CHAPITRE III

Du sac herniaire considéré dans ses diverses parties.

Les sacs herniaires, comme nous l’avons vu, ne varient pas moins par leur grandeur que par leur forme. Celle-ci dépend des rapports res-

pectifs dans lesquels se trouvent entre eux leur orifice , leur corps et leur fond.

i° O in f ic.E. L’ouverture de communication du sac avec l’abdomen est en général arrondie ; quelquefois cependant elle est oblongue , ou se présente sous la forme d’une fente étroite. Je l’ai vue manifestement triangulaire , à angles arrondis , sur plusieurs hernies crurales et inguinales. Elle offre toutes les variétés de grandeur possibles ; tantôt c’est un petit pertuis qui admet à peine un tuyau de plume , ou l’extrémité d’une sonde ; tantôt c’est une large ouverture qui reçoit facilement le poing, et laisse passer presque tous les viscères abdominaux ; entre ces deux extrêmes , on trouve tous les degrés intermédiaires.

Quelquefois celte ouverture se rencontre au fond d’un entonnoir membraneux , dont les dimensions varient, et que forme le péritoine, Soutenu par quelques cordons fibreux ,• on remarque cette disposition dans plusieurs hernies inguinales, et sur-tout dans celles qui étant internes, occupent la fossette supérieure et externe que présente le péritoine au niveau de la région de l’aine.

Dans quelques cas l’orifice du sac fait saillie du côté de l’abdomen , comme on le voit, par exemple, quand il est soulevé et en partie réduit par de la graisse qui se développe entre lui et l’anneau.

L’ouverture du sac herniaire a une direction telle, que le plus souvent elle regarde plus ou moins le centre de la cavité abdominale; c’est ce qu’on observe, sur -tout pour les hernies ombilicales, crurales, inguinales internes et inguinales externes volumineuses et anciennes; elle est parfois tellement oblique, relativement aux parois abdominales, qu’elle se dérobe au premier coup-d’œil; elle est alors recouverte et semble fermée par une large valvule sigmoïde, qui s’applique sur elle etla bouche, quand on veut pénétrer directement dans la cavité du sac. Pour y introduire le doigt, il faut le glisser trèsobliquement dans l’orifice, après avoir soulevé le repli valvulaire qui le masque. Cette grande obliquité de l’ouverture du sac, que j’ai observée plusieurs fois dans les hernies inguinales externes commençantes, fait que les viscères ne peuvent s’y introduire directement d’avant en arrière , mais qu’ils sont obligés, pour y pénétrer, de se diriger tort obliquement le long de la paroi antérieure du ventre. L’orifice du sac.

sous ce rapport, ressemble assez bien à l’ouverture oblique des uretères dans la vessie.

L’épaisseur du collet varie beaucoup. Dans les sacs qui sont coniques, peu volumineux, le péritoine n’offre le plus souvent au niveau de l’orifice, aucune différence appréciable dans son épaisseur et son organisation (1); il semble simplement se réfléchir et se mouler sur l’anneau aponévrotique; ce cas est le plus rare : ordinairement en sortant par un des anneaux aponévroliques de l’abdomen , en passant par conséquent d’un lieu plus large dans un plus étroit, cette membrane se resserre , se fronce , et gagne en épaisseur ce qu’elle perd en surface. Tout le pourtour du collet présente alors des plis, des rides radiées, très-fines, plus ou moins nombreuses , plus ou moins rapprochées les unes des autres dans les divers points de son étendue. Rarement ces plis s’effacent complètement parla distension à laquelle on les soumet, l’adhérence étant devenue très-intime entre chacun des feuillets séreux qui les forment j le collet du sac se trouve augmenté en épaisseur par celte espèce de froncis du péritoine (2).

(1) 12e Observation. A. Deux hernies inguinales externes , une de chaque côté , trouve'es sur le cadavre d’un vieillard.

Les deux sacs sont cylindroïdes , vides, assez minces, et longs d’environ trois pouces. Celui du côté droit a une ouverture large et évasée qui ne diffère en rien du reste du péritoine. L’orifice du sac gauclie , au contraire , est rétréci , froncé , et entouré de plis radiés qui persistent après qu’on l’a détaché de l’ouverture supérieure du canal inguinal , à laquelle il adhère assez intimement.

i3c Observation. B. Hernie inguinale externe du côté gauche , observée sur le cadavre d’une vieille femme très-grasse.

