Urines : Q. 400 ; urée

12 février. — La malade est dans le même état; elle étouffe le jour comme la nuit ; palpitations intolérables. Un peu d’œdème des chevilles. Les urines sont toujours rares, de 5 à 600 centimètres cubes par vingtquatre heures. On constate aujourd’hui à droite les signes d’im épanchement pleurétique. Râles de congestion dans la base gauche.

16. — Œdème des membres inférieurs ; dyspnée, douleur et angoisse cardiaque; même arythmie des battements du cœur.

Mort le 23 février, à dix heures du matin.

Autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort. —Pleurésie droite; fausses membranes molles ; un litre et demi environ de liquide sérofibrineux. Rien à gauche. Noyaux de broncho-pneumonie dans le lobe inférieur droit et. le long du bord postérieur du poumon gauche, au milieu d’un tissu fortement congestionné, noirâtre.

Rien dans le péricarde. Cœur volumineux ; cavités droites dilatées, remplies par un gros caillot fibrino-cruorique qui se prolonge dans l’artère pulmonaire. Hypertrophie du cœur gauche ; épaisseur des parois du ventricule, 2 centimètres. Rétrécissement de l’orifice mitral, qui laisse à peine passer le bout du doigt. Insuffisance de la valvule. Rétraction des deux valves, surtout de la grande, qui est ratatinée, le bord formant bourrelet ; en outre, le long de ce bourrelet, chapelet de petites végétations, comme des têtes d’épingle, faisant guirlande tout le long de la valvule. Même chapelets de végétations inflammatoires sur les trois valvules sigmoïdes de l’aorte. Pas d’insuffisance aortique. Les valvules ne sont ni épaissies ni injectées.

Il n’y a pas de plaques d’athérome dans l’aorte, qui paraît pourtant plus rigide que normalement.

Foie de volume normal, un peu aplati et allongé transversalement. Poids : 1500 grammes; consistance ferme ; certain degré d’épaississement blanchâtre de la capsule ; dépression fibreuse en certains points ; coloration gris rougeâtre à la surface. Sur une coupe, foie muscade; points d’un rouge foncé entouré d’un cercle gris jaunâtre ; pas de granulations, mais induration notable à la coupe. Un peu de bile dans la vésicule biliaire.

Rate petite; capsule épaissie, blanchâtre; tissu indur,p ; coloration noirâtre, striée de nombreuses trabécules blanchâtres.

Reins atrophiés, petits, 120 grammes chacun; tous les deux ont le même aspect, celui du petit rein contracté. Capsule épaissie, adhérente, entraînant des parcelles de tissu cortical ; surface rougeâtre, granuleuse, mamelonée ; à peine deux à trois petits kystes , comme des têtes d’épingle ; substance corticale atrophiée ; 2 à 3 millimètres d’épaisseur à la base des pyramides. Rien dans la vessie et les bassinets.

Examen microscopique, -r- Foie. Les lésions portent surtout sur les

cellules hépatiques des parties centrales des lobules. Ces cellules sont aplaties, rétrécies, formant des réseaux grêles dont le diamètre transversal est au moins trois fois moindre que celui des capillaires dilatés et remplis de sang. Les cellules atrophiées sont remplies de granulations pigmentaires et de petites granulations graisseuses ; beaucoup sont comme plissées : leur contenu granuleux, coloré par le carmin, se contractant vers la partie centrale et laissant tout autour une étroite zone claire, bordée elle-même par une ligne colorée en rouge. Beaucoup de cellules sont confondues, comme fusionnées, deux, trois ensemble, formant une masse irrégulière remplie de détritus granuleux et graisseux, et entourée par la bande claire dont nous avons parlé. Les capillaires dilatés au pourtour sont remplis de globules rouges. La veine centrale est légèrement dilatée ; la paroi est épaissie et colorée fortement en rouge par le carmin. Les cellules de la périphérie du lobule paraissent normales, bien qu’un peu granuleuses ; pas de globules de graisse.

Dans un grand nombre de points, les espaces portes ont des dimensions normales ; dans d’autres, ils sont élargis. Dans la plupart, on voit des cellules embryonnaires assez abondantes, disséminées irrégulièrement ; ailleurs, avec ces cellules existe du tissu conjonctif fîbrillaire qui épaissit l’espace triangulaire, mais n’envahit pas les fissures. Partout les artérioles hépatiques sont très apparentes, leur lumière rétrécie, presque effacée, leurs parois au contraire très épaisses, formées d’une substance colorée en jaune rougeâtre amorphe, qui confond leurs tuniques. Les veinules portes paraissent normales.

Les coupes du 7"ezn montrent les lésions d’une néphrite interstitielle très avancée. Le tissu conjonctif qui a envahi l’organe est à l’état adulte; peu de cellules embryonnaires. Ge qui frappe surtout, c’est le grand nombre d’artérioles aux parois épaissies qu’on voit sur une même coupe. Toutes ont leurs trois tuniques épaissies, surtout l’interne, qui remplit presque la cavité du vaisseau, réduite à un étroit orifice ; mais, au delà de la membrane élastique, on voit la tunique moyenne hypertrophiée aussi, contenant- une substance réfringente, colorée en jaune clair, striée et ponctuée de lignes et de points rouges. La tunique externe au delà est colorée en rouge. Toutes ces artérioles sont enveloppées de tissu conjonctif adulte ; c’est autour d’elles et autour des glomérules atrophiés et réduits à un petit peloton fibreux qu’il est accumulé en plus grande abondance. Les tubuli compris dans ce tissu conjonctif sont comprimés, presque oblitérés, .disséminés çà et là. Dans les parties où l’étouffement fibreux n’est pas si avancé, on voit, au centre de la zone formée par les glomérules atrophiés et le tissu conjonctif ambiant, la coupe d’un certain nombre de tubuli disposés régulièrement, n’étant pas cerclés par le tissu hyperplasié, ayant seulement des parois très épaisses et réfringentes. Les cellules de ce tubuli sont en partie conservées, en partie tombées dans la lumière du canal, mais toutes ratatinées et granuleuses.

Les trabécules de la rate sont de même épaissies par un tissu fîbroïde très dense, au milieu duquel on voit la coupe des artérioles présentant

les mêmes altérations d’endo-péri-artérite que dans le foie et les reins ; mais la tunique moyenne n’est pas apparente comme dans le rein.

Enfin, sur les coupes du myocarde durci dans l’acide chromique, la gomme et l’alcool, on voit un certain épaississement des travées conjonctives interfasciculaires autour des artérioles ; de là partent des travées plus minces qui s’insinuent entre les faisceaux musculaires. Comme nous n’y constatons pas de cellules embryonnaires, il est difficile de dire s’il y a une hyperplasie véritable ou une simple exagération de l’état normal.

Obs. II. — Cœur forcé; insuffisance mitrale. — Cirrhose rénale et spMnique. — Foie muscade ; lésion peu prononcée.,

L..., âgé de cinquante-cinq'ans, journalier, entré, le 12 février 1880, à l’Hôtel-Dieu, service de M. Frémy, suppléé par M. Labadie-Lagrave. Cet homme est apporté sans renseignements, à dix heures du soir ; il est incapable d’en donner. Le lendemain matin, on constate l’état suivant : faciès jaunâtre, plaqué de violet aux joues et aux lèvres ; nez froid ; extrémités violacées et refroidies. Œdème, des membres inférieurs remontant jusqu’à l’aine. Pas d’ascite.

Asphyxie commençante ; prostration ; le malade ne répond pas aux questions ou marmotte des mots inintelligibles. •

Pas de souffle au cœur; bruits sourds, mal frappés, précipités, irréguliers, sans force ; pulsation étalée, se percevant à l’épigastre ; matité transversale du cœur augmentée. Pouls à peine perceptible. Râles sous-crépitants fins dans les deux bases. Le foie et la rate ne paraissent pas augmentés de volume. Le malade n’a pas uriné depuis son entrée à l’hôpital ; la vessie est vide. — Ventouses. Potion de Todd.

Dans la journée, vers deux heures, le malade se lève, fait quelques pas dans la salle, chancelle et tombe mort.

Autopsie, faite 42 heures après la mort,— Adhérences résistantes dans toute la hauteur du pounaon droit ; pas d’adhérences à gauche. Pas de liquide. Poumon droit fortement congestionné ; sérosité spumeuse, à la coupe ; tissu crépitant sous le doigt, n’allant pas au fond de l’eau ; emphysème très marqué du bord antérieur, A gauche, congestion hypostatique de la base; emphysème de tout le lobe supérieur. Les bronches sont d’un rouge sombre ; pas de mucosités.

