HISTORIQUE

Nous ne voulons pas nous occuper ici des prostatites succédant à des rétrécissements de l’urèthre, suite de gonorrhées anciennes, ces inflammations-là sont plutôt de nature traumatique. Nous n’avons en vue ici que la prostatite survenant au cours d’une gonorrhée aiguë. Cette maladie n’est pas fréquente, mais en cherchant dans les journaux de chirurgie et dans les traités sur les affections génito-urinaires, on en trouve cependant un certain nombre d’exemples. Il ressort bientôt d’un examen attentif de ces cas que si l’inflammation de la prostate est pour l’ordinaire une complication de la gonorrhée dont le pronostic n’est pas grave d’emblée, on trouve pourtant des exemples d’accidents redoutables et même de mort dont la cause prochaine ne doit être recherchée que dans la prostatite.

Rassembler ces faits, les coordonner et les comparer, non dans un but clinique ou thérapeutique, mais au point de vue de l’étiologie et de l’anatomie pathologique, tel a été le but de mes recherches.

Il est clair qu’une pareille statistique (si tant est qu’on puisse lui appliquer ce nom) ne peut viser à la perfection, car il doit nécessairement y avoir un grand

nombre de cas dans lesquels la prostatite, étant légère, n’a pas été diagnostiquée, et d’autres, non moins nombreux, où l'observation n’a pas été relatée. D’un autre côté, je n’ai eu à ma disposition qu’une quantité relativement restreinte d’ouvrages étrangers, de sorte qu’il ne m’est guère possible de préciser d’une manière générale. Je crois, cependant, qu’avec ce que j’ai pu recueillir, on peut déjà se faire une idée assez exacte du fond de la question.

Etiologie. — Au point de vue étiologique, je n’ai trouvé que vingt fois (sur quarante-six) des renseignements sur la cause probable de la prostatite ; pour les autres cas, il n’y avait pas d’indications.

Une première moitié est due aux excès de tout genre, fatigues, courses, libations copieuses, coïts intempestifs, etc. — Dix cas. Dans l’un (Segond, Obs. Y.) 1, à des excès de toute espèce s’était joint un traumatisme (coup de pied à la région périnéale).

La seconde moitié, dix cas, comprend les interventions thérapeutiques mal placées, qui peuvent, elles aussi, être considérées comme des traumatismes ; ce sont surtout des injections soi-disant abortives (nitrate d’argent, sulfate de zinc), souvent prescrites par des charlatans, souvent aussi faites par les malades euxmêmes, fondés sur quelque expérience de mauvais aloi. « C’est l’ordinaire des esprits faibles, dit J.-L. Petit, et quelquefois même des forts, de se livrer aux charlatans, prévenus qu’ils sont que ces gens-là possèdent des secrets particuliers. »

Ces quelques considérations nous font voir que le médecin ne peut assez recommander la prudence à des

i. VoiL' la liste des ouvrages consultés.

malades dont beaucoup sont trop enclins à ne traiter leur blennorrhagie que par le mépris.

Elles sont pour nous, d’un autre côté, un « renseignement utile à inscrire contre l’innocuité prétendue de la thérapeutique abortive » (Bertherand), ou tout au

moins elles nous engagent à n’en faire qu’un usage cir-

conspect.

Anatomie pathologique. — Nous avons relevé en tout quarante-six cas de prostatite au cours de gonorrhées aiguës, tous terminés par la suppuration. Parmi ces quarante-six cas, nous en laisserons de côté quinze qui n’offrent pas d’intérêt, l’abcès s’étant vidé, soit spontanément, soit après intervention chirurgicale dans l’urèthre ou le rectum, sans autre complication. Ajoutons-y un cas incomplètement décrit dans la Gazette des Hôpitaux, 1878, p. 941 et un cas de Concile ( Bulletin de la Société anatomique, 1867, p. 188), qui s’est probablement terminé par la tuberculisation des organes génitourinaires, cas douteux, car l’on ne saurait distinguer exactement les lésions dues à la gonorrhée de celles qu’on doit attribuer à la tuberculose.

Divisons maintenant nos vingt-neuf cas restants en : A, prostatites avec accidents consécutifs par propagation de l’inflammation à des organes voisins, sans métastases ; et B, prostatites avec métastases pyémiques ou semblables à la pyémie.

A. Prostatites compliquées sans métastases.

Ce sont-elles qui sont, de beaucoup, les plus fréquentes ; on pourrait même ajouter qu’elles sont clinique-

ment les plus intéressantes et comme telles les mieux connues.

L inflammation se propage directement le long des muqueuses (vessie, uretères, reins, vésicules séminales, canal déférent), ou bien elle se transmet aux organes voisins par l’intermédiaire du tissu conjonctif ambiant (périprostatite, péritonite, fistules, phlegmons sous-péritonéaux, abcès périnéphriques, etc.).

