L — DES RÉFLEXES TENDINEUX EN GÉNÉRAL

Voici un symptôme quij depuis peu de temps, a beaucoup attiré Tattention des cliniciens et des physiologistes. On lui a donné des noms différents : réflexes tendineux^, signe du tendon^ etc. Mais ces appellations n'ont pas une grande importance, et, comme aucune d'elles ne nous semble préférable, nous les emploierons sans distinction. Il est indispensable que nous examinions d'abord avec quelques détails les caractères généraux de ce genre de symptômes, afin de pouvoir indiquer par la suite les circonstances dans lesquelles on en peut tirer quelques indications diagnostiques d'une certaine valeur. C'est qu'en effet dans un grand nombre d'affections de la moelle épinière, mais particulièrement dans l'hémiplégie, comme nous le ferons voir, les variations d'intensité de ce symp tome peuvent être à un moment donné d'un secours assez précieux sous le rapport du diagnostic et du pronostic.

Dans la position assise, lorsqu'une jambe est croisée sur l'autre et qu'elle est abandonnée à elle-même, bal-

— gelante^ un choc sur le tric^ fismoral et surtout sur le tendffli rotnlioi proToqoe mie aération brusque de la jambe qui est croisée sur Faiitre. On (À^ûent mi tressaotement semblable de rayant-bras en percutant le tendon du triceps brachial an-dessus de Folécrâne, lorsque rayantbras est à demi fléchi ; ou bien oncore c'est une extension instantanée du pied sur la jambe, si rm pocute le tendon d'Achille.

D'une manière générale, on peut obtenir ce mouyement musculaire ra percutant tous les tendons snp^^els^ mais à la condition expresse que le musde qui doit se contracter soit dans un état de légère toision. Or la position assise dont il yient d*étre question est assurément la plus fayorable, puisque, d'une part, le tendon rotulien est très superficiel, et que, d'autre part, la flexion de la jambe détermine la tension passiye du musde triceps de la cuisse.

Les Allemands, qui semblent ayoir accumulé à plaisir des mémoires de longue haleine sur ce petit fait connu de tout temps, ont établi des statistiques énormes, en yue de déterminer les degrés d'intensité que présente le € phénomène du genou » dans les difiërentes conditions de santé et de maladie. Ainsi le professeur 0. Berger s*est donné la peine d'examiner 4900 sujets bien portants; (il nlndiqne pas le nombre des malades sur lesquels il a recherché ce symptôme). Bref il résulte de ces inyestigations patientes au-dessus de tout éloge, que le phénomène du genou est très yariable, même chez les hommes bien portants, mais que de tonte façon son absence est exceptionnelle : Berger considère même que, si le réflexe du genou fait totalement défant, il y a beaucoup de chances pour que l'on ait afiaire à un sujet malade, n ajoute encore ce fait assez

remarquable que jamais chez un individu sain on ne le voit unilatéral (1).

Westphal est le premier qui ait signalé les variations pathologiques du signe du tendon, et qui surtout en ait indiqué la véritable signification diagnostique. Erb (2), il est vrai^ avant Westphal^ avait bien fait mention du symptôme, mais pour en nier la valeur sémiologique ; cet auteur en a rappelé par la suite. C'est donc à Westphal, il faut le reconnaître, qu'appartient le mérite d'avoir recherché et établi la nature du symptôme dont nous allons dès à présent dire quelques mots.

n s'agissait de déterminer si le phénomène du genou était un réflexe proprement dit, ou bien s'il ne consistait que dans une contraction musculaire locale résultant d'une excitation locale. Le professeur de Berlin avait en effet remarqué que ce phénomène^ contrairement à la grande majorité des autres réflexes, ne se produit jamais que dans les cas d'excitation mécanique du tendon rotulien ; de telle sorte qu'il eût été parfaitement admissible de le considérer au premier abord, comme une réaction musculaire directe. Mais un élève de Westphal, M. Tschirjev^, est arrivé à démontrer avec toute la clarté désirable, que le signe du tendon est un acte réflexe. Pour élucider la question en litige, il suffit de sectionner chez un animal, toutes les branches nerveuses motrices destinées au muscle triceps de la cuisse. D'ailleurs il n'avait échappé à personne que la percussion du tendon lui-même provoque une réaction plus énergique que la percussion de la masse musculaire. Or, il résulte de la section des racines nerveuses qui entrent dans la constitution du nerf crural,

(1) Voy. notre Observ. XV.

