CHAPITRE IV

Interprétation physiologique des variations de la contracture.

Envisagée comme une exagération du tonus normal, la contracture elle-même peut être considérée comme une sorte de réflexe en permanence, analogue aux spasmes tétaniques, à cette dilTérence près qu'elle est moins violente et plus persistante. En outre, chez les hémiplégiques^ elle aflecte de préférence certains groupes musculaires et spécialement les muscles de la flexion. Mais, nous avons Yu que tous les muscles, quels qu'ils soient, sont simultanément contractés, au moins dans les hémiplégies totales; l'attitude invariable qui résulte de cette synergie correspond à l'état d'équilibre définitif créé par la résultante de toutes les actions musculaires.

Toutefois, cet équilibre qui caractérise les contractures hémiplégiques parfaites peut être influencé momentanément par des causes nombreuses.

Le plus souvent il s'exagère, et c'est alors que tout le côté némiplégié peut devenir le siège d^une contracture rigide insurmontable. Parmi ces causes il faut signaler en première ligne l'influence des émotions qui provoquent une

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augmentation immédiate de ]a raideur musculaire. Si l'on résiste à la contracture, si l'on tente, par exemple, de défléchir les doigts repliés dans la paume ,de la main, on éprouve aussitôt une résistance beaucoup plus grande. L'électrisation produit encore le même résultat : Duchenne (de Boulogne) a consacré à ce fait un chapitre des plus intéressants qu'il a intitulé : La cont?'acture permanente des muscles annonce un travail irritatif cejitral qui contre-indique Vemploi de la faradisation localisée.

Bien d'autres procédés encore sont capables de déterminer cette sorte d^accidents, mais ils sont tous de la même nature puisqu'ils ont pour premier effet de réveiller l'impressionnabihtédela moelle épinière par la voie centripète. A un moment donné, si on prolonge cette excitation périphérique, la substance grise, qui conduit les impressions bien au-delà du point où celles-ci se refléchissent, les transmet à distance jusqu'à des régions plus ou moins éloignées du centre excito-moteur irrité; et c'est ainsi que l'on peut observer une sorte de spasme, quelquefois assez violent pour simuler un tétanos unilatéral. On peut rapprocher encore des faits de ce genre les attaques épilepti formes provoquées par la trépidation spinale. Enfin il va de soi que la moelle épinière étant dans un état d'hyperexcitabilité permanente, éprouvera plus vivement les effets de la strychnine. Dans un mémoire célèbre « sur l'usage de la noix vomique dans le traitement de la paralysie », Fouquier a longuement insisté sur ce fait que le médicament agit beaucoup plus sur le côté paralysé que sur le côté sain (1) :

(1) Voy. CiuRcoT. Cours d'analomie palhologùjxie à la Faculté de médecine. Progrès médical, 1879.

cela n'a rien que de très-naturel puisqu'en pareil cas l'elïet (lu strychnisme spontané et celui du strychnisme artificiel s'ajoutent l'un à l'autre.

En parlant des compressions lentes de la moelle épinière el de leur traitement, M. Bouchard a également fait mention de l'influence plus prononcée de la strychnine sur les membres paralysés : « La strychnine provoque même à petite dose des convulsions des membres inférieurs, un empoisonnement limité à la région de la moelle située audessous du point comprimé (1). »

Enfin parmi les causes qui développent ou exagèrent le plus facilement la contracture, il faut compter une série d'irritations musculaires qu'on pourrait ranger dans un chapitre intitulé : Causes traumatiques delà contracture.

Il nous a été donné d'observer plusieurs faits de cette

nature, parmi lesquels le cas de la femme Galv

(Observ. XVI). Il s'agit d'une hémiplégique atteinte d'une contracture très légère et ne meftant pas obstacle au mouvement de la marche (2) ; c'est à peine si l'on constatait chez celte malade une légère claudication. Un jour, cette femme fait une chute; elle éprouve une assez forte contusion de la jambe paralysée, et;, dès ce moment, il lui devient impossible de faire un pas. La jambe est raide, douloureuse, tendue; en un mot une contracture des plus violentes a succédé à une contracture presque latente. On constate en outre, que non seulement la jambe blessée est devenue rigide, mais aussi le bras droit, qui n'avait subi qu'une très légère atteinte d'hémiplégie.

