VIT. TROUBLES DE LA SENSIBILITE CONCOMITANTS

Concurremment avec les désordres de la motilité on obtient à la période paralytique de toute méningite tuberculeuse des modifications plus ou moins pro-

fondes de la sensibilité. L'étude clinique de ces altérations, sommairement indiquée dans les observations des auteurs, n'a jamais été réunie ni rapprochée de la paralj'-sie du mouvement; aussi le tableau que je vais essayer d'en tracer ne peut-il manquer d'être incomplet.

Il y a d'ailleurs une difficulté toute spéciale pour pratiquer ces sortes de recherches : c'est l'impossibilité où l'on est de faire la part de ce qui revient à la sensation proprement dite, chez l'enfant, et de ce qui revient à la perception. Lorsque la paralysie survient chez les méningitiques, c'est en général à une époque où l'intelligence est déjà fortement atteinte, où les malades se rendent mal compte de ce qu'ils éprouvent, en sorte que chez eux, la conscience est plutôt perdue que la faculté de sentir. A cette période de complète indifférence, la pensée ne semble pas s'exercer, ou tout au moins ses manifestations sont imparfaites et obtuses.

L'expérience suivante, que j'ai bien souvent répétée sur les malades arrivés à cet état, prouve combien les variations de la sensibilité sont d'une délicate appréciation.

On s'approche d'un enfant ainsi plongé dans la somnolence, et on cherche à éveiller sa sensibilité, soit en le pinçant, soit en le touchant avec un corps froid. Au premier abord, le malade ne donne aucun signe qui indique une sensation quelconque ; il faut un froissement assez foi't, une sensation de froid prononcée, pour provoquer chez lui, et seulement quelque temps après, des mouvements réflexes. Ce retard

dans la manifestation sensitive est-il dû à une gêne dans la transmission de l'impression tactile ou douloureuse? Évidemment, non. C'est la perception qui chez lui sommeille, et ce qui le prouve, c'est qu'en répétant immédiatement l'expérience, il n'est plus nécessaire, pour susciter les mêmes mouvements réflexes, d'employer une excitation aussi forte : un simple chatouillement qui un instant auparavant n'eût éveillé aucune sensation, suffit. C'est que l'attention du petit malade a été mise en jeu, et que momentanément son cerveau a secoué sa torpeur.

On comprend aisément combien ces variations fugitives de l'intelligence, en modifiant l'expression apparente de la sensibilité, peuvent induire en erreur sur l'état réel de cette fonction. Il peut en être de même dans d'aatres circonstances, pour des motifs tout différents, lorsqu'on a affaire à des enfants patients et timides, qui sentant qu'on les pince, se résignent à supporter cette petite souffrance sans se plaindre, jusqu'au moment où la douleur devenant plus forte ils se prennent parfois à pleurer. L'exploration dans ces cas devient réellement fort difficile.

Malgré toutes ces causes d'erreur, on peut cependant arriver, par les moj-ens habituellement en usage, à se rendre compte approximativement de l'état de la sensibilité des malades. Presque toujours, lorsqu'il existe des phénomènes paralytiques bien prononcés, elle est profondément altérée. Il est de règle de voir une diminution des propriétés sensitives en rapport avec celle de la motilité. Pourtant, il ne faudrait pas s'en tenir à cette notion générale, car les variations

de ]a sensibilité sont loin de parcourir les mêmes phases que celle du mouvement. Sous ce rapport, l'étude attentive des observations publiées sur ce sujet, et aussi l'examen répété des malades que nous ' avons eu l'occasion de suivre, conduit à établir des distinctions cliniques assez importantes.

La sensibilité, chez un enfant paralysé du mouvement dans le cours d'une méningite, peut se présenter de trois façons différentes : elle est rarement exagérée, quelquefois conservée, ordinairement plus ou moins abolie.

a. U hyper esthésie, symptôme assez communpendant la première période de la méningite tuberculeuse, disparaît presque toujours, dès que vient le stade de somnolence qui correspond au développement de la paralysie. Cependant on a signalé quelquefois la coexistence de cette dernière avec l'augmentation de la sensibilité.

