CHAPITRE PREMIER

Des causes des hernies.

Les hernies abdominales , formées par le passage de quelqu’un des organes contenus dans le ventre à travers une ouverture des parois de cette cavité, ne sont pas moins remarquables par leur fréquence que par les nombreuses altérations qu’elles déterminent dans les parties intéressées, et la gravité des accidents qui peuvent en être le résultat.

Les causes des hernies agissent, en général, tantôt en augmentant la pression exercée sur les viscères par les parois abdominales, et tantôt en diminuant la résistance que ces mêmes parois opposent à leur déplacement. Dans le premier cas, ellts sont occasionelles, et dans le second, simplement prédisposantes.

Le diaphragme et les autres muscles abdominaux sont les principaux agents des phénomènes mécaniques de la respiration , et de puissants auxiliaires dans l’exercice des fonctions de la plupart des organes renfermés dans le ventre. Ceux-ci , poussés en bas par le premier de ces muscles pendant l’inspiration , refoulés du côté de la poitrine par les seconds lors de l'expiration, sont sans cesse élevés et abaissés par ces

mouvements alternatifs de contraction et de relâchement. Si on examine ce qui se passe dans les mouvements ordinaires de la respiration, on voit les parois abdominales se distendre pendant l’abaissetnent du diaphragme, et revenir sur elles-mêmes par leur propre élasticité, lorsque ce muscle remonte vers la poitrine dans l’expiration. On ne peut regarder ces simples mouvements comme une cause de compression suffisante pour produire les hernies ; eu effet, pendant qu’ils ont lieu , la cavité abdominale, en changeant de forme, conserve à-peu-près toujours la même capacité ; elle s’agrandit dans un sens tandis qu’elle se rétrécit dans l’autre. Les viscères comprimés, pendant la respiration, par la seule force élastique des parois abdominales, réagissent continuellement sur elles. Dans l’état ordinaire, ces forces d’action et de réaction sont en équilibre -, et la pression douce et uniforme qui en résulte, maintient les organes dans leur position respective, et facilite le jeu de leurs fonctions (i). Mais cet équilibre peut être rompu dans une foule de circonstances, soit parce que la résistance des parois se trouve diminuée dans certains points, soit parce que la force de pression exercée sur les viscères devient plus considérable. Ainsi, l’augmentation de volume des parties contenues dans l’abdomen, comme dans l’ascite, les hydropisies enkystées, la grossesse, la tympanite , l’accumulation de la graisse dans les épiploons et les divers replis du péritoine, produit une distension, un affaiblissement général des parois de l'abdomen, et diminue la force de résistance qu’elles peuvent offrir aux viscères (2). D’un autre côté , la pression que ceuxci éprouvent de la part des muscles de la respiration, se trouve bien

(1) Les gaz renfermés en plus ou moins grande abondance dans les intestins, étant trèscompressibles et parfaitement élastiques, modèrent, rendent plus douce, plus uniforme, la pression des parois abdominales sur les viscères contenus dans le ventre, et peuvent aussi , par l’espèce de ressort qu’ils présentent , repousser ces memes parois lorsqu’elles cessent de se contracter.

(2) Le relâchement des parois abdominales peut être local et venir à la suite de plaies, de fortes contusions, etc. Les parois du ventre, très-amincies, forment quelquefois des poches plus ou moins spacieuses qui contiennent la presque totalité des viscères abdominaux. Ces éventrations ne doivent pas nous occuper ici.

plus grande pendant les efforts qui nécessitent presque toujours une contraction simultanée des puissances inspiratrices et expiratrices.

Les hernies sont fréquemment produites par les actes de la vie qui exigent des efforts plus ou moins violents, par l’action de sauter, de courir, de lever des fardeaux pesants (i), de crier, de chanter, de tousser j lors de l'accouchement ; pendant les vomissements, l’excrétion des matières fécales endurcies, et de l’urine, dans les cas de rétention de ce fluide dans la vessie (2).

