Chapitre V

Appréciation bactériologique des résultats

Pour être renseigné sur ce point, voici comment j'ai procédé :

Avant tout lavage on recueille la sécrétion conjonctivale par un des procédés que je décrirai plus loin. On ensemence avec elle un tube de gélatine que Ton coule dans une boîte de Pétri. La même opération est répétée une fois la toilette achevée avant que l'opération commence. Enfin, vingt-quatre ou quarante-huit heures après, au moment du premier pansement, on fait une troisième plaque de gélatine. La comparaison de ces trois plaques doit nous donner la mesure de l'effet immédiat et éloigné du lavage conjonctival.

L'opération conduite régulièrement, aucun microbe n'a été apporté par les instruments, les collyres ou les liquides de lavage.

Les seuls micro-organismes que l'on peut rencontrer proviennent de . l'air ou représentent ceux que le lavage n'a pas entraînés. Dans ces conditions, le résultat des cultures a été assez surprenant. Avant l'opération, le nombre des colonies était assez restreint, de 10 à 20 ou à 30. Immédiatement après l'opération, les colonies étaient encore moins abondantes ; dans certains cas , il n'en existait pas ou leur nombre ne dépassait pas 3 ou 5. Au

premier pansement on obtenait toujours un nombre considérable de colonies oscillant entre 200 et 50Q.

A première vue et au point de vue de la bactériologie pure, ce résultat inattendu paraît un peu décourageant, mais il est nécessaire d'analyser ce qui se passe et de se rendre compte de l'effet obtenu par le lavage. En un mot, il ne suffit pas d'établir une comparaison de quantité, mais aussi de qualité. S'agit-il d'espèces microbiennes différentes, ces microbes sont-ils pathogènes ? Quelle est la cause de leur prolifération ? Telles sont les questions que j'ai cherché à résoudre.

Avant d'exposer ces recherches, il est indispensable d'indiquer la technique suivie et de discuter la valeur des résultats.

Pour recueillir les microbes de la conjonctive, le procédé le plus fréquemment employé consiste à promener sur la muqueuse une anse de platine introduite dans le cul de sac conjonctival puis à l'ensemencer dans un milieu nutritif, gélatine ou gélose permettant d'isoler les colonies.

Mais l'anse de platine ne recueille qu'une partie des micro-organismes et il arrive souvent que les ensemencements faits de cette manière demeurent stériles.

Après avoir essayé de recueillir les microbes conjonctivaux sur une petite bourre de papier mousseline stérilisée et promenée dans le cul de sac à l'aide d'une pince flambée, j'ai renoncé à ce procédé ; les colonies obtenues sont beaucoup plus nombreuses mais une partie d'entre elles restent fixées au papier et l'isolement en est difficile.

Je préfère opérer de la manière suivante : on aspire une petite quantité de gélatine liquéfiée dans une pipette stérilisée, on la laisse couler à la surface de la conjonctive en faisant bailler légèrement le cul de sac de manière

à ce que le liquide y pénètre. Avec l'anse de platine on touche légèrement la surface de la conjonctive et des culs de sac de manière à entraîner les micro-organismes dans la gélatine. Après quelques secondes on aspire la gélatine rassemblée dans le cul de sac inférieur avec la même pipette et on la répartit aussitôt dans un ou deux tubes de gélatine ou de gélose que Ton coule ensuite dans des boîtes de Pétri.

Le nombre des colonies obtenues par ce procédé est un peu plus considérable que par les précédents. Ce nombre ne dépasse cependant jamais 20 à 30 pour la conjonctive normale.

On répète la même opération après le lavage des paupières et l'irrigation de la conjonctive.

Au premier pansement, 24 ou 48 heures après l'opération, s'il existe un peu de sécrétion, on l'aspire tout d'abord à l'aide d'une pipette, dans le cul de sac inférieur. On l'ensemence dans un ou deux tubes pour les répartir ensuite dans deux boîtes de Pétri, puis on répand un peu de gélatine à la surface de la conjonctive et, avec celle-ci, on ensemence une troisième boîte.

Le choix du milieu de culture qui doit servir à isoler les colonies n'est pas indifférent. La gélatine présente de grands avantages : répartition plus facile à cause de sa liquéfaction à une température peu élevée ; phénomènes de liquéfaction permettant de différencier certaines colonies, etc. Mais la température de culture ne peut dépasser 22°. Il en résulte qu'un certain nombre de micro-organismes se développent mal ou même ne donnent lieu à aucune culture.

