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L’épanchement pleural à gauche augmente. Plaque de gangrène sur la face dorsale du troisième orteil. Diarrhée persiste. Pas d’albumine ce matin dans l’urine; on n’en a plus trouvé jusqu’à la fin.
19. — Sphacèle de Torteil. Nombreuses taches d’un brun violet sur le cou-de-pied et la face interne de la jambe. Tout le mollet est tendu et froid. Teinte ictérique de la face et des conjonctives ; aspect typhoïde ; langue sèche, lèvres croûteuses, fendillées, noirâtres. Battements du cœur désordonnés. Pas d’albumine dans l’urine.
Cet état va s’aggravant tous les jours. De nombreuses phyctènes et des plaques de gangrène apparaissent successivement sur les différents orteils et sur le pied. Le cœur est toujours irrégulier ; arythmie complète ; œdème cependant peu prononcé du membre gauche ; un peu d’ascite vers la fin. Mais l’ictère fait des progrès rapides; la teinte devient d’un jaune verdâtre, généralisée à tout le corps. A dater du 26, le malade tombe dans une sorte de demi-coma, couché sur le dos, ne répondant rien^ les yeux hagards, ternes, la bouche entr’ouverte, les lèvres noires, fuligineuses. Pouls filiforme. Mort dans cet état.
Autopsie. — Poumons congestionnés; épanchement à gauche avec splénisation du lobe inférieur. Péricarde normal. Le cœur est volumineux, dilaté, les parois molles et flasques; cavités remplies de caillots fibrino-cruoriques. La valvule mitrale n’e!3t ni rétractée ni épaissie; l’orifice est largement béant. Les valvules aortiques sont un peu athéromateuses ; mais pas d’insuffisance. Quelques plaques d’athérome à l’origine de l’aorte et dans l’aorte descendante.
Deux litres à peu près de liquide dans le péritoine. Foie de volume ordinaire; 1500 grammes. Pas d’épaississement delà capsule deGlisson, Sur face lisse, de couleur jaune rougeâtre diffuse. A la coupe, même coloration mélangée de jaune et de rouge, mais avec prédominance de la teinte rouge. Veines remplies de sang noir, qui s’écoule à la coupe. Vésicule et grosses voies biliaires normales.
Rate violacée, un peu molle. Les reins sont congestionnés, mais de volume normal ; la capsule s’enlève facilement ; surface lisse, non granuleuse.
Dans l’artère poplitée, on trouve un caillot entièrement fibrineux, de 7 à 8 centimètres de long ; ce caillot n’adhère que par quelques petits tractus au niveau des collatérales. La paroi de l’artère est parfaitement saine, lisse, normale. M. Hérard et M. Sevestre ont été d’accord pour admettre la nature embolique de cette obstruction artérielle.
Exa/men microscopique du foie. — A un faible grossissement, les lobules ont conservé leur disposition régulière; ce qui frappe, c’est la dilatation considérable des espaces interlobulaires, fortement colorés en rouge par le picro-carmin, La veine centrale est un peu dilatée, remplie par les globules de sang. Dans la plupart des lobules, les capillaires sont élargis et remplis de globules, les cellules hépatiques déformées. Dans les espaces portes, on voit une inflammation diffuse, et au milieu du tissu cellulaire hyperplasié, semé de cellules rondes, des eanalicules allongés, plus fortement colorfe que le tissu ambiant. Les cellules rondes forment des amas parfois considérables dans les espajces triangulaires. En général, l’inflammation interstitielle de ces espaces ne paraît pas tendre à envelopper le lobule. Mais, dans nombre de points, les fissures interlobulaires sont aussi élargies et enflammées, et deux espaces triangulaires sont réunies par une large traînée de tissu cellulaire infiltré de cellules embryonnaires.
A un plus fort grossissement, on constate mieux l’état des cellules
hépatiques et des canalicules biliaires. Les cellules, presque partout, dans toute l’étendue du lobule, sont déformées, granuleuses ; mais la cellule n’est pas détruite, comme dans les deux observations précédentes. Les granulations sont très fines, jaunâtres, pigmentaires ou graisseuses. Le noyau est en général peu apparent ; on le retrouve pourtant dans la plupart des cellules. Certains lobules sont beaucoup plus altérés que d’autres.
Dans les espaces triangulaires, la veine porte est le plus souvent remplie de sang. Les artérioles hépatiques ont leurs parois épaissies, mais à un moindre degré que dans la plupart de nos observations. Dans nombre de points, sur des coupes en long, on voit les parois de ces artérioles infiltrées de noyaux embryonnaires. Les canalicules biliaires sont partout très apparents, manifestement dilatés. Ils forment dans les espaces des canaux allongés, droits ou légèrement sinueux, souvent divisés en Y. Leur cavité est remplie par des cellules granuleuses, qui donnent une teinte sombre à ces canaux, le noyau des cellules étant fortement coloré en rguge. Dans certains points, on voit les cellules de revêtement disposées encore régulièrement le long de la paroi; mais, le plus souvent, elles sont détachées, comblent la lumière des canalicules et présentent une forme arrondie. La coupe des canalicules inontre de même leur lumière remplie par des cellules à noyaux fortement colorés, au lieu de la disposition régulière tout autour de la paroi. Il est impossible de dire que l’inflammation embryonnaire soit plus abondante autour de ces canalicules ; on voit en effet des cellules rondes en aussi grande abondance autour des artérioles, de la veinule porte et dans tout l’espace triangulaire.
De quelques-unes des conséquences de Vhépatite curdiaque.