Quelques cuillerées de liquide dans le péricarde. Cœur un peu gros ; cavités droites distendues par un énorme caillot cruarique, noirâtre. Le ventricule gauche est aussi dilaté et contient quelques caillots noirâtres. L’orifice mitrale est dilaté et la valvule mitrale insuffisante ; mais les valves sont souples, sans trace d’épaississement ou de rétraction. Les valvules aortiques sont souples et suffisantes. Les parois du veutricule gauche sont fermes, résistantes; 16 millimètres d’épaisseur. Les artères coronaires sont dures, rigides, mais sans plaques saillantes. De même, l’aorte présente une coloration jaunâtre, une certaine rigidité de ses parais ; nulle part on ne trouve de plaques calcaires ou athéromateuses.

Poie. Un peu rétracté, mais de volume ordinaire; il pèse 1400 gram¬

mes. La capsule de Glisson est épaissie par larges plaques blanchâtres, à la face convexe. Le tissu est de consistance ferme ; à la coupe, aspect de foie muscade, c’est-à-dire piqueté rouge noirâtre sur un fond grisâtre, les parties noirâtres étant ovalaires, allongées, les parties grisâtres irrégulièrement découpées. Pas de granulations ; surface lisse. La vésicule biliaire ne contient pas de calculs.

Rate. — Recroquevillée, sans augmentation de volume ; capsule épaissie, blanchâtre ; consistance dure ; crie sous le scalpel. A la coupe, substance rouge foncé, striée de lignes blanchâtres.

Reins. — Le gauche pèse 150 grammes, le droit 170 grammes; ils ont à peu ptès le même aspect. Capsule épaissie, blanchâtre, résistante, adhérant à la substance corticale. Pas de kystes ; la surface n’est pas granuleuse. Coloration rougeâtre uniforme. Ce qui est spécial, c’est la consistance fibreuse des deux reins ; ils sont légèrement bosselés et irréguliers, mais il n’y a ni dépression profonde ni rétraction. C’est une sclérose sans atrophie. La substance corticale est normale comme épaisseur ; le tissu résiste et crie sous le couteau.

Les uretères et la vessie ne présentent pas d’altération appréciable ; la vessie est vide.

L’aspect du foie au microscope est celui du foie muscade à son degré le plus simple. La veine centrale est un peu dilatée : elle a ses parois épaissies, formées par un cercle de substance rosée ; elle est remplie de globules rouges. Mais il n’existe autour d’elle ni substance conjonctive fîbrillaire ni cellules en prolifération. Les capillaires sont dilatés, remplis de sang. Les cellules hépatiques sont atrophiées, parfois dans certains lobules au point de ne plus former qu’une sorte de paroi jaunâtre aux capillaires. Les espaces portes sont peu altérés; plusieurs cependant, sur une même coupe, montrent des cellules rondes disséminées ou amassées en traînées tendant à gagner les fissures, et l’espace est alors plus large que normalement. L’artériole hépatique a partout ses parois très épaissies et sa lumière rétrécie. La veine porte contient parfois des globules rouges; d’autres fois elle est vide.

Oas. III. — Rétrécissement mitral. — Mort par ramollissement cérébral. — Hépatite interstitielle cardiaque au début. (Communiquée

par mon collègue et ami Oudin.)

Femmeâgéede quarante-huit ans, entrée à l’Hôtel-Dieu, service de M. Ouimont. Elle a déjà été soignés dans le service il y a quelques mois pour une affection cardiaque, palpitations, oppression, œdème des membres inférieurs. Elle rentre, se plaignant de nouveau de palpitations, mais sans œdème. On constate à la pointe un roulement présystolique. Pas d’albumine dans l’urine. — Le 6 juin, elle est prise de phénomènes cérébraux ; état comateux, paralysie faciale gauche ; puis rotation de la tête à gauche, paralysie des quatre membres. Mort le 9.

Autopsie. — On trouve deux foyers de ramollissement, l’un détruisant les noyaux de l’hémisphère droit, Tautre occupant toute la protubérance, jusqu’au bulbe. — Adhérences généralisées des deux poumons. — Cœur petit, flasque; pèse 285 grammes. L’orifice mitral est rétréci, la valvule épaissie, les bords gonflés et indurés. — Le foie est de volume ordinaire ; pèse 1680 grammes. La surface est lisse, la couleur rougeâtre, piquetée de points plus foncés.

Rate molle, friable. Reins normaux.

Examen microscopique du foie. — La veine centrale est dilatée dans presque tous les lobules, mais d’une manière peu marquée ; elle est pleine de globules rouges. C’est à peine, si sur quelques coupes, on voit les parois un peu épaissies ; pas de tissu cellulaire au pourtour. Capillaires dilatés et remplis de sang vers les parties centrales ; mais les cellules hépatiques sont à peine altérées dans leur forme ; beaucoup contiennent à côté de leur noyau des granulations et de petites gouttelettes de graisse disséminées un peu partout, aussi bien au centre du lobule qu’à la périphérie. Les espaces portes sont à peine élargis ; quelquesuns sont normaux. Dans nombre de points pourtant, on voit des cellules embryonnaires amassées dans l’espace triangulaire et de là s’étendant en traînées le long d’un lobule, dans une fissure de Kiernan, parfois s’enfonçant entre les cellules périphériques du lobule. Ces noyaux, fortement colorés, se voient, en outre, disséminés par deux, par trois, dans l’intérieur même du lobule, entre les cellules hépatiques. C’est là comme une esquisse de sclérose inter et intra-lobulâiro, que nous avons trouvée plus marquée dans d’autres cas. Il est impossible de dire en quel point a débuté la prolifération embryonnaire. Les noyaux sont irrégulièrement disséminés dans l’espace porte et le long des fissures, sans affecter de disposition spéciale autour de la veine, de l’artère ou des canalicules biliaires. Ceux-ci apparaissent parfaitement normaux, avec leur collerette de cellules régulièrement rangées. La veine porte est tantôt vide, tantôt pleine de globules rouges. L’artériole hépatique a sa cavité rétrécie, les tuniques épaisses formant un anneau très apparent.

OsB. IV. — Insuffisance mitrale; symphyse cardiaque; artérite chronique diffuse ; néphrite interstitielle; foie muscade ‘hypertrophié;

lésions du foie peu marquées.

P., âgée de trente-sept ans, cuisinière, entrée, le 3 janvier 1880, à l’Hôtel-Dieu, service de M. Frémy, suppléé par M. Labadie-Lagrave. Il est impossible d’obtenir des renseignements précis de cette femme, dont l’intelligence est absolument obtuse. Elle est déjà venue deux fois à l’Hôtel-Dieu pour des accidents du même genre. Elle est en proie à une dyspnée excessive, avec accès d’étouffement terribles. Œdème considérable des deux membres inférieurs. Urines rares, mais claires; albumine à flots par la chaleur et l’acide nitrique. Râles muqueux abondants dans les deux poumons. Souffle rude à la pointe, systolique ; battements du Talamon. 5

cœur irréguliers, désordonnés, mal frappés; pouls faible, inégal. Le foie est gros, doulouretix, déborde les fausses côtes. — Régime lacté. Digitale.

La malade sort le 15 février, à peu près remise.

Il n’y a plus d’œdème ; les urines sont claires, abondantes : 2 litres ; contiennent toujours de l’albumine, mais en petite quantité. Les battements du cœur sont moins , irréguliers : le souffle mitral persiste sans modification.

La malade rentre au bout de huit jours ; à peine a-t-elle essayé de reprendre son travail que les mêmes accidents asystoliques ont reparu, étouffements, accès de dyspnée, œdème des membres inférieurs, diminution de l’urine, etc.

Actuellement, l’oppression est extrême; on ne peut redresser la malade pour l’ausculter sans qu’elle suffoque ; elle devient violette, la face se couvre de gouttes de sueur, elle étouffe. Le cœur est absolument désordonné; on entend toujours un souffle rude à la pointe et au premier temps. Les urines, toujours claires, quoique peu abondantes, contiennent des flots d’albumine.

