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maintenant qu’il se trouve en contact avec l'élément septique. |

En 1887, il relate un examen anatomique d’ulcère serpigineux non examiné bactériologiquement. Mais la pièce était restée un an dans l’alcool et présentait de nombreuses altérations cadavériques. L’ulcère était peu profond. L'iris ne présentait pas de lésions. Il dit, au sujet de la formation de l'hypopyon, qu’il pense que la cornée contribue directement à sa formation, movennant une perforation de la membrane de Descemet qui a lieu avant même que le processus ulcéreux primitif ait perforé toutes les couches cornéennes.

Widmark (1) cite deux cas d’ulcération serpigineuse dans lesquelles les cultures ont donné des streptocoques pyogènes une fois et l’autre un microcoque non déterminé. |

R. Castaldi (2) fait commencer la kératite de Saemisch par une kératite pustuleuse.

Nuel (3) en 1895 donne une description détaillée d’un ulcère serpigineux typique au point de vue clinique. La détermination bactériologique n’a pu être faite pour diverses raisons ; il regrette de n'avoir pu préciser les microbes infectants. L'observation concerne un homme atteint de pneumonie ; l'œil fut énucléé après la mort du sujet.

On doit noter comme allégations particulièrement intéressantes qu'il pense que les cellules de l’hypopyon viennent de l'angle cornéo-iridien où elles sont immigrées des

(1) Winwarx, Quelques études de bactériologie ophtalmique. Nordis-

oph. fid. Analyse, Archives d'opht., juillet 1899.

(2) RaPHaELz Casrazni, Archives d'opht., Naples, 1889.

(3) J. P. Nue, Description anatomique d'un œil atteint d’ulcère cornéen avec hypopyon. Archives d’opht., juin 1895, p. 337.

. vaisseaux du canal de Schlemm et peut-être de la racine de l'iris. I y avait des altérations particulièrement graves du pigment intra-oculaire ; le segment antérieur de l'œil en était inondé, notamment la surface antérieure du eristallin.

Les premiers travaux véritablement importants sur la bactériologie et l'anatomie pathologique de l’uleère serpigineux typique sont ceux d'Uhthoff et d'A xenfeld.

Dans leur première contribution à l'anatomie pathologique et la bactériologie de la kératite purulente de l’'homme.Ces auteurs rapportent cinq cas d’uleus corneæ serpens examinés anatomiquement.

Le résultat de ces recherches correspond dans son ensemble à ce que nous avons dit au chapitre spécial et sur lesquelles nous nous sommes appuyé dans une certaine mesure.

Bactériologiquement, ils avaient examiné 35 cas d’ulcère serpigineux typique. 24 fois ils trouvèrent le pneumocoque comme unique agent pathogène, 5 fois il était associé à d’autres microorganismes, 4 fois ils ne purent le mettre en évidence mais constatèrent la présence d’autres microorganismes, 2 fois l'examen bactériologique fut négatif. Il en ressortait d'une façon évidente le rapport intime entre le pneumocoque et l'ulcère serpigineux. Les examens avaient été faits de 2 jours à 4 semaines après le début ; même dans ces derniers cas ils retrouvèrent le pneumocoque en culture pure dans un certain nombre de cas. L'examen bactériologique de l’hypopyon donna des résultats négalifs tant que la perforation ne s'était pas produite et même bien souvent encore après. Ils remarquèrent qu'il y avait coexistence d’affections lacrymales 40 fois sur 100 et de l'ozène 25 fois sur 100. [ls ne purent

reproduire le type clinique observé chez l'homme expérimentalement sur le lapin,mais une suppuration de la cornée sans caractères analogues. Ils conclurent de ce premier travail que l'infection pneumococcique de la cornée était fréquente, qu'elle se traduisait le plus souvent par un ulcère serpigineux et que celui-ci était toujours causé par le pneumocoque.

Dans un second travail ils publièrent de nouvelles recherches sur la question et notamment les résultats d’observations portantsur34 cas d'ulcère serpigineux; 33 fois le pneumocoque fut trouvé et le plus souvent en culture pure. Dans un seul cas ayant une certaine analogie avec l’uleus

serpens ils trouvèrent des diplobacilles qu'ils identifièrent au diplobacille de Morax mais qui en réalité était fort probablement le diplobacille liquéfiant. Ils pensèrent que leurs quelques insuccès dans leurs recherches premières tenait à l'insuffisance du milieu de culture. Ils remarquèrent également que. tandis que dans des cas d’ulcère serpigineux causés par le pneumocoque, celui-ci se trouvait en culture pure à son niveau même après que l'affection avait duré un certain temps, il existait dans les voies lacrymales présentant de la dacryocystite, à côté du pneumocoque, d'autres microorganismes pathogènes. Ils en tirèrent cette conclusion que les pneumocoques ont la propriété d'empècher jusqu’à un certain point le développement d'autres organismes à côté d'eux.

