L’hypopyon a presqu’entièrement disparu

25. — L’hypopyon est faible (1/8 de hauteur de c. a.) et l’ulcère paraît se déterger ; l’infiltration ne paraît guère avoir progressé et est moins jaunâtre. La pupille est toujours dilatée, la cornée toujours trouble.

29, — Le processus s'est aggravé et elle présente maintenant le

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tableau de l’ulcus serpens typique avec ulcération et bord progressif. Les douleurs sont très vives, l’insomnie absolue. On fait des cautérisations au nitrate d'argent. La pression sur le sac fait sourdre un liquide louche en notable abondance (celui-ci examiné contient de nombreux pneumocoques. Le chémosis est moins considérable. Tension légèrement augmentée.

2 novembre. — Le chémosis est disparu entièrement. Cependant le processus s’est encore aggravé et l’ulcération s’étend aux 2/3 de la cornée, circonscrite dans sa moitié supérieure par un bord progressif épais. Hypopyon remplissant presque toute la chambre antérieure. Paracentèse de Saemisch.

5. — Il existe encore un large et épais bord purulent à la partie externe mais qui n’a plus guère progressé. Les douleurs sont encore assez intenses,mais beaucoup moins vives. L'hypopyon n’est pas reparu. Pas d’enclavement.

12. — Pas d’hypopyon, l’ulcère se cicatrise ; il est grisâtre dans presque toute son étendue,mais il persiste au centre, à peu près à l’endroit où l’ulcération a débuté, une partie beaucoup plus transparente et brillante.

19. — L’æil est beaucoup moins rouge. La zone grisâtre est un peu bosselée. La partie médiane est toujours assez transparente.

3 décembre. — La tension est normale ; la cornée est aplatie et gristre, elle présente des traînées plus opaques correspondant au bord progressif ; la partie médiane est toujours relativement trans-

parente.

27. — La cornée est toujours plus aplatie, mais s’est notablement éclaircie.

La malade est perdue de vue.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Æramen microscopique. — Pus de

l’ulcère. — Le 22 octobre on constate au microscope une véritable purée de pneumocoques encapsulés typiques prenant le Gram.

Hypopyon. — L'hypopyon examiné le 2 novembre contenait des pneumocoques typiques en faible abondance.

Pus lacrymal. — Le pus lacrymal examiné au microscope le 29 octobre contenait de très nombreux pneumocoques typiques.

Cultures. — Les cultures du pus de l’ulcération pratiquées sur sérum coagulé ont donné d’abondantes colonies grisâtres, fines, de pneumocoques. Pas d’autre colonie. Sur gélose-ascite, colonies analogues. Sur gélatine, pas de culture. Dans le bouillon, trouble caractéristique. Tous ces pneumocoques se coloraient par la méthode de

Gram.

Inoculalion. — L'inoculation à la souris de 1/2 centimètre cube: a tué l'animal en 36 heures. Dans le sang du cœur, le foie, la rate, nombreux diplocoques encapsulés typiques. La capsule était facilement colorable. Ces diplocoques prenaient le Gram.

Cultures du sang de la souris. — Les ensemencements avec le sang de la souris ont donné sur gélose-ascite des cultures abondantes de pneumocoques typiques.

Après une amélioration que nous avons cru devoir mettre sur le compte des insufflations d’orthoforme après que la cautérisation n'avait donné que peu de résultat, l’ulcère a repris une progression plus rapide et plus grave ; une paracentèse de Saemisch dut être faite. Un point intéressant réside en ce fait que, lorsque la malade s’est présentée, elle avait un chémosis assez intense et que ce chémosis a suivi une marche inverse de la kératite puisqu'il disparaissait lorsque l’ulcération était à son apogée. Le pus de l’ulcération contenait, comme il est habituel, des pneumocoques seulement. L'hypopyon en contenait quelques rares,au microscope, mais on ne peut en tirer une conclusion puisqu'il à été en contact avec le pus de l’abcès cornéen pendant son extraction. Il est regrettable que nous n’ayons pu faire de cultures dans des conditions satisfaisantes du pus lacrymal,car il eût été intéressant de savoir si la culture nous eût révélé des microorganismes étrangers que le microscope ne nous avait pas montrés.

S 2. — Kératite atypique à pueumocoques.

Sous ce titre on doit ranger Les formes de kératite purulente à hypopyon causées par le pneumocoque, mais qui n'offrent pas l'évolution de l’ulcère serpigineux typique.

