CHAPITRE VI

De la marche rétrograde ou de la rétrocession des sacs herniaires.

Dans ce chapitre, nous allons considérer isolément ce qui est relatif à la réduction des hernies, et les phénomènes de l’atrophie du sac herniaire.

§ Ier. De la réduction du sac herniaire.

Le sac herniaire peut rentrer dans l’abdomen, se réduire en sui-

à la face postérieure du premier , à laquelle il est collé , et dont le fond qui en forme la partie la plus élevée adhère très-intimement au cordon spermatique près le pilier interne de f anneau inguinal. Les parois de ce sac sont blanches , épaisses, et unies entre elles dans plusieurs endroits par quelques légères adhérences membraneuses.

Sur ce cadavre , l’estomac tiré par le colon est presque vertical ; son orifice pylorique est à deux pouces au-dessous de l’ombilic , et le duodénum remplit la fosse iliaque droite.

vant des procédés bien différents les uns des autres. Cette réduction peut se faire spontanément ou bien être opérée par l’art.

i° De la réduction spontanée du sac herniaire.

ier Mode. Lors de la formation , de l’accroissement d’une hernie , le péritoine chemine et semble en quelque sorte converger vers l’ouverture par laquelle il s’échappe. Cette membrane séreuse , allongée en sac, jouit, comme la plupart des tissus, d’une élasticité plus ou moins grande, d’une contractilité lente et insensible qui tend continuellement à la faire revenir sur elle- même, quand elle a été distendue. Celle contractilité suffit dans quelques cas pour opérer une réduction lente et graduée du sac herniaire.

Dans ce cas, le sac suit une marche rétrograde, opposée à celle de sa formation - le péritoine se porte de l’anneau vers les parties qu'il avait abandonnées ; la portion de cette membrane qui a été entraînée vers l’anneau sans le traverser , tire en tous sens son collet , qui se distend, s’évase, s’épanouit, en quelque sorte, et finit par s’effacer; le sac se déploie et vient recouvrir les parois de l’abdomen aux environs de l’ouverture aponévrotique. Le collet, qui est la partie du sac formée la dernière , disparaît ici en premier lieu , tandis que le fond ne s’efface que le dernier et fort difficilement : aussi cette réduction est - elle assez souvent incomplète.

Si le col du sac est pourvu d’un bourrelet fibreux , celui-ci s’étend, s’élargit, et finit par disparaître en tout ou en partie (î). Avant

(i) 58' Observation. A. Sac de hernie inguinale interne du côté droit , trouvé sur

un homme âgé d'environ 5o ans.

Je passe la description des enveloppes extérieures, qui sont formées successivement par la peau, le fascia-superficialis , les muscles petit oblique et transverse , le fuscia transversalis. Le sac est eylindroïde, long d’un pouce et demi , assez mince; il présente en bas un rétrécissement qui le sépare complètement en deux parties, l'une inférieure, véritable kyste séreux, aplati et collé contre l’autre qui lui est supérieure, et s ouvre dans la cavité du péritoine. Des stygmales très-prononcés se trouvent sur l’épaisse cloison de sé-

son élargissement, il était, pour ainsi dire, moulé sur l'ouverture. aponévrotique dont il avait l'étendue ; mais après il se trouve beau-

paration de ces deux cavités dont la face interne est d’une couleur noire assez foncée , examiné du côté de l’abdomen, l’orifice du sac n’a que cinq lignes de diamètre , et se trouve au niveau de l’ouverture faponévrotique du fascia -Iransver salis , il est entouré par une large zone circulaire, sorte d’auréole d’un beau noir , dont la circonférence est limitée par quelques stygmates irréguliers , et tout-à-fait distincte du péritoine des parois abdominales. Ce grand cercle coloré a vingt-huit lignes de diamètre; il est formé évidemment par le collet du sac qui est rentré du côté de l’abdomen en se dilatant , et en s’épanouissant. Le péritoine qui est situé entre lui et l’orifice actuel du sac , Voyez PI. VIII , a fait partie de ce dernier; il est noir comme lui, et se réfléchit sur l’ouverture fibreuse, %• 9pour se continuer avec lui sans démarcation sensible. L’ouverture du sac ne se trouve pas précisément! au centre de ce grand cercle, mais} un peu plus en dehors. Pourquoi P Probablement parce que la traction exercée par le péritoine des parois abdominales, sur celui du sac, a été plus forte en dedans qu’en dehors. Cela paraît d’autant plus vrai, que si l’on distend le péritoine aux environs de ce grand cercle, celui-ci s’agrandit, à la vérité très-peu, mais cependant d’une manière plus sensible en dedans qu’en dehors, et cela aux dépens du péritoine du sac. Si l’on tire fortement le sac en dehors, le résultat contraire est bien plus apparent; on voit le grand cercle noir se rétrécir peu-à-peu, sur-tout en dedans, à mesure que le péritoine sort en se réfléchissant sur l’anneau fibreux pour augmenter l’étendue du sac. Autour de ce grand cercle, entre le péritoine et le fascia-lransversalis , existent trois petits kystes fibreux, aplatis , dont le plus gros a tout au plus le volume d’un haricot. Ils sont iemplis d’un suc huileux, jaunâtre , inodore, semblable à de l'huile d’olive. Quelle est leur nature? Je 1 ignore.

5ge Observation. B. Hernie inguinale externe , du côté gauche, observée sur le cadavre d’un homme âgé d'environ 5o ans.

Le sac est vide ; il a trois pouces de longueur. Ses parois sont blanchâtres et plus épaisses vers son fond que vers sa partie supérieure. Sa face interne est séreuse et parfaitement unie.

A son entrée dans le canal inguinal , on l'isole facilement de l’infundibulum membraneux du fascia-transversalis , dans lequel il s’introduit avec les vaisseaux spermatiques qui sont placés en arrière et en dedans de lui. L’orifice du sac est mince, mais il est entouré, du côté du ventre, d'un cercle fibreux, espèce d’auréole marquée de quelques stygmates, plus éloi- ,

gné de lui eu' haut que par-tout ailleurs, et formé par un ancien collet du sac , qui rentre du côté de l’abdomen, et s’épanouit sur les parois de cette cavité qu’il vient recouvrir. L’enveloppe formée par le crémasler est blanche , épaisse , opaque, jusqu’à la partie inférieure du sac ; au-dessous elle devient fine et transparente pour se porter sur la tunique vaginale qu’elle entoure aussi; de sorte que la transformation fibro-ceUulewse de celte tu-

coup plus grand qu’elle , et ne lui correspond plus. La portion du péritoine circonscrite par le grand cercle qu’il représente alors , faisait partie du sac herniaire avant sa réduction. J’ai deux fois trouvé, au centre de ce cercle, un enfoncement du péritoine, formé par le fond du sac, encore engagé dans l’ouverture aponévrotique. Dans ces deux cas , la réduction spontanée était incomplète : en tirant en bas le prolongement du péritoine qui sortait encore par l’anneau, on voyait le grand cercle formé par le collet distendu , se rétrécir en se rapprochant peu-à-peu de l’ouverture aponévrotique, et enfin reprendre la place et les dimensions qu’il avait avant de s’être élargi en rentrant dans l’abdomen.

Lorsqu’une hernie a été ainsi réduite, on trouve parfois les restes du collet, à quelque distance de l’anneau, sous la forme de stygmates irréguliers, blanchâtres, plus ou moins opaques. Le péritoine, qui formait le sac , et qui est rendu aux parois abdominales, offre un peu plus de laxité dans cet endroit ; si on le pousse avec le doigt à travers l’ouverture aponévrotique, on reproduit le sac assez facilement, en éprouvant peu de résistance de la part de l’anneau et des parties voisines. Dans, quelques cas , ces sacs , s’effacent tellement qu’on n’en peut retrouver aucun vestige sur le péritoine qui couvre l’anneau par lequel sortait la hernie. Le seul indice qu’une hernie a existé dans cet endroit est une poche celluleuse , blanchâtre, vide , qui naît de l’anneau aponévrotique -, cette poche logeait l'enveloppe péritonéale de la hernie , et pourrait la recevoir si elle se formait de nouveau. Je possède plusieurs observations de ce genre (i).

nique n’a lieu qu’au niveau du sac herniaire : ce qui est fort rare. Les deux faisceaux du crémaster envoient en avant et en arrière du sac des fibres qui se joignent par arcades renversées; les postérieures sont aussi prononcées que les antérieures. Le canal inguinal a peu perdu de son obliquité; le fascia-transversalis est très-prononcé. Le sac ne peut être réduit complètement ; il se pelotonne seulement dans le canal inguinal , quand on essaie de le repousser du côté de l’abdomen, le faisceau interne du crémaster remonte, se renverse avec lui , le retient contre le pubis auquel il se fixe, et s’oppose à s’a réduction.

(i) 60e Observation. A. Hernie inguinale interne du côté droit , réduite; observation faite sur le cadavre d’un homme âgé d'environ 4° ans •

Le cordon testiculaire offre à sa partie interne une petite tumeur pyriforme, longue

Çe mode de rédaction doit être assez fréquent dans ies hernies nouvellement formées , lorsque le péritoine du sac n’a point eu , pour ainsi dire , le temps de prendre une texture conforme à sa nouvelle disposition ; pour qu’il ait lieu , il faut que l’anneau soit soutenu par la pelote d’un bandage , ou que le malade reste constamment couché. Lorsque la hernie est ancienne, cette réduction particulière du sac doit être beaucoup plus difficile, et même souvent impossible • eu effet , quoique le péritoine qui tapisse les parois abdominales jouisse

de sept lignes , molle , entourée de quelques vésicules adipeuses et passant à travers un écartement des fibres du petit oblique : cette tumeur est formée par une poebe celluleuse , blanchâtre , assez épaisse , vide , dont la partie supérieure se continue avec le pourtour d’une ouverture accidentelle et arrondie du fascia - transversalis ,• cette ouverture admet facilement l’extrémité du doigt; derrière elle, le péritoine n’offre aucune trace de sac herniaire, cependant il est beaucoup plus lâche de ce côté que de l’autre. Lorsqu’on le pousse à travers l’anneau aponévrotique, il s’y engage facilement et forme un sac qui pénètre dans la poche celluleuse ; mais dès qu’on cesse la pression , il labandonne et rentre dans l’abdomen.

6 ie Observation. B. Traces d’une ancienne hernie crurale du coté droit , trouvées sur le

cadavre d’une femme âgée.

