PREMIÈRE PARTIE

Introduction.

Gomme le titre de notre thèse l’indique, nous laissons complètement de côté l’opération de Rattey, non que nous blâmions cette opération qui a donné de si brillants résultats dans les mains d’un grand nombre d’opérateurs, mais tout simplement pareequê nous avons voulu négliger d’une façon systématique toutes les méthodes nécessitant une opération, sanglante. Nous nous plaçons dans le cas où l’hystéromy otomie étant impossible, soit parce que la tumeur est inopérable, soit et plus souvent parce que la malade refuse énergiquement toute opération, force est nécessairement au médecin de se contenter d’un traitement palliatif. D’ailleurs, sans nier les grands services qu’ont lendu à beaucoup de malades l’hystéromvolomie et qu’on peut résumer de la façon suivante, suppression complète et rapide du myome, le praticien ne se hasarde plus guère à tenter l’ablation de la tumeur que pour des raisons très graves, il recourt plus volontiers aux méthodes palliatives parce que les cas de mortalité causés par l’intervention sanglante sont véritablement effrayants. Aussi si l’hystéromyome est tolérable, si la patiente arrive malgré la

présence de la fumeur à vivre tant bien que mal, on comprend que malade et médecin hésitent à courir des chances aussi risquées. Spencer Wells, l’ovariotomiste célèbre que l’on ne peut certes pas accuser de pusillanimité, s’est déclaré partisan des méthodes palliatives principalement de l’électrolyse du docteur Apostoli. Thomas Keith, le gynécologue bien connu d’Edimbourg, s’exprime de la façon suivante sur l’intervention sanglante : « Je dois déclarer ici de propos délibéré que l’hystérectomie abdominale est une opération qui a fait plus de mal que de bien et que sa mortalité est hors de toute proportion avec les bénéfices qu’en retirent un petit nombre de malades. Quelle est en effet la mortalité moyenne pour tous les chirurgiens de cette opération que l’on pratique maintenant si souvent et si inutilement. Nous no le connaîtrons jamais, mais j’estime quelle est au moins de 25 0/0 et elle doit même être beaucoup plus élevée. Si je me trompe, que mes contradicteurs me le prouvent en donnant comme moi leur statistique intégrale. Ainsi donc une femme sur quatre opérées d’hystérectomie meurt du fait de l’ablation d’une tumeur qui rarement abrège par elle-même l’existence et qui a un processus assez limité. Mais je déclare que nous n’avons pas le droit de faire courir à une malade un péril aussi grave comme on le fait tous les jours, et il est triste devoir qu’on jette dans la chirurgie abdominale par dessus bord toute responsabilité. » Playfair , ébranlé par des exemples venus de si haut, pense que la méthode électrique

ayant mérité l’approbation de Spencer Wells et de Keith, doit attirer l'attention de tous les praticiens ; il a expérimenté le traitement palliatif et reconnaît qu’il existe encore bien des points obscurs, mais néanmoins dans beaucoup de cas on ne saurait nier que les résultats ont été excellents. Cette sage reserve également éloignée d’un enthousiasme exagéré et d’un dénigrement excessif devrait bien être imitée partons les observateurs. Pourquoi tel fibrome reste-t-il presque latent ou même passe complètement inaperçu, pendant que tel autre empoisonne ou même compromet gravement la vie des malades? Pourquoi cet hystéromyome cède-t-il facilement à n’importe quel traitement, pendant que celui-ci semble devoir résister à toutes les méthodes?

Pourquoi cette tumeur se développe-t-elle lentement pendant que celle-là prend de jour en jour un accroissement plus notable? Ce sont là des questions d’une importance capitale et auxquelles cependant on n’a pas trouvé de réponse jusqu’ici, et cela pour une raison bien simple, c’est que l’on ignore complètement la pathogénie et les conditions de développement des tumeurs. On a essayé cependant de chercher quelques indices propres à faire prévoir si tel ou tel traitement à des chances de réussite. Les myomes interstitiels semblent plus favorables aux différentes méthodes palliatives que les fibromes sous-péritonéaux,principalement quand ces derniers sont munis d’un long pédicule; les kystomyomes dont l’accroissement et le volume sont si remarquables ne sem-

blent guère devoir être guéris autrement que par l’intervention sanglante. Quanta la consistance de la tumeur, il règne sur ce sujet des idées contradictoires; mais -on sait que plus une tumeur est grosse plus elle résiste aux traitements palliatifs. Tout cela ne repose à vrai dire que sur des approximations, mais elles paraissent assez près delà vérité pour être utiles aux praticiens, malgré les quelques exceptions que Ton a pu constater de temps à autre. Il nous semble donc qu’à l’heure actuelle on n’a pas le droit d’être exclusif et qu’il faut au contraire être éclectique. Cet éclectisme est même forcé, car le plus souvent on ne sait. point d’avance si le myome auquel on a affaire sera accessible à telle ou telle autre méthode de traitement. Nous croyons donc qu’on fera bien d’essayer des moyens tels que l’électricité, les injections d’eau chaude, le massage, Thydrastis, etc. Si la tumeur résiste si les accidents qu’elle détermine continuent à se faire cruellement sentir, alors il 11e faut pas hésiter et appeler un chirurgien suffisamment familiarisé avec la chirurgie abdominale. Celle-ci fait tous les jours d’énormes progrès. On opère plus rapidement, plus sûrement, les hémorragies sont arrêtées à coup sûr grâce au perfectionnement de l’arsenal chirurgical. Nul doute que dans un avenir qui n’est pas lointain, Thystéromyotomie ne mérite plus les critiques sévères de Keith, et devienne par conséquent beaucoup plus acceptable. Nous remercions M. de Tcrnéry de son bienveillant concours ; il nous a communiqué un

travail encore inédit sur le traitement palliatif des corps fibreux, et il a bien voulu nous faire part des notes qu’il avilit recueillies dans les périodiques étrangers.

