I. SYMPTÔMES

Aspect, odeur. Chez les malades atteints de diphthérie bucco-pharyngienne , nous constatons l’existence de pro-

duclions plastiques, grisâtres ou jaunâtres, paraissant situées dans un boursouflement de la muqueuse. Ces pseudo-membranes à divers degrés de leur formation sont opalines, assez minces, plus épaisses au centre; d’autres sont blanchâtres, grisâtres ou jaunâtres. Les premières ou les plus minces sont faciles à enlever, les autres adhèrent à la muqueuse; la ténacité, la cohésion, en sont bien marquées. Elles forment des plaques plus ou moins étendues , et non de très-petits îlots qui tendent à se réunir les uns aux autres. Tantôt chez un malade les productions plastiques enveloppent entièrement une amygdale, tantôt la luette, tantôt elles forment une couenne, une sorte de nappe lardacée au fond du pharynx. La muqueuse sous-jacente est rouge, saignante par petites places punctiformes; mais la surface n’est pas ulcérée : la muqueuse qui entoure les plaques est boursouflée. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés, douloureux, le cou est gonflé.

L’examen, répété à un moment plus avancé de l’affection, nous fait voir les fausses membranes dans un état de fonte putrilagineuse; elles se sont détachées par lambeaux, qui sont mêlés à la salive ou qui tiennent encore dans l’arrière-bouche par quelques endroits de leur surface. Au-dessous, dans les points où le produit plastique n’est plus adhérent, la fausse membrane diphthérique s’est reproduite. L’aspect est celui d’une ulcération d’où se détachent des lambeaux de muqueuse sphacélée.

Les malades atteints de muguet ordinaire , les enfants surtout, ont, dans la bouche et sur la langue, de petits points blancs, crémeux, caséeux, arrondis, disséminés ou

bien tendant à se réunir par leurs bords. Ces points forment de petits îlots d’une substance très-blanche au début, assez difficiles à écraser et à enlever. Ce sont des sortes de petits grains séparés, opaques, n’ayant rien de commun avec des vésicules pleines de liquide. A la face interne des joues, les productions ressemblent beaucoup à du lait caillé disposé par grumeaux. Chez les malades ayant une couche cohérente de muguet dont les productions sont devenues jaunâtres ou brunâtres par suite des matières vomies, du sang épanché ou des médicaments employés, les pellicules sont plus résistantes, se rompent facilement; leur adhérence à la muqueuse est faible. Celle-ci est lisse, mais non privée de sa couche épithéliale la plus profonde, et par conséquent sans ulcération.

Il est impossible de ne pas saisir du premier coup d’œil la différence qui existe entre la diphthérie et le muguet, tant ces deux affections sont dissemblables.

V angine scarlatineuse bien marquée , examinée au deuxième ou troisième jour de son développement, peut se montrer sous deux aspects principaux. Tantôt c’est une sorte de vernis opaque, adhérent, une crasse blanchâtre plus ou moins épaisse, qui enduit d’une manière uniforme les deux amygdales et le pharynx ; tantôt ce sont de petites concrétions d’un blanc mat ou grisâtres, minces, foliacées, ayant peu l’aspect couenneux, rappelant plutôt la sécrétion qui se produit sur les ulcérations anciennes. Ces productions blanchâtres ne sont pas trèscohérentes, et on peut facilement les rayer avec un corps mousse ou les détacher par places au moyen d’un frottement un peu fort.

ill RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

Dans la stomatite ulcèro-membraneuse , l’aspect est tout différent. Il existe toujours, en pareil cas, une ulcération sous-jacente aune plaque molle et jaunâtre fortement adhérente dans son milieu, et plus souvent encore une ulcération recouverte d’une simple exsudation blanchâtre ou d’un pus sanieux. Les bords sont tuméfiés; le fond est ecchymosé, parfois brunâtre. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. Quand l’ulcération occupe le bord dentaire, on trouve à la sertissure des dents une bouillie plâtreuse; les gencives sont boursouflées, fongueuses, rouges ou d’un rouge violacé.