Dans laplupart de ces circonstances, le diaphragme et lesmuscles abdominaux se contractent simultanément, soit pour rétrécir la cavité abdominale, soit pour lixer et retenir immobile le tronc sur lequel les membres doivent prendre leur point d’appui. Quand nous voulons produire un effort violent, opérer une forte compression sur les organes abdominaux par exemple, nous commençons par faire une profonde inspiration; pour cela, tandis que le diaphragme se contracte, s’abaisse afin d’agrandir le diamètre longitudinal du thorax, les côtes s’élèvent et se portent en dehors pour augmenter les diamètres transverses et antéro-postérieurs

(1) C’est chez les personnes qui font habituellement des efforts considérables, que l’on trouve le plus souvent des hernies; les gens de peine, les porfe-faix, les chargeurs de voitures, y sont fort sujets ; c’est pour la même raison que ces maladies sont en général plus communes chez les hommes que chez les femmes , les premiers ayant, par leur genre de vie, des occasions bien plus fréquentes d’exercer leurs forces musculaires que les secondes. D'après le rapport lait en 1814 par la société établie à Londres pour le traitement des hernies, il résulte que sur 7,599 personnes atteintes de cette maladie, et que la société a eu occasion d’examiner depuis sa création, il y avait 6,458 hommes et 1 , 1 4 1 2 femmes. La nouvelle société herniaire a trouvé 3,5o5 hernies sur des hommes, et 565 sur des femmes. ( Médical and physical Journal , v* 3i , p. 168.) Des 45 7 cas de hernies que j'ai disséquées, 807 appartenaient à des hommes, i5o seulement à des femmes.

(2) M. Lawrence a observé des hernies qui se formaient peu-à-peu à la suite des efforts souvent répétés que font, pour rendre leurs urines, les personnes attaquées de rétrécissement de l’urèthre. J’ai eu plusieurs fois occasion de vérifier la justesse de cette observation sur des cadavres d’individus morts avec de semblables maladies; la vessie alors éprouve ordinairement, dans l’épaisseur de sa tunique charnue, un accroissement considérable qui paraît dépendre des efforts habituels qu’elle fait pour se débarrasser du liquide qu’elle contient.

de cette cavité. La poitrine étant bien dilatée, les poumons ayant admis autant d’air qu’ils en peuvent contenir, nous fermons la glotte, nous continuons de contracter le diaphragme sur les viscères abdominaux , et nous aidons son action en abaissant en même temps les côtes comme pour expirer, et en comprimant avec force l’air emprisonné et retenu dans les poumons, par rocclusion de la glotte ; ce fluide élastique comprimé, et les poumons qui le renferment, appuient sur le diaphragme, le soutiennent, le pressent, et agissent puissamment dans la même direction (i).

Mais tandis que le diaphragme, soutenu en haut par les poumons, s’abaisse, et que la paroi inférieure du ventre s’élève par la contraction de ses muscles, les autres paroisse contractent aussi ; les muscles droits tendent à tirer la base de la poitrine vers le bassin, à diminuer par conséquent le diamètre vertical de l’abdomen; de plus, ils poussent en arrière vers la colonne vertébrale les viscères qui sont comprimés circulairement et ramenés dans le même sens par l’action des muscles obliques et transverses. Pendant la contraction simultanée de toutes les parois du ventre (a), cette cavité diminue dans tous les sens à-la-fois;

(1) Si le diaphragme qui forme la paroi la plus mince de l’abdomen n’était pas ainsi soutenu et pressé par la base des poumons , pendant sa contraction et celle des autres muscles du ventre , les viscères renfermés dans cette cavité se seraient facilement frayé une route à travers ses fibres charnues , et les hernies diaphragmatiques auraient été probablement bien plus fréquentes qu’elles ne le sont. Quelquefois les efforts ont lieu sans inspiration préalable , la poitrine étant même dans le plus grand resserrement possible; ce qui n’est pas le plus ordinaire. Le resserrement simultané de la poitrine et de l’abdomen peut produire en même temps, par en haut, l’expulsion de l’air renfermé dans les poumons; et par en bas, l’excrétion des matières contenues dans les viscères abdominaux.