Sur la gélose, au contraire, le développement de la plupart des micro-organismes se fait d'une manière plus

régulière et plus rapide, mais ce milieu a l'inconvénient de faire prise au voisinage de 40° et sa répartition dans les boîtes de Pétri est plus compliquée.

Pour F examen des microbes de la conjonctive avant lavage, je n'ai utilisé que les plaques de gélatine. J'ai eu recours à ce milieu pour l'examen de la conjonctive après lavage et au premier pansement, mais j'ai eu soin de faire simultanément une plaque de gélose.

Le nombre des colonies trouvées sur la conjonctive normale (je n'ai eu affaire dans les cas examinés qu'à des conjonctives saines, sans traces d'injection), a oscillé entre 5 et 40. Les espèces représentées dans ces colonies sont en général assez nombreuses.

On y rencontre en général quatre ou cinq espèces différentes, des bacilles, des microcoques liquéfiant ou non et des sarcines. Je n'ai pas fait l'étude bactériologique détaillée de chacune de ces espèces, je me suis borné à baser leur différenciation sur les caractères de liquéfaction de la gélatine, sur les caractères microscopiques des colonies et sur l'aspect morphologique (bacille, cocci, sarcines) enfin sur la manière dont ils se comportent avec la méthode de Gram. Au point de vue de la pluralité des espèces contenues dans les culs de sac conjonctivaux les résultats que j'ai obtenus concordent parfaitement avec ceux de Gombert qui, dans une série d'examens pratiqués à différentes périodes de l'année sur sa conjonctive ou celles d'autres personnes, a trouvé d'une manière générale de six à neuf espèces microbiennes, simultanément sur la même muqueuse.

Immédiatement après l'opération, le nombre des microorganismes est très restreint. Il se limite à quelques unités appartenant en général à une ou deux espèces différentes^ au

plus. Ce résultat prouve que l'opération a été conduite aseptiquement ; on ne saurait incriminer Faction d'un liquide antiseptique entravant la culture puisqu'il n'en a pas été fait usage soit pour le lavage soit au cours de l'opération

Lorsqu'on enlève le bandeau après 24 ou 48 heures, on ne constate pas en général d'agglutinement des paupières et l'injection conjonctivale est très minime. Si l'on fait une lamelle avec la sécrétion conjonctivale et qu'on l'examine après coloration, on constate un nombre assez grand de cocci et quelques leucocytes ne renfermant aucun micro-organisme.

Les plaques de gélatine faites suivant le procédé indiqué donnent, contrairement aux précédentes, un chiffre très élevé de colonies. On peut en compter de 200 à 500 ou plus. Mais, que l'on ait recours à l'examen microscopique des colonies ou que Ton en fasse des cultures sur différents milieux, on reconnaît aisément qu'il s'agit de colonies d'une même espèce. Cette espèce est le plus souvent seule représentée, et c'est tout au plus si l'on rencontre dans certains cas une ou deux colonies différentes.

Parmi ces espèces microbiennes que l'on rencontre vingtquatre heures après l'opération, l'une d'elles m'a particulièrement frappé par sa constance ; sept fois sur les douze cas que j'ai examinés c'était elle qui formait la presque totalité des colonies.

A 22° les colonies apparaissent dans les plaques de gélatine vers le troisième jour, sous la forme de petits points blanchâtres arrondis siégeant dans l'épaisseur du milieu ou de disques grisâtres arrondis de 1 millimètre de diamètre au plus à la surface. Examinées à un faible grossissement les colonies profondes forment des disques de coloration brunâtre à contours nets et à contenu uniforme. Les colonies superficielles présentent des bords nets et le centre est un peu

plus foncé que la périphérie. Ces colonies ne liquéfient pas la gélatine. En les ensemençant sur gélose en strie, on voit se développer en vingt-quatre heures un piqueté grisâtre formé de colonies arrondies très peu apparentes, qui font à peine saillie. La culture en bouillon se caractérise par un trouble uniforme du milieu qui, par agitation, prend un aspect moiré. Le dépôt formé dans le fond du tube est très peu abondant. Sur la pomme de terre le développement est peu marqué ; il se forme un enduit qui donne à la surface l'aspect humide, mais qui ne devient jamais saillant.

Au point de vue morphologique il s'agit d'un coccus immobile se colorant facilement et prenant le Gram.

Ce coccus n'est pas pathogène pour le lapin. Injecté à dose massive (5 centig. de culture de vingt-quatre heures en bouillon) dans la veine auriculaire du lapin, il ne provoque aucun accident.

