CHAPITRE V

BUCCO-PHAIIYNGÉES.

Un grand intérêt pratique résulte de l’étude des affections pseudo-membraneuses, et le su jet est rempli d’actualité. On a trouvé un moyen efficace pour combattre la stomatite ulcéro-membraneuse; les angines malignes et surtout les angines diphthériques et le croup ont donné récemment lieu, au sein de l’Académie de médecine, à d’importants débats. Ces raisons réunies m’engagent à présenter, dans un chapitre à part, un résumé des meilleurs modes de traitement qui peuvent être opposés avec le plus de succès à plusieurs maladies pseudo-membraneuses.

Je restreindrai le sujet aux affections dont j’ai plus spécialement parlé pour le diagnostic et le pronostic, à celles dont l’importance est majeure. Je commencerai par la stomatite ulcéro-membraneuse, puis je passerai aux angines herpétique et scarlatineuse pour arriver à l’angine diphthérique et à ses variétés. Je terminerai par Je muguet.

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE.

A l’exemple de MM. Rilliet et Barthez *, nous commencerons par tracer les indications principales qu’on trouve

1 Traité clin, et prat . des maladies de s enfants, 1. 1, p. 202, 1S53.

dans cette affection, puis nous donnerons les moyens les

plus efficaces pour les remplir.

Il faut : 1° soustraire le malade (enfant ou adulte) à 1 influence des causes de la stomatite ulcéro-membianeuse,

2° Traiter directement laphlegmasie spécifique par des topiques ou par le chlorate de potasse ;

3° Quand l’inflammation est violente, on doit la combattre. Si les premières voies sont embarrassées et s’il y a un état saburral, il convient de donner un vomitif ou un purgatif.

a. Dans les cas les plus simples, les soins de propreté, l’ablation d’une dent cariée, l’usage de gargarismes émollients ou au besoin acidulés, suffisent avec une bonne nourriture, à laquelle on ne saurait attacher tiop d importance chez les enfants.

b. Dans le cas où la maladie ne céderait pas ou augmenterait, on peut employer le cliloruie de chaux sec suivant la méthode de M. Bouneau. On applique diiecternent cette substance sur les parties malades , les productions pathologiques se détachent, la muqueuse rouge et saignante se déterge, le mal cesse apiès des applications réitérées pendant plusieurs jours, car si on cesse trop tôt d’appliquer le chlorure, le mal leparait. (Yoy. Obs. X.)

Si les productions pseudo- membraneuses étaient épaisses, on pourrait les toucher avec un pinceau chargé d’acide chlorhydrique ou d’une solution de nitrate d’argent, de nitrate acide de mercure, d’acide citrique, etc. On a aussi recommandé l’alun en poudre, mais lorsque les plaques jaunes et les productions plastiques se sont

détachées, le chlorure de chaux sec est le meilleur remède.

L’emploi du chlorate de potasse a fourni les plus beaux succès. Ce sel, qu’on peut regarder en quelque sorte comme spécifique, peut être donné dans un julep à la dose de 1 gramme à 4 grammes chez les enfants , et de 4 à 8 grammes et plus chez les adultes. M. Bergeron a imaginé de le formuler de la manière suivante, avec une solution titrée au vingtième , à cause du peu de solubilité du chlorate :

if- Potion gommeuse 60 grammes.

Solution de chlorate de potasse. . . 80 —

A prendre en cpiatre doses à trois heures d’intervalle.

Voici comment M. le docteur Bergeron a institué le traitement dans la dernière publication qu’il vient de faire paraître : « En résumé, un cas de stomatite ulcéreuse étant donné, que la maladie ait pour siège les gencives, les parois buccales ouïes amygdales, voici comment je propose d’instituer le traitement. Dans la forme aiguë, .si à l’état fébrile se joignent des signes manifestes de ce qu’on appelle l’état saburral, ou embarras gastrique avec anorexie ou dégoût pour les aliments, l’emploi du vomitif est nettement indiqué, et il devra précéder de quelques heures ou d’un jour, au plus, l’administration du chlorate de potasse à la dose de 4 grammes. Que si, au bout de six à sept jours, et après une amélioration qui est constante , le travail de réparation s’arrête , on doit porter la dose de chlorate à fi grammes, et si, dans les trois ou quatre jours qui suivent cette augmentation de dose aucune modification ne s’est produite, il faut renon