Second (1) admet également que l’ulcère serpigineux typique est produit par le pneumocoque.

Bach (2), qui primitivement croyait plutôt à l'action pa-

(4) Seconni, Sulla cheratite-ipopion. Clinica Moderna I, 1893.S.42.

(2) Bacu et Neuwan, Die eitrige keratitis des Menschen. Archiv. f. Augenheilkunde, 1897.

Fa

thogène du staphylocoque, reconnut depuis que l’ulcère serpigineux était bien dû au pneumocoque. Il publia en collaboration avec Neumann un travail dans lequel il rapportait avoir examiné 29 cas d’ulcère serpigineux. Douze fois le pneumocoque était seul et six fois associé à d'autres microbes.

Michel (1) confirme ces recherches au Congrès de Moscou.

Painblan (2) a observé 2 cas d’ulcère serpigineux ; dans un seul il a trouvé à l'examen microscopique des pneumocoques associés à des staphylocoques ; les cultures ont confirmé cette constatation ; la présence du pneumocoque ne lui paraît pas fatalement liée à l’ulcère serpigineux.

OBSERVATIONS (3)

OgservaTIoN XXX VII (personnelle).

Uleère serpigineux typique consécutif à un traumatisme. — Hypopyon abondant. — Douleurs vives, — Pas d'affection lacrymale apparente.

Gustave B...,43 ans, ajusteur, entre dans le service de la clinique ophtalmologique de l’Hôtel-Dieu, le 7 avril 1899, parce qu’il est atteint d'une affection oculaire très douloureuse accompagnée de trouble de la vue ; cette affection a débuté le 4°7 avril, jour où il reçut

(1) Micuez, Congrès de Moscou, 1897.

(2) Parnezan, Contribution à l'étude du rôle du pneumocoque en pathologie oculaire, Th. de Lille, 1897.

(3) Nous avons observé environ trente ulcères serpigineux typiques à pneumocoques, contrôlés bactériologiquement par l’examen microscopique, et, dans la grande majorité des cas, par les cultures. Pour ne pas donner un trop grand nombre d'observations semblables, nous ne décrivons que les plus intéressantes et celles dans lesquelles nous avons assisté à l’évolution complète de l’affection.

sur l'œil gauche, pendant qu'il burinait, une bavure roulée de fer de 2 centimètres de longueur. L'œil lui fit mal pendant un quart d'heure environ et lui parut revenir ensuite à l’état normal.

Le lendemain, 2 avril, il ressentit de légers picotements dans l'œil gauche traumatisé ; il se lava avec de l’eau boriquée.

4. — L'œil était devenu plus rouge et la vue se troublait ; depuis la veille, il souffrait violemment dans la tempe et dans la tête au point de ne pouvoir dormir. Il se sentit même un peu fébrile.

5. — Il vient consulter à l'Hôtel-Dieu. La cornée gauche présente un peu au-dessous de son centre un petit point rond jaunâtre de 2 millimètres de diamètre. Hypopyon de 1/4 de la chambre antérieure. Les conjonctives sont rouges, très injectées. Pas de chémosis. Pas de purulence appréciable des voies lacrymales par pression sur le sac.

Le malade nous dit ne jamais avoir eu d’affection oculaire antérieure, jamais de larmoiement. (L'état de ses voies lacrymales n’a été examiné qu'après qu'il eut subi l’exentération de l’œil, l'injection passait facilement.)

7. — La cornée devient légèrement trouble autour de l'infiltration ; celle-ci est nettement ulcérée et présente maintenant un bord purulent supérieur. Hypopyon de 1/3 de la chambre antérieure ;, on ne voit pas facilement la pupille, mais elle ne paraît pas dilatée. Les douleurs sont très violentes, l’insomnie absolue. Le traitement consiste en des compresses chaudes, des lavages, des applications de pommade à l’iodoforme, des instillations de violet de méthyle et d'atropine. La cautérisation ignée n’est pas employée pour des raisons ayant trait au malade et sans intérêt. Les jours suivants l’ulcère devient nettement progressif et serpigineux. Il reste en apparence superficiel, à fond presque transparent, un peu chagriné.