Cette forme de kératite est beaucoup plus rare que l'uleus serpens.Dans leurs monographies, Uhthoff et Axenfeld n'en citent qu'un petit nombre et dans certains cas encore, le processus pouvait-il être attribué à des infections microbiennes mixtes.Nous n’en avons nous-même pas observéun assez grand nombre pour pouvoir généraliser et esquisser un {type clinique. Cependant, il est intéressant de remarquer que cette forme d'infection a de nombreux caractères communs avec l'ulcus serpens. Comme dans celui-ci, laffection débute par une infiltration jaunâtre,le plus souvent à peu dedistanceducentredelacornée.En mêmetempsexistent de violentes douleurs empêchant le malade de dormir. Une:iritis violente accompagne le processus. Mais au lieu de prendre immédiatement les caractères de l’ulcus serpens, l'infiltration s’ulcère plus profondément que dans celui-ci, elle s’étend,prend des formes vallonnées; mais elle garde le caractère important de progresser en surface ; assurément la perforation peut se produire, elle se produit même souvent, parce que l’abcès intéresse une grande épaisseur de la cornée et ne tarde pas à prendre une large extension, mais elle ne se produit pas rapidement, ni pres que l'infection marche vers la profondeur.

Dans la plupart de nos observations nous avons retrouvé

des pneumocoques en abondance et en culture pure. PETIT ; 14

Les deux premières observations que nous donnons sont intéressantes, car elles ont présenté une image analogue en tout point à un moment donné. Après l’évolution du début que nous n’avons bien suivie que chez l'un d'eux chez lequel il existait une infiltration jaunâtre purulente centrale, a succédé une phase dans laquelle cette infiltration était circonscrite, dans sa plus grande partie, d'une ulcération à bords escarpés. Puis, tandis que cette infiltration devenait grisâtre, rugueuse, se gauffrait, il se format autour de l’ulcération un bord tout à fait analogue à celui de l’ulcus serpens et progressif comme lui.

Chez luile processus se montra particulièrement grave et l’ablation du segment antérieur dut être pratiquée. Chez le second la cicatrisation s’effectua dès que la perforation se fut produite.

Ces deux observations doivent en outre être comparées dans leur dernière période aux observations d'ulcère serpigineux typique,XLi, le 29 août, et XXXVII, le 30 août, car dans les 4 cas, l'aspect des lésions envisagées à cette époque ultime présentait une grande analogie.

Voici ces deux observations :

OBSERvATION L (personnelle).

Kératite atypique à pneumocoques. — Traumatisme.— Infiliration entourée d'ulcération. — Bord progressif. — Hypopyon. — Douleurs très vives. — Paracentèse de Saemisch. — Persistance de la progression. — E'xentération. — Examen anatomique.

M. Sau..., 43 ans, charretier, se présente le 25 avril 1899 à la consultation de l’Hôtel-Dieu. Il n’a jamais eu d’affection oculaire antérieure, aucun larmoiement. Il a recu, le 20 avril, un petit morceau de machefer dans l'œil gauche, qui n’y est d'ailleurs pas resté, dit-il.

Le 21 avril la vision du côté gauche a commencé à se troubler. Il a ressenti des douleurs dans la tempe gauche et dans la tête et depuis ce moment n'a guère pu dormir.

Etat actuel. — 95 avril. — Ta partie inférieure de la cornée gauche et non loin du centre est le siège d'une infiltration blanc- Jaunâtre, à peu près ronde, de 4 millimètres de diamètre. Cette infiltration est recouverte, dans sa plus grande partie, des couches superficielles de la cornée un peu soulevée à ce niveau. Cellesei se continuent en haut sans interruption avec le tissu sain ; en bas elle présente une perte de substance de très faible étendue. Audessous de l’infiltration, on voitune ulcération grise, transparente, assez profonde, à bords taillés à pic de 2 millimètres environ. A cet endroit seulement on peut, sans léser les couches superficielles de la cornée, et en s’introduisant au-dessous d’elles, recueillir un peu de pus de l’infiltration au moyen de l'aiguille. Le reste de la cornée est très trouble. L'hypopyon gris-jaunâtre paraît remonter à 1/5 de la hauteur de la chambre antérieure ; large exsudat au devant de la membrane irienne que l’on perçoit difficilement. La conjonctive est rouge, fortement injectée, pas de chémosis, pas d'œdème des paupières ; la tension est normale ; pas de purulence des voies lacrymales, aucun larmoiement. Il ne passe que difficilement quelques

gouttes par les voies lacrymales. La sonde n° 2 introduite le lende-

main rencontre à la partie moyenne du canal nasal deux faibles rétrécissements facilement franchissables.

Traitement. — Violet, atropine, lavage au biiodure d'hydrargyre, bandeau.

26. — L’infiltration s’est étendue à la partie supérieure ; elle est

plus ovale et a dépassé le niveau de la moitié de la cornée dans le sens horizontal ; peut-être la pupille est-elle un peu dilatée autant que permet de le constater le trouble de la cornée. Douleurs toujours très violentes, insomnie absolue.

27, — La perte de substance des couches superficielles à la partie inférieure de l'infiltration s’est agrandie ; celles-ci ne recouvrent plus que sa moitié supérieure; l’ulcération inférieure s’est également agrandie empiétant sur l'infiltration ; cette dernière ne paraît pas avoir beaucoup progressé. Une masse purulente située dans la chambre antérieure paraît lui être adossée; l’hypopyon est peu volumineux ; très nombreux exsudats grisâtres au devant de l'iris. L’infiltration n’est presque plus recouverte ; elle est comme gonflée et fait saillie au-dessus de la cornée.