(2) Arch. f. PsffCh., T. V, 1875.

ijne te tàjgùB du teudouy ordindireiimt très prononcé di6z te lapin, ne peut plus se manifester si faiblement que ce soit. L'intégrité de V c arc dîastaltique réflexe » dontfettpaitie le nerf crural est donc une condition indispmsable à la production du c phénomène du genou v .

M. Tsdnrjew a même poussé plus loin ses redierches : il a établi que ce réflexe a lieu chez le lapin entre tes G* et 5* vertèbres lombaires, c'est-à-dire au nireau du point d'émergence de la 6"" paire. Après la section transversale de la moelle ëpimère à cette hauteur, te réflexe disparaît, comme après la section des racines antérieures, ou bien il disparaît d*nn seul côté, si Ton ne sectionne que la racine postérieure de la 6^ paire lonMîre correspondante*

Restaient à déterm'mer les voies conductrices de ce réflexe. Pour ce qui est de rexcitation muscnlaire par te* retour du courant nerveux, il n^ avait point de doute' possible : la voie centrifuge est représentée par le ncif * crural. Quant aux voies centripètes, Westphal pensait que' leur point de départ périphérique était la zone limite du tendon et du muscle. M. Tschirjew a exprimé une opinion' Afférente et il est incontestable que l'expérience qu'il a ' faite, à l'appui de la thèse qull défend, est des plus ingénieuses. Voici en quelques mots la théorie nuse en avant^ par M. Tschirjew :

Les nerfs rotuliens (nerfs tendineux décrits par Sachs) sont les conducteurs centripètes de l'excitation ; mais fls ne sont pas les seuls. En elfet, si Ton fait une ligature très serrée du muscle triceps, de manière à supprimer toute circulation nerveuse, si d'autre part on détache le tendon rotulien de son insertion libiale et qu'après Favoir fixé à une petite corde légèrement tendue on pécule soit le tendon lui-même, soit la corde où il est attaché, on voit

imiDéâiatementse proâaire uneTiye orali^etiûa du tric^s.

L'explication de ce pbtoomène^ diaprés M. Tschirjew^ peut être énoiicée de la manière satyaste : il y a dans le muscle, et surtout dans Paponévrose d'^aydoppemenl dn muscle, de petits filets nerveux, munis de terminaisons spéciale, qui, n'étant pas des terminaisons de motricité, méritent à beaucoup d'égards d'être considénàes comme des organes de sensibUitè {1)« (C'^st dans to laborafirare de M« le professeur Ranyier que l'auteur russe a étudié ces terminai* sons nervenses.) La secousse inqprimée par la percu^ion du tendon ou de la corde à toute la surfauce ^apoiiévrotique est le point de départ du réflexe tendineux ; et la corde ou le tendon ne servent que de milieu élastique pour la transmission des vibrations qui doivent ébranler les petites terminaisons nerveuses de l'aponévrose.

D'ailleurs ce qui s'applique au tendon rotulien peut aussi s'appliquer à tous les tendons placés superficiellement, c'est-à-dire placés de telle sorte qu'on* puisse les exciter de la même manià*e. Les tendons fléchisseurs des doigts, le tendon du triceps brachial, cdoi de i'aâduotenr moyen de la caisse sont ceux dont la potnssîon A^smàùe la réaction musculaire la plus éi^denle.

Mais un des points les phis importants de l'étude de tous les réflexes consiste assurément dans h mensuratîim du temps qui s'écosale entre le SK^asent de l'escitatioD périphérique et celui de la coirtraotîon mu^mlaire. AL Tscbirjew a pu apprécier cet intervalle avec une grande exiditude (2). De notb^côté, news nous sommes attaché à vé^oa- ^ dre le même problème, et nous indiquerons un peuplus loin les résultats aunfuds nous sommes arrivé.

ii) Arch, dephysioh norm. et path,, 1879, n« 2 et 3. (2) Arch. f. Psycà. !878, 3 H.

C'est comme symptôme précoce de Tataxie locomotrice que Fabsence du réflexe du genou a paru présenter le plus de valeur au professeur Westphal. Dans le cas d'ataxie locomotrice, ce sont évidemment les voies centripètes de Tare réflexe qui sont affectées, et, selon toute probabilité, la lésion qui met obstacle au courant venu de la périphérie occupe les zones radiculaires postérieures. Mais, dans un autre ordre de maladies spinales, le réflexe t6ndineu«», au lieu de disparaître, peut s'exagérer considérablement et il prend surtout de l'importance lorsque cette exagération ast unilatérale, comme dans le cas de contracture hémiplégique.

