III

Le sac qui appartient aux hernies du cæcum renferme ordinairement d’autres viscères dont la réduction ne m’a rien offert de particulier. Elle est en général assez facile , s’il n’y a pas d’adhérence acciden-

l’intestin, en s’introduisant dans le canal inguinal , s’est dépouillé d’une grande partie de son enveloppe séreuse. En effet , quoiqu’ici la hernie soit très-volumineuse, le péritoine, entraîné dans le canal inguinal , ne forme qu’un sac long de deux pouces et demi , et qui est constitué en arrière par le cæcum au-devant duquel il est situé. L’ouverture de ce sac est large , sans épaississement sensible , et ne semble point susceptible de produire l’étranglement. Elle se laisse distendre facilement , parce que le cæcum forme entre elle et le canal inguinal une sorte de coussin qui lui permet de s’agrandir. Le cæcum , par sa face antérieure, fait seulement saillie dans le sac dont la cavité est remplie par l’appendice cœcal et une anse de l'instestio grêle ; l’artère épigastrique et les vaisseaux spermatiques sont en contact immédiat avec la face postérieure du gros intestin. Par le taxis , le sac péritonéal remonte avec une portion du cæcum dans l’abdomen ; la partie inférieure de cet intestin ne peut être réduite , et reste en dehors du canal inguinal, où elle forme une hernie entièrement dépourvue d’enveloppe séreuse.

89e OBSERVATION. B, Hernie[inguinale externe, formée par le cæcum et son appendice , trouvée sur le cadavre cl’un vieillard.

La tumeur est oblongue , irréductible , molle; ses enveloppes extérieures n’offrent rien de particulier à noter ici , si ce n’est qu’elles sont fort épaisses. La hernie est formée par le cæcum qui s’est déplacé par sa partie postérieure, et s’est en grande partie dépouillé de son enveloppe séreuse. En effet, quoique la tumeur ait quatre pouces d’étendue , le sac herniaire qui est situé à sa partie supérieure et interne, n’en a que deux; il est mince; son ouverture , large , ovale , dépourvue de collet fibreux , renferme l’appendice cœcal qui remonte de son fond et rentre dans l’abdomen. Le cæcum repose à nu sur les vaisseaux du cordon testiculaire, et leur adhère au moyen d’une couche épaisse de tissu cellulaire qui remonte dans la fosse iliaque. Ce cadavre présente du côté gauche une énorme enlcroépiplocèle inguinale externe.

Je suis convaincu qu’il y aurait peu de hernies du cæcum réellement irréductibles si l’on faisait garder le lit au malade pendant long-temps , si l’on exerçait sur la tumeur , au moyen d’une pelote concave et élastique, une pression continuelle, prolongée et plus considérable que la force d’impulsion des parois abdominales, pendant le décubilus. Par ces moyens on parviendrait dans bien des cas à faire rentrer insensiblement de semblables

telle , parce que le sac a beaucoup de largeur à son collet, et que le gros intestin qui en fait partie se laisse facilement déprimer pour agrandir encore cette ouverture lors du passage des autres parties.

De la réduction en bloc de la hernie.

Le collet d’un sac herniaire peut être tellement rétréci, resserré sur les parties qui le traversent, qu’il les étrangle et mette obstacle à leur rentrée dans la cavité du péritoine abdominal. Cette action du collet sur les organes déplacés altère leur organisation , s’oppose au libre exercice de leurs fonctions, et détermine très-souvent leur augmentation de volume au-dessus et au-dessous du collet. Par suite de cette disposition , quand elle est portée à un certain degré , les parties

hernies , quel que lût leur volume. J’ai été à même de recueillir à ce sujet une observation dont voici le précis.