L’aspect des pseudo-membranes de la stomatite mercurielle est celui de concrétions grisâtres, qui ne sont pas très-adhérentes, et recouvrent fréquemment des ulcérations. On remarque sur la langue et sur les joues des élévations correspondant aux intervalles dentaires, et souvent plus rouges que le reste de la muqueuse, dont la teinte est grisâtre et blafarde.

Odeur. On sait combien la diphthêrie avec de fausses membranes épaisses et renouvelées, combien la stomatite u]cèro-membraneuse, communiquent à l’haleine une odeur fétide. Celle de la stomatite mercurielle est aussi très-forte, ayant quelque chose de particulier lui appartenant en propre, et n’offrant pas le caractère de l’odeur gangréneuse diphthérique.

Dans le muguet, la stomatite et pharyngite scarlatineuses simples, on n’observe rien de semblable. Je n’entends point parler du muguet arrivant au terme de cachexies diverses; car alors on trouve une odeur fétide. Mais comparez deux enfants atteints , l’un de diphthêrie ,

l’autre de muguet confluent : le premier exhalera par la bouche une odeur bien autrement .infecte que celle du second, chez lequel cette odeur aura quelque chose d’aigre ou d’acide.

Le caractère de la fétidité est lié au séjour et à la décomposition des fausses membranes dans la cavité buccale ou pharyngienne, chaude et humide. On doit aussi tenir compte de l’inflammation buccale, qui seule, dans les cas de stomatite superficielle et légère, vient donner à l’haleine une odeur fade ou nauséabonde.

Ces différences dans l’odeur nous font pressentir dès à présent une diversité dans la composition élémentaire des fausses membranes , dans leur structure et dans leur texture ; ou au moins des proportions différentes dans l’abondance relative de leurs éléments constitutifs.

Congestion, chaleur, inflammation buccale ou pharyngienne. Dans les cas de diphthérie que j’ai vus et dans ceux qu’on trouve décrits par les auteurs, la maladie a commencé par de la congestion , de la rougeur pointillée de la muqueuse, avec une turgescence plus ou moins marquée. C’est après la manifestation de ce premier symptôme que la production pseudo-membraneuse s’est montrée. Disons toutefois qu’il existe des cas dans lesquels la muqueuse n’est pas rouge, mais, au contraire, d’une coloration normale ou même pâlie. Il n’y a pas alors les phénomènes ordinaires de l’inflammation diphthéritique. L’économie est sous l’influence d’un état général ou de l’épidimicité (chap. IV).

Dans le muguet, il y a pareillement de la congestion, de la chaleur buccale, un degré d’inflammation légère de la

muqueuse avant que les petits points d’aspect crémeux apparaissent. Celte inflammation arrive aussi bien dans le muguet local que dans le muguet lié à un état général , et nous verrons plus tard qu’elle change la nature des sécrétions et leur donne une réaction acide prédominante.

11 existe constamment une vive rougeur framboisée caractéristique, une congestion ou meme une inflammation spéciale du pharynx et de l’arrière-bouche, sui generis, avant la production du dépôt pultacé de Y angine scarlatineuse.

Les enfants ou les adultes atteints de stomatite ulcèromembrcineuse présentent des signes non équivoques de congestion et d’inflammation buccales. On constate avec le doigt porté dans la bouche l’élévation de la température, et le malade accuse un sentiment de chaleur générale ou limitée, qui répond à une injection totale ou partielle de la muqueuse.

Dans la stomatite mercurielle, après l’absorption du mercure, dès que l’action spéciale du métal vient à se manifester sur les parois de la bouche, le malade éprouve une sécheresse, une chaleur buccale, inaccoutumées. Les gencives sont gonflées, douloureuses, parfois saignantes; leur teinte est d’un rouge blafard, le liséré dentaire a une teinte foncée. Plus tard, la muqueuse prend une coloration blanchâtre ou grisâtre.