On voit au pli de la cuisse une tumeur globuleuse, molle, du volume d’une petite noix , mobile , irréductible , et semblant tenir aux parties profondes par un pédicule-

Dissection. Cette tumeur est recouverte par la peau, par l’expansion très-mince que le fascia- superficialis envoie à la cuisse. Elle est entourée dans sa partie inférieure par deux gros ganglions lymphatiques qui lui adhèrent assez intimement, et se trouve formée par une agglomération de vésicules adipeuses aplaties, qui sont collées sur une poche celluleuse, vide, blanchâtre, très-forte. Celle-ci se continue par sa partie supérieure avec le pourtour d'un trou arrondi , dans lequel on peut passer le doigt, et qui est pratiqué sur la paroi interne du canal crural , immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat. Derrière ce trou, le péritoine revêtu d’une couche assez épaisse de tissu cellulaire graisseux , est d une extrême laxilé. Il présente plusieurs plis irréguliers, arrondis , qui disparaissent quand on pousse celte membrane avec le doigta travers l’aponévrose, pour reformer le sac ; l’artère obturatrice du côté droit naît de l’iliaque externe par un tronc qui lui est commun avec l’épigastrique ; elle se porte ensuite en dedans avant de descendre vers le trou sous-pubien; elle avait dû se trouver en dehors et au-dessous de 1 orifice du sac.

d'une certaine force d’élasticité (i), cette force, se trouve ici contrebalancée, et même surmontée par la résistance que le collet fibreux du sac oppose à sa distension ; par la tendance qu’il a souvent à se resserrer; par les adhérences de ce collet à l’ouverture aponévrotique, et par celles du sac aux parties voisines, etc., etc. Le poids et l’impulsion des viscères, lorsqu’ils ne sont pas réduits, sont, avec les circonstances précédentes, autant de causes qui empêchent la contractilité de tissu du péritoine, et s’opposent, par conséquent, au mode de réduction que nous examinons.

Quand un sac est prêt à être réduit de cette manière , son fond qui passe encore par l’ouverture aponévrotique , et celte ouverture elle-même, ne correspondent pas ordinairement au centre du grand cercle formé par le collet distendu , et cela parce que les différents points du péritoine qui l’entourent, opèrent sur lui une traction inégale, ou parce que le sac -présente plus de résistance à sa réduction dans certains endroits que dans d’autres, ou enfin parce que le péritoine s’est dilaté d’une manière inégale, lors de la formation du sac. Souvent après l’opération d’une hernie étranglée dont on n’a pu obtenir la réduction, le sac qui contient les viscères, se retire, et rentre ensuite insensiblement avec eux dans l’abdomen. Dans ce cas, il est probable qu’il s’étend et s’efface en retournant sur les parois de l’abdomen dont il avait fait partie.

2.' Mode. Un second mode de réduction spontanée de l’enveloppe péritonéale des hernies , est celui qui arrive par le resserrement, la contraction lente et insensible du tissu cellulaire extérieur au sac. Les autres tuniques peuvent y concourir aussi , mais leur action me paraît plus faible et moins démontrée.

A. Si le sac herniaire n’a pas un collet bien prononcé , s’il adhère peu à l’anneau : le tissu' cellulaire extérieur se resserrant , l’aplatit, le fronce, le pousse dans l’abdomen et s’oppose à ce qu’il sorte de nouveau

(i) Si les vingt points du péritoine qui revêt les parois de l'abdomen aux environs de l’anneau, comme je l’ai supposé en parlant de la formation du sac herniaire , aetssenl chacun en se retirant avec une force de traction équivalente à i , et que le sac herniaire pour se distendre ne résiste que comme 10, la réduction spontanée a lieu.

par l’ouverture aponévrotique. Daus ce cas, le péritoine présente, au niveau de l’anneau, des plis irréguliers, saillants , analogues à ceux de la membrane muqueuse de l’estomac pendant la contraction de la tunique charnue de cet organe. Ces plis sont en effet formés par l’adossement de deux feuillets de la membrane séreuse qui avait appartenu au sac. Si l’ou vient à tirer en sens contraire la portion du péritoine sur laquelle ils se trouvent, la résistance qu’on éprouve à les faire disparaître, naît du tissu cellulaire extérieur qui est épaissi, et leur adhère fortement. Si on incise cette couche cellulaire, dense et serrée, ils disparaissent avec la plus grande facilité (i).

B. Si le sac herniaire a un collet fibreux, très-résistant, il ne se décompose pas en s’élargissant au delà de l’anneau, mais la membrane celluleuse qui l’entoure , et qui s’est contractée dessus lui , fait qu’il représente une poche épaisse, unie à l’extérieur, toute plissée à l’intérieur , située en dedans ou en dehors de l’ouverture aponévrotique. On ne peut effacer les plis de ce sac , et lui rendre ses dimensions premières, qu’en incisant le tissu cellulaire qui l’enveloppe en dehors , ou bien en le ^retournant sur lui-même et en l’aplatissant entre les doigts. J’ai observé ce mode de réduction seulement dans les hernies inguinales internes et les hernies crurales.

3e Mode. Les sacs herniaires sont susceptibles d’un troisième mode de réduction , qui arrive par le déplacement que le péritoine des parois abdominales éprouve dans plusieurs circonstances. i° J’en ai trouvé deux exemples appartenant à des hernies inguinales internes , dans des cas de rétention d’urine , par le déplacement que le péritoine des parois abdominales avait éprouvé pour re-

(i) 6a' Observation , faite sur le cadavre d'un homme âge de 45 à 5o ans.

Derrière l’ouverture supérieure rlu canal inguinal du côté droit, le péritoine est tout plissé , un peu opaque , mais il n’a pas plus d’épaisseur que dans les autres régions. Les plis sont déterminés par une plaque de tissu cellulaire dense, située à l’extérieur du péritoine, qui les bride et les maintient. Le canal inguinal placé au-devant d’elle, est sensi blement plus dilaté que celui du côté opposé.

couvrir la vessie qui s’élevait jusqu’au près de l’ombilic, (i). J’ai plusieurs fois rencontré de petits sacs herniaires pendants sous la forme de cavités coniques, sur les parties latérales de la vessie; ils avaient appartenu bien évidemment à des hernies inguinales internes ou crurales , comme je m’en suis convaincu en examinant avec soin l’état des ouvertures qui leur avaient donné passage, et dont ils étaient plus ou moins éloignés ; j’ai observé un petit sac de hernie inguinale interne réduit et situé derrière l’orifice supérieur du canal crural ; le fascia-tvansverscilis présentait en dehors du tendon du muscle droit une ouverture arrondie , fibreuse, du pourtour de laquelle se détachait une poche celluleuse , vide, qui avait contenu le sac péritonéal avant sa réduction (2). 20 La distension de l’utérus par le produit de la conception , ou par toute autre cause, peut opérer la réduction d’un sac herniaire , en déplaçant le péritoine (3). 3° L’épiploon ou l’intestin

(1) 63e Observation. Sac de hernie inguinale interne , du côté gauche , trouvé sur le cadavre d'un homme âgé d’environ 5o ans.

Cet homme présente un rétrécissement du canal de l’urèthre et plusieurs fistules urinaires. La vessie est énormément distendue et remonte contre la paroi antérieure de l’abdomen , en soulevant le péritoine qu’elle déjette en arrière ; l’orifice du sac, muni d’un IX, fig. 3. collet fibreux assez prononcé, est couché sur le côté gauche de la vessie , regarde en bas et en arrière, et setrouve séparé de l’ouverture aponévrotique àvfascia-transversalis par un intervalle de dix-huit lignes; le corps du sac est aplati et long de quinze lignes; il est appliqué sur le même organe, se porte en haut et un peu en dedans , et vient se terminer par un prolongement fibro-celluleux , plein, qui s’engage dans l’anneau aponévrotique , et se continue avec une masse celluleuse placée immédiatement au-devant. Cette masse dépend des enveloppes extérieures du sac qui se sont retirées vers l’abdomen, après sa réduction. Le sac péritonéal est revêtu à l’intérieur par une fausse membrane noirâtre qui s’en détache assez facilement.

(2) Il serait possible qu’un sac ainsi réduit allât sortir par une ouverture aponévrotique autre que celle par laquelle il s’était primitivement échappé.

(3) 64e Observation.

En 1812, je donnai mes soins à une blanchisseuse de la Glacière, âgée de 35 ans , enceinte de son second enfant, et qui avait contracté une hernie crurale du côté droit , à l’âge de 28 ans , à la suite d’un effort qu’elle fit pour soulever une hotte

adhérent à un sac herniaire, peut le tirer du côté de l’abdomen et le réduire. 4° Une grande quantité de graisse s’accumulant entre le péritoine et les parois de l’abdomen , produit parfois un effet semblable.

Un sac herniaire peut se trouver réduit par la traction qu’opère sur lui un autre sac qui se forme par une ouverture aponévrotique voisine de la sienne j c’est ce qu’on observe quelquefois dans les hernies multiples du même côté, lorsque le sac anciennement formé n’adhère pas très-intimement à l’ouverture aponévrotique.

Dans ce cas, un' des sacs, en prenant de l’accroissement , entraîne vers lui le péritoine de l’autre. Si on tire en bas l’un des sacs , on voit le péritoine de l’autre se porter vers lui en se réfléchissant, en glissant sur les vaisseaux sanguins ou les faisceaux aponévrotiques

chargée de linge. La hernie, du volume d’une noix, sortait et rentrait avec assez de facilité, et causait de temps à autre de violentes coliques et des nausées ; cette femme ne voulut jamais s’assujettir à porter un bandage qu’on lui avait conseillé ; devenue enceinte pour la première fois à l’âge de 3i ans, la hernie disparut vers le milieu de la grossesse, mais se reproduisit environ un mois après l’accouchement, sans offrir aucun changement notable dans sa forme ni dans son volume ; la tumeur s’était réduite d’elle-même il y avait à-peu-près dix jours , lorsque la malade, qui était grosse de six mois , vint me consulter pour des palpitations et des étourdissements qu’elle éprouvait depuis quelques jours ; ayant perdu cette femme de vue, je n’ai pu savoir si sa hernie s’est remontrée après le second accouchement, comme cela était arrivé pour le premier.

65e Observation. B. Sac de hernie crurale du côté droit , trouvé sur le cadavre d’une femme âgée d'environ 5o ans.