De nouveau, le régime lacté et la digitale'paraissent améliorer la malade; mais, le 10 mars, la dyspnée est plus marquée que jamais; crachats visqueux, sanglants; râles crépitants et sous-crépitants dans les deux bases; souffle bronchique dans la base droite. Les jours suivants, le souffle devient tubaire à droite ; on entend aussi du souffle bronchique dans la base gauche. La malade meurt le 17 mars.

Autopsie, faite 30 heures après la mort. — Fausses membranes fibrineuses épaisses tapissant les deux poumons ; un peu de liquide à droite. Les doux lobes inférieurs sont indurés ; surface lisse, d’un rouge vif à la coupe ; consistance ferme ; le tissu plonge au fond de l’eau.

.Symphyse cardiaque presque complète; dans les points qui n’adhèrent pas par des tractus fibreux, traces de péricardite récente sous forme d’un mince exsudât fibrineux. — Cœur volumineux; parois du ventricule gauche, 2 centimètres d’épaisseur. Cœur droit rempli par un gros caillot fibrino-cruorique, étranglé au niveau de l’orifice pulmonaire et • portant l’empreinte des valvules. — Valvule mitrale insuffisante, rétractée, semée de plaques athéromateuses, indurées. — Pas de lésion de l’orifice aortique. Mais, dans l’aorte ascendante et descendante, on trouve de nombreuses plaques molles, saillantes, plaques gélatiniformes, disséminées.

On voit aussi de ces plaques dans le tronc brachio-céphalique et à l’origine des carotides.

Foie très gros, hypertrophié; pèse 2 kilogrammes. Epaississement de la capsule par places ; coloration violacée. Le tissu est notablement résistant à la coupe ; la surface de section est lisse ; aspect de foie muscade.

Rate indurée, scléreuse, de volume ordinaire.

Reins atrophiés, petits ; 90 grammes chacun ; capsule adhérente ; surface granuleuse ; coloration gris rougeâtre de la substance corticale. Pas

de kystes. Sur la coupe, la substance corticale est atrophiée; la substance pyramidale congestionnée, de couleur violacée.

Vessie et bassinets à l’état normal.

Examen microscopique. — Les coupes du foie montrent un épaississement fibreux, très marqué dans certains points, à peine appréciable dans d’autres, des espaces triangulaires ; pas de prolifération embryonnaire. Les lobules se touchent à la périphérie presque partout ; çà et là pourtant, on trouve des travées fibreuses minces partant d’un espace porte et s’enfonçant dans le tissu hépatique. Les canalicules biliaires et la veine porte sont comme à l’état normal. Seule Fartériole hépatique présente un épaississement considérable de ses parois, avec rétrécissement extrême de sa cavité. — La veine centrale est moyennement dilatée, ses parois un peu épaissies ; au contraire, les capillaires sont largement dilatés et gorgés de globules rouges, les cellules hépatiques un peu aplaties et granuleuses. ,

Les lésions du rein sont énormes ; elles ne diffèrent en rien de celles de l’observation I • même prédominance du système artériel sur les coupes; endartérite et périartérite avec hypertrophie considérable des parois ; seulement, ici, les tuniques moyenne et externe sont confondues en une même membrane formée d’un tissu dense, homogène, réfringent, semé de noyaux. Même atrophie fibreuse des glomérules ; même hyperplasie conjonctive étouffant les tubuli au pourtour des vaisseaux et des glomérules.

Des coupes des piliers du ventricule gauche, durcis dans l’acide chromique, montrent des lésions analogues des artérioles du cœur; épaississement des tuniques et rétrécissement de la cavité des vaisseaux ; au pourtour, hyperplasie cellulaire sous forme de travées fibrillaires s’enfonçant entre les faisceaux musculaires. L’hyperplasie est plus marquée ici que dans l’observation I; en nombre d’endroits, on voit des cellules embryonnaires infiltrées entre les fibrilles conjonctives.

Obs. V. — Insuffisance et rétrécissement mitral. Foie muscade.

Néphrite interstitielle. (Observation communiquée par mon collègue

et ami Adh. Robert.)

C..., âgée de quarante ans, journalière, entrée, le août 1880, à l’Hôtel-Dieu, service de M. Empis. Cette femme tousse un peu et est facilement oppressée depuis un an à dix-huit mois ; mais elle n’a jamais eu de maladie l’ayant forcée à s’aliter, si ce n’est une bronchite, pour laquelle elle est entrée au mois d’avril dernier à l’hôpital Beaujon. Elle n’avait pas à cette époque les jambes enflées.

Sortie du Vésinet le 15 juillet,'elle a commencé à enfler à cette époque, et elle entre dans l’état suivant :

La face est bouffie, surtout du côté gauche ; les pommettes violacées * teinte subictérique bien marquée des conjonctives. Œdème des membres

nférieurs, des parois abdominales et thoraciques, plus marqué du côté gauche. Oppression considérable. Hypertrophie du cœur à la percussion. A l’auscultation, les bruits sont précipités, tumultueux; mais l’état d’asystolie où se trouve la malade empêche de percevoir quelque bruit anormal. Pouls petit, filiforme, irrégulier.

Râles fins et humides disséminés vers les bases.

Léger nuage d’albumine dans l’urine. La malade raconte que depuis quelques mois elle était forcée de se lever au moins deux fois la nuit pour uriner.

A aucune époque la malade n’a eu de rhumatisme.

Eau-de-vie allemande. lodure de potassium. Régime lacté.

3 août .— Oppression toujours considérable. Les bruits du cœur, jusqu’ici difficiles à isoler, sont maintenant facilement perceptibles. Au premier temps, à la pointe, souffle râpeux. A la base, bruit de galop.

Mort le ^ août.

Autopsie. — Le thorax contient une quantité notable de liquide séreux, surtout à droite. Le cœur est de volume ordinaire ; orifice mitral rétréci, admet à peine le petit doigt ; les bords sont durs, résistants ; insuffisance des valves à l’épreuve de l’eau. Le ventricule droit contient quelques petites coagulations fibrineuses. Aorte jaunâtre; pas de plaques athéromateuses .

Lés deux poumons sont congestionnés et laissent écouler sur la coupe un liquide spumeux et sanguinolent. Le poumon gauche présente à sa base trois noyaux d’apoplexie noirâtres.

Pas de liquide dans le ventre. Foie petit ; 1100 grammes. Aspect de foie muscade ; coloration jaune grisâtre tacheté de rouge foncé. Surface lisse.

Rate grosse, carnifiée. —■ Reins petits, atrophiés ; à peu près la moitié du volume normal ; 100 grammes chacun. Capsule adhérente ; surface granuleuse ; pas de kystes.

Examen microscopique du foie. — La veine centrale des lobules est dilatée; son contour marqué par un cercle rosé très apparent. Dilatation considérable des capillaires gorgés de globules rouges. Les cellules hépatiques sont atrophiées, déformées.; dans, beaucoup de lobules, au voisinage de la veine centrale, elles ont disparu ; on ne voit plus qu’une trame mince, claire, où sont semés les noyaux persistants des cellules délimitant de larges espaces remplis de sang, Çà et là, comme vestiges des cellules hépatiques, on trouve de petits amas de matière jaunâtre, granuleuse ou en blocs réfringents. Dans les parties périphériques dé l’îlot, les cellules ont conservé leur aspect normal, et la dilatation des capillaires est à peine marquée. Les espaces portes sont en général peu élargis ; un grand nombre cependant contiennent des cellules embryonnaires disséminées autour des vaisseaux de l’espace. La veine porte et les canalicules biliaires sont normaux. Mais partout l’artériole hépatique apparaît très nettement, montrant des parois épaissies, formées d’une substance réfringente, colorée en jaUne par le picro-carmin. En somme,

nous trouvons ici des lésions inflammatoires peu marquées, des lésions mécaniques au contraire très accusées.

Obs. VI. — Insuffisance mitrale ; végétations sur les valvules aortiques. Symphyse cardiaque. Foie muscade ; hépatite cardiaque au

début, plus marquée dans le lobe gauche.

V..., âgé de dix-sept ans, entré, le 27 août 1880, à l’Hotel-Dieu, service de M. Frémy, suppléé par M. Hutinel.

Première attaque de rhumatisme à l’âge de huit ans, qui a duré trois semaines ; il ne sait s’il a eu quelque chose au cœur. Deuxième attaque à Fâge de quatorze ans, soignée à l’hôpital Sainte-Eugénie; cette fois, ventouses scarifiées sur la région précordiale ; il en porte encore les marques. Pas d’autre maladie.

