I. EXAMEN A l'oeil NU

On aadmis généralement plusieurs périodes dans l'évolution des fausses membranes des séreuses. Dupuytren leur reconnaissait les périodes de formation, d'accroissement, d'état, de dégénération. M. Villermé a décrit pareillement quatre périodes, qui sont celles de formation, d'accroissement, d'organisation et de mutation en tissu cellulaire. Je n'ai point admis de périodes de formation, d'accroissement ni de désagrégation pour les fausses membranes diphthériques; j'agirai de même pour les fausses membranes des séreuses ; mais comme nous trouvons presque toujours qu'elles peuvent acquérir une organisation ultérieure, j'aurai par conséquent à examiner 1* la période de production ou de formation , et 2" la période de transformation du produit plastique ou néomembrane.

Je parlerai aussi des fausses membranes qui ne s'organisent pas dans la cavité des séreuses.

PremlAre période on de formation. La fausse membrane qui est produite à la surface d'une séreuse récemr mmi enflammée est quelquefois très-mince, constituée par un liquide visqueux, demi-transparent, qui fait paraître la membrane poisseuse et lui donne un aspect dépoli. Nous verrons plus tard comment la séreuse se trouve au-dessous du produit morbide à un moment plus éloigné

du début; la fausse membrane s'épaissit davantage et suivant que Tinflammation est plus ou moins sécrétoire, tantôt il s'est formé un dépôt sur la séreuse, tantôt un liquide s'est épanché dans sa cavité.

Si la surface seule de la séreuse est recouverte d'un dépôt pseudo-membraneux, celui-ci peut rapidement passer à la période d'organisation et constituer une néomembrane. Les deux faces opposées et contiguës de la cavité séreuse étant enflammées, des adhérences plus ou moins intimes se forment, ou bien le dépôt plastique prend divers aspects suivant la séreuse et l'organe qu'elle revêt.

L'aspect de la fausse membrane est extrêmement variable. Je ne puis que dire ici d'une manière générale qu'elle a tantôt l'apparence d'une gelée transparente ou opaque, qu'elle est lisse ou grenue, qu'elle a l'aspect d'un vernis grisâtre ou jaunâtre, ou au contraire d'une crème épaisse ou d'une matière butyreuse. Parfois du sang s'étant épanché des vaisseaux rompus, les fausses membranes ont une couleur rouge ou violacée générale ou partielle. Dans le cas d'ictère, les fausses membranes sont fortement teintes en jaune.

Quand il n'existe que du liquide dans la cavité séreuse, ce liquide laisse déposer sur les parties qu'il baigne et où il détermine une très-faible inflammation des grumeaux fibrineux, d'un aspect très-variable, tantôt mous, gélatineux, tantôt comme amylacés ou bien caséeux. La surface de la cavité est revêtue de la sorte par une fausse membrane, sécrétée par la paroi, et qui peut devenir néo-membrane en s'organisant, tandis qu'au-dessus

190 RECHERCHES CLmiQUES ET ANATOMIQUËS

d'elle on remarque plus tard une fausse membrane plus ou moins épaisse, superposée et non organisée.

Les fausses membranes qui se sont formas spontanément dans le liquide épanché, par suite de la coagulation flbrineuse, ne s'organisent jamais, à mon avis, en néomembranes. Leurs transformations consistent à devenir diffluentes ou à se remplir de matières grasses, ou bien elles se dissocient, se résorbent peu à peu après avoir formé une poussière blanchâtre ou jaunâtre nageant dans le liquide. Les flocons pseudo-membraneux peuvent quelquefois ne tenir que par un pédicule; d'autres fois on en trouve qui sont séparés et libres dans la cavité et sur lesquels on reconnaît les traces de déchirure au point d'attache. Je ne crois pas que ces fausses membranes détachées puissent devenir des néo-membranes.

