Douleurs toujours très vives ; même aspect

16. — Exentération du bulbe ; le segment antérieur est détaché en faisant passer l’incision à 3 millimètres en arrière du limbe.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Æxamen microscopique. — Pus de l'infiltration. L’examen microscopique pratiqué, le 25 avril, révèle une extraordinaire purée de coques lancéolés ; la plupart sont associés par deux ; ils paraissent entourés d’une capsule, mais celle-ci est. difficilement colorable. Pas de chaînettes.

Tous ces diplocoques se colorent par la méthode de Gram. Pas d’autres microorganismes.

Un nouvel examen microscopique pratiqué le 5 mai montre uniquement une petite quantité de diplocoques. |

: Cultures. — L'ensemencement pratiqué le 3 mai donne en 24 tieu-

res, sur gélose, une grande abondance de petites colonies extrême-

ment fines. Celles-ci sont formées de coques et surtout de diplocoques prenant le Gram. Nombreuses chaînettes de 4 à 6 éléments. Pas d’autres colonies en dehors de celles de bacille massué au bout de 48 heures. Le repiquage d’une de ces colonies dans du bouillon ordinaire donne un médiocre développement en 24 heures. Léger trouble uniforme. Courtes chaïnettes en petit nombre. Un ensemencement pratiqué avec une partie de ce bouillon,sur gélatine,ne donne aucun développement au bout de plusieurs jours.

De nouveaux ensemencements sont pratiqués sur agar le 5 mai et donnent d'abondantes colonies pures de pneumocoques.

Inoculation à la souris. — Quelques colonies venant de gélose sont mélangées à 1/2 centimètre cube de bouillon et inoculées à une souris blanche. Mort en 18 heures. Pluie de pneumocoques typiques, encapsulés, prenant le Gram, dans le sang du cœur, du foie, de la rate. Capsules facilement colorables. Le sang de la souris ensemencé sur agar donne en 24 heures d’abondantes, pures et typiques colonies de pneumocoques.

Voici la description anatomique qu'a bien voulu faire M. Druault.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Le segment antérieur de l’œil enlevé par l'opération fut fixé dans le formol à 10 0/0 et inclus dans la celloïdine. Les coupes furent colorées à l'hématoxyline seule ou avec l'éosine ou le colorant de van Gieson, à la thionine et au Gram.

La cornée est détruite dans la plus grande partie de son étendue. Aux deux extrémités, le tissu propre est taillé à pic dans les deux tiers superficiels de son épaisseur. Le tiers postérieur forme de chaque côté une languette de 1 millimètre de longueur environ. D'un côté cette languette est allongée, de l'autre côté elle est repliée sur elle-même.

Sur les coupes latérales les deux languettes sont encore réunies l’une à l’autre, mais le’‘tissu de cette partie moyenne est manifestement désagrégé,

Les parties restantes du tissu propre de la cornée ne présentent qu'une très légère infiltration de leucocytes.

La membrane de Bowman s'arrête exactement au même point que les couches superficielles de la cornée.

L'épithélium cornéen n’existe que sur les points où le tissu propre de la cornée est conservé. A chaque bord il forme un éboulement. Les parties voisines du bord de l’ulcère sont amincies. Sur l'angle

Fic. 4. — Coupe verticale du segment antérieur. — Ulcère ayant détruit “ grande partie de la cornée. — €, cornée (et sclérotique).— co, conjonc- IVe, — 1, 1r1S. — Cr, cristalloïde. On voit nettement la déchirure de la

cristalloïde postérieure.

même de la tranche cornéenne il se continue sans aucun changement de caractère, pour s’épaissir en arrivant au fond de l’ulcère où

é il forme de chaque côté une languette terminée brusquement par un

bout arrondi. |

Plus loin sur la partie moyenne de l'alcère, on en trouve plus trace d'épithélium, sauf peut-être sur un petit espace douteux.

La membrane de Descemet s'arrête au même point que les couches profondes de la cornée. Son segment terminal est recroquevillé. Son endothélium n'est pas reconnaissable,

Aux deux extrémités de la cornée se trouve un fragment de sc/érofique normal. Au dessus, le tissu sous-conjonctival est fortement vascularisé et infiltré de leucocytes.

Le segment antérieur du tractus uvéal est fortement altéré, il est également très vascularisé et très infiltré de leucocytes ; il est enfin très augmenté de volume et de plus ses faces sont recouvertes d’exsudats remplis de leucocytes et de globules rouges. Au niveau des procès ciliaires la double rangée de cellules épithéliales rétiniennes persiste à peu près intacte, conservant ainsi les limites du tissu. Au contraire, les limites du tissu irien ne sont plus exactement reconnaissables dans l’exsudat qui les enveloppe. Cet exsudat est surtout abondant au niveau de la partie détruite de la cornée et sur certains points des bords, il est même soulevé en champignon.

Le cristallin a disparu. La cristalloïde antérieure est intacte et conserve une partie de son épithéliam. La cristalloïde postérieure est déchirée dans sa partie moyenne ; ses deux côtés sont appliqués sur la cristalloïde antérieure. Dans l'intervalle des deux cristalloïdes se retrouvent des amas de leucocytes indiquant que la rupture s’est faite un certain temps avant l'opération.