10. — Le bord progressif plus large entoure les 2/3 de l’ulcération. |

12. — L'ulcère s’est étendu aux deux tiers supérieurs de la surface cornéenne ; il paraît toujours superficiel, irrégulièrement rond, à fond cpalescent. Le bord purulent entoure complètement l’ulcération ; il a 4 rhillimètre de large sauf à la partie supérieure, où il atteint 3 millimètres ; surtout en ce point, il soulève nettement les couches superficielles de la cornée. Le trouble de la cornée s’est accentué, la cornée est à peu près insensible au niveau de l’ulcère, mais la sensibilité est normale dans les autres parties. L’hypopyon atteint les 2/3 de la chambre antérieure. La paupière supérieure est un peu œdématiée. La tension est normale semblable à celle de l'œil

droit. Les douleurs sont toujours violentes : une application de sangsues ne soulage que momentanément le malade.

13. — Exentération du bulbe. La section circulaire porte à près de 3 millimètres du limbe pour avoir la majeure partie du segment antérieur.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Æxamen microscopique. — Pus de lulcère. — L'examen microscopique, pratiqué une première fois le 1 avril, révèle ane pluie de diplocoques ovoïdes et de coques dont un grandnombre entourés d’une capsule et souvent disposés en chainettes courtes. Ces diplocoques sont intra et extra-cellulaires. Le 11 avril, un deuxième examen microscopique donne un résultat analogue au précédent. Purée de diplocoques dont plusieurs à capsule

évidente ; nombreuses chaînettes de 4 à 10 éléments.Ces microbes

se colorent par la méthode de Gram. Pas d’autres microorganismes.

Hypopyon. — L'hypopyon a été recueilli avec tous les soins possibles sur le segment antérieur de l’œil enlevé, au moyen d’une seringue de Pravaz, dont l'aiguille a été introduite en arrière, au niveau de la zonule. L’examen microscopique a montré de nombreux leucocytes polynucléaires, mais aucun microorganisme.

Cultures. — Cultures du pus de l’ulcération. — Sur gélose-ascite en vingt-quatre heures, très nombreuses colonies fines grisâtres non confluentes, formées par des diplocoques lancéolés le plus souvent disposés en chaînettes de 9 à 12 éléments. Pas d’autres colonies. Les jours suivants, il pousse seulement des colonies de bacille massué.

Sur gélose peptonée ordinaire grande abondance de colonies fines analogues aux précédentes et formées de diplocoques. Nombreuses chaînettes, un peu plus longues que sur gélose ascite. Pas d’autres colonies.

Le repiquage d’une de ces colonies, dans le bouillon ordinaire, donne un trouble uniforme léger en dix-huit heures. Aspect moiré par l'agitation. Au microscope, chaïnettes de diplocoques.

Tous ces diplocoques sont restés colorés par la méthode de Gram.

Cultures de l'hypopyon. — Sur gélose ordinaire : le milieu de culture est resté stérile même au bout de plusieurs jours.

Inoculation à la souris. — 1/2 centimètre cube de culture de bouillon de vingt-quatre heures venant de repiquage de gélose amène la mort de la souris en quarante heures. Le sang du cœur, de la rate et du foie contient uniquement de nombreux diplocoques ovoïdes, encapsulés. La capsule est facilement colorable par les moyens ordi-

naires. Ces diplocoques prennent le Gram.

Cultures du sang de la souris. — Les ensemencements faits avec le sang de la souris donnent sur gélose-ascite et sur gélose ordinaire, une abondante culture pure de colonies fines et transparentes for- .mées par des diplocoques lancéolés. Nombreuses chaînettes courtes.

L'ensemencement en surface d’une colonie venant de l’ensemencement fait sur gélose, pratiqué sur gélatine, donne en vingt-quatre heures à la température de 23° d'abondantes colonies fines, isolées, absolument transparentes comme des gouttes de rosée. Ces colonies contiennent uniquement des diplocoques. qui ensemencés à nouveau sur gélose ascite, donnent une culture analogue aux précédentes. |

En présence de ce fait, nous nous sommes donc demandés si au lieu du pneumocoque typique auquel nous avions tout d’abord rattaché le diplocoque isolé par nous, il ne pouvait s’agir d’une espèce étudiée par Chantemesse et Millet (1), Besançon et Griffon (2) dans 3 cas de méningite cérébro-spinale et décrite par ces auteurs sous le nom de méningocoque. D’après eux, le méningocoque se différencierait du pneumocoque entre autres caractères importants en ce qu'il peut se développer sur la gélatine à une température de 22° et qu’il pousse d’une façon différente dans le sérum de jeune lapin. Le pneumocoque trouble rapidement ce milieu de culture en s’y développant à 37° et prend sa forme encapsulée et diplococcique typique. Le méningocoque, au contraire, d’après ces auteurs, trouble peu le sérum tout au moins les premiers jours, et forme de longues chaînettes qui se disposent en amas et s’agglutinent. Nous avons donc ensemencé le microorganisme que nous avions isolé, dans du sérum de jeune lapin, mis à notre disposition par M. Griffon et analogue à celu dont cet auteur s'était servi dans ses expériences sur le méningocoque. En dix-huit heures, il se produisit un trouble léger qui s’accentua les jours suivants.

