Un nouvel examen ne montre que des leucocytes polynu

cléaires ; pas de microorganismes.

Cultures. — Les cultures faites le 9 février sur gélose-sérum mon-

trent uniquement en 24 heures de très nombreuses colonies fines de pneumocoques typiques prenant le Gram. | Inoculation. — La souris inoculée avec 1/2 centimètre cube de bouillon est tuée en 26 heures. Dans le sang pneumocoques typiques donnant une culture pure par ensemencement sur gélose-

ascite.

OBSERVATION LIV (personnelle).

Kératite atypique à pneumocoques.

M. Hans..….., 54 ans, mécanicien, se présente le 16 avril 1898 à la

clinique du D' Parinaud. Il reçut le 12 avril, alors qu'il était sur sa machine, une petite escarbille dans l’œil gauche,ce qui lui occasionna une douleur assez forte ; le lendemain l'œil était rouge ; il ÿ avait un larmoiement des plus marqués. Les douleurs, moyennes pendant le jour, devenaient tellement fortes la nuit qu'il ne pouvait dormir.

Actuellement. — Dans la moitié inférieure de la cornée, à peu de distance du centre, on voit une infiltration jaunâtre, ronde, de 3 millimètres de diamètre, assez profonde ; elle se poursuit, à sa partie inférieure et interne, par une autre infiltration beaucoup plus blanchâtre dont l’aspect tranche avec la première. Le reste de la cornée est trouble. Hypopyon du quart inférieur de c. a. Pas d'affection lacrymale.

Dans les antécédents du malade, on remarque une affection oculaire à droite en 1893 pour laquelle le malade subit une opération, dit-il, et resta huit jours couché. Actuellement, il n’en reste pas de traces. En 1895, il reçut dans l'œil gauche plusieurs fois des escarbilles qui furent facilement extraites et n’eurent pas de suites. Il n'eut jamais de larmoiement, ni aucun symptôme de conjonctivite.

Traitement. — Paracentèse de Saemisch. Issue d’un hypopyon fibrineux, volumineux, qui doit être extrait à la pince.

Les jours suivants, les douleurs sont beaucoup moins vives ; le traitement consiste en lavages à l’oxy-cyanure et orthoforme.

19 avril. — Le malade a pu dormir quelques heures pendant la nuit. L’infiltration ronde non loin du centre est moins jaunâtre et moins étendue. L'autre infiltration qui lui faisait suite s’est considérablement éclaircie et est grisâtre. La chambre antérieure est reformée : il n’y à plus d’enclavement. Léger hypopyon.

23. — Le malade souffre toujours assez pour que ses nuits soient mauvaises ; la cornée s’est presque complètement éclaircie sauf au point de l'infiltration ronde non loin du centre qui est devenue grisâtre

et mamelonnée faisant saillie. Hypopyon toujours très faible, L'atropine dilate moyennement la pupille et permet de voir plusieurs synéchies. La conjonctive n'est presque plus injectée.

30. — Le malade ne ressent plus que quelques douleurs périorbitaires du côté gauche le matin à son réveil,

Il n’a plus aucune photophobie. La cornée est à peu près complètement transparente, sauf au dernier point infiltré et suivant la ligne du Saemisch.

9 mai. — Guérison. La pupille est transparente dans ses 3/5.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Æ£xamen microscopique. — L'examen microscopique du pus de l'infiltration pratiqué le 16 avril montre une pluie de pneumocoques encapsulés, typiques. Ceux-ci se décolorent par la méthode de Gram. Pas d’autres microrganismes.

Cultures. — Les cultures pratiquées révélèrent uniquement d’abondantes colonies fines de pneumocoques typiques se colorant par la méthode de Gram.

Uhthoff et Axenfeld,nous l'avons dit,ont donné quelques observations de cette variété d'infection. Dans leur première monographie, ces auteurs citent un cas (cas XXII) chez lequel au début la lésion présenta l'aspect de l’ulcus serpens ; une partie purulente était progressive ; au bout de quelques jours, il se formait une sorte d’ulcère cratériforme. Dans le pus se trouvaient diverses espèces microbiennes et notamment des pneumocoques.