cer à la médication et se borner à appliquer chaque jour sur les surfaces ulcérées un peu de chlorure de chaux dont l’action, ainsi que l’a depuis longtemps démontré la pratique de M. Bonneau à 1 hôpital des Enfants, est beaucoup plus rapide et plus complète que celle de l’acide chlorhydrique ou du nitrate d’argent et à plus forte raison de l’alun. Un nouveau temps d’arrêt peut se produire, et c’est alors qu’on devra revenir au chlorate, qui cette fois pourra tout terminer dans l’espace de vingt-quatre à quarante heures. Dans les cas heureux, au contraire , et ils sont de beaucoup les plus nombreux, le chlorate de potasse guérit seul et avec rapidité , et la seule circonstance qui puisse nécessiter l’intervention d’un nouveau modificateur, est, dans les cas d’ulcérations vastes et profondes, une saillie des bourgeons charnus que le nitrate d’argent fait immédiatement disparaître1. »

« Dans la forme chronique, je crois, d’après les faits ' que j’ai observés, qu’on pourra le plus souvent commencer immédiatement l’usage du chlorate de potasse et obtenir rapidement la guérison sans l’administration préalable du vomitif, w ( Loc . cil ., p. 242.)

Il reste parfois après la modification générale produite par le chlorate de potasse une ulcération tenace et difficile à guérir. Elle est souvent causée par une pyorrhée inter-alvéolo-dentaire. J’ai vu réussir le chlorate de potasse employé localement de la manière suivante :

-y: Miel 30 grammes.

Chlorate de potasse en poudre fine. .10 —

\ E.-J. Bergeron. De la stomatite ulcéreuse des soldats, etc., in-81', p. 241, 1859.

Mais dans les cas rebelles, il faut combattre la pyorrhée par les cautérisations au fer rouge, moyen qui, entre les mains des docteurs Toirac1 et Dalain, a produit les plus heureux résultats.

Le chlorate de potasse peut être employé avec succès dans les ulcérations diverses de la cavité buccale, qui ne sont pas entretenues par une cause spécifique ou qui ont cessé d’être sous cette action2. J’ai modifié par son emploi topique des ulcérations herpétiques très-douloureuses et revenant à chaque époque menstruelle.

J’ai vu ce sel pris en potion modifier très-avantageusement la stomatite mercurielle avec ulcérations, dans le service deM. Andral, suppléé par M. Charles Bernard3.

Le chlorate de soude, plus soluble que le chlorate de potasse, a été proposé par M. Noël Guéneau de Mussy pour remplacer ce dernier (voy. p. 398).

STOMATITE ET ANGINE HERPÉTIQUES.

Les indications sont : 1° de modérer l’inflammation et la

douleur par les moyens les plus doux et les plus simples ;

2° De combattre l’état saburral des premières voies par un vomitif ou un purgatif.

1 A. Toirac, Pyorrhée inter-alvèolo-dentaire, ou écoulement de pus entre l’alvéole et la racine de la dent (Dictionn. de médecine, par le docteur Beaude, 1. 1, p. 100, 1849).

2 M. le docteur Milon a étudié l’action topique du chlorate de potasse ( Thèses de Paris, 1858, n° 267 ).

3 J.-V. Laborde, De l’emploi du chlorate de potasse comme moyen préservatif et curatif de la stomatite mercurielle ( Bull, génér. de thérapeutique médic. et chirurg., t. liv, p. 10 et 113, 1838).

Il ne faut point oublier la tendance de 1 angine herpéticpie à guérir spontanément; Bateman disait . « Celte affection n’est pas dangereuse et l’on ne doit pas chercher à en abréger la durée. » On peut affirmer qu’elle a guéri souvent malgré le traitement énergique dirigé contre elle; les succès de traitements très-divers employés contre des angines dites diphthériques doivent êtie presque toujours rapportés à des angines herpétiques.

a. Dans les cas les plus simples, les gargarismes

émollients peuvent suffire ; le chlorate de potasse en topique est utile (yoy. p. 378 et 379) ; le régime sera doux

et léger.

b. S’il y avait des symptômes plus marqués d’inflammation locale et une forte reaction fébiile, le vomitif serait d’une grande utilité. J’ai tiré dans un cas pareil de bons résultats de l’emploi de l’alun en poudie et des gaigarismes astringents (O&s. XIV).