II. — DES RÉFLEXES TENDINEUX ET PARTICULIÈREMENT DU RÉFLEXE DU GENOU DANS L'HÉMIPLÉGIE. .

Il y a bien longtemps qu^on a signalé l'exagération dés mouvements réflexes en général dans les hémiplégies. On l'a signalée à titre de symptôme immédiatement consécutif à l'apoplexie, et aussi à titre de symptôme de la période secondaire. En cette dernière qualité, le réflexe rotulieUi n'a rien qui le distmgue de tous les autres ; mais, comme^ il est très facile à constater, et comme aussi les conditions où il se manifeste sont parfaitement définies, la signifies^ tion cUnique qu'on lui a donnée dans ces derniers temps ' se trouve, à notre avis* amplement justifiée.

Le réflexe rotulien commence à s'exagérer dès Vapparition de la contracture secondaire. Çeti^exagération se manifeste même souv^t à une époque où la contracture n'est pas encore bien franche et quel-

que fois elle sert à cette dernière de symptôme précurseur. Âa moment où la contracture secondaire s'établit, on obtiendra donc par la percussion du tendon rotulien une secousse du triceps paralysé plus violente que celle du triceps non paralysé. Peu à peu la différence s'accentuera en raison directe des progrès de la contracture et, au bout de quelques mois, le symptôme présentera des caractères véritablement très significatifs. Ainsi, tandis que du côté sain la contraction du triceps crural produit une élévation brusque du pied, à la suite de laquelle celui-ci retombe inerte et sans mouvement, on verra au contraire, du côté paralysé, la pointe du pied tressaillir instantanément avec beaucoup plus de brusquerie^ comme sous Tinfluence d'une décharge électrique. Quand on a quelque habitude de ce genre d'examen, on reconnaît immédiatement le caractère de soudaineté du réflexe tendineux pathologique.

Nous avons essayé d'analyser par la méthode graphique les caractères du réflexe rotulien chez un bon nombre de nos malades.

Dans ce but nous avons fait construire un petit appareil dont nous allons donner la description, et grâce auquel les résultats que nous cherchions paraissent offrir une exactitude assez rigoureuse.

l"* La première condition qull y avait lieu de remplir, étant donné que nous voulions mesurer une différence d'un côté à l'autre, consistait à percuter le tendon rotulien avec une force égale des deux côtés.

On sait en effet depuis les e^ériences bien connues de Rosenthal que Fintensité des actions réflexes varie proportionnellement à la force de l'excitation : et que le temps de la réflexion est d'autant moindre que l'excitation est plus forte; de façon que si l'excitation est très forte ce temps

pBul dâ¥eiiir excessivem^t coart. Or le temps de k réflexion dans le phéoomèoe du graou, devant êb^ pris eu tfès grande coastdératioB, comme représ^tant une des qualités de ce réflexe les plus esseatielles, il importait que la percossioa tôt abstrfument de même iateusitâ pour le côté sais el pour te côté coutracturé. Ud p«'«atenr gradué pouvait seul remplir les cooditioiis iDdispeiisai>lâs. Notre ami AL le d'' François Franck uons a donc rendu un grand service en iaisant construire pour le but que nous nous proposions un petit appareil fort simple et dont voici la description sommaire.

L'organe de percussion co«sisae ea un ressort qu'on peal tendre delà même feçon qu'an chien de fasîl rt arrêkw à di^rents degrés de sa hauteur de tensioa totale par <i«s érans de charnière gradws. Au Tnoyen d'an syslèrae de èèdandiement disposé comme une g&ebeHe, ce ressort muai d'un petit marteau peut se -détendre etaller fra^erwvee

une force mesurée la fece antérieure du tendon rotuiien.

2** La deuxième tondilion à remplir consistait à déterminer exatstement sur le cylindre enregistreur le moment exact de la percussion du tendon.

Pour cela nous avons eu recours au procédé suivant : La région rotulienne est recouverte par une petite feuille métallique (étain ou aluminium), munie d'une petite borne à laquelle on peut fixer un fil conducteur ; d'autre part, le marteau percuteur est mis en rapport par Tintermédiaire du ressort et d'un autre fil avec une pile électrique. Enfin cette pile entre en communication par son autre pèle avec le fil adapté à la feuille métallique prérotulienne, et sur le trajet duquel est interposé un signal électro-magnétique de Desprez. On conçoit qûô^ dans ces conditions, le courait ne peut passer que lorsque le marteau est en contact avec la feuille métallique appliquée au-devant du tendon.

3° Enfin la dernière condition^ aussi indispensable que les deux précédentes, était de recueillir une figure de la contraction du triceps.