(1) Dict. encyc. Art. moelle, p. 673.

(2) Ce cas a été tout récemment commenté dans une note fort intéressante de M. Terrier, insérée dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie. Décembre 1879. :

L'explication des faits de ce genre est des plus simples, si l'on connaît l'existence des nerfs musculaires centripètes dont nous avons parlé précédemment. Le tiraillement des terminaisons nerveuses (1) provoque, dans le centre réflexe plus susceptible que de coutume, une réaction soudaine, vive et durable, qui n'est autre que la contracture du muscle excité.

Et puisque nous touchons à la question des nerfs musculaires sensibles, il nous paraît indispensable d'insister un peu sur cette cause générale de la contracture qui réside à la périphérie, dans le muscle lui-mêmO;, et sur laquelle la lumière est encore bien loin d'être faite.

Déjà^ nous avons dit qu'au point de vue anatomique, l'existence des nerfs musculaires à courant centripète semble être aujourd'hui un fait démontré. Sous le rapport physiologique, les preuves sont peut-être moins évidentes ; mais la pathologie nous fournit à l'égard de ces nerfs, des données très positives. Ce n'est que par l'excitation forcée d'un muscle que nous voyons se développer ces contractures. Dans la très-grande majorité des cas, il s'agit même d'un traumatisme articulaire, c'est-à-dire d'une circonstance qui favorise au plus haut degré les tiraillements des muscles insérés au voisinage de la jointure. De longue date ce genre de contractures a été signalé : les plus anciens chirurgiens en ont fait mention, mais il faut arriver jusqu'à ces dernières années pour voir leur signification pathologique estimée à sa juste valeur. Duchenne (de Boulogne) , dans son traité de VElectrisation localisée, a encore consacré un chapitre entier aux contractures réflexes ascendantes par traumatisme articulaire, et cepen-

(1) TscHiRjEW, Arc/i. depliysiol., 1879, n°' 2 et 3.

dant ce genre de conlraclures n'a jamais été bien minutieusement décrit ; si tous les chirurgiens le connaissent, il en est peu qui en aient fait Thistoire étiologique, et il n'y a pas longtemps qu'on les a qualifiées de réflexes, et qu'elles ont été l'objet d'études spéciales. La tarsalgie des adolescents, qui n'est autre chose qu'une contracture des muscles plantaires, n'aurait pas, selon M. Gosselin, d'autre cause qu'une afl"ection articulaire primitive. Dans le même ordre de faits, M. Valtat, à l'instigation de M. Lefort, a fourni la véritable raison anatomique de certaines atrophies musculaires consécutives aux maladies des articulations; à coup sûr ces atrophies ne sont que le dernier terme d'une contracture prolongée des muscles périarticulaires, et la cause la plus prochaine de cette contracture réside incontestablement dans l'irritation des nerfs musculaires centripètes."

En résumé, les contractures réflexes sont plus prononcées dans les maladies des articulations pour la simple raison que le tiraillement des muscles est toujours plus énergique au niveau des insertions articulaires, c'est-àdire dans une région où les muscles intéressés ont leur moment mécanique. En regard de l'observation de la femme Galv... relative à une exagération de contracture par traumatisme musculaire, il nous est donc permis de renvoyer aux observ. XXII, XXIII, XXIV, que nous devons à l'obhgeance de M. Segond, et qui ont trait à trois blessés affectés de contracture douloureuse et permanente à la suite de contusions articulaires.

Enfm nous ajouterons que l'hémiplégie des hystériques , type accompli d'hémiplégie avec contracture, présente, sous ce rapport, identiquement les mêmes caractères que l'hémiplégie de cause cérébrale. Nous avons vu plus

d'une fois, dans le service de M. Charcot à la Salpôtrière, la malade Gen..., atteinte d'une contracture permanente, devenir tout d'un coup rigide et comme tétanisée sous l'influence des nombreuses violences auxquelles l'exposaient ses accès délirants.

De tout ce qui précède il est facile de tirer la cause physiologique des contractures latentes.

