principalement parmi ces médicaraens si nombreux et si variés qui sont cités pêle-mêle par beaucoup de médecins dans cette seconde partie du traitement, je répondrai que je n'en choisirais pas d'autres préférablement à ceux qui me paraissent les plus innocens, comme le suc de pissenlit, puisque Boerhaave, d'après le rapport de Scheffel (i) son disciple, traita souvent avec succe^ le calcul du foie par ce moyen, ou comme le suc du gazon frais, que tout le monde a loué pour cet usage après Glisson (2) et Sylvius (3). Ce qu'il y a de certain, c'est que le célèbre Van-Swie-

( I ) Diss. suprà , n. 1 3 cit. y §. 3 r .

(2) Anat. liepat., c. 7. ♦

(3) Prax. med., 1. 1, c. 45, n. i3.

DE li'iCTÈRE ET DES CALCULS BILIAIRES. 669

ten (ij a fait voir dans l'histoire d'un pauvre ce que peut cette dernière herbe toute seule dans ce cas. Ce médecin ayant également détruit cette maladie sur d'autres sujets avec des décoctions de ga* zon frais et de pissenlit, et avec d'autres boissons prises pendant long-temps et sans interruption , écrit qn il troussa toujours dans les matières fécales des calculs , ou au moins des grumeaux calculeux en assez grande quantité. Au reste, quoiqu'il avoue qu'il ne regarde pas pour cela comme une chose certaine que ces corps fussent plutôt des parties de calculs réduits en morceaux que de petits commencemens de nouveaux calculs, tels que ceux que j'ai déjà dit plus haut (2) avoir été trouvés plus d'une fois dans la vésicule, cependant les observations de Glisson , qu'il reconnaît lui-même, prouvent assez que ces petits tubes calculeux nés dans les conduits biliaires des bœufs pendant l'hiver, se dissolvent quand ces animaux broutent le gazon frais; car il n'aurait pas trouvé souvent de ces petits tubes (3) vers le temps du Carême ou de Pâques, ni à plus forte raison auparavant, mais il en aurait trouvé aussi plus tard.

5i. Enfin la troisième partie du traitement empêchera que de nouveaux calculs ne se forment, d'abord si elle peut corriger les vices qui sont dans

(1) J. cit. suprà, ad n. 46.

(3) P^id, suprà, n. 12.

C'JO TRENTE-SEPTIÈME LETTjRE.

le foie et dans le sang, et desquels dépend la forrnatioM des calculs, ensuite si elle écarte ce par quoi ces vices peuvent être produits. Ces vices dans le foie sont la faiblesse , l'obstruction et d'autres lésions de cette espèce , et dans le sang ce sont la quantité des parties visqueuses et terreuses, et leur mouvement plus lent que dans l'état naturel, surtout à travers ce viscère. Du reste ils sont produits par l'usage trop fréquent d'alimens et de boissons malsains, par leur mauvaise digestion , par la petite quantité de délayans qui n'est pas en rapport avec celle des alimens, par un trop long sommeil , par une vie sédentaire, surtout lorsque le corps est incliné en avant, par des affections graves de l'âme, et par d'autres causes, que vous voyez par vous-même devoir être écartées par le médecin. Mais cette partie du traitement a été suffisamment exposée par un grand nombre d'auteurs. Cependant, comme il arrive fort souvent qu'il se forme néanmoins de nouveaux calculs, parce que la docilité du malade n'est pas de longue durée, ou que le foie a de la difficulté à se rétablir entièrement, comme nous voyons que cela a lieu pour les calculs urinaires, il sera au moins utile de faire en sorte de conserver autant que possible les canaux de la bile dans un état de mollesse et de relâchement, pour qu'ils ne résistent pas avec force aux nouveaux calculs qui doivent les traverser, et pour qu'ils leur cèdent plus facilement, ce à quoi il faudra pourvoir par

i)jE l'ictère et des calculs biliaires. 671 des délayans pris habituellement et sans interruption, mais avec modération.