Dans leur seconde monographie ils en rapportent 5 cas; deux fois, il n’y avait que du pneumocoque seul. Le premier de ces deux cas concerne un homme de #4 ans qui eut la cornée blessée par un clou ; au début il y avait une infiltration supérieure de la cornée avec une ulcération en forme de sillon ; cette infiltration ne tarda pas à progresser considérablement vers le bas, sous l’épithélium. L’ablation du segment antérieur dut être faite. Dans le second cas il s'agissait d’une femme de 67 ans présentant une | sorte d’abcès de la cornée avec forte iritis et hypopyon.

pe

Uhthoff et Axenfeld émettent à ce sujet l'hypothèse que l'infection pneumococcique peut occasionnellement évoluer d’une manière différente, suivant la variété ou la profondeur de la plaie, suivant la virulence du pneumocoque, etc... ; l'ulcère serpigineux serait consécutif à des blessures plus superficielles que la kératite atypique à preumocoques.

Caapirre Î

Lésions cornéennes causées par le diplobacille liquéfiant (1).

Au cours des recherches bactériologiques et cliniques que nous avons entreprises, nous avons eu l'occasion d'examiner une forme très caractérisée d’ulcère de la cornée (2) et dont l'aspect au premier abord faisait songer à l’ulcère serpigineux typique ; l'examen bactériologique montra qu'iln'y avait pas de pneumocoques dans le pus de l’ulcération, mais des bacilles, présentant au point de vue morphologique des analogies avec le diplobacille de Morax, mais s’en différenciant par des caractères de culture très dissemblables (3).

Dans le premier travail que nous avons publié à ce sujet nous citions 3 observations dans lesquelles il nous avait été donné d'observer ce bacille.

Chez deux malades le processas était absolument pur

(4) Nous avons appelé ce bacille, liquéfiant, pour qu’il ne soit pas confondu avec le diplobacille de Morax. En outre, cette appellation à l'avantage d’attirer l'attention sur deux de ses caractères importants : la liquéfaction du sérum coagulé et la liquéfaction de la gélatine, dans la culture.

{2) P. Penir, Sur une forme particulière d’infection cornéenne à type serpigineux. Annales d’oculistique, mars 1899, p. 166.

(3) Morax et Perir, Id., Société d'ophtalmologie de Paris, séance de

mars 1899.

au point de vue microbien et l'examen microscopique et les cultures ne montrèrent que la présence du bacille en question. Chez un troisième malade, l'affection était différente, se compliquait de trachome au point de vue clinique etle pus de l’ulcération renfermait deux espèces microbiennes en abondance.

Dans ce chapitre nous laisserons de côté la description de ce dernier cas que nous donnerons plus loin avec les kératites non classées el nous ne retiendrons que les deux premiers ; mais à ces deux-ci nous en ajouterons un autre qu'il nous a été donné d'observer depuis.

SYMPTOMATOLOGIE.

Il n’est pas possible malheureusement à cause du petit nombre des cas de tenter d’esquisser le type clinique de l'affection produite par le diplobacille liquéfiant. Cependant on peut remarquer quels ont été ses caractères principaux.

Dans les 3 cas que nous décrivons, l'affection a débuté sans raison apparente, sans traumatisme connu du malade ; le trouble de la vue est le seul motif qui les ait engagés à venir consulter, car aucun des trois, au début, n’a ressenti la moindre douleur. Cette absence de douleur, de tout symptôme général et de photophobie, a existé chez les deux premiers pendant toute la durée de l'affection ; le troisième vit de violentes douleurs, apparaître douze jours après le début de son affection. Chez les trois malades, l'ulcération resta très supertficielle ; elle se montra progressive, serpigineuse et s'étendit à peu près constamment d’un même côté, au moyen d'un bord progressif plus ou moins appa-

rent et cheminant à la partie tout à fait superficielle de la cornée. Les deux premiers malades ne présentèrent pas de complications du côté de l'iris, tandis que le troisième eut uneiritis assez intense. Chez les trois, il y avait un hypopyon assez volumineux. On pouvait constater chez tous des complications lacrymales ou nasales. La durée de l’affection fut de 3 semaines dans la deuxième observation et la troisième ; dans la première, un Saemisch fut pratiqué qui modifia l’évolution du processus.