7 f. Décoction d’orge 250 grammes.

Miel rosat ou sirop de mûres. . . 30 —

Sulfate d’alumine et de potasse. . . 2 à 6 —

c. Dans les cas les plus graves, avec gonflement considérable de la luette et des amygdales, et avec gêne de la respiration, on a propose la scarification des amygdale s

et la saignée des veines ranines.

S’il règne une épidémie de diphthérie, il faudrait surveiller avec grand soin l’état des surfaces dénudées et cautériser dès l’apparition de productions plastiques épaisses ; il faudrait aussi ne pas affaiblir le malade par un régime sévère.

ANGINE scarlatineuse pultacée.

On doit distinguer dans l’angine scarlatineuse les cas légers et les cas graves, s’accompagnant de productions pseudo-membraneuses étendues et sous lesquelles la muqueuse est érodée, ulcérée ou sphacélée.

Nous allons présenter le traitement des cas légers et des cas graves.

a. Dans une angine scarlatineuse de moyenne intensité avec des pseudo-membranes légères, consistant en pellicules minces ou en une sorte d’enduit blanchâtre étalé sur tout le pharynx , il faut :

1° Faire usage de gargarismes astringents ou légèrement caustiques, et, en outre,

2° Prendre en considération l’état général du malade, et le degré de la réaction fébrile.

Voici la formule du gargarisme à l’acétate de plomb,

conseillé par M. Bretonneau :

^ Eau 120 grammes.

Alcool . 15

Acétate de plomb 0.50 centiur.

\ inaigre 8 grammes.

Voici la formule du gargarisme astringent de YObservation XI :

if- Décoction de feuilles de ronces. . 250 grammes.

Miel rosat 20 — *

Acide chlorhydrique 4 à 6 —

r. Dans la forme grave , il faut ne jamais perdre de

vue les symptômes généraux, la constitution du malade, et l’état des forces.

MM. Rilliet et Barthez1 n’hésitent pas à conseiller de commencer le traitement par une émission sanguine générale faite au moment où l’angine devient grave, et si l’émission de sang n’a pas calmé les symptômes pharyngés, si le malade conserve de la force et de la réaction, ils recommandent une application de sangsues en nombre suffisant autour du cou ou derrière les apophyses mastoïdes, huit à douze sangsues pour un enfant de sept à quinze ans, les piqûres coulant pendant quatre à cinq heures. Si l’enfant n’a pas assez de force pour supporter cette émission sanguine, il vaut mieux s’abstenir.

Il ne faut pas oublier qu’il faut toujours être sobre d’émissions sanguines. Un grand nombre de médecins les proscrivent absolument.

Dans ces cas graves , la lésion locale n’est qu’un épiphénomène; après l’avoir combattue par des applications locales, avec l’acide chlorhydrique, l’alun, le tannin, etc., et par des gargarismes dans lesquels les toniques dominent, il faut relever l’état des forces et s’opposer à l’épuisement des malades par les toniques excitants.

Pour un gargarisme tonique et désinfectant :

7/: Décoction de quinquina 250 grammes.

Solution de chlorure d’oxyde de sodium. 60 —

( Güersant. )

Voici la formule très-peu connue du gargarisme anti- Traité clin, et prat. des maladies des enfants , t. m, p. 213, 1854.

septique dont Marteau de Grandvilliers s’était servi, et auquel il attribuait des succès1 :

Quinquina concassé 16 grammes.

Cont rayer va 8 —

t ai tes bouillir clans eau 625 grammes jus-

qu’à réduction de près de moitié (375 gr.).

Versez alors sur :

Camomille romaine 2 grammes.

Ajoutez :

Eau-de-vie 2 cuillerées.

Miel blanc 1 —

Laissez infuser pendant une heure loin du feu et passez.

Dans les cas ataxiques , on peut avoir recours aux affusions froides.

DIPHTHERIE.