L'examen microscopique pratiqué au bout de dix-huit heures démontra qu'il ÿ avait un développement abondant de diplocoques ovoïdes encapsulés,:la plupart affectant uniquement la forme diplococcique ; il se trouvait également un certain nombre de chaïînettes très courtes de 6 à 8 éléments au plus et restant isolées. Les jours suivants, mêmes caractères microscopiques, pas d’agglutination. En

(1) CHanremesse et Mrizer, Note sur la méningite cérébro-spinale. Société médicale des Hôpitaux, 9 décembre 1898.

(2) Besançon et GrirFon. Caractères distinctifs entre le méningocoque et le pneumocoque par la culture dans les sérums. Société médicale des Hôpitaux, 9 décembre 1898.

l'absence de ce caractère, il nous paraît vraisemblable de ne pas rattacher au méningocoque l'espèce que nous avons cultivée, mais plutôt de la considérer comme une race de pneumocoques pouvant se cultiver à une température légèrement inférieure à celle à laquelle il se développe habituellement (1). Griffon (2) a depuis rapporté un cas de méningite à méningocoques où il décrit comme méningocoque un microbe ayant les caractères de celui décrit par Weichselbaum (microbe intra-cellulaire, se décolorant par le Gram etc).

Examen histologique de l'ulcère (3). — Le segment antérieur de l'œil, fixé au moyen du formol, inclus dans la celloïdine, a été coupé dans le méridien vertical. Les coupes ont été colorées, les unes par l’hématoxyline et l'éosine, les autres par la thionine.

L’ulcère occupe presque toute la surface de la cornée et, à son niveau, il ne reste guère que le tiers postérieur de la membrane. Le bord supérieur de l’ulcère qui était en voie de progression, est taillé à pic et relativement peu infiltré de leucocytes. L'inférieur, très infiltré, est oblique grâce à cette infiltration.

Pour étudier ces lésions en détail, nous prendrons successivement les différentes couches, en commençant en arrière, où nous trouvons d’abord la membrane de Descemet intacte. Son endothélium présente un aspect différent dans les deux moitiés de la cornée. Dans la moitié inférieure, on le retrouve à peu près partout, mais infiltré de leucocytes. En certains endroits, il est resté appliqué sur la membrane de Descemet. En d’autres, il se trouve à la surface de l’hypopyon rétracté, à quelque distance de la cornée. Dans la moitié supérieure où l’ulcère est envahissant, on ne trouve plus trace de cet endothélium, ni à la surface de la membrane de Descemet, ni dans l’hypopyon, sauf en quelques points isolés.

Le tissu propre de la cornée est détruit au niveau de l'ulcère dans

(4) M. Nerrer dans une communication à la Société de biologie (17 juin 1899), à propos de la bactériologie de la méningite cérébrospinale, cite un certain nombre de cas dans lesquels il a trouvé un microorganisme en chaînettes analogue à l'espèce que nous avons isolée dans un cas d’ulcère serpigineux et qu’il estime être dérivé du pneumocoque.

(2) V. Grirron, Méningite cérébro-spinale à méningocoque de Weichselbaum. Société de biologie, 17 juin 1899.

(3) L'examen anatomique de cette pièce a été fait par M. Druaurr, chef du laboratoire d’ophtalmologie à la Faculté, qui a bien voulu nous donner cette description.

plus de la moitié de son épaisseur. Le fond de l’ulcère présente un aspect différent à ses deux extrémités. En haut, il est à peine infiltré de leucocytes dans ses lames superficielles, tandis qu'en bas” cette infiltration est plus marquée. En dehors de l'ulcère, dans la partie supérieure, la cornée est très infiltrée dans son tiers moyen

F1G. 1. — Coupe verticale du segment antérieur. G.18 diamètres. — Ulcère avec Ds. Bord supérieur progressif, — bi. Bord inférieur. — se. Sclérotique. — co. Corps ciliaire. — cr. Cristallin. — h. Hypopyon.

et dans les couches voisines de la membrane de Descemet. Dans la partie inférieure de la cornée, il existe une infiltration considérable, plus marquée également dans les couches moyennes, se continuant