Noos mos sooiHns £orn dn iiQ'Q^^ d'un dis^sitif spécial pour la ïégkm ipub wams avioiis à exawaer* Bn cflet, pov cnrepstrer un moofeaieiit poRnwt ninscnhire, €ft asseï 1^^ tes

moavQDieiils commmfapiès à k totalilé da nmdMre par la fieooQSse de porao^sioB, aosi^ iàm d'aiUmrs que (es WKmmmBDÊs m^Àxxaxats dont lesmusdes en élald« coa-

Itatts œ bot iMWS avons employé on myoggraphe rèoenh^ «MÉt <x»stniit par if. Marey poar les expérienoes de

M. Mendelssohn sur le temps perdu des muscles (1). Ce

(i) Voy. Cmnpte-rmdu des travaux du laboratoire de physiologi Collège de France, pour Tannée 1871).

é du

myographe isole la contraction mnscolaire de tons les ' moaTements étrangers, et les tracés ainsi obtenus présentent les caractères de la contraction physiologiqae provoquée expérimentalement sur on animal immobilisé. Enfin nous avons recueilli l'image graphique dn réflexe sur le cylindre dn régulateur de Foncanlt. Ce cylindre faisant un tonr complet à la seconde, et sa circonférence étant de 40 centimètres, il nons a été possible de mesurer au diapason en centièmes et même en millièmes de secondes Tintervalleda temps écoulé entre la percnssiondn tendon et ta contraction dn triceps(l].

L'examen d'un tracé recueilli chez on sujet sain nous permet ainsi d'envisager un certain nombre de caractères que l'état de contracture modifie à différents degrés, et qui sont: 1° La durée du temps réflexe; 2* l'amplitiiâe de la contraction; 3' la durée de la contraction ; 4° la forme de la contraction.

Il est donc de tonte nécessité d'étudier avec quelques détails ces caractères des réflexes tendineux à l'état normal.

l*" Mesure du temps réflexe. — De très nombreux travaux ont été entrepris déjà sur ce petit points d'ailleurs très important, de Tbistoire dès réflexes tendineux et particulièrement du phénomène du genou. Les premières recbercbes ont été faites par Burckbardt (1) ; mais elles n'ont pas présenté assez d'exactitude pour qu'on tienne compte des résultats auxquels cet observateur est arrivé. C'est M. Tschirjew qui, pour la première fois, a mis en usage les procédés graphiques minutieux et très délicats qu'exigent des investigations de cette nature. M. Tschirjew a mesuré le temps absolu du réflexe patellaire chez les animaux et il a constaté que ce temps pouvait être rapporté à la durée du parcours de l'influx nerveux depuis le tendon jusqu'à la moelle et depuis la moelle jusqu'aux muscles, étant connue la longueur des nerfs centripètes et des nerfs centrifuges. Il est certain que toutes les expériences relatives à la durée du temps des actes réflexes n'ont pas, jusqu'à ce jour du moins, fourni de résultats assez rigoureux pour qu'il soit permis de formuler à cet égard des lois définitivement acquises. Cependant, les recherches de M. Tschirjew sont remarquables entre toutes par leur précision et elles offrent d'autant plus d'intérêt que la même méthode employée par ce physiologiste dans des expériences semblables faites sur l'homme l'a conduit à des conclusions identiques (2).

Chezl'homme, d'après M. Tschirjew, la durée du temps réflexe serait de 32 à 34 millièmes de seconde ; mais ce

posé au tambour récepteur et au tambour inscripteur. Aussi nous sommes-nous servi toujours du même tube après avoir déterminé exactement ie retard de la transmission dans le tube. Ce retard, qui est de 8 millièmes de seconde, doit être défalqué sur tous nos traces du temps de Tacte réflexe.

(lT Centrale, f. med. Wiss, 4878.

(2) ArcMv. fUr Psychiatrie, VHI Band. 3 Heft.

temps n'exprime pas exactement riotenraUe da moment de la percussion et da moment de la contraction du triceps. En effet, ainsi que nous Tarons déjà dit, le tendon rotalien n'est qa'on organe élastique chargé de transmettre aax parties sensibles du moscle Tébranlement occasionné par la percussion. Le temps réflexe ne commence donc qu'au moment de l'excitation des fibres nenreuses à courant centripète disséminées à la périphérie du mosde. Il j aurait par conséquent à faire une correction relative à la durée de cette transmission élastique de la percussion patellaire dans toutes tes mesures du temps du réflexe rotur lien. Sans doute il était bon que cette évaluation absolue fût faite rigoureusement; mais dans les recherches cliniques, où l'on n'a en vue que des appréciations relatives, cette donnée est superflue, d'autant qu'elle correspond à une valeur négligeable.