goe Observation. C. Un vieillard vint en 1811 à l’Hôtel-Dieu pour y être traité d’une hernie scrotale du côté droit très-volumineuse et irréductible. 11 fut envoyé à la salleSaint- Joseph, dont je faisais alors le service. La tumeur, du volume de la tête d’un enfant de trois mois , n’était tendue que dans la position verticale. Quand le malade était couché , elle devenait molle ; mais les parties qu elle contenait ne pouvaient par le taxis être repoussées dans l’abdomen. Ses parois étaient minces , et permettaient de distinguer par le toucher les bosselures du cæcum et les circonvolutions de l’intestin grêle. Le testicule était collé en arrière de la tumeur , ainsi que le cordon testiculaire qui était aplati et variqueux. Le malade éprouvait de temps à autre les symptômes d’un embarras dans le cours des matières intestinales. Sa tumeur fut renfermée dans un suspensoir qui l’embrassait exactement et exerçait dessus une pression douce, mais continuelle; le malade resta couché sur le dos, le bassin légèrement soulevé par un coussin, de manière que la cavité abdominale fut tout-à-fait horizontale. Au bout de quinze jours de ce simple traitement la hernie était déjà sensiblement diminuée de volume. On appliquait tous les trois ou quatre jours des suspensoirs de plus en plus étroits , et la hernie fut entièrement réduite deux mois après l’entrée du malade à l’hôpital. On lui fit appliquer un bandage élastique à large pelote , et il s’en retourna dans son pays natal.

étranglées ne peuvent plus rentrer dans l’abdomen , et celles qui sont au-dessus du collet ne peuvent plus sortir de cette cavité.

Si l’on cherche à réduire une hernie qui est ainsi étranglée , on repousse en masse vers l’anneau le sac et les parties qu’il renferme. En examinant ce qui se passe du côté du ventre , on voit que la paroi antérieure de cette cavité est soulevée, enfoncée au niveau de l’ouverture du sac par la tumeur qui tend à rentrer en obéissant à la main qui la presse. Si le collet du sac est intimement adhérent à l’ouverture aponévrotique , on voit alors la paroi antérieure de l’abdomen refoulée par la hernie , qui forme un large cône au sommet duquel se trouve le collet; les viscères sont déplacés, mais non réduits. La tumeur soulève, comprime seulement l’anneau aponévrotique, sans le traverser; cet anneau et le collet du sac ne s’abandonnent pas , ils restent étroitement unis pendant ces tentatives infructueuses. Dès qu’on cesse la pression, la tumeur reprend la place qu’elle occupait.

Dans le cas d’adhérence générale des parties contenues avec le sac, le taxis produit ordinairement un effet semblable.

Quand le collet du sac n’adhère pas très-fortement à l’ouverture aponévrotique , et que celle-ci présente d’ailleurs une certaine dilatation, ce qui n’est pas rare, il peut en être tout autrement. En poussant avec force la hernie vers la cavité du ventre, les adhérences celluleuses du collet et de l’anneau aponévrotique s’allongent , se rompent ; ces deux ouvertures qui étaient contiguës s’éloignent l’une de l’autre: la première s’enfonce, se porte en dedans; la seconde reste à sa place. Pendant le taxis le cône que surmonte le collet du sac du côté de l’abdomen, devient très-saillant et fort allongé; il n’est plus formé, comme dans le cas précédent , par toute l’épaisseur de la paroi abdominale , mais seulement par le péritoine soulevé et détaché des muscles par le sac qui tend à s’interposer entre ces parties. Le sac rentre successivement et peu-à-peu par l’anneau aponévrotique qu’il dilate; et, vers la fin de l’expérience , il échappe tout-à-coup , et vient se placer derrière cette ouverture. Il est facile alors de le sentir , au travers des parois abdominales , en portant le doigt dans le lieu qu’occupait la hernie : il forme une grosse tumeur dure , arrondie ,

marronnée , située profondément au delà de l’anneau. Dans ce cas,

la réduction est complète , la hernie est rentrée en bloc, et s’est placée entre le péritoine abdominal et la face postérieure de l’anneau aponévrotique. Celui-ci se resserre légèrement par son élasticité dès que le sac la franchi totalement, et suppose jusqu’à un certain point à la réapparition de la tumeur au dehors -, cette réduction en bloc est quelquefois suivie d’une légère secousse due au passage brusque du fond du sac à travers l’anneau. Cette secousse n’arrive pas lorsque l’anneau est fort lâche et large , aiusi que j’ai eu l’occasion de m’en assurer plusieurs fois , et notamment sur deux petites hernies inguinales internes : quand cette dernière disposition existe, la tumeur rentre et ressort avec une égale facilité.