Cette absence absolue de douleurs, pendant toute la durée de l'affection chez deux des malades, pendant sa première période chez l’autre, est déjà un gros caractère différentiel avec l’ulcère serpigineux typique à pneumocoques qui lui, s'accompagne d’une façon constante, de douleurs très vives dès le début, avec insomnie, frissons, et un peu de fièvre ; il s'accompagne également de photophobie au contraire de l’autre infection ; enfin, son évolution d’une manière générale, paraît plus rapide et s'accompagne d’une façon constante, de complications du côté de l'iris. En dehors de ces différences cliniques, la sécrétion de l'ulcère montre l'absence de pneumocoques et la présence unique d’un bacille qui nous paraît bien être la cause de l'affection. Il nous semble en effet qu'en dehors de la preuve absolue que nous n'avons pas et qui consisterait dans l’inoculation de ce bacille dans les lames de la cornée humaine, il est permis de Jui faire jouer le rôle de cause à effet; son abondance, au niveau de l’ulcère, l’absence d’autres microorganismes, sa disparition au moment où l’ulcère a commencé à se cicatriser forment des éléments de présomption des plus importants.

L'inoculation expérimentale à donné des résultats né-

gatifs, mais il est évident qu'on n’en peut rien conclure au

sujet de l’action pathogène du bacille chez l'homme. Nous | savons, en effet, que d’autres microbes, pathogènes pour l'homme, ne le sont pas pour l'animal. Pour ne citer que ceux quiintéressent l'ophtalmologiste, nous ne signalons que le bacille de Weeks, le diplobacille de Morax, etc.

ExPOSÉ BACTÉRIOLOGIQUE.

La description qui va suivre du diplobacille liquéfiant est la même que nous donnions dans notre précédent travail. À cette époque nous avions étudié trois espèces différentes provenant de trois sources. L'espèce qu'il nous a été donné d'étudier dans notre observation postérieure est en tout point analogue aux autres, comme l’ont prouvé les expériences auxquelles nous l’avons soumise et les ensemencements des nombreux milieux sur lesquels nous l'avons cultivée. Nous n'avons donné à la suite de cette observation que les caractères principaux de culture les autres élant, nous le répétons, en tout semblables à ceux des autres espèces.

Morphologie. — Lorsqu'on a recueilli un peu de la sécrétion purulente de l’ulcère cornéen, de préférence au niveau du bord purulent et qu'on en fait l'examen microscopique, après l'avoir étalée sur lame et colorée par une couleur basique d’aniline, on voit de suite des bacilles en grande abondance. Ces bacilles se trouvent aussi bien entre les leucocytes polynucléaires qu'au milieu de leur protoplasma, isolés ou associés par deux éléments. Leurs extrémités sont arrondies. Comme forme et comme volume, ce microorganisme rappelle le diplobacille de la conjonclivite subaiguë, mais il est un peu plus petit, pré-

sentant des dimensions pour l’article isolé de 2 y de longueur environ sur À à 1,5 de largeur. Son aspect diplobacillaire parait très constant. Quelques éléments sont parfois moins nettement bacillaires et ressemblent au pneumo-bacille de Friedlander. Je n°’ai pu mettre de capsule en évidence.

Lorsqu'on examine au microscope une culture en bouillon-ascite de 24 heures, on constate des bacilles ressemblant à ceux trouvés dans la sécrétion purulente, mais de forme se rapprochant davantage de celle de diplocoques. Ces bacilles sont immobiles. Au bout de 4 à 5 jours, on voit des formes involutives atteignant des dimensions considérables et se colorant de façon inégale.

Les différences morphologiques entre ce bacille et le diplobacille de la conjonctivite subaiguë sont beaucoup plus manifestes dans les cultures que dans la sécrétion de l’ulcère cornéen. On le voit très nettement sur la planche qui est jointe à ce mémoire et où nous avons mis en parallèle des frottis des deux microbes, provenant de culture sur la gélose-ascite après 24 heures de séjour à l'étuve.

Il se décolore complètement par la méthode de Gram ; il prend facilement toutes les couleurs basiques d’aniline et se colore uniformément.

Cultures. — Il donne des cultures positives sur presque tous les milieux généralement employés. La température la plus favorable à son développement, est comprise entre 20° et 37°.