Nous avons à notre tour dierché à déterminer exactement la durée du réflexe patellaire chez l'homme sain> et le chiffre que nous avons obtenu est un peu supérieur à celui de M. Tscbirjév^. En général ce temps est de 48 à 52 millièmes de seconde ; et si M. Tschirjew conclut en faveur d'une durée sensiblement inférieure (32 à 34}, cela tient tout simplement à ce qu'il a expérimenté chez des sujets atteints de tabès dorsal spasmodique, c'est-à-dire dans des conditions où l'excitabilité réflexe de la moelle épinière est toujours notablement exagérée. Cette différence est donc purement pathologique ; elle n'infirme en rien l'exactitude des procédés dont s'est servi M. Tschirjew ; bien plus elle corrobore pleinement les résultats que nous avons obtenus nous-mêmes chez des malades atteints de tabès spasmodique, ainsi que chez un certain nombre d'hémiplégiques dont il sera question dans la suite.

£BAi^letenre, quelques recherches out été poursuiïîes dâus le même sens. Elles n'ont pas abouti au même but que les nôtres. Ainsi M. Gowers, dans un travail tout récent, s'est attaché à démontrer que 1^ chiffres ayancés par M. Tschirjew comme exinrimant la durée da temps réflexe sont beaucoup trop faibles, et que diaprés ce que Fon sait de la vitesse 'du courant nerveux, l'aller et le retour de l'acte réflexe seraient impossibles dans des limitas aussi restreintes. M. Gowers a donc fait de son c6té des expériences sur le temps du réflexe et il établit que ce temps correspond de 0,09^' à ù,i^ (1). A plusieurs titres ces conclusions sont mal fondées. D'abord» pour ce qui a trait à la vitesse du courant nerveux, on ne peut &ire que des hypothèses; assurément le chiiBhre de 34 ou même de 50 millièmes de seconde peut paraître trop faible dans le cas où Fou admet que la vitesse du courant nerveux est de 30 mètres à la seconde ; mais si la vitesse du courant nerveux est de 60 mètres, ou de 150 mètres, et même plus, comme cela semble ressortir des dernières recherches de Blocb, le réflexe a très larg^ooient le temps de se produire daos les conditions qui viennent d'être dites. £nfin> les procédés d'expérimentation mis en usage par M. Gowers nous paraissent tout à fait défectueux : au lieu d'inscrire avec précision une contraction bien localisée du ' triceps, cet auteur s'est contraté de recueillir sur le cylindre les oscillations transmises par le pied au style enregistreur. Ainsi on aurait même lieu de s'étonner que les chiffres de M. Gowers ne soient pas encore plus différents des nôtres.

Si, d'une manière générale, on peut assigner au temps réflexe chez l'homme sain la valeur de 50 millièmes de

(1) The Lanceiy 1879.

seconde (1)^ il va de soi qne ce chiffre n'exprime qu'une moyenne. L'intervalle de temps qui s'écoule entre la percussion et la contraction du triceps doit varier en effet avec l'espace à parcourir : il s'ensuit que, chez les sujets de grande taille, la durée du temps réflexe doit être plus longue que chez les enfants. En outre^ chez le même sujet les conditions de l'excitabilité réflexe changent à tout moment, sous l'influence des mille circonstances qui modifient les propriétés excito-motrices delà moelle épinière. Au nom. bre de ces influences modificatrices, nous pouvons même signaler les excitations répétées du tendon et en général toutes les excitations musculaires : on sait combien la réflectivité médullaire est prononcée après une longue marche ; de la même façon, nous avons constaté qu'après un certain nombre de percussions, le temps du réflexe diminuait sensiblement, quelquefois de 5 ou 6 millièmes de seconde chez un sujet sain, et même de 12 à 15 miUièmes chez des hystériques.

' Enfin, il nous reste à signaler un petit fait qui, au point de vue de la durée du temps réflexe, mérite une mention spéciale, attendu qu'il pourrait donner lieu à quelques erreurs dans l'appréciation d'un certain nombre de nos tracés : nous voulons parler d'une légère contraction musculaire qui se produit entre le moment de l'excitation du tendon et le moment de la vraie contraction réflexe. Cette petite contraction, parfaitement nette dans le tracé suivant, a lieu trop tôt pour être considérée comme une action musculaire réflexe ; nous pensons que le soulèvement de la ligne musculaire, dans un point si rapproché du moment de l'excitation, ne peut être attribué qu'à la contrac-

(1) n ne s'agit toujours ici que du phénomène du genou.

lion proToqaée localement par la percussion; et nous sommes d'aatant mieux aatorisé à conclure dans ce sens,

que le temps qui s'écoule entre l'excilalion et cette contraction correspond précisément au • tem|js perdu du muscle, » c'est-à-dire à ce que Helmhollz a désigné sous le noiQ d' « escitatiou latente >.