Lediberder, dans un cas que j'ai déjà eu l'occasion de citer, mentionne, malheureusement sans détails, l'histoire d'un enfant de 6 ans, affecté de méningite, et qu'on amena à l'hôpital avec une paralysie de la jambe gauche. Il existait au niveau du membre pai^alysé une exaltation notable de la sensibilité. Chez une malade que j'ai observée dans les premiersjours de rannée(l), il y avait déjà une notable inertie du membre supérieur gauche, au dixième jour d'une méningite tuberculeuse ; et cependant à cette époque la sensibilité cutanée, loin d'être diminuée, était plutôt augmen-

(i) Voy. obs. XXXIV, pièces justif.

tée, elle ne devint obtuse que dans les derniers moments de la vie. Dans un fait de Legendre(l), la paralysie était presque complète et intéressait à la fois la face et les membres ; pourtant il y avait encore de l'exaltation de la sensibilité. Mais le soir même survenaient des convulsions, qui amenaient le coma et la résolution totale.

On le voit donc, l'hyperesthésie, outre qu'elle est exceptionnelle dans la paralysie, est toujours de peu de durée et très-fugitive, c'est la phase qui précède immédiatement la période dépressive; de la même façon que l'on voit souvent l'exagération du mouvement, sous forme de convulsions ou de contractures, précéder la paralysie. Ce sont deux phénomèmes absolument de même ordre, et si l'on observe l'association de la paralysie motrice avec l'hyperesthésie, c'est que la sensibilité est seulement atteinte en seconde ligne[ et que ses altérations ne coïncident pas exactement dans le temps, avec les altérations correspondantes de la motilité.

b. Lescasoîi la sensibilité est co72se?'uée, tout en étant bien moins rares que ceux où elle est exaltée, sont loin d'être communs, on peut mêm^e se demander, en raison des procédés très-imparfaits d'exploration dont nous disposons, si réellement cette fonction garde jamais son intégrité normale.. Malgré les observations où la sensibilité est notée comme bonne, je pense qu'il y a toujours une certaine diminution du tact et une obtusion légère qui échappe à l'appréciation. Je ne

(1) Legendrc, Mém. cité, obs. X.

fais d'exception que pour c|uelc{ues paralysies passagères qui paraissent bien réellement, parfois, ne s'accompagner d'aucun trouble fonctionnel sensitif.

Ces restrictions faites, il est très-certain que souvent l'état de la sensibilité ne répond nullement à celui du mouvement. On voit des enfants complètement hémiplégiques, chez lesquels les impressions tactiles même légères, sollicitent des mouvements réflexes du côté opposé et provoquent des plaintes. Sur 52 cas de paralysies dans lesquels l'état de la sensibilité périphérique est mentionné, je trouve que 11 fois elle était normale ou très-peu altérée.

c. Le plus souvent, ai-je dit, c est Vanesthésie à des degrés divers, que l'on rencontre. Ici encore nous retrouvons tous les intermédiaires depuis la simple paresse fonctionnelle jusqu'à l'abolition totale de la sensibilité.

Il est difficile d'établir des distinctions entre ces différentes nuances. Cependant on doit sépai'er les cas où la perception existe encore, quoique obtuse, de ceux dans lesquels elle est complètement nulle.

Or, si je me reporte au relevé statistique des différentes observations que j'ai consultées, je trouve sur un total de 52 cas, 17 fois l'anesthésie complète, et '18 fois la sensibilité conservée, mais plus ou moins obtuse. En mettant cç résultat (que pourrait peut-être modifier l'adjonction de 17 autres cas de paralysie où l'état de la sensibilité n'est pas mentionné) en regard des variations correspondantes de la motilité, on arrive à un parallèle assez intéressant.

Sur ce chiffre de 35 paralysies, en effet, 16 fois la

perte du mouvement était complète, 19 fois incomplète : c'est donc là, à première vue, un résultat trèsrapproché de celui que donne l'exploration de la sensibilité, puisque l'écart entre les deux statistiques générales n'est que de 3. Mais si l'on descend dans le détail, les conclusions qui en ressortent sont tout à fait inattendues. L'anesthésie totale, en effet, est loin de correspondre à tous les cas de paralysie complète, comme on pourrait le croire.