M. Tozzi, ce gynécologue éminent, dont le mérite n’a plus besoin de louange, et M. le docteur Ghéron, nous ont aussi été très utile dans la rédaction de cette thèse par leur enseignement.

Traitement électrique.

Le premier qui paraît avoir employé d’une façon systématique l’électricité dans le traitement des corps fibreux, semble être Cuiller. 11 guérit, paraît-il, complètemerit, une femme atteinte d’un corps fibreux de l’utérus, les hémorragies disparurent très rapidement.

En 1873, Brown publia un cas semblable; l’année suivante, Kinshall enrichit la science de quatre cas nouveaux, et, Thomas Gaillard fit, sur ce sujet, une communication intéressante à la Société de gynéologie de New-York. Le docteur Semelender , qui avait assisté aux tentatives de Cuiller, fit part, aussi, à cette époque, des remarques qu’il avait faites. Cuttler se servait d’une batterie de dix à douze éléments d’une pile de Callaud (zinc et cuivre) ; il faisait pénétrer directement les aiguilles à travers l’abdomen jusque dans la tumeur. Les séances duraient cinq, dix ou quinze minutes. Tantôt il y en avait une par jour, tantôt seulement une par semaine ; elles étaient

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même quelquefois plus espacées. Au début, Cuttler ne recourait pas à la narcose, mais, bientôt, la violence des douleurs pendant le passage du courant, força d’endormir les malades. Sur trente-six cas ainsi traités, on obtint vingt-trois fois une diminution notable de la tumeur et un apaisement très marqué des symptômes morbides produits par cette dernière.

Peu après, Cuttler publia la relation de cinquantehuit cas, empruntés à sa pratique personnelle ou à celle de Culmann Kinshall, amélioration notable dans trente-deux cas. Dans une observation on nota, cependant, la formation d’un abcès qui resta fisluleux et il y eut quatre décès.

Omboni, dans un article paru dans la Gazelle médicale italienne , dit qu’il a retiré de bons effets de la méthode de Cuttler. Semelender modifia bientôt celle-ci de la façon suivante : Il enfonça l’une des aiguilles dans le ventre, comme Cuttler, et l’autre à travers le vagin ou le rectum ; les séances étaient de quinze minutes tous les sept ou huit jours. Sur cinquante cas traités par lui, il obtint trente-cinq améliorations.

Everet imagina aussi un dispositif nouveau , il appliqua le pôle négatif contre l’une des symphyses sacro-iliaques, et l’autre contre le fond de l’utérus.

En 1879, Aimé Martin publia treize cas de fibromyome, traités par l’électricité. Une des électrodes était constituée par une sorte d’olive métallique qu’on poussait dans le col de l’utérus, tandis que l’autre était appliquée sur le ventre au devant de la tumeur;

dans cinq cas, diminution notable de la tumeur; dans quatre cas, on n’obtint aucun résultat appréciable.

En 1879, Chéron publia sa méthode, elle est très ingénieuse, nous l’avons vu appliquer un grand nombre de fois à la clinique de la rue de Savoie. M. de Tornery, qui a vu beaucoup de malades traités parle procédé de Chéron, nous a affirmé que les résultats étaient satisfaisants, du moinsau point de vue symptomatique, car il croit qu’au point de vue de la diminution de la tumeur, les effets obtenus sont moins rapides et moins profonds qu’avec la méthode inaugurée par le docteur Apostoli. Il est juste d'ajouter, nous a-t-il dit, que M. le docteur Chéron, employant des courants beaucoup moins forts que le docteur Apostoli, n’est point exposé à commettre les accidents que l’on a reprochés à ce de, nier. Le point de départ du docteur Chéron est tout autre que celui du docteur Apostoli. 11 essaya d’abord, en 1868, des courants continus. 11 plaçait, comme on le fait ordinairement, un pôle sur le col utérin et, l’autre pôle sur l’abdomen. 11 se servait d’un courant fourni par vingt-deux éléments d’une pile deRemack ; la séance était quotidienne et durait neuf minutes en moyenne. Il traita ainsi quatre cas de fibromes qu’il suivit avec le plusgrandsoin ; non seulement il n’observa aucune diminution des tumeurs, mais il y eut plutôt augmentation des métrorrhagies. Du reste, comme il l’explique dans l’article qu’il fit paraître dans la Gazelle des Hôpitaux , en 1879, ce résultat déf'a-

vorable ne le surprit pas. En effet, les expériences d’Onimus et Legros, ainsi que celles de plusieurs autres physiologistes, ont démontré que le courant continu augmente la circulation de la région sur laquelle on l’applique. M. Chéron tenta alors de se rabattre sur les courants faradiques ; mais bientôt il remarqua que les courants faradiques étaient trop douloureux et, par là, difficiles à supporter; aussi, vit-il bientôt qu’il fallait espacer les intermittences; celles-ci étaient produites par un régulateur automatique. La pile était composée de vingt à soixante couples au bioxyde de manganèse et, si elle était économique, elle se trouvait, par contre, difficile à transporter; aussi l’a-t-il remplacée, à l’heure actuelle, par le type Leclanché. C’est Gaiffe qui construit ses appareils, ils nous ont paru très pratiques. Voici leurs dispositifs principaux : Un collecteur double permet d’utiliser successivement les couples pour répartir également l’usure. Le même collecteur permet de changer graduellement la direction du courant sans choc et sans déplacement des excita teurs, la manette du collecteur qui se trouve sur le chiffre le plus faible étant toujours négative par rapport à l’autre. 11 y a, en outre, un renverseur du courant agissant par le simple glissement d’un levier.