En résumé, si le temps réflexe varie dans l'état normal suivant une foule de conditions qui ne permettent d'exprimer autre chose qu'une moyenne, il ressort de nos observations un fait d'une grande valeur, savoir : que chez an individu sain, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, le temps réflexe est de même durée pour les deux côtés. C'est en effet sur cette égalité constante dans l'état normal qu'est basée la détermination du tempsréflexe pathologique dans l'hémiplégie.

2- Amplitude de la contraction. — La hauteur de la contractioQ musculaire ne peut pas être mesurée d'une façon absolue ; c'est-à-dire que chez un certain nomhro de sujets sains pris au hfisard, la contraction réflexe du triceps fémoral ne peut pas être représentée sur les tracés

par ane moyenne. Es effet, le mode d'application da myograpbe sor la face aDlérieare de la caisse, ne permet pas de figurer la valenr réelle du racconrcissemeat do

muscle : chez les iodividas gras, l'épaississement de la masse charune du triceps n'agit pas snr le tambour récepteur, aussi fncilement que chez les individus maigres. 11

.Temps rCflesc 75S;' [avec la

n'y aura donc de conclusions à tirer de ce caractère de la courbe que dans les cas pathologiques où les dilTérecces

d'un côté à l^antre seront parfaitement tranchées^ et encore à la condition que l'hémiplégie ne sera pas compliquée d'atrophie musculaire.

3*" Longueur ou durée- de la contraction. — Ce que nous venons de dire de la hauteur de la contraction peut être redit de sa longueur. Cependant il paraît ressortir de nos expériences, faites sur un assez grand nombre de sujets très différents par l'embonpoint, que, pour une excitation de moyenne intensité, la durée de la contraction réflexe est de I ou I seconde.

4*" Forme de la contraction. — Nous avons dit déjà que la courbe d'une contraction réflexe du triceps présentait la plus grande analogie avec les courbes musculaires recueillies par voie expérimentale, dans les recherches physiologiques faites sur les animaux. Nous n'avons par conséquent rien de plus à en dire, caries altérations de forme de la courbe ne se manifestent que dans l'état pathologique.

Il nous faut à présent considérer les tracés du réflexe patellaire recueillis chez les hémiplégiques successivement du côté sain et du côté malade, et, pour le moment, nous pouvons négliger le côté sain et ne nous occuper que du côté malade .

Les caractères du tracé pathologique réalisent dans leur ensemble un type général qu'il est essentiel d'étudier en premier lieu (1). Sur les tracés qui précèdent on peut voir tout d'abord que le temps réflexe du côté paralysé est plus court que du côté sain. Cette différence varie ordinairement de 4 à 5 millièmes de seconde, mais dans certains cas, elle peut être beaucoup plus faible (1 ou 2 millièmes

(1) Des recherches récentes de M. G. Ter Meulea ont fourni des résultats très analogues aux nôtres. Over Reflexprikhelbaarheid en Peesreflextii, Amsterdam, 1879.

seidemeot) et, par contre, chez plusieurs malades nousi TaYpns vue atleiadre jusqu'à 12, 13 et même 15 millièmes. Ce fait de la diminution du temps perdu est près-» que absolument constant ; il est, en quelque sorte, le critérium de rétat spasmodique, jugé d'après les qualités des réflexes tendineux. Dans toutes les hémiplégies on retrouve presque invariablement ce caractère avec de simples différences du plus au moins, qu'il s'agisse d'une hémiplégie ancienne par hémorrhagie cérébrale, d'une némiplégie avec contracture et atrophie unilatérale par sclérose congénitale du cerveau ou même d'une hémiplégie hystérique.

Hais ces tracés nous enseignent encore un fait de la plus haute importance : ils nous font voir que, chez un hémiplégique, le temps réflexe du côté sain est lui-même plus court que le temps réflexe d'un sujet non hémiplégique. Ainsi, tandis que chez les individus bien portants le temps réflexe oscille entre 48 et 52 millièmes de seconde, le temps réflexe du côté sain chez un hémiplégique oscille entre 38 et 42. La réflectivité médullaire est donc plus prononcée des deux côtés chez les hémiplégiques ; le côté sain n'est pas tout à fait sain ; et, bien que les caractères du réflexe soient très différents d'un côté à Tautre, ils sont encore loin de présenter du côté non paralysé les caractères de Tétat normal. Déjà nous avons signalé plusieurs exemples de cette réflexion des symptômes spasmodiques sur le côté sain des hémiplégiques; nous avons, insisté en particulier sur le développement possible de l'état de contracture dans le membre inférieur non paralysé, et il parait ressortir des cas de cette nature que la propagation de. la contracture se produit sous l'influence des mêmes lois qui président aux mouvements associés..