Par aucune des méthodes employées, il n’a été possible de découvrir d’amas microbiens.

OBsERvATION LI (personnelle).

Kératile atypique à pneumocoques. — Traumatisme. — Infection non immédiate. — Ulcération et infiltration atypiques. — Hypopyon.— fritis. — Douleurs très vives. — Perforation et quérison. — Pas de.complications lacrymales.

M. Dr... 54 ans, emballeur, se présente à la consultation des Quinze-Vingts le 2 juin 1899 ; il dit s’étre blessé à l'œil gauche cinq semaines auparavant avec un fétu de paille ; après ce traumatisme

survint un peu d'injection oculaire qui dura un jour ou deux pour disparaître complètement.

Le 15 mai, c’est-à-dire environ 15 jours après l'accident, un de ses camarades lui fit remarquer qu'il avait un point blanc au devant de la pupille ; on essaya mais sans succès de le lui enlever.Au début, les douleurs étaient peu vives, il était surtout gêné par une sensation de gravier sous la paupière et des picotements mais des douleurs intenses ne tardèrent pas à survenir empêchant tout sommeil.

Le 2 juin, il se présenta aux Quinze-Vingts où on diagnostiqua un ulcère à hypopyon avec forte iritis.

Je vois le malade le 5, et voici les symptômes que j'ai pu constater : La cornée geuche présente dans son ensemble un tableau qui a la plus grande analogie avec celui que présentait Sa..., de l’observation précédente à la date du 4 mai. Près du centre on voyait une sorte de petit mamelon à peu près rond de 3 millimètres d’étendue, dur, d'aspect gélatineux, gris-jaunâtre clair.Gelui-ci est entouré dans ses 3/4 inférieurs d’une infiltration jaune, ulcérée surtout à la périphérie. Cette ulcération forme comme une rigole autour du centre et de l’infiltration ; elle est surtout marquée à la partie externe, endroit où elle est plus transparente. Cette rigole est elle-même entourée dans ses 2/3 d'un bord purulent, épais, jaunâtre, circulaire, soulevant les couches superficielles de 3 millimètres de large, dentelé suivant tout son pourtour et ressemblant au bord progressif de, l’ulcus serpens arrivé à un stade avancé. Il touche presque le limbe en bas. Le tiers supérieur de la cornée ne présente pas d'autre lésion qu’un trouble très marqué. La pupille paraît peu dilatée et il semble y avoir des synéchies autant qu’on en peut juger. Hypopyon et exsudat dans la chambre antérieure. Vive injection conjonctivale et sclérale.

L’interrogatoire au sujet des antécédents du malade n'apprend l'existence d'aucun larmoiement ; le malade n’a jamais eu d’affection oculaire avant celle-ci, mais il avait remarqué que depuis longtemps la vision de l’œil gauche était très défectueuse.

L'injection dans les voies lacrymales passe normalement.

Trailement.— Pommade à l’iodoforme, atropine, bandeau.

7. — Etat analogue ; l’ulcération en rigole est un peu plus large et le bord purulent a progressé entourant toujours les trois quarts de la partie centrale. Les douleurs sont toujours très vives.

8. — Le malade a ressenti la veille au soir une douleur très vive survenue brusquement dans l'œil gauche et un liquide a coulé sur

sa joue. Il est facile de constater une perforation à la partie inférieure

de la cornée, il n'y a pas d’enclavement.

12. — Toute douleur a disparu. L’ulcération commence à se combler et l'infiltration devient un peu grisâtre. On voit encore deux ou trois petits feuillets jaunâtres d’un millimètre environ sur le parcours de l’ancien bord progressif.

414. — La cicatrisation est très avancée ; la cornée aplatie est le siège d’un large leucome, Les jours suivants, guérison.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — L'examen microscopique pratiqué le 7 juin révèle dans la sécrétion de l’ulcère uniquement des pneumocoques encapsulés typiques, en moyenne abondance. Ceux-ci prennent le Gram; pas de chaînettes. Le 12 juin, l'examen microsco-

pique d’un point infiltré jaunâtre ne montre pas de microorganismes.

OBSERVATION LII (personnelle).

Kéralite atypique à pneumocoques.— Plaie pénélrante de la cornée. — Infection, amélioration, puis lésions suppuratives et progressives. — (ruérison.

Mme But..., 30 ans, couturière, est vue par nous à la clinique du D' Parinaud le 13 février 1899.

(Nous remercions M. le Dr Sulzer qui a bien voulu nous donner les renseignements sur le début de l'affection et l'aspect des lésions présentées par la malade à ce moment.) Le 4 février 1899 la malade en travaillant se blessa à l’œil gauche avec une paire de ciseaux. Elle consulta un pharmacien qui se contenta de lui prescrire des lotions boriquées et lui conseilla de consulter un spécialiste. Le 6 février

M. Sulzer consulté constate une blessure linéaire, non pénétrante, de

la cornée, située près du limbe, en dedans et en bas, de 3 millimètres de longueur. Cette plaie était un peu grisâtre entourée d’une infiltration gris-blanchâtre de 4 millimètres d’étendue environ de diamètre, d'aspect superficiel. Injection périkératique marquée ; iritis au début. Violentes douleurs périorbitaires. Photophobie.