J’ai obtenu environ vingt à vingt-cinq fois la réduction en bloc, soit sur des hernies étranglées ou irréductibles de toute autre manière, soit sur des sacs herniaires vides. Cette réduction s’opère plus facilement dans les hernies inguinales internes, puis dans les hernies crurales, et enfin dans les inguinales externes. Je n’ai jamais pu l’obtenir dans les omphalocèles chez les adultes.

Si le sac herniaire a une grande étendue, s’il adhère intimement aux parties voisines par toute sa surface extérieure , si l’ouverture aponévrotique est étroite ou représente un canal, circonstances qui se rencontrent fréquemment dans la hernie inguinale externe, ce mode de réduction de la hernie est presque impossible, à moins d’employer une violence extrême, et de dilacérer les parties.

Quand ce mode de réduction arrive dans la hernie inguinale externe , il est ordinairement incomplet ; et dès qu’on cesse les efforts du taxis, le sac redescend pour reprendre sa première situation. Quand la réduction, au contraire, a été complète , quand le sac est rentré en totalité, en bloc, derrière l’anneau, on peut éprouver la plus grande difficulté à le faire ressortir : quelquefois même toutes les tentatives sont vaines (i).

(i) gi* Observation. A. Sac de hernie crurale du côté gauche , observé sur le cadavre d'une femme très-âgée et fort grasse , venant de la Salpétrière.

Le sac est globuleux , assez mince , et réduit en bloc derrière le canal crural ; il pré-

( ii5 )

La réduction en bloc de la hernie étranglée par le collet du sac est favorisée, comme on voit, i° par la largeur elle peu de longueur de l’ouverture aponévrolique ; 20 par la faiblesse ou la laxité des adhérences du collet à cet orifice , et du sac aux parties voisines ; 3° enfin par les adhérences que présentent les parties déplacées entre elles , ou avec le sac, et qui s’opposent aux autres modes de réduction. Cela est si vrai, que dans une hernie inguinale interne, et dans une hernie crurale, quoique le collet des sacs ne fût pas très-étroit, la réduction en bloc était la seule possible, «à cause des adhérences intimes qui unissaient

sente près de son col, qui commence à s’effacer, quelques stygmates qui adhèrent fortement en dehors au grand épiploon , et en dedans à un morceau d’épiploon long d’un pouce , qui a été rompu , déchiré , séparé de sa principale portion , et reste pendant dans la cavité du péritoine. Comment se fait la nutrition dans une semblable frange séreuse qui est, pour ainsi dire, greffée sur le péritoine du sac ? Tout porte à croire qu’elle a lieu par l’intermède de ses adhérences : le sac ne peut être repoussé au dehors , à cause du resserrement de l’ouverture aponévrotique , et des nouvelles adhérences qu’il a contractées ; l’artère obturatrice naît de l’hypogastrique , et n’a pas de rapports avec lui.

