PRONOSTIC

Les fausses membranes buccales et surtout pharyngées , quelle que soit leur nature, effrayent beaucoup le malade qui en est atteint et les personnes qui l’entourent; si, à tort ou à raison, il a été parlé d’épidémie, l’effroi devient de la terreur. Ces craintes prouvent que les fausses membranes sont malheureusement liées à des affections très-redoutables; mais quand on voit et quand on apprend que les moyens les plus simples ont réussi contre elles, on doit penser que toutes ne sont pas dangereuses. Il importe au médecin de pouvoir prévenir ce qui adviendra.

de prescrire un traitement énergique ou dépaignei le malade en combattant un mal léger par des moyens sim-

pies.

La stomatite ulcêro-membraneuse a, le plus souvent, un pronostic favorable , chez les malades dont la santé n est pas profondément altérée. Nous pouvons d’ailleurs combattre cette affection par des moyens efficaces. Il en est de même pour la stomatite mercurielle d’intensité moyenne, sans désorganisation de la muqueuse buccale et des parties sous-jacentes, du périoste et des os.

Quant aux fausses membranes qui ne sont qu’un épiphénomène de maladies très-diverses et qui résultent soit d’une action traumatique, soit d’un caustique porté sur la membrane muqueuse, soit d’une cause diathésique, etc. ( ulcérations diverses recouvertes d un enduit, ou d’exsudations 'plastiques d’une épaisseur variable, p. 129, 355), elles n’ont d’autre gravité que celle de leur cause, de leur siège et de leur étendue. Elles cessent comme l’affection qui leur a donné naissance, et elles disparaissent rapidement si la constitution du malade n’a pas souffert et n’est pas dans un fâcheux état.

Les fausses membranes qui effraient le plus les malades et leur entourage, celles dont il faut apprécier avec grand soin la gravité apparente ou réelle, sont les productions bucco-pharyngées herpétiques, diphthèriques, et scarlatineuses. Étudions les diverses conditions pronostiques qu’offrent les maladies qu’elles accompagnent, au point de vue de ces maladies elles-mêmes, des malades qui en sont atteints, et du milieu dans lequel ces malades se trouvent placés.

D’après le diagnostic détaillé que j’ai exposé (p. 347 ), il n y aura pas de véritable danger dans le cours d’une ançjine reconnue nettement herpétique ou aphtheuse, avec des fausses membranes , tant qu’aucune complication diphthél’ique ne surviendra. On se rappelle que c’est elle qui constitue, pour M. Bretonneau, l’angine couenneuse commune dont le pronostic est favorable, dont la durée « lors même.... qu’elle n’est pas abrégée par un traitement convenable se prolonge rarement au delà du septième jour1. »

C’est encore cette angine que, sous le nom d’herpès guttural ou pharyngé, d’angine herpétique, MM. Trousseau, A.Gubler, Féron, etc., ont récemment décrite, tantôt comme maladie primitive, tantôt comme maladie secondaire, venant terminer une autre affection aiguë, ayant presque toujours une issue favorable. Tous les faits que j ai pu voir confirment cette opinion et j’ai pu rassurer le malade (Observ.X III) qu’un médecin avait effrayé sur son état, en lui parlant d’angine couenneuse grave pour une plaque amygdalienne produite par des vésicules d’herpès et recouverte d’une exsudation blanchâtre.

Les prodromes et le début de V angine herpétique sont donc bien plus effrayants que dangereux. On sait, par contre, que la diphthêne ne s’accompagne pas ordinairement des phénomènes généraux de l’herpès guttural et que la douleur locale est peu sensible, les phénomènes généraux à peine marqués; aussi est-elle insidieuse et sa gravité est tout à fait en désaccord avec l’apparente bénignité de son début. C’est qu’il est dans la nature de la

1 P. Bretonneau, Traité de la diphthérite, p. 373, 1826.

diphthérie de s’étendre, de gagner au loin, d’atteindre les voies respiratoires (épiglotte, larynx, trachée) et de causerie croup diphthérique. Il est encore dans sa nature de porter une atteinte profonde à l’économie tout entière, de l’infecter et de causer la mort sans que l’asphyxie ait lieu par obstruction mécanique. Il ne faut pas que le pronostic se borne à tenir compte de la gêne apportée à ]a respiration dans la diphthérie des fosses nasales, du larynx ou des bronches par l’obstacle au passage de l’air ; cette gêne peut causer la mort par asphyxie, mais il ne faut pas oublier que l’état général doit être pris en trèssérieuse considération. Les phénomènes généraux l’emportent sur les phénomènes locaux et le rapport entre les deux états, général et local, dictera le pronostic.

La question de lieu domine dans Y angine herpétique ; le seul danger qu’elle puisse causer est peut-être d’envahir le larynx ; mais là encore il n’y a pas de comparaison à établir pour la gravité du pronostic entre le croup herpétique, dont on conçoit le danger purement local, mais qui guérirait sûrement par l’opération, etle croup diphthérique si incertain dans sa marche et si peu. localisé d ordinaire.