Le liquide épanché est séreux, le plus souvent d'une couleur citrine, parfois jaunâtre avec une teinte louche, ou bien enfin purulent ou hématique, etc. Quand il a des propriétés irritantes, il peut faire sécréter sur les parois une sorte de kyste partiel ou plus souvent général, et quand ce liquide est entièrement constitué par du pus, soit primitivement, soit secondairement, on a dans la séreuse un abcès, une vraie collection purulente enkystée.

Ainsi la période de formation des fausses membranes des séreuses nous a offert des productions lisses ou grenues , transparentes ou opaques , adhérentes, et ayant alors deux faces , l'une superficielle regardant l'intérieur de la cavité, l'autre profonde appliquée sur la séreuse.

Uaspecl extérieur est des plus variables suivant la sé-^

SUR LB8 àPFEGTiOnS FSBDDO^MBMBBAIHIJSBS. IM

reuse» et la fausse membrane est tantôt lisse à la sHifaoe ou grenue> tantôt mamelonnée, villeuse, etc., etc. La couleur en est transparente ou opaque, grisâtre ou blanchâtre, jaunâtre ou rougeâtre. La consistance des produits plastiques des séreuses est celle de la gélatine ou de la gomme, ou bien d'un tissu épais infiltré de sérosité; leur adhérence est assez faible; elles s'enlèvent facilement par le grattage et le frottement.

Les productions qui n'adhèrent pas à la séreuse sont disposées en masses gélatiniformes , en grumeaux, ou en pellicules molles et abreuvées de sérosité.

La membrane séreuse qui supporte le dépôt plastique est rouge, dépourvue d'épithélium, un peu rugueuse et à peine épaissie. Parfois la membrane ne présente que de très-légères altérations > parfois même celles-ci se bornent à une congestion du tissu sous-séreux. Dans eer^ tains cas, par contre, la séreuse est ecchymosée et même exulcérée, mais c'est là une rare exception.

DeasIéMe période «a é'^rganlsallon. Les fiusses membranes qui ont l'aspect d'un vernis ou qui sont gélatineuses ou floconneuses, pénétrées ou non de sérosité, perdent de leur épaisseur par suite de la résorption du liquide et de la pression à laquelle elles sont soumises dans la cavité séreuse. Elles deviennent plus consistantes, mais parfois loin d'êtte moins épaisses, elles offrent des couches superposées. On les a comparées , au moment de la période d'organisation, à du blanc d'œuf plus ou moins épais et coagulé , à des lames de matière colloïde ou gélatineuse, à un tissu épais et amorphe gélatiniforme ou grisâtre; on leur a aussi trouvé la fonne de

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plaques lardacées blanchâtres plus ou moins denses et plus ou moins friables, ayant tantôt une face libre et une face adhérente» tantôt libres sur deux faces et adhérentes à leurs extrémités, s'étirant alors à la manière d'une pâte molle et gélatineuse.

C'est donc au moment où leur consistance augmente, où leur adhérence devient plus forte et où leur substance s'épaissit, que les fausses membranes tendent à devenir des néo-membranes f h se vasculariser et à %^ organiser définitivement. On voit sur leur surface profonde des prolongements vasculaires rouges, venus du tissu séreux sous-jacent. Le développement des vaisseaux s'y produit de l'intérieur à l'extérieur, parfois très-rapidement. On comprend du reste que les divisions anciennement établies de périodes de formation et même celles de période de vascularisation et d'organisation définitive soient toujours un peu factices. La nature ne procède pas d'une manière rigoureusement uniforme. Mais j'insiste sur ce fait, à savoir que je n'ai jamais vu les vaisseaux se développer d'emblée dans le produit plastique; il ne m'a pas été donné d'y constater une circulation indépendante qui plus tard viendrait s'unir par anastomose à celle du tissu séreux sous-jacent. C'est de la séreuse que procède la vascularisation.