L'ensemencement en strie, pratiqué sur gélose-ascite (1/3 d’ascite pour 2/3 de gélose), donne une colonie grisàtre, épaisse, visqueuse. L'examen, à la loupe, des colonies de surface montre des différences notables avec les colo-

nies de diplobacille obtenues sur le même milieu. Ces dernières présentent un centre surélevé en mamelon, ainsi que l’indiquent les photographies. Les colonies de notre bacille sont régulièrement arrondies et font une saillie beaucoup plus manifeste. Elles sont aussi un peu moins transparentes.

En piqûre, il se développe surtout en surface, et forme, à la partie supérieure, une colonie épaisse, blanchâtre.

Sur gélose peptonée ordinaire, même aspect des colonies, mais développement un peu moins abondant.

Ensemencé sur sérum coagulé, il produit une liquéfaction très abondante du sérum en 3 ou 4 Jours.

Sur gélatine en strie, il se produit une liquéfaction assez rapide le long de la strie ; elle atteint environ 2 millimètres en 24 heures et 4 à 5 millimètres en 48 heures. En piqûre, à la température de 45°, il se produit une légère liquéfaction en godet, mais surtout au sommet de la piqûre. La liquéfaction atteint les bords du tube en 6 à 7 jours. Dans la gélatine en boîte de Petri, il ne pousse que de très rares colonies de profondeur ; les colonies de surface présentent à l’œil nu une étendue de 1 mm. 5 à 2 millimètres environ au bout de 24 heures, elles sont rondes, blanc-jaunâtre; à la loupe, on les voit constituées par un centre opaque entouré d’une zone rayonnée plus transparente. Examinées avec l'objectif Gt 50 d, elles présentent l'aspect de colonies granuleuses, brun-jaunâtre au centre qui est opaque, un peu tachetées de quelques petites plaques plus foncées ; ce centre est entouré d'une couronne rayonnée plus transparente, plus blanc-jaunâtre, à bords irréguliers, arborescents et se terminant insensiblement.

Dans le bouillon ordinaire (peptoné à 2 0/0), on n’a

chui Dre

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souvent aucun développement ; ensemencé largement, on a un développement faible consistant en un léger trouble uniforme, plus accusé à la partie inférieure du tube.

En bouillon-ascite, abondant développement en 24 heures à 35°. Le liquide se trouble uniformément et prend par agitation, unaspect moiré. Ce trouble s'aceuse les jours suivants, et il se forme un dépôt à la partie inférieure du tube et une pellicule opaque à la surface du liquide. D’assez nombreuses particules adhèrent aux parois du tube.

À part le bouillon ordinaire, divers passages sur ces milieux redonnent constamment des cultures abondantes et caractéristiques.

Dans le lait, pas de coagulation ni de développement.

Sur pomme de terre léger enduit blanc-jaunâtre, crêmeux et visqueux.

Ce bacille se comporte comme un microbe aérobie ; ensemencé en piqûre dans la gélose-ascite, il se développe à la surface et dans les couches supérieures ; ilse comporte de même ensemencé dans la GéLOsE sucRÉE par le procédé de Veillon et en gélose sucrée additionnée de 1/3 d’ascite.

Ensemencé sur gélose-ascite ou sur gélatine, ce bacille conserve sa vitalité pendant plusieurs semaines ; une culture sur gélatine à la température de 12° à 15° pendant 8 à 10 jours peut être facilement repiquée. IL est peu résistant vis-à-vis de la chaleur. Une culture en bouillonascite de 5 Jours, placée au bain-marie à 50° pendant 15 minutes, redonne par le repiquage des colonies abondantes ; au bout de 20 minutes à 50°, elles ne donnent plus que quelques colonies et le repiquage reste stérile s’il est fait après exposition à une chaleur de 55° au bainmarie pendant 15 minutes.

Inoculation. — Les animaux de laboratoire ne se sont pas montrés réceptifs à cette infection quel que füt d'ailleurs le procédé d’inoculation.

L'inoculation dans les lames de la cornée du lapin d’un peu de la culture sur milieu solide provoque une très légère réaction locale, caractérisée par une infiltration grisâtre de la cornée, qui dure 4 à 5 jours, qui s’'accompagne d’un peu de vascularisation de l'iris les premiers Jours, puis qui disparaît sans laisser de traces. Le bacille ne prolifère pas au niveau de la lésion et celte faible réaction locale n’a aucune signification spéciale.

