OBSERVATION XVIII

Faus§cs membranes développées sur les jambes. Hé paiitc, cirrhose, ascite symptomatique ; péricardite et endocardite anciennes ; affection de l’aorte.

( Hôpital de Bon-Secours, salle Saint-Louis, n° 4, service de

M. Monneret. )

JJ...., âgé de 54 ans , employé dans les prisons , entre le 13 janvier 1852, mort le 27 février. — Ce malade est d une bonne santé habituelle. 11 porte une blessure reçue à la jambe droite en 1830 et solidement cicatrisée. Pas de maladies antérieures graves ; mais depuis le mois de juillet de l’année dernière, ses jambes enflent sans cause appiéclable. L’œdème ne dépassait pas d’abord les malléoles, puis il a gagné successivement les'deux membies iulerieurs où il a persisté.

Vers la fin du mois d’août, six semaines après 1 enfluie des jambes, apparition d’une ascite qui est devenue considérable « presqu’en une nuit, » à ce que soutient le malade.

Les digestions se sont toujours assez bien accomplies ; les selles, au nombre de quatre ou cinq chaque jour depuis cinq mois, sont accompagnées de coliques, mais elles ne renferment point de sang. Jamais d hémoirhoïdes, jamais d’ictère ni d’hémoptysie. Le malade a quelquefois éprouvé quelques fourmillements dans la paroi abdominale du côté droit. Le traitement qu’il a fait

jusqu’à ce jour est insignifiant.

État actuel. Taille assez grande, un peu d’amaigrissement du visage et de la partie supérieure du corps.

Teiiile à peine ictérique des sclérotiques. OEdème considérable des membres inférieurs et du scrotum. 72 pulsations, 24 respirations. Pouls dur, régulier, respiration puie, a peine perçoit-on quelques râles à la base du poumon gauche. Langue humide, soi! ordinaire, appétit bien conservé, digestions faciles. Développement considérable du ventre. Toutes les veines abdominales trés-dilatées, ainsi que les veines thoraciques longues et mammaires, fluctuation manifeste.

P. Tisane d’orge avec 4 grammes d’acétate de potasse; une portion.

lb janvier. — Même état, mais le premier bruit du cœur est manifestement prolongé et un peu soufflant. Système des veines superficielles très-dilaté aux membres supérieurs et inférieurs. Insomnie. Urine médiocrement acide, assez foncée en couleur, n’offrant rien de notable par l’acide nitrique ou par l’action de la chaleur; elle ne réduit point le réactif cupro-potassique,

16 janvier. — Quelques intermittences au pouls. Persistance de l’insomnie.

Acétate de potasse 6 grammes.

17 janvier. — Trois selles, même prescription.

18 janvier. — 80 pulsations, 24 respirations. Pouls régulier, dur; l’urine est toujours foncée en couleur; elle ne fournit aucun caractère anormal quand on la traite par l’iodure de potassium ou par l’acide nitrique.

2 pilules bleues anglaises de 0,05 centigrammes.

21 janvier. — 76 pulsations, 24 respirations. L’ascite augmente ainsi que l’œdème des membres.

22 janvier. — Paracentèse pratiquée à 9 heures et

SUll LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. OJ1

demie. Elle a donné lieu à un écoulement d’un liquide jaunâtre, citrin, clair, sans le moindre liocon. La quantité est de 14 litres. Ce liquide, recueilli et examiné après le refroidissement, à plusieurs reprises différentes, offre un caillot léger, montrant des stries comme fibrillaires, dues à la coagulation de la fibrine.

Pendant l’opération, aucune intermittence, aucune irrégularité 11e s’est manifestée dans le pouls. Le malade a senti immédiatement un soulagement marqué. Peu après des douleurs intestinales assez vives se sont produites , mais sans diarrhée et sans vomissement.

Visite du soir. 80 pulsations, 20 respirations, deux selles. Le ventre est revenu sur lui-même, cependant une fluctuation manifeste est encore perceptible. La tension des veines abdominales a presque disparu. Les jambes ont rapidement diminué. Elles sont de moitié moins enflées. Premier bruit du cœur toujours soufflant.

Tisane d'orge miellée 1 pots, avec acétate de potasse 6 grammes ;

4 pilules avec huile de croton 4 gouttes.

24 janvier. — Le malade observe que le joui de la ponction, il a uriné en grande quantité, mais que depuis l’urine a été constamment en diminuant. Cinq selles formées par des matières dures.

4 pilules avec scammonée 0,50 et huile de croton 4 gouttes.

25 janvier. — 76 pulsations, 16 respirations. Le malade a eu sept évacuations alvines; deux seulement étaient liquides.

Ut supra, seulement scammonée portée à 1 gramme.

26 janvier.— Quatre selles liquides. Douleurs abdomi- , nales assez vives, genoux douloureux. 1

*27 janvier. — Le ventre est aussi volumineux que le 22. Urines peu abondantes, cinq évacuations de matières dures.