Toutes les contractures hémiplégiques résultent d'une sclérose latérale; mais cette sclérose peut être plus ou moius^prononcée ; tantôt elle est absolument confluente, cicatricielle, englobe la totalité du faisceau pyramidal ; tantôt, au contraire, elle est discrète, n'entraîne pas de rétraction apparente du cordon latéral, et si l'on examine la lésion au microscope, il est facile de distinguer un certain nombre de tubes nerveux intacts, disséminés dans l'aire de la tache dégénérative. Les étages de l'axe gris auxquels sont destinés les fdets nerveux demeurés sains ne subissent donc pas l'influence irritante à laquelle sont condamnés pour toujours les centres spinaux où aboutissent les conducteurs dégénérés; et, partant, les muscles qui ont leur source d'incitation nerveuse au niveau des points de la moelle ainsi épargnés conservent tous les caractères physiologiques de la tonicité normale. Mais il n'en est pas moins vrai que le voisinage du tissu inodulaire, au milieu duquel circulent les tubes nerveux indemnes de dégénération secondaire, peut, à un moment donné, favoriser l'hyperexcitabilité des parties saines ; à l'occasion d'un mouvement volontaire, par exemple, les centres spinaux réagissent plus énergiquement que de coutume, et l'état de contracture, permanent lorsqu'il s'agit d'une lésion par continuité, peut souvent apparaître d'une façon transitoire, sous l'influence d'une lésion par contiguïté.

Ce que nous disons là n'est pas une hypothèse ; nous l'avons plusieurs fois constaté à l'autopsie d'un certain nombre d'hémiplégiques chez lesquels la contracture était latente, et l'examen microscopique nous a démontré de la façon la plus nette que toujours en pareil cas la dégônération secondaire était loin de comprendre la totalité du faisceau pyramidal.

Quoi qu'il en soit,la condition nécessaire des contractures de ce genre est l'état ù'opportuniléspasmodiqiœ engendré par l'hyperexcitabiUté des centres médullaires. Qu'on ait affaire à un cas de dégénération secondaire matériellement appréciable^ ou qu'il s'agisse d'une exaltation de la réflectivité propre à une disposition morbide, indéfinissable par l'anatomie pathologique, comme l'hystérie, peu importe. L'essentiel est que les centres soient sous le coup d'un processus irritatif constant, soit mécanique soit dynamique.

En poursuivant dans ce sens la recherche des causes qui président à l'apparition de la contracture, on pourrait généraliser aisément ce que nous avons dit de la tonicité pathologique des muscles, à tous les cas d'hémichorée et d'hémiathétose qui succèdent si fréquemment à l'apoplexie cérébrale ; et voici dans quel ordre hiérarchique il nous semblerait permis de ranger les phénomènes de cette nature.

S'il existe une sclérose latérale complète, englobant dans son tissu morbide la totahté du faisceau pyramidal, la contracture est invariable dans sa forme, constante dans sa durée, par conséquent absolument indélébile. A côté des faits de ce genre, trouvent place les contractures de moyenne intensité qui permettent encore aux membres paralysés d'exécuter quelques mouvements volontaires.

Mais entre ces derniers cas, d'ailleurs fort communs, et ceux dans lesquels l'état spasmodique ne se révèle qu'à l'occasion de certaines causes irritantes (nous voulons parler des contractures latentes), il existe une catégorie de transition, dont l'interprétation est d'une importance capitale. Chez les malades auxquels nous faisons allusion, les membres, légèrement contracturés, sont animés, tant que dure l'état de veille, de mouvements involontaires^ lents, non rhythmés et qui d'ordinaire se succèdent alternativement dans le sens de la flexion et dans le sens de l'extension. Généralement, c'est aux extrémités des m.embres, dans les doigts et dans les orteils qu'ils sont le plus apparents. Entre cela et l'athétose, il n'y a donc qu'une différence presque insensible. Or, s'ils se produisent uniquement dans l'état de veille, nous pensons qu'il faut les attribuer à ce que les muscles ne sont jamais complètement relâchés; « V appréhension », invoquée par M. Daily, joue ici le rôle principal. Le malade n'est pas sûr de son membre, il le tient mal; on pourrait dire que ce membre le gêne; et les plus faibles mouvements d'un groupe musculaire entraînant par la tension passive du groupe antagoniste une exagération pathologique de la tonicité de ce dernier groupe, celui-ci se contracte à son tour, provoque de la même façon une réaction des muscles opposés, et ainsi de suite, indéfiniment, jusqu'au moment où le sommeil permet à tout l'appareil musculaire d'entrer en résolution.