Il y a trois semaines, troisième attaque ; les pieds, les genoux et les poignets étaient pris. Les douleurs articulaires ont cessé il y a huit jours; mais il a été pris alors de douleurs précordiales, avec oppression extrême; depuis cinq jours, œdème des chevilles et des jambes.

État actuel. — Faciès pâle; respiration haletante; œdème des membres inférieurs jusqu’aux genoux. Voussure précordiale extrêmement marquée ; dilatation des veines de la paroi thoracique du côté gauche. Battements du cœur violents, irréguliers, soulevant toute la paroi thoracique, se percevant avec autant d’intensité à l’épigastre et jusque vers le sein droit qu’au niveau du cœur même. La pointe bat au niveau de la septième côte. A chaque pulsation, on voit une dépression très marquée des quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux. Matité considérablement augmentée, aussi bien en largeur qu’en hauteur. A l’auscultation, bruits irréguliers, mal frappés ; il est presque impossible de les distinguer; c’est une sorte de murmure sourd, confus. On n’entend ni souffle ni frottement.

Le malade n’a jamais toussé. A la base gauche, on entend pourtant un souffle aigre, métallique, avec égophonie chevrotante, jusque' vers la pointe de l’omoplate. Pas de fièvre. Le foie ne paraît pas volumineux. Les urines n’ont pas été examinées. Ventouses sèches. Café. Potion de Todd.

Le malade meurt dans la nuit.

Autopsie faite trente heures après la mort. Epanchement de liquide citrin, séreux, non fibrineux : un litre à peu près dans la plèvre gauche. Pas de fausses membranes ; un peu de dépoli de la séreuse ; épanchement analogue à droite, mais très peu abondant : 150 à 200 grammes. Poumons carnifiés, de couleur rouge grisâtre ; pas de congestion ni d’apoplexie.

Cœur très volumineux. Symphyse cardiaque totale ; il n’y a plus de cavité péricardique. Le cœur est dilaté, rempli de caillots cruoriques. Le muscle est rouge, mais mou et un peu friable. La valvule mitrale est large^ment insuffisante ; les bords de la grande valve sont rétractés et recro--

quevillés ; tout le long des deux valves, semis de petites végétations dures, grosses comme des têtes d’épingle ; pas d’injection des valvules. De même, guirlande de petites végétations à quelques millimètres du bord libre des valvules aortiques. Pas d’insuffisance aortique. Pas de lésions appréciables de l’aorte. Cavités droites distendues par des caillots noirâtres ; pas de lésions des valvules.

Le foie pèse 1500 grammes ; il est d’un rouge foncé ; la surface du lobe droit est un peu blanchâtre. A la coupe, foie muscade ; coloration rouge noirâtre du centre des lobules, grisâtre de la périphérie ; cet aspect est plus marqué dans le lobe gauche que dans le droit. Consistance un peu résistante ; surface lisse ; pas de granulations.

Rate très grosse, doublée de volume, molle, rougeâtre.

Reins cyanotiques, violacés, un peu durs à la coupe; capsule légèrement épaissie, mais s’enlevant facilement; pas de granulations ni de kystes. Volume normal. La vessie est vide.

Examen microscopique. — Les coupes faites sur les morceaux de foie pris dans le lobe droit montrent les lésions ordinaires du foie muscade, la dilatation des veines intra-lobulaires avec un peu d’épaississement des parois et l’élargissement des capillaires. Les espaces portes sont plus accusés qu’à l’état normal ; dans quelques-uns seulement^ on voit des cellules rondes disséminées en petit nombre. La coupe de l’artérioie hépatique est plus apparente que normalement. Dans le lobe gauche, les lésions sont plus avancées. Tous les espaces portes sont infiltrés de noyaux embryonnaires ; la prolifération est plus abondante dans certains ; mais nulle part elle ne tend à dépasser l’espace triangulaire. Autour de la veine centrale, il n’y a aucune apparence de tissu conjonctif nouveau; la paroi est seulement épaissie.

Obs. vil — Cœur forcée athérome de l’aorte; néphrite interstitielle sans ‘albuminurie et hépatite interlobulaire.

A..., âgé de cinquante-sept ans, peintre en bâtiments, entré, le 21 février 1880, à l’Hôtel-Dieu, service de M. Frémy, suppléé par M. Labadie- Lagrave. Aucune maladie, sauf huit attaques de coliques de plomb, la dernière en 1869. Excès alcooliques. Bronchite habituelle l’hiver depuis plusieurs années. Depuis cinq mois, tousse et crache davantage. Depuis un an, il est facilement oppressé en montant les escaliers ; la nuit, fréquemment, accès d’étouffement semblables à des accès d’asthme ; parfois un peu d’œdème des chevilles.

Etat actuel. — Homme excessivement amaigri ; a beaucoup pâli dans ces derniers temps; pommettes et nez rougeâtres, sillonnés de veinosités ; se plaint seulement d’être très faible et d’avoir la diarrhée depuis un mois! Ventre ballonné, sonore; pas d’ascite-, veines sous-cutanées abdominales dilatées et très apparentes. Pas de douleur à la pression du ventre. Foie très petit -, à peine 6 centimètres sur la ligne mamelonnaire. Rate petite. Un peu d’œdème malléolaire.

Tousse un peu ; crachats muco-purulents abondants. Oppression habituelle, avec accès de dyspnée, la nuit. Râles ronflants et muqueux disséminées. Battements du cœur faibles ; bruits lointains, sourds ; la pointe n’est pas abaissée. Pas de souffle.

Urines claires, de quantité ordinaire ; 1500 c. c. en moyenne dans les vingt-quatre heures ; pas d’albumine ; urée 12,810 par litre; total 19,215.

2 mars. — L’œdème des chevilles a remonté peu à peu jusqu’à l’abdomen ; ascite peu abondante ; le ventre est ballonné. La diarrhée a cessé ; le malade est très faible ; se plaint d’accès d’oppression la nuit. Battements du cœur faibles, inégaux ; faux pas de temps à autre. Urines toujours claires, un litre à peu près ; pas d’albumine ; urée, 12,810.

15. — Œdème considérable des deux membres inférieurs et de la paroi abdominale ; un peu d’ascite. B’oie toujours très petit. Râles sous-crépitants dans les deux bases. Matité transverversale du cœur augmentée î pulsations très faibles ; bruits à peine perceptibles ; irrégularités fréquentes. Pouls misérable.

Mort le 23 mars au matin.

Autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort. — Adhérences celluleuses dps deux poumons. Congestion hypostatique des bases. Bronches rougeâtres, remplies de muco-pus.

Rien dans le péricarde. Cœur de volume ordinaire, mais mou, flasque, dilaté ; veines flexueuses serpentant à sa surface. Le ventricule gauche n’est pas hypertrophié ; les parois ont à peine quinze millimètres d’épaisseur. Cavités droites et gauches remplies de caillots cruoriques. Pas de lésion valvulaire ; la valvule mitrale est souple, non athéromateuse ; l’orifice est dilaté. Pas d’insuffisance aortique.

Aorte semée de plaques blanchâtres, saillantes; pas de dégénérescence calcaire.

Foie petit, rétracté, déformé ; poids 1050 grammes ; capsule épaissie ; consistance dure ; coloration gris rougeâtre piquée de points rouges sur une coupe ; pas de granulations ; surface lisse.

Rate petite ; périsplénite ; tissu induré ; poids 100 grammes.

Reins atrophiés; 80 grammes chacun; capsule épaissie, adhérente; pas de kystes ; surface un peu granuleuse ; induration scléreuse, fîbroîde générale ; surface grisâtre sur une coupe ; substance corticale très atrophiée.

La vessie est petite, mais la muqueuse saine; rien à noter dans l’intestin.