L'inoculation cornéenne ne provoque pas de réaction. L'injection d'une culture en bouillon dans la chambre antérieure après kératotomie n'a pas déterminé de phénomènes inflammatoires.

J'ai rencontré dans quelques cas aussi une espèce de coccus qui ne diffère de celle que je viens de décrire que par la liquéfaction lente et très faible qu'elle produit dans la gélatine. Cette espèce est également inofïensive.

Dans un cas, les colonies étaient formées par un coccus présentant tous les caractères du coccus epidermitis liquefaciens.

J'ai étudié aussi au point de vue de leur action pathogène les autres microbes qui peuvent accompagner ce coccus, et dont le nombre des colonies ne dépasse pas 2 ou 3. Sans relater leurs caractères morphologiques ou leur aspect dans les cultures, je dirai seulement que je

n'en ai pas rencontré de pathogènes au moins pour l'œil du lapin. Je n'ai pas trouvé non plus de microorganismes pyogènes (saphylocoque blanc ou doré, streptocoque, etc.).

La conclusion qui se dégage de ces expériences, c'est que le but que l'on se propose est atteint, c'est-à-dire que l'on est parvenu à écarter de la plaie les microorganismes pathogènes, mais que la réalisation de l'asepsie conjonctivale complète n'a pas été obtenue.

— Je vais examiner maintenant les résultats obtenus par l'emploi des antiseptiques sur la conjonctive.

Dans un certain nombre de cas d'extraction de cataracte, M. Parinaud a remplacé la solution salée par le sublimé au J /2000 ou au 1/5000. Il a été procédé de la même manière pour l'examen des micro-organismes contenus dans le sac conjonctival, avant l'opération, puis au premier pansement. Les résultats ont été identiques, 24 heures après l'opération, le sac conjonctival renfermait un nombre de microbes allant de deux cents à quatre cents ou plus, presque toutes les colonies étaient formées par la même espèce microbienne.

Le sublimé ne donne donc pas de résultats supérieurs à l'eau salée. Il présente quelques inconvénients, notamment l'irritation qu'il détermine et qui provoque toujours une sensation de cuisson quelque temps après l'opération. La sécrétion conjonctivale est, en outre, beaucoup plus abondante.

L'introduction d'une poudre antiseptique entre les paupières ne produit pas de meilleurs résultats, au contraire. Je ne veux pas pour cela méconnaître les bons effets de l'iodoforme dans certains cas, mais au point de vue de l'asepsie obtenue, le salol et l'iodoforme ont pour résultat d'ajouter d'autres espèces microbien nnes et de ne pas

empêcher le développement de celles que le lavage aseptique ou antiseptique ne parvient pas à enlever.

Il n'a pas été fait d'expériences avec les autres liquides antiseptiques, car il est nettement établi qu'au point de vue antiseptique le sublimé a l'action la plus énergique.

On voit clone que l'emploi des lavages aseptiques ou antiseptiques donne les mêmes résultats : que dans le plus grand nombre des cas l'asepsie parfaite n'est pas réalisée, que le nombre des microorganismes trouvés au premier pansement est toujours beaucoup plus considérable qu'avant l'opération, qu'il ne s'agit pas d'espèces multiples mais du développement prépondérant d'une espèce. Cette espèce, ainsi que celles qui l'accompagnent parfois, et toujours en petit nombre, n'ont aucune action pathogène.

Quelle est la cause de cette prolifération microbienne ? Il est assez facile de résoudre cette question en comparant les conditions normales des culs de sac conjonctivaux avec celles où ils se trouvent après une opération chirurgicale. Le clignement des paupières, l'écoulement continu des larmes, réalisent les conditions mécaniques les plus défavorables pour le développement des microorganismes. Il faut ajouter à cela que la sécrétion lacrymale contient fort peu de matières albuminoïdes et constitue par conséquent un très mauvais milieu de culture. Il me paraît absolument inutile d'invoquer un prétendu pouvoir bactéricide des larmes. On sait d'ailleurs ce qu'il faut penser du pouvoir bactéricide des humeurs en général et je ne crois pas nécessaire d'insister sur ce point, Lorsqu'on fait l'occlusion de l'œil, ces conditions se trouvent modifiées. Le clignement ne se fait plus, la compression empêche ou gêne l'écoulement des larmes par les points lacrymaux et la sécrétion lacrymale perd son prétendu pouvoir bac-

téricide, puisque les micro-organismes s'y développent.