La cystite n’est expressément mentionnée que cinq lois ; il est cependant plus que probable qu’elle est survenue beaucoup plus souvent, mais qu’en présence des symptômes plus marqués de la prostatite, ceux de la cystite auront bien des fois été passés sous silence.

L’inflammation, une fois cantonnée dans la vessie, peut-elle remonter les uretères et arriver jusqu’aux reins? Le fait est bien connu dans les longues suppurations des organes génito-urinaires, mais la prostatite blennorrhagique ne paraît pas souvent donner lieu à la néphrite. Je n’en ai trouvé qu’un seul cas (Stoll, 11) combiné avec la cystite. L’analyse microscopique démontrait, dans les sédiments urinaires, du pus, des globules blancs et rouges du sang avec des cylindres et des épithéliums rénaux ; vingt-deux jours plus tard la prostatite était en bonne voie de guérison et on trouvait bien encore des épithéliums du bassinet et de la vessie, mais il n’y avait plus de cylindres.

Pouvons-nous admettre une inflammation aiguë et passagère des reins qui aurait diminué en même temps que s’apaisait l’inflammation de la prostate? C’est là un problème impossible à résoudre a priori. 11 est vrai que les lésions rénales, si elles existent, n’ont pas toujours une importance qui les fasse reconnaître clinique-

ment, aussi ne pourra-t-on vider la question d’une manière définitive que lorsqu’on aura des analyses micrographiques d’urine en nombre suffisant.

La prostate est entourée de tissu cellulaire et de plexus veineux, terrain éminemment favorable à la propagation d’intlammations qui s’y transmettent après avoir, le plus souvent, franchi l’aponévrose prostatopéritonéale qui est le point faible de l’enveloppe aponévrotique de la prostate.

Nous voulons parler ici du phlegmon périprostatique el de ses suites, fusées purulentes partant dans différentes directions, abcès profonds et fistules de tout genre qui intéressent au fond davantage le chirurgien que l’anatomo-pathologiste. En voici les principaux exemples :

Périprostatite phlegmoneuse ouverte au périnée (StollV 10), et fistules uréthro-périnéales (Stoll, 0 et Fabre X). Perforation de l’abcès prostatique dans l’urèthre ; quelques jours après ouverture d’abcès multiples h la paroi antérieure du rectum (Stoll, 2) . Ouverture spontanée dans l’urèthre ; l’abcès se reforme et vient s’ouvrir dans le rectum (Segond, XII; Segond, 75; Lallemand).

Ouverture dans le rectum et au périnée (Parmentier. III).

Ouverture dans l’urèthre puis formation de fistules uréthro-rectales et uréthro-périnéales (Segond, V).

Un abcès s’ouvre dans l’urèthre, un second fait communiquer l’urèthre et le rectum (Gosselin).

Prostatite, phlegmon périprostatique avec décollement qui remonte très haut devant le rectum (Parmentier, VI).

Abcès prostatique ouvert dans l’urèthre, plus tard lusée ischio-rectale et fistule périnéale; ce cas s’est

terminé par la guérison ; le lobe droit de la prostate a subi une atrophie complète (Segond, XI).

Prostatite, fusée ischio-rectale ; mort plus tard par infection purulente ( Segond, 13; observ. inédite de Guyon).

Une fois l’abcès incisé au rectum fut suivi d’incontinence passagère (Segond, III) ; une autre fois d’incontinence faible, mais persistante (Segond, IV).

Fistule uréthro-rectale ; cas intéressant en ce que le processus s’est étendu aux vésicules séminales qui ont pendant un certain temps déversé leur contenu dans le rectum (Segond, XVIII).

Ici se rattache un cas de Peter dont nous devons citer l’autopsie avec quelque détail; il s’agit d’un homme entré à l’hôpital pour une épididymite blennorrhagique suivie bientôt d’une péritonite mortelle. A l’autopsie on trouva les lésions suivantes :

Péritonite généralisée avec pseudo-membranes et liquide séro-purulent. Tube digestif sain, foie et rate volumineux, peu congestionnés. Vessie et reins normaux. Inflammation des quatre centimètres antérieurs de l’urèthre. La prostate incisée et pressée laisse sourdre des gouttes de pus. La vésicule séminale gauche renferme du pus et des cellules épitheliales; le tissu cellulaire qui l’entoure est épaissi et injecté ; le péritoine sus-jacent est très enflammé. Le canal déférent et son tissu cellulaire sont injectés et indurés, la muqueuse •est pâle. Epididyme gros et rouge. Testicule anémié ; la tunique vaginale a des adhérences, la sereuse est rouge.