Les 17 observations où elle est signalée sont ainsi réparties :

Paralysies complètes .... 10 fois.

— incomplètes ... 7 fois.

D'autre part, les faits d'obtusion simple de la sensibilité se sont rencontrées,

Dans les paralysies incomplètes .... d2 fois. — — complètes 6 —

On voit donc que le parallélisme est loin d'exister entre le degré des lésions paralytiques qui affectent le mouvement ou la sensibilité. Il ne faut pas, du reste, s'exagérer la valeur de ces chiffres : ils ne représentent que des résultats fort peu exacts, puisque nous ne savons pas mesurer les degrés de l'anesthésie. D'ailleurs, il faudrait savoir si, dans les cas où la sensibilité était nulle, la paralysie du mouvement étant incomplète, un examen plus minutieux du phénomène n'eût pas fait reconnaître quelques indices obscurs de sensibilité.

D'après ce que j'ai vu, il m'a semblé plus fréquent de rencontrer la sensation conservée, le mouvement étant aboli, cj[ue la disposition inverse. Dans presque

tous les cas qui me sont passés sous les yeux, la sensibilité était notablement mieux conservée que le mouvement, eu égard au degré d'inertie des membres, et cette différence était surtout appréciable dans les premières heures de la paralysie, avant que l'enfant fût entré dans la période de résolution ultime.

J'ai cherché à me rendre compte de la raison de ces variations cliniques, et je me suis demandé si la plus ou moins complète abolition de la sensibilité ne dépendrait pas de la durée de la paralysie motrice. Mais je n'ai pas tardé à me convaincre qu'il n'y avait en réalité aucun rapport à établir entre ces deux facteurs. Ainsi, la sensibilité était complètement nulle, dans une série de cas où la paralysie ne datait que d'un jour, de quelques heures à peine : au contraire, elle n'était pas abolie quand les membres étaient inertes déjà depuis huit, seize, vingt-deux jours même (obs. deRedier). Enfin, dansune autre série d'observations où la sensibilité était consei^vée, la date de la paralj^sie variait indifféremment de un à quatre ou cinq jours. On ne peut évidemment tirer aucune conclusion de ces rapprochements, sinon que cette influence pathogénique est absolument nulle.

L'existence de troubles convulsifs antécédents aurait peut-être plus de valeur, car 12 fois l'anesthésie totale est signalée à la suite de ces accidents. Mais d'autre part, on voit dans quelques paralysies passagères consécutives à des convulsions violentes la sensibilité intacte, de sorte que la réalité de cette influence est encore loin de m' être bien démontrée.

Exiçte-t-il des troubles passagers de la sensibilité correspondant aux paraljî'sies motrices temporaires que nous avons étudiées? A lire les observations, la chose est fort rare. Il serait peut-être plus juste de dire qu'on songe rarement à ces sortes d'exploration, d'ailleurs fort difficiles. Pour moi, je n'ai pas eu / l'occasion, bien que je l'aie recherchée, de suivre les variations de la sensibilité chez les malades, mais quelques observations prouvent la possibilité du fait. Charpentier (l) rapporte l'histoire d'une fille de 12 ans, qui, au 4" jour du début d'une méningite, fut prise de paralysie du bras droit avec obtusion de la sensibilité très prononcée. Cependant trois jours après, la peau était redevenue sensible, bien que le mouvement fût toujours aboli. Un autre enfant, Gérard, dont Papavoine (2) a publié l'observation, éprouva, après dix-sept jours de prodromes, de violentes convulsions limitées d'abord au côté droit, puis au côté gauche. Chaque fois, le mouvement et la sensibilité furent simultanément paralysés, mais au bout de quelques heures, ces accidents se dissipaient pour la plus grande partie. Legendre cite également un fait analogue : « Tantôt, dit-il, la sensibilité paraît assez bien conservée, et l'enfant sent aussitôt qu'on le pince, tantôt, et cela seulement quelques secondes plus tard, un pincement plus énergique n'éveille aucun signe de sensibilité (3) ». Cette dernière phrase me semble

(1) Charpentier, obs. XVI, p. 181, loc. cil.