Le péritoine présente au niveau de l’ouverture supérieure du canal crural un enfoncement de quatre lignes, au milieu duquel existe une ouverture arrondie , fibreuse , qui peut recevoir une sonde de femme; elle conduit dans une petite cavité séreuse, aplatie, collée sur la face extérieure du péritoine qui forme l’enfoncement décrit ; un tissu cellulaire assez serré réunit ces deux parties. Je le détruis, j’insuffle la cavité qui, d’aplatie qu’elle est , devient conique ; sa face interne est lisse et parsemée de quelques taches noires. Cette cavité est bien évidemment formée par uu ancien sac de hernie crurale , qui a été réduit et placé entre le péritoine et le canal crural : en poussant le doigt à travers celui-ci , on fait facilement ressortir le sac.

qui les séparent, comme il le ferait sur une poulie de renvoi (1).

Le plus souvent, dans ces deux derniers modes de réduction, le sac herniaire rentre tout entier et sans se décomposer du côté de l’abdomen , et vient se placer entre le péritoine et les parois de cette cavité. L’épaisseur et la texture fibreuse de son collet expliquent celle particularité. Si le collet du sac 11'cst pas aussi résistant, il peut se décomposer.

(1) 66e Observation. Sacs de hernie* crurale et de hernie inguinale externe du côté droit , trouvés sur le cadavre d’un homme âgé d’environ ans , et mort d'un énorme cancer à la mâchoire inférieure.

Le sac de la hernie inguinale, situé au-devant du cordon testiculaire qui est tiré par une hydrocèle du volume du poing , a un pouce et demi de longueur; sa face interne est lisse et parfaitement noire; son orifice est arrondi, sans collet fibreux, garni de plis rayonnes, et noir aussi. Il est borné en bas par l’arcade crurale et l’artère épigastrique , sur lesquelles V or. PI. VII, fit;. 4. Ie péritoine se contourne et glisse comme une corde sur une poulie de renvoi. En tirant en bas le sac de la hernie inguinale , on fait disparaître en partie celui de la hernie crurale, qui fournit son péritoine pour l’agrandissement du premier. En tirant sur le sac de la hernie crurale , on obtient des résultats opposés. Le sac de la hernie crurale est mince ; il descend le long du canal crural, en poussant devant lui le septum celluleux qui le ferme supérieurement , et dont il se forme une tunique extérieure; son orifice est placé piécisément au dessous de celui de l’autre sac. Le ligament de la veine ombilicale borne les deux sacs en dedans ; l’artère épigastrique remonte d’abord en dehors de l’orifice du sac de la hernie crurale, passe ensuite au-dessus, entre lui et le sac de la hernie inguinale, derrière la portion de l’arcade crurale sur laquelle le péritoine se réfléchit pour entrer d'un sac dans l’autre. La disposition des vaisseaux sanguins du testicule est ici fort curieuse : ils suivent exactement le contour du détroit supérieur du bassin , passent dessous l’orifice'du sac de la hernie crurale, se réunissent au conduit déférent, et remontent avec lui en dedans de cet orifice, pour aller ensemble croiser l’artère épigastrique, et s’introduire dans le canal inguinal. Au lieu de joindre l’arcade crurale en faisant avec elle un angle très-aigu, comme cela arrive ordinairement, ils la rencontrent à angle Voy. PI. VII, fig. 5. dr°it et se coudent subitement, pour entrer dans le canal inguinal ; le ligament de l’artère ombilicale adhérent au péritoine, est placé derrière eux; il résulte de cette disposition : r° que l’orifice du sac de la hernie inguinale est borné en bas et en dedans par l’artère épigastrique ; 20 que l’orifice du sac de la hernie crurale est entouré en dehors et en haut par la même artère, en bas et en dedans par les vaisseaux spermatiques; que ces vaisseaux forment ensemble une sorte de cercle artériel autour de cet orifice. Par conséquent , si l’on

4e Mode. A ce mode appartient la réduction spontanée de la hernie par la contraction du crémaster. La disposition de ce muscle relativement au sac de la hernie inguinale externe ; les deux faisceaux charnus qu’il envoie en dedans et en dehors de la tumeur, et qui se réunissent en arcades à sa face antérieure et quelquefois aussi en arrière, rendent très-facile l’explication de la rentrée spontanée de certaines hernies. Le testicule, en effet, et le sac de la hernie inguinale externe, sont soutenus de toutes parts et non pas simplement en dehors par le crémaster, comme on pourrait le supposer d’après la manière dont on décrit généralement ce muscle. Ses fibres charnues, en se contractant, diminuent l’étendue des anses qu’elles forment, et font par conséquent remonter le testicule et le sac vers l’anneau, en les soulevant également en dedans et en dehors, et en les comprimant souvent d’une manière douloureuse. Dans ces cas, les deux faisceaux charnus du crémaster agissent sur le sac à-peu-près comme les deux

avait débridé le sac de la hernie crurale en haut, on aurait ouvert l’artère épigastrique seule et non pas les vaisseaux testiculaires, comme cela arrive ordinairement; si l’on avait débridé en bas et en dedans , vers le ligament de Gimbernat, on aurait coupé les vaisseaux spermatiques et le canal déférent; le débrideinent en dehors aurait intéressé l’artère épigastrique. Chez cet individu , l’artère obturatrice naissait de l’hypogastrique. Ce cas s’écarte de la disposition que l’on rencontre communément dans la complication de. la hernie crurale avec la hernie inguinale externe ; il ne paraît pas dépendre d’un vice de conformation , puisque la région inguinale du côté gauche est dans l’état ordinaire. Voici l’explication qui me semble la plus probable , pour rendre compte du mécanisme suivant lequel s’est effectué ce changement de rapport dans les parties : le sac de la hernie inguinale externe s’est formé le premier; tiré en dedans par le poids de l’hydrocèle, ou par toute autre cause, il a entraîné dans ce sens l’ouveiture supérieure du canal inguinal , l’artère épigastrique, les vaisseaux spermatiques (*). Etant ainsi déplacés , rapprochés du muscle droit , l’artère épigastrique et les vaisseaux testiculaires forment, en se croisant, un angle rentrant, dont le sinus correspond précisément à l’ouverture supérieure du canal crural. Hé bien ! c’est dans ce .sinus qu’a dù se former , par la suite, le sac de la hernié crurale , en repoussant

(*) L’arlère épigastrique, prise au niveau de l’ouverture supérieure du canal inguinal, est distante de la symphisc du pubis, de vingt-six lignes du côté droit, de dix-neuf seulement du côté gauche. Le conduit déférent , avant son entrée dans le canal inguinal, est éloigné -de la même symphise par un espace de vingt-huit lignes du côté gauche , et de vingt trois du côté droit.

ventres du digastrique sur l’hyoïde lors de l'élévation directe de cet os (i).

Des phénomènes qui accompagnent la réduction des hernies par l’opération du taxis.

Pour connaître exactement les divers phénomènes qui accompagnent la réduction des hernies par le taxis , j’ai pratiqué cette opération sur le cadavre dans plus de deux cents cas de hernies. Après avoir ouvert transversalement l’abdomen au niveau des épines iliaques antérieures et supérieures, je faisais soutenir et relever la portion des parois comprise entre l’incision et le pubis , et j’étais à même d’observer ce qui se passait pendant les tentatives que je faisais pour obtenir la réduction des viscères déplacés ou du sac seulement, s’il était vide. J’ai étudié et noté à mesure les principaux modes de réduction dont sont susceptibles les parties contenues et le sac lui-même ; j’ai recherché les circonstances qui favorisaient plutôt telle espèce de réduction que telle autre, ou bien qui s’y opposaient et la rendaient impossible ; enfin , j’ai décrit et dessiné les hernies que j’ai trouvées toutes réduites.

En faisant le taxis suivant les règles tracées par les praticiens, j’ai pris note de l’influence qu’avait telle ou telle manière d’opérer sur les différentes espèces de hernies. Je vais seulement faire connaître les résultats généraux que j’ai obtenus : j’exposerai ailleurs ce qui concerne chaque hernie en particulier.

Lorsqu’au moyen du taxis on comprime les parties renfermées dans un sac herniaire , on agit dans un sens opposé aux causes qui ont déterminé la formation de la tumeur. En réduisant une hernie sur un malade, on doit combattre l’impulsion que les muscles abdominaux impriment aux viscères par leur seule élasticité ou par leur contraction. Sur le cadavre, la première de ces forces est beaucoup moindre; la seconde n’existe pas. La réduction présente encore dans ces deux

en haut le premier de ces vaisseaux , et en bas et en dedans les derniers. Je ne trouve pas d’autre explication plausible de la disposition des sacs et des vaisseaux qui les avoisinent.

(i) Voyez mes Recherches sur l’organisation et le mode de formation du muscle crémaster, page i5 et suiv. de ma Dissertation inaugurale.

cas des différences qui tiennent à la présence ou à l’absence des propriétés vitales dans les parties sur lesquelles on opère. Aussi je ne présente mes observations et mes expériences, faites pour la plupart sur le cadavre,, que comme des faits qui peuvent offrir non une parfaite identité, mais une grande analogie avec ce qui arrive en pareille circonstance dans l’état de vie (t).

i° Si l’orifice du sac et l’ouverture aponévrotiquequi lui correspond», sont très-larges ; si le sac représente un cône dont la base regarde l’abdomen, et s’il n’y a point d’adhérence, la réduction des parties déplacées se fait avec la plus grande facilité. J1 suffit de soulever et de presser légèrement la tumeur ; les viscères rentrent ensemble, sans éprouver le moindre obstacle. Mais, dans ce cas, la réduction étant effectuée, la plus légère pression de la part des muscles de l'abdomen , le poids seul des viscères, suffisent pour faire repasser ces parties, du ventre dans la cavité du sac, et reproduire la hernie. Ces hernies sortent par la position verticale du tronc chez l’homme vivant, et même sur le cadavre, et rentrent souvent par la seule position horizontale. J’ai observé ce mode de réduction sur-tout dans quelques hernies inguinales internes ; lorsqu’elle est effectuée , comme dans les autres cas, le sac devient d’une flaccidité remarquable. »

(i) Je ne parlerai pas ici de cette réduction lente et insensible opérée par la pression continuelle de la pelote d’un bandage élastique, par le poids même des organes vers le ventre et la lente contraction des enveloppes de la tumeur chez les individus qui restent long-temps couchés , etc. Cette espèce de réductioa des hernies semble jusqu’à un certain point correspondre , par la manière dont elle a lieu , à la formation lente de ces tumeurs, lorsqu’elles se font en déplaçant peu-à-peu les parties situées au-devant d’elles. La réduction opérée promptement par le taxis a des rapports avec la formation prompte et subite de la tumeur pendant les efforts violents. Dans les deux premiers cas, les viscères sont déplacés ou réduits peu-à-peu ; ils se fraient lentement une route, soit pour sortir de l'abdomen , soit pour y rentrer ; ils fuient devant une pression modérée, mais continuelle : dans les deux autres cas , au contraire, fortement pressés par la contraction vive et soutenue des muscles abdominaux ou par la main du chirurgien , ils se déplacent , ou se réduisent rapidement , et avec des phénomènes différents. Souvent des hernies irréductibles par le taxis, rentrent dans l’abdomen par le repos, la position horizontale, la pression conti nuelle de la pelote concave d’un bandage élastique.

a° Si l’ouverture aponévrotique est étroite, résistante, que le sac ait u u collet fibreux ou n’en ait pas, la réduction est beaucoup plus difficile que dans le cas précédent ; les parties ne rentrent dans le ventre que successivement , en glissant à-la-fois les unes sur les autres et sur les parois du sac , comme à travers une sorte de filière.