Il est extrêmement utile pour le traitement de bien établir le diagnostic de la diphthérie, de reconnaître si on a affaire à une manifestation locale ou générale, infectieuse ou nom infectieuse ; de ne point appliquer à la maladie vraie le traitement simple de l’angine herpétique, de prendre en grande considération l’épidimicité, etc.

La diphthérie ayant des manifestations multiples et plus nombreuses sur certaines parties du corps que sur d’autres, où son siège est en quelque sorte exceptionnel, nous examinerons tour à tour le traitement qui leur a été opposé. L’angine diphthérique se propageant avec

1 Description des maux de gorge épidémiques et gangréneux qui ont régné à Aumale et dans le voisinage, p. 113, 1768.

facilité aux voies respiratoires, et produisant le croup diplithérique, commençons par elle.

Kiplitliérie pharyngée OU angine diplithérique. —

A. Dans V angine sporadique , sans autres manifestations infectieuses, et paraissant localisée, le malade étant bien constitué, enfant ou adulte, les indications sont :

1° De détruire les fausses membranes sur place par des moyens topiques;

2° De favoriser par une médication générale la chute des pseudo-membranes, d’arrêter leurs progrès ou de les limiter ;

3° Très-exceptionnellement de combattre une phlogose trop prononcée.

La médication topique compte aujourd’hui de beaux

succès. Je lui dois la non extension vers le larvnx d’une

angine diplithérique à marche rapide, et dans laquelle les fausses membranes, vigoureusement cautérisées avec l’acide chlorhydrique et le miel à parties égales, ne sont pas descendues sur les parties saines touchées par le mélange, mais sont remontées vers les fosses nasales. Il est vrai que cette angine était bénigne, et que les cas de diphthérie qu’on observait à ce moment n’avaientpoint un mauvais caractère, et tendaient à la guérison. L’ac tion du caustique néanmoins m’a semblé si nette et si remarquable que j’ai du la rapporter ici.

Observation. — Leon D...., âgé de dix ans, d’une santé délicate, peu robuste, très-intelligent, était abattu depuis quelques jours sans cause appréciable. Le 18 novembre 1858, il avait été souffrant, mais avec peu de fièvre et sans s’être

plaint de la gorge; la voix avait son timbre habituel. Le 19 novembre, je fus appelé à la Mie par le père du malade qui, remarquant du changement dans la voix, avait regardé et aperçu au fond de la gorge des fausses membranes. Il y avait en effet une fausse membrane enveloppant une grande partie de l’amygdale gauche et une autre sur le pilier postérieur du pharynx du même côté. Sur l’amygdale droite il n’existait qu’une tache blanchâtre. Je cautérisai aussitôt avec un pinceau de charpie, trempé dans l’acide chlorhydrique et le miel à parties égales, les surfaces envahies; et de plus, je promenai le pinceau sur les parties saines au-dessous des fausses membranes vers le larynx. Je donnai un julep avec 4 grammes de chlorate dépotasse et j’exigeai que Léon D.... prît des bouillons et des potages malgré l’anorexie.

Ce jour-là, 19 novembre, je cautérisai la gorge à plusieurs reprises ; j’avais constaté le soir que les fausses membranes s’étaient agrandies malgré le traitement topique. Le lendemain malin, 20 novembre, je trouvai l’amygdale droite presque entièrement enveloppée par une pseudo-membrane, la luette était envahie par son bord gauche ainsi qu’une partie du voile du palais. Le fond du pharynx offrait aussi des couennes grisâtres ; mais à ma grande satisfaction , je trouvais que l’extension des fausses membranes s’était faite en haut vers le voile du palais et non en bas vers le larynx. La limite de la muqueuse, cautérisée au delà des productions plastiques, avait été respectée.

Le 21 novembre, je voyais la luette enveloppée et tout le fond du pharynx tapissé de fausses membranes, mais la limite inférieure des productions plastiques était toujours la même. La voix avait un timbre nasonné. J’examinai avec soin les fosses nasales sans y rien découvrir. Aucun écoulement nasal n’eut lieu. Les cautérisations furent pratiquées comme les

jours précédents. Le malade fit, de plus, usage d’un gargarisme fortement astringent, avec lequel il baigna aussi les fosses nasales en l’aspirant par le nez. Alimentation substantielle très-bien supportée.