(2) Papavoine, Journ. hebd., 1830, t. Vf, p. 113.

(3) Legendre. Mém. cité, obs. VTI (obs. XXV[, pièces justif.).

susceptible d'une interprétation différente, et je ne serais pas surpris que Legendre n'eût pas tenu assez de compte des troubles de la perception intellectuelle, et de la fatigue de l'enfant, après le réveil momentané de cette perception.

L'étude des troubles de la sensibilité , pour être complète, exigerait encore la connaissance des variations c|ue présentent les diverses espèces de sensibilité. On sait, en effet, que la douleur n'est pas perçue de la même façon que le contact, ni que la température, et il eût été intéressant de rechercher comment se comportent ces différentes sensations chez les méningitiquesparalysés.Maisles auteurs sont absolument muets à cet égard, et l'exploration de ces nuances délicates est impossible chez des malades qui ont à peu près perdu leur connaissance. Aussi, je ne saurais dire quel est le genre de sensibilité qui persiste le plus longtemps dans ces circonstances.

Chez le malade de Troisier, la sensibilité tactile de l'avant-bras était déjà diminuée quand la sensibilité à la douleur et à la température avaient gardé leur intégrité. Plus tard, la paralj'-sie étant devenue complète, la douleur continuait à être perçue. S'il suffisait de raisonner par analogie avec ce qui se passe pour d'autres affections cérébrales, on pourrait supposer que la notion de la température est celle qui disparîat la dernière ; mais je n'ai pu le constater directement. Tout ce que je puis dire, c'est qu'elle subsiste toujours en même temps que la sensibilité tactile, et que je ne l'ai jamais vue manquer dans les quelques cas que j'ai étudiés*

A plus forte raison en est-il de même de la perversion de la sensibilité. C'est, en effet, un phénomène qui échappe complètement à l'exploration du médecin et qui repose uniquement sur les affirmations du malade. Or, dans la méningite tuberculeuse arrivée à la période paralytique, la parole, sinon l'intelligence, est toujours complètement abolie, et l'on est réduit aux seules appréciations que l'on peut constater par l'examen direct des malades. Il est probable néanmoins que ces sortes de troubles de la sensibilité ne doivent pas manquer : c[uelques adultes, chez lesquels la paralysie est survenue de bonne heure, et qui pouvaient encore exprimer leurs sensations, ont accusé des fourmillements, des impressions subjectives de froid et de chaleur, de l'engourdissement. L'observation déjà citée de Redier en est un exemple (1).

L'anesthésie débute-t-elle graduellement, ou bien envahit-elle rapidement toute une moitié du corps, comme certaines paralysies du mouvement? s'étendelle à toute la surface cutanée, ou reste-t-elle cantonnée sur certaines régions qu'elle ne dépasse pas? Autant de questions intéressantes qui n'ont pas jusqu'ici attiré l'attention des observateurs, et qui ne peuvent qu'être posées en attendant leur solution.

Voici ce que j'ai cru pouvoir conclure de la lecture des observations et des faits qu'il m'a été donné de suivre.

Si la paralysie du mouvement, précédée ou non par des contractures, des crampes ou des convulsions,

(1) Voyez aussi la Thèse do M. Gardiii, 1873.

débute souvent brusquement, la sensibilité semble au contraire se maintenir pendant un certain temps, et il est de règle de voir persister cette fonction, alors que déjà les membres inertes sont dans la paralysie la plus complète. Ce n'est pas à dire, pour cela, que l'anesthésie ne puisse survenir rapidement : il en est certainement ainsi dans quelques cas où elle succède à des convulsions violentes, et se trouve d'emblée constituée. Mais dans la méningite à forme comateuse progressive, qui est, en définitive, la plus commune, la paralysie de la sensibilité, tout comme celle du mouvement, survient graduellement; en revanche, elle est généralement moins profonde. Même à la période de résolution finale, en effet, la recherche de la sensibilité réflexe provoque encore des tressaillements musculaires qui montrent que la perception persiste, bien qu'elle soit inconsciente.

