INTRODUCTION

Lorsqu'on parcourt les différents ouvrages classiques, on est frappé de voir à quel point les auteurs décrivant les affections oculaires en se plaçant au point de vue des lésions anatomiques ont été obligés tantôt de fonder une multiplicité de types différents, tantôt au contraire de les simplifier d'une façon exagérée. Si l’on ne regarde par exemple que les affections de la cornée qui sont celles qui nous occupent dans ce travail, on constate la tendance que l’on avait à Les diviser suivant leur aspect : les unes en ce qu'elles étaient superficielles ou profondes, les autres plus ou moins vasculaires, plus ou moins douloureuses. I] n’est pas étonnant après cela de voir la confusion de divers types, car la variation de tel ou tel caractère et l'importance qu'on lui donnait, imposaient de nouvelles divisions à la classification. C’est ce qui explique les différences quelquefois considérables que l’on observe d'un ouvrage à un autre. ;

D'autre partces divisions, fondées presqu'uniquement sur les symptômes anatomiques, en ne tenant que peu de compte de la notion étiologique et dont les types correspondent évidemment à ce que le praticien peut observer, ont le tort de laisser de côté deux facteurs si importants en pathologie : la cause de l'affection, et la possibilité de sa contagion d’un individu à un autre. De ce défaut si grave en découle un autre, le manque de précision absolue, dans le diagnostic, dans le pronostic et dans l’administration du traitement. Prenons des exemples : un enfant

de 4 à 5 ans est alleint d’une conjonctivite. Les paupières sont gonflées, la sécrétion purulente modérée ; il ÿ a quelques fausses membranes. En l'absence de l'examen microscopique il est permis de faire un grand nombre de diagnostics plus ou moins bien appuyés sur des raisons cliniques de différente valeur, mais rien de précis, rien de certain. Que l’ophtalmie soil de nature blennorrhagique ou diphtérique, qu'elle soit due à une affection impétigineuse ou au bacille de Weeks, bien souvent le doute planera, le diagnostic sera hésitant, le pronostic davantage encore et le traitement ne sera pas appliqué d’une façon rationnelle. L'examen microscopique dénote-t-il au contraire la présence du bacille de Weeks en abondance que toutes ces questions sont éclaircies et que diagnostic, pronostic, traitement deviendront beaucoup plus nets. L'étiologie joue donc un rôle tellement prépondérant qu'on ne saurait assez la mettre au premier plan. Sans idées préconçues au sujet d’une classification, il est donc de considérable importance de savoir quel lien il existe entre. l’étiologie et l’évolution de l'affection et dans quelle mesure la première donne à la seconde des caractères spéciaux. À défaut de symptômes qui varient, de lésions qui se modifient, elle est, lorsqu'elle est connue, un point fixe bien précis. On en trouve encore un exemple des plus remarquables dans une des affeclions qui jouent un des rôles principaux dans les maladies de la cornée, dans l’ulcère serpigineux typique à pneumocoques. Si l’on se fonde uniquement sur les symptômes anatomiques, il faudra mettre dans la même classe tous les abcès de la cornée puisque, bien souvent, tout au moins au début, les lésions anatomiques sont sensiblement les mêmes. C'est d’ailleurs ce que fontles intransigeants de la classification

anatomiste en englobant une foule de lésions d'’étiologie différente, mais pendant que les symptômes de l’ulcère serpigineux se modifient ainsi que ses lésions anatomiques, l'étiologie c’est-à-dire dans l'espèce le pneumocoque cause de l'affection reste comme base fixe et précise.

On a reproché à ceux qui préconisaient la distinction des maladies d’après leur étiologie d'en faire uniquement une classification bactériologique : nous pensons que ce serait là en effet une manière étroite d'envisager les choses et qu'il faut entendre le mot étiologie dans le sens large du mot. La notion, bactériologie, se confond il est vrai, bien souvent avec l’étiologie, mais il est bien entendu qu'elle est absolument liée à l'observation clinique et qu'elle ne saurait se passer d'elle. Dans la véritable acception du mot, l'examen clinique doit comprendre, en plus de l’examen anatomique de la lésion, l'étude de l’évolution, de la contagion et de l’étiologie du processus pathologique.

Chaque fois d’ailleurs que dans le domaine de la pathologie générale, l’état de la science le permet, on essaie de rattacher et de lier la lésion à sa cause. On ne décrit pas par exemple une ulcération de la langue de tel ou tel aspect produite par la tuberculose, la syphilis ou le cancer, mais bien une ulcération tuberculeuse, une ulcération cancéreuse, une ulcération syphilitique ayant chacune leur évolution propre et justiciable d’un traitement spécial. Fera-t-on une distinction dans l'affection présentée par deux tuberculeux, dont l’un sera au dernier degré de la phtisie alors que l’autre aura tous les signes extérieurs de la santé, mais présentera un petit foyer de bacillose ?

