CHAPITRE PREMIER

physiologique de la contracture.

Lorsqu'on passe en revue les très nombreux travaux qui ont pour objet la contracture, on est frappé de la difficulté qu'ont éprouvée tous les auteurs à donner une définition physiologique de ce symptôme. Il n'y a pas en effet de base anatomique aux phénomènes de ce genre, puisque dans la pathologie ou dans la physiologie générale on est réduit, faute de mieux, à les qualifier de phénomènes dynamiques. Cependant, il y a quelques années, FoUin, se fondant sur les déformations des membres qui résultent des contractures prolongées, proposa une division qui semble exclure de la catégorie des contractures proprement dites tous les raccourcissements musculaires permanents, à la suite desquels peuvent survenir des déformations irrémédiables. Ainsi, selon FoUin, la contracture vraie n'aurait qu'une durée passagère, et dans le cas de l'hémiplégie, par exemple, si les membres se déforment à la longue^ si la main se fléchit outre mesure sur l'avant-bras et si l'avant-bras conserve indéfiniment l'attitude de la pronation forcée, la contracture n'y est pour rien. Tous ces faits seraient le résultat de la rétraction des parties molles :

Brissaud. 8

c'est-à-dire qu'il s'agirait en pareil cas d'une véritable transformation pathologique de la substance musculaire. Assurément, la contracture permanente peut donner lieu à delà rétraction, et même dans certaines hémiplégies, la dégénération spéciale qui caractérise l'atrophie musculaire, ainsi que noœ FaTons fait voir précédemment, peut favoriser les déformations des membres paralysés. Mais cette division de Follin est tout à fait surannée^ et elle a le grand tort de consacrer à des faits absolument exceptionnels la catégorie la plus importante des cas de contracture hémiplégique. On sait en effet que les contractures permanentes les plus invétérées peuvent céder à l'action du chlo- Toioriùe, et qae par coafiéqaeBt la rétraction ae peat être îQvoquée'CODuaB la cajuse la plus oidiaaôre des déforauH tioQS paralytî^es. Mak il eist an moyen que ootts avonsnis en ttsage dïez on certain araibne de msdadas et ifaX eom a permis de &if e sa&s dac^er la part exacte de eeqiii aj^partient à larétractiondaiks les défonaatiensde lacontractare. Ce moy^ côB&iste à readre le mesobre eiLsaogae par Tapplication âe la bande d'Ësi&arch et da mêiae coup à priver ses buiscIgs de lesr cootractiUté. An bout de vingt minutes e&viran, la déformation coiBDtence à disparaître. Ce n'est pas à dire pour cela qae la contractilité soit complètement anésAtie (il faut ua temps bien plus considérable pour qae la :6i>re muscaiaii« ne r^^oade pbis aiui excitants) ; mais déjà oes quelques minutes suffisent pour dé^ traire une attitude qui durait depuis plusieurs ansées. Or, nous n'avons observé que deax malades chez lesquelles l'application de la bande n'a que très-légèrenient modifié l'attitude vicieuse des membres , Chez l'uoe d'elles, la contracture avait produit certainement plus que des altérations des muscles ou des t^dons; elle avait disjoint les sur-

faces articnlaires et les doigts du côté paralysé présentaient le même aspect que s'il se fût agi d'an rhumatisme chronique à une période avancée.

Chez Tautre malade^ il existait au niveau deTarticulation radio-carpienne, une sorte d'ankylose fibreuse qui pouvait bien avoir été le résultat de Timmobilisation en flexion prolongée pendant huit ou dix ans. Mais^ à côté de ces faits réellement exceptionnels, nous n'avons pas constaté, chez l'immense majorité des hémiplégiques de la Salpê* trière, autre chose que des contractures justiciables de l'application de la bande d'Esmarch. D'ailleurs, aussitôt que la bande est desserrée et que la circulation se rétablit la déformation réapparaît en quelques secondes. On peut donc afSrmer absolument l'exactitude de ce premier point : que les contractures hémiplégiques, même les plus anciennes, sont intimement caractérisées par une activité mtiS" culaire permanente.