% 3° La forme, la direction , le volume de la hernie ont aussi la plus grande influence sur la réduction des parties qu’elle contient. Quand le sac est globuleux, la tumeur marronnée, à égalité de volume et d’étendue dans l’ouverture du sac, la réduction est plus difficile que dans le cas où le sac est allongé , pyriforme. La raison de cette différence est aisée à concevoir ; dans le premier cas , les organes repoussés par le taxis forment une masse proportionnellement plus volumineuse qui presse non-seulement sur l’ouverture , mais aussi sur le pourtour de l’anneau aponévrotique; une partie de la force se trouve donc perdue pour la réduction. Dans le second cas, au contraire, les parties qui doivent être réduites se présentent sons une forme plus favorable ; elles glissent sur les parois du sac , comme sur un plan incliné; elles s’introduisent obliquement et à la manière d’un coin dans l’orifice du sac qu’elles dilatent plus ou moins. J’ai souvent facilité la rentrée des parties contenues dans un sac globuleux, en le tirant vers moi, en le comprimant circulairement, afin de rendre autant que possible sa forme conique , et en poussant ensuite les organes vers la cavité du ventre. Celte manière d’opérer empêche les organes déplacés de se présenter en bloc à l’orifice du sac , et favorise singulièrement la rentrée des gaz et des matières fécales renfermés dans l’intestin.

4° Si les organes déplacés offrent un volume différent dans les divers points de leur étendue , leur réduction se fait avec plus ou moins de difficulté et par secousses.

5° Quelquefois l’ouverture de communication du sac est tellement resserrée, que la réduction devient impossible. Dans ce cas, s’il n’a pas de collet fibreux, en incisant simplement l’anneau aponévrotique, la réduction peut se faire sans ouvrir le sac dont l’orifice s’élargit; mais il est nécessaire d’inciser et le collet et l’ouverture fibreuse pour ré-

(luire, quand ces deux parties concourent à étrangler les organes

6° Lorsque l’intestin déplacé contient en abondance des gaz ou des matières liquides ou solides, ces corps s’opposent plus ou moins à la réduction en distendant le tube intestinal, en le rendant plus disproportionné à l’ouverture du sac. S’il est possible, en comprimant la hernie, de faire d’abord rentrer ces matières dans le ventre, la réduction devient beaucoup plus aisée ; les gaz et les matières fluides retournent dans l’abdomen à-peu-près avec une égale facilité : la rentrée des matières solides est d’autant pliis difficile, qu’elles ont plus de volume et de consistance. Leur retour dans l’abdomen précède et accompagne , dans la plupart des cas, la réduction des intestins.

7° Les gargouillements ne se font entendre pendant la réduction, que lorsque l'intestin contient des gaz. Ce bruit est différent suivant que les gaz existent presque seuls dans la portion d'intestin déplacé , ou qu’ils y sont reufermés avec des matières liquides fort abondantes. Dans ce dernier cas , ils rendent un son particulier , sorte de crépitation sourde , accompagnée d’un frémissement dans la tumeur ; ce qui fait facilement reconnaître à l’oreille et au tact le mélange des gaz et des liquides. Dans le premier cas, les crépitations sont plus sonores.

8° Les gargouillements n’indiquent pas toujours la rentrée de l’intestin ou des gaz dans le ventre (i); et bien que , le plus souvent, ils aient lieu lorsque ces derniers traversent le col du sac, cependant ils peuvent aussi se faire entendre dans la tumeur , par les seuls mouvements

(O 67e Observation. En essayant Je faire la réduction d’une hernie crurale épiploïque sur le cadavre d’une vieille femme, je sentis et j’entendis des gargouillements très-sensibles, qui me firent croire à l’existence de l’intestin dans la tumeur. Ayant ouvert le sac herniaire, je fus fort étonné de n’y trouver que l’épiploon qui le remplissait tellement, qu’il était impossible que l'intestin y fût contenu. Ce cas m’embarrassa : j’examinai avec attention l'état des parties; je reconnus alors que le bruit que j’avais entendu, était dû à des gaz renfermés dans la veine crurale qui, pendant les tentatives de réduction que je faisais, était à-la-fois aplatie sur le pubis et comprimée au-dessous. J’ai eu depuis [ occasion de faire plusieurs fois une semblable observation sur des cadavres chez lesquels la putréfaction commençait à se manifester.

qu'eprouve l'anse intestinale déplacée,* quelquefois la rentrée des gaz intestinaux a lieu sans bruit sensible , lorsque l’ouverture du sac est très-large.

Quand l’intestin ne contient que des matières fécales très-fluides , leur rentrée se fait insensiblement et sans aucune espèce de bruit ; la main seulement éprouve , sur-tout si les enveloppes du sac ont peu d’épaisseur, un bruissement analogue à celui qui a lieu lorsque la sérosité abondante d’un sac herniaire rentre dans l’abdomen par une ouverture étroite , lors de la compression de certaines tumeurs anévrysmales etc. , etc. (i).

(i) 68e Observation. Hernie inguinale externe du côté gauche , trouvée sur le cadavre d'un homme d'environ 60 ans.

La tumeur occupe tout le scrotum; elle est oblongue, large, arrondie à sa partie inférieure , et rétrécie vers l’anneau inguinal; en bas, elle est séparée du testicule par un rétrécissement où l’on sent le cordon spermatique qui se porte de cet organe à la face postérieure et interne du sac. La hernie est molle, pâteuse, irréductible, et ne fait point entendre de gargouillement lorsqu'on la comprime , parce que l’intestin déplacé ne contient que des matières fécales liquides.

Dissection. Au-dessous de la peau , qui a conservé sa couleur et son épaisseur naturelles, on trouve de nombreuses veines génitales superficielles, variqueuses, et renfermées dans le fascia-superficialis qui forme la seconde tunique. Ce fascia est mince et blanchâtre ; il se détache et s’isole facilement de la troisième enveloppe. Celle-ci est formée par du tissu cellulaire qui provient du pourtour de l’anneau inguinal , s’unit intimement aux fibres charnues des deux faisceaux du crémaster pour la constituer. Les fibres du crémaster sont très- volumineuses, rougeâtres, et ont conservé leur texture; contre l’ordinaire, le faisceau interne de ce muscle est beaucoup plus développé que l’externe, avec lequel il se joint par arcade renversée; il forme une large bride triangulaire, qui s’in. sérant en haut au pubis derrière le pilier interne de l’anneau, se porte sur la partie interne de la hernie , qu’elle soutient efficacement. Une des branches nerveuses fournies par le plexus lombaire, sort par l’anneau, et traverse cette enveloppe pour se porter vers le pubis. L’anneau inguinal est très— dilaté et amiuci. La quatrième tunique est formée par la gaîne membraneuse du cordon testiculaire intimement réunie au sac péritonéal qu’elle renferme immédiatement, et dont on ne peut l’isoler qu’en partie. La hernie est formée par une anse de l’s iliaque du colon qui a 8 pouces d’étendue. Cette anse est unie à la partie postérieure du sac par adhérence naturelle ; de sorte que la face postérieure de l’intestin située entre

9° Lorsqu'on cherche à réduira une hernie formée par un intestin rempli de gaz ou de matières liquides , et que le col du sac est étroit, voici ce qui arrive souvent : la tumeur étant poussée vers l’anneau , l’intestin déplacé se réduit en partie ; mais à mesure qu’il traverse le collet du sac par lequel il est fortement comprimé , les matières qu’il renferme sont repoussées dans l'extrémité de l’anse où elles s’accumulent, et il arrive un moment où la portion restante de l’intestin est tellement distendue et gonflée, quelle ne saurait traverser l’anneau f et que la réduction se trouve arrêtée. Dans ce cas, il faut faire ressortir les parties afin d’étendre, de disséminer les matières intestinales , et comprimer circulairement la tumeur à mesure qu’on la tire en dehors. Par ces manœuvres on facilite la rentrée des matières ; et lorsque l’intestin s’est préalablement vidé , sa réduction devient beaucoup plus facile.

Quelquefois la dureté seule des matières fécales s’oppose à la réduction de la hernie ; j’en ai vu un exemple remarquable à l’hôpital INecker.

io° Dans les sacs à plusieurs collets , ces rétrécissements sont autant d’anneaux que les parties sont obligées de traverser , et qui apportent des obstacles plus ou moins grands à leur réduction. Les diaphragmes que l’on trouve dans quelques sacs rendent encore très-difficile , et même impossible , dans certains cas , le retour des organes déplacés (r). Il en est à-peu-près de meme des loges de quelques

les deux lames du mésocolon iliaque est dépourvue de péritoine, remplace la partie postérieure du sac, et se trouve en contact immédiat avec les vaisseaux du cordon testiculaire auxquels elle est jointe par un tissu cellulaire dense et serré. Le sac est complet à sa partie inférieure. Les appendices graisseux de l’intestin sont très-étendus, et deux d’entre eux adhèrent au fond du sac. La face interne de celui-ci est parsemée de plaques irrégulières de différentes grandeurs , et d’un noir très-foncé.