Il est aisé de s'assurer que cette prolifération microbienne est liée à la suppression des conditions mécaniques d'écoulement du liquide lacrymal. J'ai examiné à différentes reprises la sécrétion de l'œil non opéré et maintenu sous le pansement. Lorsque la compression est assez forte pour empêcher les mouvements des paupières et l'écoulement par les points lacrymaux, on constate presque toujours une prolifération microbienne; celle-ci est en général plus marquée que du côté opéré, ce qui peut servir de preuve à l'efficacité du lavage. Mes recherches m'ont donné des résultats analogues à ceux de Marthen. Je me hâte de dire que ces résultais n'ont rien d'absolu, qu'ils varient d'un individu à un autre dans une large mesure et qu'on ne saurait en cette matière formuler une loi applicable à tous les cas. Il est très difficile de réaliser dans tous les cas une compression identique ; en outre, certaines conjonctives sont particulièrement sensibles à l'action du bandeau et l'on ne peut jusqu'à présent le prévoir, ni l'expliquer. On peut dire cependant d'une manière générale que le bandeau a pour effet de favoriser la prolifération microbienne dans les culs de sac. Il ne faut pas se hâter de conclure qu'il est absolument nuisible dans tous les cas. Je le crois très nuisible dans les cas de conjonctivite, d'ulcères cornéens, lorsqu'on ne prend pas soin, avant de l'appliquer, de faire un lavage prolongé de la conjonctive et des culs de sac. Après les opérations il a sa raison d'être, puisqu'il immobilise l'œil et empêche la contamination par les doigts ou les linges, beaucoup plus redoutable que celle qui pourrait se faire par l'air ou les poussières. J'ai démontré en outre que les

microbes dont il favorisait le développement après lavage, n'étaient pas pathogènes.

Voici un fait qui me parait très démonstratif et qui montre bien Tinlluence du clignement sur le développement des microorganismes dans les culs de sac.

Il s'agit d'une malade dont les deux yeux atteints de cataracte sénile ont été opérés successivement. Les voies lacrymales et la conjonctive étaient en parfait état des deux côtés.

Mlle Lel. . , 60 ans. Le 19 octobre on recueille les microbes de la conjonctive de l'œil gauche par le procédé décrit et l'on fait une plaque de gélose et une de gélatine. On obtient ainsi un total de 39 colonies correspondant à 10 espèces différentes. Extraction avec iridectomie.

On recouvre les deux yeux avec un pansement aseptique assez serré.

Le 20 octobre, 24 heures après l'opération, la sécrétion est ensemencée dans de la gélose, de la gélatine et dans un tube de bouillon. Sur une lamelle faite avec la sécrétion on constate au microscope de nombreux cocci et un ou deux petits bacilles.

La plaque de gélose présente en 24 heures une cinquantaine de colonies toutes formées par le même coccus. 11 ne s'est pas développé de colonies de bacilles. La plaque de gélatine présente après 5 jours un nombre très considérable de 4 à 5oo colonies non liquéfiantes et formées par le même petit coccus qui s'est développé sur gélose. On constate en outre 4 colonies lentement liquéfiantes formées par un petit bacille prenant le Gram.

Dans le bouillon le coccus seul s'est développé en produisant un trouble du liquide.

De ces deux espèces microbiennes le coccus correspond à celui que j'ai déjà décrit ; le bacille est absolument inoffensif pour la cornée du lapin.

Le 7 novembre 1893, l'œil gauche étant complètement guéri, on opère l'œil droit.

La sécrétion conjonctivale recueillie avant l'opération donne un total de 25 colonies correspondant à 7 espèces différentes. Après extraction avec iridectomie, l'œil droit opéré seul est recouvert

Morax. — lJ

d'un pansement très lâche permettant aux mouvements des paupières de s'exécuter facilement.

24 heures après, la sécrétion conjonctivale est presque nulle; sur lamelles on n'arrive pas à constater la présence de micro-organismes. Ensemencée dans de la gélatine et de la gélose on obtient un total de 10 colonies dont 7 sont formées par le petit coccus non liquéfiant et 3 autres sont formées par un micrococcus prenant le Gram, liquéfiant lentement la gélatine et nullement pathogène pour la cornée du lapin.

L'action de la compression apparaît très nettement dans cette observation.

On ne saurait par conséquent attacher une valeur rigoureuse à la méthode qui consiste à comparer le nombre des colonies obtenues au premier pansement pour évaluer l'action de tel ou tel antiseptique. Il est intéresssant de se rendre compte de ce qui se passe et de connaître l'effet obtenu, mais pour la comparaison des résultats il faut s'en tenir à la clinique.

Je vais exposer rapidement les conclusions auxquelles sont^arrivés les auteurs qui se sont occupés de l'asepsie et de l'antisepsie dans la chirurgie oculaire.