Il ne faudrait pas cependant exagérer les faits. Il est certain que le siège de la diphthérie doit faire varier le pronostic, mais c’est l’extension ou la propagation du produit morbide couenneux qui est à craindre. La fausse membrane diphthérique éveille toute la sollicitude du médecin qui l’a constatée dans le pharynx, et une fois la trachéotomie faite, il s’en occupe beaucoup moins.

La diphthérie peut aussi très-heureusement se limiter,

rester locale, s’épuisant pour ainsi dire sur place, dans les cas sporadiques. Elle peut envahir d’emblée le larynx et y rester localisée ; alors la trachéotomie sera une ressource précieuse. Mais ne perdons pas de vue que cette localisation est relativement rare:

La scarlatine angineuse avec de fausses membranes peu marquées est légère, mais avec de fausses membranes étendues, elle constitue une maladie grave. Quand le larynx est envahi, elle est presque toujours mortelle ; en temps d’épidémie, elle acquiert une effroyable gravité. L’état général doit être pris dans la scarlatine angineuse pour base du pronostic.

Nous retrouvons dans la diphthèrie primitive ou secondaire les deux considérations de bénignité relative et de gravité du pronostic, dont nous avons déjà parlé dans le paragraphe précédent. Quand la diphthèrie succède à l’herpès pharyngé, à la scarlatine, ou à toute autre maladie, elle est ordinairement très-grave. C’est dans cette forme de diphthèrie qu’on trouve les érosions de la muqueuse, le sphacèle, les phénomènes adynamiques; c’est, avec elle que surgissent les complications les plus redoutables ; elle semble être grave d’emblée.’

Les complications influent toujours d’une manière fâcheuse sur le pronostic, mais à des degrés différents ; elles peuvent consister en :

1° L’exagération d’un symptôme propre à la maladie pseudo-membraneuse, ou bien : 2° en des complications plus réelles ou proprement dites, tenant à des symptômes étrangers à la maladie, ou aune maladie différente ajoutée à la première.

1° L’exagération d’un ou de plusieurs symptômes de manière à les faire prédominer sur les autres peut rendre la maladie dangereuse. La diphthèrie , avec de fausses membranes épaisses et renouvelées fréquemment, ou accompagnée de fausses membranes envahissant une grande étendue de la peau, s’étendant au loin des orifices naturels qu’elles occupaient, des oreilles, de l’anus, de la vulve, etc., indique un très-grand danger. La tuméfaction considérable des ganglions du cou, ou du tissu cellulaire environnant, le sphacèle des surfaces muqueuses ou cutanées sous les fausses membranes, l’albu minurie considérable doivent inspirer les craintes les plus sérieuses.

Dans la scarlatine, la rougeur de l’isthme du gosier et l’ angine sont des symptômes presque constants ; mais lorsque la maladie est légère, l’angine est elle-même peu prononcée. C’est dans la forme angineuse pultacée de la maladie que ce symptôme «acquiert son maximum d’intensité, et alors peuvent survenir les fausses membranes épaisses et le véritable sphacèle. En disant que j’ai vu des pièces pathologiques ne laissant aucun doute sur ces lésions, j’affirme combien elles sont redoutables.

2° Les complications tenant à des symptômes qui ne s’observent pas ordinairement dans les maladies pseudomembraneuses ou tenant à des maladies différentes surajoutées, peuvent être pour la diphthérie : des complications pblegmasiques pulmonaires, ou de l’arbre aérien, des complications du côté du tube digestif, ou du système nerveux. C’est ainsi qu’une bronchite intense, une pneumonie, peuvent se développer et ajouter au danger si grand

déjà dans le cas d’an croup qui se déclare ; une œsophagitc, des vomissements ou une diarrhée opiniâtre, etc., entraînent de fâcheuses complications. Une surexcitation vive du système nerveux (convulsions, délire) ou une atonie du même système sont encore d’une incontestable gravité. Il me suffit d’indiquer ces complications, j’en pourrais facilement ajouter d’autres.

Je ferai observer avant de passer aux signes pronostiques'tirés du malade, que la rapidité de l’invasion dans la diphthérie, la scarlatine, et les autres affections pseudomembraneuses, le degré toujours croissant du mal, indiquent de garder une grande réserve dans le pronostic, quand on ne prévoit pas la terminaison possible de cette acuité des symptômes.

Le pronostic s’aggrave quand les productions pseudomembraneuses ont paru sur des parties de plus en plus délicates, et menacent d’asphyxier le malade. Le pronostic sera encore peu favorable si les fausses membranes durent longtemps, se renouvellent, quoique avec lenteur, et ne paraissent pas céder aux tentatives thérapeutiques employées contre elles.