M. Chéron a reconnu très vite la nécessité d’un galvanomètre qui, seul, permet d’évaluer mathématiquement la quantité de force électrique employée. L’appareil de M. Chéron se compose encore d’un rhéostat gradué et d’un métronome. Le rhéostat gradué,

interposé entre la source d’électricité et le métronome, est une véritable caisse de résistance formée par des bobines que l’on peut, à volonté, faire traverser ou non par le courant, qui atténue la puissance des couples et empêche la production d’une étincelle de rupture au contact du régulateur d’interruption, lorquo’n fait fonctionner à la fois un certain nombre d’éléments. Le rhéostat est gradué de 1 à 2.000 ohms; quelques tours supprimés à un écran permettent d’employer ces différentes résistances fournies par les bobines et inscrites en face de chaque écran, dont le rôle est de supprimer ou de permettre le passage du courant à travers les bobines pendant qu’il établit ou non le contact.

Le métronome n’offre rien de bien particulier. 11 se compose d’un mouvement d’horlogerie qui actionne un balancier horizontal terminé, à chacune de ses extrémités, par une pointe métallique. Ces pointes plongent alternativement dans une petite cuve à mercure. Un des fils conducteurs delà pile aboutit à un balancier, reprend ensuite au fond de la cuve à mercure, de sorte que, lorsque les électrodes sont en place, l’une, la positive, est dans le col de l’utérus, l’autre, la négative, qui doit être à large surface et formée d’une substance bonne conductrice , sur l’abdomen. Le contact de la pointe métallique avec le mercure ferme et établit le courant. Comme ce contact n’a lieu qu’à chaque mouvement du balancier, le passage du courant est intermittent et instantané.

En ayant soin de régler l’instrument de façon à ce

que la pointe ne fasse qu’effleurer le mercure, on obtient un choc d’une brièveté extrême et dont la durée est, pour ainsi dire, inappréciable. On peut, avec ce métronome, avoir des interruptions de toute durée. Il suffit de régler convenablement le balancier. Elle est, en général, d’une seconde.

La durée d’interruption est naturellement égale à CQÜe de la reprise du courant.

Disons maintenant comment nous avons toujours vu appliquer l’appareil chez les malades de la clinique de la rue de Savoie.

L’électrode positive, contrairement à la méthode d’Apostoli, est celle qu’on choisit d’ordinaire pour pénétrer dans le col de l’utérus. Ghéron évite, en général, l’introduction dans la cavité utérine ellemême. Si la pénétration dans le col n’est pas possible parce que celui-ci est trop étroit, dévié, on place l’électrode positive dans le cul-de-sac postérieur. Voici la forme de cette électrode. Elle consiste en une sonde métallique en cuivre ou en platine, garnie d’un corps isolant, excepté à ses extrémités, dont l’une,, celle qui est destinée à être introduite dans le col ou dans le cul-de-sac postérieur, est renflée en forme de cylindre plein. Cette extrémité est recouverte d’un linge fin ou de coton absorbant, afin d’atténuer l’action chimique qui se produirait au contact du cuivre sur la muqueuse. On évite ainsi toute influence fâcheuse sur cette dernière, ce que l’on cherche, puisque le but de M. le docteur Ghéron n’est point du tout de provoquer une électrolyse de la cavité

utérine. On doit avoir soin do plonger dans l’eau chaude cette extrémité interne d’électrode pour faciliter le passage du courant. Par son autre extrémité, l’électrode est reliée au courant positif.

Sur la paroi abdominale antérieure est généralement placée l’électrode négative qui repose au devant de la tumeur. On lui donne une large surface pour éviter la sensation de brûlure et elle est formée d’une substance bonne conductrice. On peut employer, à cet effet, une plaque de plomb ou d’étain flexible, perforée de trous à égale distance les uns des autres, recouverte d’une couche d’amadou et d’une peau de daim ou de chamois. Celte électrode doit être également plongée dans-l’eau chaude pour faciliter le passage de l’électricité.

M. le docteur Chéron explique de la manière suivante les résultats qu’il obtient avec son appareil. Il place le pôle positif et non le pôle négatif dans l’utérus, parce qu’il 11e songe pas du tou t^ produire une éleclrolyse chimique, électrolyse qui constitue le fond de la méthode d’Apostoli. S’il y a des modifications chimiques, et c’est certain (eschare dure du pôle positif), il ne les recherche pas, il tend, au contraire, à les éviter; ce qu’il veut produire, c’est une série de secousses capables d’anémier complètement, pendant un temps donné, la cavité du petit bassin et de compromettre ainsi la nutrition de la tumeur. Il a été guidé aussi dans ce choix par un autre motif. Suivant lui et Onimus, le courant descendant, celui qui va du pôle positif au pôle négatif, congestionne