Le sac est vide, mince, conique; à son ouverture le péritoine présente absolument la même apparence que dans les autres parties de son étendue ; il est demi-transparent , lisse , poli , fort mince. Le sac se trouve entièrement contenu dans le canal inguinal , dont il a la direction oblique.

(2) Ces plis ne sont , pour ainsi dire , que les rudiments de ceux qui se forment lorsque l’orifice du sac se resserre peu-à-peu , et finit par disparaître en donnant paissance à des espèces de couronnes radiées, d’étoiles à plis rayonnants, qui le remplacent.Faute d’expression consacrée, j’ai donné à ces marques le nom de stygmates des sacs } icrniaires , parce qu’elles offrent beaucoup de ressemblance avec les vraies cicatrices

D’autres fois le collet du sac se présente sous la forme d’un anneau arrondi, blanchâtre, comme fibreux, très-résistant, et dont l’épaisseur est égale ou différente (i), dans les divers points de sa circonférence. Chez d’autres individus il est mince, et représente assez bien une cloison incomplète, à ouverture centrale , tonnée par l’adossement du péritoine du sac avec celui de l'abdomen. Dans ce cas, l’ouverture de cette sorte de cloison est garnie d’un petit bourrelet fibreux, ou bien elle est mince et tranchante ; elle varie pour la forme, l’étendue , la direction, la situation; quelquefois elle n’occupe pas le centre de la cloison.

Dans beaucoup de hernies, l’orifice du sac présente la combinaison de plusieurs des caractères que je viens de leur assigner d’une manière générale; ainsi il y a des sacs dont le collet est fibreux, épais, arrondi dans une portion de son contour, mince , tranchant et semblable à un repli valvulaire dans l’autre ; d’autres sacs ont leur orifice dur, calleux , plissé dans un endroit, très-mince, uni, extensible dans un autre (2). Il serait

du péritoine et des autres membranes séreuses. Lorsque le péritoine a été divisé, ses cicatrices sont quelquefois linéaires, à peine visibles, comme je l’ai vu en disséquant des sacs herniaires qui avaient été incisés dans l’opération , ou des cicatrices de plaies pénétrantes des parois de l’abdomen et de la poitrine. D’autres fois, elles présentent des stries radiées , blanches , opaques , plus ou moins nombreuses. J’ai constaté cette dernière disposition sur le péritoine d’une jeune fille hydropique, à laquelle j’avais, à diverses époques , pratiqué la paracenthèse , et qui mourut à l’hôpital des Enfants dans le dernier degré de marasme. Le péritoine présentait, au niveau des plaies faites par le trois-quart, un petit tubercule blanc , opaque, entouré de plis rayonnés. J’ai fait la même observation sur la tunique vaginale , dans des cas d'hydrocèles pour lesquelles on avait employé la ponction.

(1) 4e OBSERVATION. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , trouvé sur le

cadavre d'un vieillard.

Le sac est vide, a trois pouces de longueur, est couché au-devant du cordon testiculaire auquel il adhère assez peu , ainsi qu’à la gaîne du cordon. Ses parois sont minces ; mais son ouverture est munie d’un collet fibreux , circulaire , blanchâtre, présentant absolument la même épaisseur dans tous les points de son étendue.

(2) Si le péritoine qui est entraîné ou poussé par l’anneau aponévrotique , se déplaçait

trop long de décrire toutes les variétés que l’ouverture des sacs herniaires m’a présentées j je n’ai fait qu’indiquer les principales ; il est utile de les connaître exactement pour apprécier leur influence dans certains cas d’étranglement , pour se rendre compte de l’accroissement des sacs herniaires , de leurs divers modes de réduction, et de plusieurs particularités relatives à leur histoire anatomique.

L’orifice du sac appuie le plus ordinairement sur tout le contour de l’anneau aponévrotique qui a livré passage à la hernie, et lui adhère plus ou moins, tantôt dans toute son étendue, d’autres fois dans quelques points seulement.