Stroschein (1), dans son étude sur l'asepsie dans les opérations oculaires à la clinique de Wûrzbourg, est arrivé à la même conclusion au point de vue pratique. Je reproduirai en les résumant les arguments qu'il avance en faveur de l'asepsie conjonctivale.

Le sublimé en solution à 1/5000 et 1/4000, c'est-à-dire tel qu'on peut l'appliquer sans trop d'inconvénients sur la conjonctive, ne tue le staphylocoque ou le streptocoque in vitro qu'après un contact de 2 1/2 à 3 minutes. La solution de Panas (biiodure de mercure) ne les tue qu'en deux ou

(1) Stroschein. Graefe Archiv. f. Ophthalm., 39, I, 1893.

trois jours. L'eau chlorée préconisée par Schmidt Zimpler les tue en une minute, mais cette solution est irritante et présente de nombreux inconvénients dans son maniement. Le meilleur antiseptique pour l'œil est encore le sublimé au 1/5000, mais si on l'instille sur la conjonctive, il provoque une sécrétion lacrymale abondante et son action est amoindrie. Si on irrigue pendant 2 à 3 minutes, il faut craindre l'irritation très vive de la conjonctive et la chute de l'épithélium cornéen. Il s'en suit que l'on ne saurait espérer détruire les microbes de la conjonctive avec un antiseptique. En outre, les microorganismes se développent plus abondamment lorsque la sécrétion conjonctivale est plus considérable. Or, celle-ci est provoquée par les antiseptiques.

En réalité, les irrigations n'agissent qu'au point de vue mécanique ; Stroschein s'en est assuré par des examens bactériologiques.

Le manuel opératoire suivi pour réaliser l'asepsie du champ opératoire ne diffère guère de celui que j'ai décrit. Il stérilise les collyres et l'eau salée par l'ébullition, les objets de pansement par la vapeur et les instruments par l'eau salée à l'ébullition.

Les lames sont frottées tout d'abord à l'aide d'un tampon d'ouate, trempées dans un mélange d'alcool et d'éther avec quelques gouttes d'ammoniaque, puis on répète la même opération avec un tampon imbibé d'eau phéniquée à 5 0/0, pendant une minute. Il est évident que ce procécé est compliqué et moins sûr que le chauffage dans l'air sec à 180°.

Un long mémoire, plus récent, de Marthen (1) inspiré

(1) Marthen. Expérimentelle Untersuehungen tibor Antisepsis bei augenoperation und die bactériologiedes conjunctivalsakes. Beitrage fur Augenheilkunde, XII. Heft, 1893.

par Haab de Zurich vient plaider en faveur du sublimé. Ce travail est basé sur les résultats fournis par l'examen bactériologique pratiqué avant l'opération et au premier pansement. Marthen a recueilli les microbes d> la conjonctive avec une anse de platine promenée dans le cul de sac conjonctival puis introduite dans un tube de gélose glycérinée liquéfiée qu'il coulait dans une boîte de Pétri. Il a fait aussi des plaques avec les microbes du bord libre de la paupière.

Dans 15 opérations oculaires (extraction avec ou sans iridectomie, iridectomie, discision) où Ton a utilisé le sublimé au 1/5000, 3 fois seulement l'ensemencement fait.au premier pansement, c'est-à-dire un ou deux jours après l'opération, est resté négatif. 3 fois le nombre des colonies était dix fois plus considérable qu'avant l'intervention. 9 fois enfin le nombre des colonies était resté le même et ne dépassait pas la centaine. L'ensemencement des microbes du rebord palpébral a donné les même variations.

Dans 3 opérations le liquide antiseptique utilisé a été l'acide salicylique à 1/500. Au premier pansement Marthen a obtenu dans un cas 939 colonies, dans le second 64, enfin la 3me fois la culture reste stérile.

Huit opérations ont été pratiquées sans emploi d'antiseptiques avec lavages de la conjonctive à l'eau salée. Deux fois seulement le chiffre des germes au premier pansement était inférieur à la centaine. Dans tous les autres cas il oscillait entre 200 et 16000.

L'exposé pur et simple de ces résultats devrait entraîner la conviction que l'asepsie n'atteint pas le but qu'elle poursuit et que l'emploi de liquides antiseptiques pour la désinfection du champ opératoire est inévitable. Mais on a vu que la question du nombre des germes n'était pas la seule à eon-

sidérer et les observations résumées que publie Marthen me fourniront matière à discussion.