Pleurésie diaphragmatique double (assurément par

continuation à travers le diaphragme). lète et articulations saines.

L’inflammation a dû se propager à la vésicule séminale en même temps qu’à la prostate ; dans ces deux organes l’inflammation a probablement d’abord siégé dans la muqueuse avant de s’étendre au tissu cellulaire ambiant. Nous voyons également que le péritoine voisin: a pris part à l’inflammation et que cette dernière, après avoir été purement locale, a pu causer la mort en se généralisant.

Ce fait d’extension au péritoine n’est pas isolé. Ricord. en a vu deux cas qui n’ont, parait-il, jamais été publiés,, mais qui sont cités par Fournier dans le dictionnaire de Jaccoud ; la prostatite se propagea au péritoine avec issue fatale.

De même Lallemand vit au cours d’une prostatite blennorrhagique se déclarer des symptômes passagers de péritonite (Segond, XVIII).

Fabre (XI) a vu l’abcès prostatique se vider dans la vessie, mais l’abcès se reforma et vint se faire jour dans le rectum ; il y eut un phlegmon périprostatique qui fut suivi d’un empâtement profond de la cuisse.

L’ouverture d’abcès prostatiques dans la vessie a été également observée deux fois par J.-L. Petit, au milieu de symptômes cliniques graves.

Enfin des fusées purulentes de grande étendue, et de véritables phlegmons sous-péritonéaux peuvent se voir quelquefois ; tel est le cas de Laforgue : après la prostatite survint une inflammation de la vessie, suivie ellemême de symptômes de péritonite qui se terminèrent par la formation d’un abcès périnéphrique, guéri après incision.

On voit d’après ces quelques exemples que les corn-

plications de la prostatite blennorrhagique sont aussi variées dans leurs manifestations qu’incertaines dans leur pronostic. Dans tous ces faits les désordres sont toujours restés purement locaux ; lorsqu’il y a eu autopsie, on a pu suivre, pour ainsi dire pas à pas, la route que l’inflammation avait suivie, .s’arrêtant à certaines étapes avant de continuer ses ravages plus loin.

B. — Prostatites avec métastases.

La prostatite gonorrhéïque avec métastases pyémiques n’a pas été décrite jusqu’à présent, si ce n’est peut-être le cas de Jubiot que nous allons rapporter tout à l’heure; malheureusement l’autopsie n’est pas assez explicite sur les lésions de la prostate et il n’y a pas eu d’examen histologique ; de plus, l’auteur ne discute pas l’origine et la succession des lésions qu’il a constatées anatomiquement.

Meuriot et Desnos ont publié des observations analogues, mais d’après lesquelles les organes génitaux ne paraissent pas avoir été examinés à l’autopsie. Enfin Lallemand a vu un cas qui nous paraît devoir être mis en regard des précédents.

Il est regrettable que les autopsies ne soient pas décrites entièrement et que, d’un autre côté, il n’y ait eu qu’une seule fois un examen microscopique, restreint encore à un seul point et fort peu complet. Nous pensons, cependant, que ces faits méritent d’être cités un peu plus en détail, parce qu’ils offrent, les uns et les autres, des ressemblances frappantes avec celui que nous avons pu observer.

1. Jubiot. — Jeune homme de 23 ans entré à l’hôpital de la Conception à Marseille, où il meurt de blennorrhagie en dix jours, par « pyohémie symptomatique d’une inflammation violente de l’urèthre. » A l’autopsie : urèthre intact, corps caverneux enflammés, phlébite des plexus prostatiques. — Abcès métastatiques du foie et du poumon gauche. Collection purulente dans les muscles du bras droit et dans l’articulation du coude du même côté.

2. Meuriot. — Un jeune homme atteint de gonorrhée violente se soigne mal et fait un long voyage au retour duquel il est saisi de fièvre et de douleurs qui attaquent successivement toutes les articulations. Il entre à l’hôpital. Délire, hébétude, souffle râpeux à la pointe du cœur, douleur à l’épaule droite. — Sept jours après se produisent des taches noires multiples à la peau, dont quelques-unes se détachent sous forme d’eschares plus ou moins profondes. Quelques jours plus tard deux hémoptysies, épistaxis, vomissements, sueurs. Mort.

A l’autopsie : sérosité dans les articulations. Engouement bronchique d’un poumon. Le bord libre de la mitrate est couvert de végétations, de même pour la tricuspide. Au microscope on y reconnaît des hématies, des leucocytes, de la fibrine et une prolifération des éléments de l’endocarde. — Sous la muqueuse de l’estomac se trouve une ecchymose. Reins en dégénérescence graisseuse. Point d’infarctus. Urèthre sain.