Quelques observations font supposer que l'anesthésie peut procéder par départements isolés, et qu'elle ne se diffuse pas d'emblée. Ceci est surtout manifeste dans certains cas de paralysies passagères succédant à des convulsions. Savouret(l) rapporte le fait d'un enfant qui perdit ainsi le mouvement et la sensibilité du bras droit, bien que les membres inférieurs fussent parfaitement intacts. Nous avons vu, par contre, que souvent, dans ce cas, la paralysie du mouvement peut survenir sans que, pour cela, la sensibilité soit notablement altérée.

Il serait intéressant de rechercher si l'affaiblisse-

(1) Savourel, Thèse, 18o3, obs. V,

ment de la sensibilité procède en remontant de la périphérie vers la racine des membres, ou si, au contraire, comme la paralysie du mouvement, elle paraît affecter de préférence et successivement la tête, le bras et le membre inférieur d'un même côté. Je n'ai rien pu trouver qui indiquât une marche analogue, et l'observation des malades ne m'a fourni aucun renseignement à cet égard.

Il est un dernier mode de sensibilité dont l'exploration donne lieu à des considérations intéressantes, c'est la sensibilité réflexe. A l'exemple de ce qui se passe pour les sensations tactiles, elle est très-rarement altérée, même quand il existe par ailleurs une paralysie bien caractérisée du mouvement. On peut rendre ce phénomène très-évident, en chatouillant la plante du pied du côté paralysé : immédiatement, on voit survenir des secousses et des contractions musculaires, non pas dans le membre frappé d'inertie, mais dans le membre opposé. Dans quelques cas même, on peut croire qu'il existe une exagération de l'excitabilité réflexe. C'est la reproduction exacte de l'expérience qui consiste à provoquer des actions réflexes chez une grenouille à laquelle on a coupé le nerf sciatique d'un côté.

Du reste, à un moment donné, la sensibilité réflexe participe, elle aussi, à l'affaiblissement général, et lorsque l'enfant est arrivé à la période de résolution ultime, elle est toujours notablement obtuse. Mais il y a cette différence que l'excitation n'est pas perçue avec moins de netteté du côté paralysé que du côté

Rendu. g

sain, et qu'elle ne provoque pas des mouvements réflexes plus étendus dans le dernier cas que dans le premier. C'est là une confirmation de ce fait, actuellement hors de doute, que le point de départ des mouvements réflexes ne réside pas dans les centres encéphaliques, mais bien dans la moelle. Cette conservation de la sensibilité réflexe jusqu'au dernier moment, comparée aux troubles du mouvement et de la sensibilité générale, est, en effet, en rapport avec l'intégrité presque constante de l'axe spinal dans la méningite tuberculeuse.

L'examen de la contractilité électrique vient également confirmer les données de la physiologie et de la clinique sur l'origine centrale de ces paralysies. Chez les quelques sujets que j'ai examinés dans cette intention, la faradisation provoquait des contractions fort évidentes, même au niveau des parties frappées d'inertie; il en a été de même dans l'observation déjà citée de M. Troisier. Ceci prouve implicitement l'intégrité de la fibre musculaire. Quant aux paralysies d'origine périphérique, je ne sache pas que, dans ces cas, la contractilité électrique ait été jamais exploitée, et je ne puis fournir aucun renseignement sur ce sujet. Je suis cependant porté à croire qu'elle serait le plus souvent conservée, car presque toutes ces paralysies sont plus ou moins incomplètes.

Existe-t-il des modifications de la température en rapport avec la paralysie chez les méningitiques? C'est là un point sur lequel l'attention des observateurs ne s'est jamais portée, et j'avoue n'avoir pas songé à le

rechercher. Je ne trouve mentionnée à ce sujet qu'une seule indication : c'est un fait cité dans la thèse de Coignet, en 1837. «Le neuvième jour, à partir du début des accidents méningitiques, on trouve, dit-il, l'enfant dans la résolution en apparence complète. Cependant, au membre supérieur gauche, la sensibilité est trèsobtuse, tandis que le bras droit est plus sensible et s'agite quand on le pince. Le membre gauche est également plus froid que le droit, bien qu'ils soient tous deux placés sous les couvertures, le long des côtés du corps. On ne remarque pas aux membres inférieurs les mêmeS' différences. » Ainsi, d'après cet auteur, ce serait un abaissement de température que l'on constaterait du côté des membres paralysés. Mais cette question appelle de nouvelles recherches, car ce résultat est en désaccord avec les faits cliniques que MM. Charcot et Vulpian ont mis en lumière au sujet de la température des membres dans l'hémorrhagie cérébrale (1).