beaucoup plus que le courant ascendant. Puis, avec le courant ascendant, la petite étincelle et la sensation de brûlure qui se produit au moment de la rupture du courant, s’établit au niveau de la peau de l’abdomen. Elle est ainsi plus supportable que si elle avait lieu au niveau delà matrice elle-même. L’intensité du courant est variable de 25 à 60 milliampères, bien plus faible, par conséquent, que celle des courants employés par Apostoli. Les intensités faibles sont employées au début du traitement et on augmente progressivement ensuite la force du courant. Le nombre des séances est variable suivant la rapidité des effets que l’on veut atteindre, les exigences de la vie sociale, la tolérance pour le courant. M. le docteur Ghéron a remarqué, comme l’ont fait du reste beaucoup d’électriciens, que les séances ne doivent pas être trop fréquentes ni trop espacées. Trois fois par semaine et même moins est un chiffre bien suffisant au début. La durée des séances est courte, surtout au début. Au lieu de la prolonger une demiheure, comme Benediet, il lui consacre seulement de 5 à 10 minutes.

Quels sont maintenant les avantages et les points faibles de cette méthode. Nous avons obtenu de M.deTornerv qu’il voulutbiennouscommuniquer le passage de son travail ayant trait à ce sujet : « La méthode de Ghéron est excellente chez un grand nombre de myomes utérins parce qu’elle atténue dès les premières séances, la plupart des phénomènes^ fâcheux ; les hémorragies notamment

et les douleurs sont très rapidement supprimées, mais l’intensité du courant est souvent trop faible pour agir puissamment sur la vitalité de la tumeur, sauf quand cette dernière est de bonne composition. On obtient cependant à la longue, dans un très grand nombre de cas sinon dans tous, une atténuation dans le volume du fibrome, mais pour voir ce phénomène se produire il faut souvent attendre deux ou trois ans de traitement ; ladiininution delà tumeur s'explique très bien, comme l’a vu Chéron, par le resserrement des vaisseaux du néoplasme effectué par le passage du courant électrique.

Le choix systématique du pôle positif prive probablement la méthode du docteur Chéron d’une action chimique puissante sur les cellules qui constituent le myome. Il ne faut pas oublier d’autre part que l’électrolyse, en permettant l’élimination d’une muqueuse que l’on sait maintenant atteinte le plus souvent d’endométrite fongueuse rend de grands services.

En résumé, la méthode du docteur Chéron reste excellente chez beaucoup de malades atteints de myomes de volume moyen et pas trop nuisibles à la santé générale; dans le cas contraire, il faut recourir à la méthode du docteur Apostoli qui, si elle est plus dangereuse jouit par contre d’une efficacité beaucoup plus grande. On ne saurait trop louer, du reste, le docteur Chéron d’avoir trouvé plusieurs années avant le docteur Apostoli un traitement palliatif des corps fibreux à l’abri de la plupart des accidents, et

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doué d’un pouvoir réel que peuvent attester les nombreux malades qui ont trouvé, grâce à lui, un soulagement bien réel de maux dont elles souffraient. »

En 1879, la même année où parut l’article du docteur Ghéron dans la Gazelle clés Hôpitaux , Leblond communiqua au Congrès d’Amsterdam les heureux résultats qu’il avait obtenus par le traitement électrique.

Pégoud en 1881, relata dans sa thèse inaugurale les résultats qu’avait produits le traitement électrique dans la cure des fibro-myomes cle l’utérus ; les effets furent presque nuis, mais nous ferons remarquer que l’intensité des courants était beaucoup trop faible et que de plus l’absence d’interruptions rythmées privait la méthode d’un grand nombre d’avantages que possède le procédé indiqué par M. le docteur Ghéron.

G’est en 1882 qu’Apostoli publia ses premières recherches. Les améliorations introduites par lui dans le traitement électrique des corps fibreux étaient dès ce moment évidentes. L’emploi systématique du galvanomètre permettait d’apprécier mathématiquement la force du courant. C-e galvanomètre construit par Gaiffe, sur les indications du docteur Apostoli, marquejusqu’à 250 milliampères. L’usage de courants bien plus forts que ceux préconisés par ses prédécesseurs, promettait cette fois d’agir sérieusement et rapidement sur la vitalité des hystéromyoïnes. D’autre part, ces courants si puissants ne produisent pas de brûlure au niveau de la peau

parce que l’électrode positive est constituée par une large couche cl’argile plastique humidifiée de façon à conduire parfaitement l’électricité. La surface occupée par l’électrode positive est assez vaste pour éviter toute sensation désagréable. Enfin, M. le docteur Apostoli a établi entre l’action des deux pôles une distinction que nous croyons d’une importance capitale.

Si l’on veut obtenir surtout dos effets chimiques, il faut employer le pôle négatif. Si l’on désire principalement une décongestion de l'utérus, il faut recourir au pôle positif. Apostoli emploie surtout le pôle négatif au niveau de l’utérus, parcequ’il a remarqué qu’on diminue beaucoup plus rapidement la tumeur qu’en plaçant au niveau de la matrice le pôle positif, mais il fait observer qu’au début, du moins, on augmente ainsi les métrorrhagieset les flueurs blanches, à cause de l’influence irritante sur la muqueuse utérine. Nous avons vu plus haut que la cautérisation de la surface interne de l’utérus est utile en ce qu’elle détruit la fongosité, source la plus habituelle d’hémorragie dans le corps fibreux. Ce qui a été le plus discuté dans la méthode du docteur Apostoli, c’est la galvano-poncture électrique. Lorsque l’électrode négative ne peut pas pénétrer pour une raison ou une autre dans l’intérieur de l’utérus, le docteur Apostoli enfonce à travers le vagin, dans la tumeur, une aiguille qu’il relie ensuite au courant négatif. On a reproché à cette manœuvre de déterminer l’éclosion de périmélrite, de péritonite; cependant M. de Tor-

