CHAPITRE IIII

Du sac herniaire considéré dans son ensemble.

Je pense qu’on peut rapporter les sacs herniaires , considérés dans leur totalité , et relativement à leur forme , à quelques types réguliers qu’on pourrait appeler primitifs 3 et qui, combinés les uns avec les autres de différentes manières, peuvent donner lieu aux nombreuses variétés secondaires qu’on rencontre. Ces types sont :

i° Le sac crlindroïde. — Il représente une sorte de cylindre creux , Voyez PL I, fig. 4dont le diamètre transversal est à-peu-près le même au niveau du col, du corps et du fond. L’axe varie quant à sa longueur et sa direction.

On trouve assez souvent cette forme dans les hernies inguinales, trèsrarement dans les autres espèces.

20 Le sac sphéroïdal. — Dans cette espèce de sac , les diamètres, sans Voyez PI. I, fig. 7. être parfaitement égaux , sont à-peu-près semblables. Le col est ordinairement très-court et très-étroit ; le corps et le fond sont confondus.

La tumeur a une forme globuleuse, marronnée.

Les sacs globuleux présentent parfois un aplatissement plus ou moins considérable -, on les trouve dans les hernies ombilicales , crurales, sous-pubiennes, dans celles de la ligne blanche, dans une des variétés de la hernie inguinale interne , très-rarement dans les hernies inguinales externes.

3° Le sac conoïde. — Il a la forme d’un cône creux dont la base très- Voyez PI. I, fig 6.

large répond à l’abdomen, et dont le sommet constitue le fond. Son ouverture est très - grande , son fond est le plus souvent obtus; dans quelques cas cependant, il se termine en pointe (1). Les sacs colloïdes sont courts, n’ont ordinairement qu’un collet peu marqué, ou bien n’en présentent pas du tout. Quelquefois ils constituent le premier degré de développement d’un sac cylindroïde (2). On les rencontre sur-tout dans une espèce particulière de hernie inguinale interne, et dans une variété de la crurale.

t'oyez PI. I, fig. 5. 4° sac conoïcle renversé ou pyriforme. — On pourrait jusqu’à un

certain point regarder ce type comme secondaire ; en effet , ie sac qui offre cette disposition peut avoir été cylindroïde lors de sa formation, et s’être dilaté peu-à-peu vers son fond à mesure qu’il s’est développé (3); ou bien avoir été globuleux, et s’être allongé en poire en s’éloignant de l’ouverture aponévrotique. Ce sac, très - étroit vers son collet, s’élargit insensiblement et se termine par un fond hémisphérique. La hernie , dans ce cas , est pédiculée. On trouve cette forme dans les hernies inguinales internes et externes , dans la hernie crurale (4).

(1) Le sommet des sacs coniques est aigu , spécialement dans les cas où il adhère à un paquet adipeux qui opère sur lui une traction plus ou moins forte.

(2) J’ai observé cette forme dans plusieurs sacs de hernies inguinales externes commençantes , dans lesquelles la poche séreuse était formée en grande partie par la traction que des hydrocèles de la tunique vaginale exerçaient sur le péritoine par le moyen du cordon testiculaire.

(3) Dans certains cas , la dilatation du fond d’un sac cylindroïde , étroit , est opérée par le développement des organes qu’il contient, et peut-être par la pression de la sérosité. L’ouverture aponévrotique ne présente alors que peu d’étendue, ainsi que le col du sac. D’autres fois, la figure pyriforme paraît due évidemment au rétrécissement de la partie supérieure d’un sac cylindroïde volumineux. Dans ce cas , l’ouverture de l’aponévrose est plus large que celle du sac.

(4) 18e Observation. Hernie inguinale externe du côté droit , trouvée sur le cadavre d’un homme âgé d’environ 5o ans.

Le sac est vide, pyriforme, long de deux pouces, assez mince, soutenu par un pédicule creux , très-étroit , qui fait communiquer sa cavité avec celle de l’abdomen au

J’ai observé, décrit et dessiné toutes ces variétés de formequele sac herniaire ma présentées ; j’ai cru devoir donner du mécanisme de leur formation , l’explication qui m’a paru la plus probable et la plus con~ forme aux notions que nous avons acquises sur le développement des hernies; cependant je n’attache pas à cette explication plus d’importance qu’elle n'en mérite.

D’après ce que j’ai dit, on peut voir que la figure d’un sac est bien loin d’être la même aux diverses époques de sa formation ; qu’elle est sujette à varier, aussi bien que le volume, l’organisation et les rapports du sac , suivant beaucoup de circonstances dont j’ai indiqué les principales , les autres étant faciles à supposer.

Quelle que soit la figure d’un sac herniaire, on peut toujours la rapporter à une combinaison de ces formes primitives. Quelquefois cette combinaison est bien évidente ; le sac alors est constitué par deux poches distinctes, de forme différente, qui n’ont de commun entre elles que leur ouverture de communication (i). D’autres fois, cette distinction ne peut être faite. Nous verrons la combinaison de ces diverses espèces de sacs , en parlant des sacs à collets , à appendices , etc.