Mais voici un second point, non moins essentiel que le précédent, constaté par tous les auteurs, et qui, pendant longtemps, est resté enveloppé d'une obscurité profonde. Les déformations ou les attitudes vicieuses des membres contractures sont à peu près invariables ; elles sont toujours ou presque toujours conformes à un type souvent décrit par M. Cbarcot, et dont nous n'avons par conséquent qu'à rappeler les caractères dans une simple proposition : flexion avec pronation pour le membre supérieur, et extension avec adduction pour le membre inférieur. Il va sans dire que ce type est sujet à varier quelquefois, mais presque jamais ces variétés ne s'en écartent au point que le membre supérieur soit dans l'extension et le membre inférieur dans la flexion. El lorsqu'il s'agit d'une contracture latente, toutes les excitations, toutes les influences capables

de faire renaître la âéfonnatioQ agissent tonjours dans le même sens : que ce soit par traumatisme on par appréhension, que ce soit à l'occasion d'nn mouvement volontaire on par suite d'nne YiTe donlenr^ fatalement la contracture se développe conformément à la règle, c^est-à-dire de manière à condamner le membre à l'attitude dont nous venons de résumer les caractères principaux. Ces faits, par leur remarquable régularité, étaient bien de nature à intriguer les faiseurs d'hypothèses ; et comme on n'avait pas l'embarras du choix, on s'en tint à une interprétation spécieuse. C'est ainsi que la théorie la plus étrange de la contracture s'est trouvée implicitement formulée dans les définitions que nombre d'auteurs ont données de ce symptôme. Pour Chomel, par exemple, la contracture consiste « dans la rigidité permanente et chronique des muscles et le plVrS 07'dinairement des muscles fléchisseurs ».

De là découlait que le raccourcissement permanent de certains groupes de muscles tenait simplement à la paralysie des groupes antagonistes ; et de cette façon, semblait acquis ce fait réellement invraisemblable, que dans les hémiplégies spasmodiques les fléchisseurs seuls sont contractures.

Pendant longtemps cette théorie a régné sans conteste. D'ailleurs, si bizarre qu' elle fût, on pouvait l'appuyer sur des observations multipliées à l'infini, touchant l'indépendance fonctionnelle des fléchisseurs et des extenseurs en général.

Il est indispensable que nous rappelions quelques faits de l'histoire si compliquée de la question de l'antagonisme musculaire; car si ce point très- important de la physiologie des mouvements a été l'objet d'une application défectueuse dans la théorie ancienne de la contracture per-

manente, il n'en est pas moins vrai que l'antagonisme joue dans tous les phénomènes spasmodiques un rôle capital, dans lequel nous retrouverons à notre tour la condition essentielle au développement de toute espèce de contractures.

L'opinion que les muscles fléchisseurs sont dans leur ensemble plus puissants que les muscles extenseurs est une opinion très-ancienne. Mais lorsqu'on a essayé de donner une explication de cette différence, on s'est trouvé arrêté à des obstacles en apparence insurmontables. Ainsi Bellingeri (1), dans une étude expérimentale qui date déjà de longtemps, croyait devoir affirmer que « le cerveau et les cordons antérieurs, ainsi que les nerfs qui en émanent, président aux mouvements de flexion ; au contraire, le cervelet et sa continuation, c'est-à-dire les cordons postérieurs de la moelle présideraient aux mouvements d'extension. » Une pareille interprétation ne fait que reculer la difDculté, puisqu'elle attribue gratuitement à certaines parties de l'encéphale une supériorité fonctionnelle qu'il s'agit précisément d'expliquer. A une époque beaucoup moins éloignée de nous, on a repris la question exactement au même point, et il a semblé à certains auteurs qu'on pouvait rechercher encore dans les centres nerveux la raison anatomique de la différence des extenseurs et des fléchisseurs.