Ces deux ouvertures peuvent aussi se trouver séparées l’une de l’autre par certains viscères qui se glissent entre elles , comme par la vessie dans la cystocèle, par le cæcum , 1’$ iliaque du colon dans les cas de hernies où ces organes présentant des adhérences naturelles, ont passé à nu sur une portion de l’ouverture aponévrotique par laquelle s’est fait le déplacement. Dans ces hernies, le péritoine qui couvre l’in-

également dans tous les sens, le collet du sac aurait primitivement une épaisseur uniforme dans tout son contour; or cela n’arrive presque jamais; du côté où le péritoine est moins adhérent, il est déplacé plus aisément, entre en plus grande proportion dans la composition du sac , et le collet de celui-ci est plus épais dans cet endroit. D’autres causes accessoires, telles que des pressions , des fausses membranes , etc. , pourront par la suite augmenter son épaisseur plutôt dans un point que dans un autre. L’épaississement du péritoine, en effet , dépend aussi en grande partie de la compression de cette membrane entre l’ouverture aponévrotique qui résiste, et les viscères qui la pressent en sortant; des frottements habituels que ceux-ci exercent sur elle pendant les mouvements de la respiration , les efforts, etc., lorsque les hernies ne sont pas maintenues réduites. Je suis d’autant plus porté à adopter cette opinion , que l’épaisseur du collet du sac se trouve en général d’autant plus grande que l’ouverture aponévrotique est plus forte , a résisté davantage , et que la hernie est plus ancienne. Dans la hernie inguinale externe, comme la partie interne de l’ouverture supérieure du canal inguinal est plus résistante que l’externe , comme le col du sac est de plus soutenu dans cet endroit par l’artère et la veine épigastriques , et souvent par le ligament de l’artère ombilicale , c’est çn dedans aussi que le collet présente presque toujours une plus grande épaisseur.

testin (i), ou bien la vessie, fait lui-même partie de l’orifice et des parois du sac.

Des vésicules, des appendices graisseux peuvent s’insinuer , se développer entre le péritoine et l’ouverture aponévrotique, et par leur accroissement, rétrécir et même oblitérer l’orifice du sac, en appliquant les divers points de sa circonférence les uns contre les autres; j’ai plusieurs fois observé ce fait sur des cadavres très-gras : l’ouverture du sac est alors beaucoup plus petite que l’anneau aponévrotique , dont elle est séparée par du tissu cellulaire adipeux ; ce tissu , en augmentant de volume , tend d’une part à rétrécir l’ouverture du sac , et de l’autre à dilater celle de l’anneau. Un effet semblable est produit dans les hernies du cæcum ; j’ai vu des cas dans lesquels presque tout cet intestin, déplacé par le canal inguinal , avait dilaté considérablement ce conduit, tandis que l’orifice du sac péritonéal était resserré et ad-

(1) i5e Observation. Hernie inguinale externe du côté droit , trouvée sur le cadavre d’un vieillard très -gras , mort avec rétrécissement du canal de V urèthre.

Le sac est large et vide; il a deux pouces et demi de longueur; son orifice est dilaté, et présente en dedans quelques stygmates irréguliers qui se prolongent dans le canal inguinal sous forme de filaments blanchâtres : il est accompagné en dehors par une tumeur graisseuse , pyrifornie , soutenue par un pédicule vasculaire qui naît des vaisseaux extérieurs au péritoine. Une poche celluleuse , mince , est commune à six pelotons graisseux , pédicu- Voyez PL X, fig. lés, qui forment par leur réunion cette tumeur, et sont munis chacun d’une petite enve- 10 et I1, loppe spéciale très-fine. L’intestin cæcum appliqué derrière l’ouverture supérieure du canal inguinal fait partie de l’orifice du sac, avec lequel il commence à passer par l’anneau.

La moitié antérieure de cet intestin est seule recouverte par le péritoine ; la postérieure, dépourvue de celte membrane , repose à nu sur les vaisseaux iliaques , et sur l’orifice supérieur du canal crural. L’appendice cœcal paraît d’abord manquer entièrement; mais le cæcum ayant été détaché , on trouve cet appendice renversé et collé derrière l’intestin. Il est mince , long de trois pouces et demi , non revêtu par le péritoine, et par conséquent privé de son petit mésentère ; sa cavité est très -étroite, et permet à peine l’introduction d un stylet; il est entouré de pelotons de tissu cellulaire graisseux; une petite artère flexueuse rampe sur ses parois, et leur donne des ramifications capillaires. Chez cet homme , l’appendice cœcal et le cæcum lui-même auraient pu s’engager dans le canal crural , et former une hernie dépourvue d’enveloppe péritonéale. Le muscle crémastcr est assez développé, mais il est décoloré, jaunâtre , et offre une dégénérescence graisseuse.

mettait au plus l’extrémité du doigt. Il y a dans ces hernies grande disproportion entre l’étendue de l’orifice du sac et celle de l’anneau.

