Tripier, Traité d'Anatomie pathologique. Paris

CHÀPITRE PREMIER

La broncho-pneumonie occupe dans la pathologie sénile une place beaucoup plus importante que ne l’admettent généralement les auteurs classiques. En effet, il ressort de l'observation anatomo-pathologique que nous avons poursuivie dans le service de vieillards de l'Hospice Paul Brousse, à Villejuif, que les pneumopathies à forme bronchopneumonique sont beaucoup plus fréquentes que celles à forme pneumonique. Ce sont les premières qui, d'après notre statistique, constituent la principale cause de mortalilé dans l’âge avancé.

Voici les chiffres que nous avons relevés depuis un an et 6 mois (octobre 1919 à mars 1921), période pendant laquelle nous avons colligé les documents qui font l’objet de ce mémoire.

Sur 3500 autopsies, nous relevons 4 pneumonies lobaires et 162 broncho-pneumonies, soit 1,33 pour 100 contre 54 pour 100.

Nous n'avons voulu tenir comple ici que des cas vérifiés anatomiquement et histologiquement, en raison de la difficulté du diagnostic clinique chez le vieillard, où le tableau symptomatique revêt habituellement des formes anormales el peu caractéristiques.

D'où provient cette différence d'appréciation d’avec les données classiques? En partie, pensons-nous, de ce quil n'est plus guère possible d'accepter aujourd'hui les anciennes divisions tendant à faire de la pneumonie et de la broncho-pneumonie deux entités morbides nettement distinctes au triple point de vue étiologique, bactériologique et histologique : l'une, la pneumonie, étant une affeclion primitive due le plus souvent au pneumocoque et frappant presque électivement le parenchyme pulmonaire de tout un lobe; l’autre, la broncho-pneumonie, élant une affection secondaire due à des microbes variés pénétrant par les voies bronchiques pour envahir ultérieurement les alvéoles.

Déjà les recherches de Widal, Abrami et Joltrain ont fait tomber certaines de ces barrières en nous apportant la nolion nouvelle de la broncho-pneumonie, septicémie à localisation pulmonaire au même titre que la pneumonie.

Nous pensons, d'autre part, que la notion du nodule péribronchique, signature histologique de l'infection broncho-pulmonaire, ne doit plus être admise dans toute sa rigueur. Souvent chez l'adulte, habituelle-

ment chez le vieillard, ce test fait défaut; aussi ne sommes-nous pas éloignés de voir, dans le groupement péribronchique des foyers hépa- Lisés, l'un des stades évolutifs communs aux diverses formes de l’infection broncho-pulmonaire. Mais à côté de ces distinctions fragiles, il en est une qui a pour base un élément indiscutable : la topographie objeclive des lésions à l’autopsie ; c'est sur elle que repose notre classificalion.

Nous dirons donc que la pneumonie est le mode de réaction diffuse du poumon, présentant des lésions sensiblement de même stade et de même nalure dans loute l'étendue (ou presque) d'un lobe pulmonaire ; que la broncho-ymeumonie est la réaction inflammatoire en foyers disséminés, de volume variable, mais laissant toujours entre eux des zones de parenchyme ne participant pas au processus inflammaloire. Les causes intimes qui régissent ces deux grands modes de localisation des preumopathies sont complexes et mulliples; il ne nous appartient pas de les envisager ici.

Ajoutons pour lerminer, ce qui a trail à ces considérations d'ordre général, que personnellement nous ne faisons jamais à l’autopsie le diagnostic de congestion pulmonaire aiguë. La congestion aclive n'est, en effet, du point de vue de la physiologie pathologique, qu'un des éléments des grands processus généraux par lesquels les Lissus réagissent à l’inflammation; mais elle n’en est qu'un des stades, qui bientôt aboutit aux phénomènes de diapédèse, d'exsudation et de métaplasie; c'est-à-dire, pour le poumon, aux différentes allérations alvéolaires de toutes les inflammalions aiguës de l'organe : alvéolites épithéliales, hémorragiques, fibrineuses ou suppurées. Ce sont de telles lésions que l'on retrouve constamment à l'autopsie de sujets chez lesquels on porte encore souvent, et à lort, le diagnostic de congestion pulmonaire aiguë. Si ces lésions sont massives, lobaires, ce qui est l'exception, nous les éliquetons pneuwmonies; si elles sont disséminées, ce qui est la règle, nous les appelons broncho-pneumonies.

Nous avons rappelé ces données générales pour bien délimiter l'objet de notre étude, sans entrer dans le développement qu'elles comportent, nous réservant d'y revenir ailleurs.

Dans le présent lravail, nous nous limiterons à l'étude purement analomo-pathologique des broncho-pneumonies du vieillard, étude qui nous à conduit à des constalalions intéressantes, susceptibles croyonsnous de jeter quelque lumière sur les causes premières d'un groupe important de ces pneumopathies.