(i) 69e Observation. Hernie inguinale externe congénitale , du coté droit, observée

sur le cadavre d’un vieillard.

La tumeur est oblonguc , molle, séparée en deux par un étranglement; elle a huit pouces de longueur , douze pouces de circonférence à sa partie inférieure, et neuf seule-

sacs dans lesquelles les parties sont contenues; ces dilatations inégales, ces cavités plus ou moins profondes et anfractueuses qui aboutissent comme autant de cæcum dans la cavité principale du sac, en augmentant le nombre des axes de celui-ci, rendent la réduction plus laborieuse. De là, la règle de réduire autant que possible en un

ment à la supérieure. La verge, dont les téguments la recouvrent dans une grande étendue, a presque disparu.

Disseclion. Au-dessous de la peau , paraît immédiatement une membrane celluloso-fibreuse, formée par le fascia- super ficialis épaissi, contenant les nombreuses divisions des veines génitales externes devenues variqueuses, et deux branches des artères génitales superficielles. La partie supérieure de la tumeur est croisée par ces vaisseaux et par les deux filets nerveux du plexus lombaire , qui sortent par l’anneau inguinal pour se porter vers la racine du pénis. Au niveau même de la tumeur ils présentent chacun un renflement fusiforme, qui a quelque analogie avec le ganglion cervical supérieur. Au-dessus et audessous de ce renflement, ils paraissent conserver leur état naturel. L’anneau inguinal est très— dilaté ; ses fibres sont écartées, décomposées, et se confondent insensiblement avec une enveloppe blanche, épaisse, facile à déchirer; celle-ci ést formée parle crémaster dont on ne retrouve que quelques fibres décolorées vers la partie externe de l’anneau.

Cette enveloppe contient beaucoup de vaisseaux , sur-tout inférieurement où elle est très-épaisse. Le cordon testiculaire, placé à la partie postérieure du sac, est décomposé; ses vaisseaux sont variqueux. Le testicule aplati ne fait qu’une très-légère saillie à l’extérieur du sac, vers la région inférieure duquel il est situé. Cet organe est à nu dans la partie inférieure du sac. Celui-ci présente deux collets très-forts; l’un inférieur, situé à trois pouces du fond de la tumeur, est épais, blanc, de nature fibreuse; l’autre, supérieur, forme à deux pouces au-dessus du précédent, un véritable diaphragme , percé au milieu d’une ouverture arrondie, d’un pouce de diamètre. C’est ce diaphragme qui sépare la cavité du sac en deux parties principales; l’inférieure, plus spacieuse , renferme le testicule, une grande portion du colon transverse, la partie supérieure du colon lombaire droit, et presque tout l’épiploon : la supérieure contient le cæcum , qui offre une adhérence naturelle, l’appendice cœcal, une portion de l’épiploon, une grande anse de l’iléon. L’estomac est presque vertical, et le pylore descend près de l’ouverture du sac herniaire. L’anse de l’intestin grêle et la portion supérieure de l’épiploon sont seules susceptibles de réduction. Quelques adhérences membraneuses , et sur-tout le diaphragme dont nous venons de parler, s’opposent à la rentrée des viscères contenus dans la portion inférieure du sac. L’artère épigastrique passe au-dessous , puis en dedans de son ouverture , et se trouve au niveau du bord externe du tendon du muscle droit de l’abdomen.

seul les différents axes d’un sac , pour opérer par le taxis la réduction des parties qu’il contient. C’est par la même raison qu’il faut corriger les obliquités vicieuses de l’utérus, du bassin, lors de l’accouchement, etc.

La réduction présente des différences nombreuses sous le rapport de sa facilité , de son mécanisme, de la direction et de la manière dont elle doit être faite dans les diverses sortes de hernies (1).

ii° Les hernies d’un volume moyen, toutes choses égales d’ailleurs, sont en général plus faciles à réduire que celles qui sont ou très-petites ou fort volumineuses. Lorsque ces tumeurs sont très-grosses, quelles renferment une grande partie du canal intestinal , qu’elles existent depuis long -temps et n’ont pas été maintenues réduites, la cavité abdominale éprouve un resserrement dans ses parois, une diminution bien sensible dans sa capacité ; et lorsqu’on vient à réduire par le taxis les organes déplacés qui ont perdu, comme on l’a dit ingénieusement, leur droit de domicile, ils occasionent , avant que les parois abdominales se soient accommodées à leur présence, une pression plus ou moins forte sur les parties voisines par lesquelles ils sont eux-mêmes comprimés. Cet effet peut être porté à un tel point , que les malades ne peuvent endurer une semblable réduction, ou qu’ils en sont gravement incommodés.

12° La réduction de l’intestin , contenu dans une hernie, finit ordinairement d’une manière brusque ; sa dernière portion échappe subitement d’entre les doigts pour rentrer dans le ventre ; celle de l’épiploon, au contraire , se fait en général peu -à-peu ; la dernière portion de cet organe retourne insensiblement dans la cavité abdominale. Néanmoins , dans quelques cas où l’épiploon déplacé est devenu arrondi, globuleux, sa réduction finit brusquement comme celle de. l’intestin dans l’entérocèle. D’autres fois aussi l'intestin déplacé , vide de gaz et de matières fécales , rentre peu-àpeu; et je puis assurer que, dans beaucoup de cas, il est impossible

(i) Nous ne pourrons l’envisager sous ces points fie vue qu’après avoir décrit chaque espèce-de hernie en particulier.

de savoir , par la sensation qu’éprouve la main en réduisant la tumeur, si on a eu affaire à une entérocèle ou bien à une épiplocèle.

i3° Dans l’entéro -épiplocèle , l’intestin et l’épiploon se réduisent ensemble ou l’un après l’autre, indifféremment; ce qui dépend de leur position respective dans le sac, ou de quelque autre circonstance. Lorsque l’épiploon forme une sorte de poche qui contient en tout ou en partie l’anse intestinale, il se réduit le dernier. Quand, au contraire, il occupe dans le sac une position supérieure à celle de l’intestin , ce qui est rare , il se réduit le premier , à moins cependant qu’il ne soit dur, squirrheux, engorgé. Dans ce dernier cas, l’intestin peut remonter plus promptement et glisser entre lui et le sac pour se réduire le premier, comme je l’ai observé sur . trois ou quatre sujets.

1 4° Le collet du sac détermine quelquefois dans l’intestin un rétrécissement considérable qui persiste sous la forme d’un anneau blanchâtre, comme fibreux , après qu’on a débridé. Cette disposition peut rendre la réduction extrêmement difficile. Ce rétrécissement, effet de la pression long-temps continuée du collet , se remarque bien plus souvent encore sur l’épiploon déplacé que sur l’intestin -, soutenu par un pédicule dont la longueur et l’épaisseur varient , l’épiploon se dilate dans le sac , et représente une sorte de tumeur globuleuse, inégale, pyriforme, qui le remplit en grande partie. Quoique libre de toute adhérence , cet organe ainsi conformé ne peut être réduit ; il ne saurait traverser l’orifice du sac qui embrasse son pédicule. Le plus souvent des adhérences viennent encore ajouter à l’impossibilité de la réduction , comme je l’ai observé pour des hernies ombilicales , crurales et inguinales.

i5° Le pédicule qui donne naissance à ces masses épiploïques , peut envoyer des prolongements dans diverses parties du sac herniaire. Quant à la masse , elle est formée par l’épiploon pelotonné , ramassé sur lui -même, et dont les lames ont contracté des adhérences les unes avec les autres, quelquefois sans s’unir au sac, ce qui n’est pas le plus ordinaire. Dans quelques cas , les lames de l'épiploon

ainsi réunies (i) acquièrent beaucoup d'épaisseur; eiu0 ‘Wîpnnent blanches , comme fibreuses , et ne se déchirent qu’avec peine ; d’autres fois elles se pénètrent d’une grande quantité de graisse sans changer sensiblement de nature. La même disposition peut se rencontrer pour des appendices graisseux du gros intestin (2).

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(1) Voici ce que j’ai observé à l’égard de cette disposition particulière de l’épiploon. Cet organe, poussé dans une hernie, seule ou avec l’intestin, se ramasse, se plisse, se pelotonne , et forme une masse plus ou moins considérable , qu’on peut quelquefois déployer , parce que ses lames n’adhèrent pas entre elles ni' au sac. Dans ce cas, en se présentant en bloc à l’ouverture du sac, il se réduit difficilement; cependant ses lames pouvant encore glisser les unes sur les autres ' et sur le sac , rentrent successivement dans l’abdomen. C’est sur-tout ici qu'il est utile de comprimer légèrement avec les doigts d’une main la partie supérieure de là hernie, pendant qu’on la presse de l’autre , de manière à augmenter son diamètre longitudinal aux dépens de ses diamètres transverses. Quand les lames de l’épiploon viennent à adhérer lesunès aux aulres dans leur totalité ou dans une grande partie de leur étendue, elles forment une màsSe qui ne peut plus, comme dans le cas précédent , changer de forme pour traverser l’ouverture du sac avec lequel elles contractent souvent dès adhérences.

La portion d’épiploon qui passe par le collet du sac est tiraillée et s’allonge peu à-peu. Comprimée par cet orifice ou par les parties voisines, elle se rétrécit et se transforme en une sorte de corde arrondie , inégale , blanchâtre , qui , dans un cas que j’ai observé, présentait de légers étrauglements , des nodosités, et ressemblait assez en apparence , au cordon ombilical. Ce pédicule est d’une texture évidemment fibreuse; il contient les vaisseaux qui nourrissent la partie d’épiploon qu’il supporte. Il paraît formé tout-à-la-fois par la traction de la portion d’épiploon déplacée, et par La compression qu’elle éprouve au niveau de l’anneau. Cette transformation fibreuse a quelque analogie avec celle que subit le collet du sac herniaire.

Les adhérences qui unissent entre elles les lames de l’épiploon paraissent se former quelquefois sans inflammation préalable, comme je l’ai démontré dans mon premier mémoire sur l’anatomie des parties à travers lesquelles se font les hernies.

(2) 70e OBSERVATION. A. Hernie inguinale externe du cote gauche ^ trouvée sur le

cadavre d’un vieillard . . r. ^ 1 2

La dissection montre successivement au-dessous de la peau , l’enveloppe formée par le fascia- supcrficialis qu’on peut suivre jusqu’au fond du .scrotum la tunique formée par le

! n îiun

De la sérosité contenue dans le sac herniaire considérée sous le rapport

de iâ réduction.