(2) La paroi postérieure de l’abdomen , représentée par la colonne vertébrale et par les muscles épais qui l’avoisinent de chaque côté , reste immobile , et résiste puissamment à l’impulsion des viscères , pendant le resserrement des autres parois. Elle peut néanmoins être le siège de hernies; en voici un exemple :

ire Observation. Hernie lombaire.

Jean-Nicolas Damours, âgé de ^5 ans , ancien domestique, d’une bonne constitution,

et pensionnaire de la maison de retraite de Montrouge , était sujet depuis 20 ans a des aigreurs d'estomac, et à de fréquents vomissements. Le 10 mars 1812 , en levant un matelas fort pesant , Damours éprouva dans la région lombaire une vive douleur, accompagnée d’un sentiment de déchirement. Il fit des frictions sèches sur l’endroit malade. Les douleurs diminuèrent peu-à-peu d’intensité , et finirent par disparaître entièrement au bout de six semaines. Le ï4 mai suivant, le malade en se levant sur son lit , ressentit subitement une nouvelle douleur dans la région lombaire, à l’endroit même où s’était manifestée la première. Il me fit demander le lendemain matin ; et voici ce que j’observai : Le malade était dans une agitation extrême; il éprouvait de violentes colique^, des nausées et quelques vomissements ; il y avait constipation. Sur la partie latérale droite de la région lombaire, la peau, sans être altérée dans sa couleur, était légèrement soulevée par une tumeur arrondie , peu saillante , séparée de la dernière côte par un intervalle d’un pouce et demi environ , et distante de cinq travers de doigt des apophyses épineuses lombaires. Cette tumeur était peu douloureuse au toucher ; et lorsqu’on la saisissait , on s’apercevait qu’elle était rénitente , maronnée , située profondément , ou du moins séparée de la peau par une couche épaisse de graisse. Lorsqu’on voulait la remuer dans divers sens, on sentait qu’elle était adhérente aux parties profondes , au moyen d’un pédicule fort large. Elle augmentait de volume , et communiquait à la main de fortes impulsions , lors de la contraction des muscles abdominaux, pendant la toux, l’éternuement, l’émission de l’urine. Une douleur vive et continue se faisait sentir profondément dans les régions iliaque et lombaire droites, en suivant la direction du cæcum et du colon ascendant : elle était beaucoup plus forte pendant la station que pendant le décubitus. Lorsqu’on faisait mettre le malade sur le ventre , et qu’on appuyait sur la tumeur , celle-ci disparaissait complètement sans bruit , et à sa place restait un enfoncement facile à reconnaître par le toucher: les souffrances diminuaient alors d’intensité, sans cesser entièrement. Ne doutant pas que cette maladie ne fût une hernie lombaire , je fis garder le lit au malade , je lui prescrivis une potion opiacée qui lui procura quelques heures de sommeil et calma ses vomissements ; il se trouva assez bien au bout de huit jours; cependant il éprouvait encore de violents accès de coliques et quelques nausées. N’ayant point à la maison la facilité de lui faire prendre des bains qu’il désirait ardemment , je le fis transférer à l’hôpital Cochin. On lui fit prendre six bains tièdes , et on insista principalement sur l’emploi des calmants et des antispasmodiques, dont il éprouva très-peu de soulagement. A son retour, qui eut lieu trois semaines après, je le trouvai dans la même situation qu’avant son départ; la tumeur n’était point tendue ni augmentée de volume. La véritable indication à remplir était de réduire la tumeur et de la maintenir au moyen d’un bandage. D’accord avec M. le docteur Cayol , qui faisait alors le service de médecin en chef de 1 hospice , je fis construire une ceinture élastique, qui pouvait se serrer à volonté au moyen d'une boucle, et qui por-

et les viscères fortement comprimés (1) tendent à s’échapper par les endroits qui leur offrent le moins de résistance (2) ; ces endroits sont ordinairement les ouvertures qui donnent passage aux vaisseaux (3). L’équilibre est-il rompu, les viscères sortent par ces ouvertures, forment hernie , en poussant le plus souvent devant eux un prolongement du péritoine, qui les enveloppe et constitue le sac herniaire (4).