Les traits rouges, les ponctuations, les points stelliformes ou radiés qu'on voit dans certains endroits des fausses membranes, m'ont constamment paru être de simples ecchymoses ou des traînées de globules rouges extravasés des vaisseaux rompus» Quand la vascularisation avait déjà commencé, j'ai trouvé des renflements capillaires va-

riqueux au point où une branche nouvelle va se détacher, où un vaisseau va émettre un prolongement. Cette distinction est réelle. S'il est parfois très-difficile, sur une pièce anatomique, de reconnaître si la fausse membrane est ou n'est pas vascularisée, parce qu'il a existé des hémorrhagies capillaires avant que les vaisseaux s'y soient formés, les observations anatomiques que j'ai répétées un grand nombre de fois ne m'ont laissé aucun doute; j'admets que la vascularisation procède du tissu sousjacent.

Pourquoi la séreuse vient-elle, par le prolongement de ses capillaires , fournir des vaisseaux de nouvelle formation au produit pseudo-membraneux déposé à sa surface? C'est que celui-ci , comparable sous ce rapport au suc glutineux épanché entre les lèvres d'une plaie récente, est un blastème dans lequel il n'existe pas seulement de la fibrine et de l'albumine, mais encore d'autres éléments, d'autres principes immédiats du sang. Le blastème organisable se produit d'ailleurs sur une lame de tissu vivant, il ne s'agit pas de sang épanché en nature ou coagulé par la solidification de la fibrine , mais d'un suc, d'une humeur apte à vivre. Pourquoi la fausse membrane détachée et flottante, avant d'être vascularisée, est-elle condamnée à disparaître par résorption ? C'est, sans nul doute, parce qu'elle a perdu son support viv^t. Elle rentre dans les conditions des fausses membranes qui se sont produites dans le liquide d'une séreuse par coagulation spontanée de la fibrine.

Dans les premiers temps de la vascularisation, les fausses membranes des séreuses sont parsemées de points

IM RBCHËRGHBS GUNIQU£8 ET AN ATOMIQUES

et des lignes rouges très-nombreuses et d*un volume relartivement asseï considérable; plus tard ces lignes rouges, répondant à des vaisseaux capillaires, diminuent de nombre et de volume. Le tissu se resserre pour prendre les caractères du tissu lamineux et les vaisseaux y sont moins abondants et d'un diamètre moindre.

La vascularisation atteint toutes les productions pseudo-membraneuses qui adhèrent à la séreuse lorsqu'elles ont commencé par y être sécrétées sur place. L'enveloppe des grands kystes de toute la cavité est elle-même vasculaire aux points adhérents à la séreuse. C'est ce qui a souvent fait dire que celle-H3i avait doublé, triplé de volume, et renfermait sans intermédiaire un liquide dans sa cavité.

Les faussée membranes organisées ou les néo-membranes étalées en plaques et en lames, forment des saillies légères qui s'effacent de plus en plus; elles ne laissent p^ois qu'une sorte d'épaississement, ou de tache blanchâtre, ou de plaques laiteuses, pour me servir d'une expression bien connue. D'autres fois ces néo-membranes ont continué à faire adhérer certaines portions de la séreuse l'une à l'autre par une sorte de glu interposée aux deux feuillets séreux mis en contact, et les vaisseaux communiquent alors directement d'un côté à l'autre. La cavité a pu qi^lquefois être entièrement oblitérée par ce moyen que l'art emploie souvent sur la tunique vaginale.

D'autres fois les productions pseudo-membraneuses se sont étirées pour ainsi dire et la vascularisation s'observe sur de vraies lames de tissu lamineux ou celhdaire» ayant ëeux. focea libres et n'étant adhérentes que par leurs

dtm LES ATPBCnONS PSBnDO-MEMËRAKIBtJSfiS. 405

deux extrémités. Elles sont disposées aussi en brides, qui sont parfois criblées de trous, ou bien encore en la^ melles aplaties et mincest en cloisons plus ou moins régulières, plus ou moins cloisonnées ou séparées à leur tour par des brides de deuxième et de troisième grandeur*

La surface libre des néo-membranes, doublant la séreuse et les faces opposées des néo^nembranes qui constituent les adhérences, sont elles-mêmes devenues de nature séreuse. La transformation du tissu est complète; elles ab* sorbent et elles exhalent, comme la séreuse qui les ren* ferme.