Comme le péritoine , le sac herniaire exhale par sa face interne une

tissu cellulaire du pourtour de Panneau , par le crémaster et le prolongement membraneux du fascia-transversalis qui'constitue la gaine propre des vaisseaux testiculaires. Ces trois feuillets ne peuvent être distingués qujà leur origine ; bientôt ils se confondent intimement pour former l’enveloppe que je décris. Le sac péritonéal est très-mince, transparent; il a cinq pouces de, longuçpr; il présente plusieurs brides transversales fibreuses, paraissant dues à des éraillement^ du péritoine^ Son orifice est dirigé en bas et en avant; il a un demi-pouce de diamètre. Leçorcjon testiculaire est placé à sa face interne et postérieure et ne lui adhère pas, mais s’en trouve séparé par une tumeur graisseuse, pyriforme, aplatie, qui s’est développée entre eux. Le pédicule vasculaire de cette tumeur tire son origine des vaisseaux extérieurs au péritoine , aux( environs du col dij sac. L’épiploon remplit entièrement ce dernier, mais il ne lui adhère pas; il est libre et flottant dans sa cavité. La portion d’épiploon déplacée s’est pelotonnée et ramassée sur elle-même; des adhérences se sont établies entre ses différents replis; de sorte qu’elle forme une seule et même masse volumineuse, pédiculée, non susceptible de réduction, quoiqu’il n’y ait aucune adhérence entre elle et le sac. L’artère épigastrique passe en dessous, puis remonte en dedans de l’ouverture du sac. Le colon transverse , tiré en bas par l’épiploon, ne se trouve qu’à deux pouces au-dessus de son orifice. L’s

iliaque du colon a fourni une grande partie de son mésentère pour former la poche périto-

néale; elle se trouve attirée tout près de l’ouverture supérieure du canal inguinal. Dans cet endroit elle est dépourvue de péritoine en arrière, et repose à nu sur le muscle iliaque. Ce même cadavre présente du côté droit une hernie crurale, dont la description sera donnée dans une autre endroit.

71e Observation. B. Hernie crurale du côté gauche , trouvée sur le cadavre d’une

vieille femme très-grasse.

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Le sac passe par une ouverture arrondie qui se trouve immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat'. 11 est pyriforme , très-mincej d’une Couleur grisâtre, et a deux pouces de profondeur. Son ouverture légèrement rétrécie, est garnie en haut d’une sorte de repli valvulaire sur lequel se voient plusieurs stygmates. Il a avec les parties voisines les rapports ordinaires. 11 contient un appendice graisseux de l’s iliaque du colon qui est arrondi , libre, et soutenu par un pédicule vasculaire fort étroit; disposition qui s’oppose à sa réduction. Le sac est entouré par une couche de graisse très-dense, épaisse de trois à quatre

sérosité plus ou moins abondante qui l’isole des organes qu’il contient, prévient les adhérences qui pourraient s’établir entre eux , et facilite leur glissement réciproque. Quelquefois aussi les liquides lymphatiques, épanchés dans le ventre, tombent dans sa cavité , le distendent, et produisent une sorte d’hydropisie du sac herniaire (i).

Dans ces cas, si l’on comprime la tumeur qui est molle, fluctuante, le liquide sJen échappe et rentre plus ou moifis promptement dans le ventre, suivant l’étendue de l’ouverture du sac, et sans faire ordinairement entendre aucun bruit. Quand celle-ci est étroite , la main qui le presse éprouve parfois un frémissement, un bruissement particulier (2).

lignes, qui lui est intimement adhérente, et paraît développée dans ses lames les plus extérieures. Cette couche est plus mince vers le col du sac , et contient dans cet endroit des vaisseaux très- apparents qui descendent dans son épaisseur. Le sac examiné à l’intérieur , présente dans son fond un paquet graisseux, allongé, irrégulier, libre, excepté à sa partie inférieure où il est adhérent , et formé de lobules arrondis , réunis entre eux par une membrane très-mince. Ce corps graisseux a la plus grande ressemblance avec un morceau d’épiploon. Ne serait-il pas possible qu’il fût formé par une frange de cette membrane séreuse , adhérente au fond du sac , et qui a été déchirée, séparée du reste par les efforts du taxis ou par toute autre cause? De nouvelles observations éclairciront peut-être ce doute. Cette femme présentait une maladie fort remarquable de l’s iliaque du colon. J’en parlerai plus tard. I

(1) Souvent l’hydropisie du sac herniaire dépend de l’accumulation de la sérosité qu’il a lui-même exhalée, et non de l’épanchement de celle de l’abdomen dans sa cavité, ainsi qu’on le voit lorsque toute communication est interrompue entre le sac et le péritoine. Le liquide séreux renfermé dans les hernies est ordinairement assez limpide, d’une couleur cilrine. D’autres fois il est laiteux, troublé par des flocons d’albumine concrétée, par des débris des fausses membranes; sa quantité est fort variable. Elle peut s’élever à plus dune pinte.

(2) J’ai observé le même phénomène dans deux cas d’hvdrocèles de la tunique vaginale qui communiquait encore avec ’le péritoine...

72e Observation. A.

Sur le cadavre d’un homme âgé d’environ 28 à 3o ans, mort avec une hydrocèle du coté droit, qui avait le volume du poing, on trouve un long tuyau cylindroïde très-mince , placé au-devant des vaisseaux testiculaires, se continuant d’une par* avec le sommet allongé

La position horizontale suffit pour vider le sac en tout ou en partie, delà sérosité qu’il contient; il se remplit dès qu’on redresse le tronc, à moins qu’un des viscères mobiles ne vienne, par son poids, se placer sur son orifice, et s’opposer ainsi à la sortie du liquide. Mais, dans ce cas , en imprimant quelques légères secousses au corps , on petit déplacer ces viscères , et le sac se distend de nouveau.

La sérosité épanchée peut, en remplissant le sac, s’opposer jusqu’à un certain point à l’entrée des viscères dans sa cavité; mais lorsqu’ils y sont renfermés , elle facilite leur réduction ; elle les baigne , les lubréfie , et fait qu’ils glissent mieux les uns sur les autres, et sur les parois du sac. Si elle est abondante, en comprimant celui-ci, les organes déplacés peuvent être entraînés dans le ventre par le flot du liquide ; ce qui arrive quand le col du sac est large , et que les viscères n’offrent pas d’adhérences.

Lorsqu’on cherche à réduire une hernie intestinale ou épiploïque qui contient beaitcoup de sérosité , et qu’on observe ce qui se passe du côté de l’abdomen , on voit le liquide rentrer seul dans celle cavité : si les organes adhèrent au sac , la tumeur diminue de volume , change de forme, devient flasque, mais continue de renfermer l’intestin ou

de la tunique vaginale , et de l’autre avec le péritoine ; il forme un canal de communication entre ces deux cavités séreuses , et permet à la sérosité de l'hydrocèle de passer dans |le ventre.

v i.ia; ... . .1x0 : a.

73e Observation. B. ,

Observation. J’ai observé un cas semblable l’année dernière, sur un ga#<;en de ia aus qui fut amené à la consultation de M. le prolesseur Dubois pour un cas d hydrocèle de la tunique vaginale du côté droit. La tumeur, dont le poids seul était incommode, avait la forme et le volume d’un gros œuf; elle était moins dui/e et moins grosse le matin que le soir : elle diminuait un peu par la position horizontale , et disparaissait entièrement par la compression, en faisant éprouver à la main un très-léger frémissement dû à la rentrée du liquide dans la cavité abdominale. (Voyez les faits que j’ai consignés dans ma Thèse sur le prolongement de la tunique vaginale, et sur les rapports de celte membrane avec le péritoine , pag. 3g et suiv. )

l’épiploon. D’antres fois ces organes libres ou ne présentant que des adhérences lâches et filamenteuses, étant poussés les premiers contre l'ouverture du sac, forment une espèce de bouchon, qui ne permet à la sérosité de rentrer dans l’abdomen qu’après eux. Enfin, dans plusieurs cas , j’ai observé que ces viscères , en traversant l’orifice du sac , pouvaient laisser passer entre eux et cette ouverture la sérosité qui est lancée de temps à autre par saccades et par jets irréguliers, comparables à ces fusées aqueuses que forment pendant l’accouchement les eaux de l’amuios , en s’échappant entre la surface inégale du corps du foetus et le col de l’utérus. Quand les viscères déplacés adhèrent à tout le pourtour du collet du sac , la sérosité comprimée pendant les tentatives de réduction , tend à les repousser du côté de l’abdomen ; elle leur transmet l'impulsion qu’elle reçoit elle-même delà main qui presse le sac: si celui-ci est oblitéré à son orifice, le liquide séreux est emprisonné dans l’espèce de kyste qu’il représente, et ne peut s’échapper (i).

J’ai trouvé, entre autres, deux cas de hernies dans lesquelles la sérosité contenue dans le sac ne pouvait rentrer dans l’abdomen à cause d’une disposition fort curieuse des parties (a).

(1) Lorsque cette disposition se rencontre pour le sac de la hernie inguinale, elle constitue chez l'homme une des espèces de l’hydrocèle enkystée du cordon testiculaire, et cher la femme certaine tumeur aqueuse de l’aine ou des grandes lèvres ; je ne l’ai observée qu’une seule fois pour le sac de hernie crurale.

(2) 74' Observation. Hernie inguinale externe congénitale du côté droit , trouvée sur le cadavre et un homme âgé d’environ 3o ans , d’une forte constitution , ayant une hydropisie ascite.

Cet homme a porté un bandage ; les marques de sa pression existent encore sur les téguments.