28 janvier. — Urine très-fortement colorée en rouge verdâtre. Pas de caractères morbides avec les divers réactifs, pas d’albumine. Sept selles très-liquides.

3 février. — L’œdème des membres inférieurs est considérable. Epistaxis de quelques gouttes. Peau sèche; sept évacuations alvines.

0 février. — Le régime des jours précédents a été sévère. Purgatifs, sept à huit selles liquides tous les jours. Œdème considérable; abdomen volumineux, fluctuation.

Teinture de digitale t sr,50 .

9 février. — Ponction pratiquée vers le même endroit que précédemment; sortie d’un liquide aussi limpide que le premier, mousseux et contenant de la fibrine sous la forme indiquée. Quatorze litres et demi sont retirés. Au moment de la ponction, les deux membres inférieurs sont œdématiés à un degré extrême. Point d’œdème aux parties supérieures. Pendant la sortie du liquide , aucune

lypothymie. Coliques après la ponction; elles cessent à

huit heures du soir.

10 février. — Sommeil assez pénible; parois abdominales encore œdématiées. Tout le liquide n’a pu être extrait à cause des intestins qui venaient boucher de temps en temps la canule du trocart. L’œdème des membres inférieurs et du scrotum persiste à peu près au même degré. Soif assez vive la nuit dernière. Aucune chaleur à la peau. 80 pulsations, 24 respirations, pouls assez dur, moins cependant qu’avant la ponction. Un peu de sensi-

SUR LES AFFECTIONS rSKUDO- MEM-BliAN EUSES. Wtf

bilité abdominale; aucune tumeur appréciable, percussion donne un son clair intestinal qui couvre la région du foie; cet organe ne paraît occuper qu’un minime espace. Quatre selles liquides ; urines rares.

Acétate de potasse 8 grammes.

12 février. — Mouchetures très-superficielles pratiquées avec une lancette effilée sur les deux jambes du malade qui réclame ces mouchetures avec instance et depuis très-longtemps. Ces piqûres, au nombre de huit, livrent passage à une sérosité parfaitement limpide.

Cette sérosité, examinée au microscope, renferme des globules de graisse, mais pas de fibrine. La chaleur y fait naître une teinte agathe très-légère (albumine) qui ne se redissout pas complètement dans l’acide nitrique. Celuici dégage une assez grande quantité d’acide carbonique provenant probablement de carbonates renfermés dans

ce liquide.

14 février.— La sérosité a continué à couler abondamment par les mouchetures; trois à quatre selles faciles.

25 février. — Jusqu’à ce jour la sérosité a continué de couler. Hier, vers huit heures du soir, le malade est pris d’un frisson très-intense avec claquement des dents. 11 s’est reproduit à minuit; une vive douleur s’est déclarée sur la partie interne de la jambe gauche. Ce matin , cette partie du membre est le siège d’une rougeur trèsvive dans l’étendue de deux mains juxtaposées. La rougeur est marquée de petites ecchymoses sous-épidermiques , la peau est déchirée en plusieurs points et recouverte d’une fausse membrane grisâtre. Une rougeur en tous points semblable et gagnant le creux du jairel,

se développe à la partie interne et moyenne de la jambe droite. 108 pulsations, 20 respirations. Langue sèche, collante à la pointe, soif vive.

Gomme sucrée 4 pots; cataplasmes.

26 février. - L’érysipèle s’est étendu aux deux pieds, mais ne dépasse pas les genoux. Douleurs assez vives sur le trajet de la veine fémorale gauche. Altération faciale. Teinte ictérique des sclérotiques.

96 pulsations, 24 respirations. Langue sèche, rouge, soif ardente, ventre indolent, point de vomissements, quatre ou cinq évacuations sans coliques.

27 février. — La rougeur a un peu diminué. La teinte violacée de la surface de la jambe semble annoncer un commencement de mortification. Douleur vive de cette région accusée souvent par le malade. Plaintes à peu près continuelles. Teinte légèrement verdâtre du visage, même état du ventre. 108 pulsations, 32 respirations.

Examen de la fausse membrane grisâtre de la jambe : épithélium, pavimenteux, lamelliforme, avec des cellules de nouvelle formation, des corpuscules graisseux agglomérés ou libres (voy. pl. V, fig. 6).

Le malade reçoit pendant la journée fa visite de sa femme et de plusieurs membres de sa famille. Il en est très-fortement affecté. Peu de temps après, affaissement considérable et mort sans agonie.

Autopsie le 1er mars, 37 heures après la mort ; temps frais. Ecchymoses et autres signes de putréfaction cadavérique.

Cavité abdominale renfermant une grande quantité de

liquide rougeâtre, sanguinolent et trouble. En divers points, sur le feuillet viscéral de 1 intestin grele, injection d’un rouge vif et exsudation de petites fausses membranes blanchâtres, molles, et d’autres transparentes, lamelleuses, déjà anciennes.