Vin. Symptômes divers, concomitants ou consécutifs A LA paralysie.

Le tableau clinique de la paralysie liée à la méningite tuberculeuse serait incomplet si je ne montrais l'étroite alliance qui rattache ces accidents à d'autres désordres de la motilité concomitants ou consécutifs. ^ J'ai déjà fait ressortir la fréquence des troubles con-

(1) Quelques fails d'hémiplégie survenue dans des circonstances dilTércntos n'ont pas non plus donné à M. Roger dos résultats thermométriques concluants. (Voy. Recherches clin, sur les maladies do rcnfance, p. 392.)

vulsifs antérieurs à la paralysie; j'ai essayé de prouver que, suivant leur intensité et leur violence, ils n'étaient pas sans influence sur le caractère des troubles paralytiques. Il me reste à montrer combien souvent ils les accompagnent et les suivent.

En faisant le décompte de 8 cas, où les phénomènes contemporains de la paralysie n'ont pas été mentionnés, j'ai sous les yeux 61 faits, sur lesquels 31 fois des convulsions ou de la contracture sont signalées. C'est donc une proportion de moitié environ, résultat qui, malgré le chiffre insuffisant des observations, a pourtant une réelle valeur.

Si l'on entre dans le détail, on voit que 9 fois il y eut simultanément dans les membres non paralysés des convulsions cloniques, et 11 fois des crampes ou des contractures. Cette proportion s'élèverait encore, si l'on voulait tenir compte de la roideur de la nuque, qui peut aller jusqu'à un certain degré d'opisthotonos. C'est là, en effet, un symptôme très-commun de cette période; mais, comme il est beaucoup plus sous la dépendance de la moelle cervicale et du bulbe que de l'encéphale proprement dit, je n'ai pas voulu introduire dans la statistique un élément d'interprétation discutable.

Les phénomènes convulsifs succèdent plus rarement à la paralysie qu'ils ne l'accompagnent. Je ne trouve cette circonstance signalée que dans onze observations : d'ordinaire, une fois la paralysie déclarée, l'enfant entre dans la période comateuse dont il ne sort plus, et il s'éteint sans convulsions. Celles-ci, lorsqu'elles surviennent, peuvent affecter parfois les allures d'attaques épileptiformes.

— fil —

Le plus souvent elles ne se manifestent pas avec autant d'intensité : ce sont des secousses, soit éten dues à une moitié du corps, soit partielles, limitées à un membre, ou même à des groupes de muscles. Elles se montrent aussi sous forme de contracture passagère des extrémités ; mais il est exceptionnel et presque sans exemple de les voir persister à la face.

Je dois dire un mot de la coexistence presque constante de certains symptômes oculaires avec les paralysies : je veux parler de la dilatation des loupilles . Dans tous les faits de paralysie que j'ai relevés, la mydriase existait; une seule fois elle manqua, c'était dansle cas de Troisier, déjà cité.

De tout temps signalée, cette dilatation des pupilles appartient à la deuxième période de la méningite tuberculeuse, comme les paralysies des membres. Mais, au point de vue du diagnostic du siège anatomique et du degré des lésions, elle est loin d'avoir la même valeur que ces dernières, car on la retrouve aussi fréquemment dans les méningites sans paralysies que dans les autres. Sous ce rapport, il est beaucoup plus important de constater la dilatation et l'inertie d'une seule pupille, surtout quand elle coïiicide avec la chûte de la paupière ou avec du strabisme commençant ; elle est alors, sans aucun doute, de nature paralytique. J'ai déjà insisté du reste sur cette différence, en étudiant les paralysies de la troisième paire.