Traitement. — M. Sulzer cautérise l’infiltration au galvano-cautère, pratique la désinfection des culs-de-sac et des voies lacrymales, prescrit des instillations d’atropine et de cocaïne.

8 février. — L'infiltration est peu marquée ; à son niveau petite perte de substance en voie de réparation. L'irritation oculaire est presque entièrement disparue.

41. — La malade revient le soir consulter. Elle paraissait presque entièrement guérie lorsque la veille au soir elle fut prise de frissons, de maux de tête, de courbatures avec perte d' appétit et embarras gastrique. Le lendemain matin, c’est-à-dire le 11 février, le douleurs oculaires l’avaient reprise ; la photophobie avait reparu et elle avait un vif larmoiement. En méme temps, elle était atteinte d’un coryza aigu.M.Sulzer put constater qu’une nouvelle infiltration s’était reproduite au niveau de la plaie, grisätre, d'aspect superficiel, Iritis. Forte injection périkératique. Nouvelle cautérisation au galvano-cautère, désinfection des culs-de-sac et des voies lacrvmales.

13. — Elle se présente à la clinique du D' Parinaud où nous pouvons l’examiner. A ce moment la malade présente une sorte d’abcès profond de la cornée, d'aspect blanc-jaunâtre, rond, de 4 millimètres de diamètre. Cet abeès est contigu à l’alcération qui a subsisté consécutivement au traumatisme et situé à sa partie externe. Hypopyon de 1/6 de la hauteur de la chambre antérieure.

Elle raconte qu'après la cautérisation faite le 14 février les douleurs avaient beaucoup diminué pour reprendre dans le milieu de la nuit de facon plus intense.

En interrogeant la malade, nous relevons dans ses intosdonte l'existence d’un larmoiement du côté droit, dit-elle, et jamais du côté gauche (œil malade) depuis deux ans environ. En outre, elle suivait chez un spécialiste un traitement particulier parce qu’elle était atteinte d’ozène. Les voies lacrymales sont normalement perméables.

Traitement. — Atropine, cocaïne, orthoforme, bandeau.

15. — L’infiltration centrale s’est ulcérée superficiellement ; la chambre antérieure est effacée.

18. — L’infiltration est devenue un peu grisâtre ; on voit à sa par-

tie supérieure une petite perforation par laquelle s’échappe l'humeur aqueuse. Le reste de la cornée est un peu trouble, ce qui n’existait pas les jours précédents.

25. — L'affeclion est en voie de cicatrisation ; l’ulcération située au niveau de l'infiltration est très superficielle mais assez large. Celle qui persiste à la place du traumatisme est plus étroite mais plus profonde.

La malade n'est plus revue.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — L'examen microscopique pratiqué le 13 février montre dans le pus de l’infiltration de nombreux diplocoques encapsulés de forme ovalaire. Ces diplocoques ont absolu-

ment l’aspect de pneumocoques typiques et se colorent par la méthode de Gram.

Ce qui est intéressant dans cette observation, c’est cette reprise de l'infection qui eut liea après un accès de fièvre et d’embarras gastrique. Il est possible que le coryza aigu qui à accompagné cet élat fébrile grippal ait favorisé le développement de microorganismes dans les voies lacrymales et au niveau de la cornée ; peut-être était-ce lui-même une infection à pueumocoques; ce coryza n'était guère marqué lorsque nous l'avons vu et nous n'avons pas fait d'examen bactériologique du mucus nasal.

OgBsERvATION LIIT (personnelle).

Kératite atypique à pneumocoques.

M. Boe..., 18 ans, se présente à la clinique du D' Parinaud le 9 février 1897 pour une affection oculaire gauche. Trois jours auparavant en cassant du bois un éclat est venu frapper son œil gauche. Le lendemain un peu d'injection et de larmoiement et quelques picotements. Le 8 février le malade constate que sa vue était très trouble et qu'il avait une tache blanchâtre au devant de la pupille.

Actuellement le centre de la cornée est le siège d’une infiltration blanchâtre, à peu près ronde, de 3 millimètres de diamètre, ulcérée superficiellement. Hypopyon du quart de c. a. La vision paraît au malade meilleure que la veille, car il a pu, dit-il, lire quelques lignes dans le journal. Douleurs de moyenne intensité.

Trailement. — Atropine, cyanure, cautérisation au nitrate d’argent.

410 février. — Peu de douleurs. L’hypopyon a considérablement diminué ; l’ulcère ne s’est pas étendu.

A1. — Même état, On ne revoit plus le malade.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Æ£xamen microscopique. — L'examen

microscopique pratiqué le 9 février révèle une purée de diplocoques à capsule peu nette ; ils se colorent par la méthode de Gram. Quelques chaïînettes.