PI. VIII, %. I

Je l’ai rencontrée, incomplète, il est vrai, sur quelques cadavres :l’ap. pendice que représentait le sac à moitié renversé, portait à son sommet une cavité pins ou moins profonde , formée par la partie inférieure qui n’était pas encore retournée.

La réduction du sac par inversion appartient spécialement à quelques hernies crurales et inguinales internes. Dans les hernies inguinales externes , même peu volumineuses, elle est plus difficile, et souvent même impossible , à cause des adhérences du sac au cordon testiculaire ou au ligament rond de l’utérus (i); ou, si elle a lieu ,

troduit dans sa cavité centrale , ne fait redescendre que fort incomplètement ce sac , et en poussant devant lui une masse considérable de tissu adipeux , dont le développement a peut-être contribué à sa réduction. En dehors de ce sac, entre lui et l’artère épigastrique , on voit un autre enfoncement du péritoine bordé de brides qui lui forment une sorte de collet, et qui paraît être un nouveau sac qui se développe à côté du premier. En poussant un morceau d’épiploon dans cet enfoncement , il augmente de profondeur, et descend assez facilement le long du canal crural en entraînant avec lui la partie externe du sac réduit.

83e Observation. B. Sac de hernie inguinale interne du côté gauche , observé sur le cadavre d’un homme très-âgé.

Ce sac est en partie réduit et retourné sur lui-même comme un doigt de gant , de son collet vers son fond ; il forme dans la cavité du péritoine un appendice saillant , conique, long de onze lignes; son collet, qui est demeuré adhérent à l’ouverture aponévrotique du fascia-transver salis , est fibreux; il comprime et étrangle, en quelque sorte , la portion du sac qui s’est retournée en le traversant. Le sommet de l’appendice est taillé obliquement et porte une fente transversale qui conduit dans la portion du sac qui n’est pas retournée : cette fente est fermée par une membrane accidentelle , transparente , qui s’oppose à ce qu’on puisse retourner davantage le sac; la portion du sac qui n’est pas réduite, a deux pouces de longueur; elle semble traverser le centre de l’appendice, et elle passe par l’ouverture aponévrotique du fascia-transversalis , pour pendre à la partie antérieure et interne du cordon testiculaire.

(1) Je n’ai jamais pu effectuer cette réduction, même incomplète , du sac chez la femme; tandis que chez l’homme elle arrive quelquefois. D’où vient cette différence ? Dans l’homme, le cordon testiculaire, collé et adhérent au sac herniaire, peut par sa mobilité remonter avec lui du côté de l’abdomen ; mais le ligament rond de l’utérus, se trouvant retenu et fixé en bas par son insertion , n<T germet pas au sac avec lequel il contracte des

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elle est incomplète et le cordon testiculaire, en redescendant, entraîne de nouveau le sac avec lui (i).

Ordinairement il n’y a que le sac proprement dit qui se réduit et se retourne ainsi sur lui-même ; les autres enveloppes de la hernie

adhérences intimes, de remonter et de se réduire. Telle est du moins l’opinion qui me paraît la plus probable, d’après la dernière disposition que je viens d’indiquer, et que j’ai trouvée dans toutes les hernies inguinales externes que j’ai eu occasion de disséquer chez la femme.

84e Observation. A. Hernie inguinale externe du côté gauche , trouvée sur le cadavre d’une femme âgée d’environ 5o ans.

Le sac est assez mince , long de trois pouces , et contient une portion de l’s iliaque du colon, que l’on peut réduire facilement; le ligament rond est situé en arrière et en dedans du sac, auquel il adhère très-intimement , et dont il empêche la réduction.

85' Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , observé sur le cadavre d'une femme âgée d’environ 5o ans.

Le sac n’a qu’un pouce de longueur ; il est plus mince que le péritoine des environs de l’anneau, et dépourvu de collet fibreux; sa direction est très-oblique, comme celle du canal inguinal dans lequel il est entièrement contenu ; sa cavité admet facilement le doigt médius ; il est recouvert en avant par l’aponévrose du grand oblique , et par quelques fibres du petit ; ses adhérences avec le ligament rond de l’utérus , qui est collé à sa partie postérieure et interne , s’opposent seules à sa réduction.

(1) 86e Observation. Deux sacs de hernies inguinales externes , trouvés sur le cadavre

d’un vieillard.