néry, qui a assisté à un grand nombre de séances électriques, à la clinique du docteur Apostoli, et qui a interrogé un grand nombre de malades à ce sujet, nous affirme n’avoir pu relever confie celle pratique qu'un bien petit nombre d’accidents. Ces accidents, le docteur Apostoli les évite le plus souvent, à l’heure actuelle, en enfonçant l’aiguille tout près de l’utérus, ce qui empêche la perforation des organes voisins, en ne faisant pénétrer l’aiguille que superficiellement et surtout en pratiquant une antisepsie très rigoureuse. En outre des perfectionnements (pie nous venons de décrire, le docteur Apostoli a eu le très grand mérite de défendre avec un zèle admirable ses idées devant les médecins et les chirurgiens des hôpitaux de Paris, devant les Congrès scientifiques, notamment celui de Copenhague, et l’assemblée des médecins britanniques de 1886. Sans se laisser décourager parles obstacles, il a si bien lutté qu’il a conquis à ses doctrines des gynécologues de la valeur de Spencer-Wells, Keith, etc.

M. le docteur Apostoli a fait, à propos de sa méthode, une remarque importante. 11 faut délaisser les courants forts, et recourir aux courants faibles dans dans le cas d’hystérie aiguë, d’entérite glaireuse et de péritonite s u b aiguë. 11 a fait ressortir aussi que l’on n’obtient pas une diminution complète delà tumeur, celle-ci persiste toujours plus ou moins mais à l’état de niasse graisseuse. Dans ces derniers temps, pour rendre la cautérisation de la muqueuse utérine plus régulière, M. le docteur Apostoli injecte dans la

cavité de la matrice une substance conduisant parfaitement bien l’électricité, la gélosite stérilisée par une température de 180°.

Voici comment il a répondu aux objections opposées à sa méthode, dans la thèse d’un de ses élèves, le docteur Cazin.

«Le traitement que je propose parce qu’il est nouveau et parce qu’il est hardi, devra nécessairement soulever autour de lui plusieurs objections plus ou moins spécieuses. Je vais successivement faire le procès de chacune d’elles, en les formulant d’une façon catégorique par anticipation. Ce sera un moyen sup plémentaire de jeter encore de la lumière sur cette question. Pour donner plus de clarté à mon argumentation, je vais donner à chaque objection possible une forme aphoristique qui recevra sa réponse immédiate.

Ie Le traitement intra-utérin est toujours dangereux.

Cette objection, la plus capitale de toutes, est le reflet de nos mœurs gynécologiques contemporaines et surtout françaises. Toute notre thérapeutique a été jusqu’à ce jour en grande partie extérieure et dirigée sur le col; le corps a été presque toujours respecté. On a craint de l’enflammer et la péritonite s’est dressée devant l’esprit avec toutes ses conséquences funestes.

Il faut reconnaître que les tentatives qu’on a faites d’injections liquides intra-utérines, ont été suivies de quelques revers et que leur résultat n’était nullement

encourageant. On a embrassé, par suite, dans une même proscription toute médication intérieure, mais combien ma thérapeutique est différente de celle-là. Autant celle des injections liquides est brutale et aveugle, surprenant l’utérus en le cautérisant , et produisant sur lui un choc plus ou moins profond qui peut avoir une réaction locale et périphérique plus ou moins vive; autant les galvano-caustiques chimiques ont une action lente et progressive, localisée et dosée, mettant cinq à dix minutes au gré de l’opérateur pour produire leur effet caustique complet. Et, d’ailleurs, plus de mille séances de galvanocaustique chimique ont été faites dans l’espace de deux ans sans accident qui leur soit directement imputable ; n? sont-elles pas un éloquent plaidoyer qui se passe de commentaires. A côté des dangers présumés de la cautérisation, personnels et immédiats, se placent ceux qui pourraient frapper un utérus gravide. Le fait m'est arrivé une fois par erreur et cette expérience a porté .ses fruits en m’invitant à plus de circonspection encore.

Aussi ne saurait-on s’entourer de trop de précautions dont les principales sont les suivantes. Commencer l’intervention autant que possible après une menstruation. Défendre toutes relations conjugales, pratiquer l’examen le plus sérieux, et le pl us circonstancié, le renouveler à quelques jours de distance.

11 faudra se garder d’attacher trop d’importance aux sensations douloureuses du début, qui sont d’au-

tant plusvivss que nous avons affaire à un sujet plus sensible, où chez lequel l’utérus sera avoisiné par une inflammation soit périphérique, soit intestinale. 11 ne faudra pas trop s’alarmer, car l’acclimatation demande quelquefois plusieurs séances, tandis que que chez le plus grand nombre elle se fait d’emblée. Il faudra savoir attendre et se garder de porter un jugement précipité ou prématuré qui compromette la méthode en y faisant renoncer.