Examen microscopique du foie. — D’une manière générale, les cellules hépatiques sont saines, à peine granuleuses. Capillaires peu dilatés. La veine sus-hépatique contient des globules rouges, mais sans dilatation manifeste; par contre, les parois sont épaissies et forment un cercle de substance amorphe, rosée, dans beaucoup de lobules; il n’y a pas trace de prolifération conjonctive au pourtour. Quand la veine est coupée en long, on voit l’épaississement rosé des parois se poursuivre le long du vaisseau, sous forme de deux bandes parallèles; mais au pourtour on

n’aperçoit jamais ni fibrilles conjonctives ni cellules rondes. Les lésions conjonctives portent. sur les espaces triangulaires. A un faible grossissement, on voit le tissu hépatique traversé en tous sens par des travées fibreuses, minces, rectilignes, n’ayant aucune tendance à environner concentriquement un lobule, mais s’enfonçant en droite ligne entre les îlots hépatiques. Ces travées rayonnent autour des espaces portes épaissis ; chemin faisant, elles envoient des trabécules secondaires plus fines, qui se prolongent plus ou moins loin entre les lobules. On aperçoit, aussi bien dans les espaces triangulaires que dans les fissures de Kiernan, des cellules rondes, en traînées et en amas, infiltrées dans les fibrilles de ces travées. Les artérioles hépatiques sont partout épaissies ; leur circonférence est formée par une substance réfringente, colorée en jaune rougeâtre, la tunique interne rétrécissant et oblitérant presque par places la lumière du vaisseau. Les canalicules biliaires et la veinule porte ont leur apparence normale.

Obs. VIII. — Rétrécissement mitral; asystolie; vomissements incoercibles. Néphrite interstitielle au début; hépatite scléreuse plus avancée dans le lobe gauche.

S... Léontine, âgée de trente-cinq ans, couturière, entrée, le 28 septembre 1880, à l’Hôtel-Dieu, service de M. Frémy, suppléé par M. Hutinel. Pas de rhumatisme; n’a jamais fait de maladie. Coloboma irien double. Pas d^enfants; règles régulières. Il y a un an seulement, a commencé à se sentir oppressée en montant les escaliers. Suffocations après une course un peu rapide.

Entrée une première fois dans le service au mois de juillet, se plaignant d’étouffements et de palpitations. Pas d’œdème. Ôn constate un roulement présystolique avec dédoublement du deuxième bruit, d’une netteté parfaite; pas d’irrégularités des battements. Cœur volumineux. Le foie est un peu gros et douloureux à la pression. Urines foncées, rares; pas d’albumine. Sous l’influence de la digitale et du bromure de potassium, les étouffements se calment. La malade est envoyée au Vésinet au bout d’un mois, très améliorée, mais conservant les signes d’un rétrécissement mitral type.

Elle rentre le 28 septembre, avec les symptômes d’un embarras gastrique très marqué. Depuis une huitaine de jours, elle a la bouche mauvaise, amère, des envies de vomir et des vomissements bilieux fréquents de la constipation, de la fièvre le soir. L’oppression et les palpitations ont reparu.

Teinte jaunâtre de la face, sans ictère proprement dit. Urines foncées rares, ne contenant ni pigment biliaire ni albumine. Pas d’œdème. Battements du cœur violents; irrégularités. Roulement présystolique suivi d’un souffle intense au premier temps, à la pointe. La langue est blanche et épaisse ; vomissements de bile jaune ; nausées continuelles.

Peau chaude. Le foie déborde un peu les côtes ; il est douloureux à la pression. Vomitif; régime lacté.

La malade supporte mal le lait. On essaye en vain à plusieurs reprises la digitale, qui n’est pas tolérée. Constipation opiniâtre, qu’on ne peut vaincre que par des purgatifs répétés. La malade continue à avoir la langue blanche, la bouche amère, des nausées incessantes; de temps en temps, des vomissements. Les urines restent rares et foncées.

L’état s’améliore un peu vers la fin d’octobre; les palpitations et la dyspnée sont moindres. Les vomissements ont cessé; mais la malade garde toujours fine teinte jaunâtre, subictérique de la face.

Le 15 novembre, la malade est reprise de vomissements bilieux, de matières jaunes. Oppression très marquée ; battements du cœur irréguliers, désordonnés. Bruit de souffle rude précédé d’un roulement présystolique beaucoup moins net que dans les premiers temps.

20 novembre. — Urines de plus en plus rares : à peine 200,150 grammes dans les vingt-quatre heures; teinte foncée; pas de pigment biliaire ni d’albumine. Teinte jaunâtre de tout le corps ; mais les sclérotiques restent blanches. Vomissements continuels; la malade vomit tout ce qu’elle prend, même le lait; en outre, vomissements de bile jaune. Arythmie cardiaque complète; oppression extrême-, pas trace d’œdème. On n’entend plus de souffle,

La malade meurt dans cet état, le 26 novembre, continuant à vomir de labile, en proie à une orthopnée terrible. Pas trace d’œdème-, urines toujours rares : 150 à 200 grammes; jamais on n’y a trouvé d’albumine.

. Autopsie. — Poumons volumineux, carnifiés dans les bases, emphysénateux dans les parties supérieures et antérieures.

Rien dans le péricarde, qui est normal. Le cœur est gros; les parois des deux ventricules sont hypertrophiées, à droite beaucoup plus qu’à gauche-, les parois du ventricule droit ont 1 centimètre d’épaisseur, celles du ventricule gauche 18 à 20.millimètres. Les cavités droites sont dilatées et remplies de caillots noirs. Pas de lésion des valvules. A gauche, rétrécissernent mitral très serré ; on ne peut passer le bout du petit doigt. Les valves sont rigides, dures, rugueuses, immobiles. L’endocarde des piliers est épaissi et d’un blanc jaunâtre. Pas d’insuffisance aortique; mais les valvules aortiques, sur leur face cardiaque, sont hérissées de végétations rugueuses et indurées.

Rien dans le péritoine. Le foie pèse 1500 grammes. Le lobe gauche est atrophié et réduit à l’état d’une 'petite languette aplatie et fibroide ; le bord inférieur du foie est de.même induré et résistant; la coupe de ces parties est un peu granuleuse. Le lobe droit est beaucoup moins dur; il présente l’aspect caractéristique du foie muscade, mélange de jaune grisâtre et de rouge foncé. Les voies biliaires ne présentent rien de particulier.

La rate est augmentée de volume, indurée, fibroide, de couleur rouge sombre. Périsplénite avec épaississement marqué de la capsule.

Talamon. 6

Les reins, de volume ordinaire, pèsent 125 grammes chacun. La capsule est épaisse, adhérente ; surface granuleuse, semée de petits kystes assez nombreux, de la grosseur d’une tête d’épingle. La coloration est d’un gris rougeâtre. Induration très appréciable à la coupe. La substance corticale n’est pas atrophiée et paraît d’une épaisseur normale sur une coupe. La vessie est vide.

L’estomac est dilaté; la muqueuse est rouge, semée d’ecchymoses violacées çà et là, grandes comme des lentilles, des pièces de cinquante centimes. Intestin non examiné.

, Examen microscopique du foie. Les coupes du lobe droit ne montrent autre chose que les lésions du premier stade du foie muscade. Dans tous les espaces portes dilatés, 'on trouve d’abondants noyaux embryonnaires et l’artériole hépatique épaissie et très apparente. Dans le lobe gauche les lésions sont iD'ien plus avancées. La veine centrale a ses parois très épaissies, et le cercle rosé qu’elles forment est très large; les cellules hépatiques sont presque partout déformées, en partie détruites, remplacées par de la graisse et par de petits blocs de matière jaunâtre. Les espaces portes élargis sont remplis par une substance fibroîde, lamellaire, se colorant fortement en rose parle picro-carmin, semée de noyaux. Ce tissu est disposé en grande partie sous forme de cercles concentriques autour des artérioles hépatiques et semble formé surtout aux dépens de la tunique externe; parfois on voit la coupe de dcmx artérioles enveloppées par ce manchon de tissu fibroîde se touchant par leur périphérie. Le même tissu infilté de noyaux remplit l’espace intermédiaire et s’étend autour de la veine porte et des canalicules biliaires. Il envoie des travées entre les lobules et pénètre même à la périphérie entre les cellules hépatiques. Dans certains points, on peut voir une bande fibreuse traverser un îlot et réunir l’espace porte à la veine centrale. Dans ce cas, le rôle de la périartérite est des plus nets, et, dans l’espace porte, l’épaississement fibroîde formé par la tunique externe de l’artériole tient la plus grande place.

Obs. IX. — Lésion mitrale. — Hépatite interlobulaire diffuse.

Le foie provient de l’autopsie d’une femme morte asystolique avec lésion mitrale ; un morceau de ce foie nous a été donné par notre maître M. Hutinel.