Si tout d'abord on envisage le côté purement clinique de la question, on constate que chez quelques-uns des malades soumis aux lavages antiseptiques, il y a eu une sensation de cuisson plusieurs heures après l'opération, que la sécrétion conjonctivale a toujours été très abondante et beaucoup plus marquée que chez les patients où l'on a pratiqué un lavage à l'eau salée. Le résultat obtenu dans ces deux séries a été identique, et pas plus dans la première que dans la seconde on n'a constaté de phénomènes d'infection.

D'autre part, Marthen a fait un examen qualitatif des microbes rencontrés. Bien que ses résultats soient quelque peu surprenants, ils peuvent suffire à démontrer l'inutilité de l'emploi du liquide antiseptique. Cinq fois il constate avant l'opération, la présence du staphylocoque blanc ou doré. Or, dans ces cinq cas qui ont été soumis aux lavages antiseptiques, cinq fois il a retrouvé ces mêmes microorganismes à côté d'autres espèces, au premier pansement, et le nombre des colonies de ces espèces étaient dans la plupart des cas plus considérable qu'au premier examen.

Franke (1) a étudié l'action de différentes solutions antiseptiques sur la désinfection des culs de sac conjonctivaux. Avant le lavage, il recueille les microbes de la conjonctive avec un fil de platine qu'il ensemence sur de la gélose inclinée. Immédiatement après le lavage, il répète la même opération. Les solutions employées ont été la solution de sublimé au 1/5000, l'eau chlorée non étendue, la solution de sublimé au 1/2500, le trichlorure d'iode à

(1) Franke Untersuchungen ûber die. Desinfection des Bindehautsackes nebst Bemerkungen zur Bakteriologie desselben. V. Graefes, Archive fur Ophtalmologie. Vol. XXXIX, 3< partie.

1/2000. Il conclut que, d'une manière générale, aucune solution antiseptique n'a débarrassé de tous ses germes le sac conjonctival. Le procédé qui lui a donné les meilleurs résultats consiste dans les lavages de la conjonctive avec la solution de sublimé au 1/5000, suivi d'un nettoyage avec un tampon de coton imbibé de la même solution. Ce qu'on obtient ce n'est pas l'asepsie absolue, mais une diminution dans le nombre des germes. Franke n'a pas fait de cultures au premier pansement.

Il résulte donc des recherches de Marthen, comme des miennes, que dans la grande majorité des cas, le nombre des microorganismes contenus dans le cul de sac conjonctival, après l'opération, est beaucoup plus considérable qu'avant l'intervention.

L'existence de microorganismes 48 heures après l'opération, alors que l'œil a été protégé de l'air et de tout contact par un pansement aseptique ou antiseptique, prouve que l'on n'est pas arrivé par le lavage ou par l'application d'un antiseptique, à enlever tous les germes contenus dans le cul de sac.

Mes recherches prouvent en outre que quelques espèces résistent tout particulièrement à ces lavages et que ce sont elles qui forment la grande majorité des colonies.

Quelques auteurs <*nt cru pouvoir avancer que certains microorganismes des fosses nasales pouvaient remonter dans les culs de sac conjonctivaux par l'intermédiaire du canal nasal. J'ai démontré dans un chapitre de ce travail que cette ascension microbienne existe réellement, mais qu'elle ne se rencontre que dans les cas pathologiques, et qu'elle se fait non pas par la lumière du canal nasal, mais par sa muqueuse.

Peut-on espérer, par un procédé quelconque, obtenir l'asepsie idéale de la conjonctive, et surtout maintenir cette asepsie pendant les 24 ou 48 premières heures ?

On peut répondre, je crois, et d'une manière négative, en se basant sur ce qui se passe dans les plaies opératoires faites avec toutes les précautions aseptiques et antiseptiques désirables.

Examinons pour cela ce qui se passe dans les plaies opératoires faites sur la peau.

Les recherches de Welsch (1) ont démontré que Ton n'arrivait pas à débarrasser les téguments d'un coccus auquel il a donné le nom de « staphylococcus epidermitis albus. » Je me hâte de dire que ce coccus qui liquéfie lentement la gélatine n'a que des propriétés pathogènes très faibles sur le lapin. Pour faire cette démonstration Welsch a procédé de la manière suivante : Les mains sont lavées pendant quelques minutes avec du savon et une brosse stérilisée, on les immerge dans la solution concentrée de permanganate de potasse et on les frotte énergiquement avec la brosse trempée dans cette solution. On les plonge ensuite dans une solution saturée d'acide oxalique qui enlève la coloration due au permanganate. On termine la désinfection par un lavage à l'eau stérilisée et l'immersion dans le sublimé à 1/500. Les lamelles épidermiques obtenues par des grattages de la surface de la peau sont ensemencées et se montrent stériles ; mais si l'on passe un fil de soie dans l'épaisseur du derme et de 1'épiderme, on constate que la gélatine ensemencée avec ce fil montre bientôt de nombreuses colonies constituées par ce coccus épidermitis. Il est probable que ce coccus