tait une pelote arrondie vers le milieu de sa longueur. ?Pour en faire l’application , je fis coucher le malade sur le ventre ; après quelques tentatives de réduction , la tumeur disparut : j’appliquai à sa place la pelote, et je serrai la ceinture. Le bandage, mis en place, retint parfaitement la hernie ; et Damours se sentit tellement soulagé , qu’il se regarda comme guéri. Cependant la tumeur existe encore quand on retire le bandage , aujourd’hui 2 septembre 1812 ( époque à laquelle j’ai recueilli l’observation ) ; mais le malade n’en éprouve plus aucune incommodité.

(1) Les viscères abdominaux et les intestins surtout, revêtus par le péritoine dont la surface interne est lisse et lubréfiée par de la sérosité, peuvent se mouvoir , glisser facir lement les uns sur les autres; ils se comportent sous ce rapport à-peu-près comme le ferait un liquide ; ce sont les plus mobiles d’entre eux qui se déplacent le plus facilement. On sait quelle difficulté on éprouve souvent à réduire les intestins , et sur-tout l’épiploon, ‘quand

ces parties se sont échappées par une ouverture faite à l’abdomen chez les animaux.

(2) Les parois abdominales formées de plans superposés , musculeux et aponévrotiques , dont les fibres se croisent dans plusieurs directions , sont parfaitement disposées pour résister à la force de réaction des viscères qu’elles compriment, et pour rétrécir la cavité du ventre dans tous les sens à-la-fois.

(3) Le canal inguinal, le canal crural, le trou sous - pubien , l’ombilic, l’échancrure ischiatique , etc. Ces ouvertures aponévrotiques constituent en général des canaux qui traversent obliquement les parois de l’abdomen ; disposition peu favorable à la formation des hernies. Les viscères, en effet, pendant les efforts, ne pressent pas suivant la direction de l'axe de ces conduits ; et une grande partie de leur force d’impulsion se trouve perdue. Quand ces ouvertures sont directes, comme on le voit pour l’ombilic, elles reçoivent toute la force de pression des viscères. Aussi , la nature a-t-elle eu soin de les fortifier alors par un tissu fibreux très-résistant , ou par d’autres moyens qui compensent le désavantage de leur direction , et augmentent leur solidité.

(4) Lors de la formation d’une hernie , la capacité du péritoine ne change que fort peu, puisqu’à mesure qu’elle se rétrécit du côté de l’abdomen, elle s’agrandit au dehors de cette cavité pour former le sac herniaire.

Lors de la formation d’une hernie, tandis que toutes les parois abdominales se contractent sur les viscères, une de leurs régions étant plus faible, se laisse distendre (i) , ne peut les retenir, et leur livre passage. La main appliquée sur la région de laine des individus qui ont une disposition aux hernies, aux inguinales internes sur-tout, reçoit, lorsqu’ils viennent à tousser (2) ou à faire quelque effort, une impulsion due aux organes qui cherchent à s’échapper, et distendent l’anneau pendant le resserrement simultané de tous les diamètres de la cavité abdominale.

La position déclive du canal inguinal et du canal crural les rend plus sujets que les autres ouvertures de l’abdomen à se laisser traverser par les organes contenus dans cette cavité (3). D’ailleurs , c’est spécialement vers les régions inguinales que le diaphragme , en s’abaissant, déprime et pousse les viscères abdominaux:

En examinant la situation et la grande étendue de l’ouverture qui,

(1) Les ouvertures aponévrotiques de l’abdomen, distendues par les viscères qui les traversent , se dilatent sur-tout dans les points les plus faibles de leur contour. Si l’anneau est moitié osseux, moitié fibreux, comme cela s’observe pour le trou sous-pubien et le canal crural, la portion osseuse résiste, demeure immobile; la partie fibreuse seule éprouve des changements dans sa forme et son organisation.