J’ai eu soin de dire qu’il ne faut pas considérer la maladie en dehors du malade pour la bien connaître, à plus forte raison pour en juger l’issue.

Vètat de santé ou de maladie déjà existant est de la plus haute importance, car le malade doit, dans le premier cas, résister seulement à une affection franche et primitive , tandis que dans le second il est exposé à une affection secondaire ayant souvent de la malignité.

On comprend qu’un malade atteint d une maladie chro-

nique, de phthisie, ou d’une affection organique ancienne, offre peu de résistance à un mal dangereux; il en est trop souvent de même pour une maladie aiguë ayant fortement débilité l’ organisme (fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc.). La diphthérie est très-dangereuse dans ces conditions; le muguet des cachectiques indique presque toujours une issue funeste et très-rapprochée.

L 'âge du malade importe beaucoup au pronostic. On est d’accord aujourd’hui sur ce point que le cioup diphthérique et même simplement pseudo -membraneux est trèsdangereux avant l’âge de 2 ans. L’étroitesse de la glotte, le défaut de réaction vitale, le besoin d’une hématose complète, d’une nourriture fréquente, etc., rendent compte de ce danger. L’ouverture de la trachée sauve peu d’enfants au-dessous de l’âge de 2 ans. Les conditions de guérison sont plutôt en faveur d enfants plus âgés, n’oublions pas d’ailleurs que très-souvent la trachéotomie étant l’ultime ressource, plus les enfants sont jeunes, plus les chances de fièvres éruptives et de convulsions sont grandes, plus l’opération est difficile et dangeieuse, les accidents immédiats redoutables, les suites de l’opération incertaines1.

Le sexe ne saurait nous fournir de données pronostiques bien positives. Rappelons, pour mémoire, que c est une jeune fille que M. Bretonneau, pour la première fois, guérissait par la trachéotomie2.

1 A. Millard, De la trachéotomie dans le cas de croup [ Thèses de Paris, 1838, n°207, p. 19).

2 P. Bretonneau, Traité de la diphthèrite, p. 300 et 308, 1826.

37à RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

Quant àû tempérament et à la constitution, plus le malade sera robuste et bien constitué, mieux il résistera. On doit s’enquérir si, dans sa famille, il y a déjà eu des personnes atteintes d’affections pseudo -membraneuses et comment elles y ont résisté. Il est malheusemenl prouvé que la diphthérie atteint plusieurs fois la même personne. Nous avons l’exemple d’enfants atteints deuxfois du croup et tracliéotomisés deux fois avec succès1.

Le milieu dans lequel est placé le malade, milieu physique et moral, si l’on peut ainsi dire, influe incontestablement sur lui. L’action des saisons et des climats est trop connue pour que je m’y arrête, et si on a observé la diphthérie, ainsi que la scarlatine angineuse dans toute l’année et dans tous les pays, il n’en est pas moins vrai que c’est pendant la saison froide et humide qu’elles sont le plus redoutables.

Les personnes qui entourent le malade et qui le rassurent lui font le plus grand bien; elles aident puissamment à l’action médicatrice des moyens employés.

Il est hors de doute que la position sociale influe sur la terminaison heureuse des maladies. Celui à qui les privations sont inconnues, qui n’a jamais eu à souffrir des intempéries, qui ne se nourrit point d’aliments de mauvaise qualité, guérira bien mieux que le malheureux ouvrier des grandes villes, né dans la misère et ayant grandi avec elle. Le riche trouve d’ailleurs, chez lui, toutes les conditions hygiéniques; le pauvre, entre épuisé à l’hôpital où il est apte à contracter, malgré la

1 P. Guersant, Mèm. de la Soc. de chtr., t. ni, p. 131 et 137, 1833.

bonne ordonnance qui y règne, une foule de maladies

secondaires.

Il ne faudrait pas cependant trop accuser les traits distinctifs que donnent à la maladie les différences de position sociale. Souvent l’ouvrier laborieux résistera mieux que le citadin épuisé par les plaisirs ou rongé par les soucis. D’ailleurs, une dernière condition de milieu les fait passer, l’un et l’autre, sous le meme joug, je veux pailei de l’épidémicité qui imprime aux maladies une redoutable activité et qui aggrave toujours leur pronostic.

Que pourrai-je dire qui n’ait été présenté sur le génie épidémique, donnant une gravité si terrible à la plupart des maladies? Ladiphthérie épidémique avec le croup

qui l’accompagne , l’angine scarlatineuse avec ses maux de gorge d’aspect gangréneux, ont pesé sur les populations en les terrifiant. Le médecin observateur s oppose le plus possible à leurs terribles ravages, il prévoit que dans le début 1 épidémie sera presque toujours funeste à ceux qu’elle attaque et que vers le déclin seulement la bénignité de la maladie reparaîtra; mais que d’exceptions à cette marche ordinaire des épidémies.