Le 22 novembre, la voix est encore nasonnée, mais les fausses membranes sont restées stationnaires. Elles sont rigoureusement cautérisées. Les jours suivants les productions se détachent et ne se reproduisent plus.

Léon D.... n’a pas présenté de paralysie du voile du palais; depuis cette époque, il a toujours eu une bonne santé.

Il ne faut pas perdre de vue que nous nous occupons des cas sporadiques, lesquels cependant peuvent se propager au larynx.

Les principaux caustiques ou les autres substances modificatrices peuvent être : ou 1° liquides , tels que l’acide chlorhydrique, la solution de nitrate d’argent, l’acide citrique, le perchlorure de fer, etc., qu’on peut employer concentrés ou étendus dans moitié de véhicule; 2° ou solides, tels que le crayon de nitrate d’argent et de sulfate de cuivre ; ou 3° pulvérulents, et alors ce sont : l’alun, le calomel, le chlorure de chaux sec, le tannin, etc., portés avec le doigt ou un pinceau, ou bien insufflés sur les parties malades.

M. le professeur Trousseau place au premier rang l’acide chlorhydrique, pur, fumant. Il le trouve préférable aux caustiques solides dans le cas où il est utile d’agir énergiquement. On imbibe un pinceau de charpie avec cet acide qui, porté ainsi au fond de la gorge, se répand sur toutes les parties atteintes. Après deux ou trois jours, on.

voit une modification telle dans l’état du pharynx, que l’on peut employer des agents moins actifs *.

La solution concentrée de perchlorure de fer n’a qu’une utilité contestable, suivant M. Trousseau.

Le nitrate d’argent en solution ou en crayon, l’alun en poudre, le crayon de sulfate de cuivre, etc., sont trèsutiles, mais lorsque les fausses membranes ont peu d’épaisseur ou d’étendue. Les surfaces paraissent moins utilement modifiées par l’acide chlorhydrique et le nitrate d’argent quand on les emploie exclusivement pendant plusieurs jours de suite. 11 est bon de cesser cette cautérisation énergique, d’insuffler de l’alun ou de toucher légèrement les surfaces malades avec le crayon de sulfate de cuivre, puis le lendemain de reprendre la cautérisation. On voit alors une amélioration rapide.

L’insufflation, de deux à quatre fois par jour, de la poudre suivante produit de très-bons résultats :

if Tannin en poudre \ partie.

Alun en poudre 2 —

, Mêlez exactement. (Trousseau )

M. Trousseau a employé le tannin dans l’appareil à pulvérisation de l’eau, suivant le procédé de M. Saies- Girons. Un jet d’eau pulvérisée porte, au fond delà gorge,, le tannin qui se dépose sur toutes les parties malades.

On a proposé encore, contre la diphthérie pharyngée, non-seulement les acides les plus énergiques, mais le fer rouge, les scarifications et l’ablation des amygdales.

1 E. Moynier, Compte rendu des faits de diphthérie observés dans le service de M. le professeur Trousseau pendant le 1er semestre de l’année 1859, in-8°, p. 35 et suiv.

Après l’emploi des caustiques et des modificateurs puissants de la muqueuse pharyngée, viennent prendre place les collutoires et les gargarismes astringents et adoucissants. La glycérine a été récemment mise en usage par MM. Bouchut et Bouillon-Lagrange 1 .

Les vomitifs, les révulsifs cutanés ou intestinaux, et beaucoup d’autres moyens sont applicables contre l’angine diphthérique. Je les indiquerai plus loin en parlant du traitement du croup diphthérique.

Je note combien il faut être sobre d’émissions sanguines. MM. Bretonneau et Trousseau les ont absolument proscrites en vue des complications ultérieures, et de la tendance de la diphthérie à envahir les piqûres des sangsues et toutes les plaies.