— loi -

C'est ainsi qne la trépidation spintile pént^ chez quelques Sujets hémiplégiques, se tranBmettre du côté tnalade au côté sain ; il s'agit donc là d'un fait général danB Phistoire de riiémiplégie, et la confirmation qu'en donne l'analyse graphique des réflexes nous semble tout à fait digne de fixer l'attention.

D'ailleurs, c'est seulement par le raccourcissement absolu du temps réflexe du côté sain que se traduit la participation des membres non paralysés à l'état de contracture. Si en effet nous considérons les autres qualités de la courbe musculaire, nous pouvons nous assurer que les caractères morbides de la contraction réflexe ne sont appréciables que du côté contracture.

Il suffit de jeter les yeux sur les tracés des fig. 18 et 19 pour constater que le muscle contracture répond à l'excitation d'une façon toute spéciale : que rélévation de la ligne musculaire est bien plus soudaine, bien plus, verticale ; et par conséquent que le raccourcissement du muscle est plus rapide que dans les conditions normales. On peut remarquer également sur ces tracés que la hauteur de la contraction est incomparablement plus grande du côté malade; c'est-à-dire qu'un muscle déjà raccourci, de par la contracture, est capable de se raccourcir encore sous l'influence d'une excitation donnée, beaucoup plus qu'un muscle non contracture, sous l'influence d*une excitation égale.

Pour ce qui est relatif à la longueur de la contraction, la différence entre les deux côtés est encore au profit du côté paralysé. Ainsi, tandis que du côté sain la contraction iië dure qu'un quart ou un tiers de seconde en général, la ligne musculaire du côté paralysé peut rester très souvent pendant plus d'une seconde au-dessus de rabscisse* Tfès fréquemment on observe ^ussi du côté paralysé tut certain

nombre d'oscillations dans la période décroissante de la contraction: c'est nne sorte de dicrotisme onde polycrolisme dont nons ne saurions trop rehausser l'importance, car il représente un des caractères graphiques fondamen-

■Pii.ia.— CttiuiB. Ciwlraction BLuple. Temps réfteie (aïcc II «HreetloD] y^.

taux de la nature spasmodique des contractions réflexes. Tantôt ces oscillations s'épuisent à mesure que la décon-

traction s'effectue; tantôt, au contraire, elles s'ei

M sens iaver^j c'est^-dlre qu'en même temps qae leur

nombre s'accroU, la l^:ne musculaire s'élève. A tm moc

ment donné l'élévalioD de la ligae musculaire s'arrête, et le Qiveaa reste le même peodaDt on temps variable, comme si à on certaia degré de contracture avait snccédé me coatractnre d'un degré supérieur.

De ce qui précède il est naturel de conclure que la forme de la contraction du côté contracture ne présente jamais rien d'absolument fixe. Toutefois cette sorte de polycrotisme de la courbe musculaire parait être le trait essentiel de l'état de contracture et, nous verrons bieniét comment on pent l'interpréter. Ce qu'it y a Heu de signaler comme un fait capital dans la forme des contractions de ce genre, c'est la transformation d'une contraction réflexe en contracture à la suite d'une série d'oscillations de la courbe musculaire. Voici un exemple bien net de cette variété pathologique de réflexes.

Nous avons indiqué les caractères réguliers du type ; il nous reste seulement à menliouner encore quelques variétés qui, sans différer complètement de ce' type, s'en écartent cependant de manière qu'on pourrait croire au premier abord à des anomalies.. La plus coaunone de ces

variétés est relative ù. an css qni se présente très fréqnemtnent : nous voatODs parlerdes cotttraciures daDs'lesqaelies

le raccourcissemeut musculaire est déjà si prononcé, qu'il ne permet pas an muscle de se contracter davantage. Il

' semble alors, â n'en juger que par la courbe du câté paralysé, que Ift conmctiou est moins haute et moins longue 'qoe celle ûa côté sain,- e'esl-à-dire qu'il loi manque

.deux des qaaiités principales du type moiitide. Mais la diminutloD du temps réflexe persiste, et si I'od tient compte de la raideur acquise du menibre, od est en droit de condare que cette variété ne s'écarte qu'en appa^ rence da type fondamental.