Les lésions que nous venons de décrire, quand elles ne dépassent pas un certain degré, c’est-à-dire le stade des lésions mécaniques avec un peu d’hyperplasie interlobulaire, ne déterminent d’autres symptômes que les phénomènes habituels delà congestion hépatique, de la pesanteur dans l’hypochondre droit, l’augmentation de la matité du foie, une légère teinte jaunâtre de la face propre surtout aux lésions mitrales. Monneret autrefois, M. le professeur Peter dans ses cliniques, ont encore indiqué la production d’épistaxis plus ou moins abondantes, que nous avons notées dans deux de nos observations. Mais si l’hépatite interstitielle, d’ordinaire peu marquée, vient, pour une raison quelconque, à s’étendre ou à subir quelque poussée aipë, de nouveaux phénomènes apparaîtront, modifiant le tableau clinique ordinaire de 1 affection cardiaque, et ces phénomènes, on le
comprend, varieront suivant les parties du foie vers lesquelles se fera l’extension du processus surajouté. Nous étudierons seulement ici brièvement deux des principales complications qui nous paraissent relever de l’hépatite cardiaque ; l’ascite et l’ictère.
A. De l’ascite cardiaque. — En général, l’ascite qu’on observe dans le cours des maladies de cœur peut être considérée comme un effet de mêm.e nature que l’œdème des membres inférieurs, l’hydrothorax, etc., reconnaissant la même cause, la gêne circulatoire générale due à l’affaiblissement de la contractilité cardiaque. L’épanchement abdominal, dans ces cas, est peu abondant; il suit les variations de l’œdème périphérique, apparaît et disparaît avec cet œdème. On peut croire que les lésions hépatiques se bornent alors à la distension des systèmes veineux sus-hépatique et porte, et que la sclérose interlobulaire est peu prononcée.
Il est une autre variété d’ascite cardiaque, plus rare que la précédente, dont l’interprétation reste sujetté à discussion. Là, il n’y a plus synchronisme entre l’évolution de l’épanchement péritonéal et celle de Tœdème des membres inférieurs. Tandis que la digitale et la régularisation des battements cardiaques font disparaitre l’œdème sous-cutané, l’ascite persiste. Une ponction soulage momentanément le malade. Mais l’épanchement ne tarde pas à se reproduire, et cela sans que l’œdème des membres inférieurs reparaisse, sans que, par conséquent, on puisse incriminer de nouveau la débilitation du myocarde. Ces faits n’avaient pas échappé aux observateurs, ainsi que le prouve le passage suivant de l’article de M. Rendu sur la congestion du foie. « Il n’est pas rare, dit-il, de rencontrer des malades chez lesquels les symptômes cardiaques paraissent momentanément calmés, qui n’ont que peu dyspnée, point de palpitation, aucun œdème des jambes, et qui pourtant ont une grande quantité de liquide dans leur cavité péritonéale. » Les observations suivantes, dont la seconde est empruntée à Murchison, sont des exemples de cette variété d’ascite cardiaque.
Obs. XIV. — Insuffisance mitrale. Attaque d’asystolie. Foie hypertrophié. Ascite. Ponction. Guérison. Réapparition et persistance de
l’ascite ; atrophie du foie.
R... Cécile, âgée de trente-quatre ans, entrée, le 17 avril 1880, àl’Hôtel- Dieu, service de M. Frémy, supplée parM. Labadie-Lagrave. Mère morte d’une maladie du cœur ; père mort « d’un anévrysme au cœur ». Pas de rhumatisme. Réglée régulièrement. Pas d’enfants. Jaunisse en 1871, qui a duré quinze jours. L’année dernière, pleurésie droite, ponctionnée.
Il y a huit mois, à la suite de cette pleurésie les jambes ont enflé pendant plusieurs semaines. Depuis lors, elle a toujours été essoufflée, courte d’haleine ; de temps à autre, douleurs sourdes dans l’hypochondre droit. Il y a six semaines, les jambes ont enflé de nouveau, ainsi que le ventre, le tout à peu près en même temps. L’urine est devenue de plus en plus rare, très chargée. Dyspnée intolérable ; elle ne peut rester couchée.
État actuel. — Faciès pâle, plaqué de violet aux pommettes. Orthopnée; parole brève, entrecoupée ; palpitations. Œdème des membres inférieurs jusqu’au haut des cuisses. Ascite considérable; sensation de flot très nette. Pas de dilatation des veines de la paroi abdominale.
Cœur absolument affolé ; battements inégaux, irréguliers, tantôt forts, tantôt faibles. Bruit de souffle rude et bref à la pointe, systolique, ne s’entendant pas à toutes les pulsations ; matité cardiaque augmentée ; battements étalés. Rien à Fauscultation des poumons, sauf un peu d’obscurité de la respiration et du son dans la base droite.
Sensation de pesanteur, parfois de barre transversale, dans le flanc droit et à l’épigastre. Douleur vive à la pression du foie ; en déprimant la paroi par un choc un peu brusque, on sent une masse volumineuse, lisse, qui descend de trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Régime lacté. Purgatif. Digitale.
19. — Urines des vingt-quatre heures, 150 centimètres cubes, rougeâtres, épaisses, s’éclaircissant par la chaleur. Pas d’albumine.
20. —- Urines 200; urée 4,355. — Ponction abdominale; huit litres de liquide séreux, citrin. On constate facilement l’hypertrophie considérable du foie, qui forme une masse lisse, douloureuse, au-dessous des côtes ; 20 centimètres de matité sur la ligne mamelonnaire.
22. — Urines toujours épaisses, boueuses, rares; 200 centimètres cubes ; urée 4,611.