Le sac herniaire une fois formé /s’accommode , comme nous l’avons vu, aux nouvelles parties avec lesquelles il vient d’établir ses rapports , et leur est uni par le tissu cellulaire qui l’a accompagné ; le péritoine qui le forme ne subit quelquefois aucun changement dans son organisation, et reste absolument semblable à celui qui recouvre les parois de l’abdomen. Le plus ordinairement, cependant , il offre une texture qui s’éloigne plus ou moins de celle de cette membrane dans l’état naturel.

moyen d'une petite ouverture située elle-même au fond d’un cul-de-sac que forme le péritoine vers l’orifice supérieur du canal inguinal. Ce sac adhère assez intimement au cordon testiculaire sur lequel il est couché.

(i) Dans plusieurs hernies inguinales externes, j’ai trouvé la combinaison du sac cylindroïde avec le sac globuleux. La partie cylindroïde du sac renfermée dans le canal inguinal se dilate tout-à-coup au-dessous de l’anneau, pour donner naissance à la portion sphérique à laquelle elle semble former un long col. Ce sac nous offre assez bien la figure de ces matras que l’on emploie en chimie.

Quelque temps après sa formation , le pourtour de l'orifice du sac s’épaissit, s’organise; il se change en un collet fibreux, etc. Tel est l’état le plus simple dans lequel on puisse supposer un sac herniaire formé depuis quelque temps. C’est de ce point qu’on doit partir pour le suivre dans ses diverses périodes , pourvoir ce qu’il devient , apprécier les changements nombreux qu’il peut subir, etc. Or, en suivant cette marche , nous voyons, i° que le sacherniaire peut demeurer stationnaire quant à son volume, à sa forme, à la place qu’il occupe, en faisant abstraction des changements qui surviennent parfois dans son organisation; 2° qu’il peut continuer de s’agrandir; 3° enfin qu’il peut diminuer d’étendue et finir par disparaître en partie on en totalité , soit en suivant une marche opposée à celle de sa formation en faisant de nouveau partie du péritoine , dont il avait semblé devoir se séparer pendant un certaiu temps, soit en s’oblitérant, soit en s’atrophiant à la manière des organes condamnés à l’inaction : je développe ces faits.

I^e sacherniaire une fois formé , continue de renfermer les organes déplacés, de leur servir d’enveloppe, de les protéger; il se moule sur ces organes, et s’accommode avec eux a la forme des parties voisines. Il peut rester dans cet état sans éprouver de changements sensibles. Véritable cavité séreuse, comme le péritoine dont il émane, il exhale une humeur ténue, limpide , qui l’empêche d’adhérer aux parties qu’il contient, et facilite leurs mouvements. Il remplit partiellement les fonctions dont le péritoine s’acquitte en grand ; mais, bien plus que celui-ci , il est exposé à des compressions, des tiraillements , des coups et mille autres causes d’irritation qui peuvent l’altérer à chaque instant et changer son organisation , ainsi que celle des viscères qu’il enveloppe.

Organisation du sac herniaire. — Le sac herniaire ne contient pas ordinairement dans son épaisseur, de vaisseaux sanguins bien apparents, à l’exception de quelques capillaires. Dans quelques cas, ses parois sont parcourues par une grande quantité de vaisseaux assez volumineux, injectés, et qui, par leurs nombreuses anastomoses, forment une sorte de réseau, et paraissent incrustés dans le péritoine dont on ne peut les isoler. Ils sont fournis par les rameaux qui se disti ibueutà l’extérieur de cette membrane.

Dans les hernies inguinales externes chez l’homme , souvent le sacs'approprie les vaisseaux du cordon testiculaire qu’il décompose (i) , comme cela arrive au reste très-souvent dans l’hydrocèle volumineuse de la tunique vaginale.

Lorsque le sac herniaire est enflammé , les vaisseaux capillaires qui le parcourent s’injectent, et il peut devenir d’une couleur rouge plus ou moins intense.

Des vaisseaux lymphatiques rampent sur la face externe du sac herniaire. On les distingue aisément dans certains cas où ils sont variqueux et forment sur le sac des cordons noueux plus ou moins gros.

Le péritoine des sacs herniaires est bien loin d’offrir dans tous une semblable épaisseur ; celle-ci peut aussi varier dans les différents points d’un même sac. Quelquefois le péritoine n’a pas changé de texture ; c’est ce qu’on remarque spécialement lorsque la hernie s’est opérée par la locomotion de cette membrane } dans les cas les plus fréquents il est ou plus mince ou plus épais.

i° Amincissement. — L’amincissement de l’enveloppe séreuse des her-

(i) 19e Observation. Deux hernies inguinales externes trouvées sur le cadavre clun négociant anglais , âgé de 5o ans , mort subitement d’apoplexie .