Le sac du côté droit offre une disposition bien curieuse qui dépend de sa réduction incomplète; on trouve du côté de l’abdomen, et au niveau du canal inguinal, une éminence digitée, conique, longue d’un pouce et demi, dépendant de la partie supérieure du sac, qui est retournée sur elle-même comme un doigt de gant; le sommet de cette éminence présente plusieurs stygmates irréguliers , cartilagineux , et au milieu d’eux un prolongement ou cordon fibreux, canaliculé , blanc, de deux pouces et demi de longueur, qui occupe le centre de l’éminence; ce cordon, qui dépend de la partie moyenne du sac qui est atrophiée , oblitérée , sort par le canal inguinal , adhère fortement au cordon testiculaire qui est placé derrière, et se termine par une extrémité arrondie, munie d’une petite cavité séreuse , laquelle a dû constituer le fond du sac. Lorsque l’on opère une

'. PI. VIII, fig. 3.

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continuent de pendre en dehors de l’anneau aponévrotique ; elles se contractent insensiblement , et se rapprochent de cette ouverture. Toutefois, il est à cet égard quelques exceptions. J’ai trouvé sur le cadavre d’un homme une hernie inguinale interne du côté gauche, où le renversement de toutes les tuniques était si complet , que la peau elle-même, adhérente aux autres enveloppes du sac, les avait suivies, et formait à l’extérieur une cavité large, profonde de dix lignes , qui s’enfoncait dans l’abdomen, au niveau de l’anneau inguinal , dans la position horizontale du corps sur le dos. Cette excavation était remplacée par une tumeur fort large , formée par les viscères qui retombaient dans le sac , lorsqu’on donnait au tronc une position verticale (i).

6° Les adhérences qui lient le sac herniaire avec les organes déplacés peuvent s’allonger tellement , qu’elles acquièrent plusieurs pouces d’étendue, et qu’elles permettent la réduction de ces dernières parties; elles forment dans ce cas de longues brides qui s’étendent de la cavité du sac herniaire où elles sont fixées, jusqu’aux viscères précédemment déplacés. J’ai trouvé plusieurs fois cette disposition, et entre autres , dans un cas de hernie qui avait été opérée. Ces brides membraneuses ou fibreuses, exerçant sur les parties auxquelles elles

forte traction sur le cordon spermatique, la partie inférieure du sac qui lui adhère descend avec lui et entraîne l’éminence ; elle se retourne alors sur elle-même de son sommet vers la base , pour sortir par l’anneau et se changer en un sac qui est remarquable par des rides nombreuses qui dépendent de ce que le tiraillement exercé sur le cordon n’est pas suffisant pour étendre entièrement ses parois. Le péritoine , sur ce cadavre, est d’une extrême laxité; on rencontre sur le même individu une hernie ombilicale.

(i) Dans certains cas de hernies réductibles volumineuses et à large ouverture, on peut très-bien , après avoir réduit les viscères déplacés , introduire le doigt dans la cavité abdominale en repoussant le sac en dedans, et reconnaître à travers ses parois, non-seulement sur le cadavre, mais encore sur le vivant , la position des artères et des autres parties environnantes. J’ai, dans plusieurs cas de hernie inguinale, tenté cette expérience avec succès, et déterminé la position de l’artère épigastrique, parfaitement reconnaissable à ses pulsations. J’ai vu également, sur une jeune fille amenée à la consultation de M. le professeur Dubois , une petite hernie ombilicale dont la peau se renversait du côté de l’abdomen avec le sac , et formait une cavité qui recevait le doigt.

s'insèrent dans l’abdomen , un tiraillement pinson moins considérable, leur font éprouver dans quelques cas un allongement qui change leur forme d’une manière remarquable.