Le danger le plus sérieux qu’on pourrait signaler serait celui dont l’hyslérométrie serait responsable. Do ce côté, en effet, tout est possible et c’est une arme à double tranchant où le mal peut côtoyer le bien . Gela est vrai, mais un raisonnement identique peut être formulé à l’égard de foutes les opérations délicates de la chirurgie, est-ce une raison pour paralyser nos efforts? Assurément non, mais bien plutôt un motif de plus pour n’aborder la pratique gynécologique cju’après mùr examen et exercice préparatoire de longue durée. On arrivera ainsi à n’avoir plus d’appréhension et à ne pas redouter un danger qui n’est possible qu’entre des mains inexercées. Le danger des cautérisations profondes capables de transpercer l’utérus, n’est pas mieux fondé, il faudrait pour cela exercer une pression considérable sur l’instrument au lieu de le tenir délicatement comme c’est obligatoire. L’hystéromètre, une fois engagé, doit en effet rester en place et l’opérateur doit même le laisser en liberté s’il le sent suffisamment soutenu par l’utérus et la vulve,

sinon il le soutiendra, mais seulement pour l’empêcher de sortir.

2° L’opération présente trop de difficulté d’exécution. Ceci s’adresse entièrement à l’hystérométrie, c’est-à-dire à l’introduction de la sonde (comme je viens de le dire). Sans vouloir nier celle difficulté, je répondrai qu’elle forme le prélude obligatoire à toute pratique gynécologique, le diagnostic précède toujours le traitement et Lhystérométrie en sont les facteurs essentiels et obligatoires. Quant à la technique proprement dite, elle est tout ce qu’il y a de plus facile à comprendre et à pratiquer.

3° Tout utérus non perméable contre-indique l’opération.

C’est au contraire une circonstance qui commande l’intervention parce qu’elle est souvent la cause d’accidents multiples de dysménorhée, c’est alors qu'une galvano-caustique négative ou une galvano-puncture négative s’impose pour restituer au canal son calibre normal.

4°La rétractililé des cicatrices est uneconlre-indication à l’emploi des galvano-caustiques positives? Ceci est l’objection scientifique parce qu’elle a pour elle d’abord toute ressemblance et puis parce quelle m’a été adressée par mon maître M. Tripier, qui a toute compétence pour juger ces questions de galvano-caustique, qu’il a créées en grande partie. Aussi toute mes malades, cautérisées positivement, ont été l’objet de mon attention la plus scrupuleuse et la plus constante. Eli bien, je puis l’affirmer, les craintes

que j’avais encore l’an passé et dont mon pli cacheté à l’Académie portait le reflet, se sont entièrement évanouies.

Un seul cas sur plus de 150 malades traitées positivement, avec un chiffre d’opérations qui dépasse quelquefois trente pour chacune d’elles, m’a exigé une galvanoc-austique négative, réparatrice, mais l’atrésie n’était pas complète et elle existait déjà en partie au début avant les positives. L’hystérométrie est restée possible sur tous mes utérus en traitement, avec une perméabilité suffisante, pour que la sonde pût se mouvoir assez librement. J’ai été du reste assez heureux pour pouvoir montrer ces faits au docteur Tripier, qui a pu lui-même constater, sur plusieurs malades de ma clinique, combien ses craintes étaient au moins prématurées. Au surplus, aurait-il raison contre une masse de faits patiemment observés, que cet accident lui-même de l’opération, si accident il pouvait y avoir, serait justiciabl e, comme je viens de le dire précédemment, d’une contre-opération, c’est-à-dire, d’une galvano-caustique négative, pour corriger ce qu’auraient pu produire les posîsives et restituer l’état antérieur. Quant à donner de ces faits la raison théorique, j’en réserve l’explication pour un temps rapproché, désirant encore contrôler expérimentalement sur les animaux ce que la clinique m’a appris.

5° L’opératiou estime cause de stérilité ultérieure. Cette vue toute théorique pourrait prendre les proportion d’une objection sérieuse si l’avenir la légiti- Lecomle. 4

niait; mon expérience n’est pas assez longue pour que je puisse dès aujourd’hui, par des faits cliniques, justifier de ce côté complètement le traitement qui, j’en ai la conviction, n’en traîne pas cet accident. Du reste, comme la moyenne de l’âge des femmes atteintes de fibrome est de trente-cinq ans, je crois que même dans ce cas l’opération ne serait pas contreindiquée si la marche de la maladie présentait un caractère sérieux.

6° J’arrive à l’objection la plus sérieuse de toutes.

Vous avez opéré trop de femmes dans un bref délai (deux ans) me dira-t-on, pour qu’il n’y ait pas eu souvent erreur de diagnostic et pour que l’opérateur ne se soit pas adressé bien souvent à d’autres affections (pie des fibromes.

Je serais enchanté que cette objection fut justifiée, parce qu’une erreur involontaire m’aurait ouvert d’autres horizons et m’aurait montré par la voie empirique, comme cela arrive souvent en thérapeutique, que les galvano-caustiques peuvent s’adresser avec succès à d’autres états pathologiques de l’utérus, mais il n’en est pas ainsi. J’examine trop complètemet les femmes, et à plusieurs reprises, pour qu’une erreur soit possible. Les doigts exercés à l’aide de l’hysteromètre sont avec l’habitude, ce me semble, des juges suffisants.

Pour clore enfin cette série d’objections, on ajoutera peut-être: votre opération est inefficace. Je n’ai qu’un mot à lui opposer.

