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CHAPmiB m

Hémiplégies avec contracture latente

Ches hewxsQnp (Fhémiplégiqaes qui ont présenté à la période Yoidiifi tous les attributs de la contracture secon^ daire^ on paît voir an bout de quelques mois la raideur des membres diminuer progressivement^ et finalement, disparaître. Ou bien, chez des apoplectiques dont les membres n'ont pas été affectés de la rigidité caractéristique de la sclérose descendante, on a lieu de constater fréquemment une exagération pure et simple des réflexes de toute nature, et particulièrement des réflexes d'origine musculaire. Cette exagération, bien entendu, ne s'accuse que du côté originairement paralysé ; mais, comme ils ne troublent que fort peu et quelquefois même pas du tout les mouvements des muscles, il peut sembler au premier abord ^ue les hémiplégiques de cette catégorie sont totalement ou en grande partie guéris. Nous venons de dire qu'il n'en est rien : les malades demeurent en effet sous le coup de la paralysie dont ils ont été frappés ; seulement les symptômes paralytiques se sont très notablement amendés et au fond leur état reste le même. Ce sont en quelque sorte des paralytiques sans paralysie; en d'autres termes, ils ont tous les attributs de l'hémiplégie incurable,

moios l'impoteace {(HicliaEmelle. Cette propositioa qui, à première yue^ pourrait parsdtre paradoxale, est foiMiée néanmoins sur des faits indiscutables. L'impotence fonctionnelle n'est pas, en effet, le seul symptôme de la dégénération secondaire qui entretient Thémiplégie; il s'y ajoute beaucoup é'a«tie& signes, parmi lesquels tous ceuK qui sont relatifs à rbyperexcitabilité de la moelle et qui figurent au grand compiet âsuas la contracture latente.

Au nombre des malades de ce genre que nous avons eu l'occasion de voûr à la Salpêtrière, nous signalerons comme particulièrement intéressantes les femmes dont nous avons rapporté l'histoire dans les Observations XIX, XV et XX. La malade de L'Observation XIV,. par eiiemple, a été bêmiplégique du côté droit et elle est encore apbasique ; mais elle marche très-librement. Elle fait mour voir son mesiîbre supérieur dans tous les sens et lui donne toutes les positions imaginables : il loi est cependant impossible de travailla ou de rien taire avec suite, pour la bonne raison qu'aussitôt qu'elle applique son attention à un bot quelconque, ce membre se raidit, les doigts se fléchissent dans la main et la contracture renaît pour un instant avec tous les eara£lères qu'elle a du présenter autrefois. En outre, dans Fétat ordinaire, on constate chez cette femme l'exagération de tous les réflexes ; et, chose assez curieuse, la prépondérasice des fléchisseurs est chez elle si prononcée que la mdndre excitation cutanée d'une région quelconque du bras détermine instantanément une flexion des doigts dans la pafumede la main. Ajoutons encore que la main atteinte de cette contracture latente présente par* fois une attitude un peu forcée qui ressemble beaucoup à ce qu'on observe si souvent dans l'athétose (Fig. 10) : les doigts sont écartés les uns des autres, parfois bizarrement re-

troussés, et nous serions tenté de donner à ce symptôme la qualification de fausse athétose^ en raison des analo-

Fig. 10.

gies qui existent entre les attitudes propres à ces deux affections, hormis la constante mobilité des doigts qu'on observe dans Tune d'elles.

Une autre malade (Observ. XX.) est atteinte d'une hémiplégie gauche latente ; chez elle la contracture n'a lieu qu'aux époques menstruelles; mais la main gauche présente la même attitude que la main droite de la malade précédente.

Parmi les soixante hémiplégiques que nous avons examinées à la Salpélrière, il en est une qui^ au même point de vue^ mérite une mention spéciale. Chez cette femme toutes les apparences plaident en faveur d'une hémiplégie flaccide. Les deux membres du côté gauche qui sont paralysés n'offrent pas trace de raccourcissement ni de rétraction. La main pend le long du corps et retombe lourdement après qu'on l'a soulevée. La jambe traîne pendant la marche, et la malade use ainsi le bord interne de son soulier. Lorsque cette femme veut rester assise sur une chaise et même sur un fauteuil» elle est obligée de s'accoter à son lit pour ne pas tomber à terre, tant est complète Timpo-

tence de son côté paralysé. Dans cette position elle est appuyée sur son épaule paralysée ; la main du même côté est ramenée sur ses genoux, et de la main droite restée libre elle peut feuilleter un livre. Mais quelquefois la main gauche glisse et le bras oscille, flasque, inerte, jusqu'à ce que la malade ait été le rechercher avec sa main droite pour le replacer sur ses genoux. Il est impossible de voir une paralysie qui réalise à un plus haut degré les apparences de la flaccidité. L'atrophie musculaire progressive peut donner seule Tidée d'une inertie aussi parfaite. Et cependant l'hémiplégie dont il est ici question est au fond, de la même nature que l'hémiplégie avec contracture vraie .