Voici comment s'exprime à cet égard Schùtzenberger (2) : « Des observations cliniques faites sur l'homme prouvent que les régions de la moelle d'où émanent les nerfs extenseurs de la main sont situées plus bas que celles qui fournissent les nerfs destinés aux fléchisseurs. » Sans

(1) Expérimenta innervorum antagonismum habita, Turini^ nu.

(2) Cité par Leyden, édition française, p. 31.

doute, les sources nerveuses de chacun des muscles du bras doivent être distinctes les unes des autres ; mais si Ton considère renchevétrement inextricable des conduc* leurs nerveux dans le plexus brachial^ il est impossible de ne pas admettre que tous ces centres soient rapprochés dans la moelle épinière au point de se confondre, sinon sous le r24)port fonctionnel^ au moins sous le rapport du siège. Tout récemment notre ami, M. le D*^ Mendelssohn a incidemment étudié la même question. A la suite d'expériences très intéressantes destinées à la détermination exacte du temps perdu musculaire, M. Mendelssohn a pu établir que certains muscles extenseurs présentent un temps perdu plus grand que leurs antagonistes fléchisseurs (1) ; mais il s'agit là d'une nuance si délicate qu'on ne peut en arguer que tous les muscles de la machine animale doivent être divisés en deux groupes séparés et doués de propriétés différentes. Enfin M. Yalpian cite les expériences de MuUer^ Ëngelhart, Poletti et Hariess, qui concluent d'après un certain nombre de faits observés sur la grenouille, que les centres spinaux des extenseurs et des fléchisseurs sont répartis dans des régions distinctes de la moelle (2). Ces auteurs avaient émis l'opinion que < le centre des mouvements de flexion des muscles des membres postérieurs se trouve vers la partie antérieure de la moelle c^est-à-dire près du bulbe rachidien, tandis que le centre des mouvements d'extension se trouverait vers la partie postérieure de l'organe. » Schiff a fait

(1) Voy, Compte-rendu des travaux du laboratoire de M. le professeur Marey, 1879.

(2) Article Moelle épinière, Dict. encycU des 8c, méd. 2* série, T. viu, p. 729.

feyir qw ce foit, d'aittetrrs exaict, dmt être hrterprété autrement.

Aiûdi ht théorie de la différence qnalitathe des exten-* seors et des Sécbtssears doit être complètement atdndonnée ; et an demeurant, la ({vestkm est résohierpar Tanalyse des phénomènes spasmoârqoes qnirésnlfent de fempoisonn ement par la strycfamfie.

La stryciinîiie, type parfetH des poisons convnisiTsmts^ dètermhfe des conlractnrcs passjrgères cafractcrisées par des atffindes spéciales. Or^ il est bien certam qne cette substance agrt in^tinctemeitt snr tons les centfes spinanx des mnsdes, et que la fétanisafion qn'^elfe prodoit, bien gae se traduisant dans les mewbrts par une rigidité souvent insarmofitable de certains groupes mBscnlaires, pourrait être également constatée sur les nmsdes non raccourcis. Four s^assnr^ de ce fait, il suffît de sectionner chez un amimal strydfflMé, chez un chien, par exemple, le tendon du triceps lëmoral et le tendon d^Acfaille. Dans la période des conroiskms tosniues, l'attitude des cteux uïembres inférieurs est alors très différente. Tandis que du côté où les urescles ont été respectés la patte est raide, fortement étendue comme si elfe subissait une traction violente, eeBe dont les tendons ont été coupés est fléchie sur le bassin, le tarse faisant un an^ droit avec le tibia et la fece antérieure de la cuisse s'appliquant au flanc de ranimai. Qr, nous avons constaté avec notre colH^ne M. Iferie qui nous assistait dans cette expérience, qu'il était dès lors aœsi difficile d'élei^re la patte fléchie que de fléchir la patte étendue. 11 ressort de ce fait, que si^ dans les conditions ordinaires, latétanisation strychniquea pour expression patente un spasme tonique des extenseurs^ la contracture des fléchisseurs n'en existe pas moins pour cela

mais qu'elle est anéantie par les effets beaucoup plus énergiques du raccourcissement des extenseurs. C'est donc seulement à la prépondérance quantitative des extenseurs qu'il faut attribuer l'attitude invariable d'extension qui caractérise l'état spasmodique des membres inférieurs dans le strychnisme expérimental.