M. le docteur Bouillon- Lagrange2 3 a observé une épidémie de diphthérie pendant laquelle il a pu, quoique exceptionnellement, recourir aux émissions sanguines, et on trouve, dans le Rapport sur les épidémies de 1852, fait à l’Académie5, que M. le docteur Dubourg (de Marmande) a également retiré quelques avantages des émissions sanguines, mais d’une manière limitée, et ne constituant en aucune façon une méthode générale de traitement. Si beaucoup de médecins ont vanté les émissions sanguines à l’époque du concours du croup, rappelons-nous que l’angine diphthérique et le croup n’étaient pas alors assez rigoureusement diagnostiqués pour que

1 Gaz. hehdom. de mèd. et de c kir., t> vi, p. 422, 1839.

2 Loc. cit., p. 422, 1859.

3 Mémoires de V Académie de médecine, t. xvm, p. clxx\ , 1834.

les résultats qu’on a donnés soient acceptés comme probants.

Dans un cas douteux, puisqu'il est possible qu’on ait affaire aune angine non diphthérique, il faut agir résolument. Pour ma part, j’aimerais bien mieux redoubler de précautions que perdre de vue une fausse membrane qui pourrait , par continuité , gagner le larynx , tandis que par un traitement local elle serait restée limitée, ou aurait été détruite sur place.

Il est toujours utile de soutenir les forces du malade, cette règle est de rigueur et sans exception.

B. Dans Y angine diphthérique épidémique , le danger étant beaucoup plus considérable, les indications sont encore plus pressantes à remplir. Il faut : 1° Insister localement sur les topiques, caustiques ou astringents ;

2° Employer une médication générale propre à favoriser le détachement des fausses membranes ou empêcher leur formation ;

3° Soutenir les forces.

Il est certain que la fausse membrane qui tapisse l’arrière-bouche, n’a pas par elle-même un très-grand danger, et c’est la crainte de sa propagation aux voies respiratoires qui la fait détruire sur place. Mais dans le cas d’épidémie, quand on constate que le mal initial est une plaque diphthérique pharyngée , il faut non-seulement détruire la fausse membrane, mais employer aussi les médications qui entravent ou empêchent la formation des productions plastiques et celles qui les détachent rapidement.

Par conséquent , après avoir recherché et constaté

quelle est la marche ordinaire de l’épidémie régnante, si elle se propage aux voies aériennes ou si elle reste limitée au pharynx, si elle a une tendance à plonger les malades dans l’adynamie ; on agira en conséquence.

M. Trousseau prescrit le quinquina sous forme de sirop ou de vin. Il donne aussi à ses malades une infusion de café noir dans laquelle on délaye :

7Ê Poudre de quinquina calisaya. ... 4 grammes

(pour une journée).

Le perchlorure de fer, administré à 1 intérieur comme tonique, est employé de la manière suivante :

ip Perchlorure de fer officinal. . • • 4 à 6 grammes.

Sirop simple . 40

(pour une journée). (Trousseau.)

Lorsqu’on fait des insufflations de tannin, il iaut ne pas donner aussitôt le fer, parce qu’il se produirait une combinaison de tannate de fer qui a peu depropiiétés actives 1 .

En examinant les médicaments à employer contre le croup dipli ibérique , nous parlerons de diverses substances (sulfure de potasse, calomel, polygala, etc., etc.), qui ont été préconisées pour la médication générale.

C. Quand Y angine diphlhèrique épidémique prend ia forme gangréneuse , qu’il y a des hémorrhagies et un dévoiement de mauvaise nature, il faut employer avec le traitement topique, les préparations de quinquina, la serpentaire de Virginie, et lous les moyens propres à relever les forces.

1 E. Moynier, loc. cit., p. 37.

IMplitliéric laryngée et trachéenne, croup diphtliériqnc. Nous rappellerons ce que nous avons dit (p. 360) sur les distinctions si importantes du croup diphthérique avec symptômes généraux, ou croup infectieux, et du croup simple diphthérique, non accompagné d’autres symptômes d’empoisonnement. Ces deux formes de la diphthérie laryngée doivent aussi être distinguées du croup non diphthérique ; toutes les deux nécessitent l’emploi de moyens prompts et une grande vigilance. On doit leur opposer un traitement médical et prévoir l’opportunité d’un traitement chirurgical. Le croup non diphthérique primitif guérit souvent sans moyens énergiques et la trachéotomie remédie parfaitement à l’asphyxie en pareil cas.

Le traitement qui va être exposé, se divise naturellement en deux parties : I, traitement médical ; II, traitement chirurgical.