La peau étant enlevée , on rencontre successivement le fascia- super ficialis , l’enveloppe formée par le crémaster qui semble naître ici tout- à-la- fois des muscles petit oblique et transverse , intimement unis à leur bord inférieur : les fibres de ces muscles sortent de la partie interne et de la partie externe de l’anneau , et viennent se réunir au-devant de la tumeur , en formant des arcades renversées qu’on peut suivre jusqu’à trois pouces au-dessous de l’ouverture aponévrotique. Le sac herniaire a quatre pouces de longueur; il

L’écoulement de la sérosité pendant l’opération indique ordinairement qu’on a pénétré dans le sac : cependant elle peut venir d’une autre source (i).

est assez minîe, légèrement opaque , et rempli par de la sérosité : le testicule qui fait partie des parois du sac est situé immédiatement au-dessous et en dehors de l’anneau inguinal, dans lequel il se prolonge même un peu; il est légèrement aplati et allongé ; sa position est verticale, comme dans le fœtus; l’épididyme descend d’abord à côté de lui puis se porte à deux pouces et demi plus bas, pour former un coude et remonter en donnant naissance au canal déférent. Les canaux séminifères qui constituent Pépidîdyme , sont allongés, déplissés, et les branches des vaisseaux spermatiques qui se rendent à ce corps sont écartées, et descendent à la face postérieure et externe du sac qu’elles recouvrent ; le testicule , par sa face postérieure qui est dépouillée du péritoine, répond à la gaine que le fascia- transversalis envoie au cordon et au crémaster; le coude formé par l’épididyme se continue avec ud grand cordon celluleux blanchâtre, se perdant dans la cloison des bourses, et qui est formé par les restes du giibernaculum tcslis-, l’épididyme lui-même n’est recouvert que sur une de ses faces par la membrane séreuse du sac; il a trois pouces de longueur; l’ouverture du sac est large, dépourvue de collet fibreux, et paraît n’avoir éprouvé aucun rétrécissement de la part du bandage ; le canal inguinal a conservé presque toute son obliquité; la tunique vaginale qui forme le sac, descend beaucoup plus bas que le testicule. Lorsqu’on pousse le sac vers l’abdomen, le testicule remonte , s’engage dans l’anneau , le bouche à la manière d’une soupape, et s’oppose à ce que la sérosité qu’il renferme puisse rentrer dans l’abdomen, quelle que soit la force de la pression qu’on exerce; le liquide séreux passe au contraire avec beaucoup de facilité de la cavité abdominale dans le sac, parce qu’alors il abaisse \é testicule en le poussant au-devant de lui, et en le faisant descendre au-dessous de l’anneau. Pour faire rentrer ce liquide dans le ventre , il faut comprimer et tirer en bas le sac qui entraîne le testicule dans le même sens , et l’empêche de remonter avec la sérosité. Le Jascia-transver salis est très-épaissi ; il naît de la partie postérieure de la ligne blanche , passe derrière le muscle droit de l’abdomen ; et au niveau du bord externe de ce muscle , il reçoit une expansion de son tendon , et se réunit ensuite intimement à l’aponévrose du muscle transverse.

(1) La sérosité épanchée daus un sac herniaire produit sur sa texture des effets analogues à ceux' 'qu’elle exerce sur le péritoine dans l’hydropisie ascite; la membrane du sac , soumise à une sorte de macération , devient alors assez souvent blanchâtre , opaque et plus épaisse ; si le sac renferme des fausses membranes , qui soient encore molles , dont l’organisation ne soit pas encore achevée, la sérosité pénètre , décompose ces productions membraneuses accidentelles ; elles se trouvent détruites comme le sont les lamelles de l’épiploon lors de l’hydropisie abdominale ; on retrouve leurs

Des adhérences des hernies , considérées relativement à la réduction.

Quand des adhérences compliquent une hernie, elles s’opposent ordinairement à sa réduction, ou bien la rendent très-difficile : voici les principales observations que j’ai faites à çe sujet.

i° Si les parties contenues adhèrent seulement les unes aux autres, et non au sac, ce qui n’est pas très-rare; et si, par leur réunion, elles forment au-dessous du collet une masse beaucoup plus grosse que cette ouverture n’est large, elles ne peuvent la franchir pour rentrer dans le ventre.

lambeaux irréguliers, flottants dans la sérosité, et adhérents seulement à quelques points du sac.

y 5' Observation. Sacs de hernies inguinales , trouve's sur le cadavre

d’un vieillard.

Sur le cadavre d’un vieillard assez maigre, je trouvai deux hernies inguinales, l’une externe, du côté gauche, très-volumineuse; l’autre interne , située adroite, beaucoup plus petite ; celle-ci avait lieu à travers une ouverture accidentelle du fascia-trans~ versalis , et l’orifice du sac se trouvait à sept lignes en dedans de l’artère épigastrique; Voy. PI. X, fig. ce sac, long de i5 lignes, était pyriforme, vide et rempli d’une sérosité limpide qui s’était épanchée entre sa face interne et une fausse membrane très-mince, transparente , assez résistante , retournée sur elle-même et absolument de même forme que lui ; le sac et cette membrane n’adhéraieut ensemble qu’au niveau du collet ; de sorte que la sérosité épanchée entre eux étant emprisonnée , retenait le premier au dehors et refoulait la seconde du côté de l’abdomen; en ouvrant le ventre je ne vis d’abord que celle-ci faisant une saillie considérable dans la cavité du péritoine, et représentant un prolongement pyriforme qui avait l’apparence d’un sac herniaire retourné sur lui-même. La fausse membrane et le sac herniaire représentaient ensemble deux tumeurs pyriformes réunies, n’ayant qu’une seule cavité , et situées l’une en dehors, l’autre en dedans de l’abdomen . dès que j’eus donné écoulement, par une piqûre, au liquide séreux qui poussait le sac herniaire à l’extérieur, et la fausse membrane à l’intérieur , celle-ci se renversa sur ellemême , sortit par le collet du sac qu’elle vint doubler exactement en dedans.

Dans ce cas , la fausse membrane fournie par la face interne du sac , en a été détachée , à ce qu il paraît, par l’épanchement séreux qui s’est fait entre elles; et de plus, elle a été repoussée du côté de l’abdomen en se retournant sur elle-même.

2° Quand l’une des parties déplacées adhère au sac, et que les autres -sont libres, celles-ci se réduisent seules; j’ai rencontré ce cas dans plusieurs entéro-épiplocèles; l’intestin seul se réduisait, et l’épiploon restait dans la cavité du sac auquel il adhérait. Rarement le contraire a lieu; l’épiploon contracte en général plus facilement des adhérences que l’intestin.

3° Lorsqu’un organe déplacé n’adhère au sac que par une très-petite portion de son étendue, toute sa partie libre peut se réduire ; à mesure que la réduction s’opère, la portion adhérente qui reste , tend à faire remonter le sac avec elle ; mais la rentrée des parties n’est presque jamais complète (i), à moins que les adhérences n’aient beaucoup de longueur et de laxité , qu’elles n’existent que sur un point de la circonférence du collet (2) , ou que le sac ne se renverse sur lui-même.

(1) 76' Observation. Hernie inguinale externe , du côte' gauche , trouvée sur le

cadavre d'un vieillard.

Le sac a trois pouces et demi détendue; il est inégalement dilaté; son orifice est dépourvu de collet fibreux, ses parois sont épaisses , présentent à leur face interne plusieurs faisceaux fibreux, irréguliers, comme aréolaires , entremêlés de plaques cartilagineuses ; il contient l’s iliaque du colon qui lui est uni en arrière et en dehors par adhérence naturelle; son fond est adossé à la tunique vaginale, et le cordon passe à sa face postérieure ; le sac est contenu dans la gaîne membraneuse de celui-ci , et s’en isole facilement. 11 est entouré par la gaîne du crémaster dont les fibres très-prononcées , sur-tout en dedans , forment au-devant de lui des arcades renversées. Un faisceau charnu qui prend naissance à la face interne du muscle transverse abdominal, dont il croise la direction , descend directement à travers l’anneau , et vient bientôt se confondre avec les fibres du faisceau externe du crémaster. L’s iliaque du colon peut se réduire, mais seulement quand on a isolé le sac des parties voisines; et en rentrant dans l’abdomen , elle entraîne celui-ci et le réduit à moitié.

(2) 77e Observation. Deux hernies inguinales externes , trouvées sur le cadavre d’un

homme âgé d’environ 45 ans.

Du côté droit. Le sac est cylindroïde , long de trois pouces; ses parois sont minces, son ouverture est large , dépourvue de collet fibreux; i! contient l’appendice du cæcum qui

C loi )

4° Quand les parties déplacées adhèrent à toute la circonférence du collet , elles ne peuvent le traverser. Cependant, inalgrécette adhérence, si la partie déplacée est une anse intestinale de peu d’étendue, et si le col du sac est large , il est possible de la repousser en presque totalité dans l’abdomen ; dans ce cas , l’anse de l’intestin , contenue dans le sac, se retourne sur elle-même , s’invagine dans un de ses bouts, s’adosse par sa membrane séreuse, et l’intestin rentre ainsi dans sa propre cavité par une véritable intussusception. Ce mode de réduction est encore bien plus manifeste quand la hernie renferme un appendice intestinal , très -large, comme je l’ai observé dans un cas de hernie inguinale externe du côté droit , formée par un prolongement conique du cæcum. Ce prolongement, long de deux pouces, libre dans le sac, excepté au niveau du collet, pouvait rentrer, en se retournant sur lui - même, comme un doigt de gant , dans la cavité du gros intestin, lorsqu’on le pressait avec force pour le réduire. Le doigt introduit dans l’espèce de cavité séreuse qu’il offrait alors , pouvait très-bien reconnaître à travers ses parois les saillies et les cellules de la face interne du cæcum. Peut-être est-ce un semblable mode de réduction par l’invagination de l’intestin , qui rend quelquefois l’opération du taxis si pénible et si dangereuse dans certaines hernies.

Quand les parties n’adhèrent que partiellement au collet du sac, les adhérences rendent la réduction plus difficile, mais ne l’empêchent pas toujours.