Le collet du sac et l’anneau sont si étroitement unis dans beaucoup de cas , qu’on ne peut les séparer qu’avec la plus grande difficulté , et que le péritoine se déchire lors de cette séparation. J’ai rencontré ces adhérences du sac et de l’anneau aponévrotique dans presque tous les genres de hernies ; cependant elles sont beaucoup plus prononcées et plus communes dans certaines espèces que dans d’autres ; ce qui paraît tenir à plusieurs causes , indépendamment de l’ancienneté de la maladie.

Quelquefois le collet du sac adhère si peu à l’aponévrose , qu’il s’en sépare avec la plus grande facilité, soit pour se porter du côté de l’abdomen , soit pour descendre au dehors (i).

(i) iGr OBSERVATION. Deux hernies inguinales externes trouvées sur le cadavre d’un homme âgé de 4o ans , mort à la clinique de l’hôpital de la Charité , d'une affection organique du cœur.

Les hernies ont paru, il y a dix ans , à la suite d’une toux violente.

Dissection. Le scrotum est infiltré par beaucoup de sérosité. Le tissu cellulaire de cette partie offre dans plusieurs endroits un aspect argentin tout particulier. On croirait au premier aperçu , qu’un fluide laiteux est épanché entre ses aréoles. Cette couleur est due aux filaments mêmes de ce tissu, qui sont d’une finesse extrême et d’une couleur blanche, nacrée et brillante. L’abdomen contient une grande quantité de sérosité jaunâtre qui remplit aussi les deux sacs. Le péritoine est épaissi, gris , comme squirrheux , et couvert d’une grande quantité de granulations blanchâtres qui se prolongent jusque vers la partie moyenne de l’un et l’autre sac. Ceux-ci n’auraient pu être remplis par les viscères abdominaux qui adhèrent tous ensemble et ne forment qu’une seule masse ; l’épiploon est dur , lardacé et retiré sur lui-même au-dessous du colon transverse.

Côté gauche. L’enveloppe formée à la tumeur par le fascia supcrficialis est assc» épaisse, blanche, facile à isoler; elle contient les veines génitales superficielles, dilatées et variqueuses. Les fibres du crémaster sont très-développées; elles sont rouges et forment deux larges faisceaux dont l’externe, plus volumineux, l’interne plus mince, descendent l’un en dehors et l’autre en dedans de la tumeur, et viennent se réunir au devant d’elle, en arcades renversées, très-distantes les unes des autres. Le sac est large ; il a six pouces

On trouve un grand nombre de sacs herniaires qui , n’étant ni complètement libres à leur orifice comme ces derniers, ni entièrement adhérents comme les premiers , tiennent le milieu entre ces deux extrêmes. Le degré et le genre d’adhérence du collet à l’anneau ont la plus grande influence sur le mode de réduction des sacs, sur la formation de leurs collets, de leurs cellules, etc. JNous y reviendrons.

Quelquefois le collet du sac peut être soutenu et comme étranglé par un anneau fibro-celluleux , indépendant de l’ouverture aponévrotique ;

• de longueur; il n'a point de collet fibreux. Ses parois sont épaissies , d’une couleur grise ; elles sont flasques et affaissées sur elles-mêmes. Quand on opère une traction sur le sac, le péritoine , qui est très-mobile , et adhère peu aux parois abdominales des environs de l’anneau, se réfléchit sur ce dernier et vient augmenter la capacité du premier. Le canal inguinal a perdu presque toute son obliquité, et représente un anneau fibreux n’adhérant que faiblement au collet, et lui permettant de rentrer dans l’abdomen. La face interne du sac présente des plis nombreux, analogues, pour la forme, à ceux qu’on observe dans l’intérieur de l’estomac. Ils paraissent dépendre ici, non de la contraction des membranes extérieures au sac , mais de ce que le péritoine , à raison de son extrême laxité , s’est déplacé en formant une poche plus grande que ses enveloppes extérieures dans lesquelles il s’est ramassé et froncé ; mais de plus cette même face est tapissée par une fausse membrane d’une épaisseur variable , molle et pulpeuse dans quelques endroits , fine , transparente dans d’autres , et qui se détache facilement. Une bride mince, arrondie, libre à sa partie moyenne , mais trèsrésistante, traverse horizontalement la partie inférieure du sac. Le cordon testiculaire est placé derrière celui-ci, auquel il adhère peu. La tunique vaginale et le testicule sont placés au-dessous.