Lorsque nous ayons fait l'expérience dont il vient d'être question^ nous ignorions qu'elle eût été déjà pratiquée par M. Yulpian sur la grenouille dans le but de démontrer, contrairement à l'opinion formulée par M. Cayrade (1), que la stpychnine agit en même temps sur les centres réflexes de la moelle épinière et non sur certains d'entre eux à l'exclusion des autres. Mais la pure et simple observation de ce qui se produit chez la grenouille mâle et chez la grenouille femelle sous l'influence de la strychnine explique mieux que toute espèce d'expériences, la raison de la prédominance de certains muscles : « Les membres postérieurs s'étendent avec force, la tête se fléchit en bas sur le tronc, les paupières se relèvent et les yeux se retirent en dedans, les membres antérieurs s'étendent le long du corps (femelles) ou se croisent sous la région sternale

(mâles) ; chez les grenouilles mâles, les membres

antérieurs, sous l'influence du strychnisme, n'exécutent pas les mêmes mouvements que chez les grenouilles femelles, parce que les muscles d'énergie prédominante dans ces membres, ne sont pas les mêmes chez les unes et chez les autres (2) ».

. Ainsi le strychnisme neïait qu'exagérer les attitudes que

(1) Swr la localisation des mouvements réflexes^ in Journal deBolin t V, p. 346; 1868.

(2) Vulpian, loc. cit., p. 487-489.

devraient garder les membres si Téquilibre pouvait s'établir entre les divers groupes musculaires en dehors de toute influence étrangère.

Mais t'^t état d'équilibre est en partie réalisé par le fait de Tac tion permanente des muscles les uns sur les autres; cette action n'est autre chose que ce qu'on a désigné depuis longtemps sous le nom de tonus musculaire. Or, nous voulons établir que, si dans le domaine de l'expérimentation le strychnisme ne produit les attitudes caractéristiques des convulsions toniques que par l'exagération du tonus normal, il en est de même dans l'hémiplégie où la contracture doit être considérée comme un strychnisme véritable, à cette différence près qu'elle a une raison ana^ tomo-pathologique définie.

D'ailleurs cette théorie n'est pas nouvelle. Il y a déjà plusieurs années que M. Gharcot l'a formulée, et M. Straus dans sa thèse, a conclu dans le même sens : < On pourrait avec quelques auteurs, dit M. Straus, considérer la contracture comme une exagération morbide de la tonicité normale, du muscle; mais c'est une synonymie et non une explication (1). » Assurément il ne s'agit que d'une synonymie si le tonus n'a pas de définition physiologique ; mais depuis le travail de M. Straus la question a progressé, et des recherches multipliées ont permis d'établir les conditions et les lois de la tonicité musculaire. Nous nous en tiendrons par conséquent à la définition de M. Straus, et avant d'en venir à la démonstration nous allons esquisser rapidement l'histoire du tonus normal .

(1) Th. d'agrég., p. 88.

CHAMTRE II

Du toftus xmiBculaiifo.

Les cbirurgiens ont souvent parlé du tenus comoie d'un état particulier du muscle auquel ccmYieudrait4,le uom de contraction insensible; c'est-à-dire qu'un muscle Jau repos, ou en d'autres termes, complètement affiraiu^ de l'action de la volonté, comme pendant le sommeil par exemple, serait encore assez éloigné de la flaccidité Téritable. Il s'agirait donc d'une activité permaneate de la fibre charnue aitretenue par rincitatioa constante de la moelle épinière.