L'injection intraveineuse de plusieurs centimètres cubes de culture en milieux liquides, n’a provoqué d'autre trouble qu'une émaciation légère.

Chez le cobaye, l'injection intrapéritonéale de doses relativement considérables de culture, n'a provoqué qu'une hypothermie passagère. Il n'y a pas eu de prolifération microbienne dans le péritoine : la sérosité péritonéale retirée 24 heures après l'inoculation, s’est montrée stérile.

La souris a présenté la même résistance à l'infection que le lapin et le cobaye. L'injection sous la peau n'a été suivie d'aucun trouble local ou général.

Voici quelques détails sur l’inoculation aux animaux :

DipLOBAGILLE VIN... — Le mélange d’une culture pure de 3 jours venant de gélose et mélangée à du bouillon est inoculée à : Souris blanche. — 1/4 de centimètre cube. Aucun troüble au

bout de plusieurs jours. à

Cobaye gris. — Poids : 500 grammes. Injection intra-péritonéale de 1 centimètre cube. Au bout de 10 heures la température est de 360, Pas de trouble au bout de plusieurs jours.

Lapin. — Poids : 1730 grammes. Injection intra-veineuse de

CC le

1 centimètre cube. Au bout de 48 heures, poids : 1700 grammes. Pas d'autre trouble les jours suivants.

DipcoBAGILLE Ca... — Culture de gélose ancienne de 5 jours mélangée à du bouillon.

Souris grise. — Inoculation de 1/4 de centimètre cube. Aucun troable.

Cobaye blanc. — Poids : 430 grammes. Injection intra-péritonéale de 1 centimètre cube. Température au bout de 10 heures 38°. Le lendemain ponction intra-péritonéale. Pas d’exsudat notable ; culture stérile.

Plus de troubles. 11 jours après mort spontanée. Poids : 360 grammes. Autopsie : Pas de lésions péritonéales ; rate doublée de volume ; quelques foyers de congestion pulmonaire. Les cultures pratiquées avec le sang du cœur et la pulpe de la rate révèlent des bacilles qui ne liquéfient ni le sérum ni la gélatine. Il s’est donc produit une infection secondaire.

Lapin. — Poids : 1540 grammes. Injection intra-veineuse de 1 centimètre cube. Aucun trouble.

DiPLOBACILLE DUR... — Culture de bouillon-sérum de 48 heures.

Souris noire. — Injection sous-cutanée de 1/4 de centimètre cube. Aucun trouble.

Cobaye. — Poids : 370 grammes. Injection de 1 centimètre cube, intra-péritonéale. Aucun trouble. Température normale. 4% Lapin . — Poids : 1740 grammes. Injection intra-veineuse de

4 centimètre cube. Au bout de 48 heures, poids : 1620 grammes. Pas d'autre trouble.

2e Lapin. — Poids : 2060 grammes. [Injection intra-veineuse de 4 centimètres cubes de culture de bouillon-ascite de 24 heures. Au bout de 48 heures, poids : 1650 grammes. Plus d’autres troubles.

Inoculation à la cornée du lapin. — DiPLOBAGILLE DUR... — Culture de gélose-ascite. Poids du lapin : 1850 grammes. Insertion d’un peu de culture entre les lames de la cornée avec l'aiguille.

24 heures après : petite infiltration grisâtre au point traumatisé un peu de trouble de la cornée. Injection périkératique au point correspondant. Pupille contractée, très décolorée et rosée.

Au bout de 48 heures: La petite infiltration grisâtre est moins étendue que la veille. Pupille revenue à son diamètre normal. Plus d'injection de l'iris, plus de trouble de la cornée.

Au bout de 72 heures : Petite tache grisâtre sans réaction.

Une inoculation semblable dans la cornée d’un autre lapin nous a donné un résultat identique.

Enfin nous avons pratiqué une inoculation dans la cornée d’un jeune lapin avec l’espèce que nous avons observée depuis, provenant du sujet So..., chez lequel l’affection s'était accompagnée d'iritis, sans plus de succès comme on pourra le voir plus loin à cette observation.