(1) Welsch. Condition underlying the infecfions of wonnds Ameriein Journal, novembre 1891.

habite la cavité des conduits excréteurs des glandes sudoripares et la partie superficielle de la gaine des poils et qu'il échappe ainsi à l'action des antiseptiques.

Lorsqu'on se contente pour la désinfection des mains d'un lavage au savon dans de l'eau stérilisée avec brossage prolongé, suivi d'immersion dans le sublimé au millième on obtient déjà des cultures de coccus épidermitis en ensemençant la surface de téguments. J'ai répété ces expériences dans le service du professeur Terrier en faisant toucher avec la pulpe des doigts du chirurgien et de ses aides, la surface des plaques de gélatine, au début et au cours d'une laparotomie. J'ai toujours obtenu des colonies nombreuses du coccus épidermitis. J'ai retrouvé ce même coccus dans le liquide du drain 24 heures après l'opération et en l'absence de tous signes d'infection.

Le travail de Tavel (1) fournit des renseignements très intéressants sur l'état bactériologique des plaies opératoires. Il a ensemencé dans de la gélatine le drain en verre que le Pr Kocher place systématiquement dans chaque opération et qu'il enlève 24 heures après l'intervention. Sur 126 drains ensemencés, 36 seulement se sont montrés stériles. On a trouvé par contre:

36 fois le coccus épidermitis albus non liquefaciens ;

31 » » » » » liquefaciens ;

18 )) le staphylococcus albus ;

8 » le staphylococcus aureus :

3 )) le coccus epidermis, liquef. et non liquefaciens ;

1 » le staphylococcus albus et le coccus epid. albus ;

5 » le coccus epiderm. et des bacilles ;

(1) Tavel. Die stérilitaet der antiseptisch behandelten Wunden unter dem antiseptischen Verbande. Correspond, bl. fûr schw. Aerzte, 1 Juli 1892.

1 fois le staphylococcus doré et le streptocoque ;

1 » le bacille fluorescens ;

1 » le bacterium coli ;

5 » des bacilles ou coccus non définis.

13 fois seulement il y eut infection de la plaie, et ces cas se rapportent aux plaies où Ton a constaté le staphylococcus aureus ou le streptocoque. Une seule fois l'infection était due au staphylococcus blanc.

Les conclusions qu'il tire de son travail sont les suivantes : Dans les 2/3 des plaies traitées antiseptiquement, on rencontre des microbes. Ceux-ci sont, la plupart du temps, des microbes inofïensifs de Tépiderme qui n'entravent nullement la guérison de la plaie. Ces recherches confirment aussi les constatations antérieures de Welsch, qui a remarqué que dans les cas où on trouvait le staphylococcus aureus, la plaie suppurait, tandis que la présence du staphylococcus albus ne modifie le plus souvent, en aucune manière, sa guérison.

Tous les auteurs qui ont étudié cette question sont d'accord sur ce fait que la plaie renferme presque toujours des microorganismes. Watson Cheyne avait déjà démontré que malgré le pansement de Lister on n'obtient pas une absolue stérilité de la plaie. Ranke à la clinique de Volkmann, Billroth ont toujours trouvé des microorganismes sous le pansement salycilé, Bonning sous le pansement naphthaliné, Stâheli sous le pansement à l'oxyde de zinc, Bloch enfin sous le pansement iodoformé.

Il résulte de tout cela que l'on ne peut obtenir et maintenir la stérilité absolue du champ opératoire mais que par contre on peut dans la grande majorité des cas prévenir l'infection de la plaie par les microbes pathogènes.

On ne peut réaliser cette asepsie parfaite sur les tégu-

ments qui se prêtent cependant aux frictions énergiques à la brosse et à Faction de solutions antiseptiques fortes ; à plus forte raison sera-t-il inutile de l'espérer pour la conjonctive où nos moyens d'action sont forcément très limités.

Dans un chapitre précédent j'ai démontré en me basant sur des recherches personnelles et sur celles des différents auteurs qui se sont occupés des microorganismes de la conjonctive, que la surface conjonctivale, contrairement aux téguments qui entrent constamment en contact avec de nombreux objets souillés, ne présentait que rarement à l'état normal de microbes pathogènes, qu'il était facile par l'irrigation de la débarrasser de la plupart de ses hôtes.