IL est donc de toute utilité au point de vue clinique de tenir un grand compte de la notion étiologiqueet de tirer

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d'elle tous les avantages qu’elle peut donner en tant que distinction et différenciation des lésions.

En obéissant à cette préoccupation, nous n'avons pas eu pour but au cours de ce travail, de grouper tous les faits au point de vue étiologique, de faire une classification. Malheureusement la cause exacte, précise d’une grande partie des lésions cornéennes nous échappe, mais l’étendue du terrain conquis dans cette voie depuis ces dernières années permet d'espérer que ces faits deviendront de plus en plus restreints. Le point important, nous semblet-il dans l’état actuel des choses, est de séparer nettement les affections de cause connue et précisée de celles sur lesquelles planent encore des doutes ou dont l’étiologie est tout à fait inconnue.

Délimitation du sujet. — Nous avons eu en vue dans ce mémoire les affections suppuratives de la cornée d’origine exogène el dont la cause microbienne paraît nette. Nous avons laissé de côté et pour des raisons différentes les kératites relevant de causes générales (syphilis, lèpre, tuberculose, etc.) ou d’origine endogène, ou à étiologie mal définie (granulations, lésions phlycténulaires, etc.). Nous n'avons pas parlé des lésions dans la kératomalacie ni dans la kératite neuroparalytique, ces questions étant encore mal connues et nos recherches ne nous permettant qu’un trop faible apport à la question. Nous pensons tout en ne nous dissimulant pas ce qu’elle a d’artificiel qu'il est commode de diviser les affections de la cornée dont nous allons nous occuper en kératites dites primitives et kératites dites secondaires et succédant aux conjonctivites. Cette division, qui n’est pas nouvelle puisque c’est celle que Desmarres adoptait dans son traité, a l'avantage de s'adapter aux faits cliniques.

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Kératites secondaires (consécutives aux conjonctiviles). — Dans un travail que nous avons publié précédemment avec Morax (1) nous nous sommes étendus avec lui sur la façon dont nous comprenions le rôle étiologique dans les inflammations de la conjonctive. Nous rappelons brièvement les idées que nous exprimions.

— Avant les recherches de Morax on pensait que tout microbe pyogène pouvait engendrer une inflammation conjonctivale : on en accusait notamment le streptocoque, le staphylocoque. On dut constater plus tard que les muqueuses et la muqueuse conjonctivale en particulier ne sont pas indifféremment atteintes par tous les microbes pyogènes et il est possible de baser une division sur la différenciation du microbe pathogène qui se développe sur ces muqueuses et qui en détermine l’inflammation.

— Il existe toute une classe de microbes dont la transmission se fait de muqueuse à muqueuse, qui se multiplient sur la muqueuse conjonctivale et produisent son inflammation. La présence seule du microbe sur la muqueuse suffit pour qu'ils y pénètrent sans traumatisme ni adjonction d'aucune sorte. À ce groupe appartiennent le bacille de Weeks, le diplobacille de Morax, le gonocoque. Cette propriété est une des conditions indispensables à la reproduction de l'espèce chez ces organismes spécialisés à l’homme et même à certaines de ses muqueuses et qui ne trouvent pas en dehors d'elles les substances albuminoïdes nécessaires à leur existence. L'espèce en serait détruite si leur transport ne se faisait de muqueuse à muqueuse.

— Dans une deuxième classe, on trouve des microbes

(1) V.Moxax et P.Panr, Considérations cliniques et bactériologiques sur les inflammations aiguës de laconjonctive. Ann. d'oculistique, septembre 1898.

hôtes habituels de certaines de nos muqueuses et qui dans certaines conditions mal déterminées acquièrent la propriété de proliférer à la surface d’une de nos muqueuses en y provoquant une réaction inflammatoire. De ce nombre est le pneumocoque, et parlois peut-être le streptocoque ou plus exactement certaines de ses races.

— Enfin une troisième elasse comprendra des microbes qui ne créent d'inflammation conjonctivale que lorsque le terrain leur a été préparé par une infection antérieure : le bacille diphtérique, le staphylocoque, le streptocoque.