70 II est une autre espèce d’adhérence qu’il est essentiel de considérer sous le rapport de la réduction des hernies où elle se rencontre: je veux parler de l’adhérence à laquelle Scarpa a donné le nom de naturelle, et qui se voit souvent dans les hernies du cæcum, de Ys iliaque du colon , de la vessie. Je vais exposer les remarques que j’ai faites à ce sujet.

a. Quand le gros intestin est suspendu au moyen d’un mésentère complet dans l’intérieur du sac, qu’il est libre d’adhérences , ce qui n’est pas le plus ordinaire, sur - tout pour les hernies du cæcum, on peut réduire l’intestin, comme toute autre partie du tube digestif. Pendant la réduction, le sac ne diminue pas de capacité , bien que la tumeur extérieure disparaisse (i).

b. Quand le cæcum ou l\s iliaque du colon ne sont unis par adhérence naturelle que dans une petite étendue , ce point existe alors vers la partie supérieure et ordinairement postérieure du sac ; et la réduction est peu difficile. Les adhérences, ou plutôt la face postérieure de l'intestin qui correspond à l’écartement des deux lames du meso-cœcum , et qui est en rapport immédiat avec l’ouverture aponévrotique , rentre dans l’abdomen , en glissant dans la fosse iliaque -, le sac diminue un peu d’étendue , et retourne en partie dans le ventre en accompagnant l’intestin. Le collet , qui était interrompu au niveau de l’intestin, s’oppose assez fortement, s’il a contracté des adhérences

(i) 8 j * Observation. Hernie cœcale inguinale externe du côté droit , observée sur le cadavre d'un homme très âgé.

Le sac est large, fort épais; il contient tout le cæcum, et une grande partie de 1 intestin grêle. Ces intestins n’offrent aucune adhérence, et rentrent facilement par le taxis dans la cavité abdominale. Le mésocœcum est allongé et n’entre pas dans la formation du sac, au fond duquel l’épiploon va se fixer en passant au-devant du paquet intestinal renfermé dans la tumeur ; l’artère épigastrique est en dedans de l’ouverture du sac.

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avec l’anneau , à la rentrée du péritoine qui formait le sac. L’intestin étant réduit, la partie inférieure du sac herniaire reste encore engagée dans l’ouverture aponévrotique , et se trouve disposée à le recevoir de nouveau.

c. Quand le cæcum adhère à toute la longueur du sac herniaire > quand il s’est déplacé par sa partie postérieure , de telle sorte que le sac est très-petit, tandis que l’intestin est presque tout entier sorti à travers l’anneau en se dénudant et se dépouillant en grande partie de son enveloppe séreuse (i), la hernie est ordinairement irréductible, du moins, de prime abord (2).

(1) Dans ce cas, l’anneau laisse passer le cæcum, qui se déplace sur-tout par sa face postérieure, laquelle n’est pas revêtue par le péritoine; en sortant par cette ouverture, l’intestin se dépouille, sinon en totalité, du moins en grande partie, du péritoine qui le recouvre et qui lui adhère assez peu sur les côtés. J’ai disséqué des hernies cœcales volumineuses, dans lesquelles l'intestin n’était réellement pas contenu dans le petit sac qui l’accompagnait à travers l’anneau, et faisait simplement saillie dans son intérieur, comme cela arrive pour la vessie dans la plupart des cystocèles. En commençant, la hernie peut être akystique , c’est-à-dire que le cæcum appliqué à nu, derrière l’anneau, peut passer dans cette ouverture par sa face postérieure, sans être accompagné par un prolongement du péritoine, sans être contenu dans un sac séreux.

(2) 88e Observation. A. Hernie inguinale externe du côté droit , formée par le

cæcum , trouvée sur le cadavre d'un vieillard.

La peau étant enlevée, on rencontre: i° l’enveloppe du fascia- super ficialis qui est épaissi, blanc, facile à déchirer, et contient des veines variqueuses; 20 la tunique du crémaster, dont les deux faisceaux sont très-prononcés, et embrassent la tumeur par les arcades qu’ils forment au-devant d’elle : le canal inguinal a perdu son obliquité; l’anneau aponé- Voy. PI. IV, fîg. 4- vrotique du grand oblique est considérablement dilaté; il forme une bande fibreuse, épaisse, qui entoure la base de la tumeur ; 3Q une poche fibro-celluleuse , blanche , résistante , parsemée de vaisseaux nombreux , qui viennent de ceux du cordon testiculaire , lequel est comme incrusté dans sa partie postérieure. Cette poche a quatre pouces de longueur ; elle se continue du côté de l’abdomen avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque qui paraît se réunir à la gaîne du cordon testiculaire pour la constituer. En bas , elle, est séparée du testicule et de la tunique vaginale par un léger rétrécissement. Elle contient le cæcum dépouillé de la plus grande partie de son péritoine , et dont la tunique charnue lui correspond immédiatement dans une grande étendue; elle renferme de plus le sac herniaire. U paraît que