(2) Pendant la toux la glotte se resserre , se ferme et s’ouvre ensuite tout-à-coup pour rendre plus rapide la colonne d’air qui la traverse, pour imprimer au larynx et à la trachéeartère un mouvement de vibration qui tend à détacher la cause d’irritation. Sons ce point 4e vue il y a quelque rapport entre le mécauisme de la toux et celui du moucher. Lorsque npus voulons en effet débarrasser les fosses nasales du mucus. ou de tolit autre corps qui produit une sensation incommode, nous fermons une des narines ou nous rétrécissons le diamètre de ces deux ouvertures, afin de rendre plus rapide le courant d’air qui traverse les fosses nasales. D’autres fois, nous fermons tout-à-fait le nez; et lorsque l’air, pour ainsi dire emprisonné, est fortement comprimé par le resserrement des parois de la poitrine, nous ouvrons subitement les narines.

(3) C’est aux secousses répétées et plus ou moins violentes auxquelles sont exposés les viscères de l’abdomen, et, par conséquent, aux pressions qu’ils font éprouver aux ouvertures de l’aine, lors de l’exercice du cheval , qu’on doit attribuer la fréquence des hernies chez les cavaliers.

sur le squelette, forme le détroit inférieur du bassin, et correspond à la paroi inférieure de l’abdomen , on serait tenté de regarder cette région comme très-disposée à permettre l’issue des viscères; mais dans l’état naturel, cette ouverture est occupée par les grands et petits ligaments sacro-sciatiques, par les muscles ischio-coccygiens et releveurs de l’anus, qui forment avec l 'aponévrose pelvienne (i) une espèce de cloison concave, large, contractile, laquelle ferme les parties latérales du détroit inférieur du bassin, soutient solidement, et peut même repousser en haut les viscères, lorsqu’ils sont enfoncés dans l’excavation pelvienne. Sous ce rapport, elle est antagoniste du diaphragme, bien qu’elle puisse agir avec lui pour rétrécir l’abdomen (2). La vessie, le rectum chez l’homme, et de plus le vagin chez la femme, la traversent et soutiennent les viscères sur la ligne médiane; le muscle pyramidal, les nerfs et les vaisseaux volumineux qui sortent par le grand trou sacro-sciatique, s’opposent à la formation des hernies par cette ouverture qu’ils remplissent entièrement.

Les causes prédisposantes des hernies se trouvent dans l’étendue et la faiblesse des ouvertures aponévrotiques de l’abdomen , dans la laxité contre nature du péritoine, etc.

Chez les hommes, où le canal inguinal est large et le canal crural beaucoup plus étroit, les hernies se font bien plus souvent par la première que par la seconde de ces ouvertures. Chez les femmes , au

(1) Cette aponévrose , qui semble être la continuation de celle dû petit psoas, s’attache à presque tout le détroit supérieur du bassin , descend dans son excavation , se porte sur les côtes de la prostate , de la vessie et du rectum chez l’homme , sur ceux de la vessie , du vagin et du rectum chez la femme , et forme ainsi un grand cul-de-sac qui soutient le péritoine , présente des ouvertures pour le passage de différents vaisseaux et nerfs , et s’oppose à la formation des hernies par la paroi inférieure du ventre. J’ai proposé d’appeler cette membrane fibreuse aponévrose pelvienne , et je l’ai décrite à la page 62 de ma Thèse inaugurale. ( Recherches anatomiques sur les hernies de l’ abdomen).

(2) Si l’on fait un effort considérable, le périnée est poussé en bas, et sa cloison musculaire se contracte pour résister à l’impulsion des viscères qui la dépriment. On sent parfaitement ces mouvements en appliquant la main sur la région périnéale.

contraire , qui présentent une disposition inverse, les hernies inguinales sont bien moins fréquentes que les hernies crurales (i).