Puis, viennent les cas de contracture latente sur lesquels nous nous sommes suffisamment étendu.

Enfin, dans l'athétose vraie qui n'imphque pas la lésion dégénérative de la sclérose latérale, l'irritation permanente du faisceau pyramidal occupe dans le névraxe une

localisation plus élevée. La plupart des autopsies ont démontré qu'en pareille circonstance le faisceau pyramidal n'est pas intéressé dans sa continuité : un foyer de ramollissement occupe le noyau lenticulaire ou la couche optique tout à fait à proximité de la capsule interne. Mais s'il n'y a pas de raison pour qu'une altération de ce genre détermine une dégénération secondaire, le voisinage immédiat de ce foyer devient pour les fibres pyramidales une imminence spasmodique permanente qui se traduit par les mouvements alternatifs de flexion et d'extension dont nous avons précédemment cherché à expliquer la cause.

Le même état d'opportunité est réalisé dans l'hystérie par cette condition toute spéciale que M. Charcot a désignée sous le nom d'hyperexcitabilité musculaire. Il n'y a pas à invoquer ici de lésion de la substance blanche ; le centre de l'arc réflexe est impressionnable au plus haut degré, et cela sufût. ' •

Ainsi, entre les cas de contracture transitoire par traumatisme articulaire, chez les sujets bien portants, et les cas de contractures permanentes survenues chez les hémiplégiques ou des hystériques en état d'imminence spasmodique, il n'y a que des différences insensibles. Chez un sujet sain, l'ébranlement d'un groupe musculaire détermine une convulsion tonique de ce muscle ; et si le traumatisme est violent, cette convulsion tonique se transforme en contracture (Voy. obs. XXII, XXIII, XXIV). Mais, chez un hémiplégique, l'irritation du centre musculaire sensitif peut n'être que très légère et cependant la contracture en sera la conséquence (Voy. obs. XVI). Duchenne rapporte à cet égard un fait des plus curieux (1). Lu étu-

{\) Electrisation localisée, 1^12, p. 117.

diant en médecine avait été frappé d'apoplexie. L'hémiplégie s'était dissipée progressivement en une année; mais les mouvements volontaires étaient gênés par la contracture continue de quelques muscles, surtout des fléchisseurs de l'avant-bras et de la main. Ce jeune homme croyait qu'on pouvait sans danger appliquer, dans tous les cas^ la faradisation au traitement de l'hémiplégie cérébrale. « Ayant mis en action un appareil d'induction, dont les intermittences marchaient avecune grande rapidité à l'aide d'un trembleur, il prit dans chaque main un cylindre métallique excitateur de manière que le courant de l'héhce parcourut ses nerfs brachiaux des extrémités aux centres. Au moment où le courant commença à passer, ses mains se fermèrent avec une grande force, sans qu'il pût lâcher les cylindres. Sentant alors que son membre paralysé se contracturait très douloureusement, il eut la présence d'esprit de renverser d'un coup de pied la pile de Bunsen qui faisait marcher son appareil d'induction. Le courant s'arrêta à l'instant, mais il était trop tard; son action, qui n'avait duré que quelques secondes, avait déjà occasionné les plus grands désordres; la tête était extrêmement douloureuse; la contracture avait gagné tout le côté malade et, une heure après, le pauvre jeune homme, qui était seul dans sa chambre, fut trouvé étendu sur le plancher, se roulant dans des convulsions... sa vie fut pendant plusieurs jours en danger... les contractures douloureuses et comme tétaniques persistèrent plusieurs semaines. »• Ce qui s'est passé chez le malade de Duchenne peut se produire d'une façon absolument identique chez des hystériques anesthésiques. Nous avons bien souvent répété cette expérience, en atténuant le procédé, et toujours nous avons obtenu, par la faradisation légère, une contracture

Brissaud. ao

permanente du membre électrisé ; en augmentant l'intensité du courant et le nombre des interruptions, nous avons pu même provoquer la généralisation de cette contracture, ♦ non -seulement dans tout le côté malade mais encore jusque dans le côté sain. Il est vrai que nous disposions de moyens rapides et souverains pour dissiper la contracture chez les malades, sujets d'expérience.