Degré d’humidité de la muqueuse et de la cavité buceales. Distinguons ici le premier degré du mal de la maladie déjà caractérisée. Quand la fausse membrane s’est produite, qu’elle constitue en quelque sorte un corps

étranger, il est évident que la bouche sera très-humectée par de la salive. Tous ceux qui ont observé dans les hôpitaux ou dans les camps ont vu que les malades cherchaient à détacher avec la langue les fausses membranes buccales, génales ou palatines. Dans le cas de fausses membranes linguales , ils raclent leur langue contre les arcades dentaires, et ils exercent des mouvements de succion pour détacher les produits étrangers. La muqueuse est mise à nu, et le dépôt anormal tend à se reformer sur elle; en même temps la sécrétion salivaire est augmentée, la salive humecte abondamment la cavité buccale et principalement les parties les plus irritées. Qui ne saitqu’après une simple brûlure ou une petite érosion de la muqueuse, la bouche s’emplit de salive où baigne continuellement la partie lésée? Ces faits sont de la dernière évidence dans la stomatite u l cèro-mem braneusr et dans la stomatite avec aphthes véritables , vésiculoulcéreux.

Mais au début il m’a toujours paru exister un degré réel, bien marqué, de sécheresse buccale dans toutes les affections pseudo-membraneuses, même dans la stomatite mercurielle et dans la stomatite ulcèro-membraneuse des enfants. Le piqueté rougeâtre de la muqueuse tenant à l’engorgement des vaisseaux capillaires a lieu sur une membrane desséchée momentanément , et j’ai à peine besoin de dire qu’il ne faut point s’en laisser imposer par une cavité buccale mouillée peu de temps après l’ingestion des boissons. La malade de l’observation IX et l’enfant ( Obs . IV), qui réclamaient constamment une tisane adoucissante ou du lait pour étancher leur soif,

avaient leur bouche sèche très-peu de temps après avoir hu avec avidité.

Dans le muguet , la salivation n’est pas extrêmement abondante. On sait que chez quelques enfants le lait s’acidifie très-vite dans la bouche. Dans le muguet léger, la salive vient diminuer l’acidité du mucus buccal , acidité prouvée par le papier bleu de tournesol fortement rougi au contact de la muqueuse.

Dans la stomatite mercurielle , qui témoigne d’un empoisonnement hydrargyrique, la salivation apparaît bien avant les concrétions membraniformes. Cette salivation diffère complètement de celle qui accompagne les autres affections pseudo-membraneuses.

Siège «lu dépôt plastique. Nous trouvons que les fausses membranes siègent : pour la diphthèrie , dans les voies digestives supérieures, sur les amygdales, le pharynx et ses piliers, le voile du palais, la face interne des joues, les rebords gingival et labial; dans les voies respiratoires, sur les fosses nasales, le larynx, la trachée et les bronches. Les endroits principaux du développement sont, pour le muguet, le plancher buccal, la langue et les parois génales, la voûte palatine, les gencives.

La stomatite ulcêro-membraneuse attaque le plus souvent un seul côté de la bouche sur la face interne des joues, la sertissure des dents ou le bord gingival, plus rarement sur le voile du palais, exceptionnellement sur les amygdales.

La stomatite mercurielle envahit le collet des dents et les gencives, la langue, la face interne des joues. Van-

gine scarlatineuse pultacèe se dépose, ainsi que son nom l’indique, sur les tonsilles et le pharynx.

Cette énumération montre les plus grandes différences entre la diphthérie et le muguet. La première est exceptionnellement buccale, le second l’est presque toujours. Un caractère habituel remarquable, et de la plus haute importance pratique, est le suivant : la diphthérie a une tendance fâcheuse à envahir les voies respiratoires, les fosses nasales, le larynx et la trachée; le muguet envahit la portion ingestive du tube alimentaire, l’œsophage et l’estomac, en respectant, généralement, les voies aériennes.