Les faits que j’apporte parlent trop haut par leur

nombre et par leur qualité. Ils sont trop authentiques, ayant été observé par un très grand nombre demédecinsetd’étudiants qui fréquentent ma clinique pour que je n’aie pas, à bref délai, des imitateurs qui viendront bientôt, je l'espère, apporter une nouvelle pierre à cet édifice et l’asseoir définitivement. »

Les résultats remarquables obtenus par le docteur Apostoli ont suscité, tant en France qu’à l’étranger, toute une série de travaux dont nous allons faire l’énumération :

Piccinini a vu après 43 séances un très gros fibromyome de l’utérus, qu’il avait traité d’après la méthode du docteur Apostoli, disparaître presque complètement. Les symptômes morbides déterminés par cette tumeur furent atténués dès la première séance.

Martin a communiqué au Congrès international de Washington un rapport sur la méthode du docteur Apostoli. Suivant lui, les principaux mérites de cette méthode sont l’absence de danger et de douleur. Les hémorragies se suppriment très vite.

Francklin A Martin remplace l’électrode positive en terre glaise par une électrode de son invention. Il fit construire une boîte métallique fermée, par une peau d’animal et refermant dans son intérieur une solution saline. On applique la peau sur la paroi abdominale en avant de la tumeur; il n’a pas eu de douleur avec cette électrode, même en employant des courants d’une force de 180 milliampères.

11 adopte, comme Apostoli, l’électro-puncture galva-

nique de la tumeur ainsi que la distinction de l’action des deux pôles.

Les contre-indications aux courants forts sont les mêmes que celles d’Apostoli, c’est-à-dire l’existence d’une entérite glaireuse, d’une hystérie aiguë, d’une péritonite subaiguë.

Les séances sont de huit minutes, il a remarqué que les hémorragies disparaissaient au bout de quatre séances.

Martei, qui a expérimenté aussi la nouvelle méthode électrique, est d’un avis assez semblable, il se montre partisan des courants de 100 milliampères et plus. Dans cinq cas, amélioration notable et plus. Dans cinq cas, amélioration notable et diminution de la tumeur au bout de vingt-trois à soixantecinq séances. Dans cinq autres cas, il n’a obtenu qu’une amélioration des phénomènes malades.

Skene Keith rapporta six cas en 1887, où la méthode du docteur Apostoli permit d’obtenir des résultats magnifiques. Des néoplasmes qui remplissaient tout le bassin se rapetissaient bientôt au volume d’un ovaire, mais les hystéromyomes durs diminuaient plus rapidement de volume que ceux de consistance molle. 11 y avait en moyenne quinze à vingt séances avec un courant d’une force de 100 à 200 milliampères.

Woodham W. Webhs, I rai (a trois cas de fibromes par le procédé nouveau; il eut trois succès éclatants. Le nombre des séances varia de quinze à trente-huit; leur durée est de cinq à dix minutes.

Le traitement se prolongea de douze à dix -lniit mois.

Thomas Savage est venu se rendre compte sur place, à Paris, de la valeur de la méthode du docteur Apostoli. Il a suivi, à la clinique même de ce médecin, douze cas d’hystéromy ornes traités par les courants continus allante tension. Il remarqua que dès les premières séances, les principaux symptômes morbides, tels (jue l’hémorragie, se trouvaient améliorés. On employait le pôle positif contre les hémorragies, l’endométrite et la subinvolution. Chaque séance durait huit minutes et ne déterminait aucune douleur. Dans les cas où l’hystéromètre ne pouvait pénétrer, on pratiquait l’acapuncture. Celle-ci était toujours faite dans des conditions cl’antisepsie parfaites. Los courants étaient d’une force de 100 à

200 milliampères. Sans être aussi satisfaisante et aussi rapide que la cessation des phénomènes symptomatiques, la diminution delà tumeurétait évidente au bout de quinze à vingt séances.

M. Lévy publia, vers la même époque, l’observation de trois gros fibromes traités d’après la méthode du docteur Apostoli. Voici les résultats obtenus : Dans un cas, une tumeur de 41 pouces 1/2 de circonférence, tombs à 31 pouces après onze séances. Dans un autre cas, après huit séances, le néoplasme tomba de 41 à 33 pouces. Dans le troisième et dernier cas, la tumeurarrivade35à31 pouces au bout de quatre séances. Les phénomènes symptomatiques se trouvèrent très rapidement améliorés.

Delétang fit paraître en 1888, dans, la Semaine médicale , un article important sur le traitement des corps fibreux de l’utérus, par les courants continus à haute tension. 11 traite par ce procédé 97 fibromes et obtient les effets suivants. Sur 1100 séances on n’eut à déplorer qu’un seul accident inflammatoire, qui du reste n’eut pas de suite fâcheuse. 11 a observé parfois rétention du canal cervical, mais qui cédait facilement à la dilatation. Aussi admet il que l’électrolyse est sans danger avec un courant de 100 milliampères et des séances d’une durée de 5 minutes environ. Delétang n’a pas employé l’électro-punclure galvanique, mais il faut remarquer qu'il n’a eu à traiter que des fibromes interstitiels.

Les séances sont espacées tous les cinq àsix jours. L’électrolyse augmente d’abord les hémorragies puis les supprime. La tumeur diminue mais seulement à la longue.

Martin a rela té l’histoire clinique de quinze cas do fibro-myomes utérins, traités comme dans les cas précédents, les résultats ont été satisfaisants sauf pour un hvstéromyome sous-péritonéale et longuement pédiculé. Dans cinq cas il y a eu diminution évidente et assez rapide de la tumeur, dans quatre cas il y eut amélioration seulement des phénomènes symptomatiques, le restant des malades ne retira que peu de bénéfice des courants continus à haute tension.