D'abord si Ton percute les tendons roluliens, il est facile de constater que le réflexe du côté gauche est beaucoup plus intense que celui du côté droit; que la répétition des chocs sur le tendon du côté paralysé produit au bout de peu de temps une raideur caractéristique de la jambe ; et qu'enfin de ce même côté on provoque aisément la trépidation spinale, tandis que à droite ce signe manque. Il suffit donc d'une excitation relativement faible pour faire naître les caractères de la contracture dans un membre ordinairement flasque. Mais la contracture qu'on produit dans le triceps crural par la percussion du tendon rotulien peut être produite aussi dans les muscles fléchisseurs des doigts par un moyen encore bien moins énergique. Il suffit d'exciter la face antérieure de Tavant-bras par les vibrations d'un diapason de 50 à la seconde. C'est la réalisation de l'expérience connue du tétano-moteur, sous une forme où les excitations mécaniques sont d'une délicatesse extrême. En pfomenant l'extrémité vibrante d'une des branches du diapason sur le tendon du grand

palnaire, on pins en dedans, sur les tendons des fléchisseurs des doigts, on TOit immédiatement se prodnire nn mouTement de flexion spasmodiqne de la mmn snr rayantbras on des doigts snr la panme àd la main, et Tatânde née de ce monTement persiste, comme nne cwtractnre, pendant qœlqnes secondes. Dn cdté dnnt il est impossible de proToqner rien de smnblable.

Enfin, chez la nommée RaioA ... de l'observation XV, l'hâniplégie gaoche paraît complét^onent goérie, mais les réflexes sont beaucoup pins prononcés dn coté primitivement malade que dn côté sain. Le r^lexe rotnlim est très manifeste dn côté gauche, tandis que dn côté droit il fait complètement défaut. Les mouvements volontaires des membres sont aussi libres d'un côté que de l'autre ; on ne constate à cet égard qu'une légère faiblesse de la main gauche à la pression.

Mais ce qu'il y a de tout à fait intéressant, et l'on pourrait dire d'inattendu, chez cette malade, c'est une contracture clonique de la face survenant à Toccasion du moindre jeu de physionomie. Lorsque cette femme est immobile, lorsqu'elle ne parie pas, lorscpi'elle semble indifférente, c'est à peine si l'on remarque une légère asymétrie du visage ; mais aussitôt qu'elle veut dire le moindre mot, tout le côté gaudbe de son visage se contracte ; la commissure labiale s'élève, la narine se dilate, l'orbiculaire des paupières se convulsé en donnant lieu à un clignement rapide, en d'autres termes c'est un tic hémiplégique du visage survenant seulement à Toccasion des mouvemmts volontaires. Les mouvements du front euxnmêmes participent à cette sorte d'hémidK)rée faciale.

On le voit, les hémiplégiques auxquelles nous faisons actuellement allusion sont, pour aiuB dire, dans un

état ^^ipfmiiiimfté de 'crnitmitatwney wt ce «tus ^fœ^ si elles B^'oat pas <de eMtraokn^ perm&nmt^y la contracture peot être rëmllée i ^ moiiSLÙce oocasiofii âe ta «ième laïQQn i;ae diez les liystérîques, cc»itme uœ "Véritable action ràflese, «orioiit sons l'infiaence d'Orne excitation mécmqflie agissant *s«r ies masràes. Or, noisis verrons par la mMe qne c'esft à rexagération de l'^citabilité réflexe des oeMres moteurs que doivent être attribués les symptôi&es décdts sons les noiBs d^épilepsie spinale et 4e signe du tendon; que l'excitant naturel de ce centre de réflexion oonsiste dans une sensibilité musculaire spéciale; et qu'ei^ jusqu'à ce jour, les excitations mécaniques seules paraissent capables dlEopressionner le ceoire réflexe doM il s'a^t.

Donc, si l'exagération des réflexes tendineux est un caractère constant de l'état spasmodique, et si même les causes qui déterminent ces réflexes peuvent, à un moment donné, faire naître la contracture elle-même, n'est-il pas logique de considérer la contracture proprement dite et l'exagération des réflexes tendineux comme des phénomènes de la même espèce, indissolublement liés par leur nature, identiques par leur signification ? Cette manière de voir nous paraît justifier le développement que nous voulons consacrer un peu plus loin à l'étude des réflexes tendineux.

Mais d'autre part tous les centres de réflexion spinaux sont mis en relation par le faisceau pyramidal avec les centres encéphaliques ; et par cette voie parviennent aux différents étages de la moelle épinière les incitations motrices volontaires. C'est dans cette direction qu'il nous faudra chercher la cause des contractures produites par les mouvements voulus, par les efforts, probablement aussi par les

émotions, par l'attention pore et simple. A cette dernière catégorie de faits appartiennent, sans contredit, les cor tractnres que M. Daily a décrites sons le nom de contractures par appréhension. Tout récemment encore, M. Charcot nons signalait le cas d'an de ses malades chez lequel la moindre émotion provoquait un tremblement de tout le côté paralysé ; et lorsque ce tremblemrat durait quelque temps, il se propageait même du côté sain.

Ce dernier exemple de tremblement transmis d'un côté à l'autre chez un malade en état d'opportunité de contracture nous conduit tout naturellement à dire quelques mots d'un symptôme des plus communs, aussi bien dans la contracture latente que dans la contracture franche des hémiplégiques : nous voulons parler des mouvements associés. "