Foie profondément attaché dans l’hypochondre; il adhère dans toute son étendue au diaphragme et à une certaine portion de l’estomac. L’organe hépatique a diminué d’un tiers de son volume naturel ; face supérieure inégale, sillonnée par des dépressions. Quelques-unes sont fortement enfoncées dans la substance et séparent des saillies formées de gros mamelons. Le foie est lobulé tant à sa face supérieure qu’à l’inférieure. La capsule de Glisson est épaissie, blanchâtre, surtout au niveau des dépressions, et doublée dans presque toute son étendue par une fausse membrane continue qui s enlève et se détache avec elle. (Péritonite péri-hépati que.) Dans d auties portions la capsule seule existe sans aucune fausse membrane. Ecchymoses et injections capillaires dans un grand nombre de points de la face convexe. La face inférieure, plus inégale et plus bosselée, est divisée en une foule de lobules.

Le tissu du foie est constitué par une foule de granulations jaunes semblables à de la graisse, laissant apercevoir entre elles un réseau vasculaire très-abondant et dilaté qui sépare le tissu du foie en une foule de granulations secondaires. La partie rouge est invisible partout. On observe de nombreuses ecchymoses interstitielles. A l’extrémité du bord tranchant droit du foie existe une petite induration blanchâtre, formée par un abcès qui a son

siège dans le tissu hépatique sans connexions avec ses conduits; un second abcès situé au milieu du foie esl de la grosseur d’une noisette; un kyste ou une fausse membrane enveloppante commence à se former autour de cel abcès. Plus en avant et toujours dans le centre du foie est un troisième abcès formé par l’agglomération de plusieurs grains du foie en suppuration. Un peu plus loin, une quatrième agglomération du volume d’un œuf située sur le bord tranchant du foie à côté de la vésicule du fiel, mais sans connexions avec elle, renferme un pus verdâtre. Le tissu hépatique environnant est fortement enflammé, dur, rougeâtre, sillonné par de petits vaisseaux et de petites ecchymoses. La partie enflammée est dure, et tranche sur le reste du foie qui est d’une extrême mollesse. Partout le tissu de l’organe se réduit en une bouillie jaunâtre, et dans un grand nombre de points même éloignés des abcès, le tissu est fortement congestionné; dans plusieurs points la congestion a été portée jusque à l’hémorrhagie.

La v'eine porte ne présente qu’une coloration livide, vineuse, qui ne paraît être qu’un effet cadavérique ou de putréfaction. Pas de caillot sanguin. Rien d’anormal dans les conduits biliaires ou la vésicule.

La rate a six fois au moins son volume ordinaire. Elle est adhérente au diaphragme. Capsule épaissie parsemée de nombreuses granulations dures, blanchâtres, semblables à des grains de semoule. Capsule se détachant facilement du tissu splénique qui est mou, infiltré dans la plus grande partie de son étendue par le sang sorti de la trame. L’organe est tellement mou qu’il se réduit en

bouillie et ressemble, dans toute son étendue, à un tissu frappé d’apoplexie.

Reins hypérémiés et très-mous.

Estomac. Ce viscère est. dilaté. Toute la portion pylorique est mamelonnée; la muqueuse en ce point est d’un noir-ardoisé ; elle est fortement épaissie. Intégrité parfaite de toute la longueur del 'intestin. Teinte ardoisée du gros intestin, principalement près de l’appendice iléo-cœcal.

Poitrine. Aucun épanchement; fausses membranes d’une ancienne pleurésie. Engorgement léger post mortem dans le poumon droit. Pas d’hémorrhagie interstitielle; tissu pulmonaire crépitant partout. Emphysème vésiculaire sur le lobe moyen. Poumon gauche normal, point de tubercules nulle part. Cœur mou ; plaques blanches d’une ancienne péricardite en avant sur l’oreillette et le ventricule droits, et en arrière du même côté. Valvules du côté droit parfaitement saines. A gauche, la valvule mitrale est saine; mais, sur deux valvules sigmoïdes de l’aorte, et dans l’épaisseur de leur tissu, sont déposées de grosses * granulations ostéo calcaires faisant saillie sur l’une et l’autre face. Ces granulations n’empêchent pas les valvules de jouer et de faire leur office. Aussi sont-elles suffisantes et empêchent-elles leau projetée dans l’aorte de couler dans le ventricule gauche.

Immédiatement au-dessus des valvules, l’aorte est altérée, athéromateuse, et offre un grand nombre de plaques calcaires faisant saillie dans le vaisseau. On retrouve ces mêmes plaques calcaires faisant saillie dans toute l'étendue de l’aorte pectorale. D’autres plaques rougeâtres paraissent au-dessus des tuniques superficielles. Ces mêmes

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lésions se continuent dans l’aorte ventrale et dans les artères iliaques primitive et externe.

Dilatation considérable du vaisseau (aire presque double) dans la portion thoracique.