En effet, il est possible de rencontrer surla muqueuse oculaire des pneumocoques, des staphylocoques, sans que ces. microorganismes soient pathogènes sans qu'ils produisent aucune réaction inflammatoire. Il n’en est pas de même du bacille de Weeks, du diplobacille, du gonocoque ; la présence seule de ces microbes est l'indice de leur prolifération et de l’affection qu'ils engendrent.

Kératites primitives ({nfections cornéennes primitives). — Il en est sensiblement de même pour les affections cornéennes. Mais cette question est plus confuse et plus complexe. Certains microorganismes peuvent de par leurs seules toxines produire des lésions de la cornée. Il n'est pas nécessaire qu'un traumatisme ait ouvert une porte d'entrée à l'infection. Nous en avons un exemple que l'expérimentation permet de contrôler dans le bacille diphtérique (Kératite secondaire de la conjonctivite diphtérique). D’autres microbes, soit que l’épithélium de la cornée leur oppose une barrière infranchissable, soit que leurs toxines n'aient pas la puissance de le léser (Coppez) (1), ne peuvent produire de suppuration de la cornée

(1} CoPprz, Action de certaines toxines sur la cornée. Journal médical de Bruxelles, n° 35, 31 août 1899.

si un traumatisme au préalable ne leur a ouvert un accès facile. De ce nombre est le pneumocoque. Tant qu’une solution de continuité n'existe pas à l’épithélium de la cornée, un pus lacrymal chargé de pneumocoques peut impunément baigner la cornée ; au contraire dans ces conditions le moindre traumatisme qui peut n'être causé que par un cil dévié, par la plus légère poussière, aura-t-il produit une érosion si faible soit-elle qu'une redou- : table affection suppurative de la cornée s'en suivra avec toutes ses graves conséquences.

Ce fait nous rappelle les belles recherches de Davaisne sur la blettissure des fruits et il est permis d'établir une sorte de parallèle entre les deux ordres de faits pour mieux faire comprendre comment nous envisageons la question. On sait que l’illustre savant démontra que des fruits pouvaient se conserver intacts tant qu’une solution de continuité ne s'était pas produite à leur revêtement ; au contraire le fait se produit-il, qu’une des nombreuses espèces de parasites qui pullulent à la surface, une variété d’aspergillus le plus souvent s’introduit et cause la blettissure du fruit.

I pourrait sembler si les choses se passent d’une façon analogue, qu’une espèce microbienne quelconque soit capable de produire une kératite suppurée, et comme on peut rencontrer sur la muqueuse conjonctivale une flore microbienne aussi variée que celle de l'air avec lequel elle est en contact, qu'une multitude de microorganismes produisent une quantité considérable de kératites, ce qui en rendrait l'étude et Les divisions bien compliquées. En réalité il est loin d’en être ainsi.C'est principalement à Uhthoff et à Axenfeld que nous devons de commencer à être éclai-

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rés d’une façon plus précise sur l'éliologie des affections suppuratives de la cornée.

Lorsqu'il en sera besoin nous dirons les résultats des recherches de ces auteurs sur les points spéciaux que nous éludierons, mais ils ont publié deux monographies (1) tellement importantes, en l’espace de deux ans, et leur essai de fixer des types cliniques d’après l’étiologie de l'affection est tellement isolé dans la littérature qu'il nous semble que nous devons dire quelques mots sur l’ensemble de leurs travaux sur une question dans laquelle ils doivent être mis au premier rang.

Dans leur première monographie, ils publièrent des recherches poursuivies pendant plusieurs années et envisagées {ant au point de vue anatomique que clinique. Ils purent réunir 11 examens anatomiques d’'ulcères de la cornée contrôlés bactériologiquement, et comprenant 5 cas d'ulcère serpigineux, 4 cas de kératomalacie, 2 cas de panophtalmie consécutive à des lésions ulcéreuses de la cornée.

Bactériologiquement 50 cas ont été examinés se subdivisant en 35 cas d'ulcère serpigineux typique, 10 cas de kératite à hypopyon, 2 cas de kératomalacie, 1 cas de kératomycose aspergillaire, 2 cas de panophtalmie conséeutive à des lésions cornéennes.

La plupart du temps le pneumocoque fut trouvé comme cause de l’ulcus serpens. Dans les kératites atypiques à hypopyon des microbes divers et quelquefois les pneumocoques furent trouvés ; dans la kératomalacie ils consta-

(1) Uuruorr et AxEnreL», Archiv. für Oph., mars 1896, Beiträge zur pathologischen Anatomie und Bakteriologie der eitrigen Keratitis des Menschen. — Archiv, für Oph., 1897, Weitere Beiträge zur Bakteriologie der Keratitis des Menschen irsbesondere der eitrigen.

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