5° Lorsque les organes déplacés tiennent seulement au fond du sac au moyen de brides celluleuses plus ou moins étendues , et que l’on

flotte dans sa cavité sans lui adhérer. Du coté gauche. Le sac a deux pouces et demi de longueur; il est à moitié réduit, et son ouverture, qui est large, se trouve à huit lignes de distance de l’anneau aponévrotique; elle présente en dehors des stygmates fibreux, blanchâtres, très-prononcés, qui adhèrent intimement avec l’s iliaque du colon. Lorsqu’on tire en bas le testicule et le cordon, le sac descend, il augmente d étendue et entraîne avec lui l'intestin auquel il est uni. Lorsqu’on cesse ia traction , ces deux parties remontent ensemble et se réduisent, la première incomplètement, la seconde entièrement. En tirant l’intestin du côté de l’abdomen , il entraîne avec lui le sac et le fait remonter en entier au-dessus de l'anneau.

essaie de les réduire, voici ce qui arrive : ils passent facilement à travers le col ; mais à mesure qu’ils rentrent dans l’abdomen, ils tirent et élèvent avec eux le fond du sac, en le rapprochant de son orifice (i). Ce raccourcissement du sac est d’autant plus facile , qu’il adhère moins aux parties environnantes ; on peut le produire soit en tirant les viscères du côté de l’abdomen , soit en les pressant à l’extérieur avec la main ; le sac se ramasse, se pelotonne, et, dans quelques cas, son fond se retourne , remonte dans sa propre cavité, à la manière d’un doigt de gant qu’on retourne de son extrémité vers sa base. Ce renversement peut être complet, lorsque le sac , par sa face externe, n’a contracté que de faibles adhérences avec les parties voisines. Le sac ainsi retourné sur lui-même, se montre dans la cavité abdominale, sous la forme d’un appendice dont la figure varie (2). Dans cet état de

(i) Ce sont les adhérences des parties déplacées avec le testicule, qui font remonter cet organe vers l’anneau lors de la rédaction des hernies congénitales , et qui rendent par cela même l’application du bandage beaucoup plus difficile , et souvent même insupportable pour les malades.

78e OESERVATION. Hernie inguinale externe congénitale du côté droit , trouvée sur le cadavre d’un homme âgé d’environ 70 ans.

Le sac et la tunique vaginale ne forment qu’une seule et même cavité, qui est bosselée, irrégulière, longue de trois pouces, et dont les parois sont assez épaisses et d’une couleur blanche, jaunâtre. L’épiploon contenu dans cette poche est dur, fibreux; il adhère d’une part à la partie postérieure du collet du sac , et de l’autre à l’épididyme qui est en partie décomposé. Le testicule est atrophié , large, aplati, et collé sur les parois du sac dont il fait partie. La hernie ne peut être réduite ; et lorsqu’on tire l’épiploon du côté de l’abdomen, le testicule remonte avec la tumeur. Le collet du sac forme un anneau circulaire étroit qui comprime l’épiploon déplacé et s’oppose ainsi puissamment à sa réduction.

(2) En faisant , à l’hôpital de la Charité , l’ouverture du corps d’un individu phthisique, âgé d’environ 36 ans , et mort dans les salles de M. Fouquier, j’ai trouvé du côté droit un sac de hernie inguinale interne qui était retourné du côté de l’abdomen, et représentait une sorte de doigt de gant , dont le sommet ( qui avait formé le fond du sac ) adhérait

( to3 )

réduction, la face interne du sac est devenue externe ; le tissu cellulaire qui lui était extérieur , et qui maintenant tapisse la cavité qu’il représente , peut contracter des adhérences avec lui-même , de telle sorte qu’on ne peut plus reproduire la hernie en cherchant à retourner de nouveau le sac. Ce tissu peut aussi se charger de graisse et distendre le sac, qui ressemble assez bien alors à ces appendices adipeux qui se développent quelquefois à la surface du péritoine (i). Il est un moyen à-peu-près certain de distinguer ces deux cas ; c’est d’examiner la base de l’appendice. Elle présente des stygraates, ou un épaississement plus ou moins considérable, qui correspondent au collet , si l’appendice est formé par un ancien sac renversé et rempli de graisse. Rien de semblable ne s’observe dans les appendices graisseux du péritoine, qui au reste ne se développent que bien rarement au niveau des parois abdominales (a).

a une bride de 1 épiploon, par lequel il paraissait tiré. Je n’ai pas eu le temps de recueillir en détail cette observation ; je l’ai simplement notée.

(i) 79e Observation. Tumeur graisseuse , développée dans l’épaisseur des parois abdominales , trouvée sur le cadavre d’un vieillard très-gras.

Cette tumeur est conique , longue de deux pouces; par sa base qui est très-large, elle appuie sur la face interne de l’aponévrose du grand oblique du côté droit, à sept travers de doigts en dehors de l’ombilic ; elle pénètre dans l’abdomen en écartant les fibres des muscles petit oblique et transverse; elle soulève le péritoine , s’en enveloppe, et forme dans sa cavité un appendice digité , de treize lignes de longueur ; elle est constituée par une agglomération de vésicules adipeuses réunies par une membrane ténue; le péritoine qui la recouvre est très-fin, transparent, parfaitement lisse et poli.

(2) 80e Observation, à. Sac cle hernie inguinale externe du côté gauche , trouvé sur le cadavre d’un homme âgé d’environ 4.0 ans , très gras.

Le sac est allongé, mince, transparent; il est vide , et a deux pouces de longueur; il F oyez PI. VIII , suit la direction du canal inguinal, qui n’a rien perdu de son obliquité; son orifice est figdisposé en entonnoir , et n’offre point de collet fibreux ; sou fond présente de petits stygmates irréguliers se continuant avec un canal séreux très-étroit, de deux lignes de longueur, qui vient aboutir dans une cavité globuleuse , qui pourrait contenir une balle de fusil ; les

ou

Celte espece de réduction , que nous appellerons par inversion renversement du sac , peut se faire sans qu’il y ait traction de

parois de cette petite poche sont assez épaisses et blanchâtres , ce qui les distingue de celles du sac avec- lesquelles elles se continuent manifestement. A l’intérieur, elle est polie et séreuse; le sac et celle espèce d’appendice sont placés au-devant du cordon testiculaire auquel ils adhèrent assez peu, et entourés de toutes parts de tumeurs graisseuses , pyriformes , pédiculées , qui naissent des vaisseaux spermatiques, et sont toutes renfermées dans la gaine propre du cordon, qui a très-peu d’épaisseur, ainsi que les autres enveloppes du sac; le col de ce dernier présente, à sa partie interne, un appendice graisseux, long d’un pouce, d'une forme assez irrégulière , qui est contenu dans une poche que lui forme le péritoine, et qui ressemble assez bien à un sac renversé; cependant à sa base il ne porte pas de marques de collet ; ce qui me fait croire qu’il est accidentel , et non formé par un ancien sac; cet appendice est mobile, et pourrait s introduire dans la cavité du sac. Le péritoine, sur ce cadavre, est soulevé par une énorme quantité de graisse ; il est très-fin > parfaitement diaphane , et présente une résistance qu’on n’en aurait pas attendue.

81e Observation. B. Sacs de hernie inguinale externe du côté droit , observés sur le

cadavre d’un vieillard.

Le péritoine présente , au niveau de l’ouverture supérieure du canal inguinal , lequel a beaucoup perdu de sa longueur et de son obliquité, une cavité conique, qui reçoit facilement le doigt médius , et dont les parois, assez épaisses, se continuent avec un prolongement fibreux et plein; celui-ci, au-dehors de l’anneau inguinal, se dilate pour donner naissance à une grande cavité pyriforme, aplatie, longue de deux pouces et demi , contenant environ une once de sérosité jaunâtre , et couchée au-devant du cordon testiculaire. La face interne de cette cavité kystique est rouge , injectée, manifestement f oytz PI. VIII , enflammée, ainsi que la face correspondante du sac qui lui est supérieure, et dont elle fai — %. 2 , sait partie avant d’en être séparée. Immédiatement en dedans de l’ouverture du sac , on

trouve un appendice digité , long de quatorze lignes , de la grosseur du pouce , libre et flottante dans la cavité du péritoine avec lequel il se continue par sa base ; cet appendice est bien évidemment formé par un ancien sac herniaire réduit et retourné sur lui— 0 même comme un doigt de gant ; on retrouve autour de sa base quelques stygmates radiés,

blanchâtres, traces sensibles de son collet; le tissu cellulaire, qui était extérieur au sac, se trouve maintenant renfermé dans la cavité de l’appendice ; il est rempli de graisse , et a contracté avec lui-même des adhérences qui s’opposent à ce qu’on puisse d’abord retourner le sac pour le rétablir à son premier état. Je détruis ces adhérences , et je peux reproduire le sac herniaire , en renversant l’appendice de son sommet vers sa base.

La base de l’appendice répond en dedans au ligament de l’artère ombilicale auquel elle

la part des organes qu’il contient; la pression que la main opère sur lui pendant le taxis suffit, dans quelques cas, pour l’effectuer. En effet , je l’ai plusieurs fois obtenue en pratiquant cette opération sur des sacs vides qui n’étaient que peu adhérents aux parties adjacentes. L’infiltration du tissu cellulaire extérieur au sac favorise singulièrement ce mode de réduction. Je suis parvenu à réduire, et à retourner complètement plusieurs sacs herniaires qui étaient plongés au milieu d’un tissu cellulaire infiltré , quoique le collet fût très-étroit , et ne permît au corps du sac de rentrer dans l’abdomen que peu-àpeu , et avec beaucoup de peiné.

Dans ce mode de réduction, ce n’est pas toujours le fond du sac qui rentre le premier dans l’abdomen : le contraire peut avoir lieu ; et la portion la plus voisine du col est alors la première qui le traverse. Dès qu’on repousse le sac , son collet se porte en arrière , devient de plus en plus saillant dans le ventre, forme d’abord un bourrelet circulaire qui s’allonge en godet , puis en un gros tube cylindrique, à mesure que la réduction s’opère, et que le sac se renverse. Peut-être, dans quelques cas , cette réduction est-elle spontanée (i)*

adhère intimement , et se trouve placée derrière l’artère épigastrique; 1 ejascia-lransversalis n’offre pas d'ouverture accidentelle; le canal crural ne présente aucune dilatation ce qui me fait croire que l’appendice est formé par uu sac de hernie inguinale externe , réduit et retourné sur lui-même , et qui ne s’était pas opposé à la formation d’une nouvelle hernie en dehors de lui. Mais une chose digne de remarque, c’est que le sac? retourné , et flottant dans la cavité du ventre, peut s’introduire dans l’ouverture de celui qui est placé eu dehors de sa base.

(i) 82e Observation A. Sac de hernie crurale du côté droit , trouvé sur le cadavre

d'un vieillard.

Le sac est réduit derrière le canal crural , et en partie retourné sur lui même, à la manière V. PI. VIII , fig. G. d’un doigt de gant. Examiné du côté de la cavité du péritoine, il présente au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural , une sorte de godet , de cupule à bord élevé , blanc , épais , saillant d’un pouce dans l’abdomen , et formé d’un double feuillet séreux ; ce bord lient au péritoine voisin par sa partie supérieure , au moyen débridés blanchâtres , fibreuses, qui s’opposent à ce qu’on puisse le repousser au dehors; le doigt en effet , in-