A un faible grossissement, on a à peu près l’aspect d’une coupe de cirrhose alcoolique. Ce qui domine, c’est le tissu fibreux, au milieu duquel a,pparaissent les lobules atrophiés et dissociés. Dans certains point.®, il n’y a aucune différence avec le foie granuleux vulgaire; des anneaux concentriques de tissu conjonctif enveloppent complètement les lobules, dont les cellules sont aplaties, tassées les unes contrôles autres. Dans d’autres points, le tissu conjonctif est moins abondant; ce sont des travées fibreuses, plus ou moins épaisses, qui rayonnent et diffusent dans tous les sehs autour de l’espace porte, comme dans Tôbservâtion'VIT ; les tra-

•vées sont seulement ici beaucoup plus larges, empiétant sur les, lobules, dissociant les cellules périphériques et les englobant dans, une gangue fibroïde^ par groupe de^ dix, douze, parfois de quatre, cinq, cellules. Comme dans la cirrhose ordinaire, il y a une sorte de bouleversement de la structure du foie ; il est impossible de retrouver la veine centrale intralobulaire ; mais on reconnaît çà et là les espaces portes à leurs vaisseaux.

A un plus fort grossissement, on voit que le tissu conjonctif est presque exclusivement.fibriUaire; il y a très peu de cellules embryonnaires. Dans les endroits où. les groupes de cellules, hépatiques sont englobés, le tissu fibrillaire forme comme de petites loges où sont contenues les cellules réduites à. l’état de petits blocs jaunâtres, déformés et ratatinés. Dans les points où les lobules atrophiés sont circonscrits par des anneaux, de tissu conjonctif,, il n’yr a pas pénétration de ce tissu dans l’interstice des cellules hépatiques, qui sont seulement tassées les unes conitre ks autres, comme dans la cirrhose.. Là, an contraire, où les travées rayonnent autour des espaces;portes,, on voit des. trabécules de, deuxième ordre pénétrer plus ou moins avant dans l’intérieur des îlots hépatiques. Ges espaces portes sont d’ailleurs difficiles, à distinguer au milieu de la diffusion du tissu conjonctif; on voit, en effet, fort peu de vaisseaux. Les artérioles se reconnaissent à l’épaississement de leurs parois confondues en un anneau, d’une substance: homogène, entourant une, lumière très rétrécie.

Obs. X. — Insuffisance mitrale et rétrécissement aortique. — Aortite

et artérite chronique diffuse. — Néphrite et: hépatite interstitielle

atrophique.

J..., âgée de-quarante-trois ans, domestique,entrée le 2 janvier 1880; à rHôtel-Dieu, service de M. Frémy,. suppléé, par M. Labadie-Lagrave. Aucune, maladie;; jamais de. rhumatisme ;, cinq enfants. Il y a quatre ans, a commencé à. ressentir « une douleur au cœur », au. niveau du sein gauche et dans le dos, derrière l’épaule gauche.- Cette douleur revenait par crises-, sous;forme d’élancementSi Un médecin, consulté à cette époque, lui a dit qu’elle n’avait, rien au. cœur.

Au bout de deux, ans.* elle lut prise de palpitations et d’oppression, se produisant par accès, quand elle naontait un escalier, quand elle marchait un peu vite. Il y a dix-huit mois, les pieds ont énflé pendant une quinzaine de jours.

L’année dernière^ œdème des. membres inférieurs remontant jusqu’au ventre.;, soignée à l’hôpital. L’œdème a disparu au bout de quelques jours sous l’influence de la digitale.

IL y a six. semaines, elle. s,’est enrhumée et cette fois a enflé de tout le corps,, membres inférieures, mains, face., En quatre ou cinq jours, cette anasarque a disparu.

Depuis une douzaine de jours,, douleurs dans le bras gauche ; elle pou-

vait à peine le remuer, tant il était faible. Aujourd’hui, la douleur est moindre, et la force est à peu près revenue. Mais ses jambes sont très faibles, comme du coton; elles fléchissent sous elles et tremblent dès qu’elle a marché un instant.

Etat actuel. — Femme très amaigrie; pas d’œdème. Se plaint d’une grande faiblesse, d’oppression et de battements du cœur; sensation fréquente de barre précordiale. Douleurs dans le dos, l’épaule et le bras gauche. — Douleur à la pression de la région précordiale et tout le long de la gouttière vertébrale gauche, de la troisième dorsale à la région lombaire. — Quand elle a ses crises de palpitation, « cela lui bat, dit-elle, dans le ventre et au pli de l’aine aussi bien qu^au cœur, x Matité du cœur augmentée ; pointe abaissée. Pulsation violente, très étendue. Battements irréguliers; souffle râpeux, d’une rudesse excessive à la pointe, au premier temps ; souffle d’un autre timbre, mais très intense, à la base, au premier temps. Battements aortiques violents au creux épigastrique et dans l’abdomen. Pas de tumeur appréciable. Toux habituelle, sans grande expectoration ; quelques râles muqueux en arrière. Etourdissements, éblouissements fréquents; céphalalgie habituelle. Depuis quelque temps, elle voit, même en plein jour, des lumières qui lui passent devant les yeux, d’autres fois des animaux, des bêtes noires, qui l’effrayent. Elle affirme n’avoir jamais- fait d’excès alcooliques. Le foie est petit, n’atteint pas le rebord costal.

Les urines sont rares, foncées, chargées d’urates; elle n’a jamais uriné beaucoup. Léger nuage d’albumine par la chaleur et Tacide nitrique, après disparition des urates. Régime lacté.

12 janvier. — La malade se sent beaucoup plus mal; elle a eu hier soir un vomissement de matières jaunes ; insomnie; dyspnée et palpitations. Mêmes signes à l’auscultation; mais les battements sont beaucoup plus irréguliers, désordonnés. Urines rares ; à peine 300 centimètres cubes dans les vingt-quatre heure. Potion de Todd.

13. — Plusieurs vomissements verdâtres, porracés. Abattement extrême ; teinte jaunâtre de la face. Douleur vive au creux épigastrique et à la percussion de la région hépatique. Le foie est petit ; on ne le sent pas sous le rebord des fausses côtes ; la matité sur la ligne mamelonnaire mesure 9 centimètres. Folie cardiaque. Urines rares; léger nuage d’albumine.

15. — Arythmie complète; on n’entend plus de souffle au cœur. Vomissements porracés, persistant malgré la glace et le rhum. A peine 100 centimètres cubes d’urine.

Mort le 17.

Autopsie, faite vingt-quatre heures après mort. Pas de liquide ni d’adhé- ' rences pleurales. Congestion hypostatique des bords postérieurs. Bronches rouges, injectées, remplies de mucosités.

Rien dans la péricarde. Cœur gros ; hypertrophie portant sur les deux ventricules ; parois du ventricule gauche, 2 centimètres. Le cœur droit est rempli par un caillot fibrino-cruorique ; le cœur gauche contient du sang liquide. La valvule tricaspide est un peu épaissie sur ses bords. La

valvule mitrale est largement insuffisante. Les piliers postérieurs sont réunis et confondus en une masse blanchâtre de tissu fibreux, épaisse d’un centimètre, formant une plaque arrondie de la largeur d’une pièce de deux francs, qui maintient immobile la petite valve. La valve antérieure est épaissie, rétractée, faisant bourrelet, et l’endocarde qui tapisse les piliers antérieurs est aussi épaissie et blanchâtre. Les valvules aortiques sont souples, normales ; pas d’insuffisance aortique. Mais au-dessus l’aorte est notablement dilatée et présente de larges plaques d’aortite, jaunâtres, sans dégénérescence calcaire, jusqu’au niveau de l’aorte descendante. La seconde moitié de l’aorte descendante est seulement épaisse et jaunâtre; on n’y voit pas de plaques saillantes.

Foie petit, déformé, rétracté. Capsule épaissie et blanchâtre. Surface lisse; coloration tachetée de points rouges et jaunes. Le lobe droit est complètement atrophié et présente une dureté fibreuse, une coloration grisâtre générale sur une coupe; la surface de section est légèrement granuleuse. Le lobe gauche au contraire est étalé, augmenté de volume; il est aussi notablement induré; à la coupe, il présente l’aspect du foie muscade ordinaire.

Rate doublée de volume; capsule épaissie; substance d’un rouge vif traversée par les trabécules épaissies qui se dessinent sous forme de lignes blanches.