Souvent aussi le côté contracture est atrophié, et l'épaississement da muscle au moment de la contraction est

Fig. 13. — HéniipléTic a

forcément moins considérable de ce côté-là que du côté sain. La hauteur de la courbe est alors bien moindre ; mais

les' caractères relatifs à la dorée da temps réflexe, à la longueur de la contraction et surtout à sa Tonne subsistent pour permettre de faire rentrer encore cette variété dans la catégorie des contractions spasmodiqnes.

ËnQa,dans certains cas. le temps réflexe est le même des deux côtés, et l'on peut dire qu'il est uniformément rac-

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courci. Hais si ce caractère est négatiff d'autres comme te

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dicrotisme oa l'excessive loDgaenr de ta contractioii sofftseDt ponr différencier le côté contraclaré du câté sain.

Ce que DODS avons constaté dans l'hémiplégie spasmodiqae par lésion cérébrale s'observe égalemeat dans

Fit. rr. — Hjslêi

l'hystérie ovarienne avec hémianesthésie. C'est là un fait d'aoe grande valeur an point de vue de la tbéorie de la

coatractare en général. Il en est de même de certaion lilections spinales, qm^ & ui. moment douié, peuvent

se comporter comme une bémipl^ Tolgaire ; tel est le cas des compressions lentes de la moelle, de la pachymé- Dingile cervicale hyperlropbiqae, etc. Chacun A lu dans la

le cfrricale liTPcnn>pl>i4><' '^àlt h

thèsede M. JofTroy l'iilsiolre de la malade Aogot. Celte femme est aajoord'hai guérie ; du moios elle peut marcher.

elle se sert même de ses brâs et «ircule sâus gène dans les cours de l'hospice. Mais le côlé geuche est fVappé d'une

parésie bied nette avec teadance à la contractare, et l'analyse graphique de ses réflexes tendineax justifie, mieux que. toute autre analogie, Tassimilation qu'on peut faire de rétat de cette malade avec l'état d'une simple hémiplégique.

Un seul point nous reste à mentionner avant de terminer cette étude des réflexes tendineux. Chez les sujets bien portants, la percussion du tendon rotulien ne détermme aucune espèce de douleur. Cependant, lorsque les chocs sont un peu intenses et surtout répétés fréquemment, on finit par éprouver une sensation toute spéciale, parfois pénible, mais très difficile à localiser. Nous avons nousmême ressenti très nettement les effets des percussions réitérées du tendon rotulien, et, tout ce que nous pouvons dire à cet égard, est que la sensation dont il s'agit consiste en une sorte de légère commotion médullaire, car on l'éprouve dans la région lombaire ou dans la région dorsale et quelquerois même dans la région cervicale. D'ailleurs, les renseignements fournis par les malades cout cordent parfaitement avec ce que nous avons observé chez les sujets sains. Ainsi tel malade accuse la sensation d'un corps qui remonterait par l'épine dorsale, tel autre ressent une constriction de la poitrine et de la gorge ; il tressaille à chaque percussion et se plaint que tous ces chocs, la plupart du temps fort légers, lui procurent un malaise indéfinissable, très passager cependant, mais qui pourrait lui donner un évanouissement. 11 s'agit, en un mot^ d'une véritable aura dont les localisations varient suivant les sujets. Chose curieuse, et bien faite pour caractériser la nature et la cause de ces sensations, elles ne surviennent jamais que lorsqu'on percute le tendon du côté paralysé, c'est-à-dire lorsqu'on excite des fibres nerveuses qui abou-

tissent à des centres médullaires dont la réflectivité est exagérée.

Mais ce qni prouve qu'il s'agit bien là de sensations identiques à celles de Taura, c'est que^ chez certains sujets, la crise épileptiforme peut survenir sous l'influence de la percussion rotulienne. Tout récemment^ M. Debove nous signalait un malade de son service chez lequel une per-* cussion un peu forte faisait naître une sensation d'angoisse^ très courte il est vrai^ mais extraordinairement pénible ; et si la percussion était encore plus forte^ un accès épileptoïde avait lieu.

Enfin^ il est un autre ordre de phénomènes qui témoignent nettement que dans certaines circonstances pathologiques, la percussion d'un tendon, en d'autres termes l'excitation simultanée de la totalité des fibres centripètes d'un muscle peut être suivie d'autre chose que d'une contraction réflexe du muscle excité. Ainsi, chez les hystériques, qui sont, pour nous servir d'une expression de M. Charcot, dans un état constant d'byperexcitabilité réflexe, la percussion rotulienne peut faire contracter non -seulement le triceps fémoral, mais aussi le biceps brachial et encore d'autres muscles, dont les sources nerveuses dans la moelle épinière sont très éloignées du centre de réflexion du triceps crural.