James Slerlon a eu recours à la méthode d’Apostoli, chez 40 femmes atteintes de corps fibreux de la

matrice. Dans 10 cas, il obtint un succès écb tant ; aussi est-il d’avis que le traitement des hystéromyomes par les courants continus à haute tension, doit tenir désormais une place honorable dans la thérapeutique, mais tous les faits ne sont pas également favorables loin de là. Aussi faut-il les soumettre à une critique sévère. 11 employait des courants de 200 milliampères ; et chaque séance durait plusieurs heures.

Bénédict trouve que les résultats obtenus par la méthode Aposloli, sont si favorables qu’il est tout indiqué d’en essayer tout d’abord avant de recourir à une intervention sanglante, celle-ci pouvant compromettre les jours de la malade.

Il remplace la terre glaise par un linge trempé dans l’eau chaude. 11 n’a jamais eu de brûlure cutanée, même avec de très forts courants et des séances prolongées.

Si le procédé d’Apostoli ne suffit pas, il fait comme Cuiller, c’est-à-dire qu’il enfonce à travers la paroi abdominale deux aiguilles dans la tumeur. Les hémorragies sont rapidement supprimées, la tumeur diminue aussi assez vite de volume, chaque séance dure en moyenne une demi-heure.

Munde a fait comme Thomas Savage, c’est-à-dire qu'il est venu à Paris se rendre compte sur place des résultats fournis parla méthode du docteur Apostoli. 11 a suivi une dizaine de cas avec beaucoup d’attention et a constaté, au bout de quelques séances, une amélioration très marquée dans l’état général, mais

par contre, peu de diminution dans le volume de la tumeur. En tout cas, le procédé du docteur Aposloli mérite, suivant lui, d’être employé d’abord parce qu’il fait disparaître les phénomènes symptomatiques de la tumeur et ensuite parce qu’il semble enrayer d’une façon efficace la marche du néoplasme.

Engelmann a communiqué, le 13 avril 1888, à la Société gynécologique de Berlin, un rapport sur la méthode du docteur Aposloli dans le traitement des hysléromyomes et il conclut en recommandant le nouveau procédé parce qu’il fait disparaître un grand nombre de symptômes qui, auparavant, indiquaient la nécessité d’une intervention sanglante. Les résultats négatifs, et ils sont en certain nombre, ne sauraient diminuer la valeur des faits posilifs ; il entrave le développement des fibromes, amoindrit ou même supprime les phénomènes morbides qui en dépendent et permet aussi de recourir moins souvent à l’hysléromyotomic.

Keith, dont nous avons déjà parlé à l’introduction de cette thèse, après avoir mis en regard les résultats fournis par l’intervention sanglante, s’est prononcé, comme nous l’avons dit plus haut, franchement pour la méthode du docteur Aposloli. Pendant cinq mois, son fils et lui ont appliqué le courant électrique à forte tension à plus dorent malades, dont un grand nombre étaient atteints de corps fibreux. Pas d’accidents notables dans le cours de plus de douze cents séances. Les phénomènes dus aux corps fibreux disparaissent et la malade peut reprendre une vie normale.

Playfair a reliré de bons effets de la méthode du docteur Aposloli, aussi s’occupe-t-il peu de savoir comment ces résultats sont obtenus et s’il s’agit, oui ou non, d’une action chimique.

Il employa les courants continus dans dix-huit cas graves et n’eut a constater d’insuccès que chez une seule de ses malades.

Aucun autre procédé ne lui a donné jusqu’ici des effets aussi rapides et aussi durable. Une patiente dont les hémorragies avaient résisté à tous les traitements fut complètement guérie par l’électricité; la diminution de la tumeur est moins satisfaisante, enfin il tient la galvano-puncture pour dangereuse.

Steavenson pense que l’action de l’électrolyse a lieu non seulement là où est appliqué le pôle positif mais s’étend au loin dans l’intérieur de l’hystéromyome, malheureusement cette action chimique est encore fort mal connue à cause de la résistance variable des tissus. Elle reposerait non sur la décomposition de l’eau des cellules en oxygène et en hydrogène mais bien dans une perturbation dans les échanges osmatiques. Il a vu la tumeur diminuer dans presque tous les cas où il a employé la méthode du docteur Apostoli.

Chomolgoroff, dans un travail très remarquable sur la méthode du docteur Apostoli, nous apprend que dans 110 séances il n’a pas eu à regretter le moindre accident. Il est vrai de dire qu’il a pratiqué une antisepsie rigoureuse chez toutes ses malades. Il a constaté, comme le docteur Apostoli, que

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l’action du pôle négatif ramôlie au début les hémorragies puis plus lard les supprime. Si la diminution de la fumeur se fait souvent assez longtemps attendre et même quelquefois manque absolument, les phénomènes symptomatiques de l’hystéromyome sont par contre rapidement et profondément améliorés.

D’autres auteurs tels que Zurschel, Martin, Rapin de Genève se sont trop notablement éloignés des procédés usités à l’heure actuelle pour que les résultats obtenus par eux soient comparables. Malgré les bons effets qu’ils ont tiré du traitement électrique, il nous semble que les courants continus employés par eux sont beaucoup trop faibles. Ceux-ci, suivant nous, ne sont utilisables que lorsqu’on se sert, comme le docteur Cheron, des intermittences rythmées.