Reins atrophiés; aspect du petit rein contracté; capsule épaissie, mais se détachant encore avec assez de facilité. Surface gris rougeâtre, granuleuse; pas de kystes. Induration fibroïde à la, coupe; atrophie de la substance corticale; la substance tubulaire est d’un violet foncé. Poids du rein gauche, 95 grammes; du rein droit, 110 grammes.

Vessie et uretères sains.

Examen microscopique du foie . — Le foie présente réunies les différentes phases de l’hépatite cardiaque. Dans le lobe gauche, ce sont les altérations de début du foie muscade; dans le lobe droit,l’hépatite interstitielle a atteint son degré le plus avancé et a déterminé une cirrhose atrophique généralisée.

A. Dans le lobe gauche. — Outre les lésions ordinaires que nous avons décrites pour le premier stade, on trouve, dans un certain nombre de lobules, un dépôt assez abondant, sous forme de pointillé noir, d’une matière pigmentaire qui n’est sans doute autre que la matière colorante du sang; cette matière noire paraît siéger plutôt à la surface des cellules que dans leur intérieur. Elle se rencontre çà et là, au hasard, dans le lobule, mais paraît plus abondante vers les parties centrales.

B. Lobe droit. — Deux aspects différents suivant les points où portent les coupes. L’un est-eelui que nous avons observé dans le lobe gauche, chez la malade de l’observation VIII ; seulement le tissu fibroïde est beaucoup plus abondant. Les artérioles, dont la lumière est excessivement rétrécie, sont entourées d’un large anneau de substance scléreuse, lamellaire, coloré vivement en rose; l’espace porte, facilement reconnaissable, est épaissi par ce même tissu scléreux, infiltré de noyaux, qui s’enfonce

d'ans toutes les directions entre les lobules, allant en général rejoindre une travée fibreuse analogue partie d’un autre espace. Le tissu hépatique est traversé en tous sens par ces bandes scléreuses, qui sont facilement visibles sur une coupe colorée, sans l’aide d’aucun grossissement, à l’œil nu. La structure des lobules dans ces points est conservée, et on voit çà et là les veines intra-lobulaires dilatées et environnées par un cercle épais de substance scléreuse; mais il n’y a pas de formation conjonctive nouvelle au pourtour.

Ailleurs l’aspect, à un faible grossissement, est celui de la cirrhose alcoolique péri-veineuse. Les lobules atrophiés sont enveloppés de toutes parts par des cercles de tissu conjonctif fibrillaire, abondant, infiltré de cellules rondes. En général, la cirrhose est multilobulaire; plusieurs lobules confondus ensemble, complètement déformés, dessinant des figures irrégulières, se trouvent englobés simultanément dans les anneaux d’hyperplasie conjonctive. On voit, le long de ces îlots de tissu hépatique, des groupes de trois, quatre cellules, comme détachés du lobule et noyés dans la travée conjonctive. Ce tissu cellulaire est excessivement riche en cellules embryonnaires ; par places, ces cellules rondes sont tellement abondantes qu’on ne voit plus qu’une nappe de noyaux, d’où partent des traînées moins fournies qui se prolongent entre les fibrilles. Les cellules hépatiques sont tassées, déformées, petites, granuleuses. Les noyaux sont très, apparents. Il est impossible dans ces parties d’apercevoir la veine centrale des lobules. Au milieu des bandes de tissu conjonctif, on distingue de‘ distance' en distance les' vaisseaux des espaces portes. Presque partout, les' veinules portes sont remplies par une matière grenue, où l’on ne voit plus de globules: rouges ; c’est là sans doute la coupe d’un caillot déjà ancien qui oblitère ces veinules. Les lésions des artérioles sont des plus prononcées. Les parois des plus petites sont formées par une sorte, de membrane' homogène, de couleur jaune-rougeâtre, faisant un cercle épais avee une étroite lumière. Dans les artérioles un peu plus grosses, les trois tuniques sont distinctes et hypertrophiées, chacune pour son propre compte. La lumière est sous forme d’une fente étroite, parfois" à peine visible. La tunique interne est formée d’une subtance claire, semée de noyaux et limitée par la membrane élastique très nette. Au delà, la tunique moyenne est encore très épaisse, formée d’une substance réfringente infiltrée entre les fibres musculaires. Enfin la tunique externe, faite, comme nous l’avons dit, d’une substance fibroîde, rosée, se confond irvee le tissu conjonctif ambiant.

Obs. XI (communiquée par mon collègue et ami A. Petit). — Insuffisanca mitrala. Ictère, grave à marche, lente. Atrophie jaune chronique. du foie. Hépatite interstitielle diffuse, avec destruction des cellules hépatiques et inflammation, des. canalicules biliaires.

L..., âgée de cinquante-neuf ans, journalière, entrée, le 2 juin 1880, à rHôtel-Dieu, service de M. Hérard. Parents mortsià un âge avancé sans

avoir jamais éprouvé d^attaque de rhumatisme ni rien qui puisse faire croire à une lésion cardiaque. Réglée à douze ans ; mariée à vingt ans ; quatre enfants, tous morts en bas âge ; ménopause à quarante-neiif ans. Elle n’a jamais eu antérieurement d’indisposition sérieuse, aucune affection thoracique, jamais de douleurs articulaires. Elle était d’un tempérament nerveux et éprouvait de fréquents maux de tête, surtout jusqu’à l’âge de trente ans.

Il y a environ deux ans, sans qu’on puisse en déterminer la cause et sans autres symptômes prémonitoires que quelques tiraillements au creux épigastrique, elle fut prise de dyspnée rapidement croissante avec sensation de gêne précordiale et de quelques palpitations ; tous ces symptômes s’accentuaient lors d’un exercice musculaire un peu violent, lors de l’ascension des escaliers. "En même temps apparurent des bourdonnements d’oreilles et des troubles passagers de la vue. Puis la malade ressentit des douleurs sourdes, devenant parfois plus viims, dans l’hypochondre droit. Pas d’œdème des jambes ; pas d’ictère.

Cet état dura environ quatorze mois, sans modification notable. Mais il y a huit mois environ rétouffement augmenta, et l’œdème apparut d’abord autour des malléoles, puis remonta progressivement jusqu’à la racine du membre. En même temps, vomissements fréquents. La malade consulta un médecin, qui prescrivit la digitale, le régime lacté et le repos.

Une amélioration assez notable se produisit, et la malade reprit son ouvrage au bout de peu de temps. Mais bientôt les mêmes symptômes reparurent et s’accompagnèrent d’une teinte subictérique des conjonctives et de la peau, dont la malade ne peut préciser le début.

Etat actuel. — La malade est assise dans son lit, la face amaigrie, anxieuse, les yeux saillants, présentant une teinte ictérique assez prononcée. Dyspnée intense. Œdème dur et résistant des membres inférieurs certain degré d’œdème des parois abdominales. Ascite remontant à quatre travers de doigt au-dessous de l’ombilic, La région du foie est douloureuse ; la percussion semble indiquer plutôt une diminution de volume.

Hypertrophie du cœur assez marquée ; les battements se transmettent très fortement à l’épigastre. On entend un léger sô.ufËe au preriiier temps, à la pointe, dont le maximum semblé localisé entre le mamelon et l’appendice xiphoïde; il se propage vers l’aisselle, maisn’eçt bientôt plus perceptible, vu son peu d’ampleur ; par moments, il semble que le deuxième temps soit dédoublé, mais ce signe est peu net et ne paraît pas constant. Le pouls est faible, petit, inégal, mais assez régulier, comme les battements du cœur eux-mêmes. Matité dans le quart inférieur du thorax à droite; respiration soufflante et égophonie à ce niveau. Râles ronflants et sous-crépitauts disséminés des deux côtés.

Urines rares, non albumineuses, de coloration acajou.

Toux fréquente ; peu d’expectoration, mousseuse. Yertiges ; envies de vomir; anorexie presque absolue. Légère diarrhée, Temp. 37®,8. Régime lacté. Digitale en macération.

Les jours suivants, la malade est prise de vomissemeuts fréquents; on remplace la macération par les granules de digitaline, puis par la caféine, sans obtenir d’augmentation dans la quantité des urines, à peine un demilitre dans les vingt-quatre heures, ni d’amélioration notable. La teinte ictérique s’accentue et devient verdâtre. L’épanchement pleural augmente. Les battements du cœur deviennent plus irréguliers, et le souffle de la pointe a disparu peu à peu. La malade se plaint de vives douleurs du côté du foie et dans l’abdomen.