Cl. Bernard a démontré ^u'tt 9e produit en elfelâaMs^im muscle noB contracté des cûmYmstàouî^ plu yne» fae 4zm un nmscte absotmeot ilas^ie. Or, YiM Ae flacddilé complète n'existe <pe torsçue le nnude est wèparé àe sm cmU'e spinal par la résection du nerf qui l'anime. Pendant la contraction le sang feineux contient 4,28 d'oxjgèae fpour cent centimètres cubes) ; à Vém de r^osy le nerf étant intact^ ce chiffre est de 5 ; et à l'état de paralysie, après section du nerf il est de 7,20. Sous le rapport de l'intensité des combustions, le tonus musculaire serait donc un état intermédiaire entre la contraction et la paralysie complète.

Mais pour concevoir là possiMlité d^une réaction médullaire permanente^ force est d'admettre que les centres réflexes spinaux sont incités eux-mêmes par voie centripète et d'une feçon incessante.

Or» les conducteurs nerveux de cette incitation, longtemps confondus avec les nerfs de la sensibilité générale, paraissent devoir être considérés aujourd'hui comme des agents spéciaux et jouissant d'une autonomie parfaite ; ce sont des nerfs musculaires proprement dits, en ce sens que leur extrémité périphérique, dont la constitution histologique présente des particularités bien tranchées, siège dans les muscles eux-mêmes ou dans leurs aponévroses d'enveloppement. En outre, comme tous les nerfs de sensibilité spéciale, ils ne peuvent être impressionnés que par des excitants d'une catégorie spéciale; de même que le nerf optique n'est influencé que par les ondes lumineuses et le nerf acoustique par les vibrations sonores, de même les nerfs musculaires dont il s'agit ne transmettent à leur centre de réflexion que certaines excitations mécaniques dont il faut définir la nature. Ainsi la percussion localisée de la surface d'un muscle, le triceps crural par exemple, ne constitue pas une excitation suffisante pour provoquer la contraction de ce muscle; tout au plus observe-t-on un léger soulèvement de la masse charnue dans le point même qui a subi le choc, et encore cette contraction, localisée elle-même, n'est-elle pas de nature réflexe. L'irritabilité musculaire seule est mise en jeu, mais les nerfs n'y sont pour rien.

Les terminaisons (1) périphériques de ces conducteurs centripètes sont, avons-nous dit, éparpillés dans l'aponé-

(1) Voy. Tschirjew, Arch. de phps.norm. et path., 1877, p. 89.

yrose des muscles. Pour qu'un muscle réagisse^ en se contractant dans sa totalité, il faut donc que l'ensemble de ses nerfs sensitifs soit excité : la percussion du tendon rotulien réalise complètement cette condition indispensable, car elle détermine un ébranlement soudain de toute la masse du triceps; aussi la contraction réflexe est-elle en pareil cas très énergique, puisqu'elle soulève brusquement la jambe et Tétend sur la cuisse. Mais il n'est pas nécessaire que l'excitation soit aussi vive ; pour que la réaction se manifeste, il suffit d'un déplacement de la totalité du muscle, par le fait duquel les organes périphériques de la sensibilité musculaire subissent l'excitation qui leur convient. La tension passive des muscles — c'est là un fait connu de longue date — agit de cette façon ; et comme un groupe musculaire ne se raccourcit jamais qu'en déterminant l'extension du groupe antagoniste, il résulte forcément de la contraction du premier, que le second est immédiatement sollicité à se contracter lui-même ; cependant cette tendance à la contraction, dans le groupe antagoniste, ne peut faire équilibre à l'activité plus considérable du groupe musculaire primitivement contracté. La qualité physiologique des muscles ainsi tendus n'est pas autre chose que ce qu'on a désigné sous le nom de tonicité.