Anatomie pathologique. — Les 3 cas que nous avons eu l’occasion d'observer se sont terminés par la guérison; nous ne saurions donc rien dire au sujet de l'anatomie pathologique. M. Druault (1) à examiné histologiquement un ulcère analogue aux nôtres et dans lequel il trouva des diplobacilles comme celui que nous avons décrit, mais on n’a pas fait de Gram, ni de cultures ; on ne peut donc urer aucune conclusion.

OBSERVATION LV (personnelle).

Kératite suppurative à type serpigineux. — Hypopyon. — Absence

de synéchies. — Evolution lente. — Absence complète de phénomènes douloureux. — Obstruction des voies lacrymales.

M. Ch..., 30 ans, poseur de rails à la Compagnie de l'Ouest, se présente à la clinique du D' Parinaud le 27 janvier 1899. Il y à 3 ou 4 mois, n'ayant jamais eu aucune affection oculaire auparavant, il remarqua que ses yeux étaient fréquemment un peu rouges et larmoyants. Il ne vit cependant jamais de sécrétion et n’eut jamais les paupières collées le matin. Le 16 janvier dernier, il eut à l'œil droit une sensation de cuisson sans avoir reçu aucun corps étranger dans cet œil. Cette sensation légèrement désagréable persistant et son œil devenant un peu rouge, il consulta un docteur non spécialiste qui lui prescrivit des compresses d’eau boriquée et des gouttes d’un collyre. Toute sensation désagréable, si petite fût-elle, disparut, et au moment où Je malade vient à la clinique, il est absolument affirmatif, malgré notre insistance, pour nous dire qu’il ne souffre pas plus de son œil

(4) A. Druauzr, Un cas de décollement de la rétine,suivi de glaucome, Ulcère de la cornée survenu quelques jours avant l’énucléation. Arch. d'Opht., nov. 1899, p. 644.

droit que de son œil gauche et qu’il n'est venu consulter que pour la rougeur de l'œil et la baisse de la vision. Nous ne pouvons, en l'interrogeant minutieusement, que décéler quelques vagues douleurs de tête et encore pas dans la région péri-orbitaire. Pas la moindre insomnie. Actuellement du côté de l'œil droit, paupières normales extérieurement ; en les retournant on voit un petit chalazion non suppuré faisant saillie sous la conjonctive tarsale de la paupière supérieure. La partie centrale de la cornée est le siège d’une ulcération exactement ronde, superficielle de 4 millimètre d’étendue. Cette ulcération à fond chagriné est à peu près transparente : elle est circonscrite, sauf à sa partie supérieure dans une faible étendue par un bord jaunâtre purulent qui l’entoure comme un anneau. Ce bord soulève à peine l'épithélium et a environ 1/2 millimètre de large. L’épithélium est décollé sur tout son parcours et, à Faide de l'aiguille, on peut faire le tour de cette périphérie annulaire comme dans une rainure. Le reste de la cornée est légèrement trouble. La moitié inférieure de la chambre antérieure est remplie par un hypopyon jaunâtre fibrineux, ne se déplaçant pas par les mouvements de tête du malade. Les conjonctives palpébrales sont rouge sombre, la conjonctive bulbaire est injectée ainsi que l’épisclère, de couleur lie de vin. Les voies lacrymales ne laissent pas passer l’injection ; elles ne présentent aucune apparence de sécrétion purulente et le sac n’est pas distendu. La sonde no 2 introduite par le point lacrymal inférieur incisé est arrêtée au niveau du sac. Elle passe par le point lacrymal supérieur et on constate alors la présence de 3 rétrécissements dans le conduit nasal. L'œil gauche ne présente pas de symptômes de conjonctivite.

Le lendemain 28 janvier, M. Morax procède à l’évacuation de l'hypopyon au moyen d'une petite paracentèse de Saemisch. Get hypopyon est fibrineux et doit étre retiré avec les pinces.

Traitement. — Bandeau, atropine, lavage des culs-de-sac et des voies lacrymales avec l’eau boriquée, orthoforme.

Le 4 février, la chambre antérieure ne s’est pas reproduite, Pas d’hypopyon; pas d’enclavement de l'iris. On voit nettement une ulcération à fond transparent qui s’est un peu étendue à la partie inférieure ; à cet endroit, on peut constater un bord purulent presque linéaire, soulevant un peu l’épithélium, de 5 millimètres de longueur sur 4 millimètre de largeur environ. {njections et cathétérisme lacrymaux difficiles et douloureux.