Puisque les né(Mnembranes des séreuses peuvent être entièrement semblables à ces dernières, avoir leur tissu et leurs propriétés physiologiques, on doit prévoir qu'elles auront leurs maladies; c'est ce qui arrive en effet dans les néo^membranes placées sur la séreuse ainsi que dans les adhérences cellulaires ou lamineuses. On observe souvent entre la séreuse et la néo-membrane des décollements produits par de la sérosité ou par du sang. Les néo-membranes peuvent, en outre, être le siège d'inflammation et être recouvertes de fausses membranes qui les doublent, qui se vascularisent à leur tour et qui peuvent ensuite être malades elles-mêmes. D'autres fois une exsudation peu organisable se forme sur une néo-mem* brane et elle donne lieu à un épaississement très*marqué de la séreuse. Ce tissu peu vivant s'incruste de dépôts graisseux et de molécules calcaires ; de là ces états graisseux, fibroides, cartilaginiformes, ossiformes, etc., des séreuses. Les néo-membranes» ea unmot, peuvent subir

196 BBCHBBGH£S CLINIQUES ET ANATOIUQUES

toutes les altérations que la maladie imprime aux séreuses; les produits morbides du cancer et du tubercule s'y déposent y ainsi que les granulations pigmentaires. Elles peuvent être le siège d'ulcérations , de gangrène, etc.

J'ai déjà dit que les fausses membranes non organi-sables, renfermées dans les cavités séreuses, se dissociaient et étaient résorbées. Elles constituent ces dépôts grumeleux et caséiformes, ou ces granulations jaunâtres et blanchâtres qu'on trouvé en ouvrant les cavités séreuses atteintes d'épanchement chronique. La résorption de ces colleclions liquides est très-lente, surtout quand la séreuse est doublée par un plastron épais, peu ou point vascularisé. Quand la cavité entière de la séreuse ne forme qu'un kyste dans lequel se trouve de la matière purulente et des débris pseudo-membraneux, on a le type des collections anciennes et enkystées qui guérissent si difficilement. La guérison ne peut survenir que par la cicatrisation de la vaste surface occupée par cet abcès de la séreuse; il faut qu'il y ait production d'un blastème organisable; alors les parois s'accolent l'une avec l'autre, se soudent plus ou moins, et la cavité disparaît. Mais une pareille terminaison offre des difficultés très-grandes, car elle doit s'opérer sur un tissu épais et peu vivant.

Les fausses membranes dans lesquelles la fibrine dominait après la condensation de la sérosité sortie des vaisseaux, peuvent rester adhérentes ou s'enkyster, ou bien flotter librement dans la cavité de la séreuse. Elles prennent quelquefois des aspects singuliers dans les sé-

SUR LES AFFECTIONS PSEODO-MEMBRANBUSES. 197

reuses articulaires ; je rapporterai un exemple de fausse membrane ancienne du péritoine flottante et non organisée, que j'avais communiqué à MM. Robin et Verdeil pour leur Traite de chimie anatomiqiie et physiologique.

La séreuse sous-jacente est parfois sans aucune altération appréciable, mais à Tœil nu seulement. Tel est le cas des néo-membranes minces et des endroits où les adhérences s'attachent. Mais quand il y a des couches superposées sur la séreuse et quand on arrive jusqu'à elle par une sorte de décortication, il est certain que cette membrane est plus vasculaire, un peu plus épaissie et plus colorée que sur les points voisins pris pour terme de comparaison. Je n'insiste point davantage sur ce point, devant y revenir plus tard.