92' Observation. B. Deux sacs de hernies inguinales internes , observés sur le cadavre d’un homme âgé d'environ 60 ans.

i° Du côté droit. Le sac est globuleux et réduit en totalité entre le péritoine qu’il soulève et la face postérieure du fascia-transver salis ; ses parois sont épaisses, plissées ; sa cavité pourrait contenir une* petite noix; c’est au milieu de la saillie qu’il fait faire au yoyez py yjjj péritoine que se trouve son orifice qui est arrondi, étroit et muni d’un collet fibreux fig 4. très-épais et fort résistant ; sa face externe est unie intimement au fascia-transversalis par un tissu cellulaire dense et serré ; sa face interne est lisse , marquée de taches noires, et recouverte d une fausse membrane assez adhérente ; l’ouverture aponévrotique qui lui livrait passage est ronde , très-forte , ét donne naissance à une poche fibro-celluleuse qui l’enveloppait avant sa réduction , mais dont les parois ont depuis contracté des adhérences entre elles, de telle sorte que cette poche fibro-celluleuse, dont la cavité a disparu , forme , dans l’ouverture aponévrotique , une espèce de bouchon solide qui s’oppose à ce qu’on puisse faire ressortir le sac péritonéal. L’artère épigastrique est à six lignes en dehors de l’ouverture aponévrotique ; le ligament de l’artère ombilicale adhère en dedans de l’orifice du sac. Du côté gauche. On rencontre une disposition semblable , si ce n’est que le sac herniaire, qui est également réduit, se trouve plus petit et changé en un kyste séreux par les adhérences établies entre les bords de son orifice qui est remplacé par des stygmates radiés.

au sac l’épiploon , dans le premier cas ; l’épiploon et l’intestin, dans le second.

Le sac herniaire étant vide, et pendant au dehors de l’abdomen, peut aussi se réduire en bloc par un -mécanisme analogue (i); il est donc j i° susceptible des divers modes de réduction spontanée j

(i) Plusieurs fois j’ai rencontré des sacs herniaires ainsi réduits en bloc derrière l’ouverture aponévrotique) qui leur avait livré passage. Si le collet du sac est oblitéré et indiqué seulement par des cicatrices rayonnées , on trouve au-dessous de ces stygmates une cavité séreuse de grandeur variable, dontdes parois sont parfois denses, fibro-cartilagineuses, et dans laquelle peut s’amasser de la sérosité en assez grande quantité. J’ai rencontré chez un homme un semblable sac très épais et fermé de toutes parts ; il avait appartenu à une hernie inguinale interne, et formait en dedans de l’artère épigastrique un kyste du volume d’une grosse noix : on reconnaissait d’une manière bien évidenle que ce kyste était formé par la cavité d’un sac herniaire. Dans deux autres cas , le collet n’était pas encore tout-à-fait oblitéré , et présentait une petite ouverture centrale. Après la réduction de ces sacs, opérée probablement par le taxis, et maintenue par un bandage , l’ouverture aponévrotique se resserre , se bouche avec un tissu cellulaire dense , comme fibreux, qui s’oppose à leur sortie ainsi qu’à la formation d’une nouvelle hernie. On retrouve quelquefois encore à l’extérieur de l’ouverture aponévrotique , les restes des autres enveloppes qui entouraient le sac péritonéal avant sa réduction.

93e Observation. A. Petit sac de hernie crurale du côté gauche , observé sur le cadavre d’une femme âgée d’environ 4° ans.

Le sac est globuleux, allongé; il a dix lignes de profondeur; ses parois sont assez épaisses; son col est large, mais il se trouve rétréci et froncé par l’ouverture aponévrotique , à travers laquelle il sort , et qui lui adhère peu. Quand on le repousse du côté de l’abdomen, il se réduit en bloc, vient se placer derrière l’arcade crurale, et son ouverture se déplisse , devient plus large. L’artère épigastrique est située à 5 lignes en dehors de son col.

94e Observation. B. Sac de hernie inguinale interne du côté droit , trouvé sur le cadavre d’une femme âgée d’environ 60 ans.

Forez PL VIII fig.8.