Côté droit. La hernie est compliquée d’une hydrocèle de la tunique vaginale ; le sac n’a que trois pouces et demi de longueur. Ses parois sont assez épaisses et blanchâtres, sur-tout vers sa partie inférieure. Sa face interne est revêtue de même par une fausse membrane, et présente à son fond des faisceaux fibreux, saillants, formant des mailles irrégulières dont les intervalles sont remplis par une pellicule fine et transparente. Au milieu de ces faisceaux se rencontre une ouverture arrondie de quatre lignes de diamètre, garnie d’un petit collet fibreux, blanc. Cette ouverture conduit dans une cavité globuleuse de six à huit lignes de diamètre, à parois épaisses et blanches , collée au fond du sac qu’elle sépare de la tunique vaginale qui est au-dessous. Cette tunique distendue par de la sérosité limpide, embrasse et coiffe la cavité inferieure, ainsi que le fond du sac.

c’est une disposition qui appartient presque exclusivement à certaineshernies crurales (i).

L’ouverture du sac herniaire , appuyée sur l’anneau aponévrotique , est souvent encore soutenue par certains replis ligamenteux , certains cordons fibreux, comme le ligament ombilical ; elle contracte aussi des connexions avec des vaisseaux plus ou moins importants. L’exposé de ces derniers rapports, aussi nombreux que variés, forme sans contredit une des parties les plus intéressantes de l’anatomie des hernies ; mais il appartient à l’histoire des hernies en particulier.

Le collet du sac est susceptible d’éprouver des changements remarquables ; une fois formé, il peut s’élargir , se rétrécir, s’oblitérer; devenir plus épais ou plus mince; contracter des adhérences; éprouver diverses transformations; changer de place, de direction, en tout ou en partie, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans; empêcher ou permettre un nouveau déplacement par l’ouverture aponévrolique, dans laquelle il est placé, etc., etc. Nous examinerons par la suite la plupart de ces circonstances.

Corps du sac. — Au collet du sac succède le corps qui n’offre pas des variétés moins nombreuses pour le volume, la forme, la direction,

(i) 17e Observation. Petit sac d'une hernie crurale du côté gauche , trouvé sur le

cadavre d’une vieille femme.

Ce sac, qui est vide, mince , demi-transparent , a un pouce de longueur, et son orifice arrondi permet l'introduction du petit doigt, mais en lui faisant éprouver une constriction très-forte. Je tire le péritoine du côté de l’abdomen ; le sac vient tout entier, et je suis étonné de ne plus rencontrer au collet, qui s’est élargi, la même résistance pour y introduire le doigt. J’examine le canal crural , je trouve en dedans de son orifice supérieur un anneau fibro-celluleux, arrondi et fort résistant, mobile, adhérent par des prolongements cellulaires au ligament de Gimbernat et à l’arcade crurale en dedans , et se confondant avec du tissu cellulaire en dehors. Je parviens à détacher très-facilement cet anneau , je le remets autour du collet du sac, et l’obstacle à l’introduction du doigt reparaît. Cet anneau est formé par la cloison cellulaire dense qui ferme l’ouverture supérieure du canal crural, et à laquelle j’ai donné le nom de septum crurale. Voy. ma Thèse, p. y3. Il peut, dans la réduction de la hernie en bloc, remonter du côté de l’abdomen, et continuer d’étrangler la tumeur.

la structure , les rapports , etc. La plupart de ces variétés dépendent, ainsi que je l’ai fait voir, de la texture particulière du péritoine, de la nature des parties déplacées, de l’ouverture aponévrotique , des parties au milieu desquelles descend le sac herniaire , etc.

Fond du sac. — L’extrémité du sac opposée à son orifice , ou son fond , présente des différences que nous examinerons bientôt. Il occupe , dans la plupart des cas, la partie inférieure delà tumeur ; cependant il peut être dirigé directement en avant, ou en dedans, ou en dehors ; dans quelques hernies même il peut occuper la partie la plus élevée.