Gomme les doigts ne se mettent jamais en contact avec la plaie et même avec la conjonctive, le point le plus important dans la " prévention de l'infection en chirurgie oculaire consiste à ne pas introduire de germes pathogènes avec les instruments, les liquides de lavages et les collyres. J'ai montré plus haut qu'il était facile d'en réaliser l'asepsie parfaite. J'ai montré aussi dans quelles conditions on était exposé à rencontrer des microbes pathogènes à la surface de la conjonctive. Les moyens antiseptiques dont on dispose sont incapables de détruire ces germes pathogènes et dans ces cas il faut tout d'abord chercher à faire disparaître la cause qui commande leur apparition (rétrécissement des voies lacrymales, etc.) avant d'intervenir.

L'étude de la désinfection du sac conjonctival présente encore de nombreuses lacunes. Ainsi que je l'ai déjà dit, on ne peut se prononcer actuellement sur l'origine conjonctivale des complications septiques des plaies oculaires.

Pour résoudre ce problème, il faut tout d'abord opérer avec des instruments, des collyres et des solutions dont la

stérilisation est indiscutable. La désinfection du sac conjonctival sera faite soit avec des solutions stérilisées, soit avec des solutions antiseptiques. Le pansement devra être stérilisé par la chaleur. Si dans ces conditions il se produit une infection, l'étude bactériologique de l'agent pathogène qui l'aura déterminée pourra éclairer cette question actuellement insoluble. C'est sur des faits précis et non sur des statistiques qu'il faut se baser pour apprécier les résultats.

Si l'on ne peut réaliser l'asepsie des téguments ou des muqueuses, et si les moyens employés ne parviennent qu'à diminuer ou à sélectionner les micro-organismes qui s'y trouvent, on peut du moins réaliser l'asepsie parfaite de tout ce qui entre en contact avec la plaie, et avant d'accuser le sac conjonctival de toutes les infections opératoires, il est nécessaire de rechercher si ces infections existent lorsqu'on n'apporte aucun germe avec les instruments, les collyres ou le pansement.

Autrefois, lorsqu'un opéré présentait des complications on accusait le malade ou sa constitution, et la chirurgie n'a fait de progrès que le jour où le chirurgien s'est accusé lui-même et où il a entrepris la recherche des causes simples. Dans l'opération de la cataracte on attachait une grande importance à la tranquillité du malade et lorsqu'il se présentait une complication on invoquait le traumatisme. Aujourd'hui c'est le sac conjonctival qui endosse toutes les responsabilités et je ne le crois pas le plus coupable.

Conclusions

1° Les microbes pathogènes n'existent que très rarement dans les culs de sac conjonctivaux à l'état normal. Les agents pyogènes se rencontrent dans certains états pathologiques bien déterminés.

2° On a beaucoup exagéré le rôle des microbes du sac conjonctival dans les complications des plaies opératoires. On ne peut se prononcer sur la nature de ces complications en l'absence d'examens bactériologiques précis.

3° L'asepsie instrumentale doit être parfaite et pour cela doit être réalisée à l'aide de la chaleur. La chaleur sèche pour les instruments et la vapeur d'eau sous pression pour les collyres et objets de pansement, constituent les procédés les plus pratiques.

4° L'asepsie du champ opératoire est impossible à réaliser et à maintenir aussi bien par l'emploi des antiseptiques que par des lavages à l'eau stérile. Les résultats obtenus par ces deux moyens sont identiques; en d'autres termes, le lavage antiseptique agit mécaniquement et non chimiquement. Le lavage à l'eau stérilisée est mieux supporté et ne donne pas de réaction conjonctivale. Il doit par conséquent être préféré.

5° Le pansement a presque toujours pour effet de déterminer une prolifération microbienne dans les culs de sac en mettant un obstacle à l'écoulement régulier de la sécrétion lacrymale. Les microorganismes qui se développent dans

ces conditions et lorsque les lavages ont été bien exécutés et l'opération rigoureusement conduite, n'appartiennentpas,dans la grande majorité des cas, aux espèces pathogènes, et leur présence peut être négligée.

6° On ne peut apprécier la valeur d'un antiseptique oculaire en se basant sur la numération des colonies microbiennes obtenues au premier pansement.

7° Au point de vue pratique, l'emploi de la solution physiologique stérilisée donne d'aussi bons résultats que l'emploi des antiseptiques.