i° Côté droit. La hernie est congénitale. Le sac représente une sorte de bouteille arrondie dont le goulot élargi a un pouce et demi de longueur, est renfermé dans le canal inguinal, et communique avec l’abdomen par un orifice large qui se confond avec l’épiploon auquel il adhère par sa partie postérieure. Ses adhérences ne s’opposent point à la réduction complète de ce dernier organe. Le corps du sac est arrondi, globuleux, ses parois sont min- y0j. PI. VII, fig. 1 ces, transparentes, et offrent quelques brides blanchâtres , disséminées à leur surface. Elles sont parcourues par une grande quantité de vaisseaux sanguins , injectés , assez volumineux , qui par leurs fréquentes anastomoses forment une sorte de réseau , et paraissent incrustés dans le péritoine, dont on ne peut les isoler. Ce lacis vasculaire est fourni par les vaisseaux extérieurs au péritoiue et par d’autres qui proviennent du cordon spermatique, lequel est décomposé sur la tumeur. Le testicule placé à la partie postérieure et moyenne du sac qui remplace la tunique vaginale, fait une saillie considérable dans son intérieur; sa forme est peu changée.; seulement l’épididyme s’en trouve un peu plus écarté que dans l'état ordinaire.

i° Côté gauche. Le sac a deux pouces de longueur; il est mince et n’ofire rien de

particulier. * . 1

nies est général ou partiel 3 il a lieu de plusieurs manières : i° lorsque le péritoine s’est dilaté en se déplaçant; comme.on le voit pour le sac des hernies ombilicales chez les adultes ; 20 lorsque le tissu adipeux envahit successivement les lames les plus extérieures de cette membrane , et la décompose de dehors en dedans. Le péritoine est alors d’une ténuité extrême, comparable à celle de l’arachnoïde 3 il est lisse, poli , transparent, et n’offre pas d’éraillements comme dans le cas précédent : le sac qu’il forme se trouve plongé au inilieu d’une masse de graisse plus ou moins volumineuse (1). 3° Enfin l’amincissement du péritoine paraît être opéré par absorption, dans les cas d’atrophie du sac.

(1) 20e Observation. A. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , observé sur le cadavre d’une vieille femme qui a beaucoup d'embonpoint.

Ce sac est vide, cylindroïde et contenu en entier dans le canal inguinal dont il parcourt toute fétendue ; il est très-mince ; son collet est peu prononcé , ses lames les plus extérieures sont envahies par du tissu graisseux , fort abondant ; sou fond est ridé et un peu plus épais que ses autres parois.

Du côté droit le ligament rond de l’utérus est accompagné par le canal de Nuck, qui a un pouce et demi de longueur.

21e Observation. B. Sac cle hernie inguinale externe du côté gauche , trouvé sur le cadavre d'un homme âgé et très -gras, dont le péritoine est remarquable par sa transparence et son extrême ténuité.

Le sac est vide; il a deux pouces et demi de longueur ; il est aussi mince que la membrane arachnoïde , et transparent comme elle ; il est plongé au milieu d’une masse de pelotons graisseux, pyriformes, pédiculés, qui l'entourent de toutes parts et semblent au premier aspect contenus dans sa cavité. Ces appendices graisseux rétrécissent son ouverture qu’ils compriment en se développant entre elle et l’orifice aponévrotique du canal inguinal. Leurs pédicules vasculaires se continuent avec les vaisseaux du cordon et de l’extérieur du péritoine; ils descendent successivement le long du cordon testiculaire, et sont renfermés dans sa gaîne propre; celle-ci est assez épaisse, mais fort transparente; elle offre en haut et en dehors une ouverture arrondie qui donne passage à un de ces appendices graisseux, long d’un pouce et demi, descendant sur sa face externe, tandis que les autres , renfermés dans son intérieur , se portent jusqu’au testicule. Les vaisseaux spermatiques sont placés derrière le sac ; l’enveloppe formée ordinairement par le crémaster est fine, transparente , ainsi que celle du fascia~superficialis. On ne peut retrouver aucune trace des fibres du crémaster dans la première de ces deux tuniques qui paraît fournie simplement par une expansion celluleuse du pourtour de l’anneau.

Epaississement. — L’épaississement du sac herniaire peut aussi être général ou partiel. Il a lieu , i° par l’augmentation de densité de ses lames les plus extérieures, qui deviennent blanches , comme fibreuses , compactes -, 2° par la déposition dans son épaisseur d’une substance car tilagineuse ou calcaire -, 3° par un véritable accroissement de nutrition -, 4° enfin par l’exudation d’une couche de lymphe coagulable, qui s’organise à sa face interne et forme .une fausse membrane qu’on ne peut souvent en séparer.

L’infiltration séreuse ou purulente que j’ai plusieurs fois rencontrée entre les lames du sac, ne doit se considérer que comme une cause passagère de son augmentation d’épaisseur.

Il peut se faire que dans plusieurs points de son étendue , le sac herniaire ne diffère pas du péritoine abdominal, tandis que dans d’autres il est plus mince ou plus épais, etc. Les causes qui augmentent ou diminuent son épaisseur peuvent donc agir isolément sur ses différentes portions.