Notre étude porte, avons-nous dit, sur 300 autopsies; 124 furent pratiquées pendant la saison d’hiver, du {‘ octobre 1919 au 1° avril

1920, 66 pendant la saison chaude, du 1° avril au 1% octobre 1920, et 110 du Le" octobre 1920 au 16 mars 1921.

L'influence de l’époque de l’année ressort nettement, du point de vue de la gravité des affections pulmonaires, car nous avons noté 129 morts de cause pulmonaire pendant la saison froide, contre 55 pendant l'été.

Voici par catégorie les différentes causes de mort, en détaillant plus spécialement celles où le poumon est en jeu.

BFORCRO PHEMMONENUNUATÉrAlES QT, EN MN, UNI | à 788 — bilatérales 74 Pneumonies du sommet. 1 — du lobe inférieur 9 OEdème aigu. TR ETS US AT RES D Cancer secondaire du poumon et broncho-pneumonie 9 Tuberculose pulmonaire où généralisée à d’autres organes. . 5 Pleurésies et pneumonie chroniques avec bronchectasie 15 Hémorragies cérébrales. ) RE US Rue 2 Pt de ei Pas pr 0O Divers.

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Le poumon est donc directement en cause dans 207 cas, soil 69 pour 100.

Sous quelles formes se présentent les broncho-pneumonies?

Les lésions siègent d’un seul côté dans 88 cas, et 74 fois elles sont bilatérales. Si l’on s'attache à rechercher la prédominance de l’un ou l’autre côté, on voit que 54 fois le côté droit est alleint el 34 fois le gauche. Dans les formes bilatérales les foyers sont plus nombreux 53 fois à droite, 21 fois à gauche; 28 fois ils étaient en nombre égal des deux côtés. Enfin, par rapport aux lobes pulmonaires : dans 32 cas, les lésions prédominent dans le lobe inférieur gauche, 48 fois dans le lobe inférieur droit, 6 fois au sommet droit et 2 fois au sommet gauche.

Suivant la topographie des lésions, leur aspect, la confluence ou la dissémination des nodules, nous distinguerons trois formes principales de broncho-pneumonies : wne forme noduluire, une forme confluente pseudo-lobaire, une forme miliaire. C'est à l'étude de la première forme, de beaucoup la plus fréquente, que nous nous sommes plus partliculiè-

remenL arrêté.

Î. — BRONCHO-PNEUMONIES NODULAIRES.

Siège des lésions. — La dissémination des nodules broncho-pneumoniques est loin d’être indifférente. Ils siègent à peu près toujours dans le lobe inférieur et n’envahissent le plus souvent les autres lobes que

lorsque celui-ci est déjà sérieusement atteint. C'est exceplionnellement que l'on note la localisalion des foyers au niveau du lobe supérieur, à l'exclusion du lobe inférieur.

Les lésions sont essentiellement cortieales : c’est au voisinage de la surface pulmonaire que l’on retrouve le plus grand nombre de nodules gris; cette surface pouvant êlre aussi bien la face antérieure que la face postérieure, externe, diaphragmatique, el parfois même médiastinale. En se rapprochant du hile les nodules s’espacent et deviennent moins nombreux.

Aspect. — L'aspect macroscopique de l'hépatisalion nodulaire classique se retrouve, mais à des degrés variables. Fréquemment on peut constater que les bords du poumon comportent de volumineux nodules gris plus ou moins confluents; puis en allant vers le centre les nodules s’espacent, deviennent plus petits et de moins en moins avancés dans leur évolution inflammatoire. La congeslion et l’œdème périnodulaire sont de règle dans lé parenchyme intercalaire. Cependant, dans certains cas, nous avons pu constater des plages grises confluentes entourées de parenchyme en apparence normal. Enfin la teinte noire, hémorragique du tissu pulmonaire dans les plages condensées n’est pas rare. Ces zones foncées forment parfois une bordure à cerlains groupes de nodules gris; d'autre fois c'est au milieu des amas de nodules gris que l’on rencontre des traînées rouge noirâtre.

Syslématisalion. — Si, dans bien des cas, il est impossible de reconnaitre une systémalisation quelconque à l'essaimage des nodules broncho-pneumoniques, il arrive fréquemment que l’on retrouve une disposition assez schématique :

Soit une topographie répondant assez bien aux zones hypostatiques ; c'est-à-dire à l’angle inférieur du poumon avec une bande plus ou moins large empiélant sur la face inférieure et sur la face postérieure. La limite supérieure de ces lésions n’est pas une ligne à concavité tournée vers le hile, mais bien à convexité supérieure; elle forme en quelque sorte un dôme à sommet plus ou moins arrondi; 2

Soit des zones grisâtres se présentant à la coupe groupées en plages nettement triangulaires, à base corlicale et à sommet tourné vers le hile. À certaines plages broncho-pneumoniques, apparaissant centrales à la coupe d'élection du poumon, nous avons pu reconnaître une forme triangulaire à base corlicaie, en pratiquant des coupes macroscopiques sériées sous des incidences convenables.