On observe sur le péritoine de la région inguinale , en dehors du tendon du muscle droit , une plaque fibro-cartilagineuse , blanche , opaque , allongée , irrégulière , longue de sept lignes , large de quatre , dont Je contour donne naissance à des plis radiés qui se perdent sur le péritoine voisin , et sont marqués de quelques taches noires. En bas , cett* plaque se continue ayec un large repli falciforme , qui vient se perdre sur la vessie ; en

2° il peut se réduire en se retournant sur lui-même, ou par inversion ; 3° il peut rentrer en bloc, seul (i) ou avec les organes qu’il renferme -, 4° quand il demeure pendant au dehors de l’anneau aponévrotique , il peut, dans quelques cas, se pelotonner sur lui-même, se froncer

haut, elle donne naissance à de petits appendices frangés, minces, flottants , graisseux , qu’on pourrait prendre pour des morceaux d’épiploon , si le péritoine n’en présentait de semblables dans plusieurs points de la cavité abdominale. Au dessous de la plaque cartilagineuse, est un sac herniaire, vide, plissé, séreux, kystique, dont la cavité ne communique plus avec celle du péritoine , et pourrait recevoir une petite noix ; ce sac se continue évidemment avec les stygmates de la plaque fibro-cartdagineuse , et se trouve réduit et comme aplati entre elle et la face postérieure du fascia-transversalis. Au devant du sac , ce dernier fascia offre une ouverture arrondie, à bord très-épais, fibreux , qui ne reçoit que difficilement l’extrémité du petit doigt , et du pourtour de laquelle se détache un sac fibrocelluleux , vide, lequel avait bien certainement renfermé le sac péritonéal qu'on trouve derrière lui. L’enveloppe que les muscles petit-oblique et transverse avaient formée à la hernie, avait disparu par un mécanisme dont je parlerai en traitant de la hernie inguinale interne; l’ouverture inférieure du canal inguinal était un peu plus dilatée que celle du côté opposé. Cette femme présentait encore du côté droit un petit sac de hernie sous-pubienne profond de six lignes.

g5* Observation. C. Sac de hernie crurale du coté gauche , observé sur le cadavre d’une femme tr'es-maigre , âgée d’environ 5o ans.

Ce sac, long de six lignes , globuleux, à collet rétréci et fibreux, est réduit en bloc entre le péritoine et l’ouverture aponévrotique par laquelle il sortait. Ses parois sont fort minces et plissées; l’ouverture qui lui livrait passage existe immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat. Elle est libre, arrondie, reçoit l’extrémité du petit doigt, et donne naissance à une poche celluleuse qui est vide et avait contenu le sac péritonéal. Les adhérences celluleuses qui se sont établies entre le sac, la face externe du péritoine et la partie postérieure de l’arcade crurale, s’opposent seules à la descente du sac à travers l’anneau aponévrotique. L’artère épigastrique esta sept lignes en dehors du sac ; l’artère obturatrice naît de l'hypogastrique, et n’a aucun rapport avec lui.

(i) g6e Observation. Deux sacs de hernies inguinales externes , trouvés sur le cadavre d’un homme fort âgé.

1° Du côté droit. Le sac est cylindroïde, long de quatre pouces, vide; il descend dans le scrotum } s’accole à la tunique vaginale , et peut être réduit entièrement en bloc en se

et rester appliqué contre cette ouverture : on obtient sur-tout ce résultat quand on a isolé par la dissection un sac qui traverse un canal fibreux ; 5° enfin, très- souvent le sac n’est susceptible d’aucun mode de réduction; ses adhérences aux parties voisines, ou d’autres obstacles, s’opposent d’une manière invincible à sa rentrée dans l’abdomen.

Dans plusieurs cas, les divers modes de réduction que j’ai établis se combinent les uns avec les autres ; ils appartiennent spécialement au sac péritonéal ; les autres enveloppes n’y jouent, pour ainsi dire, qu’un rôle accessoire; elles restent en général pendantes au dehors de l’ouverture aponévrotique , se resserrent et finissent par disparaître : cependant elles se comportent à cet égard un peu différemment suivant les diverses espèces de hernies. Elles peuvent se porter toutes avec le sac dans la cavité abdominale, ainsi que nous en avons vu deux exemples remarquables pour une hernie crurale et une hernie de l’ombilic.