5^, Ne vous étonnez pas de ce que je n'ai pas fait mention plus haut de la lithotomie,qui a aussi été imaginée dernièrement pour la vésicule du fie!. Car d'abord les douleurs qui sont excitées par les calculs qui se préparent une issue, ne sont pas provoquées seulement par ceux qui viennent de la vésicule, mais aussi par ceux qui descendent par le canal hépatique. Ensuite les calculs très-volulïîineux qui se trouvent dans la vésicule et pour lesquels cette opération paraît surtout désirable à quelques praticiens, ne cherchent point à en sortir, et ne causent point un grand malaise, au moins le plus souvent. A cela se joint que si quelque cause ne réunit pas étroitement la vésicule au péritoine, sa section est funeste; or quoique cette adhérence ait été produite par la violence de la maladie sur quelques sujets, chez lesquels la hasard a donné lieu à l'invention de cette nouvelle lithotomie, comme il a souvent fait imaginer d'autres moyens, cependant les anatomistes savent combien il est rare de la rencontrer même dans letat morbide de ces parties, et les chirurgiens n'ignorent pas combien il est difficile de la reconnaître d'une maniè^^ certaine lorsqu'elle existe. Enfin, quand même il n'y aurait aucun danger dans l'opération , n'y aurait-il point de difficulté pour la guérison? J'ai sous les yeux les

exemples de trois femmes, une de Bologne (i), une de Francfort (2), et une de Gottingue (3), chez lesquelles il est sorti des calculs cystiques d'une tumeur qui s'était formée à l'épigastre, et qui fut ouverte par Tart, ou qui s'ouvrit spontanément. Je lis que la première a été parfaitement guérie, qu'il est resté à la seconde une fistule à travers laquelle distille une humeur ténue et chymeuse, mdïs jaune ^ et que la troisième conserve un ulcère qui rend de temps en temps des calculs biliaires avec de la sanie. Cette dernière histoire peut conduire les chirurgiens à douter s'il faut fermer la plaie après l'opération, ou s'il ne faut pas la fermer tout-à-fait par la crainte qu'il n'y ait de nouveaux calculs.

Assurément je n'ignore pas qu'avant que la tumeur n'occupe tous les muscles placés devant elle, qu'elle n'excite au loin de la suppuration, et que le pus ne se forme de petites fistules, qu'il faut traiter avec au tant de soin et d'art que sur la femme de Francfort; je n'ignore pas, dis-je, qu'alors le succès doit être plus sur quand on ouvre avec l'instrument la vésicule déjà étroitement unie au péritoine, et je sais que les signes de cette adhérence ont été indiqués par \\\\ habile chirurgien. Cependant, bien que cette nouvelle opération puisse # ^

(1) Vid, Taccon. supra, ad n. 16 cit.

(2) Acl. N. G. , t. 6 , obs. 69.

(3) Haller. opusc. pathol., obs. 33, hist. 8.

DE l'iCTKRE et des CALCULS BILIAIRES. 673

être quelquefois d'une grande utilité, j'ai cru qu'il me fallait attendre que le temps confirmât ses avantages par plusieurs exemples répétés, en détruisant les doutes, les dangers et les difficultés, plutôt que de me presser de la proposer comme si déjà elle était parvenue à une entière perfection. 53. Voilà sur les calculs biliaires non pas le traité que Vallisnieri (i) désirait, mais tout ce que j'ai pu ajouter à la hâte à ce que j'avais écrit moins longuement auparavant une première, une seconde et une troisième fois. Que si Sosigènes, comme on le voit dans Pline (2}, ne cessa pas cVa\>oir des doutes en se corrigeant lui-même après trois commentaires j quoiqu'il fût plus exact que tous les autres^ ne vous étonnez pas de ce que moi, qui sans être inexact, ne suis pourtant nullement comparable à ceux qui ont écrit jusqu'ici sur les mêmes calculs, j'ai ajouté ce quatrième commentaire aux trois premiers. Adieu.

(i^ Epist. supra, ad n. i3 cit., ad not. 2, (1) Nat. hist. , 1. 18, c. ^5.

FIN DU TOME CirfQUIEME.