3. Desnos. — Un maçon entre à l’hôpital pour une bronchite aiguë; il se manifeste de la douleur à l’épaule droite puis à 1 articulation sterno-claviculaire, ce qui fait penser à une blennorrhagie, qui est, en effet, constatée.

Une endocardite se déclare et le malade meurt d’asystolie.

A l’autopsie : congestion et œdème des deux poumons. Péricarde sain. Sur la valve antérieure de la mitrale est une végétation de la grosseur d’une lentille. Les valvules aortiques ont aussi des végétations sur leurs deux faces. Insuffisance aortique.

4. Lallemand. — (Segond, 75) M. G...., capitaine d’artillerie, contracte une blennorrhagie pour la seconde fois. A la suite d’un voyage fait au cours de cette deuxième blennorrhagie, rétention complète avec priapisme. Cathétérisme difficile. La miction toujours très difficile devient cependant possible. Le passage des premières gouttes cl’urine provoque une vive douleur et des érections violentes. Ouverture spontanée dans l’urèthre d’un abcès prostatique. Amélioration. Quelques jours après nouvelle poussée inflammatoire du côté de la prostate avec attaque de rhumatisme articulaire aigu. — Ouverture spontanée dans le rectum. Quatre mois après, la santé générale était rétablie, mais le malade rendait toujours du pus par le rectum. Cet écoulement était intermittent. Il durait trois à quatre jours, puis cessait pour reparaître ensuite.

Voilà les seuls cas qui aient du rapport avec le nôtre ; ils ont été choisis au milieu d’une certaine quantité d’autres dont les données ne rentraient pas dans le cadre que nous nous sommes tracé.

5. — Au moment de mettre sous presse, il nous tombe sous les yeux un cas de Leijden ( Zeitschrift fur clinische Medicin. Bd. IV, H. 3. Obs. 1) que nous croyons devoir rapporter ici vu son importance étiologique, lors meme

qu’il ne rentre pas directement non plus dans notre étude : Un jeune homme de 22 ans, pelletier, contracte une gonorrhée dans le courant de l’été 1880; cette maladie disparaît après des injections, mais il survient une orchite qui guérit à son tour en trois semaines. Peu de jours après, l’épaule gauche devient douloureuse et bientôt le bras et toutes les articulations de la main lurent pris à leur tour. Le malade fut soigné, revint à la santé en trois semaines et se porta bien jusqu au 13 mars 1881, où il eut des nausées, des maux de tète et de 1 inappétence. Le 15, quelques frissons; le 16, violent frisson ; le malade entre à l’hôpital. L’état général est assez bon ; on constate une légère insuffisance aortique. Rate grosse, foie agrandi. Pas d’œdème ni d’albuminurie. Dès lors il eut presque tous les jours un frisson, quelquefois deux ; dans l’intervalle il se trouve bien. — La quinine n’a pas d’effet ; les frissons continuent, le malade maigrit et s’affaiblit ; le 14 avril se déclare un peu de dyspnée ; le 17, mort par œdème pulmonaire.

A l’autopsie : Dans le péricarde, environ 40 grammes de sérosité claire; les deux ventricules sont dilatés, surtout le gauche. Les valvules du cœur droit sont normales. La mitrale est légèrement épaissie sur le bord libre. Sur les valves droite et postérieure des valvules aortiques se trouve une excroissance polypeuse de trois millimètres d’épaisseur, blanc-jaunâtre, mêlée de dépôts rouges, dure et à surface mamelonnée ; elle fait saillie dans le ventricule. Le muscle cardiaque est pâle ; il y a des infiltrations hémorrhagiques dans les muscles papillaires. Poumons œdémateux. Rate très grosse avec plusieurs infarctus circonscrits et rouge-foncé. Reins durs, tuméfaction trouble de la substance corticale.

Le thrombus des valvules aortiques n’a malheureusement pas pu être examiné au microscope et on n’a pas trouvé de micrococques dans d’autres organes. Les points ecchymotiques du cœur ne sont autre chose que de petits foyers de myocardite dans lesquels les muscles ont quelquefois disparu ou sont repoussés de côté par un tissu conjonctif riche en cellules, mêlé de sang et disposé en mailles. Les petites artères montrent dans ces endroits une endartérite qui va jusqu’à obstruer le vaisseau.

Dans son épicrise, Leyden fait remarquer la rareté étiologique de cette endocardite qu’on doit rattacher à la gonorrhée ; avant l’apparition des symptômes cardiaques, il y a eu un rhumatisme gonorrhéique de longue durée. L’insuffisance aortique qui devait déjà exister depuis un certain temps, ne s'est manifestée qu’à la suite d’une légère indisposition.