Quelques sujets présentent une disposition particulière pour contracter des hernies. Chez eux la moindre cause occasionelle, le plus

(i) La société des bandagistes herniaires de Londres a trouvé Sur 4°7° cas Je hernies inguinales.. . .

Et sur 595 cas de hernies fémorales • .

1 / f cote droit. . 256?,

hommes 4000 { ... , ,~r

^ C cote gauche. 1409

femmes . 34 |

hommes . 85 j

femmes . 5 10 j

côté droit. . 20.

côté gauche. 14.

côté droit. , 47-

côté gauche. 88.

côté droit. . 264.

côté gauche. 246.

La nouvelle société a estimé que le rapport des hernies inguinales du côté droit était celles du côté gauche comme 5i esta 34; et que ce même rapport était poulies hernies crurales comme 19 est à n.

Je joins ici le relevé des hernies que j’ai examinées.

inguinales 289

Hernies 4$7

externes 2o3

internes 86

, o f cote droit q4

nommes 170 v , . 3 ' t cote gauche 79

c o ( côté droit

lemmes 00

côté gauche 19

1 z c côté droit 3q

hommes 74 { côlé fia„die

femmes

crurales

hommes .

femmes . .

C côté droit 8 l côté gauche. 4 S côté droit 33

ombilicales et de la ligne blanche.

sous-pubiennes ,

hommes femmes .

côté gauche 22 côté droit 5^ côté gauche 25 r ( hommes 3.

^ 1 femmes 21.

y côté droit 2.

’ l côté gauche o.

g y côté droit 5.

I côté gauche 3.

sexe

5 hommes .

Ainsi, sur le nombre de 457, il y a. . . . r côtés. ^

femmes. .

droit. . .

gauche

ligne médiane ....... 24-

léger effort, l’action d’éternuer , de tousser , suffisent pour produire ces maladies, qui paraissent quelquefois chez eux comme spontanément.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen, en diminuant la force de résistance des parois de cette cavité , peuvent être considérées comme causes prédisposantes des hernies. M. le professeur Riclierand en cite un exemple très-remarquable. La cicatrice étant plus faible que les autres points de l'abdomen, se laisse plus facilement distendre. Je n’ai pas en d’occasion de constater la disposition des parties intéressées dans cette espèce de hernie.

L’amaigrissement, en produisant un relâchement considérable dans les tissus qui étaient distendus par la graisse, a paru dans quelques circonstances favoiiser le développement des hernies.

Les hernies qui dépendent d’une cause prédisposante , arrivent en général d’une manière lente et graduée ; celles au contraire qui sont produites par un effort violent, se forment soudainement et présentent des symptômes particuliers.

, J’ai cherché, mais en vain, une explication plausible de la plus grande fréquence des hernies du côté droit, dans la différence qui pourrait exister, pour la force et l’étendue, entre les ouvertures aponévrotiques des muscles de l’abdomen de l’un et de l’autre côté : sur la plupart des individus, il est impossible d’en apercevoir aucune; et si quelquefois on peut en établir une sur certains cadavres, elle est au désavantage du côté gauche ; c’est-à-dire que chez eux les anneaux aponévrotiques sont un peu plus faibles de ce côté, et doivent par conséquent se laisser plus facilement distendre par les viscères abdominaux. Ce n’est donc pas dans la faiblesse relative de ces ouvertures qu'on peut trouver la cause que nous cherchons.

Si on examine attentivement, chez les personnes qui ont les anneaux faibles, ou qui sont attaquées de doubles hernies inguinales commençantes, ce qui se passe pendant les efforts qu’elles font pour soulever un poids considérable avec les membres supérieurs, on voit évidemment , i° que les deux anneaux ou les deux tumeurs herniaires reçoivent une égale impulsion de la part des viscères , quand les deux mains sont employées à soulever le corps pesant, le tronc étant directement fléchi en ayant ; 2° que l’anneau droit éprouve une plus forte impul-