D'ailleurs, la véritable cause de la tonicité, envisagée au point de vue du rôle des antagonistes, a été mise en lumière dès le commencement de ce siècle par Bichat dans un passage remarquable que nous tenons à reproduire textuellement :

€ Telle est la disposition du système musculaire^ qu^une de ses portions ne peut être contractée sam qv^e Vautre ne soit distendue La contractilité de

tissu est portée au plas haut point dans les muscles. Ces organes sont dans une tendance continuelle à la contraction, surtout quand ils ont dépassé en s'ollon-

geantj leur grandeur naturelle Chaque point

mobile de la charpente animale est toujours entre deux forces musculaires opposées, entre celle de flexion et d'extension, d'élévation et d'abaissement, d'adduction et d'ab- . duction, de rotation en dehors et de rotation en dedans, etc. Cette opposition est une condition essentielle aux mouvements; car pour en exercer un, il faut que le point mobile soit dans le mouvement opposé ; pour se fléchir il faut qu'il soit préliminairement étendu, et réciproquement. Les deux positions opposées que prend une partie mobile, sont alternativement jpour elle, et le point de départ et le point d'arrivée; les deux extrêmes de ces positions sont les deux bornes entre lesquelles elle peut se mouvoir. Or entre ces deux bornes il y a un point moyen ; c'est le point de repos de la partie mobile ; quand elle s'y trouve, ses muscles sont dans leur état naturel; dès qu'elle le franchit, les uns sont tendus, les autres contractés ; et telle est leur disposition, que la contraction et l'extension qui ont lieu en sens opposé, sont exactement en raison directe. D'après cela, dans l'influence réciproque que les muscles exercent les uns sur les autres, ils sont donc alternativement actifs et passifs, puissance et résistance, organes mus et organes qui font mouvoir. Ueffet de tout muscle qui se contracte n'est donc pas seulement d'agir sur Vos auquel il s'implante, mais encore sur le muscle opposé. Souvent même entre deux muscles ainsi opposés, il n'y a point d'organes solides intermédiaires, comme aux lèvres, sur la ligne blanche, etc. Le muscle d'un côté agit directement sur celui qui lui correspond pour le disien-

dre. Or cette action des muscles les uns sur les autres est précisément le phénomène des antagonistes. » (1).

Aujourd'hui encore rien n'est à modifier dans cette des* cription de Tantagonisme des masdes ; on n'y peut ajou* ter que Tintenrention de la moelle Minière jouant le rôle d'un régulateur entre le groupe musculaire passivement étendu et le groupe musculaire activement raccourci. Le tonus est donc un état physiologique indépmdant de la constitution ou de la vitalité du muscle lui-même, mais absolument inhérent à Tintégrité de Tare réflexe mus* culaire. Si, par exemple. Tare réflexe est interrompu dans son trajet centripète par ime lésion scléreuse, telle que celle de Tataxie locomotrice vulgaire, le tonus musculaire est aboli. Evidemment la^contraction du triceps crural produit encore la tension passive des muscles postérieurs de la cuisse ; mais Texcitation qu'une pareille tension exerce sur les nerfs sensibles de ces musdes n'est pas transmise jusqu'au centre de réflexion; elle est arrêtée eu chemin par la sclérose fasciculée postérieure; etlemou* vement de contraction du triceps n'étant plus tempéré par l'exagération de la tonicité dans le groupe des fléchisseurs, on voit le membre vivement projeté en avant chaque fois que lui parviennent les incitations volontaires. Telle est la véritable cause de l'incoordination motrice dans le tabès dorsal ataxique.

Si au contraire on suppose que l'arc réflexe est intact, mais que le centre de réflexion est plus irritable que dans les conditions ordinaires, tous les groupes musculaires recevant de leurs sources spinales une incitation tonique exagérée, prendront une attitude forcée correspondant à

(1) BiCHÀT. Anatomie générale, tome m, p, 255.

rétat d'équilibre résultant de Taction qu'ils exercent réciproquement les uns ]sur les autres. Tel estTeflfet de la strychnine.

Dans l'hémiplégie la dégénération descendante joue le même rôle, et l'exagération de la tonicité, qui caractérise la contracture permanente, peut être considérée, selon l'expression de M. Charcot comme un strychnisme spontané. Il [ne ufms reste dooe plus qtfâ établir l'identité du strjrehfiûMe eKpérâaeDtal et ds strjnEteffiiiie spoitfaiié, après [avoir rapidement passé en revue les nombreuses théories anatomiques et physiologiques qu'on] a émises pour expliquer la contracture.