Vers le 25 juin, la malade semble se trouver tout à coup un peu mieux; elle mange d’assez bon appétit ; les vomissements ont cessé. Tous les signes locaux persistent cependant sans amélioration. Puis, dans la nuit du 28 au 29 juin, elle est prise d’une épistaxis peu abondante, avec crises de suffocation, et le lendemain on la trouve dans un état d’abattement voisin du coma; les yeux sont hagards, la respiration haletante, le pouls misérable, et la malade meurt le !«*• juillet sans autre phénomène que l’aggravation de cet état d’épuisement.

Autopsie. — Cavité pleurale droite remplie de liquide ; fausses membranes fibrineuses tapissant le poumon droit. Rien dans la plèvre gauche. Congestion hypostatique des bords postérieurs.

Péricarde normal. Cœur mou, flasque, s’étalant sur la table. Caillots cruoriques dans les cavités droites et gauches. Imbibition noirâtre très marquée de l’endocarde valvulaire et pariétal. Insuffisance mitrale considérable, à l’épreuve de l’eau ; on'passe sans difficulté les quatre doigts réunis à travers l’orifice. Les valves ne paraissent ni épaissies ni rétractées ; elles sont infiltrées de sang noir par l’imbibition cadavérique, de même que les valvules aortiques, qui sont suffisantes. Imbibition noirâtre semblable de toute l’aorte. Pas de plaques saillantes d’athérome, sauf à l’origine, immédiatement au-dessus des valvules, où l’on en constate plusieurs, avec une notable induration des parois.

Un peu de liquide orangé dans la cavité abdominale, deux litres à peu près.

Foie atrophié; poids, 1000 grammes. Capsule ridée, un peu épaissie par places. Coloration gris verdâtre à la surface, semée de points jaunâtres. Surface un peu granuleuse. A la coupe, coloration jaune d’ocre diffuse, devenant à l’air couleur chair de saumon, jaune, rosé. Dans certains points, le tissu est d’une couleur jaune de bile diffuse. La surface de la coupe est dans certaines partiés un peu granuleuse. La consistance est ferme. Un peu de bile dans la vésicule biliaire. Pas de calculs. Les gros canaux biliaires sont vides, d’apparence normale.

Rate de volume ordinaire, noirâtre, ramollie. — Reins mous, de volume et d’aspect normaux; la capsule s’enlève facilement ; surface lisse.

Examen microscopique du foie. — La substance hépatique est partout à peu près complètement détruite. Les coupes en différents points montrent partout Je même aspect. A un faible grossissement, la coupe est, pour plus du tiers, formée d’un tissu fibroide, sorte de matière homogène. dense, presque amorphe, colorée en rose par le picro-carmin

au milieu de laquelle se trouvent quelques rares cellules rondes, disséminées. Le reste est constitué par les lobules hépatiques déformés et n’offrant plus rien de l’aspect normal ; on n’y voit ni capillaires, ni colonnettes de cellules, mais une sorte d’amas granulo-graisseux, où se trouvent semés quelques petits blocs de substance jaunâtre, vestiges des cellules du foie. On ne retrouve plus la veine centrale.

Le tissu fibroïde occupe les espaces périlobulaires énormément élargis, se fusionnant et se confondant ensemble, dissociant les lobules, les enveloppant de toutes parts, englobant çà et là des groupes de celcules plus ou moins nombreuses. A un plus fort grossissement, ce tissu fîbrorde est presque partout sous forme de lamelles amorphes, semées de quelques cellules rondes ou allongées. Cette substance, colorée en rose clair, enveloppe la veinule porte et les canalicules biliaires, sans qu’on puisse dire si elle prédomine autour de l’un ou de l’autre de ces éléments. La veine porte est le plus souvent remplie de globules rouges. L’artériole hépatique se reconnaît à ses tuniques épaisses, fortement coloreés en rouge-jaunâtre, entourant une étroite lumière. Les canalicules biliaires sont peu nombreux ; on les trouve difficilement au milieu de ce tissu dense; mais partout ils apparaissent avec le même aspect; en long, sous forme de canaux dilatés, remplis et obstrués par une matière granuleuse, sorte de détritus jaunâtre, dans laquelle sont disséminés des noyaux fortement colorés en rouge; en travers, sous forme de cercles remplis par la même matière granuleuse jaunâtre, qui remplace la collerette de cellules cylindriques de l’état normal.

Les cellules hépatiques sont : les unes, complètement détruites, représentées seulement par un détritus granulo-graisseux et des noyaux ; les autres, atrophiées, réduites à de petites masses informes, colorées en jaune; d’autres, distendues par des globules de graisse. Tantôt les granulations graisseuses et pigmentaires occupent toute la place du lobule-, tantôt il y a dissociation de l’îlot par je tissu fibroïde ; parfois cette dissociation est telle qu’on ne voit plus, sur une grande étendue, que les groupes de quelques cellules confondues en une petite masse jaunâtre, disséminés dans la masse amorphe du tissu scléreux. On a alors tout à fait l’apparence d’une coupe de cartilage, avec sa matière fondamentale amorphe dans laquelle sont disséminés les chondroplastes représentés ici par les blocs des cellules hépatiques déformées et granuleuses.

Obs. XII. — Insuffisance mitrale et symphyse cardiaque; asystolie. Ictère grave à marche rapide; atrophie jaune aiguë du foie; destruction des cellules hépatiques ; inflammation des canalicules biliaires ; hépatite interstitielle périlobulaire.

Cette observation a déjà été publiée dans les bulletins de la Société anatomique (mai 1879). Voir le Progrès médical, 1880, p. 213. Nous croyons inutile de la reproduire ici.

Talamon. 7

Obs. XIII. — Cœur forcé; embolie de l'artère poplitée droite. Mort avec

les symptômes de l'ictère grave. Destruction des cellules hépatiques.

Catarrhe des canalicules biliaires; hépatite interstitielle interlobulaire. (Communiquée par mon collègue et ami André Petit.)

P..., Eugène, âgé de quarante-deux ans, photographe, entré, le 14 avril 1880, à PHôtel-Dieu, service de M. Hérard, suppléé par M. Sevestre. — Bonne santé habituelle jusqu’en 1870. Pas de rhumatisme. Fièvre typhoïde à l’âge de vingt ans. Blessure au niveau de l’angle externe de l’œil droit pendant la guerre. Depuis dix-huit mois environ, le malade a remarqué que les émotions, les accès de colère dont il est coutumier, lui donnent des palpitations. Depuis ce temps, d’ailleurs, les émotions pénibles ni lui ont pas manqué ; il a fait de mauvaises affaires ; il a perdu sa mère ; il dit avoir eu d’autres chagrins, sur lesquels il ne s’explique pas. Au mois d’octobre, il a faibli, a perdu ses forces, l’appétit, a beaucoup maigri ; il est entré alors à l’hôpital et a gardé le lit jusqu’au milieu de mars. Il est difficile de savoir au juste de quelle maladie il souffrait. Il raconte qu’il n’avait ni fièvre ni douleur, seulement une grande faiblesse et de violents battements de cœur. Le 15 mars, il est allé à Vincennes. Le 1“ avril, jour de sa sortie, en rentrant chez lui, il dit qu’il s’est froissé (?) le pied droit. Douleur vive dans la jambe, qui l’oblige à prendre une voiture ; le soir, le pied et la jambe étaient gonflés jusqu’au haut du mollet. Depuis lors, les douleurs dans la jambe ont augmenté chaque jour. Palpitations continuelles ; oppression, respiration haletante. Pas d’appétit ; quelques frissonnements ; urines rares, chargées. Diarrhée.

État actuel. — Teint jaunâtre, subictérique, faciès souffrant; dyspnée; respiration fréquente et gênée. Cœur gros; battements précipités, inégaux, irréguliers ; pas de souffle. Matité dans la base gauche. Foie volumineux ; rate normale. Les urines contiennent un peu d’albumine (?). Pas de sucre.

Le membre inférieur gauche est normal ; le droit est dans la flexion et l’abduction. Douleur excesssive à la pression du mollet et du creux poplité. Gonglement œdémateux de la jambe; refroidissement du pied et de la partie inférieure du membre, coloration violacée des téguments.

16 avril. — T. A. .36»,8. — P. 108. — Resp. 46.