Aucune règle n’est sans exceptions. Le croup laryngé véritable peut arriver, sans être précédé par le développement de plaques diphthériques, dans le pharynx ou sur les amygdales. J’ai vu aussi des fausses membranes d’un aspect et d’une consistance diphthériques occupant exclusivement les bronches; tous les observateurs ont signalé des faits semblables. Le croup diphthérique a quelquefois remonté du larynx dans le pharynx; c’est aujourd’hui un fait incontesté.

Faudrait-il en conclure que la muqueuse laryngienne ou trachéenne a plus de tendance à produire une fausse membrane que la muqueuse buccale ou pharyngienne ? Suffirait-il de la moindre action pathogénique pour qu’elle produisît une fausse membrane? Cette question paraît difficile à résoudre; mais les faits semblent prouver tous les jours, à mon avis, que la muqueuse laryngée, hors les temps d’épidémie diphthérique, loin d’avoir une grande aptitude à produire de fausses membranes, en

produit plus rarement que la muqueuse des régions buccale et pharyngienne. Nous verrons plus tard, d’ailleurs, qu’il y a des croups vrais qui ne sont pas diphthériques, bien qu’ils soient pseudo-membraneux. Si, en pareil cas, c’est dans la gêne causée à l’arrivée de l’air que réside le danger d’asphyxie, nous verrons encore que, dans l’empoisonnement diphthérique, on meurt sans qu’il y ait obstacle au passage de l’air vivifiant dans le larynx.

Je n’ai pas encore eu l’occasion de voir le 'muguet se développer dans les intestins; mais des auteurs recommandables1 y ayant constaté son existence, je crois à son siège dans cet organe, ainsi que dans l’œsophage2 et l’estomac. D’une autre part, l’épiglotte n’est pas réellement pour le muguet un obstacle infranchissable, puisque M. Lélut3 dit positivement : « J’en ai vu trois ou quatre fois de très-petits points au bord libre de l’épiglotte et au pourtour de la glotte, aux ouvertures des ventricules latéraux. » M. le docteur Gubler a observé des fausses membranes renfermant Y oïdium, albicans , et provenant des voies respiratoires 4.

Le siège du produit anormal n’en est pas moins, mal-

1 Billard, Valleix, Lediberder, Gubler, Seux, etc.

2 M. Cruveilhier a fait représenter, dans ses planches in-folio d'anatomie pathologique, le muguet occupant l’œsophage (45® livraison, planche III, fi g. 1, 2 et 3).

3 Lélut, De la fausse membrane clans le muguet (Arch. gén. de médecine, 4rc série, t. xm, p. 349, 1827).

i Gubler, Etudes sur l’origine et les conditions de développement de la mucédinée du muguet (Mém. de l’Acad. de médecine, t. xxi, p. 447 et 448, Obs. III et IV, 4837).

gré ces exceptions, un caractère de la plus grande valeur, bien que ce siège ne soit pas aussi absolument tranché qu’on l’a dit. J’ai dû insister sur ce point.

Si la diphthérie n’a pas le privilège exclusif d’être à la fois muqueuse et cutanée, le muguet ne se développe cependant que d’une manière accidentelle sur le mamelon des nourrices, au pourtour de l’anus ou sur les organes génitaux. Je sais et je dois noter que des affections produites par des végétaux parasites, différant de ceux qu’on observe presque toujours dans le muguet, ont été rencontrées dans quelques circonstances 1 ; mais jamais elles n’ont présenté l’aspect couenneux, lamelleux de la diphthérie cutanée.

Les concrétions qui accompagnent la salivation mercurielle, et les couches membraniformes ou pultacées de la scarlatine n’ont jamais été observées sur le derme cutané.