Enfin nous avons fréquemment noté, à l'examen de nos poumons, l'existence d'infaretus Lypiques. Ceux-ci se présentaient à des stades évolulifs variables : récents hémorragiques, rouge noirâtre ou encore avec plages centrales en voie de suppuration entourées d’un liséré hémorragique.

Cette coïncidence fréquente entre l'infarctus pulmonaire et les lésions broncho-pneumoniques a particulièrement attiré notre attention et nous a amené à étudier les rapports entre ces deux ordres de lésions.

Nous avons divisé nos cas de broncho-pneumonies nodulaires en 4 groupes, suivant la distribution topographique des lésions macroscopiques :

1° Broncho-pneumonies où le foyer de nodules gris affecte la forme triangulaire à base corticale ;

2° Broncho-pneumonies bilatérales où, d’un côté se rencontre la topographie triangulaire et de l’autre une disposition diffuse sans systématisation apparemment possible;

9° Broncho-pneumonies localisées à l’angle inférieur;

4° Broncho-pneumonies sans topographie spéciale, avec foyers gris irrégulièrement disséminés dans un ou plusieurs lobes.

1* groupe. — Cas de lésions pulmonaires unilalérales présentant l'aspect macroscopique de lésions grises broncho-pneumoniques, mais dont la topographie triangulaire à base corticale rappelle l'infarctus. Étude des lésions parenchymateuses et des lésions artérielles.

Ogs. I. — Desr..…, 81 ans (!).

Renseignements cliniques. — Démence sénile. Aucun renseignement au point de vue pulmonaire; impossible à ausculter. Coma depuis le 20 avril. Cachexie. La courbe de température montre, trois jours avant la mort, un clocher à 38° qui après une légère rémission le lendemain remonte rapidement pour se terminer à 3898.

Autopsie le 29 avril 1920. — Poumon gauche : normal.

Poumon droit : lobes supérieur et moyen sans lésion visible.

Lobe inférieur : présence à la base d’une zone hépatisée de forme nettement triangulaire à base inférieure et sommet supérieur tourné vers le hile. Cette zone hépatisée est de couleur rouge noirâtre, elle est entourée par une couronne de taches grisâtres analogues à des nodules broncho-pneumoniques.

Au-dessus de cette zone pathologique on constate la présence d’une artère de moyen calibre dont la lumière est comblée par un caillot rouge adhérent.

Examen histologique. — Un fragment prélevé de façon à porter sur la zone en question montre des lésions histologiques de broncho-pneumonie banale, avec alvéolites à différents stades. Les fragments examinés ne comportent pas d’alvéolite hémorragique nette.

L'examen des artères décèle plusieurs artères oblitérées par des caillots fibrino-cruoriques.

En résumé : Macroscopiquement on se trouve en présence d’une lésion de forme triangulaire et d’une artère oblitérée répondant analomiquement à cette zone de parenchyme. La couleur rouge noirâtre de la lésion rappelle incontestablement un infarctus.

Histologiquement, il s’agit d’une broncho-pneumonie avec lésions

1. La partie clinique de nos observations est due à l'obligeance de nos amis Cornil, Lamaze et Beuchard, internes à l’hospice Paul Brousse, que nous sommes heureux de remercier ici, en leur renouvelant l'assurance d'une solide affection.

alvéolaires multiples et avec oblitérations des artères dépendant des territoires lésés.

Ons. II. — Pel..., 78 ans.

Renseignements cliniques. — Gâtisme depuis un an. Brusquement, le 24 mars 1920, la température monte à 3804, langue rôtie. Pas de crachats, pas de signes sté-

Fig. 1. — (Obs. 11. — Pel..….) — Schéma topographique des lésions de broncho-pneumonie dans le

RE : 9 lobe inférieur. Fig. 2.

: a r é { S = 9 Le hile est représenté par un groupe de trois (Obs. II. Hug.…., p. 22.) artères apparaissant perméables. Le grisé en pe- Schéma montrant le siège de la lésion tits points répond aux zones hépalisées rouges broncho-pneumonique strictement locacongestionnuées. Les taches blanches correspon- lisée à l'angle inférieur et limité par une

dent aux nodules gris. La plage inférieure affecte courbe à convexité supérieure. nettement une forme triangulaire à base pleurale. La teinte en était à peu près unifor- La supérieure a pu être reconnue de même forme mément grise.

.Parune coupe perpendiculaire au plan de la figure(t).

1. Nous avons fait représenter conventionnellement sur nos schémas les zones hépatistes rouges par des grisés en petits points, les nodules gris par des plages blanches, les zones hémorragiques par un gris foncé.